ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

Transkript

1 ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA Francouzský zdravotnický systém: analýza, účty zdraví a komparace Zdravotnický systém ve Francii Hlavní ukazatele francouzského zdravotnictví Zdravotnictví ve Francii Snižuje zdravotní pojištění sociální nerovnosti v oblasti zdraví? Individuální determinanty zdravotnických výdajů Účty zdraví podle druhu nemoci Mezinárodní srovnání zdravotnických výdajů: analýza vývoje od roku 1970 v sedmi zemích Efektivita a kontrola nákladů INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

2

3 Francouzský zdravotnický systém: analýza, účty zdraví a komparace Zdravotní politika a ekonomika Sborník č. 8/2004 Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

4 Překladatelé: Goulli Rochdi Vampolová Kateřina Boušková Dagmar - Zdravotnictví ve Francii Technická redakce: Šišák Luděk Tomášková Kamila IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ IZPE Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2004 ISSN Tisk: SV, s.r.o. 2

5 Obsah: I. část: Francouzský zdravotnický systém... 5 Zdravotnický systém ve Francii... 5 Úvod: Zdravotní stav obyvatelstva... 5 Náklady na zdravotnictví Činnost a organizační uspořádání Správa pluralitního zdravotnického systému Zdravotní sociální zabezpečení Nabídka zdravotnických služeb a statků Zařízení nemocniční péče Zdravotničtí pracovníci Dispenzární a zdravotní střediska Léčiva Věda a výzkum Charakter základních vztahů mezi aktéry zdravotnického systému Pacient a přístup ke zdravotní péči Poskytovatelé zdravotní péče, instituce s poručnictvím státu a sociální zabezpečení Regulace výdajů zdravotního pojištění Vývoj zdravotnických výdajů Hlavní směry ve veřejném zdraví Organizace veřejného zdraví Cíle Zdroje, ze kterých bylo při vypracování této zprávy čerpáno: Přílohy tabulková část Hlavní ukazatele francouzského zdravotnictví Zdravotnictví ve Francii Kapitola Základní informace Politický systém Historie Socioekonomické ukazatele Populační tendence Kontext: Potřeby zdravotnictví Největší zdravotní problémy Organizace a řízení systému zdravotnictví Rozdělení kontroly mezi vládu a soukromý sektor Veřejné zdraví Financování Výdaje na zdravotnictví podle kategorií Zdravotní zdroje Nerovnosti ve zdravotnictví Vyhlídky do budoucna Snižuje zdravotní pojištění sociální nerovnosti v oblasti zdraví? Úvod Možná úloha pojištění jako faktoru snižujícího sociální nerovnosti v oblasti zdraví, teoretické přístupy Může zdravotní pojištění zvýšením spotřeby zdravotní péče snížit sociální nerovnosti v oblasti zdraví? Dopad zdravotního pojištění na spotřebu zdravotní péče Hodnocení vlivu zdravotní péče na zdravotní stav je obtížné Některé studie, které dávají do přímého vztahu pojištění a zdraví Nepřímý vliv zdravotního pojištění na zdravotní stav Závěry Literatura Individuální determinanty zdravotnických výdajů Úvod Zdravotnické výdaje, hlavně na léčiva, s rostoucím věkem stoupají Zvýšený podíl výdajů na nemocniční péči byl mezi 10. až 20. rokem a potom po 60. roce Výdaje na ambulantní péči žen mezi 20. až 60. rokem byly vyšší než výdaje mužů Souvislost mezi spotřebou zdravotní péče a socioprofesní kategorií Vysoké výdaje dělnických domácností na nemocniční péči Vysoké výdaje dělnických domácností na nemocniční péči potvrzené analýzou ceteris paribus Nízký počet kontaktů dělnických domácností s ambulantní péčí Větší pravděpodobnost osob s vyšším postavením vyhledat zubní a oční péči Vyšší výdaje výše postavených osob za odborné lékaře a laboratorní vyšetření Nižší počet kontaktů nezaměstnaných se zdravotní péčí, ale jejich výdaje na ambulantní péči jsou vyšší

6 11 Vliv dosaženého vysokoškolského vzdělání je zřetelný hlavně při využití služeb odborných lékařů a u zubní a oční péče Specifický vliv příjmu, který se týká výdajů na odborné lékaře, laboratorní vyšetření a oční péči Významný vliv připojištění na vyhledání zdravotní péče a na výdaje na ambulantní péči Početné rodiny: nižší spotřeba ambulantní péče a léků Literatura:...66 Účty zdraví podle druhu nemoci Úvod Zvolená metodologie: sestupný přístup a přiřazení zdravotnické spotřeby k jednotlivým nemocem, kterých se přímo týkají Sestavení účtů zdraví zdraví podle nemoci ve třech etapách: od zjišťování a sběru zdrojů k syntetickým účtům Výsledky Rovnoměrné rozdělení mezi výdaje na nemocniční, ambulantní péči a na léčiva Významná omezení, jejichž interpretace musí být vzata v úvahu Literatura...75 II. část: Mezinárodní srovnání: celkové výdaje na zdravotnictví Mezinárodní srovnání zdravotnických výdajů: analýza vývoje od roku 1970 v sedmi zemích Úvod Vývoj celkových výdajů na zdravotnictví od roku Vliv demografie Vývoj celkových zdravotnických výdajů na jednoho obyvatele podle konstantního věkového složení Vývoj podílu zdravotnických výdajů na HDP: problém relativních cen Tendence výdajů v různých zemích: úloha růstu a institucionální rozdíly Literatura...88 III. část: Ekonomika zdraví Efektivita a kontrola nákladů Úvod Nucené (koercitivní) postupy Kontrola produkce pracovníků ve zdravotnictví Inputy/vstupy Outputy/výstupy Jednání o smlouvách mezi pracovníky se soukromou praxí a sociálními pojišťovnami Kontrola přidělování a počtu nemocničních lůžek Globální obálka (rozpočet) pro nemocnice Výhody globální obálky Omezení globální obálky Kontrola špičkové technologie Motivační řešení Role moci a role informace Popis vztahu principál-agent Problematika vztahů mezi agenty Situace adverzní selekce Situace morálního hazardu Jak se vyhnout situacím adverzní selekce a morálního hazardu? Hlavní motivační postupy Motivační metody nabídky Metoda přidělení zakázky nejlepší nabídce Metoda výběrového řízení mezi konkurenčními nabídkami (Vickrey) Metoda smlouvy s fixní marží Weitzmanova procedura Potíže s efektivním užitím prostředků Ekonomická neefektivita v soukromém prostředí Ekonomická neefektivita v nemocničních zařízeních Ekonomická neefektivita na trhu s léčivy Medicínský audit Literatura

7 I. část: Francouzský zdravotnický systém Zdravotnický systém ve Francii Překlad z publikace: Le système de santé en France, Haut Comité de Santé publique, France, květen 2002, Dostupné na Úvod: Zdravotní stav obyvatelstva Střední délka života ve Francii byla v roce 1998 odhadnuta u mužů na 74,6 let a u žen na 82,2 let. Ukazatel střední délky života se za posledních dvacet let prodlužoval o tři měsíce ročně a ženy se podle tohoto ukazatele umísťují na čelné místo v žebříčku zemí EU, zatímco muži zaujímají pouhé místo uprostřed. Prodloužení střední délky života zjištěné za posledních 10 let, které působí dále na růst průměrné délky života, navozuje otázku o kvalitě života získaných let. Desetileté výzkumy o zdravotním stavu a zdravotní péči ukázaly, že střední délka života bez zdravotní neschopnosti se v letech zvýšila u mužů o 3 roky a u žen o 2,6 let. Míra dětské úmrtnosti je na živě narozených dětí 4,7 %. Hlavními dvěma příčinami smrti obyvatelstva jsou nemoci oběhového systému a nádory, které představují 32,3 % a 27,6 % z celkových úmrtí. Nehody, sebevraždy a jiné příčiny smrti představují méně než jedno úmrtí z deseti úmrtí. Společně s dýchacími nemocemi tyto nemoci způsobují tři čtvrtiny úmrtí. Navzdory lékařskému pokroku v některých oblastech je podíl nádorů na úmrtnosti stále vysoký bez ohledu na pohlaví a věk. Při srovnávání s ostatními hospodářsky rozvinutými zeměmi lze zdravotní stav obyvatelstva Francie charakterizovat takto: stav dětské úmrtnosti je příznivý a úmrtnosti starých lidí je velmi uspokojivý; míra úmrtnosti mladých lidí, zejména mužů je značně vysoká je zřetelný rozdíl mezi úmrtností žen a mužů. Náklady na zdravotnictví Francie alokuje 9,5 % HDP na zdravotnictví, což představuje jednu z největších částek v Evropě. V důsledku různých opatření, která usilují o zvládnutí a kontrolu vývoje zdravotnických výdajů, byly roční růsty výdajů pozorované v posledních letech ve srovnání s tendencemi z počátku devadesátých let silně tlumeny. Opětovný růst výdajů je zaznamenán v roce 1998 a v letech následujících. Sociální zabezpečení financuje 75,5 % běžných výdajů na zdravotnické služby a statky, stát a obce (místní správní jednotky) se na financování podílejí pouhým 1,1 %. Vzájemné zaměstnanecké zdravotní pojišťovny financují 7,1 %, soukromé pojišťovny 3,0 % a instituce sociální péče 2,0 % a na financování domácnostmi připadá 11,3 %. V roce 1998 činily výdaje Francouzů na zdravotnické služby franků na jednoho obyvatele. Na nemocniční péči je vynaloženo 47,4 % výdajů, na ambulantní péči 27 %, na léčiva 19,6 % a na zdravotnickou dopravu a ostatní zdravotnické statky 6,0 %. 1 Činnost a organizační uspořádání 1.1 Správa pluralitního zdravotnického systému Hlavní úloha ve správě a řízení zdravotnického systému náleží státu, který je garantem zajištění veřejného zájmu a podpory zdravotního stavu obyvatelstva. Stát zasahuje do produkce a financování zdravotní péče někdy přímo, provádí kontrolu vztahů mezi institucemi financování, zdravotnickými pracovníky a pacienty prostřednictvím zásadních zdravotních a ekonomických nařízení. 5

8 Stát působí buď přímo nebo prostřednictvím decentralizovaných služeb: přebírá péči o všeobecné problémy veřejného zdravotnictví: plošná prevence, zdravotní dohled, boj proti vážným onemocněním a šířícím se závislostem (toxikomanie, alkoholismus); zajišťuje vzdělávání zdravotnických pracovníků, účastní se definice podmínek pro výkon praxe zdravotníků, dohlíží nad kvalitativními normami ve zdravotnických zařízeních a ve výrobě léčiv; vykonává státní poručnictví nad Regionálními nemocničními agenturami; dohlíží na adekvátnost struktury zdravotní péče a prevence a dále reguluje objem nabídky zdravotní péče: zdravotničtí pracovníci, zdravotnická zařízení a jejich vybavení lékařskou technikou; vykonává poručnictví nad sociálním zabezpečením v rámci smluv o cílech výdajů a řízení a zasahuje do způsobů financování (základ a míra příspěvků), do pravidel pojištění obyvatelstva, do vztahů s producenty zdravotní péče a do finančního krytí nákladů na zdravotní péči (sazby a výše úhrad). Provádí dohled nad vyrovnaností sociálních účtů. Od roku 1996 formuluje Parlament každoročně cíle ve zdravotnictví a finanční rámec systému sociálního zabezpečení. Úlohou Nejvyššího výboru pro veřejné zdravotnictví je podílet se na stanovení cílů ve veřejném zdravotnictví. V čele tohoto úřadu je ministr zdravotnictví, vypracovává roční zprávu určenou pro Národní zdravotní konferenci a pro Parlament. Národní zdravotní konference se skládají ze zástupců zdravotníků, institucí a zdravotnických zařízení, regionálních zdravotních konferencí a odborníků. Úlohou tohoto sdružení je navrhnout priority ve zdravotnictví a další směry ve zdravotní politice. Regionální zdravotní konference sdružují všechny regionální institucionální aktéry, zdravotnické odborníky a příjemce zdravotní péče. Posláním konferencí je analyzovat potřeby ve zdravotnictví na lokální úrovni a na této úrovni stanovit priority ve veřejném zdravotnictví. Na národní úrovni působí jménem státu ministr sociálních věcí a ministr zdravotnictví v oblasti zdravotnictví a tato oblast se dotýká těchto čtyřech správ ministerstev: Správa sociálního zabezpečení, Správa nemocnic, Ústřední správa zdravotnictví a Správa sociální činnosti. Ministerstvo hospodářství a financí významně zasahuje do finančních aspektů zdravotnické oblasti a do zdravotního pojištění. Stát postupně vytvořil několik organizací s pravomocemi v určité specifické doméně a stát v nich má své zastoupení, zajišťuje jim poručnictví a definuje jejich úkoly. Tyto organizace mají různou právní povahu (agentura, výbor, asociace...): Národní agentura pro akreditaci a hodnocení ve zdravotnictví, která vznikla v roce 1996 a jejímž úkolem je podporovat jak ve veřejných či soukromých zdravotnických zařízeních tak i v rámci soukromé praxe větší rozvoj hodnocení zdravotní péče a profesionálních metod. Agentura přiděluje akreditace zdravotnickým zařízením. Národní rada pro etiku v biologických a zdravotních vědách se vyjadřuje k morálním problémům souvisejícím s výzkumem v oblasti biologie a medicíny. V Radě jsou zástupci z řad filosofů, duchovních i odborníků. Některé organizace jsou zaměřeny na specializovaný obor: Institut de la Veille Sanitaire (Institut zdravotního dohledu) Agence Française de Sécurité sanitaire et des produits de santé (Francouzská agentura pro bezpečnost zdravotnických produktů) Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Francouzská agentura pro zdravotní bezpečnost potravin) Agence de sécurité sanitaire de l environnement (Agentura zdravotní bezpečnosti životního prostředí) Etablissement français du sang (Francouzské zařízení pro krev a krevní deriváty) Etablissement francais des greffes (Francouzské zařízení pro transplantace) Conseil national du cancer (Národní rada pro rakovinu) (Poslání těchto organizací bude rozebráno v části 4 o hlavních směrech ve veřejném zdraví). Na lokální úrovni působí Regionální správy zdravotních a sociálních věcí (DRASS, Directions régionales des affaires sanitaires et sociales) a Správy departementu (DDAS, Directions Départementales des affaires sanitaires et sociales), které patří pod správu regionálního prefekta a prefekta departementu. Správy zajišťují plnění národní politiky, určení a provádění regionální a lokální činnosti v oblasti zdravotnictví. 6

9 DRASS určují a realizují regionální zdravotní politiku a specifikují prioritní problémy ve zdravotnictví. DRASS zajišťuje sekretariát regionálních zdravotních konferencí. DRAAS organizují administrativní vztahy se zdravotnickými pracovníky a dohlížejí nad koordinací nemocniční politiky a cíli definovanými v rámci hlavní linie zdravotní politiky. DRASS vyhodnocuje stupeň realizace cílů, které byly vytyčeny národními úmluvami uzavřenými mezi státem a Národními pojišťovnami sociálního zabezpečení. DDAS nesou odpovědnost za správné řízení distribuce zdravotní péče, za činnost v oblasti prevence a za podporu zdraví na lokální úrovni. Regionální nemocniční agentury vznikly v roce Jedná se o seskupení veřejných zájmů, která jsou tvořena státem a regionálními zdravotními pojišťovnami. Agentury jsou pod správou ministra zdravotnictví a ministra sociálního zabezpečení. Agentury mají za úkol stanovit a realizovat s přihlédnutím k národnímu zaměření politiky regionální politiku nabídky nemocniční péče, analýzu a koordinaci činnosti veřejných i soukromých zdravotnických zařízení. V rámci tohoto cíle agentury určují limity zdravotnických a psychiatrických sektorů a sestavují regionální schémata zdravotnické organizace. Vyjadřují se dále k udělení akreditace veřejným a soukromým zdravotnickým zařízením nebo naopak k odebrání jejich akreditace. A nakonec uzavírají s veřejnými a soukromými zdravotnickými zařízeními víceleté smlouvy o cílech a prostředcích. 1.2 Zdravotní sociální zabezpečení Povinné pojištění Sociální zabezpečení proti finančnímu riziku spojenému se vznikem onemocnění je v podstatě zajišťováno národním zdravotním pojištěním, odnoží Sociálního zabezpečení, které je zákonným zařízením pod poručnictvím státu. Organizace vzájemného zaměstnaneckého pojištění a soukromé pojišťovny nabízejí navíc doplňkové pojištění. Svými pravidly o finančním převzetí výdajů za zdravotnické služby zaujímá zdravotní pojištění klíčové postavení ve financování zdravotní péče. Zdravotní pojištění hradí 75,5 % zdravotnických výdajů. Rostoucí počet osob (87 %) uzavřelo připojištění. V současné době je celkový počet obyvatelstva zabezpečován národním zdravotním pojištěním, nejčastěji na základě svého povolání nebo svého rodinného postavení (lidé ekonomicky činní, důchodci a ti, jimž na pojištění vzniká nárok). Nezaměstnaní mají rovněž přístup k sociálnímu zabezpečení v oblasti zdraví (nemocenské). Univerzální zdravotní pojištění umožňuje i těm nejchudším finanční převzetí jejich nákladů na léčbu. Zdravotní pojištění má různé režimy pojištění, které jsou pod poručnictvím Správy sociálního zabezpečení Ministerstva sociálních věcí (Direction de la Sécurité sociale du Ministère chargé des Affaires sociales). Nejvýznamnějším režimem je Všeobecný režim sociálního zabezpečení. Všeobecný režim pojišťuje zaměstnance obchodu a průmyslu včetně jejich rodin, kteří činí přibližně 81 % z celé populace. Na národní úrovni je všeobecný režim řízen Národní pojišťovnou zdravotního pojištění zaměstnanců (CNAMTS, Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés) a na lokální úrovni jsou to pak Regionální zdravotní pojišťovny a Primární zdravotní pojišťovny (CRAM, Caisses régionales de l assurance maladie, CPAM, Caisses primaires de l assurance maladie). Vzájemná zemědělská sociální pojišťovna (MSA, La Mutualité sociale agricole) pojišťuje zemědělské pracovníky a zaměstnance i s jejich rodinnými příslušníky. Je to celkem přibližně 9 % obyvatelstva. Národní zdravotní pojišťovna pro osoby s nezávislým povoláním (CANAM, La caisse nationale d assurance maladie des professions indépendants) pojišťuje umělce, obchodníky a osoby samostatně výdělečně činné. To je celkem 6 % obyvatelstva. Ostatní režimy početně méně významné pokrývají některé profesní kategorie podle daného oboru povolání (hutníci, námořníci, železničáři...). 7

10 Všeobecný režim je počtem pojištěnců zdaleka nejvýznamnější. Národní pojišťovna zdravotního pojištění zaměstnanců (CNAMTS) řídí všeobecný režim na národní úrovni a nese odpovědnost za celkovou finanční rovnováhu a za některé úkoly v oblasti prevence a v oblasti zdravotních a sociálních kroků. Také organizuje dohled nad činností zdravotnických pracovníků a nad zdravotnickými zařízeními. Připomínkuje návrhy zákonů a nařízení spadajících do jeho kompetence. Regionální zdravotní pojišťovny (CRAM) plní úkoly veřejného zájmu v primárních pojišťovnách daného obvodu. Pojišťovny se také podílejí na zpracovávání programů prevence pracovních úrazů a nemocí z povolání a také na plnění zdravotních a sociálních programů schválených ministrem sociálního zabezpečení. Primární zdravotní pojišťovny (CPAM) působí na lokální úrovni. V departementu je zřízena jedna či více pojišťoven. CPAM nesou zodpovědnost za pojištění pojištěnců, poskytování dávek, zdravotní, sociální činnost a prevenci. V případě všeobecného režimu zdroje tvoří zaměstnavatelské příspěvky a všeobecný sociální příspěvek rozvrstvený podle různých příjmů. Příspěvky z mezd jsou pouze nepatrné. Organizace jiných režimů, které jsou ve srovnání se Všeobecným režimem jednodušší, je založena především na státní pojišťovně a lokálních pojišťovnách. Regionální svazy zdravotních pojišťoven (Les Unions régionales des caisses d assurance maladie) musí určit v souladu s respektováním úmluv o cílech politiku řízení rizika v oblasti zdravotnických výdajů a ambulantní zdravotní péče a provádět dohled nad tímto programem na daném regionálním území. Svazy vytyčují také prioritní kroky, jež mají být provedeny a vyjadřují se k akčním plánům pojišťoven různých režimů. Dále koordinují činnost medicínské kontroly regionálních a lokálních plánů celé soustavy režimů. Svazy zdravotních pojišťoven napomáhají realizovat preventivní a výchovně-vzdělávací činnost v souladu s prioritami veřejného zdraví na regionální úrovni. Proto, aby se zamezilo rozdílům mezi příjmy a výdaji různých režimů, které jsou spojeny s různým demografickým složením pojištěných osob, je zavedena kompenzační procedura týkající se výdajů zdravotního pojištění (nemocenské a mateřské), která je založena na poměru oprávněná osoba/pojištěnec. Možnost využít dávky zdravotního pojištění vzniká za splnění podmínky mít odpracovaných 120 hodin za poslední měsíc, k němuž je dávka požadována či k tomu mít ještě odpracovaných 600 hodin za posledního půl roku. Poslední reforma sociálního zabezpečení zavedla univerzální zdravotní pojištění (CMU), které zajišťuje všem osobám možnost pojištění v povinném režimu zdravotního pojištění jako zabezpečení proti nemoci. Všichni obyvatelé Francie nebo francouzské zámořské oblasti, kterým nevzniká nárok na povinný režim pojištění na základě tradičních kritérií (profesní činnost, příslušníci rodiny...) jsou zařazeni do všeobecného režimu pojištění na základě pouhého pobytu s jedinou výhradou, že tento pobyt musí být trvalý anebo alespoň pravidelný. Osoby s nejnižšími příjmy mají právo na bezplatné připojištění a jeho výlohy jsou rozděleny předem. Ti, kteří mají nárok pobírat minimální příjem, jsou pojištěni automaticky. Registrace v některém režimu zdravotního pojištění je povinná. Režim osobního pojištění je zrušen. Osoby, které dosáhly šestnácti let, mohou na vlastní žádost získat statut na rodičích nezávislé osoby. Organizace doplňkového pojištění Existují tři typy organizací doplňkového pojištění: vzájemné zaměstnanecké pojišťovny, soukromé pojišťovny a pojišťovací organizace sociální péče. Doplňkové pojištění může vzniknout na základě individuálního uzavření pojištěnecké smlouvy, ale nejčastěji je pojištěným nabídnuto kolektivně v rámci jejich profesní činnosti. Uskupení vzájemných pojišťoven, které čítá kolem pojišťoven, zaujímá tak nejvýznamnější místo v oblasti zdravotního připojištění. Vzájemné pojišťovny pojišťují více než 30 milionů osob, což je 60 % pojištěnců s připojištěním a činí 7,1 % výdajů spotřeby zdravotnických služeb a statků. Soukromé pojišťovací společnosti, jejichž počet je odhadnut na 80, jsou soukromá zařízení, která se řídí sbírkou zákonů o pojišťovnách a financují 3,0 % výdajů za zdravotnické služby a statky. Pojišťovacích organizací sociální péče je kolem dvaceti a řídí je paritně odbory a zaměstnavatelé. Na výdajích za zdravotnické služby a statky se podílejí 2 %. 8

11 1.3 Nabídka zdravotnických služeb a statků Ve zdravotnickém sektoru pracuje v současné době přibližně 1,7 milionů osob, což tvoří 8 % z celkových pracovních sil a 9 % zaměstnaných pracovních sil. Výkon práce zdravotnických pracovníků a řízení zdravotnických zařízení určují předpisy veřejného zdravotnictví. V určitých povoláních (lékaři, porodní asistentky, zubní lékaři, lékárníci) existuje profesní řád zdravotnických pracovníků, který dohlíží nad dodržováním profesní etiky a povoluje či omezuje oprávnění danou činnost vykonávat. V současnosti je počet nemocničních lůžek i počet zdravotnických zaměstnanců považován za nadbytečný, i když je obtížné odhadnout potřeby na krátkodobý, střednědobý a dlouhodobý pobyt. Zůstávají však silné geografické rozdíly v přístupu ke zdravotní péči Zařízení nemocniční péče Zdravotní péči s ubytováním poskytují veřejná a soukromá zařízení nemocniční péče. Oba sektory veřejný i soukromý jsou v některých bodech odlišné: rozsah úkolů, různé varianty provozu, vybavení nemocnic, druh klientely, způsob odměňování. Vzdělávání a výzkum patří do činnosti veřejných nemocnic, které však jsou povinny přijmout všechny pacienty, zejména v naléhavých případech. Nemocnice zaměstnávaly v roce ,2 miliónů osob: lékaři , odontologičtí biologové a lékárníci na plný pracovní úvazek , porodní asistentky , zdravotní sestry a pomocné zdravotnické síly Lůžková kapacita v nemocnicích byla k 1. lednu 1998 celkem lůžek, tj. 8,5 lůžek na obyvatel. Nemocniční plánování se uskutečňuje na regionální úrovni, která tvoří hlavní jádro nemocniční politiky. Dvěma hlavními nástroji plánování lůžkové péče jsou: 1. Zdravotní mapa (La carte sanitaire), která vznikla v roce 1970 a řídí se zákonem o nemocnicích z roku 1991, který vymezuje hranice regionů a zdravotnické obvody a důležitost a typy zaváděného vybavení tak, aby to odpovídalo požadavkům a potřebám obyvatelstva. Zdravotní mapa určuje ukazatele potřeb pro některé lékařské obory a pro některá zařízení špičkové techniky. 2. Regionální schéma zdravotní organizace (SROS, Le schéma régional d organisation sanitaire), které organizuje v rámci každého regionu územní rozdělení instalovaného vybavení (lůžka, umístění technologického zařízení) a rozčlenění činnosti zdravotní péče. V některých oblastech jsou meziregionální nebo národní schémata sestavována ministrem zdravotnictví. Zdravotní mapa a Regionální schéma zdravotní organizace mohou být revidovány kdykoliv. Povinně jsou revidovány jednou za pět let. Ministr zdravotnictví předkládá každé tři roky parlamentu zprávu o síti zdravotnických zařízení a jejich vybavenosti. Regionální agentury pro veřejné a soukromé nemocnice (Les agences régionales de l hospitalisation publique et privée), které vznikly ustanovením z roku 1996, rozdělují prostředky do zdravotnických zařízení a korigují existující nerovnoměrnosti. Tyto úřady uzavírají smlouvy o cílech a prostředcích se zdravotnickými zařízeními. Veřejná nemocniční zařízení jsou veřejnoprávními subjekty, které mají finanční a správní samostatnost. Jsou pod poručnictvím regionálních úřadů nemocnic. Veřejná zdravotnická zařízení mohou mít obecné nebo specializované zaměření různě velikého rozsahu: v prvním případě se dělí na regionální nemocniční střediska, která zajišťují vedle zdravotní péče také výzkum a vzdělávání a na nemocniční střediska, která jsou zařízeními na lokální úrovni a v případě druhém specializovaná nemocniční střediska zajišťují zdravotní péči různých oborů: především psychiatrie a onkologie. Veřejné nemocnice mají 64,8 % celkové lůžkové kapacity. Nemocniční péče veřejných nemocnic má značný význam v interním lékařství (79,3 % lůžek) a v psychiatrii (68,4 %) a poté následuje chirurgie (46 %) či porodnictví (59 %). 9

12 Dlouhodobá péče je převážně začleněna do veřejného sektoru a zajišťuje 92 % zdravotní péče v této oblasti. (V soukromých zařízeních je počet lůžek pro dlouhodobou péči velmi nízký: lůžek z celkového počtu ). Ve veřejných nemocnicích klesl počet lůžek v letech o a v soukromých nemocnicích o lůžek. Soukromá nezisková zařízení zajišťují střednědobou a dlouhodobou zdravotní péči. Rozlišují se soukromá zařízení, která se podílí na veřejných nemocničních službách a představují 10,4 % celkových nemocničních lůžek (zařízení, která se nepodílí na veřejných nemocničních službách, představují 5,0 %). Soukromá zařízení mají stejné povinnosti jako zařízení veřejná a platí stejná pravidla pro jejich provozování a financování s výjimkou statutu pracovníků, zejména lékařů, kteří mají kolektivní smlouvy. Existuje 20 onkologických středisek. Soukromý ziskový sektor má z ekonomických důvodů svou činnost zaměřenu převážně na krátkodobou péči a v menší míře na chirurgii. V soukromém sektoru je charakteristické velké množství malých zařízení, která se v poslední době transformují sdružením na velké kliniky za účelem vytvoření velkých center se sofistikovaným technickým vybavením. Tento sektor tvoří 20 % celkové nemocniční kapacity. Během posledních let se významně rozvinulo technické vybavení nemocnic. Povolení zavést technologické zařízení do nemocnic uděluje v konkrétních případech Ministerstvo zdravotnictví nebo Regionální nemocniční agentury. V důsledku vývoje nových technologií a léčebných postupů se nemocniční zařízení přizpůsobují novým způsobům při poskytování zdravotní péče: domácí hospitalizace (v současnosti je nových míst) tzv. denní typ péče; tento typ lůžkové péče se vyvinul v oblasti boje proti psychickým nemocem. V posledních třech letech se značně vyvinula zejména ambulantní chirurgie: lůžek povolených v roce 1998 odpovídá 15 % nárůstu počtu lůžek během tří let. 10 Sdružená zdravotnická zařízení se mohou skládat ze dvou a více veřejných či soukromých zařízení Zdravotničtí pracovníci Zdravotničtí pracovníci - lékaři a střední zdravotnický personál tvoří něco přes polovinu počtu pracovníků v sektoru zdravotnictví. Počet lékařů byl k 1. lednu a 3 lékaři připadali na obyvatel. Lékaři-specialisté představují 50,7 % počtu pracovníků a všeobecní lékaři o něco méně než polovinu počtu pracovníků (49,3 %). 75 % všeobecných lékařů a 68 % odborných lékařů se samostatnou praxí v soukromých ordinacích. Tito lékaři mohou pokračovat v léčbě svých pacientů po dobu jejich hospitalizace. Pro přijetí na studium medicíny a stomatologie je zaveden numerus clausus. Pro oba obory studujících je společná na konci prvního studijního ročníku na vysoké škole výběrová zkouška. Po šesti letech studia jsou studenti rozděleni na ty, kteří se budou věnovat všeobecnému lékařství a na ty, kteří se po úspěšném složení výběrové zkoušky budou dále specializovat. Reforma by měla navrhnout nové obměny provádění výběrového řízení na asistentské místo. Vzdělávání všeobecných lékařů je od roku 1996 prodlouženo o šestiměsíční stáž v lékařské ordinaci. Také je povinné kontinuální vzdělávání pro samostatné lékaře a lékaře v nemocnicích, kteří musí každých 5 let dokládat splnění této povinnosti, přičemž toto vzdělání potvrzuje Conseil national de la formation continue (Národní rada kontinuálního vzdělávání), ve kterém jsou zastoupeny Řád zdravotnických pracovníků (l Ordre), Univerzita a asociace pro výchovu a vzdělávání a představitelé Regionálních svazů samostatných lékařů. Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (Fond pro reorientaci a modernizaci nezávislého lékařství) vznikl, aby stabilizoval do roku 2000 početní stav samostatných lékařů. Samostatní lékaři si mohou svobodně vybrat místo, kde budou vykonávat svou praxi. Hustota sítě lékařů v jednotlivých regionech se velmi liší a největší rozdíly jsou hlavně v počtu odborných lékařů. L Ile de France a jih Francie jsou regiony s nejvyšší hustotou lékařů. Odborní lékaři se nejvíce soustřeďují ve velkých městech. Odměňování samostatných lékařů probíhá na základě platby za výkon. Lékaři mohou vykonávat soukromou praxi a pracovat zároveň jako zaměstnanci. Unions régionales de médecins libéraux (Regionální svazy samostatných lékařů) vznikly v roce 1993 s cílem přispět ke zlepšení řízení zdravotnického systému a ke zvýšení kvality zdravotní péče. Regionální svazy samostatných lékařů tvoří

13 volení zástupci lékařů a jsou mezičlánkem mezi samostatnými lékaři a veřejnými činiteli. Tyto svazy sledují fungování zdravotnického systému, provozování samostatné lékařské praxe a hodnotí potřeby obyvatelstva. Dále se svazy musí spolupodílet na oblastech preventivní a informační činnosti, výchově a vzdělávání lékařů. A v poslední řadě by svazy měly zajistit koordinaci mezi ostatními zdravotnickými profesionály. Předsedové Regionálních svazů vytvořili Národní konferenci, která koordinuje různé druhy činností. Ostatní pracovníci zdravotnického sektoru Vzdělávání lékarníků a zubních lékařů je zajišťováno farmaceutickými fakultami a fakultami zubního lékařství. Zubních lékařů bylo v roce 1997 přibližně , většinou se samostatnou praxí v soukromých ordinacích (94 %). Lékárníci pracují převážně v lékárnách. K 1. lednu 1997 z celkového počtu bylo soukromých lékarníků Porodní asistentky se vzdělávají ve školách zřízených při veřejných nemocnicích a pouhých 11,7 % z celkového počtu přibližně (1997) mělo samostatnou praxi. Komplementární zdravotnický personál je zaměstnán ve zdravotnických zařízeních nebo může mít samostatnou praxi. Služby, které poskytují pacientům, musí být předepsány lékařem. Zdravotních sester (1997) bylo , z nichž samostatných 14,3 %. Vzdělávají se buď v rámci nemocnic nebo v soukromých školách, které řídí soukromá nezisková sdružení jako např. Červený kříž. Maséři-kinezioterapeuti získávají vzdělání ve školách vysokoškolského typu. 75,5 % těchto pracovníků působí v soukromém sektoru, ostatní jsou zaměstnáni v nemocničních zařízeních nebo v léčebných centrech. V roce 1997 byl počet kinezioterapeutů odhadnut na Léčebnou činnost, která je na vymezujícím seznamu výkonů, musí předepisovat lékař Dispenzární a zdravotní střediska Bezplatné lékařské poradny a zdravotní střediska jsou určeny především ambulantním pacientům a patří pod magistráty, vzájemné pojišťovny, asociace a sdružení. Takovýchto zařízení je asi tisíc a 90 % z nich má veřejný statut. Zdravotničtí pracovníci v nich pracují často jako zaměstnanci. Činnost, kterou nabízejí, je obecného nebo odborného charakteru. Existují také dispenzární centra proti tuberkulóze, poradny pro prevenci rakoviny, střediska pro sportovní lékařství, střediska pro hygienu stravování a protialkoholní poradny či poradny pro léčbu jiných závislostí. Z hlediska veřejného zdraví Francouzi využívají pravidelné lékařské prohlídky ve školách (školní lékařství) a na pracovištích (pracovní lékařství). Zdravotní pojišťovny rovněž nabízejí bezplatná lékařská vyšetření. Zdravotní péče na ochranu matky a dítěte (Protection maternelle et infantile, PMI) jsou poskytovány těhotným ženám a malým dětem za účelem zajištění odborného zdravotního dohledu těchto skupin populace Léčiva Výroba a distribuce léčiv je regulována v rámci procedur, které stanoví orgány veřejné moci. Každý lék, aby mohl být prodáván, musí získat povolení k uvedení na trhu (autorisation de mise sur le marché, AMM). Jejich ceny jsou na úrovni výrobce, pokud jsou hrazeny pojišťovnou, určeny výnosem ministrů sociálních věcí, zdravotnictví a hospodářství. Na základě stejného usnesení je lék zapsán na seznam hrazených produktů a je určena výše jeho úhrady. Prodej pro veřejnost provádějí lékárny, jejichž počet určují demografické normy. Lékárny jsou soukromá zařízení. Z celkového počtu pracujících ve farmaceutickém odvětví je pracovníků v lékárnách, pracuje v průmyslové výrobě a ve velkoobchodu. Farmaceutický průmysl ve Francii (310 podniků v roce 1997) je velmi koncentrovaný: 20 podniků zajišťovalo 47 % celkového obchodního obratu a prvních 100 podniků 91, 8 % obchodního obratu (1996). 11

14 1.4 Věda a výzkum Výzkum patří do veřejného i soukromého sektoru. Výzkum ve veřejném sektoru zajišťuje několik organizací: L Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM, Státní výzkumný zdravotnický ústav), který je pod dvojím poručnictvím Ministerstva vědy a výzkumu a Ministerstva zdravotnictví. Pracuje v něm na základním výzkumu více než vědců. INSERM rozšiřuje svůj výzkum rovněž ve spolupráci s univerzitami, se specializovanými výzkumnými pracovišti a farmaceutickým průmyslem. Centre national de la recherche scientifique (CNRS, Národní středisko pro vědu a výzkum) patří pod Ministerstvo vědy a výzkumu a jsou v něm úseky pro výzkum v oblasti biomedicíny. Institut national de veille sanitaire (Státní institut pro sledování zdraví) zajišťuje dohled v oblasti zdraví obyvatelstva. Agence française de securité sanitaire et des produits (Francouzská agentura pro bezpečnost zdravotnických produktů) spojuje oblasti výzkumu biokontroly a kontroly farmaceutické výroby. Agence pour l énergie atomique (CEA, Agentura pro atomovou energii) působí v určitých oblastech lékařského výzkumu. Office central de protection contre les rayonnements ioinisants (OCPRI, Centrální úřad na ochranu proti ionizujícímu záření). Centres hospitaliers universitaires (CHU, Střediska univerzitních nemocnic) zajišťují zdravotní péči i vzdělávání a provádějí také klinický výzkum a experimentální medicínu. CHU mohou rovněž rozvíjet vědeckou a výzkumnou činnost. Veřejné financování představuje z celkového financování částku 41,8 %. Vědu a výzkum v soukromém sektoru provádějí především tyto instituce: Institut Pasteur a Institut Curie se zabývá základním výzkumem; významné společnosti na výrobu léčiv, které se svou činností částečně podílejí na výzkumu, tj. v průměru 12 %. 2 Charakter základních vztahů mezi aktéry zdravotnického systému V této části se budeme zabývat vztahy, ke kterým dochází mezi různými aktéry ve zdravotnickém systému v procesu produkce, řízení a spotřeby zdravotnických služeb a statků. 2.1 Pacient a přístup ke zdravotní péči Zdravotní pojištění neomezuje ani svobodnou volbu lékaře, jež mají pacienti a ani svobodné předepisování léků ze strany lékařů. Avšak byly zpracovány závazné lékařské postupy pro lékaře. Úlohou všeobecných lékařů není nasměrovat pacienta k odbornému lékaři, jako je tomu ve zdravotnických systémech mnoha jiných evropských zemích, nýbrž pacient si může svobodně vybrat odbornou zdravotní péči. Konvenční opce, zavedená v listopadu roku 1998, zavedla postup v síti zdravotní péče, jež začíná u všeobecného lékaře kvalifikovaného jako referenční lékař. Pacienti, kteří si zvolí tento postup, musí před každým využitím sekundární péče navštívit svého referenčního lékaře a na oplátku jsou dopředu osvobozeni od výloh. Zdravotní knížka byla vystavena každému uživateli zdravotního pojištění. Tato knížka může být přístupná pouze lékařům, kteří jsou oprávněni pojištěnci poskytnout zdravotní péči. Pojištěný se musí prokázat (kromě naléhavých případů) svou zdravotní knížkou každému lékaři, který jej bude ošetřovat. V roce 1999 nahradila původní kartu pojištěnce magnetická karta nazvaná karta Vitale. Karta umožňuje rovněž převzít náklady na zdravotní péči v rámci zdravotního pojištění. Karta obsahuje lékařské informace, které mohou být čteny pouze některými zdravotnickými pracovníky. Aby se usnadnilo proplácení zdravotní péče, jsou v kartě Vitale rovněž zaznamenány informace o připojištění. Pravidla o zdravotním pojišťení ponechávají na pacientech poměrně důležitou úlohu při platbách za zdravotní péči a proplacení zdravotní péče je jen ojediněle úplné. Finanční spoluúčast pacienta představuje jeden ze základních principů francouzského systému sociálního zabezpečení. Tato spoluúčast se zakládá na nutnosti převést na pacienta odpovědnost za spotřebu zdravotní péče a zdravotnických statků. V nejčastějších případech pacient zaplatí přímo poskytovateli zdravotní péče celkovou částku nákladů za poskytnutou zdravotní péči a později obdrží zpravidla dílčí úhradu těchto výdajů od zdravotní pojišťovny, ke které patří. Ve skutečnosti 12

15 je mnoho případů, kdy pojišťovna přímo zaplatí léčebné výdaje v příslušné výši (tiers-payant, přímá úhrada třetí stranou). Tento postup je běžný v případech hospitalizací a rovněž se s ním lze setkat při nákupu léků. Částky hrazené pacientem jsou vypočteny podle sazeb nebo podle smluvních cen a percentuelně - ticket modérateur 1. Ticket modérateur je vyšší u ambulantních služeb (30 % lékařské služby a 40 % komplementární služby), v oblasti léků tzv. nadstandardních (60 %) a nižší u lůžkové péče (25 %). Jsou tři typy osvobození od ticket modérateur: Osvobození spojené s daným onemocněním: případy dlouhodobých onemocnění, jichž je v současné době 31 a jsou uvedeny na jmenovitém seznamu. Osvobození spojené s charakterem zdravotních výkonů a léčby: na základě určitého koeficientu specializovanosti úkonů prováděných v nemocnici a na základě délky nemocničního pobytu delšího než je 30 dnů. Osvobození spojené s danou situací pojištěnce nebo uživatele: těhotenství pojištěnce, oběť pracovního úrazu, ale i válečný vysloužilec, který pobírá důchod za úraz či invalidní důchod. Nakonec je třeba poznamenat, že zdravotní pojištění provede úhradu pouze na základě sazeb stanovených v rámci smluv se zdravotnickými odborníky. Zdravotní pojištění nehradí překročení sazeb ze strany lékařů (viz 3.2: Poskytovatelé zdravotní péče, instituce s poručnictvím a sociální zabezpečení). Osoby přijaté do nemocničních zařízení musí platit denní paušál. Tento paušál není zahrnut do povinného režimu sociálního zabezpečení s výjimkou těchto případů: děti a osoby postižené, které jsou ubytovány ve speciálních zařízeních pro vzdělávání či přípravu na povolání, oběti pracovních úrazů či osoby s nemocí z povolání, příjemci mateřské a vojenského invalidního důchodu, válečné oběti a pojištěnci v Alsasku a v Lorraine. Osoby umístěné v dlouhodobých zdravotnických zařízeních a léčebnách rovněž neplatí denní paušál. Denní paušál je zahrnut do spoluúčasti, kterou dané zdravotní pojištění popř. ponechalo na pojištěném, v případě že tato spoluúčast převyšuje či se rovná výši paušálu. V opačném případě je spoluúčast pacienta zahrnuta do paušálu. 2.2 Poskytovatelé zdravotní péče, instituce s poručnictvím státu a sociální zabezpečení Vztahy mezi poskytovateli zdravotní péče a institucemi s poručnictvím státu a financování se odlišují tím, zda jsou ve veřejném či soukromém sektoru. Stát upravuje prostřednictvím předpisů podmínky pro vzdělávání, výchovu a výkon praxe veškerých zdravotnických pracovníků. Zdravotní pojištění stanoví smluvní cestou způsoby odměňování samostatných lékařů se soukromými ordinacemi. Způsoby odměňování lékařů v nemocnicích určuje stát. Systém smluv mezi zdravotním pojištěním a samostatnými ambulantními lékaři: Vztahy mezi sociálním zabezpečením a samostatnými zdravotnickými pracovníky jsou definovány smlouvami a jejich cílem je stanovit pravidla distribuce a pravidla plateb za poskytované služby. Smlouvy jsou sjednány mezi hlavními zdravotními pojišťovnami a zaměstnaneckými odborovými svazy. Souhlas jedné odborové organizace postačuje k tomu, aby smlouva byla platná. Na základě těchto smluv lékaři mohou fakturovat poskytnuté služby podle sazeb, jejichž výpočet se provádí na základě těchto dvou složek - nomenklatury, která klasifikuje různé služby do jednotlivých skupin podle klíčových slov a sazeb sjednaných pro každou skupinu různých klíčových slov. Zavedení nomenklatur nezbytných pro zanesení nových procedur, růstu či poklesu produkčních nákladů na různé zdravotní výkony je v současné době předmětem vládního jednání, které se uskutečňuje na základě vyjádření odborné komise složené z představitelů zdravotnických pracovníků a zdravotních pojišťoven. Stanovení sazeb podle klíčových slov představuje důležitou složku jak pro příjmy lékařů, tak i pro kontrolu vývoje zdravotnických výdajů a je předmětem jednání mezi pojišťovnami a zdravotnickými pracovníky. Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (Národní 1 Ticket modérateur je percentuální částka placená pojištěncem za poskytnutí zdravotní péče a léků hrazených pojišťovnou. 13

16 agentura pro akreditaci a hodnocení ve zdravotnictví) by se měla vyjadřovat ke zdravotním výkonům a pomůckám, které mají být hrazeny. Od roku 1980 smlouvy obsahují část o kontrole nákladů ve zdravotnictví. Do smlouvy z roku 1993 byla s cílem zlepšit a racionalizovat lékařské postupy zahrnuta zdravotní kontrola a závazné lékařské postupy. Ceny, které používají smluvní lékaři (zvolili si sektor I), se musí v zásadě shodovat se sazbami, ovšem toto obecné pravidlo připouští pro některé lékaře výjimky. Smlouva z roku 1980 umožňuje smluvním lékařům zvolit si sektor II s vlastními volnými odměnami (lékaři v sektoru I musí sazby respektovat), ve kterém mají právo použít vyšší ceny než sazební, avšak s podmínkou, že lékaři ceny překročí pouze taktně a přiměřeně a vzdají se některých svých sociálních a daňových výhod smluvních lékařů. Pacienti, kteří se obrátí na lékaře v sektoru II - s volnými odměnami - musí platit (kromě ticket modérateur) také rozdíl mezi požadovanou cenou a sjednanou sazební cenou. Až do roku 1989 si rostoucí počet lékařů volil sektor II. Od roku 1990 lékaři zvoleného sektoru již nemají možnost svůj sektor změnit a každý rok je pouze nových lékařů (mezi nimiž jsou nemocniční lékaři) přijato do sektoru II. Koncem 1997 samostatných lékařů se soukromou ordinací, kteří uzavřeli smlouvu, bylo 99,6 %. 73,6 % lékařů mělo sjednané sazby (v roce 1980 jich bylo 82 %); tento poměr byl nižší u odborných lékařů (62 %) než u praktických lékařů (82,6 %). Překročení odměn představuje přibližně 10 % z celkových odměn samostatných lékařů a lékaři, kteří praktikují překročení, zvyšují v průměru sjednanou sazbu o 50 %. V rámci smluv mají zdravotní pojišťovny individualizované záznamy o činnosti, které rekapitulují výkony a preskripci všech lékařů a slouží k větší průhlednosti lékařského praktikování a k odhalení extrémních případů. Dosud však toto opatření jen málokdy vedlo ve skutečné penalizaci lékařů, přesto však umožnilo lépe sledovat průměrné chování lékařů. Léčiva Orgány veřejné moci upravují předpisy a regulují produkci a distribuci léků. Každý produkt, aby mohl být uveden na trh, musí mít povolení k prodeji. Farmaceutická laboratoř musí žádat o povolení na Úřadě pro bezpečnost zdravotnických produktů. V žádosti musí být mimo jiné uvedeno kvantitativní a kvalitativní složení účinných látek, doba expirace, farmakologické vlastnosti, terapeutické indikace, vedlejší nežádoucí účinky a kontraindikace. La Commission de la transparence (Komise pro transparentnost) zkoumá léčebný účinek každého produktu, jeho náklad ve srovnání s ostatními léky se stejnými účinky a možnou prodejnost daného produktu. Komise stanoví výši úhrady daného produktu a posoudí jeho využití v medicíně. Ceny léku na úrovni producenta léků přijatých do úhrady zdravotním pojištěním jsou stanoveny vyhláškou ministra práce a sociálních věcí a ministra zdravotnictví a hospodářství. Rozhodnutí o cenách vychází z předběžného jednání mezi Výborem o léčivech (Comité du médicament) a jednotlivými farmaceutickými laboratořemi, ne jehož základě vzniká smlouva. Tato smlouva obsahuje kromě ceny léku i dispozice o vývoji ceny léku a také závazné pokyny pro správné užití produktu a kontrolu výdajů, které z toho pro Sociální zabezpečení vyplývají. Comité économique du médicament (Hospodářský výbor pro léčiva) hodnotí úspory, které danou léčbou vznikají. U nových léků se Hospodářský výbor pro léčiva může odvolávat na ceny zavedené v jiných evropských zemích. Při ceně pro veřejnost 100 franků patří výrobci 64,2, velkoobchodníkovi 3,8, lékárníkovi 26,1 a daně tvoří 5,9 (DPH, daň na reklamu farmaceutických výrobků a za přímý prodej). Ceny produktů pro veřejnost, které nehradí sociální pojištění, regulovány nejsou. Observatoire national des prescription et consommations des médicaments dans les secteurs ambulatoire et hospitalier (Národní observatoř pro dohled nad preskripcemi a spotřebou léčiv v ambulantním a nemocničním sektoru) vznikl v srpnu 1998, aby shromažďoval, analyzoval a sděloval všechny informace z dané oblasti. Tato instituce každoročně předkládá závěrečnou zprávu Ministerstvu zdravotnictví. 14

17 Nemocniční péče Organizaci nabídky nemocniční péče provádějí Regionální nemocniční agentury (Agences régionales d hospitalisation) s odvoláním na zdravotní mapu a regionální schémata zdravotní organizace. Úlohou těchto Agentur je vytvářet politiku nabídky nemocniční péče na regionální úrovni, řídit a koordinovat činnost soukromých a veřejných nemocničních zařízení a určovat jejich zdroje. Tvorba této politiky je realizována především uzavíráním víceletých smluv (tříletých až pětiletých), ke kterému dochází mezi všemi Regionálními nemocničními agenturami a veřejnými i soukromými zařízeními zdravotního rezortu. Od roku 1985 je financování všech veřejných zařízeních i soukromých zařízení s účastí na poskytování veřejné služby zajištěno v podstatě globální dotací stanovenou na počátku výkonu jejich činnosti. Od roku 1997 ministři pověřeni zdravotnictvím, sociálním zabezpečením a hospodářstvím určují výhledový cíl vývoje výdajů pro zařízení s globálním rozpočtem. Celkový roční cíl výdajů je stanoven v závislosti na míře vývoje výdajů, která byla uplatněna na cíl vývoje výdajů předchozí činnosti. Výši regionálních dotací určují ministři zdravotnictví a sociálního zabezpečení podle potřeb obyvatelstva, podle orientace schémat zdravotní organizace a regionálních nebo lokálních priorit s cílem postupně snížit nerovnosti ve zdrojích mezi regiony i uvnitř regionů a mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Výši dotací alokovaných každému nemocničnímu zařízení stanoví každoročně ředitel Regionální nemocniční agentury. Navíc jsou stanoveny jednotné sazby plateb za zdravotní péči, které jsou základem pro výpočet finanční spoluúčasti pojištěných. Financování ziskových nemocnic se od veřejných odlišuje a lze jej rozložit na více složek: denní paušální platba určená pokrýt převážně výlohy za ubytování, běžné služby zdravotnického personálu, paušál za léky, paušál za operační sál a platba za výkon u laboratorních vyšetření a odměny lékařům. Sítě zdravotní péče Vznik nových sítí zdravotní péče odráží snahu nalézt racionálnější zdravotnický systém. Sítě zdravotní péče se skládají ze všech organizovaných jednotek v daném geografickém území tak, aby byl koordinována nemocnost a sledování populačních skupin. Setkáváme se dvěma typy sítí. Ambulantní sítě, které se týkají hlavně samostatného lékařství se soukromými ordinacemi, ale mohou slučovat činnost více zdravotnických zařízení a sociálních institucí či sociozdravotnických zařízení domácího typu (s domácím ošetřením). Rozvoj těchto sítí může být podporován tím, že se pozmění některá opatření v Kodexu o sociálním zabezpečení o odměňování pracovníků ve zdravotnictví (například kapitační platba) a úpravou úhradového systému pro pojištěnce. Rada pro orientaci (Conseil d orientation) je pověřena se vyjádřit k experimentování navrhnutému ke schválení. Druhý typ sítí, kterému se říká nemocniční síť či ambulantní nemocniční síť, může být tvořena zdravotnickými zařízeními. Musí ji schválit Regionální nemocniční agentury. 2.3 Regulace výdajů zdravotního pojištění Politika regulace výdajů je cílená na kontrolu nabídky zdravotní péče a na a priori zavedení finančních procedur některých činností, kontrolu sazeb a cen a na omezení platby výdajů za některé zdravotnické služby a statky. Různá opatření usilují o regulaci nabídky zdravotní péče: v roce 1972 vznikla zdravotní mapa pro regulaci nemocniční kapacity a restrukturalizace nemocničních služeb (koncem 70. let) pro přijetí na studium byl zaveden numerus clausus, aby byl omezen početní stav lékařů a středního zdravotnického personálu Procedury financování a priori zdravotní péče jsou založeny na: přidělování globálních rozpočtů pro zařízení spadající do veřejné nemocniční služby (veřejná a soukromá nezisková zařízení, která mají účast na veřejné službě) přidělení ročních cílů vývoje výdajů v těchto oblastech: laboratorní vyšetření, služby středního zdravotnického personálu a soukromé kliniky. 15

18 Mnohé plány o snížení nebo zrušení závazků zdravotního pojištění se projevily zvýšenou finanční účastí pacienta, neproplácením některých léků, rozkladem cen některých zdravotnických služeb a statků, zejména v sektoru samostatných ambulantních lékařů. Poslední plán z 1. července 1993 zvýšil o pět bodů ticket modérateur (účast pacienta) na odměnách lékařů, středního zdravotnického personálu a na nemocničních poplatcích. Politika regulace zdravotnických výdajů zaznamenala po vládních výnosech z roku 1996 značný vývoj. Parlament musí každoročně určit výši národního cíle výdajů zdravotního pojištění (ONDAM). Na základě ONDAM jsou konkrétně určeny výše výdajů na různé činnosti, které patří do procedury kontroly výdajů. 16 Vláda stanoví: celkovou roční výši výdajů na nemocniční péči ve veřejném sektoru, které jsou vzaty v úvahu při výpočtu globální dotace rozdělené na regionální dotace; celkovou roční výši výdajů na nemocniční péči v ziskovém sektoru hrazenou zdravotními pojišťovnami pro zařízení, která mají smlouvu s Regionálními nemocničními agenturami. Rozdělení této výše podle jednotlivých oborů je stanoveno na každý rok dohodou mezi Národní pojišťovnou zdravotního pojištění zaměstnanců a alespoň jednou jinou národní pojišťovnou a odborovými organizacemi nejvíce reprezentujícími daná soukromá zařízení. Od 1. ledna 1998 jsou výše těchto výdajů přeneseny na regiony; roční cíl výdajů na ambulantní péči jsou ve vztahu k národnímu cíli výdajů zdravotního pojištění schváleného parlamentem a zapracovaného do dodatku smlouvy o cílech výdajů a řízení zdravotního pojištění třech velkých režimů zdravotního pojištění (Všeobecný režim, Zemědělský režim a CANAM, systém pojištění samostatně výdělečných osob). Pro lékaře byl celkovou výší výdajů přesně stanoven výhledový cíl určený na preskripční výdaje a výdaje na odměny lékařů. Tento cíl může být převeden na regiony a přizpůsoben lékařské specializaci. V roce 2000 byl vytvořen cíl výdajů pro zdravotní pojišťovny, který se týká odměn samostatných ambulantních lékařů. Pro střední a pomocný zdravotnický personál, maséry, zubní lékaře, ženské sestry je stanoven roční cíl vývoje výdajů každý rok. Sazební revalorizace je podmíněna dodržováním techto cílů. Pro zdravotní sestry individuální překročení výdajů je důvodem k jejich zpětnému převedení do zdravotních pojišťoven a rovněž tak je tomu v případě laboratoří pro analýzu biologického materiálu. Co se týče farmaceutického průmyslu víceletá rámcová smlouva uzavřená mezi farmaceutickými laboratořemi a Hospodářským výborem pro léčiva stanoví roční cíl vývoje výdajů a představitelé farmaceutického průmyslu se zavazují, že se budou snažit dodržovat tento cíl a podporovat správné používání léčiv. A nakonec globální rozpočet se týká plateb zdravotního pojišťění ve zdravotně-sociálním sektoru. Princip těchto sektoriálních nástrojů, který byl přijat pro některé činnosti na počátku 80. let, zejména pro zdravotní sestry, maséry kinezioterapeuty, lékárníky a ženské sestry, se pak rozšířil na všechny zdravotní činnosti. Roční cíle vývoje výdajů se v těchto jednotlivých činnostech nadále integrují do globální procedury, o niž je rozhodováno v parlamentu. 2.4 Vývoj zdravotnických výdajů Výdaje na spotřebu zdravotní péče Od roku 1994 bylo zaznamenáno určité zpomalení růstu výdajů na spotřebu zdravotní péče. Bylo to výrazné zejména v letech 1996 a 1997, kdy byla míra výdajů 2,3 % a 1,8 %. Toto zpomalení výdajů bylo zřetelnější spíše v lůžkové péči než v péči ambulantní a v léčivech, kde změny měly spíše kolísavý charakter. Tyto výsledky jsou dopadem opatření, která byla přijata v rámci politiky regulace zdravotnického systému jak na úrovni cen, tak i na úrovni objemů. Zatímco lze pozorovat stálé mírnější tempo vývoje objemů lůžkové péče, tak vývoj poklesu výdajů na ambulantní péči a na nákup léčiv je více nárazový. Poslední růst výdajů na zdravotní péči byl opět nastartován v roce 1998 (4,1 %), aniž by bylo možné odhadnout konec této tendence.

19 Ve veřejné nemocniční péči bylo zmírnění růstu výdajů výsledkem stále přísnějšího uplatňování direktivní míry vývoje, které je spojena s globální finanční dotací. Růst výdajů v roce 1998 (5 %) byl spojen hlavně s přechodem 320 nemocničních zařízení, která měla předtím prefektorální cenu za jeden ošetřovací den, na celkovou globální dotaci. Zatímco vstupy dále rostly v interním lékařství a porodnictví, v chirurgii je vlivem rozvoje nových terapeutických postupů (medikamentózní léčba, použití ultrazvuku a endoskopie) pozorována tendence opačná. Průměrná délka nemocničního pobytu ve všech lékařských oborech významně poklesla (mezi 2 až 3 % ročně). V roce 1998 je pozorován zřetelný pokles v interním lékařství, chirurgii a porodnictví. Významným způsobem se rozšiřuje anestezie ambulantní chirurgie (v roce 1996 přes 20 % a v roce 1997 téměř 30 %). U nemocničního pobytu v soukromých zařízeních bylo zpomalení růstu výdajů pozorované od roku 1993 především výsledkem zavedení národního kvantifikovaného cíle. Přechod ke statutu účasti na veřejné službě a přijetí financování z globálního rozpočtu však ztěžuje skutečný odhad této tendence. Kromě interního lékařství, klesá počet přijetí nemocničních pobytů v soukromých zařízeních, a to zejména v porodnictví. Průměrná délka nemocničního pobytu se zkracuje ve všech oborech, především v interním lékařství. Ve zdravotní péči samostatných lékařů je tendence vývoje objemů hlavním determinujícím faktorem, i když je vzhledem k předchozím tendencím v prvních letech 80. let oslabené. Dopad sazebních revalorizací zůstává slabý. Počet výkonů všeobecných i specializovaných lékařů se za poslední léta nepatrně zvyšuje. Obecně jsou tendence činnosti středního zdravotnického personálu silně ovlivněny podpůrnými mechanismy vytyčenými politikou kontroly zdravotnických výdajů. Stárnutí obyvatelstva a zkracování délky hospitalizace se zvyšujícími se požadavky na intenzivnější, střednědobou i dlouhodobou domácí péči, udržovalo ošetřovatelskou péči středního zdravotnického personálu na trvale dobré kvalitativní úrovni. Objemy nákupu léčiv byly charakterizovány značným kolísáním, které bylo zejména v letech 1995 až 1996 způsobeno rámcovými dohodami mezi Hospodářským výborem pro léčiva a farmaceutickými společnostmi. Růst objemu nákupu léčiv byl obzvláště vysoký v roce Zvyšování cen mělo v letech mírnější tendenci. Financování spotřeby zdravotní péče Výdaje ve zdravotnictví jsou prioritně financovány Zdravotním pojišťěním, avšak již několik let jeho podíl na financování klesá. V současné době činí 75,5 %. Tento vývoj je výsledkem: překračování odměn lékařů v sektoru II - s volnými odměnami ; zvyšování ticketu modérateur, které se pravidelně zavádí u péče zdravotnického komplementu, laboratorních vyšetření, u nadstandardních léků a naposledy v rámci vyrovnávacího programu zdravotního pojištění v srpnu 1993 (zvýšení ticket modérateur o pět bodů u ambulantní péče a zdravotnických statků); plánu racionalizace výdajů zdravotního pojištění z roku 1987, ve kterém jsou stanoveny zejména více omezující podmínky pro úhradu zdravotní péče dlouhodobě nemocných pacientů; účast financování státu a lokálních správních jednotek nepřetržitě klesal, až dosáhl v roce ,1 %. V závislosti na snížení nebo zrušení závazků Zdravotního pojišťění vzrostl podíl na výdajích vzájemných zaměstnaneckých pojišťoven, které z celkového financování představují 7,1 %, soukromé pojišťovny činí 3,0 % a domácnosti 11,3 %. 17

20 3 Hlavní směry ve veřejném zdraví 3.1 Organizace veřejného zdraví Realizace veřejné zdravotní politiky náleží Direction générale de la Santé (Ústřední správa zdravotnictví) a v některých oblastech Direction des hopitaux (Správa nemocnic). Úkolem Haut comité de Santé Publique (Nejvyšší výbor pro veřejné zdraví) je spolupracovat s ministrem zdravotnictví a vyjadřovat svá stanoviska při rozhodovacích procesech ohledně problémů veřejného zdraví či organizace zdravotní péče. Haut comité de Santé Publique sestavuje roční zprávu pro Celostátní zdravotní konferenci a parlament. 18 Administrativní organizace má rozdělených několik úkolů: Zdravotní dohled je pověřen bojem proti nakažlivým nemocem a zdravotními problémy, které jsou spojeny se životním prostředím. Zákon z 1. června 1998 zesiluje zdravotní kontrolu zdravotní bezpečnosti produktů určených pro lidskou spotřebu. Je stanoven Comité national de la sécurité sanitaire (Národní úřad pro zdravotní bezpečnost), který je pověřen monitorovat a analyzovat události, které by mohly mít vliv na lidské zdraví. Tento úřad řídí ministr zdravotnictví. Boj proti AIDS zahrnuje prevenci, epidemiologii, depistáže, léčbu a etické a právní problémy. Kvalita a zajištění zdravotní péče se vztahuje na léčebné postupy (krevní transfúze, laboratorní vyšetření, transplantace) a dále na organizaci poskytování zdravotnických a pohotovostních služeb; tuto činnost obsáhne Správa nemocnic (Direction des hopitaux). Organizace farmaceutického oboru v těch aspektech, které přímo souvisí s administrativním řízením distribučních procesů (stanovení cen, obchodní marže) a předpisů pro odborné pracovníky. Organizace vzdělání, výchovy a provozování lékařské praxe a středního zdravotnického personálu. Prevence je transverzální oblastí napříč některými těmito úkoly a její působnost se týká: Ochrana matek a dětí (PMI, La protection maternelle et infantile) je určena rodinám, těhotným ženám a dětem mladším šesti let. Tato ochrana zahrnuje preventivní lékařská, psychologická, sociální opatření a výchovu pro lepší zdraví budoucích rodičů a dětí. Ochrana matek a dětí dále rozšiřuje prevenci a depistáž postižení u dětí mladších šesti let. Podle zákona o decentralizaci z roku 1983 je departement pověřen organizací a financováním zdravotnických služeb a lékařských prohlídek matek a dětí a zajištěním činnosti Ochrany matek a dětí v místě bydliště. Plán perinality zavedený počátkem 80. let stanovil za cíl snížit o 20 % perinatální úmrtnost a počet živě narozených dětí s váhou pod gramů a snížit úmrtnost matek o 30 %. Depistáž některých nemocí, která mají vlastní program: rakovina, například rakovina konečníku, prsu, děložního čípku, hepatitidy typu B a C a toxoplasmóza. Prevence nosních, ušních a krčních infekcí. Prevence sebevražd. Sociální zabezpečení působí rovněž v rámci prevence prostřednictvím Národního fondu pro prevenci a vzdělávání ve zdravotnictví (FNPEIS, Fonds nationale de Prévention et d éducation Sanitaire). Tuto činnost vykonávají primární a regionální zdravotní pojišťovny. Národní fond pro prevenci a vzdělávání ve zdravotnictví působí zejména ve financování depistážních programů. Dále je v systému sociálního zabezpečení Národní fond pro prevenci pracovních úrazů (Fonds national de Prévention des accidents du travail). Řízení některých úkolů je regulováno předpisy o poručnictví a je převedeno, jak jsme již ve všeobecném úvodu stati o zdravotnickém systému zmínili, na instituce pod poručnictvím státu mající různé právní podoby (agentura, výbor, sdružení, svaz, asociace...): Zákonem z 1. července 1998 o zvýšení dohledu a kontroly ve zdravotnictví byla vytvořena tato veřejná státní zařízení: Institut de la Veille sanitaire (1998, Institut zdravotního dohledu), který je pověřen provádět stálý dohled a sledování zdravotního stavu obyvatelstva a v případě ohrožení lidského zdraví je povinen uvědomit zavčas veřejné orgány a učinit všechna nezbytná opatření. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (1998, Francouzská agentura pro bezpečnostde securité zdravotnických produktů), jejímž úkolem je zaručit objektivnost, vědeckou kompetentnost a administrativní účinnost sledování a dohledu co se týče výroby, zkušebního testování, léčebných vlastností a používání léků i zdravotnických

21 výrobků. Tato instituce by se měla podílet na provádění zákonů a předpisů ohledně zkušebního testování, výroby, různých obchodních postupů a užití výrobků pro zdravotnické či kosmetické účely. A nakonec vystavuje povolení k prodeji léků a plní úlohu zdravotnického dozoru. Agence française de sécurité sanitaire des aliments (1998, Francouzská agentura pro bezpečnost zdravotnických produktů) je pověřena posuzovat zdravotní rizika spojená s výživou, která mohou představovat potraviny určené pro spotřebu lidí či zvířat. Agence de sécurité de l environnement (2000, Agentura pro bezpečnost životního prostředí) má za úkol iniciovat a koordinovat znalecké posuzování rizik souvisejících s životním prostředí. Etablissement français du sang (1992, Francouzské zařízení pro krev a krevní deriváty), které vystřídalo předchozí Agence francaise du sang, je veřejným státním zařízením, které se má starat o uspokojování potřeby v oblasti krevních derivátů a zaručovat nejvyšší bezpečnost krevních transfúzí ve francouzském zdravotnictví a přizpůsobovat danou oblast novému lékařskému a vědeckému vývoji. Etablissement français des greffes (1994, Francouzské zařízení pro transplantáty) je veřejné zařízení správního charakteru, které koordinuje transplantační činnost, odebírání vzorků a mezinárodní výměnu transplantátů. Toto zařízení shromažďuje nezbytné informace pro vyhodnocování této oblasti a podporuje kvalitu imunologické shody.vyjadřuje se k povolování odběru vzorků a transplantací. Comité français d éducation pour la santé (1952, Francouzský výbor pro vzdělávání ve zdravotnictví) je nezisková asociace a vznikla na základě zákona z roku Působí v oblasti rozvoje zdravotnického vzdělávání a naplňuje vzdělávací aktivity v rámci programu schváleného ministrem. Conseil National du syndrome immunodéficitaire acquis (Národní rada získaného syndromu selhání imunity) posuzuje problémy související s tímto onemocněním, které stojí před společností, a připravuje pro vládu potřebné návrhy. Národní rada se podílela na informačních, preventivních a vzdělávacích programech. Každý rok vydává zprávu. Conseil national du cancer (1995, Národní rada pro rakovinu) pomáhá vládě vypracovat koordinovanou a koherentní politiku v boji proti rakovině jak v oblasti její prevence, depistáže, léčby i výzkumu. Conseil national d éthique pour le sciences de la vie et de la santé (1983) (Národní rada pro etiku v biologických a zdravotních vědách) je pod dvojím poručnictvím: ministra vědy a výzkumu a ministra zdravotnictví. Národní rada se vyjadřuje k etickým problémům, které vyplývají z výzkumu v oblasti biologie a medicíny. Sdružuje zástupce z filozofických, duchovních kruhů a odborníky. 3.2 Cíle Direction générale de la santé (Všeobecná správa ve zdravotnictví) je ve svých úkolech na lokální úrovni propojena tak, aby řídila veřejnou zdravotní politiku prostřednictvím regionálních a departementálních správ sociálních a zdravotních věcí. Observatoires régionaux de la santé (Regionální zdravotnické observatoře) provádějí průzkum a sběr dat ohledně potřeb obyvatelstva (jsou tzv. informačními čidly ), které slouží k určení směrů ve veřejném zdravotnictví. Nařízení z dubna 1996 vytvořilo nástroj sloužící veřejné moci k hodnocení zdravotního stavu obyvatelstva a jeho potřeb a rovněž ke stanovení ročních a víceletých cílů ve zdravotnictví. Tímto nástrojem jsou Haut comité de la santé publique a Les Conférences nationales et régionales de santé. 19

22 Haut Commité de la santé publique (Nejvyšší výbor pro veřejné zdraví) každý rok předloží na Národní zdravotní konferenci zprávu, v níž formuluje návrhy vztahující se k projednávaným specifickým otázkám. Ve své zprávě z roku 1998 Haut Commité de la santé publique srovnával cíle vytyčené v roce 1994 s výsledky získanými o pět let později. Pokles úmrtí v důsledku úrazů v běžném životě, v důsledku dopravních nehod a počet nemocničních pobytů spojených s těmito nehodami, snížení počtu pracovních úrazů s následkem ukončení práce a s menšími vážnějšími následky podle počtu zameškaných pracovních hodin a další pokles kardiovaskulárních úmrtí tvoří silné stránky této předložené bilance. Naopak vysoká úmrtnost na rakovinu plic a hrtanu u žen, vysoký počet melanomů u obou pohlaví představují oblasti zpětného chodu v našem zdravotnickém systému. Úmrtnost na rakovinu prsu se v podstatě nezměnila, incidence rakoviny plic mužů, zdá se, že dosáhla horizontálního vrcholu křivky a perinatální úmrtnost od roku 1992 zůstává stabilní. Pokud se ptáme na efektivitu zdravotnického systému uvádí Haut Comitéde la santé tři příklady: na národní úrovni to je vypracování depistážního programu některých druhů rakoviny, aby byly postupy standardizovány a zachyceny neočekávané depistáže; zavedení postupů určených k systematickému hodnocení naléhavých případů regionálními nemocničními agenturami; zjednodušení nástrojů pro staré občany. Rostoucí počet osob v nepříznivých životních situacích podněcuje Haut Comité de la santé public k analýze důsledků, které z toho mohou pro zdraví vyplývat. Tyto společné směry sjednocují Národní a regionální konference, aby podpořily určité prioritní úlohy: Obecně je silně zvyšován důraz na zlepšení zdraví a jeho hodnocení. Období dětství a dospívání tvoří základní cíle programů prevence a programů zdravotnické výchovy a tato činnost by od narození po dospělost měla navazovat. Mimoto je zamýšleno podporovat cílené preventivěvýchovné programy proti vzniku různých druhů závislostí u dospívající mládeže (alkohol, kouření, drogy, psychotropní léky). Nemoci seniorů, jichž přibývá v důsledku prodlužování střední délky života, podporují usilí, jak zlepšit životní podmínky starých nesamostatných lidí. Do strukturálního plánu byl zapracován program usilující o vyšší účinnost boje proti rakovině. Vysoká míra sebevražd a úmrtí v důsledku nehod zjištěná ve vztahu k celému obyvatelstvu, ale týkající se zejména dospívajících vedla k rozhodnějším krokům v oblasti prevence, sběru informací a zjišťování těchto příčin smrti. Dalším cílem je snížit medikamentózní a nemedikamentózní iatrogenní nehody včetně jejich silné prevalence. Počítá se snížováním nerovností mezi a uvnitř regionů v oblasti nabídky zdravotní péče, které zůstávají stále ještě vysoké. Jde o podporu činnosti Regionálních observatoří zajišťujících ekonomický dohled nad zdravotní péčí, její koordinaci a poskytování všech informací, které musí být ověřeny a kontrolovány v rámci regionálních databází. A nakonec, množství osob v nepříznivých životních situacích se zvyšuje a tento fakt musí podněcovat aparát veřejné moci, aby zajistil kvalitní zdravotní péči pro všechny. Bude podporováno zřizování nových zdravotnických zařízení a umísťování zdravotnických odborníků do chudých oblastí. Od začátku 80. let jsme byli svědky stále významnějšího začleňování působení veřejného zdravotnictví do všeobecného řízení zdravotnického systému. Tuto orientaci konkrétně nacházíme v návrzích, které rozpracovávají Haut comité de la santé publique a Národní a regionální zdravotní konference pro parlamentní diskusi o cílech ve zdravotnictví. Tato orientace se zásadně shoduje se snahou pochopit zdravotnický systém a začlenit do řízení soukromých zdravotnických činností problematiku kolektivních priorit ve zdravotnictví. 20

23 4 Zdroje, ze kterých bylo při vypracování této zprávy čerpáno: Annuaires des Statistiques sanitaires et sociales, Ministčre de la Solidarité et de l Emploi La Santé en France, Rapport du Haut Comité de la Santé publique Le système de santé en France, Marc Duriez, Jean-Pierre Lancry, Diane Lequet-Slama, Simone Sandier, Que sais-je?, PUF 1999 Comptes nationaux de la Santé, Ministère de la Solidarté et de l Emploi Comptes de la Sécurité Sociale, Ministère de la Solidarité et de l Emploi, DRESS Comptes de la Protection Sociale, Ministère de la Solidarité et de l Emploi, DREES Annuaire Statistique de la France, INSEE Causes médicales de décès, INSERM Rapport sur la situation démmographique de la France INED Le secteur libéral des professions médicales, CNAMTS Données sur la situation sanitaire et sociale en France, Ministère de la Solidarité et de l Emploi, DREES Données sociales, INSEE Logiciels ECO-SANTE d informations statistiques, CREDES Tableaux de bord régionaux sur la santé, (Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de la Santé) Droit de la Sécurité sociale, Dupeyroux J. J. Dalloz Code de la santé Publique, de la famille et de l Aide sociale, Dalloz Code de la sécurité Sociale, de la Mutualité, de la Mutualité agricole, Dalloz Publications de la DREES, Ministère de l Emploi et de la Solidarité, Rapports de recherche du CREDES 21

24 5 Přílohy tabulková část Tabulka č. 1: Střední délka života-úmrtnost Střední délka života Ženy Při narození 75,9 78,4 82,2 V 65 letech života 16,8 18,2 20,8 Muži Při narození 68,4 70,2 74,6 V 65 letech života 13,0 13,9 16,3 Míra úmrtnosti Obecná 10,6 10,2 9,2 Kojenecká 18,2 10,0 4,7 Neonatální 12,6 5,8 3,0 Perinatální 23,3 4,2 1,7 Zdroj: INSEE, Annuaire Tabulka č. 2: Hlavní příčiny úmrtnosti (1996) Muži Ženy Nádory 32,2 22,6 Oběhový systém 28,8 36,2 Dýchací systém 8,0 7,9 Externí (vnější) příčiny 9,5 6,7 Všechny příčiny 100,0 100,0 Zdroj: DREES, Ministerstvo zaměstnanosti a solidarity, Annuaire statistique. Tabulka č. 3: Nemocniční lůžka (k ) Celkem Počet lůžek na obyv. Nemocniční lůžka ve všech zařízeních: podle statutu: ,5 - veřejná ,5 - PSPH ,9 - soukromá nezisková ,4 - soukromá zisková ,7 podle délky pobytu: - krátkodobá ,3 - střednědobá ,6 - dlouhodobá - psychiatrická ,2 Zdroj: DREES, Ministerstvo zaměstnanosti a solidarity, Annuaire statistique. Tabulka č. 4: Zdravotničtí pracovníci (lékaři k , ostatní profese k ) Celkem Hustota sítě Lékaři ,0 - všeobecní ,5 - odborní ,5 Zubní lékaři ,7 Porodní asistentky ,2 Lékárníci ,9 Zdravotní sestry ,9 Kineziterapeuti ,8 Ortoptisté ,03 Logopedi ,2 Zdroj: DREES, Ministerstvo zaměstnanosti a solidarity, Annuaire statistique. 22

25 Tabulka č. 5: Ukazatelé lůžkové péče (1997) Přijetí/1000 hod. Délka pobytu Poč. dní/1ob. Všechna zařízení 23,0 2,5 Veřejná zařízení 13,8 1,6 Zařízení PSPH 1,7 0,2 Soukromá zařízení 7,5 0,7 Krátkodobá lůžková péče - Veřejná 12,4 5,8 0,7 - PSPH 1,3 6,2 0,1 - Soukromá 6,7 5,2 0,4 Zdroj: DREES, Ministerstvo zaměstnanosti a solidarity, Annuaire statistique. Tabulka č. 6: Zdravotnické výdaje Výdaje Financování (v %) Celkem v podíl z na osobu Sociální mld. FFR HDP v % ve FFR zabezpečení Stát Pojištění Domácnosti Celkem Národní výdaje na zdravotnictví 850 9, ,9 4,2 12, Celková zdravotnická spotřeba (CMT) ,4 1 11,1 10,5 100 Spotřeba zdravotnických služeb a statků 742 8, ,5 1,1 12,1 11,3 100 Péče ve veřejných nemocnič. zařízeních ,2 0,8 2,7 6,3 100 Péče v soukromých nemocnič. zařízeních ,2 0,5 7,8 4,5 100 Ambulantní služby ,7 1, ,1 100 v tom: lékaři ,4 20,2 4,4 100 lékárenská služba ,4 1,3 19, Zdroj: DREES, Ministerstvo zaměstnanosti a solidarity, Národní účty zdraví. 23

26 Hlavní ukazatele francouzského zdravotnictví Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, CREDES, France, 2003, Účty zdraví, DREES, Národní účty zdraví CREDES DREES, Eco-Santé OCDE-CREDES, Jako ilustrace fungování a výsledků francouzského zdravotnického systému jsou uvedeny hlavní ukazatele francouzského zdravotnictví, které jsou čerpány z výše uvedených zdrojů. Schéma č. 1: Zdravotnický systém ve Francii od roku 1996 (Plan Juppé) Zdroj: D Intignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001 p

27 Graf č. 1: Režimy zdravotního pojištění ve Francii (v procentech kryté populace) Zdroj: D Intignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, p.102. Graf č. 2: Struktura spotřeby zdravotní péče ve Francii 2001 Zdroj: CREDES, France,

28 Tabulka č. 7: Vývoj běžných zdravotnických výdajů Míra růstu výdajů v % Výdaje na pacienty 6,7 4,1 3,6 2,6 4,6 6,0 Zdravotnické služby a statky 6,5 4,3 3,8 2,6 4,5 5,8 Prevence 7,0 6,3 4,3 3,9 4,9 4,8 Výdaje ve prospěch zdravotnického systému 7,4 7,1 4,4 1,9 7,3 6,4 Výzkum léčiv 8,0 7,6 4,8 1,5 8,0 6,8 Vzdělávání 3,8 3,3 1,6 5,2 2,2 3,5 Výdaje na řízení 4,7 7,6 5,9 4,5 8,2 4,9 Běžné výdaje na zdraví 6,7 4,2 3,7 2,6 4,9 6,0 Zdroj: Národní účty zdraví, DREES (disponibilní údaje v Eco-santé France 2003, CREDES-DREES). Graf č. 3: Výdaje na zdravotnické služby a statky podle způsobu financování v roce 2002 Zdroj: Národní účty zdraví (disponsibilní údaje Eco-Santé France 2003, CREDES-DREES). 26

29 Graf č. 4: Vývoj celkových zdravotnických výdajů v letech Výdaje na zdravotnictví v hodnotě Míra růstu v % Inflace 5 Výdaje na zdravotnictví v objemu Zdroj: D Intignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, p Pozn. překl: zdravotnické výdaje v hodnotě jsou v běžných cenách a zdravotnické výdaje v objemu ve stálých cenách. Graf č. 5: Vývoj zdravotnických výdajů a HDP v letech Výdaje na zdravotnictví v objemu Míra růstu v % HDP v objemu Zdroj: D Intignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, p

30 Graf č. 6: Vývoj struktury spotřeby zdravotní péče v letech Zdroj: CREDES, France,

31 Graf č. 7: Vývoj spotřeby zdravotní péče v procentech v letech % 25% spotřeba zdravotní péče v % 20% 15% 10% 5% 0% Spotřeba zdravotní péče ve stálých cenách Spotředra zdravotní péče v běžných cenách Zdroj: Národní účty zdraví DREES, France, Graf č. 8: Vývoj spotřeby zdravotní péče a HDP v procentech v letech % 14% spotťeba zdravotní pé e a HDP v % 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% HDP ve stálþch cenách Spotťeba zdravotní pé e ve stálþch cenách Zdroj: Národní účty zdraví DREES, France,

32 Graf č. 9: Složení v hodnotě (v běžných na jednoho obyvatele) a v % různých segmentů celkové spotřeby zdravotní péče v roce 2002 Zdroj: Národní účty zdraví (disponibilní údaje Eco-Santé France 2002, CREDES-DREES). 30

33 Výdaje na zdravotnictví/1 obyvatele (v US $ PPP) Graf č. 10: HDP na jednoho obyvatele a zdravotnické výdaje na jednoho obyvatele v roce Turecko Polsko Řecko Česká republika Maďarsko Portugalsko Korea Švédsko Austrálie Japonsko Itálie Belgie Finsko Velká Británie Irsko Nový Zéland Německo Francie Nizozemí Rakousko Kanada Švýcarsko Dánsko Norsko HDP/1 obyv. v US $ PPP USA Zdroj: D Intignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, p. 150 (údaje Eco-Santé OCDE-CREDES 1999). Graf č. 11: Výše celkových zdravotnických výdajů v US $ na jednoho obyvatele PPP v zemích OECD v roce celkové zdravot. výdaje v US $/obyv. PPP USA Švýcarsko Německo Island Kanada Dánsko Norsko Francie Belgie Nizozemsko Austrálie Rakousko Itálie Japonsko Irsko Velká Británie Finsko Nový Zéland Španělsko Portugalsko Řecko Česká republika Korea Maďarsko Slovensko Mexiko Zdroj: OECD (disponibilní údaje Eco-Santé OCDE 2003, CREDES-OCDE). 31

34 Graf č. 12: Soukromé a veřejné výdaje na zdravotnictví v roce 1997 Zdroj: D Intignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, p. 157 (údaje Eco-Santé OCDE-CREDES, 1999). Způsob čtení grafu: Každý sloupec ukazuje celkový podíl HDP na zdravotnictví a jaká část pochází z veřejných nebo soukromých fondů: např. USA je 6,5 % z veřejných fondů a 7,5 % ze soukromých fondů, což činí celkem 14 % HDP. 32

35 Zdravotnictví ve Francii Přeloženo z publikace: Fried, B.J; Gaydos, L.M., World Health Systems. Challenges and Perspekctives., Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Kapitola Základní informace Světová zdravotnická organizace (WHO) nedávno zařadila francouzský zdravotnický systém na první místo ve světě, pokud jde o celkovou výkonnost (WHO 2000). Všeobecné krytí, systém plateb za jednotlivé výkony (fee for service), v němž se většina nákladů proplácí, přístup k péči zdarma pro skupiny občanů s nízkými příjmy a pro postižené občany a svobodná volba lékaře zdá se, že jde o zdravotnickou utopii. Není divu, že Francouzi se o svém systému zdravotnictví vyjadřují pozitivněji než obyvatelé většiny ostatních evropských zemí: v průzkumu provedeném v roce 1997, dvě třetiny z nich odpověděly, že jsou docela spokojeni nebo velmi spokojeni, v porovnání se 40 % Britů a méně než 20 % Italů (Mossialos 1997). Ve francouzských analýzách zdravotního systému země však přetrvávají určité skryté obavy: jeho výdaje, i když podle měřítek v USA jsou skromné, o mnoho překračují normy pro rozvinuté země; hotové výdaje jsou vysoké pro ty, kdo je musí platit; kvalita je nestálá a špatně sledovaná; a existují značné rozdíly ve zdravotním stavu mezi jednotlivými regiony a sociálními skupinami. Ba co více, rychle rostoucí nepoměr mezi počtem závislých seniorů a pracujících dospělých si vyžádá velké rozšíření dlouhodobé péče a domácích zdravotnických služeb, což jsou dvě oblasti, v nichž má systém nedostatky již v současné době. Byly doby, kdy to s francouzským zdravotnickým systémem vypadalo, že se potácí od jednoho skandálu nebo krize k druhému. V roce 1991 vedla odhalení skutečnosti, že vysoce postavení úředníci nepřijali příslušná opatření k zabránění přenosu viru HIV v zásobách krve, k rezignacím, zatýkání a odsuzování viníků po následujících šest let (Breo 1991; Dozorynski 1999). Opětovné obavy o nakažení se bovinní spongiformní encefalopatií (nemocí šílených krav) od roku 1996 snižují tradiční oblibu hovězího masa mezi Francouzi a přitahují pozornost médií i přesto, že výskyt přenosu na lidi z potravy je velmi malý. Vehementní odpor ke geneticky upraveným potravinám které jejich oponenti nazývají jídlo Franknštejnů si vysloužil nesouhlasné poznámky amerických pozorovatelů o nepřátelskosti Evropanů vůči vědeckému pokroku (Paarlberg 2000). I přes tyto nedostatky základní princip solidarity v rámci celé populace zajišťuje, že francouzský zdravotní systém jde příkladem v tom, jakou pozornost věnuje potřebám zranitelných segmentů populace a lidem s chronickými onemocněními. 1.2 Politický systém Francie je parlamentní republikou, jejíž prezident je volen ve všeobecných přímých volbách na sedmileté volební období. Dolní sněmovna dvoukomorového parlamentu, Národní shromáždění, je volena přímo a Senát nepřímo. Země je rozdělena na 22 krajů a 100 departmentů, avšak činnost nižších úrovní státní správy se v oblasti zdravotnictví omezuje na tradiční funkce preventivní veřejné medicíny. 1.3 Historie Války a revoluce, kterými jsou protkány francouzské dějiny, zanechaly svou stopu i na současném francouzském systému zdravotnictví. Francouzskou zdravotní politiku utvářejí stejné politické síly, které vedly ke zrodu Francouzské republiky: koexistence pro- a protivládních nálad, dramatické kroky vlády po velkých nepokojích a důraz na sociální 33

36 solidaritu jako ospravedlnění iniciativ propagujících sociální péči s prvkem přerozdělování to vše hrálo roli při tvorbě francouzské zdravotní politiky. Odkaz Francouzské revoluce v roce 1789 a následné výkyvy směrem k monarchii i od ní dokazují přetrvávající napětí mezi klasickým liberalismem s podezíravým postojem k jakýmkoliv zásahům ze strany vlády a impulsem k vysoce centralizované struktuře, která je všeobecně pro francouzský systém vlády charakteristická. Devastace, kterou s sebou přinesly první i druhá světová válka vyvolala v celé zemi nouzovou situaci a vynutila si změny v systému zdravotnictví. Skladba současného francouzského zdravotního systému tedy vychází z opatření přijatých v roce K formování současného systému francouzského zdravotnictví přispěla i potřeba sociální solidarity (opět jde do jisté míry o odkaz jak otevřeného boje revoluční třídy, tak národní ostudy vlády z Vichy za druhé světové války). Francie se může pochlubit významným přínosem veřejnému zdraví a medicíně, včetně osmi laureátů Nobelovy ceny ve dvacátém století. Nejoslavovanějším přínosem Francie lékařské vědě je nepochybně práce Louise Pasteura v oblasti bezpečnosti potravin, která vyvrcholila v 80. letech 19. století. Pasteurovy výsledky umožnily, aby veřejná ochrana zdraví v oblasti kontroly nemocí přešla ze stádia potlačování jejich šíření k pozitivnějším cíleným zásahům. Z doby méně dávné můžeme zmínit Luca Montagniera, který se spolu s americkými vědci podílel na identifikaci viru HIV. 1.4 Socioekonomické ukazatele Francie je jednou z nejbohatších zemí na světě, když její hrubý domácí produkt v roce 1997 dosahoval USD per capita (a USD per capita, pokud použijeme model parity konstanty kupní síly) (OSN 2000). Zhruba dvě třetiny zaměstnaných Francouzů pracují v sektoru služeb a většina ostatních v průmyslu. Pouze 2,6 % z celkové pracovní síly tvoří zemědělci nebo dělníci v zemědělství. Míra nezaměstnanosti v první čtvrtině roku 2001 činila 8,8 % (Anonymous 2001), což odráží přetrvávající problém Francie, především mezi mladými ženami a mezi imigranty ze severní Afriky (WHO/ROE 1997). Nezaměstnaní ve Francii mají k dispozici zabezpečovací síť v podobě komprehensivních příspěvků, včetně rodinných přídavků a placeného lékařského ošetření. Zaměstnanci ve Francii mají garantovanou minimální mzdu (salaire minimum interprofessionel de croissance) ve výši přibližně 5,60 USD na hodinu, což činí zhruba 950 USD měsíčně. Známým rysem života francouzského zaměstnance je zákonný nárok na pět týdnů placené dovolené v roce. I přesto, že je Francie proslulá svými častými stávkami, je pouze 8 procent z pracovních sil členem odborů, což je nejnižší počet v zemích Evropské unie. Lékařské asociace (syndicats) ale mají obrovský vliv na zdravotnický systém. Další ekonomické údaje uvádíme v tabulce 1. Tabulka č. 1: Vybrané ukazatele zaměstnanosti a hospodářské situace, Francie, 2000 Pracovní síla celkem, v tis Míra nezaměstnanosti Procento celkové prac. síly 9,9 Procento osob do 25 let věku 17,9 HDP Celkem v mld. USD ve směnných kursech roku Na osobu v PPP Výdaje na zdravotnictví Podíl na celkovém HDP (v procentech) 7,2 Podíl na veřejné části HDP (v procentech) 9,4 Zdroj: INSEE (2001); databanka OECD (2001) 34

37 1.5 Populační tendence Počet obyvatel Francie činí 59,2 miliónu a neustále se rozrůstá díky imigraci a prodlužování délky života; s hodnotou 1,73 je totiž porodnost ve Francii hluboko pod úrovní přirozeného obnovování. Projekce ukazují, že do roku 2020 vzroste počet obyvatel ve věku nad 65 let z 15,9 % v roce 2000 na 20,1 % (Andersen a Hussey 1999). Francouzské zdravotnické orgány vytvářejí plány, jak se vyrovnat s dopady tohoto rapidního nárůstu a nízké porodnosti. Osmiúhelník, který vytváří území Francie, pokrývá km² různorodého terénu, od bažinatých oblastní v jihozápadní Camargue k Alpám na východě. Populace se stále více koncentruje ve větších a středně velkých městech a mnohé malé obce přežívají pouze tím, že přitahují turisty a zájemce o nákup rekreačních objektů. Francouzi jsou vzdělaný národ: 75 % osob ve věku 25 až 29 let má ukončené střední vzdělání, z celkové dospělé populace je to pak 60%. Francie vydává 7,2 % svého hrubého domácího produktu na vzdělávání (5 104 USD na studenta). Další demografické údaje obsahuje tabulka č. 2. Tabulka č. 2: Vybrané demografické údaje a údaje o vzdělání, Francie 1998 Celková plocha metropolí (km²) 544 Počet obyvatel Počet obyvatel v milionech 58,5 Počet obyvatel na km² 108 Populačního přírůstek (v %) 3,14 Věková struktura obyvatelstva (v % z celkového počtu) Méně než 20 let 53,9 60 a více 20,4 očekávaná délka života (v letech) Muži Ženy v době narození 82,2 74,6 ve 40 letech 43,5 36,7 v 60 letech 25,2 20,0 kojenecká úmrtnost na živě narozených dětí 5,5 celková porodnost 1,73 vzdělání obyvatelé nejméně s vyšším středoškolským vzděláním 63% muži 56% ženy veřejné a soukromé výdaje na vzdělávací instituce (% HDP) 7,2 Zdroj: OECD Databok (2001); INSEE (2001) 1.6 Kontext: Potřeby zdravotnictví Největší zdravotní problémy Světová zdravotnická organizace hodnotí zdravotní stav a systémy zdravotnictví v 18 evropských zemích, které jí slouží jako reference: 15 států Evropské unie plus Island, Norsko a Švýcarsko. V tomto kontextu Francie, i když dosáhla evidentního pokroku v několika oblastech, má stále ještě vysoký počet lidí nemocných rakovinou (především rakovinou plic u mužů) a velký počet sebevražd (především u mužů) a značné rozdíly ve zdravotním stavu mezi jednotlivými socioekonomickými skupinami a regiony. Očekávaná délka života je u francouzských žen nejvyšší v Evropě a po Japonsku druhá nejvyšší na světě. U mužů je očekávaná délka života na evropském průměru. Počet let bez postižení se za posledních dvacet let zvýšil více než se prodloužila délka života; to znamená, že pokud jde o stránku zdraví, kvalita života se zlepšila nejen tím, že se prodloužil. Vezmeme-li obyvatelstvo Francie jako celek, hlavní příčinou smrti jsou kardiovaskulární onemocnění (KVO), rakovina a smrt z vnějších příčin (nehody, sebevraždy a ostatní úrazy), jak ukazuje tabulka č. 3. KVO se soustředí především u populace nad 65 let; u mužů pod 65 let jsou na prvním místě vnější příčiny. Úmrtnost u francouzských mužů podstatně převyšuje úmrtnost u žen, a to ve všech věkových kategoriích u kategorie od 15 do 34 let téměř třikrát; i zde jsou příčiny ve valné většině případů jiné než onemocnění. 35

38 Tabulka č. 3: Příčiny smrti, Francie Počet úmrtí Ztracená léta produktivního života na na muži ženy celkově onemocnění oběhové soustavy 181,6 807,5 270,6 535,2 neoplasmy 191, ,4 914, ,1 onemocnění dýchacího ústrojí 43,6 177,7 78,4 127,3 onemocnění trávicí soustavy 33,4 335,8 153,3 243,5 endokrinologická a metabolická onemocnění 20,5 346,5 123,4 234,5 onemocnění nervové soustavy 15,2 159,5 104,5 132,0 psychické potíže a poruchy chování 14,3 160,7 42,9 101,6 onemocnění genitourinárního syst. 7,4 23,8 13,7 18,7 infekční a parasitická onemocnění 8,4 72,4 37,5 54,9 onemocnění svalů a kosterní soustavy 2,7 8,8 9,3 9,0 onemocnění krve a imunitního syst. 3,0 19,1 11,9 15,5 externí příčiny (úrazy, otravy) 60,8 1196,6 1781,7 606,8 dopravní nehody 12,5 586,0 198,4 393,8 sebevraždy 17,8 580,9 194,7 387,9 vraždy 1,0 41,5 25,8 33,7 Zdroj: OECD Health Data (2000) Počet Francouzů nad patnáct let, kteří kouří, je se 35% druhý nejvyšší v Evropě (ES 2000). Mezi mladými lidmi ve věku od 15 do 24 let kouří většina (54,5%), včetně 58,3% mladých žen. Vysoká úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění a rakovinu plic, které souvisí s vysokou mírou kuřáků ve Francii, vedla ke sporadickým osvětovým iniciativám, které však svou urputností nikdy nedosahovaly urputnosti amerických hnutí bojujících za prevenci a odvykání používání tabákových výrobků. Tradiční francouzský volnější přístup k omezování životní volby každého člověka má pravděpodobně vliv i na relativní nečinnost francouzské vlády v tomto směru. Údaje o psychickém zdraví jsou mnohem méně přístupné než u zdraví fyzického. Ve Francii je míra sebevražd jedna z nejvyšších v Evropě, kdy muži jsou na třetím místě a ženy na pátém. V průzkumu z roku ,2% respondentů odpovědělo, že bralo psychotropní léky po dobu nejméně šesti měsíců (Service des statistiques 1994); je nemožné určit, zda toto vysoké číslo můžeme připisovat vysoké úrovni psychologického stresu nebo přílišnému předepisování léčiv. Prevalence HIV/AIDS ve Francii je na druhém místě v Evropě, za Španělskem (OSN/WHO 2000). Nedávná zpráva odhaduje, že na konci roku 1999 žilo ve Francii osob s HIV/AIDS (míra u dospělých: 0,43%) a že od počátku této epidemie na AIDS zemřelo lidí; současná úmrtnost je zhruba osob ročně. Většina lidí nakažených HIV jsou muži (72%) žijící v oblasti Paříže nebo jihovýchodu a nakazili se většinou homosexuálními praktikami nebo injekcemi při požívání drog. Neochota Francouzů prolamovat lékařské tajemství (le secret professionel) znamená, že testy na HIV jsou i nadále anonymní a dobrovolné. Kliničtí pracovníci poskytující prenatální péči jsou povinni nabízet testy na HIV všem těhotným ženám; seroprevalence mezi těhotnými ženami, které porodily, se odhaduje na 2,1 až 2,8 z tisíce. Zdravotní péče o děti a dorost je ve Francii obecně výborná, a to jak v porovnání se standardem EU, tak se standardem USA. Kojenecká úmrtnost dosahuje 5,5 na živě narozených dětí a proočkovanost proti diphtherii, pertussis, tetanu a poliomyelitidě je 95%. Proočkovanost proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám vystoupila na 80 % šestiletých, a to v případě spalniček poté, co se jejich incidence v roce 1989 vyšplhala na alarmujících 823 případů na obyvatel. Zdraví francouzských žen je celkově mnohem lepší než u mužů, což dokládá obdivuhodná průměrná délka života u žen (82 let) a nízká předčasná úmrtnost. K obrovské nerovnoměrnosti mezi ženami a muži v příčinách úmrtí a v počtu ztracených let produktivního života přispívají vysoké počty mužů s onemocněním oběhového a respiračního systému, s endokrinními a metabolickými onemocněními, s psychickými potížemi a s poruchami chování, mužů, kteří se stávají oběťmi dopravních nehod, pádů, a sebevražd čísla jsou zde více než dvakrát vyšší než u žen. 36

39 Porodů nezletilých matek je relativně málo, 8,7 na Toto číslo odráží, jak rozšířené je používání antikoncepce a jak vysoká je míra umělých přerušení těhotenství; Vysoký komisař pro veřejné zdraví uvádí, že dvě třetiny početí u žen pod 18 let končí interrupcí (HCSP 1999). 1.7 Organizace a řízení systému zdravotnictví Každá analýza francouzského zdravotnictví musí nejdříve popsat jeho zakotvení v širším kontextu národního systému sociálního zabezpečení. Zásadou sociální solidarity, která vychází z Francouzské revoluce a poválečné reakce na éru Vichy, která lidi spíše rozdělovala, se řídí široká škála výhod, včetně podpory v nezaměstnanosti, přídavků na děti, mateřských příspěvků, podpory příjmů v invaliditě a po odchodu do důchodu, kompenzací za pracovní úrazy a příplatků při přežití (obecně viz Dupreyroux 1998; Prétot a Dupreyroux 2000). I když přístup k těmto výhodám má většina Francouzů, rozdělení zdrojů financování podle kategorie zaměstnání znamená, že některé skupiny (především osoby samostatně výdělečně činné a osoby, které nejsou součástí pracovních sil, například osoby v domácnosti, které nemají zaměstnaného manžela/manželku) nejsou chráněny tak důsledně. Zdravotnictví a integrováno s komprehensivním systémem sociálního zabezpečení, takže se pacienti a rodiny mohou vyhnout problémům s koordinací, které vyplývají z oddělení finančních zdrojů na zdravotnictví od sociálních služeb a vzdělávání, jak je tomu ve Spojených státech. Francouzský zdravotnický systém tvoří komplexní škála agentur, zastupitelských orgánů a regulačních režimů. Národní vláda má primární kontrolu a odpovídá za regulaci činnosti zdravotnických organizací a hraje významnou, i když omezenou, úlohu i v přímém poskytování péče. Národní vláda odpovídá za regulaci následujících oblastí: financování, krytí, proplácení a přístup k celém francouzskému systému sociální ochrany, do nějž zdravotnictví spadá kvalita a kvantita vzdělání zdravotnických profesí kvalita zdravotnických služeb financování veřejných nemocnic, personální a infrastrukturní rozvoj Ministerstvo zdravotnictví je součástí Ministerstva pro práci a solidaritu (Ministere de l Emploi et de la Solidarité); už název této instituce napovídá, jaký je základní princip francouzského systému sociální ochrany: solidarita mezi generacemi a sociálními třídami. K významným národním agenturám a organizacím patří Nejvyšší výbor pro veřejné zdraví (Haut Comité de la Santé Publique); orgán tvorby politiky veřejného zdraví; Institut zdravotního dohledu (Institute de Veille Sanitaire); Francouzská agentura pro bezpečnost zdravotnických produktů (Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé), která zhruba odpovídá funkci kontroly léčiv a zdravotních pomůcek, kterou vykonává americký Ústav pro potraviny a léčiva (Food and Drug Adminsitration); a Francouzské zařízení pro krev a krevní deriváty (Etablissement Francaise du Sang), nástupce agentury založené po skandálech s krví nakaženou HIV, která odpovídá za kvalitu zásob krve. Zdravotní péče se pravidelně poskytuje ve veřejných školách, a to pod vedením Ministerstva školství. Každá škola v Paříži má svou vlastní ošetřovnu se sestrou, kterou pravidelně navštěvuje pediatrická síla, která pracuje pouze ve školách (Chayes 2000). Tito lékaři nenahrazují soukromé lékaře, i když vypisují některé recepty a posílají ke specialistům. Všichni školáci v Paříži dostávají při narození knížečku, která je provází bez ohledu na to, zda chodí k soukromému lékaři nebo k lékaři v mateřské nebo základní škole. Školáci jsou každoročně podrobeni zkoušce sluchu, zraku a řeči a při nástupu do mateřské školy, druhého stupně školy základní a na střední školu se podrobují plnému lékařskému vyšetření. Krajské a okresní zdravotní úřady koordinují plánování místních zdravotnických služeb (především akvizice lékařského vybavení), podporu zdraví a prevenci. Krajské zdravotnické observatoře provádějí průzkum a sběr dat, aby identifikovaly změny v místních a krajských potřebách. 37

40 Až do roku 2000 byla lékařská péče pro obyvatele země s nízkým příjmem řízena na krajské úrovni. V roce 1999 byl tento systém centralizován, aby se zjednodušila jeho správa a aby doplňkové krytí bylo přístupné rovnoměrněji. Nové univerzální nemocenské krytí (známé pod názvem Couverture Médicale Universelle) je automaticky dostupné pro více než 3 milióny příjemců zaručené minimální mzdy, která se poskytuje osobám postiženým, nezaměstnaným nebo jinak neschopným se samostatně zajistit. Nárok mají i další rodiny s nízkými příjmy. Couverture Médicale Universelle zbavuje své příjemce povinnosti platit drahé spolupojištění (spoluúčast) a platit předem a zpětně žádat o proplácení. Doplňkové krytí (připojištění) je k dispozici bezplatně pro ty, jejichž měsíční příjem nedosahuje zhruba 500 USD na jednotlivce a na čtyřčlennou rodinu. Vládní odhady uvádějí počet potenciálních příjemců krytí zhruba 6 miliónů, tj. zhruba 10% obyvatel země. 1.8 Rozdělení kontroly mezi vládu a soukromý sektor Dělba kontroly mezi veřejný soukromý sektor vychází ze dvou hlavních principů: národní solidarity a svobody volby. Francouzský systém zdravotního pojištění je založen na kombinaci zdravotních pojišťoven (SIF), jejichž výběr se řídí především podle povolání a sekundárně podle bydliště pojištěnce, doplněných neziskovými pojistiteli nebo vzájemnými doplňkovými poskytovateli a financováním ze státní kasy (Anderson 1998). Organizace, které odpovídají za poskytování zdravotních příspěvků, mají zvláštní větve poskytující příspěvky starým lidem a rodinám; větev poskytující příspěvky na zdravotnictví zahrnuje něco, co by američtí pozorovatelé nazvali kompenzace pro pracující a příspěvky v nemoci. Správu národních pojišťoven kontroluje Centrální agentura pro organizace sociálního zabezpečení (l Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale); existují rovněž regionální a místní administrativní organizace. Ve správních radách fondů působí i zástupci zaměstnavatelů a zaměstnanců, které vysílají jejich oficiální organizace. Největší z těchto zaměstnaneckých systémů sdružuje asi 80 % obyvatelstva a patří do něj především zaměstnanci z oblasti průmyslu a obchodu, státní zaměstnanci a lidé, kteří se do něj přihlásili dobrovolně (např. osoby samostatně výdělečně činné). Menší SIF sdružuje zemědělce a zemědělské pracovníky; další zase živnostníky, drobné podnikatele a pracovníky ve svobodných profesích, kteří dohromady činí zhruba 6 % populace. Speciální SIF existují také pro některé vládní zaměstnance, lékaře, studenty, vojáky aktivní služby, horníky, duchovní a ostatní skupiny pracovníků. Výše příspěvků není u všech SIF úplně stejná: například pojistné plány horníků a železničářů se podobají americkým HMO v tom, že pojištěnci neplatí nic, pokud využijí smluvních poskytovatelů (Chatagner 2000). Další informace o pojištění najdete v tabulce 3. Tabulka č. 4: Pojistné krytí, povinné veřejné pojištění Procento pojištěné populace celkem 99,5 Populace s doplňkovým krytím v procentech celkových výdajů 84 Financované vládou, s výjimkou sociálního zabezpečení 4 Vládou spravované sociální zabezpečení 72 Doplňkové krytí 12 Hotové výdaje 13 Zdroj: OECD Health Data (2000) Protože se příjmy i výdaje jednotlivých zdravotních pojišťoven od sebe liší, je zaveden komplexní demografický vyrovnávací systém dotování pojišťoven, které mají deficit. Rozdíly v příspěvcích mezi pojišťovnami byly smazány zavedením standardní výše příspěvku zákonem, ale pozorovatelé francouzského zdravotního systému tvrdí, že i nadále přetrvávají podstatné rozdíly (Imai, Jacobzone a Lenain, 2000). Zhruba 84 % Francouzů má doplňkové krytí (připojištění) prostřednictvím vzájemného pojistného fondu, které pokrývá spoluúčast a jiné hotové výdaje (de Kervasdoué 2000). Krytí u vzájemných fondů se pořizuje především 38

41 prostřednictvím zaměstnavatelů. Dalších 7 % si zajišťuje připojištění prostřednictvím soukromých pojistitelů. Zbývá 13 % obyvatelstva, z nichž většina je osvobozena od spoluúčasti z důvodu nízkých příjmů, postižení nebo nezaměstnanosti. Všeobecné krytí však nezaručuje univerzální přístup ke všem nezbytným službám. Francie má stejné problémy s rozmístěním zdravotních zdrojů jako ostatní průmyslové země, které je do jisté míry mírní existence nějakých klinik, kde [státem] placení lékaři poskytují zdarma zdravotní osvětu, screening, prvenci a prohlídky. Jeden z problémů s přístupem k zdravotní péči vzniká proto, že více než jedna čtvrtina francouzských lékařů není povinna dodržovat národní plán poplatků. V některých městských oblastech je jen málo všeobecných lékařů, kteří se řídí poplatkovým plánem a některé doplatky mohou pro nízkopříjmové skupiny pacientů, jejichž krytí se nevztahuje na ceny přesahující státem stanovené poplatky, znamenat značnou finanční zátěž (WHO 1997). I tak soukromí všeobecní lékaři poskytují většinu preventivní a ambulantní péče. Velmi malá skupina osob, které nesplňují kritéria vládního programu (např. přistěhovalci bez dokladů), dostává zdravotní péči prostřednictvím dobročinných organizací a klinik provozovaných organizacemi jako jsou Médicins sans Frontieres. 1.9 Veřejné zdraví I přesto, že v minulosti Francie přispěla ke globálnímu veřejnému zdraví, je nyní formální systém veřejného zdraví značně omezen a tvoří pouhá 2,5% celkových výdajů na zdravotnictví (Imai, Jacobzone a Lenain, 2000). Národní politika veřejného zdraví s Vysokou komisí pro veřejné zdraví jako koordinačním orgánem byla zavedena až v roce 1990 a její funkce je velmi omezená. Dohled nad veřejným zdravím probíhá pod záštitou Institutu zdravotního dohledu (Institut de Veille Sanitaire), který je možné přirovnat k americkým Centrům pro kontrolu a prevenci onemocnění. Potřeba národní zdravotní politiky s cíli zaměřenými na jednotlivé nemoci a na větší důraz na prevenci je předmětem mnoha diskusí, ale dosud nebyly podány žádné návrhy na to, jak situaci vyřešit Financování U pracujících Francouzů probíhá financování zdravotnictví formou daně ze mzdy, o kterou se dělí zaměstnance a zaměstnavatel, a dále formou poplatku za doplňkové krytí, z něhož se hradí hotové výdaje, například spoluúčast (ticket modérateur). Francouzský systém nabízí svobodnou volbu poskytovatele a méně než 10% francouzských lékařů se věnuje koordinaci péče pro některé ze svých pacientů; spoluúčast by tedy byla důležitou brzdou spotřeby, kdyby nebyla proplácena z připojištění. Až donedávna všichni obyvatelé Francie, kromě těch nejchudších, museli ambulantní péči hradit hotově a pak svou pojišťovnu požádat o proplacení. Tento systém alespoň mírně krotil nadužívání péče, protože pojištěnec nemohl danou částkou několik týdnů disponovat, dokud nebylo proplacení administrativně vyřízeno. Stále větší počet ordinací ale nabízí zúčtování přes třetí stranu (tiers payant), takže i tato malá překážka odpadá. Krytí je plné pro velké operace a další velmi nákladné zákroky a postupně klesá na zhruba 75 % pro ambulantní návštěvy lékařů až po 35 % u léčiv životního stylu, například u minoxidilu proti vypadávání vlasů. Proplácení úkonů lékařů se liší podle toho, v jakém sektoru daný lékař působí. Lékaři ze sektoru I dostávají platby podle sazebníku a souhlasí s tím, že nebudou účtovat žádné další částky výměnou za určité úlevy od vlády, například zdravotní pojištění zdarma. Lékaři, kteří si zvolí sektor II a ostatní, kteří si mohou účtovat zvláštní poplatky, nemají přístup k vládním výhodám, ale mohou účtovat mnohem vyšší poplatky. Účast v sektoru II je od roku 1990 velmi přísně regulována a relativní počet lékařů v něm zúčastněných poklesl od roku 1990 do roku 1997 z 31 na 27 % (34 % u specialistů). Vyšší poplatky u lékařů v II. sektoru různé připojistné plány řeší jinak, což vede k určité nerovnosti v přístupu (Imai, Jacobzone a Lenain, 2000). Francouzští lékaři si vydělávají méně než jejich kolegové v USA, kdy někteří všeobecní lékaři vydělávají jen něco málo přes USD ročně a nejlépe placení specialisté ne více než USD. Průměrný příjem lékařů všech 39

42 věkových skupin a všech specializací činí zhruba USD ročně (Chayes 2000). Návštěva ambulančního lékaře v délce 15 minut stojí pacienta 20 USD v sektoru I, přičemž poplatek se plně proplácí; rutinní péče zubního lékaře stojí stejně přijatelných 15 USD (de Kervasdoué 2000). Nemocniční péči se ve Francii účtuje zdravotní pojišťovně pacienta (tiers payant) poté, co byla zaplacena jednorázová spoluúčast (forfait hospitalier). Francie je čtvrtá mezi zeměmi Evropské unie v částce HDP, kterou vydává na zdravotnictví: 9,6%. Průměrná domácnost pracujících utratí 20% svého hrubého příjmu na zdravotnictví, včetně plateb na připojištění. V reakci na deficit vládního financování zdravotnictví v 80. a 90. letech 20. století byla zvýšena spoluúčast a sníženy poplatky lékařům. Systém placených služeb, jak se dalo předvídat, zareagoval zvýšenou nabídkou služeb, což umožnilo všeobecným lékařům zachovat si své reálné příjmy (Imai, Jacobzone a Lenain, 2000). Zvýšení spoluúčasti bylo také neefektivní proto, že je tak lehce dostupné připojištění. V roce 1994 byly zavedeny povinné lékařské postupy (références médicales opposables) a do roku 1998 jich bylo promulgováno 454 (Lancry a Sandier, 1999). Pokyny byly vyvinuty pod záštitou nezávislé organizace, Agence National pour le Développement de l Evaluation Médicale ve spolupráci s množstvím zdravotních organizací (Durand-Zaleski, Colin a Blum-Boisgard, 1997). Lékaři, kteří by se neřídili těmito pokyny, čelí pokutám v různé výši podle počtu provinění a závažnosti potenciálních negativních důsledků. V roce 1996 Juppéův plán zreformoval financování francouzského zdravotnictví tak důkladně, že si vyžádal změny ústavy. Nejvýznamnější opatření na omezení výdajů bylo přijetí národního cíle výdajů Parlamentem, který je také znám pod zkratkou ONDAM a který obsahoval plán výdajů na poplatky soukromým lékařům, na předpisy, na veřejné nemocnice, soukromé kliniky a na takzvaný zdravotně-sociální sektor. Do této administrativní kategorie spadají rovněž vládou financované služby pro staré nemohoucí občany, mentální zdraví dětí a lidí s postižením. Kromě ekonomických opatření Juppého plán vytvořit také regionální nemocniční orgány (Agences Régionales Hospitalieres), které měly rozdělovat celkový rozpočet pro nemocnice a koordinovat regionální zdravotní a sociální služby. Růst výdajů na zdraví se ve Francii začal pomalu zastavovat koncem 90. let, ať díky těmto reformám, nebo díky mnohem komplexnějším hospodářským důvodům. I přesto byl plán ONDAM překročen o 11 miliard franků (zhruba 1,5 mld. USD), tedy o 2,5 % v letech 1999 i 2000 (Cour des Comptes 2000). Ustanovení Juppého plánu mají nastartovat další úsporná opatření, pokud dojde k takto rozsáhlému překročení plánovaných výdajů; žádná další opatření však již implementována nebyla, zjevně proto, že se pro ně nenašla politická podpora (Quest Economics Database, 2001). To není nijak překvapující: štědrý systém plateb za jednotlivé služby a proplácení spoluúčasti jak pacienty tak lékaře zainteresovává na to, aby maximalizovali částky, které pojišťovna proplácí Výdaje na zdravotnictví podle kategorií Tabulka č. 5 specifikuje výdaje francouzského zdravotnictví podle jednotlivých kategorií. Nejvýraznějším prvkem jsou výdaje na léčiva, které představují 19 % celkové částky, v porovnání s 13 % na služby lékařů. Všeobecně se uznává, že výdaje na léky na předpis jsou přehnané a že jsou největší složkou příliš vysokých výdajů na zdravotnictví v zemi. Devadesát procent návštěv v ordinacích lékařů vede k vydání předpisu, v porovnání s 28 % v Nizozemsku (Pellet a Kervasdoué, 2000). Francie má obrovský farmaceutický průmysl, takže pokud by vláda odmítla krýt lék na předpis, mělo by to negativní dopad na domácí hospodářství, což si každý tvůrce politiky uvědomuje. Mnohá léčiva, která by ve zdravotních plánech USA nebyla na seznamu proplácených léků, například homeopatika, se ve Francii běžně proplácejí. Přílišnou spotřebu také stimulují značně regulované ceny, které jsou ve Francii obvykle nižší než v ostatních evropských zemích (Hartmann, Rochaix-Ranson a de Kervasdoué, 2000). 40

43 Tabulka č. 5: Spotřeba zdravotnických služeb ve Francii, 1998 Ostatní poskytovatelé 5 % Zubní lékaři 6 % Léčiva Preventivní medicína 2 % Veřejné nemocnice 36 % Soukromé nemocnice 9 % Ostatní 10 % Lékaři 13 % Zdroj: Národní zdravotní účty, francouzské Ministerstvo práce a solidarity (2001) 1.12 Zdravotní zdroje Francie má nadbytek zdravotních zdrojů; někteří kritikové francouzského zdravotního systému tvrdí, že nadbytek kapacit, především pokud jde o lékaře-specialisty a o nemocniční lůžka, je jedním z největších problémů (Duriez a Sandier, 1995). Ve zdravotnických službách pracuje 9 % všech zaměstnanců ve Francii. Podle Světové zdravotní organizace připadalo na každých obyvatel Francie 2,9 lékařů, téměř šest zdravotních sester, jeden lékárník (celkem na lékárníků), 0,2 porodních asistentek a 0,68 zubních lékařů (WHO 1999). Viz tabulka 9.5, v níž se uvádějí další informace o lidských zdrojích ve zdravotnictví. Kapacita nemocnic v jednotlivých zemích se těžko porovnává, neboť klasifikace nemocničních lůžek jako lůžek akutní péče, lůžek dlouhodobých a speciálních, je velmi odlišná. Schéma 9.2 znázorňuje dva rozměry francouzských nemocnic: podle typu pacientů a podle právního statutu zařízení. Druhá skupina se dělí na tři hlavní kategorie: veřejné nemocnice, soukromé nemocnice, které se účastní na národním zdravotním systému a soukromé nemocnice, které se systému neúčastní. Dvacet devět regionálních zařízení slouží jako fakultní nemocnice a disponuje největšími technologickými prostředky (WHO 1997). Tabulka č. 6: Zdravotní zdroje a spotřeba Nemocniční péče Krátkodobá nemocniční lůžka Počet lůžek na obyvatel 4,45 Průměrná délka hospitalizace, všechny diagnózy (počet dnů) 10,8 Přijatých jako procento populace 2,5 Počet dnů hospitalizace na obyvatel Lékaři Celkový počet (1998) Z toho žen Počet na obyvatel 2,9 Počet návštěv u ambulantního lékaře na obyvatele (1996) 6,5 Kvóta přijatých studentů medicíny (2000) Zdravotní sestry Celkem Počet na obyvatel 5,9 Lékárníci Zubní lékaři Počet návštěv na obyvatele za rok (1996) 1,1 Zdroj: OECD Databank (2001) Dodávka služeb Ambulantní péči poskytují především lékaři s privátní praxí, kteří jsou placeni od úkonu; takto jsou placeni i lékaři zaměstnaní na soukromých klinikách. Lidem s nízkými příjmy se dostává prohlídek, screeningových prohlídek, zdravotní osvěty a preventivních služeb v téměř zdravotních středisek, jejichž hlavní klientelu tvoří nezaměstnaní, důchodci a osoby na nich závislé. Péče o matku a dítě a zdravotní služby pro školáky jsou ve Francii na vysoké úrovni. Zdravotní sestry poskytují primární péči v městských zdravotních střediscích a ve spolupráci s ostatními pracovníky a na sester specializovaných na nemoci z povolání poskytuje preventivní a primární péči v podnicích. Ambulantní oddělení veřejných nemocnic a dokonce specializovaní lékaři poskytují často primární péči, neboť valná většina pacientů si může svobodně zvolit službu nebo poskytovatele, který má smlouvu se sociálními pojišťovnami. 41

44 Veřejné nemocnice mají také zákonnou povinnost poskytovat pohotovostní služby. Francie má vysokou míru hospitalizace: počet osob přijatých do nemocnice představuje 22,5 % populace, i když se některé příjmy nepochybně týkají stejných pacientů. Číslo dnů strávených v nemocnici na obyvatel nelze srovnávat s podobnými čísly ve Spojených státech, neboť ve Francii se do nich počítají i zvláštní nemocnice a zařízení dlouhodobé péče. Francouzi nicméně využívají nemocnic více než obyvatelé USA, i když kapacita jejich nemocnic ani délka nemocničního pobytu není v porovnání s evropskými standardy nijak výjimečná (Evropská komise 2000). 42 Tabulka č. 7: Kapacita nemocnic podle sektoru, leden 1997 Nemocniční zařízení Veřejná zařízení Zúčastněné soukromé nemocnice Nezúčastněné soukromé nemocnice Celkem Krátkodobá péče Medicína Chirurgie Porodnictví/gynekologie Psychické zdraví Léčba závislostí Rehabilitace a subakutní péče Dlouhodobá péče Celkem nemocnice Ambulantní chirurgie a částečně nemocniční zařízení Částečně nemocniční zařízení kromě psychiatrických a léčby závislostí Částečné nemocniční zařízení/psychiatrická péče/léčba závislostí Ambulantní chirurgie Celkem Zdroj: adaptováno z Hartman, Rochaix- Ranson a de Kervasdoué (2000) 1.13 Nerovnosti ve zdravotnictví Přes bohaté zdroje a širokou nabídku služeb ve Francii stále existují socioekonomické a zeměpisné nerovnosti (Garros a Rodrigues, 2000). Nevyškolení dělníci a nezaměstnaní sami u sebe uvádějí téměř nejvyšší nemocnost ze všech kategorií osob, avšak počet jejich návštěv u lékařů (především specialistů) neodpovídá jejich nemocnosti. Největší nerovnost je patrná ze srovnání očekávané délky života u 35-letých mužů: manažeři a pracovníci ve svobodných profesích mohou očekávat, že budou žít ještě dalších 46 let, kdežto neškolení dělníci pouze dalších 37 let. Úmrtnost na rakovinu se u obyvatel ve stáří mezi 25 a 64 lety také liší podle socioekonomického postavení, kdy mezi muži z dělnických profesí je vyšší úmrtnost celkově a mezi ženami vyšší úmrtnost na rakovinu děložního čípku (Mesrine 1997). Úmrtnost u většiny externích příčin (především dopravních nehod) se od roku 1970 zlepšila, ale stále zůstává druhá nejvyšší v Evropské unii a zlepšení bylo mnohem vyšší u vyšších socioekonomických kategorií. Nevzdělaný dělník má 29% naději, že takto zemře ve věku od 35 do 65 let, kdežto u pracovníka výkonného managementu je riziko předčasného úmrtí pouze 13 procentní. Podobné nerovnosti jsou zdokumentovány také mezi jednotlivými regiony: očekávaná délka života u mužů v severovýchodní oblasti Pas de Calais je o více než pět let kratší než u mužů v některých jižních nebo jihovýchodních regionech (Mesrine 1997). I když je v severních departmentech vyšší úmrtnost téměř u všech příčin vyšší, nemají tyto regiony přiměřený počet zdravotních služeb a zdrojů. Jih Francie a oblast Paříže mají mnohem vyšší poměr počtu lékařů na počet obyvatel než méně zdravý sever. Je však diskutabilní, zda se tento nedostatek zdrojů promítá ve vyšší úmrtnosti na severu. Počet kuřáků a alkoholiků odpovídá číslům předčasné úmrtnosti v těchto departmentech mnohem více než poměry počtu lékařů a nemocničních lůžek k počtu obyvatel. Nerovnost v úmrtnosti mezi jihem a severem vedla ke vzniku několika hypotéz: takzvaný francouzský paradox (delší očekávaná délka života, než by naznačoval životní styl) má možná větší vliv na jihu, kde se všeobecně lidé lépe stravují, kde je lepší kvalita ovzduší a kde lidé věnují větší pozornost svému fyzickému zdraví, neboť jde o oblasti s klimatem příhodnějším pro venkovní aktivity (Taboulet 1999; HCSP 2000). V některých jižních oblastech roste úmrtnost

45 při dopravních nehodách, narozdíl od celonárodního klesajícího trendu, ale úmrtnost na rakovinu a kardiovaskulární onemocnění je v těchto oblastech mnohem nižší. Francouzští muži jsou na tom se zdravím podstatně hůře než ženy, jak ukazuje tabulka 9.3. I když část vyšší úmrtnosti můžeme připsat vyšší spotřebě alkoholu a cigaret mezi muži, tento trend se mění: francouzské ženy ve stáří 15 až 24 let kouří častěji než muži ze stejné věkové skupiny a mají podobnou spotřebu alkoholu. Je zjištěno, že muži ve všech rozvinutých zemích vyhledávají zdravotní péči méně než ženy, ale vyšší úmrtnost francouzských mužů je spíše dílem jejich životního stylu a zásadních fyziologických rozdílů mezi oběma pohlavími než nedostatečné spotřeby zdravotní péče Vyhlídky do budoucna Nejambicióznějším plánem, jak řešit problémy francouzského systému zdravotnictví, byl v poslední době plán premiéra Juppého z roku Kromě omezení výdajů na zdravotnictví a zvýšení příjmů měl také vést ke zkvalitnění zdravotní péče provedením některých strukturálních změn ve francouzském zdravotním systému. V ambulantní péči Juppé zaváděl zdravotní směrnice a ukládal lékařům, aby používali zdravotní záznamy pro jednotlivé pacienty (carnets de santé). Bylo zavedeno mnoho různých způsobů měření, které měly zajistit systematičtější srovnávání činnosti nemocnic. Vycházejíc z těchto širokých iniciativ, největší zdravotní pojišťovna, Národní zaměstnanecká zdravotní pojišťovna (Caisse National d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés [CNMATS]) nedávno předložila složitý plán reformy francouzského zdravotnictví (Pellet a de Kervasdoué, 2000). I když nebyl implementován, některá z jeho ustanovení poukázala na chronické problémy francouzského zdravotnictví. K cílům plánu CNMATS patřila také větší míra odpovědnosti pacientů, větší pozornost kvalitě a dostupnosti údajů o výkonnosti, selektivní uzavírání smluv, platby nemocnicím podle diagnostické skupiny a proplácení léků na předpis podle terapeutických tříd. Návrh povinných písemných záznamů o chirurgických zákrocích a kódovaných záznamů o výkonech a předepsaných léčivech naznačuje, že francouzské zdravotnictví má mnohem nižší nároky na povinnou dokumentaci než USA. Lékaři by každých sedm let museli podstoupit proces obnovy certifikace a ti, kteří by certifikát znovu nezískali, by neměli nárok na proplácení výkonů ze zdravotního pojištění. Byl by také zaveden prvek selektivního uzavírání smluv, aby se omezil nadbytek lékařů v některých oblastech. Plán CNMATS také zavádí přenosné lékařské záznamy, které pacient při každé návštěvě předkládá k doplnění tento prvek byl zatím implementován v omezené míře v rámci pilotního projektu. Pokud nebudou přijata tato a podobná opatření na omezování nákladů, nebude francouzské zdravotnictví schopno dostat rychle rostoucí výdaje pod kontrolu. Problematice zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva se věnoval nově jmenovaný ministr zdravotnictví Bernard Kouchner ve své prezentaci na Národní zdravotnické konferenci v březnu 2001 (Kouchner 2001). Načrtnul pět hlavních priorit: 1. chronická onemocnění, především se zaměřením na rakovinu 2. infekční onemocnění, především HIV 3. nové a ojedinělé nemoci, oblast zviditelněná nemocí šílených krav 4. návykové poruchy 5. zvláštní programy pro zdraví mládeže, seniorů, žen, zranitelných segmentů populace a vězňů Další témata, jimž se bude věnovat zvláštní pozornost, zahrnují: práva pacientů kompenzace nepříznivých výsledků léčby (l aléa thérapeutique) bezpečnostní opatření zdravotnického systému (la sécurité sanitaire) osvěta v oblasti zdravotních rizik otevření zdravotnického systému, především nemocnic, většímu porozumění veřejnosti Všeobecný trend k větší otevřenosti a posilování pozice pacienta, o kterém se Kouchner zmínil v souvislosti s právy pacientů, je třeba analyzovat v kontextu tradiční paternalistické povahy vztahu lékař-pacient ve Francii (Béraud 2000). Jak je tomu i ve Spojených státech, také ve Francii se chce lépe informovaný pacient podílet na rozhodování o další léčbě, chce mít přístup ke své zdravotní dokumentaci a chce, aby lékaři věnovali dostatečnou pozornost jeho specifickým otázkám a starostem. Zda tyto trendy povedou francouzskou veřejnost k tomu, že si bude lépe uvědomovat, co léčba stojí, nebo zda to povede pouze k vyšší spotřebě služeb a léčiv, se teprve ukáže. 43

46 Snižuje zdravotní pojištění* sociální nerovnosti v oblasti zdraví? Dourgnon, P., Grignon, M., Jusot, F.: L assurance maladie réduit-elle les inégalités sociales de santé? Bulletin d information en économie de la santé, no 43, décembre 2001, CREDES 1 Úvod Sociální nerovnosti v oblasti zdraví jsou ve značné míře pozorovány všude, zejména však ve Spojených státech, Velké Británii a Francii (viz graf níže). Za nástroj boje proti sociálním nerovnostem je tradičně považováno veřejné zdravotní pojištění. Ve Francii orgány veřejné moci ustavily od 1. ledna 2000 zvláštní typ zdravotního pojištění, které je poskytováno bezplatně a je určeno nesolventním pacientům: univerzální nemocenské krytí (Couverture Maladie Universelle, CMU). Implicitní předpoklad pozitivního dopadu zdravotního pojištění na zdravotní stav nejchudší populace, a tedy i na snížení sociálních nerovností v oblasti zdraví, by měl být předmětem výzkumu. V naší práci představíme přehled studií, které se v mezinárodní literatuře snažily dopad pojištění na zdraví analyzovat. Pokud tyto studie ukazují, že zdravotní pojištění vyvolává zvýšenou spotřebu zdravotní péče, potom hodnocení dopadu této spotřeby na zdravotní stav obyvatelstva obecně je z metodologického hlediska mnohem obtížnější. Přesto se zdá, že zdravotní pojištění vede ke zlepšení zdravotního stavu chudé populace, a to zejména snížením dětských nemocí, zrakových problémů a zdravotních rizik spojených s hypertenzí. Jiné analýzy naznačují nepřímý dopad zdravotního pojištění: pojištění zamezuje, aby zdravotnické výdaje zatěžovaly rodinný rozpočet a umožňuje zachovat ty nezdravotnické spotřeby, které mohou pozitivně ovlivňovat zdravotní stav, jako jsou bydlení či strava. Graf č. 1: Sociální nerovnosti v oblasti zdraví ve Francii (při stoupajícím příjmu je zdravotní stav lepší a úroveň připojištění vyšší) * Zdravotní pojištění ve Francii, podobně jako v řadě jiných zemí, kryje náklady nejen na zdravotní péči a léčbu, ale i náhradu výdělku po dobu nemoci ( nemocenskou ), která je v ČR kryta ze sociálního pojištění. 44