Ošetřovatelský proces hemodialyzovaného pacienta

Transkript

1 Bankovní institut vysoká škola, a.s. Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních sluţeb Ošetřovatelský proces hemodialyzovaného pacienta Bakalářská práce Autor: Sylva Linhová, DiS. Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb Vedoucí práce: MUDr. Marie Goluchová Praha Červen, 2012

2 Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Praze dne 30. června Sylva Linhová, DiS.

3 Poděkování: Děkuji MUDr. Marii Goluchové za odborné vedení bakalářské práce a poskytování cenných rad a připomínek.

4 Anotace Bakalářská práce s názvem Ošetřovatelský proces hemodialyzovaného pacienta je věnována problematice odborné práce s hemodializovaným nemocným ve zdravotnickém zařízení. Je rozdělena do dvou částí, teoretické a praktické. Teoretická část předkládá základní informace o vylučovací soustavě člověka (anatomie a fyziologie), včetně její patologie. Představeno je i léčení (farmakoterapie; terapie reţimová a dietní; eliminační metody, jako je hemodialýza, hemodiafiltrace, peritoneální dialýza, transplantace ledvin). Řešen je i socioekonomický dopad onemocnění na pacienta. Charakteristickým rysem moderního ošetřovatelství je systematické a průběţné hodnocení a plánovité uspokojování potřeb nemocného, prostřednictvím ošetřovatelského procesu, které je popsán v praktické části práce. Vyuţit je Model fungující zdraví od Marjory Gordonové, který je doplněn o běţné verbální i nonverbální komunikační prostředky, zdravotnickou a ošetřovatelskou dokumentaci (ošetřovatelskou kazuistiku, speciální hodnotící techniky apod.). Klíčová slova Zdraví, nemoc, vylučovací systém, patologie ledvin, léčení, ošetřovatelský proces, socioekonomický dopad onemocnění. Annotation Thesis entitled "Nursing process hemodialysed the patient" is devoted to the issue of professional work with hemodialised patients in the medical service. It is divided into two parts, theoretical and practical. The theoretical part presents basic information about the urinary system (Anatomy and Physiology), including its pathology. Featured is the treatment (pharmacotherapy; mode and diet therapy; elimination methods, such as hemodialysis, hemodiafiltration, peritoneal dialysis, kidney transplant). There is given also the socio-economic impact of illness on patients. The hallmark of a modern nursing is the systematic and continuous evaluation and a planned meeting the needs of the patient, through the nursing process, which is described in the practical part of the work. Used is a "Model of a functioning health from Marjory Gordon", which is accompanied by the normal verbal and non-verbal means

5 of communication, health and nursing documentation (nursing casuistry, special evaluation techniques, etc.). Key words Health, illness, urinary system, pathology of the kidneys, treatment, nursing process, the socio-economic impact of the disease.

6 OBSAH Úvod... 7 Cíle bakalářské práce... 9 Metodologie bakalářské práce Teoretická část Úvod do anatomie lidského těla Anatomie ledvin a vývodných cest močových Anatomické zvláštnosti v dětském věku a před narozením Fyziologické pochody v ledvinách a močových cestách Selhání ledvin Akutní selhání ledvin Chronické selhání ledvin Eliminační metody Princip dialýzy Historický přehled eliminačních metod Volba metody Cévní přístup Arterio venózní spojky Dialyzační ţilní katétry Transplantace ledvin Praktická část Aktivní ošetřovatelská péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu Stručná charakteristika ošetřovatelského procesu Metoda ošetřovatelského procesu Cíl ošetřovatelského procesu Ošetřovatelská anamnéza Anamnestické údaje Ošetřovatelský proces vybraného hemodialyzovaného klienta Základní anamnestické údaje vybraného klienta Základní laboratorní vyšetření a odborná konzilia u vybraného klienta Ošetřovatelské diagnózy Aktuální ošetřovatelské diagnózy... 46

7 Subjektivní pocit nedostatku vzduchu před hemodialýzou z důvodu převodnění Hypotenze po hemodialýze jako následek převodnění organismu před hemodialýzou Bolest zad z důvodu onemocnění Vertebro-algického syndromu a renální osteopatie Svědění kůţe z důvodu základního onemocnění Únava a slabost z důvodu poruchy metabolismu Porucha koţní integrity na dolních končetinách jako následek základního onemocnění a omezeného příjmu tekutin Porucha vyprazdňování z důvodů omezeného příjmu tekutin Změna sebepojetí z důvodu chronického onemocnění Potencionální ošetřovatelské diagnózy Potencionální riziko poranění nově ušité arterio- venózní spojky z důvodu zhoršené sebepéče Potencionální riziko zhoršování ledvinných funkcí z důvodu nedodrţování navrhovaného léčebného reţimu Analýza socioekonomického dopadu na hemodialyzovaného pacienta Srovnání náročnosti péče o cévní přístupy AVF, AVshunt Graft Centrální ţilní katétr Shrnutí závěrů důleţitých pro ošetřovatelskou péči Diskuse Závěr Seznam literatury a dokumentů Odborná a krásná literatura Právní normy a další předpisy Internetové zdroje Přílohy... 78

8 Úvod Onemocnění ledvin je u lidí relativně častým jevem, ale bohuţel o tom potencionální pacienti sami nevědí, dokud u nich nenastanou zdravotní komplikace naznačující pokročilejší poškození. Sníţení funkce ledvin můţe postihnout kohokoli z nás, nicméně vybrané skupiny obyvatel mají k tomuto onemocnění vyšší predispozice. Nejvíce ohroţeni jsou jedinci s vysokým krevním tlakem, s onemocněním cukrovkou a nadváhou. Významný rizikový faktor představuje také kouření, výskyt chronických onemocnění ledvin v rodině a obezřetnější by měli být obecně i lidé starší 50. let a lidé trpící kardiovaskulárními chorobami. Hlavními symptomy provázející onemocnění ledvin jsou tupé bolesti v bedrech, krev v moči, otékání nohou hlavně večer, nadměrná fyzická únava a sniţující se výkonnost a výraznější potíţe s dýcháním. Sníţenou funkcí ledvin trpí aţ desetina populace. Běţné laboratorní vyšetření nám prokáţe, aţ kdyţ se filtrace ledvin sníţí o jednu třetinu, proto bychom neměli podceňovat jakékoliv odchylky zdravotního stavu a smysl preventivních prohlídek, které mohou včasněji a efektivněji odhalit hrozící se riziko trvalého poškození ledvin. Jedná se o závaţný stav, který nemocného aţ invalidizuje, negativně ovlivňuje po stránce sociální a ekonomické. Bakalářská práce je věnována problematice ošetřovatelského procesu u pacienta léčeného hemodialýzou. Renální insuficience neboli ledvinné selhání, akutní nebo chronické, patří i v dnešní moderní době mezi závaţný stav, který člověka přímo ohroţuje na ţivotě, a to jak po stránce fyzické, tak i psychické. Tímto selháním je postiţeno přibliţně 4 5 % dětské, tak i dospělé populace. Z tohoto mnoţství je 75 % jedinců jako komplikace úplavice cukrové (diabetes mellitus). 1 Akutní i chronické selhání ledvin se u dospělých řídí stejnými pravidly jako u osob mladších (výjimky bývají pouze v dětském věku). Transplantace u starých osob bývá sice méně obvyklá, ale věk není důvodem k nepodstoupení vlastní chirurgické transplanace a následné imunosupresivní terapie. Ošetřovatelství má nezastupitelnou roli v péči o zdraví člověka. V terénní i nemocniční pobytové péči má své nezastupitelné místo, v němţ sestra přebírá významnou roli (Ţiaková 2003). Dialýza jako medicínský obor je řazena mezi obory ambulantního provozu. Cílem předkládané práce je aplikace ošetřovatelského procesu hemodialyzovaného pacienta. Takto 1 ) http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti 7

9 nemocní jsou v dramatickém ohroţení ţivota a jejich jedinou nadějí se nakonec stává zařazení do dialyzačního programu a následně i zařazení do transplantačního pořadníku. Psychoterapie prováděna všemi ošetřujícími zdravotníky bývá často rozhodujícím momentem, který nemocnému mnohdy pomůţe překonat kritické období závislosti na dialyzačním zařízení. Psychicky dobře kompenzovaní nemocní, kteří mají zájem být v dobrém stavu, aby se navrátili do běţného ţivota a zaujali svá postavení ve společnosti jako dříve, mají zpravidla naději na lepší a nekomplikovaný klinický stav v průběhu pravidelného dialyzačního léčení neţ ti, kteří s umělou ledvinou vnitřně bojují, nebo na ni pouze přeţívají. Samotný průběh onemocnění je individuální, potřeba nutnosti zahájení dialýzy je ovlivněna celou řadou dalších faktorů. Přeţívání pacientů na dialýze záleţí na stavu kardiovaskulárního onemocnění. Aţ 40 % pacientů sice přeţívá více neţ 10 let, ale prognóza je plně individuální; u nemocných s diabetem mellitus bohuţel horší. Provádění dialýzy 3 týdně je standardem; dvakrát týdně lze připustit zpravidla jen přechodně, a to na úvodu samotné léčby, kdy jsou ještě zachovány zbytkové funkce ledvin. Často je nutná spolupráce s klinickým psychologem, psychoterapeutem a sociální sestrou, kteří pomohou řešit jak problémy v zaměstnání, s bydlením, a neméně důleţité problémy partnerského souţití. Péče o takto chronického nemocného je dlouhodobá a musí být komplexní. Se stoupajícím věkem také úměrně tomu také stoupá míra závislosti člověka na okolí. Pokud má jedinec problémy s ledvinami a léčí se na dialýze, dostává III. stupeň invalidity. Současná celosvětová populace lidí stárne, a to z důvodu dobré úrovně lékařské péče. Za starou se povaţuje společnost s více neţ 8 % obyvatel starších 60 let. Takto zastoupeným nejstarším kontinentem je Evropa. Česká republika se řadí z pohledu starých spoluobčanů k nejstarším zemím Evropy (nízká porodnost a úmrtnost); střední délka ţivota byla v České republice v roce ,3 let u muţů a 78,7 let u ţen. Ošetřovatelství jako vědní disciplína spolu s medicínou napomáhají nemocnému překonat nelehké fáze vzniklého onemocnění, které se můţe u starší populace lidí častěji objevit. S pomocí ošetřovatelského procesu, komplexu hodnotících metod a škál se nám daří lépe pochopit potřeby pacienta. Péče o něj je komplexnější a na vysoké úrovni. 8

10 Cíle bakalářské práce Obecné cíle Vyhledat teoretické podklady o anatomii a fyziologii vylučovacího systému Vyhledat a interpretovat informace o patologii vylučovacího systému Zjistit z odborné literatury problematiku o selhávání ledvin a její léčbě Specifikovat současné moderní medicínské přístupy k léčbě selhávání ledvin Charakterizovat socioekonomické dopady onemocnění na jedince i stát Praktické cíle Představit aplikaci ošetřovatelského procesu selhávání ledvin v praxi Vyhledat, předloţit, srovnat a okomentovat socioekonomický dopad na dialyzovaného pacienta v České republice Srovnání druhů cévních přístupů pro hemodialýzu z pohledu práce ošetřujícího personálu s vyuţitím moderního ošetřovatelství Uspokojování potřeb nemocného prostřednictvím ošetřovatelského procesu podle Modelu fungující zdraví od Marjory Gordonové Zjistit, zda je rozsah ošetřovatelského procesu, poskytovaného pacientům s onemocněním ledvin v České republice, dostatečný 9

11 Metodologie bakalářské práce V bakalářské práci byla vyuţita odborná literatura, věnovaná řešené problematice od níţe uvedených autorů: ČIHÁK, R. Anatomie 2. Praha: Grada, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha: Grada, s. ISBN SULKOVÁ, S. a kol. Hemodialýza. Praha: Maxdorf, s. ISBN TESAŘ, V.; SCHUCK, O. a kol. Klinická nefrologie. 1. Vydání. Praha: Grada - Avicenum, s. ISBN: TEPLAN, V. a kol. Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně. Praha:Grada, s ISBN VIKLICKÝ, O.; TESAŘ, V.; SULKOVÁ- DUSILOVÁ, S. a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. 1. vydání. Praha: Grada-Avicennum, s. ISBN ZNOJOVÁ, M. a kol. Poruchy spánku u pacientů léčených kontinuální ambulantní peritoneální dialýzou (CAPD). Sborník lékařský, 2001, roč. 102, č. 3, s ISSN sine. Při studiu odborné literatury byly vyuţity analyticko-syntetické metody. Komparativní metodou jsou srovnána teoretická východiska se získanými praktickými poznatky. Při hledání vlastního problému práce a následného řešení byly implementovány metody indukce a dedukce, včetně statistické vyhodnocení. 10

12 Teoretická část 1 Úvod do anatomie lidského těla Teoretická část bakalářské práce je vytvořena a vychází z níţe uvedené odborné literatury, která se v detailech zabývá řešenou problematikou: ČIHÁK, R. Anatomie 2. Praha: Grada, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha: Grada, s. ISBN SULKOVÁ, S. a kol. Hemodialýza. Praha: Maxdorf, s. ISBN TEPLAN, V. a kol. Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně. Praha:Grada, s ISBN TESAŘ, V.; SCHUCK, O. a kol. Klinická nefrologie. 1. Vydání. Praha: Grada Avicenum, s. ISBN: VIKLICKÝ, O.; TESAŘ, V.; SULKOVÁ- DUSILOVÁ, S. a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. 1. vydání. Praha: Grada-Avicennum, s. ISBN Lidské tělo, podobně jako tělo všech ţivých organismů, vykonává celou řadu funkcí prostřednictvím jednotlivých orgánů a tělesných soustav. Některé z nich jsou spojeny s udrţováním ţivota bezprostředněji neţ jiné. Tělesné soustavy, jako je oběhová, trávicí, dýchací a vylučovací, zajišťují základní pochody látkové přeměny neboli metabolismu. Pro ţivot jsou důleţité a nezbytné nejen procesy, které zajišťují přívod kyslíku, ţivin, vody a jiných látek do organismu, ale také procesy, kterými se odpadní produkty tkáňového metabolizmu odstraňují ven z těla. Tento proces se nazývá exkrece neboli vylučování. Hlavními odpadními produkty metabolizmu jsou močovina, CO 2 -oxid uhličitý a voda. Spolu s vodou jsou z těla odváděny i přebytečné soli. Všechny tyto látky se dostávají ven třemi cestami, a to plícemi- evaporací, neboli vydýcháváním se vyloučí CO 2 a značné mnoţství vody, kůţí pouze malé mnoţství NaCl, vody, močoviny a kyseliny mléčné a ledvinami, kdy se odstraní téměř všechna močovina, většina solí a voda. Odstraňování nestrávených zbytků potravy do vylučování neboli exkrece nezahrnujeme, neboť se tyto produkty nedostávají do vnitřního prostředí přímo z trávicí soustavy a nevstupují do tkáňového metabolismu. 11

13 1.1 Anatomie ledvin a vývodných cest močových Ledvina (ren, nephros) je párový orgán tvaru fazole, uloţeného v retroperitoneu, to znamená za pobřišnicí, při zadní stěně dutiny břišní, ve výši prvního aţ třetího bederního obratle. Ledviny mají vazivové pouzdro a jsou obaleny v tukovém obalu, který je chrání před mechanickými vlivy, např. při pádech, či otřesech. Jsou připojeny mohutnými renálními tepnami na břišní aortu a renálními ţilami na dolní dutou ţílu. Na řezu ledviny bez dalšího zvětšení můţeme rozlišit světlejší ledvinnou kůru a o něco tmavší ledvinnou dřeň. Kůra se nachází v tenoučké vrstvě přibliţně 5-7 mm, těsně pod pouzdrem na povrchu ledviny. Je ohraničena zvlněnou hranicí, která vzniká tak, ţe dřeň ledviny je upravena do několika pyramidových útvarů, zatímco korová vrstva tvoří jen úzký pásek, který vybíhá mezi pyramidy dřeně. Korová vrstva ledviny obsahuje asi jeden milion nefronů, který je právem nazýván jako základní stavební a funkční jednotkou ledvin. To znamená, ţe podle funkce nefronů hodnotíme funkci ledvin. Ledvina je dlouhá přibliţně cm, široká 5-6 cm, má tloušťku 3,5-4 cm. Hmotnost jedné ledviny je gramů, často i více (ledvina přitom obsahuje přibliţně 50 gramů krve). Velikost i hmotnost obou ledvin u ţen je zpravidla menší neţ u muţů. Poměr hmotnosti obou ledvin k hmotnosti těla je u dospělého kolem 1: 240, u novorozenců kolem 1: 150. Při převaze bílkovin ve stravě bývají ledviny zvětšeny- hypertrofují. Velikost ledviny se za ţivota mění, svého maxima - fyziologické hypertrofie - dosahuje zpravidla ve roce ţivota; po 60. roce se zpravidla zmenšují, tzv. fyziologická hypotrofie. Po ztrátě jedné ledviny se můţe stávající druhá zvětšit téměř na dvojnásobek (kompenzační hypertrofie). Ústřední postavení při odstraňování exkretů, mají ledviny, ve kterých dochází k filtraci krevní plazmy a k vyloučení nadbytku vody, solí a některých dalších odpadových látek, rovněţ se podílí na udrţení acidobazické rovnováhy a osmotické koncentrace, krvetvorbě (erytropoetin), dokáţí udrţovat objem a sloţení elektrolytů. Nefron je základní stavební a funkční jednotkou ledvin. Všechny nefrony mají téměř totoţnou stavbu a funkci. Je sloţen z cévní části: cévního klubíčka (glomerulus) a z části tabulární - systém tubulů (trubiček) a kanálků. Stěny tubulů jsou tvořeny jednovrstevnými epiteliálnímími buňkami, které se liší svou strukturou a funkcí v jednotlivých částech nefronu. Začínají jako slepé 12

14 váčky, které jsou tvořeny vazivem, známé pod názvem Bowmannovy váčky, které spolu s glomerulem tvoří Malpighické tělísko. Na jedné staně Bowmannův váček přiléhá ke glomerulu a na straně druhé je otevřen do první části tubulárního systému, a to do kanálku, který je ve svém průběhu několikrát stočený a nazývá se proximální kanálek. Ten pokračuje dále v Henleyovu kličku, distální kanálek, a v konečné části ve sběrný kanálek. Tyto sběrné kanálky se sbíhají do několika pyramidových útvarů, na jejichţ vrcholcích ústí sběrací kanálky ledvinnými papilami. Močovody (urehter) jsou trubice v průměru 30 cm dlouhé, probíhající retroperitoneálním prostorem do pánve, kde šikmo proráţejí stěnu močového měchýře. Močový měchýř (vesica urinaria) je dutý orgán, uloţený za stydkou sponou (u muţe před konečníkem a u ţeny před dělohou), který je sloţen z elastických vazivových vláken a hladké svaloviny. Má proto schopnost několikanásobně zvětšit svou velikost. Tlak moči na receptory ve stěně měchýře vyvolává reflexní stah hladké svaloviny. Rozhodující pro vyprázdnění je smrštění hladké svaloviny měchýře a uvolnění zadního svěrače močové trubice, který je tvořen příčně pruhovaným svalstvem ovládaným naší vůlí. Moč potom odtéká z močového měchýře močovou trubicí. Močová trubice (urethra) vychází ze dna močového měchýře. Část svaloviny dna měchýře přechází na močovou trubici a vytváří zde tzv. vnitřní svěrač močové trubice, který sice nemá větší význam při močení. Je při močení uvolněn a jeho stah hraje u muţů nezastupitelnou roli při vyprazdňování spermií do močové trubice. V místech, kde močová trubice prochází dnem pánevním, se nachází zevní svěrač, který vyuţíváme při mikci. Uretra je při mikci pasivní. Cévní zásobení ledvin Oběh krve v ledvině je velmi intenzivní, oběma ledvinami proteče za 24 hodin přibliţně 1500 litrů krve, z toho 150 litrů tekutiny se přefiltruje. Filtrační tlak v glomerulech závisí na celkovém krevním tlaku. I kdyţ ledvinné cévy přesně vyrovnávají výkyvy krevního tlaku (zúţením a rozšířením odvodné cévy), větší pokles tlaku však jiţ regulovat nemohou. Tvorba moči se při poklesu krevního tlaku (velké a silné krvácení, velké ztráty tekutin zvracením a průjmy, šokové stavy) zastaví. Ledvinné kanálky však 99 % tekutiny musí vrátit zpět do oběhu, to znamená, ţe jen přibliţně 1,5 litrů tekutiny se vyloučí jako definitivní moč. 13

15 Pokud uváţíme, ţe mnoţství plazmy, jejíţ mnoţství je asi 3 litry, znamená to tedy, ţe celkový objem je denně filtrován přibliţně 50 krát. Krev do ledviny přichází z břišní aorty (aorta abdominalis) ledvinnou arterií (arteria renalis), která se ve svém průběhu několikrát dělí na menší větve, tepénky a kapiláry, které tvoří v Bowmanově váčku kapilární seskupení, které nazýváme glomerulus. 1.2 Anatomické zvláštnosti v dětském věku a před narozením Daleko před narozením Jednou z nejtěţších hádanek biologie člověka je otázka, jak je moţné, ţe kaţdá buňka ví, čím se má stát a kde je její pravé místo. Od úplného počátku mají všechny buňky v jádru totoţný genetický program, který se však projevuje u různých buněk odlišně. Proč tomu tak je, se dodnes nepodařilo věrohodně objasnit. Z vnějšího zárodečného listu se vytváří páteř, mozek a nervy. Primitivní nervové buňky, které jsou rozpoznatelné jiţ tři týdny po oplození, mají podobné náznaky výběţků směřujících k nejbliţším sousedním buňkám. Přenos nervových vzruchů, který umoţňuje vnímání a pohyby, se však objevuje mnohem později. Embryo v tomto stádiu rozhodně ještě nemá nic, co bychom mohli nazvat pravým vědomím. Vnější zárodečný list se rovněţ vyvíjí v pokoţku včetně chloupků a potních a mazových ţlázek. Střední zárodečný list je základem pro vývoj hlubších vrstev kůţe, kostí, svalů, krevních i mízních cév, srdečního svalu, jenţ je jádrem pro primitivní oběhovou soustavu. Také ledviny, vaječníky, resp. varlata se vyvíjejí ze středního listu. Z vnitřního zárodečného listu se souběţně vyvíjí jednoduchý zaţívací trakt vystlaný sliznicí, z něhoţ se velmi brzy diferencují plíce a močové ústrojí. Nyní jen zbývá všechny orgány vzniklé z různých zárodečných listů zkoordinovat tak, aby mohly začít plně pracovat. V tomto období embryo zkouší funkce všech ústrojí a ověřuje si, zda vše probíhá podle plánu. Odpadové produkty látkové výměny, které vznikají v těle zárodku a plodu, jsou odstraňovány především placentárním oběhem do krve matky, která je následně vyloučí svými ledvinami. Ledviny plodu a vývodných cest močových se vyvíjí poměrně brzy. Také jejich základní funkční vývoj je jiţ ve druhém a třetím měsíci značně pokročilý. Močovina, která odchází z organismu plodu se objevuje v amniové tekutině na konci druhého měsíce a tekutinu podobnou moči lze v močovém měchýři plodu lze zjistit jiţ ve čtvrtém měsíci 14

16 gestačního stáří. Plod polyká amniovou tekutinu (přibliţně ml denně), která je vstřebána sliznicí trávicí trubice do krve a po průchodu ledvinami je část tekutiny vyloučena do vývodných močových cest plodu. Zbytek tekutiny je v placentě filtrován do oběhu matky. Tekutina v močovém měchýři plodu odchází močovou trubicí do amniové tekutiny. Tato tekutina se od moči liší především tím, ţe obsahuje méně anorganických látek, především solí. Ledviny a vývodné cesty plní tedy jiţ u plodu své budoucí základní funkce vylučovacího ústrojí. Z hlediska řízení stálosti vnitřního prostředí organismu plodu, nemají ale jeho ledviny podstatný význam, nejdůleţitějším orgánem je placenta a placentární oběh. Své rozhodující funkce ledviny zabezpečují aţ po narození. 2 Novorozenecké a kojenecké ledviny jsou značně zatíţeným orgánem. Kojenec vzhledem ke své tělesné hmotnosti přijímá nepoměrně velké mnoţství tekutin neţ dospělý. Musí tedy zákonitě vyloučit i mnohem více vody- aţ 2 krát tolik co dospělý. Na kaţdý kilogram hmotnosti vyloučí kojenecké ledviny ml vody, čtyřleté dítě přiliţně 40 60ml a v pubertě toto mnoţství klesá na hodnoty dospělého, tj. na ml. Přitom je nutno si uvědomit, ţe ani kojenecké ledviny nemají totoţnou výkonnost jako ledviny starších dětí. Funkční schopnost glomerulů i zpětné vstřebávání vody a minerálních látek v kanálcích ledvin jsou menší a moč kojence je tudíţ i méně koncentrovaná (Janda 2006). Novorozenecká ledvina je relativně větší a hmotnější neţ ledvina dospělého. Má okrouhlý, bochánkovitý tvar, podobná ledvině plodu. Tato podobnost je zvýrazněna tím, ţe ledvina novorozence je rozdělena asi na 14 menších laloků, které přetrvávají do dvou aţ tří let. Tím, jak jsou novorozenecké ledviny rozčleněny na jednotlivé laloky, jeden z laloků obvykle překrývá přední plochu pánviček a vzniká tak dojem úplného zanoření pánviček do hmoty ledvin. Tak jak mezi druhým a třetím rokem ţivota dítěte mizí laloky ledvin, začínají být i pánvičky na vnitřním okraji zřetelnější. Ledviny novorozence a kojence jsou uloţeny velmi nízko. Dolní pól ledvin zasahuje hluboko do pánve a můţe být proto aţ do dvou let věku dítěte vyšetřen pohmatem. Teprve nestejnoměrným růstem ledvin a trupu se ledviny jen zdánlivě posouvají vzhůru. Asi u jednoletého dítěte dosahuje dolní pól ledvin k okraji hřebenu kosti kyčelní a u dvouletých dítek je asi půl centimetru nad hřebenem. Horní póly ledvin jsou kryty poměrně velkými nadledvinkami. Tak, jak v dětství rostou ledviny, tak se mění i jejich vztah 2 ) http / fetoanatomie pvhot.html 15

17 k okolním orgánům. Tyto změny musejí být brány v úvahu při vyšetřeních břišních orgánů a zhodnocení klinických příznaků onemocnění. Tukový polštář ledvin je do 8. let malý a ledviny jsou v retroperitoneálním prostoru uloţeny poměrně volně. Mikroskopická stavba funkčních jednotek ledvin- nefronů, se v dětské ledvině v řadě znaků liší od stavu, který zjišťujeme v dospělosti. Obecně bychom mohli říct, ţe jednotlivé úseky nefronu jsou ze stavebního, ale i funkčního hlediska ještě nezralé. To znamená., ţe buňky tvořící např. stěnu některého z kanálků neobsahují enzymy, které jsou typické pro ledvinu dospělou. Průsvit všech kanálků je menší, menší jsou i cévní klubíčka. Henleyova klička je kratší atp. Rozdíly ve stavbě dětských a dospělých nefronů se do puberty postupně stírají. Přes tyto nemalé rozdíly, které se mimo jiné projevují i menší výkonností dětských ledvin, je funkce novorozeneckých a kojeneckých ledvin plně postačující k zajištění normálních nároků homeostázy dětského organizmu (Janda 2006). Vývodné cesty močové začínají drobnými kalichy, kterými moč volně odtéká do ledvinných pánviček a odtud močovody do močového měchýře. Kalichy jsou v dětském věku poměrně krátké trubičky, které se spojují do ploché, prostorné pánvičky. Ledvinné pánvičky mají v dětství poměrně proměnlivý tvar. Močovod novorozence je dlouhý 5-7 cm. Roste velmi rychle, takţe u dvouletého dítka jiţ dosahuje délky téměř 15 cm a má vřetenovitý tvar. Délka močovodu a slabší vrstva svaloviny jeho stěny vede k tomu, ţe dětský močovod je jakoby volný, příliš dlouhý na délku trupu dítěte. Retroperitoneem probíhá jakoby zvlněný. Na svém počátku (při odstupu z ledvinné pánvičky) a v místech vstupu do močového měchýře je močovod zúţený a tím přispívá k častějším a opakovaným zánětů močových cest (Janda 2006). Močový měchýř novorozence je ve své podstatě nitrobřišním orgánem; má vřetenovitý tvar s vrcholem směřujícím k pupíku. Naplněný můţe i lehce vyklenovat břišní stěnu. Růstem pánve, trupu i vlastního močového měchýře dochází k jeho sestupu do pánve. Pánevní poloha měchýře se stabilizuje jiţ před počátkem puberty, ale uţ u dvou aţ tříletých dětí jsou základní vztahy měchýře k pánevním orgánům a pobřišnici vytvořeny. Hladká svalovina dětského měchýře je slabá, vývoj jednotlivých svalových vrstev pokračuje asi do 7 let, kdy je jiţ úprava vrstev relativně totoţná jako v dospělosti. Vyprazdňování měchýře je reflexní děj, který je výsledkem funkční souhry mezi svalovinou měchýře, svěrači měchýře i močové trubice a řídícími centry v míše. Nezbytná je neporušená inervace celého systému. Novorozenec močí obvykle ihned po porodu, toto vyprázdnění měchýře je vyvoláno nejspíše mechanickými podněty (tlak na břišní dutinu) 16

18 při porodu. Reflexní mechanismus mikce vyvolaný dráţděním stěny měchýře náplní se zřejmě ještě příliš neuplatňuje. Po prvním vyprázdnění přestává novorozenec přibliţně na 24 hodin močit. Po tomto období se vyprazdňuje přibliţně 20 x 30 x denně. Obdobně je tomu i u mladších kojenců, kde jiţ můţeme mluvit o určité kapacitě močového měchýře, která je přibliţně 10-30ml. Děti se učí bezpečněji ovládat reflexní vyprazdňování měchýře aţ mezi měsícem ţivota. V této době klesá frekvence močení téměř na 10x denně a kapacita měchýře je přibliţně 80 ml. Kapacity dospělého měchýře dosahuje dítě na počátcích puberty (Nillson 2000, in Janda 2006). 1.3 Fyziologické pochody v ledvinách a močových cestách Kapilárami glomerulů protéká krev, jejíţ plazma se filtrací zbavuje látek, které se s filtrovanou vodou dostávají přes stěnu kapilár a vnitřní stěnu Bowmannova váčku do štěrbiny váčku, a odtud do proximálního kanálku ledviny. Funkce glomerulu a Bowmannova váčku připomíná jakýsi filtr, kterým projde voda, ve vodě rozpustné látky a látky s menší molekulární hmotností. Stěna kapilár a váčku fyziologicky nepropouští buňky (např. červené krvinky) a nefiltrují se zde prakticky ţádné plazmatické bílkoviny. Tekutina přefiltrovaná do štěrbiny Bowmannova váčku se nazývá glomerulární filtrát, téţ ultrafiltrát neboli prvotní moč. Mnoţství ultrafiltrátu je obrovské. Za jednu minutu se vytvoří přibliţně 0,12 litru filtrátu, tj. 180 litrů tekutiny za 24 hodin. Toto obrovské mnoţství je několikrát větší neţ průměrná hmotnost dospělého jedince, ale 99 % této přefiltrované tekutiny se v kanálcích vstřebává zpět, takţe definitivní moči je podstatně menší mnoţství, asi ml denně, závislé samozřejmě na mnoţství tekutiny přijaté. Filtrace v glomerulech je závislá na filtračním tlaku, který je definován jako tlak, kterým je plazma protlačována přes tenkou stěnu kapilár a vnitřní list Bowmannova váčku do štěrbiny váčku. Čím větší je rozdíl mezi tlakem v krevních kapilárách ledvinného klubíčka tlakem ve štěrbině váčku (větší v kapilárách a menší ve váčku), tím je větší filtrace v glomerulu a tím větší je i mnoţství profiltrované primární moči. Profiltrovaná krevní plazma neboli primární moč odtéká do štěrbiny Bowmannova pouzdra do kanálků, kde se dále upravuje na moč definitivní. Při průtoku proximálním kanálkem, Henleyovou kličkou a distálním kanálkem se primární moč postupně zbavuje vody, glukózy, aminokyselin a částí minerálních látek. Tyto látky jsou zpětně vstřebávány 17

19 zpátky do krve, která protéká sítěmi drobných kapilár obklopujícími ledvinné kanálky (Čihák 2000). Zpětné vstřebávání vody v kanálcích je dvojí: Aktivní transport, neboli resorpce Pasivní transport, neboli difuze Aktivní transport je přesun látek, při kterém se spotřebovává energie, která je nutná pro zdařilý průběh reakcí, kterými se určitá látka (např. Na) přenášena přes buňky, které tvoří stěnu kanálku. Aktivně- resorpcí jsou stěnou ledvinných kanálků zpětně transportovány: Na, K, Ca, Cl, aminokyseliny, glukóza, fosforečnany aj. Nejedná se jen o jednosměrný proces z kanálků do kapilární krve, ale je moţný i opačný směr transportuz cév do nitra kanálků. Jde o aktivní transport, který nazýváme exkrecí. Princip přenosu je obdobný jako při zpětném vstřebávání. Popsaným způsobem jsou v ledvinách hlavně vylučovány látky organizmu cizí- penicilin, různá barviva, ale také organické kyseliny (Čihák 2000). Pasivní transport látek je výsledkem rozdílu v koncentraci látek uvnitř a vně kanálků ledvin. Např. pokud klesá koncentrace natria v kanálcích, stoupá jeho koncentrace v krvi, která protéká v cévních sítích kolem kanálků, voda difunduje přes stěnu kanálků do místa s větší koncentrací natriových iontů. V tomto případě z kanálků do krve. Tento typ difuze nazýváme osmózou. Osmózou je v ledvinách především transportována voda z kanálků zpět do krevního oběhu. Účinnost zpětné difuze vody je vysoká, za 24 hodin se zpět vstřebá přibliţně 140 litrů vody! Ledviny mají úţasnou koncentrační schopnost, mají rozhodující podíl na hospodaření organismu s vodou (Čihák 2000.) Význam ledvin pro udrţení homeostázy Bílkovin se v glomerulech denně přefiltruje asi 300 mg, ale skoro všechny jsou zpět resorbovány. V definitivní moči se u zdravého jedince bílkoviny nevyskytují, protoţe organismus by totiţ ztrácel vysoké mnoţství těchto cenných, obtíţně získatelných a štěpených látek, které jsou nezbytné k výstavbě a obnově tkání. Molekuly bílkovin jsou příliš velké na to, aby mohly být snadno vstřebány do krevního oběhu kanálků. Buňky proximálního kanálku je proto aktivně pohlcují procesem, zvaným pinocytóza neboli 18

20 pití bílkovin. V buňkách jsou bílkoviny rozloţeny na jednotlivé aminokyseliny, které jsou poté jiţ velmi dobře vstřebatelné (Čihák 2000). Přefiltrovaná glukóza je v proximálním kanálku prakticky zcela aktivně vstřebána zpět do krevního oběhu. Mezi mnoţstvím filtrovaného cukru a mnoţstvím, které vstřebávají buňky proximálního kanálku je za normálních okolností rovnováha. V definitivní moči se proto cukr nevyskytuje. Tato rovnováha je závislá na hladině krevního cukru, která je udrţována na poměrně stálé hodnotě v rozmezí 4,5mmol/l- 6,5mmo/l. Zvýší-li, se velmi významně mnoţství cukru přibliţně aţ na 10mmol/l, nestačí jiţ buňky kanálků tuto glukózu vstřebat zpět, neboť je překročen tzv. práh ledvin pro vstřebávání cukru, a tudíţ nadbytečný cukr přechází do moče (glykosurie). Tento stav je znám při onemocnění zvaném diabetes mellitus (Čihák 2000). Amonné ionty, močovina, kyselina močová a kreatinin jsou odpadní látky, vznikající jako finální produkty rozpadu bílkovin a nukleoproteinů. Snadno se přefiltrují v glomerulu. Močovina, kyselina močová a amonné ionty se ve velké míře resorbují zpět v systému ledvinných kanálků. Kreatinin má své vylučování i zpětné vstřebávání velmi proměnlivé. Mnoţství močoviny kolísá podle obsahu bílkovin v potravě. Je-li strava přesycena bílkovinami, nebo dochází k většímu rozpadu svalové tkáně (rozsáhlá zranění- polytraumata, rozsáhlé popáleniny a velké operační výkony), je proto vylučováno velké mnoţství močoviny (Čihák 2000). Význam ledvin pro udrţení stálého ph ve vnitřním prostředí Udrţení stálosti vnitřního prostředí v organizmu hrají ledviny zcela zásadní roli. Většina přijaté potravy je kyselinotvorná, při látkové přeměně proto vzniká velké mnoţství látek, které musí být v buňkách krevní plazmě neutralizovány. Takto kyselých látek, které organizmus nedokáţe neutralizovat přímo v tkáních, se zbavuje dýcháním a močí. Ve vydechovaném vzduchu vylučujeme CO 2, v moči především roztoky různých kyselin. Kyselost moči kolísá od ph 4,5 do 8,0. Za obvyklých ţivotních podmínek je ph moči zdravého člověka okolo 6,0, tedy slabě kyselá. Dojde-li k poruše vylučovacích a resorpčních funkcí ledvin, dochází k závaţným posunům v rovnováze kyselosti a zásaditosti vnitřního prostředí organismu. S těţkými poruchami řady orgánů a orgánových soustav, které mohou mít i velmi těţký aţ fatální průběh (Čihák 2000). 19

21 Řízení činnosti ledvin Ledviny vytvářejí moč nepřetrţitě celých 24 hodin. Mnoţství a sloţení moči kolísá dle denních potřeb organizmu, je závislé na mnoţství přijaté tekutiny a typu potravy. Světlá, slámová barva čerstvé moči je podmíněna močovými barvivy, které vznikají z rozpadajícího se červeného krevního barviva. Při běţných ţivotních podmínkách je denní diuréza neboli denní mnoţství moči přibliţně 1500 ml. Mnoţství a sloţení moči závisí na dvou hlavních faktorech a to na mnoţství přefiltrované krve v glomerulech a na schopnosti ledvinných kanálků zpětně vstřebávat vodu a v ní rozpuštěné látky. Při zvýšeném příjmu tekutin je proto i denní diuréza zvýšená a barva moči je světlá, neboť je moč málo koncentrovaná. Činnost ledvin je řízená na dvou, pro diurézu rozhodujících místech, a to v glomerulech a v ledvinných kanálcích. Vlastní mechanizmus řízení je pak ve své podstatě dvojí a to látkový a nervový. Obě tyto důleţité sloţky se většinou doplňují a dle potřeb organizmu kombinují (Čihák 2000). Filtrace moči v glomerulech Anatomickým podkladem pro řízení filtrace v glomerulu je jiţ samo uspořádání kapilár cévního klubíčka a kanálků. Distální kanálek probíhá v těsné blízkosti přívodné cévy klubíčka. V místě dotyku cévy a kanálku se nachází malý shluk buněk, který produkuje renin. Renin je důleţitý hormon, který působí na jednu z bílkovin plazmy - angiotenzin, která po své aktivaci vyvolává smrštění buněk hladké svaloviny ve stěně přívodné cévy glomerulu. Tímto se mění průsvit přívodné cévy a následně i přívod krve do glomerulu. Podobný účinek má i zúţení ledvinných tepen vyvolané podráţděním nervového systému (Čihák 2000). Tvorba moči v kanálcích Druhým místem regulačního zásahu do funkce ledvin je i distální kanálek. Na buňky distálních kanálků působí především tyto dva hormony - ADH (antidiuretický hormon) a aldosteron. ADH je produkován buňkami mezimozku, transportován do zadního laloku hypofýzy a odtud je uvolňován do krevního oběhu. Aldosteron ovlivňuje vstřebávání natria. Přesun natriových iontů mění osmotické poměry dřeně ledvin a tyto osmotické změny jsou provázeny přesuny vody. Při řízení ledvinných funkcí v glomerulu a tubulech se nejvýznamněji uplatňují látkové vlivy- 20

22 hormony renin (ledviny), antidiuretický hormon (mezimozek) a aldosteron v nadledvinkách (Čihák 2000). Na činnost ledvin mají vliv velké výkyvy ve funkcích celého organismu. Mezi vůbec nejvýznamnější výkyvy patří změny krevního tlaku a změny v mnoţství a sloţení krevní plazmy. Filtrační tlak v glomerulech závisí na celkové výši krevního tlaku. I kdyţ ledvinné cévy přesně vyrovnávají výkyvy krevního tlaku zúţením a rozšířením odvodné cévy, prudší a větší pokles tlaku však kompenzovat nezvládnou. Tvorba moči se proto při prudkém poklesu tlaku krve (šokové stavy- velké krvácení, rozsáhlé popálení, velké a silné zvracení a průjmy atd.) zastaví, mluvíme o šokové ledvině. Náhlé změny ve sloţení krevní plazmy jsou podnětem i pro změny ve sloţení moči. Odchylky ve sloţení iontů vedou například ke změnám osmotických poměrů a k resorpci nebo vylučování vody (Čihák 2000). Mikce - odvádění moči z těla Výsledkem ledvinných pochodů je vytvoření definitivní moči, ve které je obsaţeno téměř 50g pevných látek, 30g močoviny, 3g NaCl a jiné anorganické ionty, odpadní produkty metabolizmu a stopy jiných látek z krve. Čerstvá moč je čirá, slámově zabarvená tekutina se specifickým, lehce aromatizovaným zápachem, který se teprve po delším styku se vzduchem mění ve čpavý zápach z uvolněného amoniaku při mikrobiálním rozkladu močoviny. Ţluté zabarvení moči je způsobeno produkty rozkladu ţlučových barviv. Moč se hromadí v močovém měchýři (vesica urinaria) uloţeném za stydkou sponou. Je to dutý orgán, který je sloţen s elastických vazivových vláken a hladké svaloviny. Má proto schopnost několikanásobně zvětšit svou velikost. Hromadění moči, které vstupuje do močového měchýře roztahuje jeho stěny aţ do objemu 400 ml, aniţ by se objevovala potřeba močení. K této potřebě dochází aţ při objemu 700 ml. Mikce je řízena z míchy, především z její bederní části. Tlak moči na receptory ve stěně měchýře vyvolává reflexní stah hladké svaloviny. Rozhodující pro vyprázdnění je smrštění hladké svaloviny měchýře a uvolnění zadního svěrače močové trubice, který je tvořen příčně pruhovaným svalstvem ovládaným naší vůlí. Moč poté odtéká z močového měchýře močovou trubicí (urethra). Dítě se do dvou let naučí ovládat smrštění svěrače vůlí, a tím i potlačovat močení (Čihák 2000). 21

23 2 Selhání ledvin Definice selhání ledvin Selhání ledvin označujeme jako RI (renální insuficience) a dělíme na akutní ARF (acute renal failure) a chronické CKD (chronical kidney disease). Selhání ledvin není onemocnění v pravém slova smyslu, ale jedná se o stav, kdy ledviny nejsou schopny plnit hlavní očišťovací funkci a tudíž udržet stálost vnitřního prostředí v takových podmínkách, aby nepoškodily organismus ani při velmi důsledné dietní, režimové a konzervativní terapii. Vzniká tehdy, pokud glomerulární filtrace klesá pod 20ml/min. 3 Při selhání ledvin mluvíme o tzv. uremických příznacích, neboli uremickém syndromu, který se projevuje nechutenstvím, nauzeou aţ zvracením, bolestmi břicha, průjmy a nápadným hubnutím, Kussmaulovým acidotickým dýcháním aţ dušností, poruchami spánku, apatií, netečností, dezorientací aţ náhle vzniklým bezvědomím, poruchami hemokoagulace - petechie, epistaxe aţ hematomy, náhle vzniklým nápadným poklesem diurézy- oligurie aţ anurie, ţlutošedým zbarvením kůţe, svěděním kůţe, nápadnou hypotenzí - časný příznak, aţ hypertenzí vzniká později poruchami srdečního rytmu a souvisí s přetíţením tekutinami tzv. otrava vodou neboli hyperhydratace. V biochemickém vyšetření krve sledujeme případný vzestup urey a kreatininu, coţ jsou odpadní produkty metabolismu bílkovin, elektrolytovou dysbalanci, kdy se zaměřujeme zejména na Kalium, dále pak Natrium, Calcium a Fosfor (dále pak K, Na, Ca a P). Vitamin D, který svědčí pro poruchu přeměny vitaminu D na jeho aktivní formu. V acido-bazické koncentraci bývá nejčastější metabolická acidóza (pokles ph krve a plazmatické koncentrace bikarbonátů pod 7,36). Hematologické vyšetření krvenám můţe signalizovat nízkou hladinu krevního obrazu z důvodu poklesu produkce erytrocytů (z důvodu nedostatku hormonu erytropoetinu), pokles hemoglobinu a hematokritu. 3 ) http / fetoanatomie pvhot.html 22

24 2.1 Akutní selhání ledvin Akutní selhání ledvin je náhle, z plného zdraví vzniklý stav, při kterém došlo k rychlému poklesu glomerulární filtrace. Dochází k rozvoji oligurie aţ anurie, postupným narůstáním uremických příznaků, stupňují se příznaky základního onemocnění pacienta ( K, urey a kreatininu). K tomuto závaţnému stavu dochází zpravidla bez prvotního onemocnění ledvin, anebo, pokud se jiţ ledvinné onemocnění dříve vyskytlo, ale dotyční měli ledvinné funkce neporušeny. Pokud dojde k včasnému a erudovanému zásahu, má lepší prognózu, neţ selhání chronické. 4 Stádia akutního selhání: Prerenální - vznikne, kdyţ dojde k náhlému poklesu prokrvení ledvin při vysokých krevních ztrátách krvácením, při polytraumatech, komplikovaných porodech, či velká ztráta vody při rozsáhlých popáleninách, vleklém zvracení, nebo průjmy aj. Renální - je projeven rychlé progrese ledvinného onemocnění, nebo akutní intoxikací nefrotoxickými látkami- jedovaté houby, rtuť, postřiky a jiné chemikálie aj. Postrenální - porucha odtoku moče z vývodných cest močových tzv. hypertrofická prostata, kámen, nádor, u ţen po těţších gynekologických operacích aj. Fáze akutního selhání: Anurická - pacient náhle přestává močit, mnoţství denní diurézy se pohybuje přibliţně okolo 100 ml/ 24 hodin. Nemocný je ohroţen hyperhydratací - převodněním- vzniká dušnost a přetíţení krevního oběhu, někdy aţ srdeční zástava, nadbytkem minerálů, převáţně K- hyperkalémie, vzniká acidóza. Polyurická - po zvládnutí počátečních obtíţí nemocný začne náhle močit velké mnoţství moče. V této fázi se nemocný ohroţen rychlým poklesem nahromaděných tekutin, minerálů vzniká hypokalémie. 4 ) http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti 23

25 Rehabilitační - bilance tekutin se navrací k normálu, nadále je však pod bedlivou kontrolou uremických hodnot, neboť i v této fázi je nemocný ohroţen přechodu akutního selhání ledvin do stádia chronicity. Terapie akutního selhání ledvin se uskutečňuje na Jednotce intenzivní péče (dále jen JIP), nebo na Hemodialyzačních střediscích (dále jen HDS), kdy první a nejdůleţitější volbou musí být vţdy odstranění vyvolávající příčíny- při dehydratacích jsou to infuze, při rozsáhlých krváceních transfuze, neméně důleţité je cílené doléčení veškerých infekcí, podání antidot neboli protijedů u intoxikací. Zde je prováděn cílený monitoring vitálních funkcí jako je tlak krve, puls, dech a tělesná teplota (dále jen TK, P, D, TT), laboratorních hodnot z krve a moče, bilance tekutin a hodinová diuréza. Ke konzervativním metodám patří úprava elektrolytů medikamenty a dietní opatřeními. Hemodialýza a jiné eliminační metody dopomohou přímo danou škodlivinu odstranit (QIN 2010; Sulková a kol. 2000). 2.2 Chronické selhání ledvin Chronické selhání ledvin je neschopnost udrţet homeostázu ani při bazálních podmínkách, dietních a medikamentózních opatřeních. 5 Jedná se o stav, ke kterému dochází velice pozvolna, s odstupem několika měsíců, či let, vţdy v souvislosti se základním onemocněním ledvin a dalších přidruţených chorobách, jako jsou těţké infekce, diabetes mellitus, nádorové onemocnění atd. (Sulková 2000). Fáze chronického selhání ledvin: Onemocnění ledvin se dělí, nezávisle na příčině, podle tíţe ledvinné funkce, to znamená dle hodnoty glomerulární filtrace, do 5. stupňů (viz tabulka č. 1): Tabulka č. 1. Fáze chronického selhání ledvin CKD I: normální, nesníţená glomerulární filtrace (glomerulární filtrace > 1,5 ml/s) CKD II: lehká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 1,0-1,49 ml/s) CKD III: středně těţká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 0,5-0,99 ml/s) CKD IV: těţká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 0,25-0,49 ml/s) CKD V: ledvinné selhání (glomerulární filtrace < 0,25 ml/s) Zdroj: http// Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti 5 ) http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti 24

26 Terapie chronického selhání ledvin je prováděna v Nefrologické poradně, na JIP a HDS, kdy se provádí léčba, či odstranění příčiny vzniku selhání, nebo snaha o zpomalení progrese stavu a to úpravou minerálů medikamentózně, eliminačními metodami a transplantací. Následek chronického selhání ledvin se manifestuje na srdci, kdy vznikají časté perikarditidy, plícní edém, levostranné srdeční selhání, hypertenze, arytmie, arterioskleróza, krvi, kdy pro nedostatek tvorby erytrocytů z nedostatečné tvorby erytropoetinu, vznikají časté poruchy krevní sráţlivosti. Dopadají na Centrální nervovou soustavu, kdy pacienti pociťují velkou nepřekonatelnou únava, deprese, bolesti hlavy, halucinace, poruchy řeči, častější výskyt cévních mozkových příhod. Koţní projevy silných, špatně léčitelných a velmi svědivých defektů. V kostech vzikají osteopatie s bolestmi klubů, sklony k častým frakturám a mimokostním kalcifikacím. Endokrinní systém je ohroţen sekundárním hyperparathyreoidismem, hyperaldosteronismem, poruchou glukózové tolerance aţ vznikem sekundárního diabetu. Gastro-Intestinální trakt je spojen s nauzeou, zvracením a těţkými průjmy, silný zápach z úst nemocných v urémi (Sulková a kol. 2000). 25

27 3 Eliminační metody Význam eliminačních metod Hemodialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace ve své přerušované či kontinuální podobě i různé formy peritoneální dialýzy, jsou metody zachraňující ţivot při selhávání ledvin. Při akutním selhání umoţňují, aby pacient přeţil toto období, kdy jeho vlastní ledviny selhávají. Při chronickém selhání ţivot dlouhodobě prodluţují a zajišťují jeho kvalitu v co moţná největším komfortu. Metody se v mnohém liší; terapii lze individualizovat a zvolit účinnou pomoc pro kaţdého nemocného ve všech fázích řešené nemoci. Ţádná z metod však není rovnocennou náhradou vlastních ledvin (Tesař 2003). Je nutné mít tedy na paměti, ţe všechny zmíněné metody jen vylučovací schopnost ledvin nahrazují. Proto existují i hemodialýza, hemofiltrace a hemodiafiltrace v kontinuální podobě. Pouţívají se u nemocných s akutním selháním ledvin, kteří jsou ve velmi těţkém stavu a citlivě reagují na rychlé změny vnitřního prostředí. Kontinuální léčba trvá zpravidla několik dní. Účinnost kontinuálních metod je na časovou jednotku niţší neţ účinnost metod přerušovaných, coţ se však kompenzuje dobou provádění. Některé z metod se uskutečňují bez přístrojů. Není k nim potřeba ani krevní pumpa, protoţe krev se získává z tepny nemocného a vrací se do ţíly. Rozdílný tlak v tepenném a ţilním řečišti zajišťuje, ţe krev teče do dialyzátoru nebo filtru, kde se očišťuje. Jiné kontinuální metody vyţadují monitory (Tesař 2003). 3.1 Princip dialýzy Princip dialýzy spočívá v tom, ţe nemocný je opakovaně napojován na celou strukturu hemodialyzační aparatury a jeho krev je po celou dobu napojení očišťována od produktů metabolismu a je upravováno mnoţství a sloţení mimobuněčné tekutiny. Tato technika umoţní nemocnému sice udrţení objemu a stálosti vnitřního prostředí v poţadovaných mezích, avšak nenahradí se tímto veškerý komfort, které nám zdravé ledviny poskytují. Máme na mysli především metabolicko-endokrinní funkce ledvin, coţ se v různé míře můţe projevit v důsledku nedostatečné tvorby aktivní formy vitaminu D v podobě poruchy kostního metabolismu. Dále poté i nedostatečnou produkcí renálního erytropoetinu, při němţ vzniká těţká anémie a dalšími metabolickými stavy a poruchami (Tesař 2003). 26

28 Dialýza je laboratorní technikou, při které je vyuţito fyzikálních principů filtrace a difuze na krvi jako na roztoku s pouţitím semipermeabilní (polopropustné) membrány. Difuze je jev, kdy se samovolně mísí dva roztoky o dvou různých koncentracích přes membránu tak dlouho, dokud nedojde k úplnému vyrovnání koncentrace obou roztoků. Filtrace, neboli cezení, či oddělování je proces, při kterém se od sebe oddělují nerozpustné, nebo vysráţené látky od tekutiny. V krvi rozpuštěné látky jsou difuzí přes polopropustnou membránu vyměněny. Tímto můţe být odstraněna azotémie, acidóza, ale i vysoká hladina minerálů v krvi. Hemodialýza bývá indikována u nemocných ve stádiu renální insuficience při selhání konzervativních léčebných moţností. Profylaktická dialýza je indikovaná proto, abychom předcházeli komplikacím, proto se pacienti s diabetickou nefropatií začínají dialyzovat dříve. Hlavními komplikacemi jsou pneumonie, sepse a krvácení do gastrointestinálního traktu (Tesař 2003). 3.2 Historický přehled eliminačních metod Počátky vzniku eliminačních metod se datují kolem roku 1854, kdy skotský chemik Thomass Graham (od něhoţ pochází i dodnes pouţívaný výraz dialýza), se pokoušel o první provedení hemodialýzy přes stěnu močového měchýře skotského hovězího dobytka. V roce 1855 pokračuje německý fyziolog Adolph Fick ve studiu propustností a prolínání s pouţitím koloidních látek. V roce 1912 byl sestrojen první dialyzátor. Německý lékař Hass provedl roce 1928 první dialýzu, která však záhy skončila neúspěchem a pacient umírá. Roku 1943 byl uremický pacient poprvé dialyzován pomocí skleněných kanyl, připojených k dialyzátoru. Po mnoha neúspěšných pokusech se holandský lékař Kolf rozhodl zkonstruovat první, tzv. bubnovou ledvinu, při níţ první hemodialýzu vedl. Bylo dialyzováno celkem 14 těţce nemocných v uremickém stádiu a všichni bohuţel zemřeli. O několik let později, přesně tedy v roce 1945 byla pacientka poprvé úspěšně oddialyzována a následně úspěšně léčena 6. V České republice byla první dialýza provedena v Praze na II. Interní klinice v roce 1955 u pacientky s akutní intoxikací, která proběhla úspěšně. O 10 let později se zde začíná zahajovat pravidelný dialyzační program pacientů s chronickým selháním ledvin. Od této doby dochází vůbec k nejprudšímu rozmachu této nejstarší a dodnes vyuţívané očišťovací 6 ) http//www. grada.cz 27

29 metody u nás. Po roce 1990 vznikají první HDS při krajských a okresních nemocnicích. 7 Nemocný s úplným zánikem funkce ledvin můţe být často ţiv jen díky tomu, ţe je mu poskytnuta náhrada za jeho nemocné ledviny. Opakované napojování na umělou ledvinu je v dnešní moderní době velmi propracovanou ambulantní metodou. Při selhání ledvin jsou v těle nahromaděny látky, které tyto nemocné ledviny nejsou schopny vyloučit. Nemocný podstupuje některou ze zmíněných metod a je jí léčen nejčastěji 4 hodiny, po které se vnitřní prostředí rychle zlepšuje a po odpojení z přístroje se však opět rychle zhorší a dochází k nárůstu produktů látkové výměny. Poté je nemocný např. za 2 dny znovu napojen na přístroj a cyklus se opakuje. Tyto rychlé výkyvy vnitřního prostředí jsou nefyziologické a organizmu neprospívají. Naše vlastní ledviny přece pracují kontinuálně, to znamená nepřetrţitě celých 24 hodin denně (Tesař 2003). 3.3 Volba metody Při rozhodování, zda se má nemocný dlouhodobě léčit mimotělními metodami, nebo peritoneální dialýzou, bereme v úvahu důvody medicínské, sociální i ekonomické. Mimotělní náhrady ledvinných funkcí nejsou vhodné pro nemocné, jimţ nelze zaloţit cévní přístup k získávání krve, pro pacienty s problémy při podávání protisráţlivých látek či pro ty, kteří mají nestabilní krevní oběh. Naopak u nemocných se srůsty v břiše, po předchozích operacích či zánětech, nebo u nemocných trpících kýlami, s peritoneální dialýzou neuspějeme, můţeme jim však nabídnout mimotělní metody. Někteří pacienti dávají přednost mimotělním přerušovaným metodám, protoţe léčbu podstupují v dialyzačních střediscích např. třikrát týdně. Jiní naopak tvrdí, ţe ambulantní peritoneální dialýza jim dává více volnosti, protoţe nejsou vázáni na přístroj a mohou se léčit doma (Viklický a kol. 2002). Hemodialýzou se krev očišťuje mimo tělo nemocného. Nejdůleţitějšími zařízeními jsou dialyzátor, dialyzační monitor a systém hadic. Krev poháněná pumpou přitéká hadicemi z nemocného do dialyzátoru, kde se očišťuje a odkud se jinými hadicemi vrací zpátky do krevního oběhu. Opačným směrem neţ krev protéká dialyzační roztok, který je po průchodu dialyzátorem odváděn do odpadu. Také dialyzační roztok je poháněn pumpou. K účinnému očišťování je třeba, aby po celou několikahodinovou proceduru do dialyzátoru přitékalo a zase se nemocnému vracelo zhruba ml krve za minutu. To nelze zajistit 7 ) http//www. grada.cz 28

30 z obvyklého ţilního vpichu, a proto se pacientům chirurgicky vytváří na předloktí spojka mezi tepnou a ţílou (arteriovenózní fistule). Do ní je moţno napichovat dialyzační jehly i po mnoho let. Další moţností (na omezenou dobu léčení) jsou katétry zavedené do ţil s velkým průtokem. Vyuţívá se ţíla jugulární, podklíčková nebo stehenní. Dialyzační roztok přitéká, ale i odtéká většinou rychlostí přibliţně 500 ml/min. Připravuje se z vody a koncentrátu tak, ţe svým minerálovým sloţením téměř odpovídá mimobuněčné tekutině. Sloţení dialyzačního roztoku přispívá svým velkým významem pro účinnost očišťování krve a dosaţení vhodného sloţení pacientových tělesných tekutin. V běţném ţivotě vypije kaţdý z nás asi 2 litry tekutin denně. Pokud voda obsahuje kontaminující látky, dostanou se do krve pouze tehdy, jsou-li vstřebány v trávicím traktu. Krev dialyzovaných pacientů je však v průběhu jedné procedury při průtoku dialyzačního roztoku vystavena v dialyzátoru působení přibliţně 120 litrů vody, z nichţ se kontaminující látky s malou molekulou dostávají do krve jako při nitroţilní injekci. Voda k dialýze musí být proto speciálně upravována (Viklický a kol. 2002). Stejně jako u jiných léčebných postupů musí být i při hemodialýze podána odpovídající léčebná dávka. Ta není pro všechny identická, ale musí být stanovena dle potíţí nemocného, z projevů postiţení orgánů a tkání typických pro ledvinné selhání, z hodnot krevního tlaku, z odhadu mnoţství vody v organizmu nemocného, stavu výţivy a laboratorních ukazatelů. Poznatky o nutné dávce dialýzy se stále vyvíjejí a upravují. Aby se krev po kontaktu s umělými materiály mimotělního oběhu dialýzy nesrazila, podávají se látky bránící sráţení, tzv. antikoagulancia např. Heparin, Fraxiparin a Clexane. Hemofiltrace a hemodiafiltrace Zatímco hemodialýza uţívá k odstraňování látek především difuzi a jen v menší míře filtraci, v našich vlastních ledvinách se uplatňuje princip filtrace. Jedním z běţných poţadavků při léčbě selhání ledvin je odstranit z organizmu nadbytečnou vodu. Pokud se velké objemy vody odstraňují hemodialýzou, trpí nemocní často poklesem krevního tlaku. Kdyţ se v experimentu při dialýze vyřadí difuze a látky se odstraňují jen filtrací, pokles tlaku je méně častý. Na podkladě těchto skutečností byla vypracována další mimotělní náhrada ledvinné funkce (Tesař 2003). 29

31 Hemofiltrace Do hemofiltru přitéká jen krev (nikoli dialyzační roztok). Přechod látek přes membránu se děje výhradně filtrací. Aby očišťování krve bylo dost účinné, i kdyţ chybí difuzní sloţka, musí být mnoţství filtrované tekutiny dostatečně velké (asi 30 litrů při jedné proceduře). Objem odfiltrované tekutiny se nemocnému nahradí speciálním sterilním roztokem. K výměně velkého objemu tekutiny při hemofiltraci je třeba membrán o velké propustnosti, které potom odstraňují i látky o větší molekulové hmotnosti. Přesto je u hemofiltrace odstraňování nízkomolekulárních látek menší neţ při hemodialýze (Tesař 2003). Hemodiafiltrace Jde o určitou kombinaci hemodialýzy a hemofiltrace. K očišťování krve uţívá difuzi, zajišťující účinné odstraňování nízkomolekulárních látek, a filtraci (jejíţ objem se pohybuje mezi hemodialýzou a hemofiltrací), která odstraňuje i látky o větší molekule. Hemofiltrací a hemodiafiltrací je léčen nepoměrně menší počet nemocných neţ hemodialýzou. Jsou finančně náročnější, krom toho se čeká, zda velké klinické studie potvrdí, ţe tyto metody skutečně sniţují nemocnost i úmrtnost (Tesař 2003). Peritoneální dialýza Peritoneální dialýza (dále PD) stejně jako hemodialýza dokáţou nehradit funkci ledvin. K očištění krve zde slouţí vlastní peritoneální membrána (peritoneum). Princip PD spočívá v napuštění dialyzačního roztoku (pomocí katétru) přes stěnu břišní. Dialyzační roztok v dutině břišní zůstává 4-6 hodin, kdy probíhá samotný proces dialýzy. Dialyzační roztok odvádí vodu a odpadní produkty přes peritoneální membránu. Dialyzační roztok se poté odčerpá z těla a nahrazuje se novou, čerstvou tekutinou a proces odstraňování odpadních látek a vody můţe začít znovu. Celý tento proces plnění a odvádění dialyzačního roztoku se uskutečňuje během dne několikrát. Počet procesů závisí na aktuálních potřebách klienta, kterou dle laboratorních výsledků, subjektivního i objektivního zhodnocení pacienta stanovuje zkušený lékař- nefrolog přísně individuálně (Viklický a kol. 2002). 30

32 Indikace hemodialýzy Za absolutní indikaci k zahájení dialýzy je rychlý a prudký vzestup urey nad 30 mmo/l a hodnoty kreatininu přes 500 mmol/ l, při hyperkalémii nad 6,5 mmol/ l, hypernatrémii nad 160 mmol/l a pod 115 mmol/l, ph krve 7,1, dále pak hrozícímu plicnímu a mozkovému edému, uremické perikarditidě, vzestupu neurologických příznaků a komplikací (Viklický a kol. 2002). Kontraindikace hemodialýzy Jako absolutní kontraindiakcí lékař povaţuje odmítavý postoj nemocného. Pacient podepíše negativní reverz a tím je lékař i další zdravotnický pracovník chráněn před případným soudním napadením o neposkytnutí péče. Z chorob jsou to těţké poruchy krevní sráţlivosti, těţké poruchy srdeční choroby ve stadiu srdečního selhání, akutní šokové stavy, aktivní maligní onemocnění, cirhóza jater s těţkou encefalopatií, těţké psychózy, nespolupracující pacient. Dialýza je indikována velmi individuálně a to dle laboratorních hodnot, klinického obrazu konkrétního pacienta a prognóze daného onemocnění různě dlouhou dobu na 3-5 hodin v různě předem stanovených intervalech, zpravidla 2-3x týdně. Dialyzační léčba zpočátku začíná krátkými (1-2 hodiny) denními dialýzami, aby se zabránilo rychlému poklesu metabolitů a minerálů, coţ mívá za následek tzv. Disequilibrační syndrom, projevujícím se nápadnou poruchou vědomí aţ bezvědomím, vzestupem TK, křečemi, nauzeou aţ zvracením (Viklický 2002). K provedení hemodialýzy potřebujeme cévní přístup- Arterio- venózní fistuli (dále pak AVF nebo A-V shunt, A-V zkrat, nebo centrální katétr (dočasný nebo trvalý) dialyzační monitor, dialyzátor, dialyzační roztok, speciálně upravenou vodu (pitná voda, která je zbavená mechanických nečistot, bakterií, elektrolytů a organických látek), dialyzační sety a dialyzační jehly. 31

33 4 Cévní přístup Aby bylo moţno nemocného v pravidelných intervalech napojovat na dialyzační okruh, musí mít vytvořenou přístupovou cestu, ze které mu bude krev odváděna do celého systému hadic a vlastního dialyzátoru. Zde dochází k tomu zázračnému čištění krve, a následně mu bude navrácena krev jiţ částečně očištěná. Dialýzy jako taková spadá do odbornosti nefrologa, vytvoření cévního přístupu má ve své kompetenci cévní chirurg. V roce 1966 Brescia a Cimino přišli s myšlenkou zaloţení podkoţního spojení ţíly s tepnou - píštěle. Přímou chirurgickou metodou vzniká AVF na horní končetině, aby mohla být napichována ţíla, která se postupem času rozšířila přítokem vysokotlaké krve z artérie. Po přechodnou dobu je moţno nahradit tuto cévní spojku zavedením katetrizací velké cévy, nejčastěji ţíly podklíčkové, hrdelní, nebo stehenní. Nemocným se špatným stavem cév a tudíţ nemoţností funkčního zaloţení cévního zkratu je zaveden Perm Cath, coţ je permanentní katétr nejčastěji ve vena jugularis pomocí speciální tunelové techniky Arterio venózní spojky A-V zkraty se volí nejčastěji v tomto pořadí: 1. Radiocephalická spojka (A-V zkrat mezi arteria radialis a vena cephalica, v cizojazyčné literatuře se pouţívá termín Brescia-Cimino shunt nebo radioradiální fistula, který je ovšem nepřesný); 2. Ulnaro-bazilická spojka (A-V zkrat mezi arteria ulnaris a vena bazilica); 3. Radio-bazilická spojka (A-V zkrat mezi arteria radialis a vena bazilica, je nutné provést tzv. transpozici a. bazilicae); 4. A-V zkrat mezi arteria femoralis a vena saphnena 5. A-V zkrat s pouţitím cévní protézy (tuto variantu volíme aţ při nemoţnosti provedení jakéhokoliv typu prosté spojky; cévní protézy jsou zhotoveny z PTFE (polytetrafluorethylen); lze je umístit na předloktí, paţi i DK; mají kratší ţivotnost a vyšší riziko komplikací neţ prosté spojky). V některých případech lze k propojení 8 ) http//www. grada.cz 32

34 tepny a ţíly vyuţít i autotransplantátu z v. saphena magna, resp. Allotransplantátu z v. saphena magna po varixektomii. 9 Po chirurgickém vytvoření A-V shuntu začne část krve protékající tepnou unikat připojenou ţílou, aniţ by se tato krev nejdříve dostala do periferie. Hovoříme o tzv. steal fenoménu. Ţílou nyní protéká více krve a pod vyšším tlakem ţíla se na nové podmínky adaptuje, hovoříme o arterializaci ţíly (dilatuje se a její stěna mohutní). Za 4 6 týdnů po vytvoření shuntu je ţíla připravena k zavedení dialyzačních jehel (viz obrázek č. 1 a 2). Obrázek č. 1 Nativní (přirozená) cévní spojka Zdroj: http// 9 ) http/ 33

35 Obrázek č. 2 Umělá cévní spojka Zdroj: http// 4.2 Dialyzační ţilní katétry Indikace k pouţití speciálního dialyzačního ţilního katetru jsou v podstatě dvě. V prvním případě, kdy je nutné dialyzovat pacienta okamţitě (nemůţeme-li čekat 4 6 týdnů nebo musíme-li překlenout dobu 4 6 týdnů) se zavede dočasný ţilní katétr, anebo není-li moţné vytvořit A-V shunt pro špatný stav cév pacienta zavedeme permanentní katetr. Tyto speciální katetry (Sheldon, Bard, Cannaud) se zavádějí do centrálních ţil. Nejčastěji kanylujeme v. jugularis internu nebo v. femoralis (vzácně v. subclavii). Zavedení centrálního ţilního katétru se provádí na sálku za přísných sterilních podmínek v místním znecitlivění. Dva vyčnívající konce katétru se uzavřou sterilními koncovkami, zabalí se do sterilního krytí a poté fixují ke kůţi (obrázek č. 3 a 4). Ústím katétru je myšleno místo, ve kterém se zanořuje pod kůţi, musí být přelepeno sterilním krytím. Při kaţdé manipulaci jako je napojování na mimotělní oběh a převazy mimo dialýzu, ošetřující personál pracuje za přísných sterilních podmínek a chrání tak klienta před vstupem infekce do katétru, ale i sebe před přenosem moţné skryté infekce od klienta. S katétrem nesmíte manipulovat, musíte si ho chránit před vytaţením, nesmíte si z něho nechat odebírat krev či do něho 34

36 aplikovat injekce, která slouţí pouze pro napojení na dialýzu. Mezi moţné komplikace katetrizace centrální ţíly řadíme infekci, trombózu, krvácení či stenózu. 10 Obrázek č.3 Centrální ţilní kanyla dvojlumenová Součásti setu: 1. Dvoulumenový katetr 2. Jehla 3. Zavaděč, délka 60 cm (rovný nebo J typ) 4. Dilatátor 2 ks Zdroj: http// Obrázek č. 4 Centrální ţilní kanyla trojlumenová Součásti setu 1. Trojlumenový katetr 2. Jehla 18G 3. Zavaděč 0,035, délka 60 cm (rovný nebo J typ) 4. Dilatátor 2 ks (10F a 12F) Zdroj: http// 10 ) http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti 35

37 5 Transplantace ledvin Transplantace je umělé přenesení tkáně buď z jednoho místa organismu na místo druhé, nebo přenesením tkáně (štěpu, graftu) od ţijícího, či zemřelého dárce k příjemci. Nejlepší metodou náhrady funkce ledvin je transplantace ledviny, která je mnohdy jedinou ţivotní šancí pro děti a dospělé. V současné době se transplantace stává běţnou rutinní klinickou metodou a nejedná se jiţ o ţádný klinický experiment. Česká republika dosahuje v transplantačním programu výsledků srovnatelných s vyspělými evropskými zeměmi. Transplantace ledvin je úzce spjata s léčení chronickou intermitentní hemodialýzou, nebo peritoneální dialýzou. Česká republika je součástí velké organizace, nazývající se Intertransplant(Sulková 2000). Transplantace ledviny je nejúčinnější léčbou chronického selhání ledvin. Transplantovaná ledvina mnohdy nevydrţí klientovi po jeho zbytek ţivota. Od ţijících dárců je průměrná doba funkce ledviny aţ 20 let, u transplantací od zemřelého dárce je 8 12 let. V porovnání s dialyzační léčbou zdvojnásobuje předpokládanou dobu přeţití. V České republice se Transplantace ledvin provádí v transplantačních centrech v krajských městech dle transplantačního zákona" (zákon 285/2002 Sb). 11 Kombinované transplantace ledviny a slinivky se provádějí pouze v Institutu klinické a experimentální medicíny (dále jjen IKEM) v Praze, transplantace dětí ve Fakultní nemocnici Motol v Praze. Před zařazením klienta do transplantačního programu musí klient podstoupit podrobná vyšetření na jejihţ základě je zařazen na čekací listinu (anglický název waiting list). Předtransplantační vyšetření se provádí v místě, kde je nemocný dialyzován nebo ošetřován se svým onemocněním ledvin (Viklický a kol. 2002). Rozlišujeme dva hlavní typy transplantace ledvin od ţivého či zemřelého dárce. Transplantace ledviny od ţivého dárce vede k nezanedbatelně lepším výsledkům neţ transplantace z dárce zemřelého. Optimální je provést transplantaci ještě před zahájením dialyzační léčby (tzv. preemtivní transplantace), jelikoţ se dá nejlépe načasovat, má nejméně komplikací a ledvina většinou pracuje lépe neţ ledvina z dárce zemřelého. Dárce nemusí být s pacientem pokrevně příbuzný (můţe to tedy být jeho partner, ale i nevlastní sourozenec). Nejdůleţitějším kritériem pro transplantaci od ţivého dárce je shodnost krevní skupiny a HLA 11 ) http// Zákon č. 285/2002 Sb). O darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon). 36

38 systému. Transplantace ledviny znamená proniknutí velkého počtu antigenů dárce do organismu příjemce. Transplantace ledviny ze zemřelého dárce je vhodnou moţností pro ty nemocné, kteří nemají vhodného dárce nebo si nepřejí, aby jim někdo z okolí ledvinu daroval. Pokud ledvina funguje dobře, není potřeba ţádného jiného mimořádného léčebného reţimu. V nejlepším případě umoţňuje nemocnému úspěšná transplantace téměř normální ţivot. Pacient však bývá celoţivotně imunosuprimován velkým mnoţstvím medikamentů, které mu dopomáhají novou ledvinu co nejvíce udrţet ve fungujícím stavu. Hlavním a nejzávaţnějším problémem jakékoliv transplantace je překonání imunitní reakce příjemce, tzv. rejekce, tzv. nepřijetí cizího orgánu vlastním organismem. 12 Tato reakce bývá způsobena preexistujícími protilátkami v krvi příjemce, samovolným přerušením imunosupresivní léčby (transplantovaná ledvina stimuluje malé lymfocyty příjemce, které pronikají do štěpu a dále do lymfatických uzlin. Při tomto procesu se malé lymfocyty mění na imunoblasty a ty na imunokompetentní lymfocyty, které se samy podílejí na zahájení rejekce štěpu), těţkým infekčním onemocněním. Pod označením chronické rejekce máme na mysli postupné ubývání funkce štěpu. V případech, kdy i přes velmi intenzívní imunosupresivní a kortikoidní terapii funkce štěpu zcela zanikne, je nutno provést jeho vynětí. Takový nemocný opět zahajuje svůj pravidelný dialyzační program a většinou můţe být také, samozřejmě s odstupem času, opět zařazen transplantačním programu jako transplantace sekundární (Viklický a kol. 2002). V posledních letech nebývají zvláštnosti ani transplantace terciální. V případě selhání transplantované ledviny se musí klient vrátit do pravidelné dialyzační léčby. Technika transplantace Chirurgická stránka je povaţována za méně rizikovou, neţ samotná rejekční reakce příjemce. Obecně platí, ţe pravá ledvina je transplantována do pravé jámy kyčelní a naopak. Cévy štěpu se našívají různým způsobem, obvykle se renální artérie napojuje na arteria iliaca interna a véna štěpu na arteria iliaca externa. Močovod se našívá antirefluxní technikou. Ledvina se v současné době získává dvěma způsoby a to od zemřelých jedinců s prokázanou mozkovou smrtí, nebo ledvinu příjemci daruje někdo z velmi blízkého příbuzenstva. Pro zvýšení úspěchu samotné transplantace hraje nepostradatelnou roli technika odběru štěpu se zřetelem k renálním cévám a způsobem konzervace štěpu (Vaněk 2003). 12 ) http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti 37

39 Kontraindikace transplantace U nemocných, kde by převládal nepoměr mezi vyléčením vůči bezprostřednímu ohroţení zdraví, nebo ţivota patří vysoké riziko vlastního operačního zákroku, vysoké riziko následné imunosuprese a to jak udrţovací, antirejekční i indukční, velmi vysoká pravděpodobnost selhání funkce ledvinného štěpu. Mezi absolutní kontraindikace řadíme absolutní nesouhlas nemocného, kdy mu jeho ţivotní víra a přesvědčení zakazují přijmout cizí orgán. Mezi relativní kontraindikace řadíme věk nemocného, kdy věk není přímou kontraindikací, pouze existujícími primárními chorobami souvisejícími s věkem. Samotný věk se jiţ v dnešní době za kontraindikaci nepovaţuje. Je moţno provést i transplantaci u dítěte. Do roku 1980 se transplantace prováděla v rozmezí 15 aţ 50 let. Nádorové bujení v anamnéze není od roku 1994 rovněţ povaţováno za nemoţnou. Jsou však nutné nejméně dva roky od ukončené léčby, nyní bez recidivy. Informace nemocnému o moţném zvýšeném riziku negativních reakcí samotné transplantace, ale i následné imunosuprese. Je nutná spolupráce s onkologem. Za zváţení stojí těţká cévní onemocnění vlastních ledvin a vývodných cest močových, psychosociální problémy pacienta a těţká mentální retardace, a nespolupracující pacient pro nemoţnost dodrţení následného léčení (Viklický a kol. 2002). 38

40 Praktická část 6 Aktivní ošetřovatelská péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu 6.1 Stručná charakteristika ošetřovatelského procesu Metoda ošetřovatelského procesu vyplývá ze základního cíle oboru ošetřovatelství, jehoţ prostřednictvím dochází k uspokojování potřeb klientů, kteří zaujímají roli příjemců ošetřovatelské péče, a sestra představuje roli poskytovatele ošetřovatelské péče (Ţiaková 2003). 6.2 Metoda ošetřovatelského procesu Metoda ošetřovatelského procesu garantuje kvalitní plánování péče k uspokojení potřeb klientů, návaznost a jednotnou péči všem klientům. Pro sestry má obrovský význam v rámci jejich ošetřovatelského vzdělání, zvyšuje jejich spokojenost při výkonu profese, garantuje kvalitní odborný růst, umoţňuje realizaci standardů ošetřovatelské péče (Ţiaková 2003). 6.3 Cíl ošetřovatelského procesu Hlavním cílem ošetřovatelského procesu je poskytování kvalitní ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces je pojímán jako standard ošetřovatelské praxe, který má pět fází (Linhová 2012) 1. Zhodnocení potřeb klienta 2. Diagnostiku ošetřovatelských diagnóz 3. Plánování ošetřovatelské péče 4. Realizaci ošetřovatelské péče 5. Vyhodnocení poskytované péče 39

41 To znamená, ţe nejdříve musí sestra zhodnotit pacientův zdravotní stav, poté si stanoví jeho problémy na aktuální a potencionální, vytyčí si cíl, kterého má být dosaţeno, sestaví plány realizace a hodnocení potřeb a dané potřeby zrealizuje spolu s dalšími členy ošetřovatelského personálu, v závěru zhodnotí průběh realizace i stav klienta. Tyto fáze se prolínají a neustále opakují po celou dobu kontaktu zdravotnického pracovníka s klientem, dokud všechny problémy klienta nejsou vyřešeny a dokud nejsou optimálně saturovány všechny jeho potřeby. 6.4 Ošetřovatelská anamnéza Ošetřovatelská anamnéza je první fází ošetřovatelského procesu, ze které vycházejí postupy práce sestry zaměřené na řešení ošetřovatelských problémů. V tomto smyslu jde o metodologii oboru ošetřovatelství. Z hlediska praktického je ošetřovatelský proces základní metodou práce sestry, kdy se jedná o systematickou, racionální metodu plánování a poskytování ošetřovatelské péče, jejímţ hlavním cílem je pozitivní změna zdravotního stavu ve prospěch klienta (Ţiaková 2003). 6.5 Anamnestické údaje Anamnestické údaje klienta jsou získávány rozhovorem, z počítačové databáze, z minulých laboratorních vyšetření, z hospitalizací a odborných ambulancí, případně dotazníkem přímo vyplněným klientem. Tyto informace slouţí ke zmapování jeho dosavadní rodinné, sociální, profesní a alergologické anamnézy, které jsou nezbytné pro správné vyhodnocení situace klienta a určení problémů. Na základě anamnestického dotazníku lze sestavit individuální ošetřovatelský plán pro práci s klientem. Při vyplňování jednotlivých poloţek dotazníků a testovacích škál je důleţité se nezaměřovat jen na prosté vyplňování kolonek, ale je zapotřebí naučit se vnímat souvislosti, které jsou dané individuální situací klienta. 40

42 7 Ošetřovatelský proces vybraného hemodialyzovaného klienta K vytvoření praktické části jsme pouţili osobní údaje 65. leté paní A. H., která je klientkou Hemodialyzačního střediska ve Frýdku- Místku. Veškeré informace poskytla při anamnestickém sběru dat, ze zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace a z počítačové databáze. Všechny údaje byly získány o období měsíce dubna roku 2011 aţ ledna roku 2012 se souhlasem klientky. K vypracování bakalářské práce byl vyuţit Model fungujícího zdraví od Marjory Gordonové, protoţe je z hlediska holistické filozofie nejkomplexnější, který byl zatím vytvořen. Tento model se pouţívá jak při výuce sester na univerzitách, tak i při poskytování ošetřovatelské péče v běţné praxi. Základní strukturou vybraného modelu tvoří 12 oblastí běţného denního ţivota, z nichţ kaţdá představuje funkční nebo dysfunkční součást zdravotního stavu (Plevová 2011). 1. Vnímání zdravotního stavu, aktivit k udrţení zdraví obsahuje informace o tom, jak si klient uvědomuje a zvládá rizika spojená se svým zdravotním stavem a ţivotním stylem, jaká je úroveň jeho aktivní péče o zdraví. 2. Výţiva a metabolismus popisuje způsob příjmu jídla a tekutin ve vztahu k potřebám organismu. Hodnotí se zde i stav kůţe a sliznic, poranění, schopnost hojení ran, výška, hmotnost, uţívání náhradních výţivných látek, vitamínových preparátů, individuální způsoby stravování a specifika stravovacích návyků. 3. Vylučování zahrnuje informace vylučování tlustého střeva, močového měchýře, pravidelnost vylučování, pouţívání projímadel, frekvence, různé fyziologické, ale i patologické odchylky. 4. Aktivita a cvičení popisuje způsoby udrţování tělesné kondice, denní aktivity, stupeň soběstačnosti, zdůrazňují se činnosti, které mají pro jedince největší priority. 5. Spánek a odpočinek zahrnuje způsob spánku a návyky při usínání, způsoby relaxace, trvání doby spánku, pouţívání medikamentů na spaní, převrácení doby spánku. 6. Vnímání, poznávání je způsob smyslového vnímání a poznávání. Patří zde přiměřenost jednotlivého smyslového vnímání jako je sluch, zrak, chuť, čich, dotek, pouţívání 41

43 kompenzačních pomůcek, zjišťujeme, zda nemocný netrpí bolestí, způsob proţívání bolestí, stupnice bolesti. 7. Sebekoncepce, sebeúcta nám zde popisuje emociální stav a vnímání sebe sama. Zahrnuje individuální názor na sebe, na celkový vzhled, způsob emociální reakce, způsob řeči. 8. Plnění rolí, mezilidské vztahy popisuje způsob plnění ţivotních rolí, přijetí změn a úroveň mezilidských vztahů. Je zde zahrnut soulad nebo narušení vztahů v rodině, plnění povinností. 9. Sexualita, reprodukční schopnost objektivizuje uspokojení nebo neuspokojení v sexuálním ţivotě, zahrnuje potíţe a poruchy jedince v této oblasti. Tuto oblast je moţno vynechat. 10. Stres a zátěţové situace, jejich zvládání a tolerance charakterizují nejdůleţitější ţivotní změny v posledních dvou letech. Popisují celkový způsob tolerance a zvládání jednotlivých stresových situací, vnímání vlastní schopnosti řídit a zvládat běţné situace. 11. Víra, přesvědčení, ţivotní hodnoty popisuje individuální vnímání ţivotních hodnot, včetně náboţenské víry a vyznání. 12. Jiné, zde je moţné zařadit informace, které nejsou obsaţeny v předchozích oblastech. 7.1 Základní anamnestické údaje vybraného klienta Klientka A.H. v dětství prodělala běţné dětské nemoci jako jsou opakující se angíny jinak váţněji nemocná nebyla.v současné době je léčena inzulínem pro diabetes mellitus 2.typu s četnými diabetickými komplikacemi, ischemickou chorobu srdeční s významným chronickým postiţením koronárních tepen.v roce 2005 a 2007 prodělala akutní infarkt myokardu; v roce 2006 akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu; trpí hypertenzí III.stupně, smíšenou hyperlipidémií, obezitou II.stupně, anémiií chronických chorob a vertebrogenním algickým syndromem. V září roku ji bylo vysloveno podezření na diabetickou nefropatii, čemuţ klientka nevěnovala pozornost, diabetickou dietu a dietu s omezením bílkovin nedodrţovala, protoţe to nepovaţovala za nutné.v prosinci 2006 měla opakovaně dekompenzovaný diabetes mellitus, kdy se střídaly stavy hyperglykémie s hypoglykémií spojené později s nechutenstvím aţ zvracením a postupným zhoršováním ledvinných funkcí. V tomto měsíci ji byla stanovena diagnóza diabetické nefropatie s rychlou progresí stavu. Tento stav se nedaří zvládat konzervativně, proto se začíná dialyzovat. Nyní je 42

44 zařazena do pravidelného dialyzačního programu, z tohoto důvodu jí byla zaveden dialyzační katétr do vena jugularis vpravo, opakovaně zaloţen AV shunt na obou předloktích, ale pro opakované trombozy se cévní spojky kvalitně nerozvinuly a proto byla zaloţena cévní protéza na levé paţi. Zde opět dochází k trombóze, proto je pacientce zaveden PermCath. V roce 2011 přešití AVF na pravé paţi, od ledna 2011 je pro špatně se rozvíjející se spojku dialyzována metodou tupé jehly. Hemodialýza probíhá ve dnech pondělí, středa a pátek vţdy po 4, 5 hodinách. Pacientka je plně informována o své nemoci, o dietním reţimu, dialyzačním programu, léčbě i moţných komplikacích. Alergologická anamnéza Negativní. Sociální anamnéza Pacientka A. H. je v důchodu, dříve pracovala jako prodavačka v potravinách, bydlí se synem ve svém bytě. Je vdova, má dceru a syna. Rodinná anamnnéza Matka matky zemřela ve 48 letech na karcinom prsu. Otec zemřel na karcinom ţaludku a jícnu, matka na diabetické selhání ledvin. Laboratorní vyšetření krve a moče se provádějí 1 krát měsíčně a kdykolik při zhoršení stavu. Provádí se biochemické vyšetření krve (glykémie, urea, kreatinin, kyselina močová, celková bílkovina, albumin, NA, K, Ca, chloridy, Fe, ALT, AST, GMT, transferin, feritin, CRP) hematologické vyš krve: (krevní obraz), hemokoagulační vyšetření krve: fibrinogen, D- dimery. denně: váha, sledování bilance tekutin. Terapie: dieta diabetická/ 250 mg, reţim diabetika, dieta dialyzovaného klienta Farmakoterapie: Ketosteril tbl, Kalcitriol tbl, inj., Calcium carbonicum tbl., Antihypertenziva tbl., Hypolipidemika tbl., Erytropoetin tbl., kombinace dvou druhů inzulínů, které si aplikuje sama. 43

45 7.2 Základní laboratorní vyšetření a odborná konzilia u vybraného klienta Moč Denní diuréza se pohybuje se v rozmezí přibliţně ml moče/24 hodin. Biochemicky a močový sediment pravidelně sledujeme 1x týdně, výsledkem bylo zjištění, ţe opakovaně je moč v normě a bez patologických příměsí. Kultivace a citlivost nám ukázala, ţe je moč bez bez patologického nálezu. Krev Krevní vyšetření provádíme biochemické, kdy sledujeme základní hodnoty minerálů, jaterní testy, renální a koronární parametry, hormony a tumormarkery. Hematologicky sledujeme základní a rozšířený krevní obraz o diferenciální rozpočet krevních elementů a v hemokoagulačními testy prokáţí sráţlivost, neboli koagulaci (tabulka č. 3). 44

46 Tabulka č. 3 Laboratorní hodnoty Vyšetření Měřená hodnota Referenční meze Výsledek Urea 17-24, 2 mmol/l. 1, 66-8, 30 mmol/l. sníţen Kreatinin před HD mol/l. 74, 0-120, 3 mol/l. zvýšen po HD mol/l. zvýšen Kyselina močová 362 mol/l. do 340 mol/l. zvýšen Celková bílkovina g/l g/l. sníţen Albumin 26-31, 3 g/l. 33, 5-47, 65 g/l. sníţen Na mmol/l mmol/l. NH K 5, 8-6,2 mmol/l. 3, 60-5, 40 mmol/l. zvýšen Chloridy mmol/l. 97, mmol/l. NH Ca 2,15-2,22 mmol/l. 2, 25-2, 75 mmol/l. sníţen Fe 1,8-4, 9 mol/l. 10, 57-28, 30 mol/l. sníţen Cholesterol celk. 3,7-4,2 mmo/l. do 6, 5 mmo/l. NH Bilirubin mol/l. do 17 mol/l. zvýšen ALT 0, 49-0, 22 kat/l. do 0, 73 kat/ l. sníţen AST 0, 72-0, 68 kat/l. do 0, 66 kat/l. zvýšen GMT 2, 58-2, 24 kat/l. Glykémie 5, 9-7,4 mmol/l. 3, 88-5, 55 mmol/l. zvýšen 45

47 Transferin 1, 8g/l. 2, 5-4, 3 g/l. sníţen Feritin 22 ng/ml ng/ml sníţen CRP mg/l do 8mg/l. zvýšen Zdroj: Linhová 2012 V krevním obraze jsme zjistili hodnotů Erytrocytů- 3, 9-4, 1 x 10 6 / l, Leukocytů - 7, 2-8, 6 x 10 9/ l. Trombocytů- 215x 10/9 l. Hemoglobinu g/ l. Hematokritu- 37%. Odborná konzilia Při pravidelném interním konziliu jsme natočili EKG, které stanovilo pravidelný sinusový rytmus o frekvenci 60/min. Křivka byla bez akutních ischemických změn. Při diabetologickém konziliu se dospělo k závěru, ţe pacientka bude dodrţovat diabetickou dietu a reţim diabetika. Kontrolu v diabetologické poradně za měsíc, v případě potíţí kdykoliv. Mnoţství inzulínu diabetolog ordinoval takto: ACTRAPID HM PENFILL INSULATARD HM PENFILL (3 x12 mezinárodních jednotek za den) (Ve 22,00 hodin 8 mezinárodních jednotek) 7.3 Ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelské diagnózy samy popisují reakci nemocného na nemoc, na změnu prostředí. Ošetřovatelská diagnóza je výsledkem správného zhodnocení aktuálních a potenciálních problémů nemocného. Stává se vodítkem pro plánování uspokojování potřeb nemocného a realizaci ošetřovatelské péče. Nyní neexistuje ţádný jednotný mezinárodně přijatý klasifikační systém, ale pouze doplňuje lékařskou diagnózu Aktuální ošetřovatelské diagnózy Aktuální ošetřovatelské diagnózy jsou označením problémů, které skutečně existují a jakkoliv zatěţují, nebo ohroţují nemocného. 46

48 Subjektivní pocit nedostatku vzduchu před hemodialýzou z důvodu převodnění Jako krátkodobý cíl bylo stanoveno dušnost zmírnit, v dlouhodobém časovém horizontu dušnost odstranit. Spolu s klientkou a ošetřovatelským personálem bylo zajištění edukace klientky o pitném reţimu, sledování denní bilance tekutin spolu s denním váţením. Realizace: Po celou dobu jakéhokoliv kontaktu s klientkou bylo snahou psychicky ji podpořit, snaţit se navázat větší důvěru v celý ošetřující tým a moţnost kdykoliv se na něj obrátit v případě potřeby. Spolu s ošetřujícím lékařem a psychoterapeutem jsme se snaţili vysvětlit ji (pro laika jednoduchou formou) pravděpodobný původ potíţí, princip léčebného reţimu a moţné následky nedodrţování navrhované léčby (dekompenzace diabetu, stupňování dýchacích problémů, následné nezvratné zhoršování ledvinných funkcí, potřeba častější hemodialýzy, sníţení naděje na transplantaci). Zpočátku, při výskytu subjektivního pocitu nedostatku vzduchu, jsme klientku ještě více psychicky podporovali, zvýšeným přívodem čerstvého vzduchu častým větráním na pokoji, snaţila jsem se jí změnou polohy (Fowlerova, eventuálně Ortopnoická poloha) tento nepříjemný pocit zmírnit. Podávali jsme léky ordinované lékařem (diuretika a bronchodilatancia) a sledovala případný moţný výskyt neţádoucích účinků. Efekt: Klientku jsme psychicky podpořili, pochopila závaţnost svého onemocnění, začala dobře spolupracovat. Subjektivní pocit nedostatku vzduchu se nám podařilo společnými silami pouze zmírnit, pro další předpokládané zlepšení, pro lepší prognózu je důleţité vytrvat a nadále usilovat v odstraňování vyvolávajících příčin, neţádoucí účinky léků neobjeveny. Klientka se doma denně váţila. Denně se sledovala bilance tekutin Hypotenze po hemodialýze jako následek převodnění organismu před hemodialýzou Chtěli bychom docílit adekvátní rovnováhu tekutin vzhledem k základnímu onemocnění a tím sníţit moţnost vzniku poklesu tlaku krve po hemodialýzy. V plánování si zajistíme edukaci klientky o pitném reţimu, denní bilanci tekutin, hmotnost a krevní tlak. Po domluvě s ošetřujícím lékařem zajistit psychoterapeutický pohovor. Realizace: Kaţdého kontaktu s klientkou jsme se snaţili dostupnými komunikačními technikami o navázání důvěry jak v ošetřující tým, tak především v navození sebedůvěry, důvěry ve zdárný průběh nemoci, ve zlepšení zdravotního stavu. Toto vše ale bylo podmiňováno pouze dodrţením některých léčebných zásad hemodialyzovaného nemocného. K odborné spolupráci jsme zajistili psychologa, který se snaţil ve spolupráci s námi klienta 47

49 psychicky povzbudit. Jednoduchou formou jsme jí vysvětlili nutnost aktivní spolupráce s námi. Paní A H. si sledovala denní bilanci tekutin, denně se váţila a měřila tlak krve - vše zapisovala do deníčku. Vysvětlili jsme jí pojem volné a vázané vody, zmínili jsme se také o potravinách ohroţených zvýšeným mnoţstvím vody a nebezpečného draslíku. Poskytli jsme ji jednoduchý informační materiál o dietních opatřeních nemocných se selháním ledvin. Efekt: Rovnováha mezi příjmem a výdejem tekutin se nám daří zvládat. Zpočátku se příjem tekutin pohyboval v rozmezí přibliţně ml/24 hodin, hmotnostní přírůstek činil zpravidla okolo 1-1, 5 kg, coţ způsobovalo velké potíţe s krevním tlakem po hemodialýze. Příjem tekutin se nyní pohyboval okolo 1500 ml, výdej býval v rozmezí ml/24 hodin. Tlak krve se pohyboval mezi hodnotami /80-85 mm Hg. Závěrem bychom chtěli dodat, ţe se jedná o dlouhodobý proces, ve kterém je nutno pokračovat po celou dobu hemodialyzačního léčení Bolest zad z důvodu onemocnění Vertebro-algického syndromu a renální osteopatie Cílem je bolest zmírnit nebo odstranit. Zajistíme edukaci klienta o léčebném a pohybovém reţimu, budeme sledovat dodrţování léčebného reţimu zvolit vhodnou úlevovou polohu. Realizace: V první fázi bylo snahou nabádat klientku k aktivní účasti na celém ošetřovatelském procesu, na zlepšení psychického stavu. Nenásilnou formou jsme se snaţili vysvětlit a podnítit nutnost dodrţování komplexnosti celé léčby. Průběţně jsme sledovali dodrţování reţimu a léčby. Podávali jsme léky ordinované lékařem (analgetika) v předepsaném dávkování a sledovali moţný výskyt neţádoucích účinků. Doporučili jsme klientce zvednutí (elevaci) dolních končetin nad úroveň hlavy a změnu polohy těla. Efekt: V průběhu mého sledování jsme zaregistrovali pouze mírné zlepšení, přesto v tom vidím úspěch. Pro další zlepšení je velice nutná další psychická podpora klienta, aktivní spolupráce klientky s celým zdravotnickým a ošetřovatelským týmem, je důleţité pokračovat v dodrţování navrhované léčby a celého léčebného reţimu, neţádoucí účinky léků nebyly nalezeny. 48

50 Svědění kůţe z důvodu základního onemocnění Ošetřovatelskou snahou bude zmírnění subjektivního pocitu svědění. Zajistíme pohovor s ošetřujícím lékařem a sestrou, vysvětlíme příčiny vzniku daného problému, budeme průběţně sledovat výsledky laboratorních odběrů, dbát na prevenci dalšího porušení koţní integrity, podávat léky ordinované ošetřujícím lékařem a sledovat výskyt neţádoucích, reakcí, po dohodě s ošetřujícím lékařem zajistíme koţní konzilium, poučíme klientku o vhodné hygieně a pouţívaném prádle. Realizace: Jednoduchou formou jsme se snaţili o vysvětlení o pravděpodobném původu vzniku svědění kůţe (zvýšená hladina fosforu v krvi, moţnost vzniku reakce na materiál potřebný k hemodialýze, dialyzační sety, desinfekční prostředky a další pomůcky). Sledovali jsme spolu s lékařem hodnoty laboratorních odběrů. Snaţili jsme se o aktivní zapojení klientky do péče o neporušenou pokoţku, o její promazávání mentolovým krémem jako prevence svědění a další porušení koţního krytu. Dle ordinace lékaře jsme podávali antihistaminika a sledovali moţný výskyt případných reakcí. Klientce jsme doporučili zvýšený přívod čerstvého vzduchu v pokoji, pouţívání osobního prádla z bavlny ke sníţení nepříjemného pocitu svědění a jako prevenci před vznikem neţádoucích koţních reakcí. Sledovali jsme laboratorní výsledky. Efekt: Klientka po krátké době uvádí velké zklidnění pokoţky, zmírnění svědění, coţ mělo za následek i blahodárný vliv na psychiku. Klientka se sama aktivně zapojila do péče o svou pokoţku, sama si ji promazávala. Laboratorní výsledky byly uspokojivé Únava a slabost z důvodu poruchy metabolismu Jako cíl jsme si stanovili zmírnit slabosti a únavy. Spolu s ošetřujícím lékařem zajistíme psychoterapeutický pohovor, pohovor s ergoterapeutem o moţnostech ergoterapie, budeme sledovat moţnost vzniku neţádoucích účinků zavedené medikace povedeme podrobný zápis. Realizace: V první fázi realizace zmiňovaného problému seznámil ošetřující lékař klientku s jejím aktuálním zdravotním stavem, navrhovanou léčbou, vhodnou dietou. Společnými silami jsme se pokusili klientce objasnit nutnost kompenzace diabetu a tím i oddalování výskytu moţných komplikací. V průběhu dialyzačních procedur jsme sledovali laboratorní hodnoty, které se pohybovaly v přípustných mezích, a mysleli na výskyt neţádoucích účinků zavedené medikace. 49

51 Efekt: Slabost a únavu se nám podařilo společnými silami téměř odstranit, je nutno nadále pokračovat v zavedené terapii, psychoterapii, sledování laboratorních výsledků, myslet na moţnost vzniku neţádoucích reakcí farmakoterapie Porucha koţní integrity na dolních končetinách jako následek základního onemocnění a omezeného příjmu tekutin Pokusili jsme se zlepšit stav pokoţky a obnovit její fyziologické promašťovací schopnosti. Po dohodě s ošetřujícím lékařem zajistíme koţní konzilium. Zaměřili jsme se na sledování hodnot laboratorních výsledků, klientku naučíme zvýšeně pečovat o pokoţku a tím oddálíme riziko vzniku koţních změn (přesušení, zvýšená lomivost nehtů, koţní trhliny). Realizace: Spolu s ošetřující lékařem a díky cenným radám koţního specialisty, jsme se zaměřili na zvýšenou hygienickou péči o porušenou pokoţku. Doporučili jsme klientce prodyšnou obuv a bavlněné ponoţky. Častým sledováním stavu pokoţky a nehtů dolních končetin jsme se snaţili zabránit vzniku dalších moţných defektů, a jiných případně diabetických komplikací (mykotické změny, gangréna). Spolu s klientkou jsme mysleli na nebezpečí zvýšeného příjmu tekutin. Laboratorní výsledky se pohybovaly v přiměřených mezích. Efekt: Stav pokoţky se nám podařilo mírně zlepšit, situace je však komplikována nemoţností zvýšit přívod tekutin, jelikoţ bychom vzhledem k porušené ledvinné funkci klientku opět převodnili. Neţádoucí účinky léků jsme nezpozorovali Porucha vyprazdňování z důvodů omezeného příjmu tekutin Vhodnou ošetřovatelskou intervencí vypěstujeme defekační reflex a tím zmírníme nebo odstraníme moţnost vzniku zácpy. Zvýšíme mnoţství vlákniny ve stravě a zajistíme edukaci klientky o vhodné stravě. Realizace: Pohovorem spolu s ošetřujícím lékařem a sestrou o vhodné stravě (doporučené zvýšené mnoţství vlákniny, ovoce, kompotů pozor však na obsah kalia). Jelikoţ jsme se snaţili oddálit moţnost eventuálního podání laxantiv doporučili jsme jí nalačno kousek ovoce. Snaţili jsme se objasnit i význam zvýšené pohybové aktivity, rehabilitačních metod. 50

52 Efekt: Tento ošetřovatelský problém se nám podařilo zvládnout vcelku dobře. Ošetřujícím lékařem předepsaná laxantiva klientka vyuţila, neboť problém s vyprazdňováním narůstal. Dříve se nemohla vyprázdnit, trpěla zácpou, stolice bývala maximálně 1 x za týden. Nyní se vyprazdňuje kaţdý den. Stolice bývá formovaná, bez patologických příměsí Změna sebepojetí z důvodu chronického onemocnění Podpoříme klientčinu důvěru v sebe sama, budeme ji motivovat k sebeúctě. Zajistíme pohovor s ošetřujícím lékařem, psychoterapeutický pohovor, pokusíme se navázat bliţší kontakt s dětmi. Realizace: Cíleným psychoterapeutickým rozhovorem spolu s lékařem a psychoterapeutem jsme se snaţili podnítit klientčinu sebedůvěru a důvěru v moţný kvalitní ţivot pacienta na dialýze. Průběţně jsme kontrolovali dodrţování léčebného reţimu ze strany klientky a snaţili se o udrţení kompenzace základního onemocnění. Efekt: Nastalo mírné zlepšení, klientka má naději, ţe po zlepšení jejího zdravotního stavu se brzy vše vrátí do stavu jako před dialýzou Potencionální ošetřovatelské diagnózy Mezi potencionální ošetřovatelské diagnózy řadíme problémy, které mohou nastat z důvodu základního onemocnění, v přímé souvislosti s léčbou jako moţný neţádoucí účinek léčiva, či nedodrţováním předepsané diety, nebo reţimu Potencionální riziko poranění nově ušité arterio- venózní spojky z důvodu zhoršené sebepéče Pokusíme se sníţit riziko poranění nově ušité cévní spojky na minimum. Poučíme klientku o šetrné manipulaci s končetinou, zajisíme obdenní převazy předloktí na odborné cévní ambulanci, budeme sledovat subjektivní a objektivní příznaky klientky, pokračovat, sledovat a hodnotit soběstačnost klientky a zajistíme měření stupně závislosti na ošetřovatelském personálu, měření kognitivních funkcí pomocí Mini mental state examination test. Realizace: Snaţili jsme se klientku poučit o zvýšené sebepéči postiţeného předloktí a doporučit ji, aby si nenechávala měřit krevní tlak na této končetině, aby na ni nenosila 51

53 hodinky, neboť i takto sníţená, nebo omezená cirkulace krve můţe způsobovat špatné rozvinutí arterio- venózní spojky. Vysvětlili jsme klientce závislost na dialyzačním přístroji a tedy i na cévním přístupu. Poučili jsme klientku o tom, ţe centrální ţilní katétr je jen dočasný a proto důleţitost péče o arterio- venózní spojku důsledná. Klientka byla poučena o ledování moţného vzniku objektivních a subjektivních příznaků (zarudnutí v okolí, bolest a zvýšená teplota pokoţky) a informovanosti sestry a ošetřovatelského personálu. Paní A. H. aktivně spolupracovala při převazování postiţeného předloktí. Pouţíváním jednorázových pomůcek jsme snaţili sníţit riziko poranění a infekce na minimum. Stav správného rozvinutí jsme sledovali na hemodialyzačním oddělení třikrát týdně před dialýzou. Ke zjištění stavu duševních funkcí jsme pouţili Mini mental state examination, který jsme v průběhu péče o klienta provedli s odstupem 6. týdnů znovu. (viz. příloha č. 7 a 8 ). Efekt: Potencionální riziko poranění arterio-venózní spojky sice nadále trvá, přesto jsme se některé vyvolávající příčiny úspěšně pokusili sníţit téměř na minimum. Z důvodu přetrvávajícího potencionálního rizika vniku poranění cévní spojky je nadále nutné pokračování v prevenci a následná kontrola lékařem a sestrou Potencionální riziko zhoršování ledvinných funkcí z důvodu nedodrţování navrhovaného léčebného reţimu Dodrţování předepsaného éčebného reţimu se pokusíme sníţit riziko prudkého zhoršování ledvinných funkcí na minimum. Zajistíme edukaci klientky o nemoci, příznacích a moţnostech léčby. Po dohodě s ošetřujícím lékařem zváţíme moţnost psychoterapeutického konzília. Budeme sledovat dodrţování léčebného reţimu, diabetické diety a diety dialyzovaného pacienta, laboratorní hodnoty a subjektivní pocity klientky. Realizace: Při jakémkoliv kontaktu s klientkou jsme se snaţili o psychickou podporu a navázání důvěry s ošetřujícím personálem. Spolu s ošetřujícím lékařem jsme vysvětlili důleţitost dodrţování předepsaného reţimu a moţné důsledky negativního postupu. Zajistili jsme psychoterapeuta. Průběţně jsme sledovali dodrţování diety, léčby a léčebného reţimu. Klientka byla poučena o moţném vzniku negativních příznaků (nevolnost, zvracení, slabost, křeče v lýtkách), které by mohly svědčit pro dekompenzaci onemocnění. Pravidelně 1 x měsíčně, v případě potřeby dříve, jsme sledovali hodnoty laboratorních odběrů. 52

54 Efekt: Zpočátku se klientka nesnaţila léčebný reţim dodrţovat. Snaţili jsme se ji psychicky podpořit. K nárůstu uremických příznaků sice nedošlo, přesto však riziko zhoršování ledvinných funkcí přetrvává. Je důleţité pokračovat v průběţné edukaci a aktivizaci klientky. 53

55 8 Analýza socioekonomického dopadu na hemodialyzovaného pacienta Důvodem volby tématu práce bylo zjistit jakou kvalitu ţivota mají pacienti na dialýze a jaký má toto onemocnění dopad na ekonomickou situaci nemocného a jeho rodiny. Hemodialýza je eliminační metodou, při které se pouţívá hemodialyzačního přístroje tzv. umělá ledvina. Během hemodialýzy se odstraňují nahromaděné zplodiny metabolizmu a nadbytečná voda. Pro zabezpečení dostatečného očištění organismu od odpadních látek se tato výměna obvykle provádí po dobu 4-5 hodin a opakuje se zpravidla 3 krát za týden. V České republice bylo v roce 2010 celkem 102 dialyzačních středisek, ve kterých bylo k léčeno celkem 6318 pacientů, tj. 602 pacientů na 1 milion obyvatel ) 54

56 Tabulka. č. 4 Příklad konstrukce dat, náklady na roční terapii 1 pacienta léčeného v predialyzační nefrologické poradně ve Frýdku- Místku v roce 2011 Počet Výkon Cena jednotky jednotek v období Doplatek pacienta Cena celkem ze zdravotního pojištění 1.roku 1000 Kč regulační AV shunt * poplatky Edukace ** Laboratorní odběry *** , EKG RTG Srdce + plic 2169, ,6 Angiologické vyšetření reg. poplatek Zdroj: Linhová 2012 Vysvětlivky k tabulce: * AV shunt - v této částce je zahrnuto: vytvoření shuntu (materiálové a personální náklady, hospitalizace), následná péče - převazy a kontroly, extrakce stehů. **Edukace prováděná lékařem, sestrou a psychologem, je stanovená na maximálně 12 krát za rok, edukace nad rámec jiţ není poţné vykázat. ***Odběry: 12krát ročně (protenurie kvantit, M+S, moč bakteriologicky, urea, kreatinin, KM, Na, K, Cl, Ca, P, ALP, AST, triacylglyceroly, cholesterol, HDL+ LDL-cholesterol, CB, albumin, KO, clearence kreatininu, koagulace, Astrup = Kč 55

57 Tabulka č. 5. Příklad konstrukce dat, náklady na roční terapii 1 konkrétního pacienta léčeného hemodialýzou v nemocnici ve Frýdku- Místku v roce 2011 Počet Výkon Cena jednotky jednotek v období Doplatek pacienta Cena celkem ze zdravotního pojištění 1.roku Eliminační metoda* Kč 3x týdně Edukace ** Laboratorní odběry ** , EKG RTG Srdce + plic 2169, ,6 Angiologické vyštření Zdroj: Linhová 2012 Vysvětlivky k tabulce: *Eliminační metoda - standartní hemodialýza bez pouţití speciálních měřících technik (3 týdně) Kč. Cena zahrnuje celou proceduru + materiálové a personální náklady. Cena pořízení 1 dialyzačního přístroje se pohybuje v rozmezí Kč, která zohledňuje technickou vyspělost a doplňkové vybavení. **Edukace poskytovaná nutričním terapeutem, psychoterapeutem, ošetřujícím personálem *** Odběry: 24 x ročně (protenurie kvantit., M+S, moč bakteriologicky, urea, kreatinin, KM, Na, K, Cl, Ca, P, ALP, AST, triacylglyceroly, cholesterol, HDL+LDL-cholesterol, CB, albumin, KO, clearence kreatininu, koagulace, Astrup = Kč. Poznámka: Cena nezahrnuje náklady na dopravu, neboť klientka bydlí v blízkosti nemocnice. 56

58 Tabulka č. 6 Farmakologická léčba konkrétního pacienta- zvýrazněn doplatek pacienta Náklady za Léčivo Cena za jednotku (v Kč) Doplatek ZP na jednotku jednotku pro pacienta Náklady celkem v Kč (v Kč) Ketosteril 3295,5 2695, hypolipidemika antihypertenziva Ca- carbonicum Kalcitriol Erytropoetin* Inzulín (2 druhy) 2x 395 2x 195 2x200 2x Zdroj: Linhová 2012 Vysvětlivky k tabulce: *Erytropoetin (hormon pouţívaný ke krvetvorbě) pouţívá se aţ u 77 % dialyzovaných, dávka za měsíc - celkový roční náklad tvoří Kč na jednoho pacienta. Uvedená data jsou orientační, liší se dle aktuálních potřeb konkrétních nemocných, proto vypočtená a prezentovaná data nejsou a ani nemohou být přesnými náklady na dialyzační léčbu (uvedená data se vztahují k vybrané klientce A. H.). Při onemocnění ledvin je potřeba speciální dietní opatření, které zahrnuje širokou škálu variant od forem shodných s racionální stravou aţ přes stravu vyţadující výběr velmi kvalitních, nutričně hodnotných potravin (zejména výběr kvalitních zdrojů bílkovin s převahou ţivočišných zdrojů) aţ po stravu s vyuţitím nízkobílkovinných potravin či speciálních preparátů. V první variantě nejde o stravu nákladnější neţ racionální strava, v dalších pak nákladnost stoupá. Strava těchto nemocných se v čase vyvíjí ve vazbě na zhoršování ledvinných funkcí či na způsobu léčby (nejprve bez dialýzy, posléze pravidelná 57

59 hemodialýza, případně transplantace ledvin). Současně s tím je třeba reagovat na změnu nutričních poţadavků a na změnu typu diety, včetně její nákladnosti. Tyto diety jsou opět často kombinovány s dalšími onemocněními, jako je například diebetes, ateroskleróza, hypertenze a tím i dalšími dietními potřebami. Musíme si také uvědomit, ţe v průběhu dlouhodobé dialyzační léčby dochází ke zhoršujícímu se výţivovýmu stavu pacienta, kdy je omezená schopnost příjmu stravy, který vyúsťuje aţ ke katabolizmu). Je důleţité včasně na vznikající skutečnost reagovat zařazením optimálních nutričních doplňků- sippingů, coţ jednoznačně znamená nárůst nákladů jak pro konkrétního pacienta, ale i pro společnost. Současně však jde o situace, kdy se sniţuje schopnost konzumace běţné stravy. Jde tedy o nárůst niţší neţ celková cena pouţitých preparátů. Průměrný měsíční náklad na dietu pro hemodialyzované pacienty byl stanoven ve výši 2500 Kč; částky, které navyšují ţivotní minimum byly vyhláškou 308/2003 navýšeny měsíčně o 650 Kč u diety nízkobílkovinné a diety při dialýze. 14 Hlavním poţadavkem moderního přístupu je především individualizace diety (viz tabulka 7) podle specifických potřeb konkrétního pacienta. Je třeba si uvědomit, ţe dietoterapie, která není realizována podle výţivových potřeb daného onemocnění, můţe zhoršit buď kompenzaci onemocnění (diabetes mellitus, celiakie aj.) nebo způsobi nemalé zdravotní komplikace (onemocnění gastrointestinálního traktu, onemocnění cév aj.), nebo ţivot ohroţující stavy (zvýšený příjem draslíku při selhání ledvin, zvýšený přísun cukru při diabetu). Populace, která nedodrţuje racionální stravování, pravděpodobně v dlouhodobém horizontu dojde také ke zhoršení zdravotního stavu, případně k poškození zdraví. 14 ) 58

60 Tabulka č. 7 Potraviny pro dialyzované obecně vhodné a obecně nevhodné Typ potraviny Doporučené Nedoporučené maso, drůbeţ, ryby všechny druhy, kolem 100 g/den rybí konzervy, uzené ryby vnitřnosti - všechny druhy salámy do 50 g/d, ne denně větší mnoţství mléko, mléčné výrobky, sýry měkké (čerstvé) sýry typu ţervé, tvaroh, mozarella, hermelín, romadur, limburský sýr; smetana; nejvýše 150 g mléka jogurtu, kefíru či podmáslí denně; plátkový sýr do 30 g/den tavené sýry, sušené a kondenzované mléko vejce 1-2 vejce/týden, bílek bez ţloutku i častěji vaječný prášek tuky a oleje všechny druhy - zelenina, brambory, luštěniny do 30 g salátu denně, zeleninu a brambory je třeba máčet ke sníţení obsahu draslíku, nálev z konzerv vylévat špenát, mangold, brokolice, bílé zelí, fenykl, růţičková kapusta, rajčata, olivy, výhonky a klíčky, výrobky z brambor, luštěniny - hrách, fazole, čočka ovoce, ořechy 100 g čerstvého ovoce nebo 150 g kompotu bez šťávy sušené ovoce - rozinky, datle, fíky, švestky, meruňky atd.; banány, meruňky, kiwi, cukrový 59

61 meloun, avokádo; všechny druhy ořechů obilné výrobky, chléb, pečivo rýţe, nudle mouka, krupice, cornflakes, všechny druhy chleba, v malém mnoţství i celozrnný chléb, pečivo bez ořechů a kakaa celozrnné výrobky - rýţe, nudle, otruby, ovesné vločky, muesli cukr a sladkosti cukr, med, marmeláda a sladkosti bez ořechů a kakaa sladkosti s kakaem jako čokoláda, čokoládové bonbóny, nugátové krémy s ořechy (Nutella), ořechové pečivo, marcipán nápoje káva, čaj, limonáda, minerální voda v mnoţství podle zbytkového mnoţství moče instantní nápoje (instatní káva, čaje), kakao, coca-cola, ovocné a zeleninové šťávy Zdroj: Nefrologie.Eu/Cgi-Bin/Main/Read.Cgi?Page=Dieta Od počátku léčby umělou ledvinou dochází stále k jejímu zdokonalování, pouţívají se kvalitnější a dokonalejší přístroje, dialyzační membrány jsou stále účinnější, zdokonalují se léčebné metody, zkracuje se i doba jednotlivých výkonů. Je snaha vyrobit přístroje menší, které by byly přenosné, nemocný by je nosil neustále u sebe a přístroj by čistil" organismus celý den. Pacienti s chronickým ledvinným selháním bývají často polymorbidními. Polymorbidity přibývá zpravidla ve vyšších věkových skupinách, kdy se vyskytuje celá řada komplikací, spojených jak se samotnou dialyzační léčbou, tak související s vlastní chorobou. Změny v ţivotě dialyzovaného pacienta se vyskytují ve všech úrovních mezilidských vztahů, především partnerského, rodinného, vztahu s přáteli, v zaměstnání, vztahu s lékaři, sestrami i spolupacienty. Vznikají různé psychosomatické obtíţe, často únava, poruchy spánku, slabost a stavy deprese. Nemocný ztrácí své zájmy a koníčky, bohuţel i své přátele, protoţe jiţ na ně nemá dostatek času a sil. Pacienti jsou nuceni dodrţovat dietu s restrikcí tekutin, pravidelně uţívat řadu finančně nákladných léků, trpí velkou morbiditou, objevují se komplikace při hemodialýze i komplikace dialyzačního léčení vůbec, často ztrácejí svá zaměstnání, mnohdy i partnera. Starší pacienti bývají často nesoběstační, odkázání na pomoc rodiny, 60

62 přátel i agentur domácí péče. Vše se odvíjí od stupně závislosti konkrétního pacienta. Všichni také vědí, ţe jejich ţivot je časově limitován, je sníţená finanční a sociální situace- na dialýze má pacient III. stupeň invalidity, pacienti jsou omezováni v plánování dovolené, ve sportovních aktivitách a jiných činnostech, které jsou pro zdravé lidi zcela samozřejmé. 61

63 9 Srovnání náročnosti péče o cévní přístupy Jedním z cílů praktické části bakalářské práce je i srovnání cévních přístupů z pohledu sestry. Zásadou kvalitní a adekvátní léčby pacientů se selhávající funkcí ledvin a nutností náhrady pomocí umělé ledviny je kvalitní cévní přístup, který splňuje veškeré poţadavky pro moţnost očišťování krve pomocí dialyzačního přístroje. Problematika intenzivní medicíny je pevně propojena i s akutní dialyzační léčbou. Moţností cévních přístupů je několik: AVF Cévní umělá náhrada (graft) Dialyzační katétry cestou centrálních ţilních vstupů AVF, AVshunt Téměř pro všechny nemocné léčené hemodialýzou je AVF, (někdy označováno i AVshunt) tím nejlepším cévním přístupem. Vyţaduje však včasné plánování, protoţe ţíla se po našití tepenno-ţilní spojky rozvíjí a k jejímu rozvinutí dochází nejdříve po 6. týdnech od ušití. Dobře vyvinutý AV shunt je pro nemocného nejbezpečnější, jelikoţ má nejmenší výskyt trombózy a infekčních komplikací. Ţivotnost AV shuntu je dlouhá a vydrţí opakované punkce po mnoho let, déle neţ ostatní typy cévních přístupů. 16 Zdravotnický personál před kaţdou dialýzou důsledně sleduje a kontroluje cévní přístup. Zdravotnický personál edukuje nemocné o nutnosti udrţovat končetinu v čistotě. Cévní přístup je moţno pouţívat jen pro potřeby dialýzy, ne k odběrům krve, nesmí se zde měřit krevní tlak na končetině s AV shuntem nebo graftem. Nemocný musí chránit končetinu s cévním přístupem před poraněním úderem, proříznutím. Poučí nemocného o nevhodnosti nošení hodinek, těsného oblečení a nákupu na postiţené končetině. Komplikace, které se vyskytují u AV shuntu jsou spojeny s celkovým zdravotní stavem nemocného, nejčastěji to bývají hematomy, stenózy, trombózy, aneurysmata či infekce, otok, kardiální selhání, steal syndrom aj. 15 ) http/ ) http/

64 Zdůraznili bychom i nezbytnost multioborové spolupráce mezi nefrology, cévními chirurgy a dialyzačními sestrami. 9.2 Graft Pokud mívá pacient ţíly drobné, které by se nevyvinuly do dobře fungujícího AV shuntu, lze poté voperovat AV shunt, který pouţívá trubičku ze speciální umělohmotné tkaniny (Goretex, nebo PTFE), tzv. graft. Graft můţeme tedy chápat jako umělou ţílu, kterou lze pouţít pro opakované punkce. Graft se nemusí vyvíjet tak dlouho jako AV shunt, lze jej tedy pouţívat dříve jiţ po 2 3 týdnech od našití. 17 Ve srovnání s AV shuntem však graft mívá více komplikací infekční komplikace a sráţení krve s uzávěrem. Je to z důvodu odmítání cizího tělesa. 9.3 Centrální ţilní katétr Ve zkratce CŢK (Centrální ţilní katétr) vyuţíváme aţ jako poslední moţnost cévního přístupu k hemodialýze. V případě zavádění CŢK pouţíváme perkutánní přístup pod UZ kontrolou s následnou rtg kontrolou pozice katétru. Preferujeme kanylaci vena jugularis interna dextra. Nejvhodnější jsou katétr dlouhodobý (např. Permcath) coţ je tunelizovaný katetr v podkoţí, zaveden do centrální ţíly, nejčastějí pravé krční ţíly. 18 Mezi komplikace patří neţádoucí pokles krevního průtoku CŢK, kdy je nutná rtg kontrola pozice katétru. Při ošetřování CŢK postupujeme dle platného Speciálního standardu ošetřovatelské péče, kdy nejprve sleduje moţnost sáknutí krytí, poté jej odstraníme a zhodnotíme stehy, okolí a ústí katétru vše se zaznamenává do dokumentace. Ošetříme ústí, stehy a okolí Dermacyne sol., a sterilně kryjeme. Po odmočení případných krust, vše očistíme a poté sterilně kryjeme sterilním mastným tylem s Jodem - Inadine empl, nakonec ústí sterilně fixujeme. Po návratu krve z dialyzačních setů, provedeme proplach obou lumen katetrů, aplikujeme heparinové zátky přesně dle mnoţství uvedeném na lumen, sterilně nasadíme konektory, tzv. koncovky a pečlivě zaváţeme. Pravidelně kontrolujeme CRP a hemokulturu. Důleţité je udrţet dlouhodobou funkčnost katétru, zajistit dostatečný průtok krve 17 ) http/ ) http/

65 dialyzátorem a dbát na prevenci komplikací. Při ošetřování pacienta se uplatňují sestry všech stupňů vzdělání a mnoha oborů. Připojení pacienta na přístroj provádějí pouze sestry specialistky, pracujcí na hemodialyzačních odděleních, oddělení anesteeziologko resuscitační a odděleních jednotek intenzivní péče. 64

66 10 Shrnutí závěrů důleţitých pro ošetřovatelskou péči Paní A. H. je diabetička léčená inzulínem. Pro chronické selhání ledvin z důvodu selhání konzervativní léčby byla zařazena do pravidelného dialyzačního program, kdy Hemodialyzační středisko navštěvuje 3 krát týdně ve 4,5 hodinových intervalech. K tomuto účelu má zaloţenou brachio-cephalickou cévní spojku. Od roku 2011 se napojuje metodou tupé jehly. Klientka prodělala ischemickou cévní mozkovou příhodu, tento stav na ni nezanechal ţádné dlouhodobé následky. Z dalších onemocnění uvedu akutní infarkt myokardu (2009, 2010), renální osteopatii a vertebro-algický syndrom, proto trpí chronickými bolestmi zad, které jí někdy vystřelují aţ do horních končetin. Z důvodu porušené psychiky byla nutná intervence psychoterapeuta, který pomohl klientce zvládnout její nelehký boj s dialýzou. Nadále je však nutná zvýšená péče o psychiku klientky. Klientka mívá časté bolesti zad, občasné bolesti hlavy, pociťuje křeče, někdy bývá dušná především před hemodialýzou z důvodu převodnění, snaţíme se jí psychicky podporovat a nabádat k důslednému dodrţování omezení tekutin. Naučila se sledovat bilanci tekutin a denně se doma váţit, aby mohla rozpoznat riziko převodnění. Při hospitalizaci potřebovala pomoc ošetřujícího personálu při sprchování, drobnější hygienické úkony jako je péče o obličej a vlasy, péče dutinu ústní a mytí rukou zvládá sama bez pomocí, snaţí se dodrţovat hygienická pravidla, dbá na svou úpravu. Na obou předloktích má patrné jizvy po opakovaných pokusech o zaloţení arterio- venózní fistule, občas pociťuje svědění pokoţky, která bývá způsobena základním onemocněním, trpí spíše přesušováním pokoţky, je proto nutné zvýšeně o ni zvýšeně pečovat. Na obou DK jsou patrny drobné defekty s porušeným koţním krytem. Tyto defekty si ošetřuje obden s Chlorofylem, na zatvrdlá místa aplikuje salicylovou mast. Dietu má diabetickou v kombinaci s omezeným mnoţstvím tekutin. Před příchodem do nemocnice ţádnou dietu nedodrţovala, jedla vše, na co měla chuť. Dietu diabetickou nezvládala, nepovaţovala to za důleţité. Z důvodu hrozícího převodnění by se měla paní A. H. snaţit dodrţovat předepsané omezení tekutin, jejíţ mnoţství závisí na denní bilanci, kde je připočítávána rezerva ml tekutin/den. Klientka před příchodem do nemocnice potíţe s vyprazdňování neměla. Nyní z důvodu základního onemocnění má omezené mnoţství přijímaných tekutin, coţ má za následek i vznik zácpy. Stolici mívá 1 krát za 5 dní. Stolice je formovaná, bez patologických příměsí. Potíţe s močením neudává, laboratorně nebyly prokázány. Klientka v minulosti prodělala ischemickou cévní mozkovou 65

67 příhodu, nyní je zcela bez potíţí. Po dialýze bývá někdy slabá, z tohoto důvodu je nutná dopomoc při doprovodu do šatny pacientů. Potíţe se zrakem, sluchem a hmatem nebyly klientkou ani ošetřujícím personálem pozorovány. Vzhledem k základnímu onemocnění mívá paní A. H pocit únavy a slabosti. V plánu ošetřovatelské péče se do budoucna zaměříme na další edukaci dietního reţimu dialyzovaných klientů s omezením tekutin a kontrolu dodrţování, průběţné sledování subjektivních pocitů a laboratorních výsledků, které nás mohou věrohodně informovat o její fyzické stránce a psychické pohodě. Praktičtí lékaři, diabetologové, ale i jiní ambulantní specialisté odesílají pacienty do nefrologických poraden včas. Většinou i mírné zvýšení katabolitů (urey a kreatininu v krvi) vede lékaře k tomu, aby nemocného odeslal k dalšímu vyšetření do naší nefrologické ambulance. Samozřejmě máme také klienty, kteří nikdy nevyhledávají pravidelnou lékařskou péči a dostavují se aţ v momentě výskytu vleklých zdravotních obtíţí, které souvisí s jiţ vzniklým závaţným poškozením ledvinné funkce. U nich se většinou bohuţel jedná uţ o pokročilé selhání ledvin s nutností dialyzační léčby, kdy přicházejí bez předchozí přípravy, takzvaně z ulice. Tady nastupuje velice intenzivní psychologická příprava budoucího klienta a seznámení se s e svou primární sestrou, která jej provází edukuje o všemi moţnými úskalími dialyzační léčby. V prvních šesti měsících dialyzační terapie prochází klient propracovaným systémem edukací (vzdělávání a informování klienta). Jakmile je pacient zařazen do pravidelného dialyzačního programu, je nutné upravit sloţení stravy a zvýšit příjem bílkovin, a to vzhledem ke ztrátě látek zvaných aminokyseliny, které jsou pro tvorbu bílkovin nezbytné. Během hemodialýzy nebo peritoneální dialýzy můţe dojít ke ztrátě aţ 15 g bílkovin. Je důleţité, aby klienti udrţovali hladinu bílkovin pod kontrolou pomocí správné výţivy. Kaţdý, kdo pracuje v některé z pomáhající profese by měl mít na paměti, ţe kaţdý člověk je individuálním jedincem, který má svá práva a zaaslouţí si, aby s ním bylo jednáno a zacházeno jako s rovnocenným partnerem ve vztahu lékař a klient a sestra a klient. Myslím si, ţe v dnešní době hraje osvěta a následná komunikace velkou roli. Velké pozitivum vidím ve zlepšování komunikace, ale i přesto zde nacházím mnoho nedostatků a chyb, na kterých musíme my zdravotníci ještě hodně pracovat. Kaţdý, zdravotník by měl mít na paměti, ţe lidská důstojnost by měla být nedotknutelná, proto se zaměřujeme na empatickou komunikaci s klienty a veškeré informace vyslané směrem ke klientům se snaţíme ověřovat zpětnou vazbou. V ţádné fázi ţivota není člověk připraven na to, kdyţ se dozví, ţe trpí závaţnou nebo nevyléčitelnou nemocí. Je důleţité podat nemocnému pravdivé a dostatečné 66

68 informace, zároveň jej však nezbavit dalších moţností léčby a naděje a motivace léčit. To vše je z hlediska komunikace lékaře a sestry s pacientem tím nejtěţším úkolem. Pacient musí být seznámen s typem a rozsahem své nemoci, s moţností její léčby a cílem, který chceme terapií dosáhnout, s vedlejšími účinky jednotlivých druhů terapie a výhledem do budoucna. Nemocný by měl mít představu o své prognóze byť je jakkoliv závaţná. V procesu diagnózy a léčby chronického onemocnění se pacient setkává v rámci spolupráce jednotlivých odborníků s celou řadou zdravotnických profesionálů, kteří jej informují o výsledcích diagnostických i léčebných procedur. Důleţité je, aby tyto informace nebyly protichůdné nebo nejisté, protoţe to zhoršuje úzkost pacienta. Bylo by dobré, aby v kaţdé fázi diagnostiky i léčby nemoci byl pouze jeden lékař, který vyšetření nebo léčbu řídí a který je za podávání informací pacientovi zodpovědný. Právě v období zjištění nemoci to obvykle není nefrolog, který později přebírá pacienta, ale lékař jiné specializace. Z hlediska důvěry pacienta je chybou, ţe mnoho lékařů se v této fázi nutnosti pacienta informovat vyhýbá a často ponechává tento úkol na někom jiném. Závaţným pochybením můţe take být podávání nepravdivé informace. Zastáváme názor, ţe by se pacientovi neměla nikdy dávat falešná informace a naděje tam, kde moţnosti léčby jiţ byly vyčerpány. Podání nepravdivé zprávy sice pacientovi mohou přinést úlevu a lékaři umoţní vyhnout se obtíţnému rozhovoru o závaţnosti onemocnění, avšak nepravdivost této informace se později ukáţe, a to můţe zásadně otřást důvěrou pacienta v ošetřující personal v tomto nelehkém období boje proti nemoci. Důsledkem toho bývá často nejen daleko bouřlivější reakce pacienta, ale také horší spolupráce nebo dokonce odmítání léčby, která by mu za jiných okolností mohla pomoci a přinést ţádaný úspěch. Klient je vţdy při první návštěvě proveden dialyzačním střediskem a seznámen s reţimem dialyzovaného, vhodné obuvi a dopravě na dialýzu. Při dalších rozhovorech je opakováno téma z minulého pohovoru a následně přidány další témata dle aktuálních potřeb nemocného nebo se drţíme striktně vypracovaného plánu edukací, kdy následuje dietní opatření a jejich specifika. U klientů v jiţ zařazeném pravidelném dialyzačním programu se snaţíme vyjít maximálně vstříc taky jejím časovým poţadavkům, to znamená, aby jim reţimy dialýzy co nejlépe vyhovovaly a mohli se dále věnovat činnostem a koníčkům, které prováděli dříve. Velké procento z nich chodí do zaměstnání, coţ je pro ně velkým přínosem nejen z hlediska ekonomického, ale i psychického, neboť udrţují aktivní kontakt se známou společností a jejich myšlenky ve finále jsou rozprostřeny jiným směrem. 67

69 Obrovským přínosem je moţnost klienta v aktivní volbě náhrady renální funkce, tedy klasická hemodialyzační léčba, peritoneálně dialyzační léčba nebo transplantace ledviny. Vše je plně v rukou klienta a jeho svobodné vůle. Kvalitní odpočinek je jednou ze základních biologických potřeb kaţdého člověka a u dialyzovaných pacientů tomu není jinak. Ani onemocnění ledvin a s ním spojená dialyzační léčba nemusejí bránit tomu plnohodnotně si uţívat zaslouţené chvíle relaxace, vydávat se vstříc novým poznáním či putovat za exotikou. Pokud si chcete uţít poklidný a ničím nerušený pobyt na pláţi u moře, vydat se na výšlap okolo horského jezera nebo navštívit památky, které jiţ dlouho touţíte vidět, neváhejte a zrealizujte si dovolenou podle svých představ. Se sluţbou Klienti na dialýze jsou v mnohém časově omezeni z důvodu nutnosti pravidelné dialyzační terapie, ale na druho stranu zde ještě existuje moţnost tzv. Prázdninových dialýz. Znamená to tedy, ţe pokud se potřebuje někde u příbuzných na druhém konci republiky zdrţet, domluvíme mu termín dialýzy na nejbliţším moţném středisku, kam faxem nebo meilem předáme potřebné dialyzační parametry, aby mu zajistili kompletní sluţby. Myslím si, ţe tento program tzv. prázdninových dialýz je velmi dobrý zejména pro psychický stav pacientů, kteří nejsou odkázáni jen na jedno dialyzační centrum a mohou s rodinou či přáteli vyrazit, kam chtějí. Také zahraniční pacienti si mohou domluvit návštěvu dialyzačního střediska v České republice. Sami jsme zde měli návštěvníky z Anglie, Ukrajiny, Tchaj-wanu a Chorvatska, kteří se vydali na cestu po Evropě, nebo zde mají některé ze svých příbuzných. Elektronicky si u nás objednali potřebný termín, poslali dialyzační parametry a my jsme jim v poţadovaný den zajistili dialýzu. Myslím si tedy, ţe spolupráce s tuzemskými, ale i zahraničními středisky funguje velmi dobře a ţe by mohla být inspirací pro poskytování sluţeb jiným chronicky nemocným pacientům. Na frýdecko- místecké dialyze se společnými salami podařilo zlepšit individuální komunikaci při vizitách mezi lékařem a klientem. Dříve platilo, ţe lékař provádí vizitu aţ po napojení na dialyzační monitor, coţ z důvodu nedostatku místa mělo za následek, ţe mnohdy i intimní problem klienta byly řešeny ve společnosti jiných klientů, coţ vedlo mnohdy ke ztrátě důvěry v lékaře. Mnoho pacientů se se svými stesky před okolím uzavíralo a nikdo neměl šanci problém zjistit a následně řešit. Zavedli jsme proto konzultace před dialýzou v samostatné vyšetřovně, kde se nacházejí pouze lékař a klient, coţ obě strany velmi pozitivně ocenily. Je velice obtíţné navrhonout řešení, které by bylo v praktickém ţivotě reálné. Zastávám názor, ţe by zkvalitnění péče o nemocné mohlo být realizováno aţ s navýšením počtu personal 68

70 na jednotlivých odděleních dle počtu a skladby pacientů a to podle kategorií stupně závislosti. Chápu, ţe v době ekonomické nestability je toto asi nereálné, ale kaţdý poskytovatel zdravotních a sociálních sluţeb by si měl uvědomit, ţe při navýšeném počtu administrativních úkonů a kompetencí, které sestry přebírají a omezeném počtu ošetřovatelského personálu vystavuje jednotlivé členy narůstající zátěţí, ohroţuje je nepřiměřenýmu psychickému i fyzickému stresu a můţe vest aţ k syndromu vyhoření. Ke zkvalitnění péče o nemocné navrhujeme tato řešení Navýšit počet personálu na jednotlivých odděleních Vyzdvihnout individualitu kaţdého jedince, posilovat jejich práva a etické chování sester a dalších členů zdravotnického týmu Zdůraznit důleţitost komunikace a komunikačních technik uvnitř ošetřovatelského týmu a mezi personálem a klienty. Jakýkoliv negativní přístup, byť i jen náznak takovéhoto chování k nemocným je třeba striktně odmítnout, vţdy se snaţit propagovat pozitivní řešení Ošetřovatelský personál zasvětit do problématiky ošetřovatelského procesu jednoduchou a srozumitelnou formou, tím myslím uspořádat oddělenský seminář na téma ošetřovatelský proces a popsat jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu. Dané informace předat někým, kdo problematice dobře rozumí a umí nadchnout pro změny Zkvalitnit vedení dokumentace a zdůraznit smysl jednotlivých formulářů zdravotnické dokumentace. Dle praktických zkušeností vím, ţe všichni touţí po dokumentaci, která by je nezdrţovala, ale přitom obsahovala vše potřebné. Navrhovala bych dokumentaci předtištěnou, s moţností zatrhávání a zpracování primo v elektronické podobě. Není to jednoduchá a levná záleţitost. Měly by se na ni podílet sestry samé, které ji budou nejvíce pouţívat, nebo alespoň by měly mít moţnost se k tomu veřejně vyjádřit bez moţnosti jakohokoliv postihu. Bohuţel se nám ji nepodařilo zatím dotáhnout do konce, ale velké pozitivum vidím v tom, ţe je dokumentace řešena 69

71 Diskuse V teoretické části byly vyuţity a aplikovány teoretické znalosti a poznatky uvedených autorů anatomie, přes fyziologické a patologické pochody v ledvinách a močových cestách a specifika současné moderních medicínských přístupů v léčbě selhávání ledvin. Dále bylo vyuţito četných literárních zdrojů týkající se aktivní ošetřovatelské péče od Staňkové, Plevové, Ţiakové a dalších. Úkolem bylo charakterizovat socioekonomické dopady onemocnění na jedince i stát. Zde se ukazuje, ţe prevence je z hlediska ekonomického dopadu na jedince a jeho rodinu levnější variantou, neţ léčba samotného onemocnění a následných komplikací. Léčba v predialýze představovala částku Kč, po zahájení dialyzační léčby se částka posunula k Kč. Cena zahrnuje celou proceduru + materiálové a personální náklady. Cena pořízení 1 dialyzačního přístroje se pohybuje v rozmezí Kč, která zohledňuje technickou vyspělost a doplňkové vybavení. Farmakologická léčba zahrnovala léčbu základního onemocnění a léčbu komplikací jako je hypertenze, hyperlipoproteinémi, hyperlipidémie, kdy celkový roční náklad tvoří Kč na jednoho pacienta. Cíle stanovené v praktické části bakalářské práce byly uskutečněny sestavením individuálního ošetřovatelského procesu u konkrétního klienta se selháním ledvin, který řeší problematiku ošetřovatelské praxe- ošetřovatelského procesu a jeho jednotlivých fází při poskytování individuální ošetřovatelské péče, uspokojování potřeb nemocného prostřednictvím ošetřovatelského procesu podle Modelu fungující zdraví od Marjory Gordonové a zjíštění, zda je rozsah ošetřovatelského procesu, poskytovaného pacientům s onemocněním ledvin v České republice, dostatečný. Praktická část je zaměřena na potřeby klientů, na hierarchii jednotlivých potřeb v oblasti ambulantní péče. Třetím cílem bylo zdokumentovat, zda sestry na oddělení hemodialýzy správně pečují o cévní přístupy, srovnávala jsem druhy cévních přístupů pro hemodialýzu z pohledu práce ošetřujícího personálu s vyuţitím moderního ošetřovatelství, které jsou stanoveny v platných Standardech ošetřovatelské péče a zda pouţívají dokumentaci, která obsahuje všechny fáze ošetřovatelského procesu. Cíle vytýčené v bakalářské práci byly splněny. Potvrdili jsme domněnku, ţe absolventi středních zdravotnických škol tvoří největší skupinu ošetřovatelského personálu, která má negativní postoj k ošetřovatelskému procesu 70

72 a jednotlivým potřebám nemocného, protoţe neví, co od toho mají očekávat. Absolventi vyšších zdravotnických škol a sestry bakalářky zaujímají k realizacím ošetřovatelského procesu pozitivní přístup a nadšení a jakékoliv inovace a zavádění nové dokumentace do praxe vítají. 71

73 Závěr Předloţená bakalářská práce je věnována problematice vylučovací soustavy se zřetelem na ledviny, jejich patologii a moderní léčení vzniklého onemocnění. Místopředseda České nefrologické společnosti Vladimír Tesař odhaduje, ţe nárůst bude podobný jako ve Spojených státech, kde za poslední dekádu vzrostl počet pacientů z osmi na deset procent populace (Tesař, Schuck 2006). "Dramaticky u nás přibývá i počet lidí, kterým ledviny zcela selhaly. Nyní jich je 900 z milionu". Onemocnění ledvin u starších lidí patří mezi civilizační choroby. "Výrazným problémem je, ţe pacienti s chronickým onemocněním ledvin jsou více ohroţeni infarktem myokardu, srdečním selháním, cévní mozkovou příhodou nebo ischemickou chorobou dolních končetin neţ lidé s normální funkcí ledvin", varuje Tesař. Včasná diagnostika podle něj pomůţe nejenom zamezit zhoršování funkce ledvin, ale i zabránit dalším komplikacím. "Zhruba pět procent obyvatel Česka má významně sníţenou filtrační funkci ledvin, nejčastěji v důsledku cukrovky, vysokého tlaku nebo poruchy prokrvení ledvin. Tito lidé jsou více ohroţeni infarktem a mrtvicí a také selháním ledvin, které vyţaduje léčbu dialýzou či transplantaci," upozorňuje předseda České nadace pro nemoci ledvin profesor Vladimír Tesař (2006). Ledviny představují nezastupitelnou roli při čištění krve, udrţují vodu a elektrolytovou bilanci. Příznaky selhání ledvin jsou individuální, liší tedy od osoby k osobě, liší se podle stupně závaţnosti poškození ledvin nebo aţ neschopností ledvin k filtrování krve. Většina případů ledvinných selhání jsou uvedeny v pozdějších fázích, kdy symptom onemocnění ledvin se stávají závaţnými. Selhávání ledvin můţe být asymptomatické, tedy bezpříznakové, později se sniţující se funkcí ledvin dochází k projevům únavy, sníţení produkce moči, únava, bolest v bedrech, atd. U chronického selhání ledvin se příznaky vyvíjí pomalu a někdy mohou být zaměněny za jinou chorobu. Aby se zabránilo komplikacím, je nutné zahájení včasné a cílené léčby. Okamţitá diagnóza selhání ledvin pomáhá při výběru moţnost léčby podle potřeby pacienta a závaţnosti selhání ledvin. Dialýza je pohotovostního ošetření čištění krve a jehoţ cílem je odstranění odpadních produktů z těla. V teoretické části byly vyuţity a aplikovány teoretické znalosti a poznatky uvedených autorů anatomie, přes fyziologické a patologické pochody v ledvinách a močových cestách. Cíle stanovené v praktické části bakalářské práce byly stanoveny sestavením individuálního ošetřovatelského procesu 72

74 u konkrétního klienta. Cíle vytýčené v bakalářské práci byly splněny. Závěr práce je věnován socioekonomickým ukazatelům, které se vztahují k léčbě terminální onemocnění ledvin jak v predialyzační péči v nefrologické poradně, ale i samotná léčba dialýzou. Přínosem bakalářské práce je komplexní zpracování patofyziologie ledvin, následná terapie, ale i ucelený ošetřovatelský proces u vybraného klienta v ambulantní sféře. 73

75 11 Seznam literatury a dokumentů 11.1 Odborná a krásná literatura 1. CLARK, N. Nancy Clark s Sports Nutrition Guidebook. 4 th Edition. London: Human Kinetics, s. ISBN-13: ČERVINKOVÁ, E. A kol. Ošetřovatelské diagnózy. 3. Vydání. Brno: Lubomír Čech, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 2. Praha: Grada, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 3. Grada, s. ISBN DAUBER, W. Feireislův obrazový slovník anatomie. Praha: Grada s. ISBN GERD, H. et al. Médecine interne. 3. vydání. Paris: Groupe De Boeck, s. ISBN GROHAR-MURRAY, M. E.; DICROCE, H. R. Zásady vedení a řízení v oblasti ošetřovatelské péče. Praha: Grada, s. ISBN HASLETT, CH, et al. Médecine interne : Principes et Pratique. 18. vydání. Paris: Edinburgh : Churchill Livingstone ISBN JANDA, J. et al. Dětská nefrologie. 1. Vydání. Praha: Galén, s. ISBN KREJČÍ, M. Péče o seniory v sociální oblasti. Bakalářská práce. Praha: BIVŠ, s. ISBN sine. 11. LEBL, J.; PRŮHOVÁ, Š. A kol. Abeceda diabetu. Praha: MAXDORF, s. ISBN MOGENSEN, C.; CHRISTENSEN, C.; VITTINGHUS, E. The stages in diabetic renal disease with emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes. OXFORD: UNIVERSITY PRESS, s. ISBN sine. 13. NILLSON, L.; HAMBERGER, L. Tajemství život - od početí k porodu. Praha: Svojtka&Co., s. ISBN: OPATRNÝ, K. Jr.; REISCHIG, T.; VIENKEN, J. et al. Does treatment modality have an impact on anemia in patients withchronic renal failure? Effect of low- and hih- flux biocompatible dialysis. Kde: Artif Organs, s. ISBN sine. 15. PLEVOVÁ, I. a kol. Ošetřovatelství II. Praha: Grada, s ISBN

76 16. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 1: Koncepce českého ošetřovatelství, Základní terminologie. Brno: IDV PZ, s. ISBN STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 4: Jak provádět ošetřovatelský proces. Brno: IDV PZ, s. ISBN STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6: Hodnocení měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: IDV PZ, s. ISBN SULKOVÁ, S. a kol. Hemodialýza. Praha: Maxdorf, s. ISBN TEPLAN, V. a kol. Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně. Praha:Grada, s ISBN TESAŘ, V, et al. Nefrologie. 1. vydání. Praha: Galén-Karolinum, s. ISBN TESAŘ, V.; SCHUCK, O. a kol. Klinická nefrologie. 1. Vydání. Grada-Avicenum, s. ISBN: TOMEŠ, I. Sociální politika, teorie a mezinárodní zkušenost. Praha: Sociopress s. ISBN VANĚK, I. et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha: Karolinum, s. ISBN VIKLICKÝ, O.; TESAŘ, V.; SULKOVÁ- DUSILOVÁ, S. a kol. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. 1. vydání. Praha: Avicennum, s. ISBN VYMĚTAL, J. Úvod do psychoterapie. Praha: Grada, s. ISBN ZNOJOVÁ, M. a kol. Poruchy spánku u pacientů léčených kontinuální ambulantní peritoneální dialýzou (CAPD). Praha: Sborník lékařský, 2001, roč. 102, č. 3, s ISBN sine. 28. ŢIAKOVÁ, K. a kol. Ošetrovateľstvo teória a vedecký výskum. Martin: Osveta, s. ISBN X. 75

77 11.2 Právní normy a další předpisy 29. Vyhláška č. 221/2010 Sb. o poţadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení. 30. Vyhláška č. 137/2004 Sb. o hygienických poţadavcích na stravovací sluţby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závaţných se změnami: 602/2006 Sb. Vyhláška MZ č.464/2008 Sb., o úhradě ZP pro rok Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. 32. Vyhláška 308/2003 Sb).,o sociálních dávkách. 33. diferencovaně upravuje tyto částky pro různé typy onemocnění. 34. Zákon č. 285/2002 Sb). O darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon). 35. Zákon č.342/2000 Sb. Nařízení vlády, kterým se stanoví zdravotnické prostředky, které mohou ohrozit zdraví člověka. 36. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách. 37. Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. 38. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů Internetové zdroje 39. http // fetoanatomie pvhot.html[cit ] 40. http// ] 41. http// Doporučení a Kalkulátory[cit ] 42. http// ] 43. http// ] Conversion of tunneled hemodialysis catheterconsigned patients to arteriovenous fistula. AU Asif A; Cherla G; Merrill D; Cipleu CD; Briones P; Pennell P Kidney Int 2005 Jun;67(6): [cit ] ] ] 76

78 46. http//www. nefrol.cz Doporučené postupy České Nefrologické Společnosti;[cit ] 47. http// ] ] ] ] 51. http/ [cit ] 52. http/ ] _ZP.pdf[cit ] 77

79 Přílohy Příloha č. 1 Anatomie ledvin Příloha č. 2 Ledvinné tělísko Příloha č. 3 Princip hemodialýzy Příloha č. 4 Dialyzační katétry Příloha č. 5 Světový den ledvin Příloha č. 6 Katzův index Příloha č. 7 Mini mental state examination č. 1 Příloha č. 8 Mini mental state examination č. 2 Příloha č. 9 Záznam hodnocení bolesti Příloha č. 10 Škála deprese pro pacienty Příloha č. 11 Základní údaje o dialyzační léčbě Příloha č. 12 Počet pacientů v jednotlivých měsících roku 2011 Příloha č. 13 Cévní přístupy na HDS ve FM v roce 2011 Příloha č. 14 Vstupní ošetřovatelský záznam 78

80 Příloha č. 1 Normální funkce ledvin a zdravé ledviny Ledviny jsou párovým orgánem, kaţdá velikosti 12x6x3 cm o váze asi 150 gramů. Uloţeny jsou po obou stranách bederní páteře, pravá ledvina je uloţena o něco níţe neţ levá. Ledviny plní řadu ţivotně důleţitých funkcí: zbavují krev odpadních látek bíkovinného metabolismu - močoviny (= urey) a kreatininu udrţují stálé vnitřní prostředí - stálou koncentracií minerálů ( Na - sodíku K - draslíku Cl - chloridů Ca - vápníku P - fosforu) udrţují stálou kyselost vnitřního prostředí udrţují objem celkové vody v organismu produkují několik důleţitých hormonů Stavba a funkce ledvin Ledviny jsou bohatě prokrveným orgánem. Kaţdou minutu protéká oběma ledvinami dohromady kolem 1 l krve. Krev přitéká do ledvin krátkými a širokými ledvinnými tepnami, které se postupně větví do nejjemnějších vlásečnic, které jsou v ledvinné kůře stočeny do klubíček - glomerulů. Takových glomerulů je v kaţdé ledvině 1-1,25 milionů. Tenká stěna 79

81 Příloha č. 1 Normální funkce ledvin a zdravé ledviny- pokračování glomerulu působí jako jemný filtr, přes který je neustále profiltrovávána tzv. primární moč. Primární moči se vytvoří za den litrů/den! Glomerulární filtraci lze relativně jednoduše stanovit ze vzorku sbírané moči a krve pomocí tzv kreatinové klearance, která přibliţně odpovídá glomerulární filtraci. Hodnoty glomerální filtrace se uvádějí v ml/sekundu. Po výnásobení (počtem sekund za 24 hodin) dostaneme představu o profiltrovaném mnoţství moči/24 hodin. Při normální funkci kolem 1.5ml/s to odpovídá 130 litrů profiltrované primální moči. Dialýzu zahajujeme v době, kdy funkce ledvin klesá na 0.17 ml/s, tedy nějakých 14.5 litrů primární moči/den. Ve skutečnosti však člověk vymočí jen litru moči denně. Primární moč, vzniklá filtrací z krve odchází z ledvinného glomerulu sloţitým systémem kanálků - tubulů, které moč dále upravují a především zpětně vstřebávají. Glomerulus s navazujícím kanálkem tvoří základní funkční jednotku ledviny - tzv. nefron. Krev a ledviny Většina odpadních látek v krvi pochází z běţné látkové přeměny ve svalech a z metabolismu bílkovin, přijatých potravou. Odpadní látky se nazývají močovina (urea) a kreatinin. Ve vodě rozpustné toxiny jsou rovněţ vylučovány ledvinami. Pokud ledviny nevylučují odpadní látky a toxiny, tyto se v těle hromadí a můţou tělo poškodit. Ledviny a produkce hormonů Ledviny vylučují tři důleţité hormony: renin, erytropoetin a calcitriol. Renin vylučují ledviny tehdy, kdyţ poklesne v ledvinách krevní tlak. Renin způsobuje zúţení cév v těle a tím způsobuje zvýšení krevního tlaku zpět k normálu. Erytropoetin stimuluje kostní dřeň k produkci červených krvinek, které roznášejí kyslík po celém těle. Ke zvýšené tvorbě erytropoetinu dochází tehdy, kdyţ se ledvinám dostává méně kyslíku - například pobytem ve vysokých nadmořských výškách. Calcitriol, známý jako aktivní vitamin D nebo D-3 pomáhá udrţovat vápník vázaný v kostech a hladinu vápníku v krvi ) http// 80

82 Příloha č. 2 Ledvinné tělísko Ledvinné tělísko Zdroj: http//grada.cz Popis obrázku: 1. Bowmanův váček 2. Glomerulus 3. Kanálek nefronu 4. Přívodní tepénka 5. Odvodní tepénka 81

83 Příloha č. 3 Princip hemodialýzy Zdroj: http//grada.cz 82

84 Příloha č. 4 Dialyzační katétry Zdroj: http//nefrol.cz 83

85 Příloha č. 5 Světový den ledvin 8. březen 2012 Světový den ledvin Mezinárodní federace pro nemoci ledvin a Mezinárodní nefrologická společnost vyhlásily letos 7. ročník Světového dne ledvin. Jeho cílem je zvýšit informovanost široké veřejnosti o transplantaci, jakoţto nejvhodnější léčbě chronického selhání ledvin. Oemocněním ledvin trpí asi 10 % světové populace. Chronické onemocnění ledvin nemusí pacienta bolet. Mezi typické projevy můţe patřit bolest hlavy, únava, vyšší krevní tlak, časté močení. Nechte se včas vyšetřit! Letos připadá Světový den ledvin na 8. března. Tento den je moţné nechat si zdarma vyšetřit ledviny na kterémkoliv dialyzačním středisku B. Braun Avitum, kdykoliv mezi 8. a 17. hodinou. Vyšetření ledvin je rychlé a bezbolestné a zabere pouze pár minut. Není třeba se objednávat, nemusíte být nalačno ani nosit moč. Ledviny lze vyšetřit na základě odběru malého mnoţství krve. Preventivní prohlídku by měli absolvovat především lidé nad 50 let, osoby s vysokým krevním tlakem, diabetici a všichni, kteří mají onemocnění ledvin v rodinné anamnéze. Transplantace ledviny je stále nejefektivnější metodou léčby selhání ledvin, která pacientům umoţňuje proţít aktivní a plnohodnotný ţivot. Při transplantaci dochází k přenosu orgánu z těla dárce do těla příjemce. Ledvinu lze získat nejen od zemřelého (kadaverózního) dárce, ale díky tomu, ţe ledviny jsou párovým orgánem a jedna funkční ledvina dostačuje k plnohodnotnému ţivotu, můţe ledvinu darovat i ţijící dárce. Transplantace od ţijícího dárce. V porovnání s transplantací od zemřelého dárce jsou výsledky transplantací od ţijících dárců výrazně lepší. Jedná se totiţ o předem plánovaný a pečlivě připravený operační výkon. Dárce i příjemce jsou velmi dobře vyšetřeni. Odběr i transplantace ledviny probíhají téměř současně, a tudíţ doba, během níţ se ledvina nachází mimo tělo, je velice krátká. Příjemci lze ještě před transplantací nasadit imunosupresivní léčbu. V době transplantace má pacient jiţ účinnou hladinu léků, které zabraňují tomu, aby jeho organismus odmítl cizí orgán. Navíc ţivotnost ledviny od ţijícího dárce je v porovnání s orgánem od zemřelého dárce delší. 84

86 Příloha č. 5 Světový den ledvin- pokračování Staňte se dárcem ledviny. Čeští pacienti s chronickým onemocněním ledvin čekají na transplantaci průměrně 1 aţ 2 roky a mezitím jsou léčeni hemodialýzou anebo peritoneální dialýzou. Máte v rodině anebo ve svém okolí někoho velmi blízkého, kdo potřebuje transplantaci ledviny? Chcete se stát dárcem? Je-li vám více neţ 18 let, můţete vašemu blízkému darovat i vy. Stačí navštívit transplantační kliniku, kde bude vyšetřen jak dárce, tak příjemce ) http/ 85

87 Příloha č. 6 Katzův index- posouzení šesti aktivit kaţdodenního ţivota Indikuje nezávislost Indikuje potřebnou Indikuje závislost asistenci Koupání: Mytí houbou, koupání nebo sprchování. Nepotřebuje ţádnou pomoc, Potřebuje pomoc při mytí pouze Potřebuje pomoc při jestliţe se obvykle koupe ve jedné části těla, například zad nebo mytí více neţ jedné vaně dostane se do vany i z nohou. části těla nebo je vany bez pomoci. neschopen se umýt. Oblékání: Vyndá oděvy i spodní prádlo z prádelníku a zásuvek a je schopen zapnout háčky a patentky. Vyndá oblečení a oblékne se Vyndá oblečení a oblékne se bez Potřebuje pomoc při bez pomoci. pomoci s výjimkou zavazování vybírání oblečení, bot. nebo při oblékání, nebo zůstává částečně či zcela neoblečený. Vyprazdňování: Chodí do místnosti označené jako WC, poté se sám utře a oblékne. Chodí na toaletu, utře se a Potřebuje pomoc při chození Nechodí na toaletu. oblékne bez pomoci. Můţe na toaletu nebo utírání či pouţívat pomůcky, např. hůl, oblékání po vykonání potřeby, chodítko nebo inv. vozík a v nebo při nočním pouţívání noci můţe pouţívat samostatně podloţní mísy či přenosného podloţní mísu, nebo přenosné WC. WC, které ráno vyprázdní. Přemísťování Přemísťuje se z a do lůţka a Přemísťuje se z a do lůţka a Nevstává z lůţka. vozíku bez pomoci. Můţe vozíku s pomocí. pouţívat kompenzační pomůcky jako např. hůl nebo chodítko. 86

88 Příloha č. 6 Katzův index- posouzení šesti aktivit kaţdodenního ţivota- pokračování Schopnost udrţet moč a stolici Plně kontroluje močení a Příleţitostně inkontinenní. Potřebuje dozor při vyprazdňování stolice vyprazdňování, má zavedený močový katétr, nebo je inkontinentní. Stravování Jí bez pomoci. Jí sám, potřebuje pomoc Potřebuje pomoc při s krájením masa nebo s jídle, nebo je krmen mazáním chleba. částečně či úplně. *** Hodnocení *** Osoba provádějící hodnocení: Linhová Sylva Celkové hodnocení: C A: Soběstačný ve všech šesti funkcích. B: Soběstačný ve všech kromě jedné funkce. C: Soběstačný ve všech funkcích kromě koupání a jedné další funkce. D: Soběstačný ve všech funkcích kromě koupání, oblékání a jedné další funkce. E: Soběstačný ve všech funkcích kromě koupání, oblékání, vyprazdňování a jedné další funkce. F: Soběstačný ve všech funkcích kromě koupání, oblékání, chození na toaletu, přemísťování a jedné další funkce. G: Nesoběstačný ve všech šesti funkcích. Ostatní: Závislý nejméně ve dvou funkcích, které však nelze klasifikovat jako C,D,E nebo F. Zdroj: Linhová

89 Příloha č. 7 Test kognitivních funkcí-mini Mental State Exam (MMSE) č. 1 Oblast hodnocení: Max. skóre: 1. Orientace: Položte nemocnému 10 otázek. Za každou správnou odpověď započítejte 1 bod. - Který je teď rok? 1 - Které je roční období? 0 - Můžete mi říci dnešní datum? 0 - Který je den v týdnu? 0 - Který je teď měsíc? 1 - Ve kterém jsme státě? 1 - Ve které jsme zemi? 1 - Ve kterém jsme městě? 1 - Jak se jmenuje tato nemocnice?(toto oddělení?, tato ordinace?) 1 - Ve kterém jsme poschodí?(pokoji?) 1 2. Paměť: Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty (nejlépe z pokoje pacienta-například židle, okno, tužka)a vyzve pacienta, aby je opakoval. 3 Za každou správnou odpověď je dán 1 bod 3. Pozornost a počítání: Nemocný je vyzván, aby odečítal 7 od čísla 100 a to 5 krát po sobě. 5 Za každou správnou odpověď je 1 bod. 4. Krátkodobá paměť (=výbavnost): Úkol zopakovat 3 dříve jmenovaných předmětů (viz bod 2.) 0 5. Řeč, komunikace a konstrukční schopnosti: (správná odpověď nebo splnění úkolů = 1 bod) Ukažte nemocnému dva předměty (př. tužka, hodinky) a vyzvěte ho, aby je pojmenoval. 2 Vyzvěte nemocného, aby po vás opakoval: - Žádná ale 1 - Jestliže - Kdyby 88

90 Příloha č. 7 Test kognitivních funkcí-mini Mental State Exam (MMSE) č. 1- pokračování Dejte nemocnému třístupňový příkaz: Vezměte papír do pravé ruky, přeložte ho na půl a položte jej na podlahu. Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem Zavřete oči. Vyzvěte nemocného, aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a přísudek, která dává smysl) Vyzvěte nemocného, aby na zvláštní papír nakreslil obrazec podle předlohy. 1 bod jsou li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník Hodnocení: bodů těžká kognitivní porucha bodů středně těžká kognitivní porucha bodů lehká kognitivní porucha bodů pásmo normálu Zdroj: Linhová bodů 89

91 Příloha č. 8 Test kognitivních funkcí-mini Mental State Exam (MMSE) č. 2 po 6. týdnech Oblast hodnocení: Max. skóre: 1. Orientace: Položte nemocnému 10 otázek. Za každou správnou odpověď započítejte 1 bod. - Který je teď rok? 1 - Které je roční období? 1 - Můžete mi říci dnešní datum? 0 - Který je den v týdnu? 1 - Který je teď měsíc? 1 - Ve kterém jsme státě? 1 - Ve které jsme zemi? 1 - Ve kterém jsme městě? 1 - Jak se jmenuje tato nemocnice?(toto oddělení?, tato ordinace?) 1 - Ve kterém jsme poschodí?(pokoji?) 1 2. Paměť: Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty (nejlépe z pokoje pacienta-například židle, okno, tužka)a vyzve pacienta, aby je opakoval. 3 Za každou správnou odpověď je dán 1 bod 3. Pozornost a počítání: Nemocný je vyzván, aby odečítal 7 od čísla 100 a to 5 krát po sobě. 5 Za každou správnou odpověď je 1 bod. 4. Krátkodobá paměť (=výbavnost): Úkol zopakovat 3 dříve jmenovaných předmětů (viz bod 2.) 0 5. Řeč, komunikace a konstrukční schopnosti: (správná odpověď nebo splnění úkolů = 1 bod) Ukažte nemocnému dva předměty (př. tužka, hodinky) a vyzvěte ho, aby je pojmenoval. 2 Vyzvěte nemocného, aby po vás opakoval: - Žádná ale 1 - Jestliže - Kdyby 90

92 Příloha č. 8 Test kognitivních funkcí-mini Mental State Exam (MMSE) č. 2 po 6. týdnech- pokračování Dejte nemocnému třístupňový příkaz: Vezměte papír do pravé ruky, přeložte ho na půl a položte jej na podlahu. Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem Zavřete oči. Vyzvěte nemocného, aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a přísudek, která dává smysl) Vyzvěte nemocného, aby na zvláštní papír nakreslil obrazec podle předlohy. 1 bod jsou li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník Hodnocení: bodů těžká kognitivní porucha bodů středně těžká kognitivní porucha bodů lehká kognitivní porucha bodů pásmo normálu Zdroj: Linhová bodů 91

93 Jméno klienta: A.H Věk: 65 let Příloha č. 9 Záznam hodnocení bolesti A: Co a kde vás bolí? : bolí mě dolní končetiny B: Jak Vás to bolí? ( charakter bolesti) : jako mravenčení C: Kdy Vás to nejvíce bolí? ( časová závislost ) : v klidu, hlavně v noci Co bolest zhoršuje? : klid a chlad Co bolest napomáhá zmírnit? : kdyţ mám nohy spuštěné dolů a taky teplo D: Jak dlouho jiţ bolest pociťujete? : je to déle, ale nevím přesně jak dlouho E: Teploměr bolesti: udělejte kříţek na následující přímce v místě, kde se nachází Vaše bolest: / xx / vůbec to nebolí nesnesitelná bolest F: Intenzita bolesti: udělejte kolečko u čísla intenzity, které nejvýstiţněji vyjadřuje, jak moc Vás to bolí: 0. ţádná bolest 1. nepatrná bolest 2. mírná bolest 3. střední bolest 4. silná bolest 5. nesnesitelná bolest G: Průběh bolesti během včerejšího dne: pomocí výše uvedeného označení intenzity bolesti 0-5 vyznačte, jak moc Vás to bolelo v průběhu včerejšího dne: 92

94 Příloha č. 9 Záznam hodnocení bolesti- pokračování Intenzita xxxxxxxxx 1- xxxxxx xxxxxx / / / / / / / Čas Zdroj: Linhová

95 Škála deprese pro pacienty Příloha č. 10 Kaţdou z uvedených otázek odpověď ano nebo ne a svou odpověď zaškrtněte: 1. Jste v zásadě spokojen se svým ţivotem? Ano ne 2. Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů? Ano ne 3. Máte pocit, ţe Váš ţivot je prázdný? Ano ne 4. Cítíte se často sklíčený smutný? Ano ne 5. Máte vesměs dobrou náladu? ano Ne 6. Obáváte se, ţe se Vám přihodí něco zlého? ano Ne 7. Cítíte se převáţně šťastný? ano Ne 8. Cítíte se často bezmocný? ano Ne 9. Vysedáváte raději doma, neţ byste šel mezi lidi a seznamoval se snovými věcmi? Ano ne 10. Myslíte si, ţe máte větší potíţe s pamětí neţ Vaši vrstevníci? ano Ne 11. Myslíte si, ţe je krásné být naţivu? Ano ne 12. Napadá Vás někdy, ţe ţivot nestojí za nic? Ano ne 13. Cítíte se plný elánu a energie? ano Ne 14. Myslíte si, ţe je Vaše situace beznadějná? ano Ne 15. Myslíte si, ţe většina lidí je na tom lépe neţ Vy? Ano ne Hodnocení: 1 bod za odpověď ano u otázek: 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15 1 bod za odpověď ne u otázek: 1, 5, 7, 11, bodů: bez deprese 6-10 bodů: mírná deprese nad 10 bodů manifestní deprese vyţadující odborné vyšetření Celkem bodů: 9 b. Hodnocení: mírná deprese Zdroj: Linhová

96 Příloha č. 11 Základní údaje o dialyzační léčbě Přehled základních údajů o dialyzační léčbě v České republice v roce 2010 V České republice bylo v roce 2010 celkem 102 dialyzačních středisek, ve kterých bylo k léčeno celkem 6318 pacientů, tj. 602 pacientů (na 1 milion obyvatel). Provedeno bylo celkem hemoeliminačních výkonů. Peritoneální dialýzou bylo léčeno 7,8 % pacientů. Úspěšně transplantováno bylo 364 pac. 1. Počet dialyzačních středisek (DS): celkem 102, z toho 99 DS pro dospělé a 3 DS pro děti (Brno FDN, Ostrava Poruba, Praha Motol). Dále 2 střediska zajišťovala pouze akutní program (nem. Havířov, Praha 10 FNKV 2.int.klinika), 3 DS pouze peritoneální program (Praha 10 FNKV I.int.klinika, Praha 5 FN Motol-Interní klinika, Rumburk). Celkem 51 DS bylo nestátních. 2. Počet výkonů: celkem , z toho: HD HDF HF 329 PF HP 7 Jiných Dialyzační monitory: celkem: 1688, v provozu do 5 -ti let: Počet dialyzačních lůţek: celkem 1218, z toho chronických 1144 a akutních Personální zajištění: celkem 1826 zaměstnanců: Lékaři 297, z toho 160 s nefrologickou atestací (54 %) Sestry 1246, z toho 654 s odbornou atestací (53 %) NZP 142 Ostatní 141 Prům. počet pac. /lékaře: 37 Prům.počet výkonů/sestru: Počet pacientů: k bylo léčeno v HD programu 5820 pacientů, v PD programu 498 pacientů (7,8 %) ) http/ 95

97 60 40 Příloha č Počet pacientů v jednotlivých měsících roku Počet pacientů v jednotlivých měsících roku Zdroj: Linhová 2012 Leden 65 Únor 69 Březen 73 Duben 68 Květen 62 Červen 59 Červenec 66 Srpen 70 Září 68 Říjen 70 Listopad 65 Prosinec 69 Zdroj: Linhová

98 Příloha č. 13 Cévní přístupy na HDS ve F-M v r AVF Krátkodobý katétr PermCath Zdroj: Linhová 2012 Cévní přístup na HDS ve F-M v r AVF 62 Krátkodobý katétr 15 PermCath 7 Zdroj: Linhová 2012 Někteří pacienti měli zároveň dočasný krátkodobý katétr a nově ušitou AVF, kterou však nebylo moţno z důvodu krátkého času pouţít. 97