Přihláška do Grantového řízení Žádost o příspěvek z Fondu ASEKOL v průběhu roku 2016 vyplní ASEKOL a.s. číslo žádosti

Transkript

1 Fond ASEKOL /Rada Fondu ASEKOL Přihláška do Grantového řízení Žádost o příspěvek z Fondu ASEKOL v průběhu roku 2016 vyplní ASEKOL a.s. číslo žádosti program. vyplní žadatel název projektu název organizace IČ zástupce organizace funkce právní forma Registrace (číslo a datum) bankovní spojení plátce DPH (označte jednu z variant) kraj ulice, č.p./č.o. tel. Počet obyvatel obce (v níž je projekt realizován) ANO NE město PSČ fax www řešitel projektu (titul, jméno, příjmení) telefon na řešitele projektu na řešitele projektu funkce řešitele v organizaci spolužadatelé / spoluřešitelé výše požadovaných finančních prostředků z Fondu ASEKOL [Kč] celkové náklady na projekt [Kč] získané prostředky na projekty z jiných zdrojů [Kč] (uveďte částku a zdroj) v případě osvětového projektu uveďte počet oslovených obyvatel

2 popis projektu anotace popište v krátkosti váš projekt (do samostatné přílohy uveďte plný popis projektu; v případě osvětového projektu uveďte počet oslovených osob) cíle projektu jaké jsou pozitivní změny, kterých chcete dosáhnout místo realizace projektu časový průběh projektu zahájení přípravy: zahájení realizace: ukončení realizace: Přihláška do Grantového řízení, žádost o příspěvek z prostředků Fondu ASEKOL strana 2 / 7

3 popis činnosti žadatele [pro obce je tato část nepovinná] popište činnost vaší organizace zaměstnanci a spolupracovníci organizace jak dlouho vaše organizace existuje kolik pracovníků organizace zaměstnává na plný úvazek kolik pracovníků organizace zaměstnává na částečný úvazek kolik pracovníků má s organizací uzavřenu dohodu o provedení práce nebo o pracovní činnosti kolik dobrovolníků se podílí na činnosti celkové náklady a výnosy žadatele v předcházejícím kalendářním roce kvalifikace a předpoklady organizace pro úspěšnou realizaci projektu zkušenosti a předpoklady realizačního týmu projektu Přihláška do Grantového řízení, žádost o příspěvek z prostředků Fondu ASEKOL strana 3 / 7

4 očekávané zdroje financování 1. finanční příspěvek žadatele 2. finanční příspěvek spolužadatele / spoluřešitele Částka [Kč] Procento z celkové částky [%] 3. požadovaný příspěvek z prostředků Fondu 4. příspěvek od jiných organizací (uveďte název) 5. příspěvek od jiných organizací (uveďte název) 6. příspěvek od jiných organizací (uveďte název) 7. příspěvek od jiných organizací (uveďte název) 8. příspěvek od jiných organizací (uveďte název) Celkový součet 100 Přihláška do Grantového řízení, žádost o příspěvek z prostředků Fondu ASEKOL strana 4 / 7

5 rozpočet projektu [podrobný rozpočet tvoří samostatnou přílohu] celkové náklady náklady na projekt jednotka počet jednotek 1. osobní náklady 1.1 mzdy zaměstnanců (vč. odvodů) - pracovní smlouvy 1.2 odměny pracovníků (vč. odvodů) - dohody o pracovní činnosti 1.3 odměny pracovníků - dohody o provedení práce celkové osobní náklady 2. cestovné měsíc měsíc měsíc 2.1 místní přeprava měsíc celkové náklady za cestovné 3. materiálové náklady (náklady na koupi nebo nájem) [blíže specifikujte v projektu] 3.1 nákup nebo pronájem vozidla vozidlo 3.2 nábytek, počítačové vybavení 3.3 stavební materiál 3.4 náhradní díly/zařízení pro stroje, nářadí 3.4 jiné celkové náklady za techniku a zboží 4. služby (místní kancelář/náklady projektu) 4.1 náklady vozidla měsíc 4.2 pronájem kanceláře měsíc 4.3 spotřební materiál - kancelářské zboží měsíc 4.4 jiné služby (tel/fax, elektřina/topení, údržba) měsíc celkové náklady za místní kancelář/náklady projektu 5. jiné náklady, služby 5.1 publikace, konference, semináře 5.2 studie, výzkum, překlad 5.3 náklady na přípravu projektu 5.4 finanční služby (bankovní garance, atd.) 5.5 jiné celkové náklady za jiné náklady, služby 6. nemovitý majetek a práce 6.1 nákup půdy 6.2 nákup budovy 6.3 stavební práce celkové náklady za nemovitý majetek a práce 7. jiné celkové jiné 8. celkové náklady sazba za jednotku (Kč) náklady (Kč) Přihláška do Grantového řízení, žádost o příspěvek z prostředků Fondu ASEKOL strana 5 / 7

6 Prohlášení souhlas se zveřejněním projektu Souhlasím s poskytnutím veškerých informací (vyjma osobních dat) týkajících se této Žádosti. V případě vyhovění mé žádosti souhlasím a poskytnu potřebnou součinnost pro propagaci mého projektu v rámci reklamních aktivit kolektivního systému ASEKOL a.s. souhlas s poskytnutím osobních údajů Souhlasím s poskytnutím osobních údajů uvedených v této Žádosti za účelem o zařazení do databáze ASEKOL a.s. Veškerá osobní data budou chráněna v souladu se zněním zákona č Sb. O ochraně osobních údajů. prohlášení Svým podpisem potvrzuji, že veškeré údaje této žádosti jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti a že subjekt žadatele splňuje podmínky stanovené dle 20 odst. 8 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů. jméno a příjmení řešitele projektu podpis datum Přihláška do Grantového řízení, žádost o příspěvek z prostředků Fondu ASEKOL strana 6 / 7

7 povinné dokumenty, které se přikládají k žádosti podrobný rozpočet projektu podrobný popis projektu (v případě stavebních úprav připojte jejich nákres) doklad o oprávnění osoby, která bude jménem organizace jednat (např. plná moc) potvrzení o registraci (stanovy, zřizovací listina) [pro obce nepovinné] dokladu o přidělení IČ (Český statistický úřad) netýká se ekonomických subjektů vzniklých po doklad o zřízení bankovního účtu, na který má být zaslána případná podpora výroční zpráva / závěrka za rok 2014, 2015 či jiný dokument o činnosti, [pro obce postačí Výpis z rejstříku ekonomických subjektů a závěrečný účet obce za předcházející rok (2015)] způsob podávání žádostí na adresu: ASEKOL a.s., Československého exilu 2062/8, Praha 4 obálku označte heslem Fond ASEKOL osobně: nejpozději do do 12 hod. doporučeně poštou: odeslání nejpozději do Jako rozhodující je bráno datum podacího razítka na obálce projektu zaslaného poštou. počet kopií žádostí Žádost o příspěvek + veškeré povinné dokumenty zaslat v 1 originálu a 1 kopii. Přihláška do Grantového řízení, žádost o příspěvek z prostředků Fondu ASEKOL strana 7 / 7