ŽÁDOST O NADAČNÍ PŘÍSPĚVEK

Transkript

1 ŽÁDOST O NADAČNÍ PŘÍSPĚVEK Vyplní nadace: Číslo žádosti Poznámka Číslo smlouvy Rozsah projektu Informace o organizaci - vyplní žadatel Základní informace Název organizace * IČ * Forma právní subjektivity * Registrace organizace - č.j. Registrace organizace - datum Zřizovatel Město ZLIV Zkratka organizace Obec nebo městská část hlavního města Prahy Číslo jednací (MV, MK, Obchodní rejstřík apod., obce nevyplňují) Datum (obce nevyplňují) Vyplňují pouze příspěvkové organizace Sídlo organizace Ulice a čp * Dolní náměstí 585 PSČ * Město * Zliv Kraj * Jihočeský Telefon * Fax www Korespondenční adresa Ulice a čp Dolní náměstí 585 PSČ Město Zliv Bankovní údaje Název banky * Komerční banka Číslo účtu * /1 Statutární zástupce organizace Titul před Jméno * 1 * Ing. Jan Telefon * Příjmení * Koudelka Titul za starosta 2 Telefon 3 Telefon Titul před Jméno Příjmení Titul za Titul před Jméno Příjmení Titul za Informace o projektu - vyplní žadatel Základní informace Název projektu * Rekonstrukce parkoviště v prostoru Zliv, Bezdrevská Místo realizace projektu: Ulice a čp Město Bezdrevská Zliv PSČ Kraj Jihočeský GPS souřadnice "N, "E Uvádějte ve formátu DD MM'SS.sss"N, DD MM'SS.sss"E Celkové náklady na projekt Výše požadovaných prostředků od Nadace ČEZ * Získané prostředky z jiných zdrojů Datum zahájení projektu * Datum ukončení projektu* Kontaktní osoba Titul před Jméno * Příjmení * Ing. Jan Koudelka Telefon * Mobil * Titul za starosta Další informace o projektu Typ projektu ETE DĚTI Ne HAND Ne Členění ROZ Podpora regionů 1/5

2 Popis projektu Anotace * - popište Váš projekt Popis projektu musí obsahovat minimálně 6 znaků (zbývá napsat znaků) JJedná se o rekonstrukci povrchu části místní komunikace a přilehlého plochy sloužícího jako parkoviště pro bytové domy Zliv, Bezdrevská Jedná se o pozemek parcelní číslo 1737/2 o výměře 1641 m2, který je v majetku města Zliv. Tento prostor slouží jako příjezdová komunikace a parkoviště k výše uvedeným vchodům bytového domu. Její povrch se již nachází ve velmi vyžilém stavu. Stávající panelový povrch je již výrazným způsobem poškozen. Kromě toho se tato plocha částečně nachází ve svahu, což s přihlédnutím k jejímu současnému stavu výrazným způsobem omezuje možnosti pohodlného přístupu a údržby především v průběhu zimních měsíců. Cíle projektu * Cíl projektu musí obsahovat minimálně 6 znaků (zbývá napsat znaků) CCílem projektu je celkové zlepšení technického stavu této místní komunikace a přilehlé plochy, která slouží jako parkoviště, čímž dojde k zajištění důstojného a bezpečnějšího přístupu jak pro pěší, tak pro motoristy. Tento prostor bude sousedit s nově připravovanou realizací nových pozemků, určených pro individuální výstavbu, která bude realizována v bezprost řední blízkosti. Výměna povrchu parkoviště zajistí rozšíření a úpravu parkování v této části města Zliv. Současný stav neumožňuje efektivní využití tohoto prostoru. Chceme proto v rámci rekonstrukce zvýšit uživatelský komfort pro naše občany, včetně zajištění adekvátních parkovacích prostor pro občany s ZTP, žijící v této lokalitě. Místo realizace projektu * (adresa a popis) Příslušná plocha určená k rekonstrukci se nachází ve Zlivi, v prostoru u bytového domu Bezdrevská 64-67, parcela č. 1737/2 (ostatní plocha - manipulační plocha) o celkové výměře 1641 m2. Tento pozemek je ve vlastnictví města. Podpora regionů 2/5

3 Popis činnosti žadatele Popište činnost Vaší organizace * Město Zliv je územně samosprávný celek. (základní informace o organizaci) Zaměstnanci a spolupracovníci * Kolik let Vaše organizace existuje Kolik pracovníků Vaše organizace zaměstnává Kolik pracovníků má uzavřenou dohodu o provedení práce nebo pracovní činnosti Kolik dobrovolníků se podílí na Vaší činnosti 5 11 Kvalifikace a předpoklady organizace pro úspěšnou realizaci projektu * Město Zliv realizovalo řadu významných staveb v objemu cca 4 milionů. Zkušenosti a předpoklady realizačního týmu projektu Realizační tým je složen z technických pracovníků města s příslušnou kvalifikací. Vedení týmu: Ing. Jan Koudelka (starosta), ekonom (VŠE Praha), členové - Václav Král - vedoucí stavebního úřadu, Ing. Lamošová - pracovník stavebního úřadu. Očekávané zdroje financování projektu * Spoluúčast žadatele Požadované finanční prostředky od Nadace ČEZ Finanční prostředky od jiných subjektů Celkem Částka % Podpora regionů 3/5

4 Rozpočet požadovaných finančních prostředků od Nadace ČEZ (částky uvádějte včetně DPH) 1. Osobní náklady 1.1 Mzdové náklady (včetně odvodů) - pracovní smlouvy 1.2 Ostatní osobní náklady (včetně odvodů) - DPČ a DPP 1.3 Honoráře, autorské honoráře, OSVČ 1.4 Poznámky Osobní náklady celkem 2. Cestovné 2.1 Cestovní náhrady 2.2 Pohonné hmoty 2.3 Osobní doprava (autobus/vlak) 2.4 Jiné 2.5 Poznámky Cestovné celkem 3. Materiálové náklady 3.1 Nákup vozidla 3.2 Nábytek, počítačové vybavení 3.3 Náhradní díly, zařízení, stroje 3.4 Jiné 3.5 Poznámky Materiálové náklady celkem 4. Služby Pronájem (kanceláře) Spotřební materiál (kancelářské zboží apod.) Služby (provozní náklady, tel./fax, elektřina, topení apod.) 4.4 Jiné 4.5 Poznámky Služby celkem 5. Jiné náklady, služby 5.1 Publikace 5.2 Studie, výzkum 5.3 Náklady na přípravu projektu 5.3 Překlady, tlumočnictví 5.3 Finanční služby (audit u nadačního příspěvku nad 25 kč) 5.3 Konference, semináře, vzdělávání 5.4 Jiné 5.5 Poznámky Jiné náklady, služby celkem 6. Nemovitý majetek a práce (i) 6.1 Nákup půdy 6.2 Nákup budovy 6.3 Stavební práce 6.4 Jiné 6.5 Poznámky Nemovitý majetek a práce celkem (i) koupě půdy nebo nákup/výstavba budov jsou povoleny pouze v případě, kdy je to naprosto nezbytné pro realizaci projektu 7. Jiné 7.1 Jiné 7.2 Poznámky Jiné celkem 8. Požadované finanční prostředky od Nadace ČEZ Celkem Nadace si může vyžádat upřesnění rozpočtu Podpora regionů 4/5

5 Osoby, které mohou projekt doporučit Jméno a příjmení, organizace, funkce, tel/ 1. Ing. Ilona Řimnáčová, Městský úřad Zliv, tajemník, Petr Tlamsa, Městské hospodářství Zliv, vedoucí MH, Bohuslav Mrázek, místostarosta města Zliv, Prohlášení Souhlas se zveřejněním projektu Souhlasím s poskytnutím veškerých informací (vyjma os. dat) týkajících se této Žádosti o nadační příspěvek Nadace ČEZ. Souhlas s poskytnutím osobních údajů Souhlasím s poskytnutím osobních údajů uvedených v této Žádosti o nadační příspěvek Nadace ČEZ za účelem zařazení do databáze Nadace ČEZ. Veškerá osobní data budou chráněna v souladu se zněním zákona č Sb. O ochraně osobních údajů. Prohlášení Svým prohlášením potvrzuji, že veškeré údaje této žádosti jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti. Souhlasím s Podmínkami grantového řízení Podpora regionů pro rok 211, jež jsou v souladu s Grantovými pravidly Nadace ČEZ. Jméno a příjmení statutárního zástupce Ing. Jan Koudelka, starosta města Zliv Podpis a razítko Jméno a příjmení kontaktní osoby Ing. Jan Koudelka, starosta města Zliv Podpis Datum Způsob elektronického podání žádosti 1. krok 2. krok Vyplněnou žádost uložte v PC (Název dokumentu doporučujeme ponechat. Název nesmí obsahovat diakritiku, lomítka apod. Po uložení dokument zavřete. Dokument nepřevádějte do jiného formátu.). Dokument odešlete em jako přílohu na adresu projekty@nadacecez.cz (Do předmětu ové zprávy uveďte ŽONP. Do těla e- mailu nepište žádný text. Přílohou u bude pouze jeden dokument žádosti ve formátu xls.). Do Grantového řízení Podpora regionů pro rok 211 budou zařazeny pouze Žádosti o nadační příspěvek zaslané elektronicky! V případě schválení žádosti bude žadatel vyzván k zaslání povinných dokumentů v listinné podobě: 1. Žádost o nadační příspěvek s podpisem statutárního zástupce 2. Jmenování statutárního zástupce - úředně ověřená kopie 3. Doklad o zřízení nebo vedení bankovního účtu - úředně ověřená kopie 4. Potvrzení o registraci (stanovy, zřizovací listina apod.) - kopie 5. Doklad o přidělení IČ (ČSÚ) - kopie 6. Výroční zpráva, závěrka za minulé období či jiný dokument o činnosti Uvedené dokumenty jsou nezbytnou podmínkou pro uzavření Smlouvy o poskytnutí nadačního příspěvku. Kontaktní údaje Nadace ČEZ Radka Kučírková, koordinátor regionálních projektů radka.kucirkova@cez.cz tel: web: Seifertova 55, 13 Praha 3 IČ: Zapsaná v nadačním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl N, vložka č. 462 Bankovní spojení: Komerční banka, a.s., č.ú.: /1 Podpora regionů 5/5