Ž Á D O S T o přidělení bytu v domě zvláštního určení, tj. v domech s pečovatelskou službou (DPS)

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Ž Á D O S T o přidělení bytu v domě zvláštního určení, tj. v domech s pečovatelskou službou (DPS)"

Transkript

1 MĚSTO CHROPYNĚ Městský úřad Chropyně, Náměstní Svobody 29 odbor sociálních věcí, ; CHROPYNĚ Ž Á D O S T o přidělení bytu v domě zvláštního určení, tj. v domech s pečovatelskou službou (DPS) ŽADATEL/KA razítko podatelny MěÚ Chropyně jméno, příjmení, titul datum / místo narození rodinný stav trvalé bydliště včetně PSČ přechodný (skutečný) pobyt včetně PSČ telefon číslo OP druh důchodu* starobní invalidní: stupeň I. II. III. příspěvek na péči* ANO: stupeň I. II. III. IV. NE ve VYŘIZOVÁNÍ mimořádné výhody* ANO průkaz: TP ZTP ZTP/P NE *uvedenou skutečnost je nutné dokladovat příslušnou listinou k jejímu ověření 1

2 pečovatelská služba ANO již je zavedena (využívám) NE v případě bydlení v DPS budu požadovat poskytování těchto pečovatelských služeb péče je zabezpečována jinou osobou.. pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu pomoc při osobní hygieně poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy běžný úklid nebo údržba domácnosti pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti běžný nákup a pochůzky zajištění velkého nákupu praní a žehlení osobního prádla praní a žehlení ložního prádla zprostředkování kontaktu se společenským prostředím do bytu v DPS se budu stěhovat naléhavost vyřízení žádosti důvod podání žádosti, další sdělení jiné, uveďte. sám(a) s manželem / manželkou s druhem /družkou akutní, pokud mi bude byt nabídnut, ihned se nastěhuji výhledově, předpokládané přijetí v roce. 2

3 Současná bytová situace: typ stávajícího bydlení velikost bytu / kategorie současné ubytování vlastní byt, vlastní rodinný dům nájemní byt jiný. mám vhodné, přiměřené výtah v domě byt je tmavý, studený, vlhký fyzická náročnost vytápění tuhými palivy bez přívodu vody bez sociálního zařízení 2 a více osob na jednu místnost (i děti) jiný důvod nevhodnosti (uveďte).... sociální osamělost:. žiji osamoceně, nikoho nemám žiji sám, příbuzné mám ve spol.domácnosti s. (počet osob) jsem rodák z Chropyně / dlouhodobě jsem zde žil v Chropyni bydlí děti, příbuzní mohou se o Vás postarat Vaši rodinní příslušníci ANO NE, uveďte hlavní důvody... může Vaše rodina spolupracovat v péči o Vaši osobu v čase mimo provozní dobu peč. služby. ANO NE 3

4 Děti nebo blízcí příbuzní jméno a příjmení bydliště vč. PSČ vztah k žadateli kontakt telefon, . jméno a příjmení bydliště vč. PSČ vztah k žadateli kontakt telefon, . jméno a příjmení bydliště vč. PSČ vztah k žadateli kontakt telefon, . PROHLÁŠENÍ ŽADATELE: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě a jsem si vědom(a) případných následků. Nepravdivé údaje pak mohou být kvalifikovány jako přestupek dle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů a současně může dojít i k vyřazení žádosti z evidence žadatelů o přidělení bytu v DPS. Svým podpisem také dávám souhlas pověřeným osobám obce k provedení sociálního šetření v místě svého pobytu za účelem ověření údajů mnou uvedených v žádosti. Souhlasím, v souladu s 9, písm.c), zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, s poskytnutím svých osobních dat odpovědným osobám (tyto jsou vázány mlčenlivostí) k posouzení oprávněnosti podané žádosti o nájem bytu v domě zvláštního určení a dále k zjišťování, shromažďování, zpracování a uchovávání osobních vč. zdravotních údajů a to až do doby jejich archivace a skartace. V dne.. podpis žadatele/ky Přílohy: č. 1. Informace č. 2. Vyjádření lékaře č. 3. Potvrzení o bezdlužnosti 4

5 Příloha č. 1: Informace k žádosti o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou Domy s pečovatelskou službou (DPS) jsou domy zvláštního určení, kde jsou jejich obyvatelům poskytovány služby sociální péče. Byty v těchto domech jsou tak svým charakterem určeny seniorům a dospělým, tělesně a zdravotně postiženým občanům, tedy těm, kteří nejsou schopni z důvodu svého věku nebo zdravotního stavu sami si obstarat nutné práce v domácnosti, mají sníženou soběstačnost v péči o vlastní osobu, přičemž jsou ale ještě dostatečně mobilní, není nutná tz. komplexní, celodenní péče z důvodu trvalé změny zdravotního stavu. Pokud takováto péče je nezbytná a nemohou ji zabezpečit jednotliví členové jejich rodiny, je možné tuto situaci řešit např. umístěním v domově pro seniory, domově se zvláštním režimem aj. Tito občané nemohou být v DPS umístěni z důvodu, že pečovatelské služba není vykonávána nepřetržitě a tyto domy ani pro tyto osoby nejsou určeny. Potřebnou péči pomoc při sebeobslužnosti žadatele je již v současnosti zabezpečována rodinnými příslušníky, příp. jinými fyzickými osobami, pečovatelskou službou nebo jinou organizací, která byla k tomuto účelu zřízena. Jednoznačným kriteriem přijetí do DPS je potřeba využívat úkony pečovatelské služby pro zajištění životních potřeb občana a vznik nároku na státní finanční dávku příspěvek na péči I. nebo II. stupně. Občanům, kteří pečovatelskou službu nevyužívají, event. ji nepožadují a nepotřebují, není důvod byty v domech s pečovatelskou službou pronajímat. Senior je občan, který dosáhl věku rozhodného pro přiznání starobního důchodu. Dospělým je zletilý, zdravotně postižený občan, který na základě posouzení svého zdravotního stavu byl odborným lékařem uznán invalidní III. stupně. Pokud žádost podávají manželé (druh / družka), musí výše uvedené splňovat alespoň jeden z dvojice, přičemž žádost, včetně zdravotního posouzení svého zdravotního stavu, jakož i dalších příloh každý vyplňuje sám za sebe. Po jejich doručení na městský úřad jsou tyto následně přiřazeny k sobě. Žádost je při podání zaevidována a do v seznamu žadatelů o přidělení bytu v DPS zařazena až po odborném vyhodnocení její oprávněnosti a to do 30 dnů od jejího doručení. O této skutečnosti je žadatel srozuměn, jakož i o případné skutečnosti, že žádosti nelze vyhovět. Postup při vyřízení žádosti 1. Pokud je volný byt, je podán návrh radě města na jeho obsazení a uzavření smlouvy o nájmu tohoto bytu dle platných podmínek při schvalování žádostí pro přidělení uvolněného bytu v DPS. Při souhlasu rady města suzavřením smlouvy bude občan kontaktován s odkazem na sepsání smlouvy o nájmu bytu na Správě majetku města. 2. V případě kdy žadatel odmítne radou schválený byt převzít, ale bude mít i nadále zájem o bydlení v DPS bude zařazen na konec stálého seznamu žadatelů. 3. Do doby vyřízení žádosti o byt v DPS bude nabídnuta zájemci možnost zajištění 1

6 4. terénní pečovatelské služby. Toto se týká pouze žadatelů bydlících na území pověřeného obecního úřadu, tj. Chropyně a část Plešovec, Kyselovice, Záříčí, Žalkovice. Žadatelé, kteří podali žádost o byt až na dobu pozdější, pro případ kdy u nich dojde ke zhoršení zdravotního stavu budou vedeni v samostatném seznamu případných zájemců o byt v DPS. Při zhoršení zdravotního stavu na základě aktuálního vyjádření ošetřujícím lékařem budou zařazeni do stálého seznamu a do doby vyřízení žádosti jim bude nabídnuta terénní pečovatelská služba. Změny bydliště, kontaktních osob, zdravotního stavu a jiných skutečností, které jsou uvedeny v žádosti je nutné neprodleně oznámit! UPOZORNĚNÍ: Pokud není vyhověno žádosti do konce kalendářního roku v němž byla žádost zaevidována je žadatel v následujícím roce vyzván k aktualizaci svých údajů uvedených v žádosti. Aktualizace se týká i předložení nového vyjádření ošetřujícího lékaře ke svému zdravotnímu stavu a to i v případě, že sám nepozoruje žádnou změnu a potvrzení o bezdlužnosti. Tuto je žadatel povinen provést. Následně se aktualizace údajů opakuje vždy 1x za dva roky, až do vyřízení žádosti, popř. dle potřeby (před vyjádřením rady města o souhlasu přidělení bytu žadateli). Pokud žadatel na výzvu nebude reagovat a neosvědčí požadované skutečnosti do stanoveného termínu, bude vyřazen ze stálého seznamu žadatelů. K vyřazení ze seznamu žadatelů následně může dojít jen na základě vlastní žádosti žadatele, ale také v případě, kdy bude zjištěno, že uváděné údaje jsou nepravdivé nebo zdravotní stav žadatele vyžaduje již celodenní péči. Domy zvláštního určení neslouží k řešení bytových problémů občanů a sporů v rodině. Vlastníkem bytů v domě s pečovatelskou službou je obec a byty mohou být užívány pouze právem nájmu, který podléhá režimu zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. Jde o to, že u nájemní smlouvy k tomuto bytu nedochází k přechodu nájmu. Byt v domě s pečovatelskou službou je určen k užívání pouze občanovi, kterému byl poskytnut, obyvatel není oprávněn v bytě ubytovat ani k přechodnému pobytu další osoby. O přidělení bytu v DPS rozhoduje Rada města Chropyně, na jeho přidělení není právní nárok. Informace jsem četl(a) a beru na vědomí. V dne.. podpis žadatele/ky 2

7 Příloha č. 2: VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE O NÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ Žadatel/ka: Příjmení Datum narození Bydliště Jméno Místo Národnost Zdravotní stav žadatele: Je schopen chůze bez cizí pomoci ano* ne* - jen s pomocí fr. hole(í), chodítka - jen s pomocí jiné osoby, inv. vozík - trvale upoután na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit ano* ne* Pomočuje se trvale ano* ne* občas ano* ne* v noci ano* ne* Potřebuje lékařské ošetření trvale ano* ne* občas ano* ne* Je nyní pod dohledem specializovaného odd. např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedické- ho, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.: ano* ne* - byl v minulosti (pokud ano, kterého): Je nařízena karanténa pro podezření z nákazy přenosnou chorobou či onemocnění touto chorobou ano* ne* Ošetřovatelská péče např. denní dohled na podávání léků, dozor nad jejich užíváním ano* ne* Potřebuje zvláštní péči jakou: ano* ne* * Nehodící se škrtněte. Pokračování na druhé straně! 1

8 Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní) Objektivní nález (česky) základní diagnóza ostatní choroby nebo chorobné stavy Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití) Jiné údaje, zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytování pečovatelské služby, zvládání sebeobslužnosti, časová prostorová orientace aj. (tedy vhodnost žadatele k uzavření smlouvy o nájmu bytu v domě s pečovatelskou službou ze zdravotního hlediska): Byty v DPS v Chropyni jsou určeny občanům, kteří potřebují pečovatelskou službu (pobírají příspěvek na péči nebo je tento ve vyřizování u příslušného správního orgánu). Celkový zdravotní stav žadatele je takový, že nevyžaduje komplexní péči a umožňuje vést poměrně samostatný způsob života. V DPS nelze ani výjimečně ubytovat občana trvale ležícího, v akutní fázi infekční nemoci, postiženého psychózami a jinými psychickými poruchami, pod jejichž vlivem by byl narušován život v DPS (např. psychopatie, rysy nesnášenlivosti s asociálním jednáním, alkoholismus a jiné toxikomanie atd.). Vhodnost žadatele k uzavření smlouvy o nájmu bytu v DPS ze zdravotního hlediska žadatele doporučuji - nedoporučuji. datum podpis ošetřujícího lékaře, razítko Upozornění: Výše uvedené údaje je možné zpracovávat v souladu s 9, písm.c) zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Podle 5, téhož zákona nebudou tyto údaje shromažďovány a zpracovány k jiným účelům bez souhlasu žadatele. 2

9 Příloha č. 3: ŽADATEL/KA Potvrzení o bezdlužnosti vystavené obcí dle trvalého bydliště / přechodného pobytu jméno, příjmení, titul datum / místo narození rodinný stav trvalé bydliště přechodný (skutečný) pobyt včetně PSČ žádám tímto o vydání potvrzení o bezdlužnosti mé osoby vůči obci/městu kde jsem přihlášen(a) k trvalému pobytu, jehož i vůči obci/městu, kde se při podání žádosti o přidělení bytu v DPS přechodně zdržuji. Potvrzení obecního úřadu o bezdlužnosti z trvalého bydliště žadatele:... podpis Potvrzení obecního úřadu o bezdlužnosti z bydliště žadatele, kde se tento převážně/dlouhodobě zdržuje (jiná obec než má žadatel trvalé bydliště): Pozn: občané města Chropyně a místní části Plešovec předkládají potvrzení vystavené finančním odborem MěÚ a současně i Správou majetku města Chropyně!

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní

Více

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti

Více

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...

Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště... Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Žádost o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:

Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo: Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ manželé spolu nežijí

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731 Splňuje uchazeč podmínky dotace ANO / NE * Doporučen sociální komisí ANO / NE * Zápis sociální komise ze dne * * Nevyplňovat vyplní majitel objektu ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní

Více

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě

Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Domov důchodců sv. Zdislavy v Červené Vodě Zřizovatel: Obec Červená Voda Adresa: 561 61 Červená Voda 253 Telefon: 465 626 203, 465 626 412 Bank. spojení: ČS Králíky e-mail: domov.svzdislavy@tiscali.cz

Více

Žádost o přidělení bytu v DPS

Žádost o přidělení bytu v DPS Městský úřad Frýdlant nad Ostravicí Žádost o přidělení bytu v DPS 0+1 0+2 stávající DPS čp. 899 přístavba DPS čp. 1550, 1551 Žadatel jméno příjmení datum narození stav trvalé bydliště telefonní.číslo byt:vlastní,podnikový,družstevní,obecní

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u

Více

v Domě s pečovatelskou službou v majetku Města Bruntál (dále jen DPS)

v Domě s pečovatelskou službou v majetku Města Bruntál (dále jen DPS) Datum : Č.j.:.. ( vyplní bytové oddělení ) Ž á d o s t o p r o n á j e m b y t o v é j e d n o t k y v Domě s pečovatelskou službou v majetku Města Bruntál (dále jen DPS) 1. Údaje o žadateli: Příjmení:

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO

Více

Ž á d o s t o p r o n á j e m

Ž á d o s t o p r o n á j e m Datum : Č.j.:.. ( vyplní bytové oddělení ) Ž á d o s t o p r o n á j e m bezbariérové bytové jednotky v majetku Města Bruntál 1. Údaje o žadateli: Příjmení: Jméno: Rodné číslo: Rodinný stav: Datum narození:

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. Datum podání žádosti: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. A. OSOBNÍ ÚDAJE 1. Žadatel... příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a) Místo narození: den, měsíc, rok Okres místa narození: 3. Adresa trvalé

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU POLEŠOVICE 1. Vyplní žadatel Příjmení a jméno:........ Nar..... Trvalé bydliště:... Telefon: Stav:. Žádám o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou

Více

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb

Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Žádost o přijetí do Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Datum podání žádosti a razítko Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel: Příjmení (rodné příjmení)

Více

ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice

ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice Žadatel(ka): Jméno, příjmení Trvalé bydliště Datum narození stav telefon Zaměstnání v současné době Poživatel důchodu (druh důchodu) výše

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV DŮCHODCŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Prostějov, p.o., služba:

Více

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ

Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Bezbariérový byt ano ne

Bezbariérový byt ano ne Městský úřad Holice, sociální odbor, Holubova 1, 534 01 Holice (tel.: 466 741 275) ŽÁDOST evid.č.... a) o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou, Palackého 1131, Holice (DPS) Byt v domě s pečovatelskou

Více

Pravidla pro přidělování a užívání bytů

Pravidla pro přidělování a užívání bytů Č.j.: MLE/10494/09/SO Pravidla pro přidělování a užívání bytů v domě s pečovatelskou službou I. Účel a charakter domu s pečovatelskou službou (DPS) 1. Byty v DPS slouží k tomu, aby byly přidělovány žadatelům,

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,

Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 37.

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Senioři Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště Trvale hlášen od Zaměstnání

Více

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli

Více

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO

ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŢIMEM KORÝTKO ŢADATEL PŘÍJMENÍ JMÉNO TITUL DATUM NAROZENÍ TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město směrovací číslo AKTUÁLNÍ BYDLIŠTĚ

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM KORÝTKO Domov pro seniory Korýtko, Ostrava Zábřeh, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel: 596 748 336 E-mail: infokorytko@atlas.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Havlíčkův Brod Den podání žádosti (vyplní podatelna) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště,

Více

Žádost do domova pro seniory Chvalkov

Žádost do domova pro seniory Chvalkov Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.

Více

Obecní úřad Velká nad Veličkou ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU VELKÁ NAD VELIČKOU

Obecní úřad Velká nad Veličkou ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU VELKÁ NAD VELIČKOU Obecní úřad Velká nad Veličkou ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU VELKÁ NAD VELIČKOU Žádost podána d: Spisová značka: Celkový počet bodů: 1) Žadatel Jméno a příjmení: Datum narození:

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA

M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA M ě s t o B l a n s k o Rada města Blansko v y d á v á směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko Platnost

Více

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna

ŽÁDOST o přijetí. do Domova u Františka, příspěvková organizace. se sídlem Rybářská 1079, Újezd u Brna Datum přijetí žádosti ŽÁDOST o přijetí do Domova u Františka, příspěvková organizace se sídlem Rybářská 1079, 664 53 Újezd u Brna Žadatel: příjmení, jméno, titul Narozen: (den, měsíc, rok, místo a okres)

Více

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S CHRÁNĚNÝMI BYTY NEDACHLEBICE

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S CHRÁNĚNÝMI BYTY NEDACHLEBICE ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S CHRÁNĚNÝMI BYTY NEDACHLEBICE 1. Vyplní žadatel Příjmení a jméno:.. Nar..... Trvalé bydliště:. Stav:. Žádám o přidělení bytu v Domě s chráněnými byty Nedachlebice z důvodu:

Více

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum. ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní

Více

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE Odbor sociálních věcí V Písku dne: 25. 9. 2014 MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE 09. 10. 2014 MATERIÁL K PROJEDNÁNÍ Změna pravidel pro poskytování bytů zvláštního určení v majetku města Písku,

Více

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ

Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 87.

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Zdravotně handicapovaní (TP,ZTP,ZTP/P, invalidní důchod 3. stupně) Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné

Více

CENTRUM SOCIÁLNÍCH SLUŽEB KUŘIM 664 34 Kuřim, Zahradní 1275 IČ 49457276. Žádost o nájem bytu v Domě s pečovatelskou službou

CENTRUM SOCIÁLNÍCH SLUŽEB KUŘIM 664 34 Kuřim, Zahradní 1275 IČ 49457276. Žádost o nájem bytu v Domě s pečovatelskou službou CENTRUM SOCIÁLNÍCH SLUŽEB KUŘIM 664 34 Kuřim, Zahradní 1275 IČ 49457276 Datum podání žádosti: Datum zařazení do seznamu žadatelů: Datum vyrozumění žadatele:... Žádost o nájem bytu v Domě s pečovatelskou

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice

Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Žádost o přijetí do Domova pro seniory Vlčice Podací razítko: Evidenční číslo: Poznámka: Osobní údaje: Žadatel/ka Narozen/a jméno příjmení rodné příjmení titul den, měsíc, rok místo Trvalé bydliště Aktuální

Více

1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5.

1. Příjmení a jméno Datum narození...rodné číslo Rodinný stav... číslo OP Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5. Žádost o byt v Domě s pečovatelskou službou v Dačicích 1. Příjmení a jméno... 2. Datum narození...rodné číslo... 3. Rodinný stav... číslo OP... 4. Manžel/ka (jméno, příjmení, datum narození)... 5. Příjmení

Více

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec

ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk: Místo

Více

Zásady. pro umisťování občanů do Domu s chráněnými byty ( dále jen DsCHB ) a poskytování nájmu v DsCHB. Čl. I. Úvodní ustanovení

Zásady. pro umisťování občanů do Domu s chráněnými byty ( dále jen DsCHB ) a poskytování nájmu v DsCHB. Čl. I. Úvodní ustanovení Zásady pro umisťování občanů do Domu s chráněnými byty ( dále jen DsCHB ) a poskytování nájmu v DsCHB Čl. I. Úvodní ustanovení 1. Těmito zásadami se ve smyslu zákona č. 89/2012 Sb., Občanského zákoníku

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory

SLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETANIA, Komorní Lhotka, domov pro seniory Komorní Lhotka č. 151, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 267, e-mail: betania@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti.

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

Pravidla pro přidělování bytů v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou ve městě Bílina

Pravidla pro přidělování bytů v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou ve městě Bílina Pravidla pro přidělování bytů v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou ve městě Bílina I. Úvodní ustanovení Tato pravidla se vztahují na byty v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou (dále

Více

P R A V I D L A pro poskytování nájmu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Horní Slavkov. I. obecná ustanovení

P R A V I D L A pro poskytování nájmu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Horní Slavkov. I. obecná ustanovení P R A V I D L A pro poskytování nájmu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Horní Slavkov I. obecná ustanovení 1) Dle ustanovení 10 zákona č. 102/1992 Sb., kterým se upravují některé otázky

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

Statutární město Ostrava - městský obvod Poruba. Zásady Rady městského obvodu Poruba č. 8/2013 pro pronájmy bytů v domech s pečovatelskou službou

Statutární město Ostrava - městský obvod Poruba. Zásady Rady městského obvodu Poruba č. 8/2013 pro pronájmy bytů v domech s pečovatelskou službou Statutární město Ostrava - městský obvod Poruba Zásady Rady městského obvodu Poruba č. 8/2013 pro pronájmy bytů v domech s pečovatelskou službou I. Obecné ustanovení Obsah: 1. Základní ustanovení 2. Podmínky

Více

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Osoby ohrožené sociálním vyloučením Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště

Více

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče

Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)

Více

Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:.

Rodné příjmení:... Věk.. Místo narození.. Státní příslušnost: Stav. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:. ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz.

Více

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):

Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ): Domov pro seniory Zahradní Město Žádost o pobytovou službu v Domově pro seniory Zahradní Město Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov se zvláštním režimem ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

ZÁSADY. I. Obecná ustanovení

ZÁSADY. I. Obecná ustanovení ZÁSADY pro umisťování starých a zdravotně postižených občanů do ústavů sociální péče, domů s pečovatelskou službou a bezbariérových domů na území města Českých Budějovic I. Obecná ustanovení Umístění občanů

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách)

Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba: Domov pro seniory ( 49 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách) DOMOV SENIORŮ PROSTĚJOV, příspěvková organizace Nerudova 70 796 01 Prostějov IČO 71197699 www.domovpv.cz Datum přijetí žádosti: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Prostějov, p.o., služba:

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Městský úřad Strakonice

Městský úřad Strakonice Městský úřad Strakonice Odbor sociální Velké náměstí 2, 386 21 Strakonice pracoviště: Smetanova 533, Strakonice Žádost o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou Jméno a příjmení Datum narození..

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Žádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od:

Žádost o umístění: Žádost přijata dne: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, Vyškov. Umístění požaduji od: Žádost o umístění: Sociální služby Vyškov, příspěvková organizace Polní 1 3, 682 01 Vyškov Žádost přijata dne: Umístění požaduji od: Denní stacionář pro osoby se zdravotním postižením Rodné číslo: Státní

Více

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice.

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice. Z Á S A D Y pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice I. Úvodní ustanovení 1) Těmito zásadami se ve smyslu zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník

Více

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů na své 46.

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

Statutární město Přerov

Statutární město Přerov Statutární město Přerov Podací razítko: Žádost o uzavření nájemní smlouvy k bytu zvláštního určení v domě zvláštního určení - v domě s pečovatelskou službou v Přerově Pokud žádají o poskytnutí bytu manželé,

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více