Osobný a bezpečnostný dotazník

Transkript

1 Osobný a bezpečnostný dotazník fyzickej osoby Strana 1 z 63 Osobný a bezpečnostný dotazník Pred vyplnením pozorne prečítajte poučenie! Nemeňte text ani formát dotazníka! Body 1. až 17. dotazníka slúžia ako osobný dotazník pre účely vykonania bezpečnostnej previerky I., II., III. a IV. stupňa vyplňte a predložte vedúcemu. Body 18. až 29. dotazníka slúžia pre účely vykonania bezpečnostnej previerky II., III. a IV. stupňa. Vyplňte a predložte vedúcemu v obálke zabezpečenej tak, aby sa nemohol oboznámiť s jej obsahom. Body 30. až 34. slúžia pre účely vykonania bezpečnostnej previerky III. a IV. stupňa. Vyplňte a predložte vedúcemu v obálke zabezpečenej tak, aby sa nemohol oboznámiť s jej obsahom. Dotazník vyplňte paličkovým písmom alebo elektronicky, vytlačte a každú stranu podpíšte. Voľbu v odpovedi na otázku, na ktorú je potrebné odpovedať Á no alebo Nie vyznačte V prípade omylu chybný údaj prečiarknite a napíšte správny. Ak osoba, ku ktorej sú požadované osobné údaje už nežije, uveďte len jej meno, priezvisko, rodné priezvisko a dátum úmrtia. Ak sa Vás otázka netýka, uveďte netýka sa, nemám, poprípade vyznačte - Ak na otázku neviete odpovedať, uveďte "neviem" a dôvod. Ak neviete uviesť presné údaje, uveďte približné s poznámkou "odhad". Upozornenie! Navrhovaná osoba je povinná uvádzať úplné a pravdivé údaje. (podľa 16 ods. 2 zákona č. 215/2004 Z.z o ochrane utajovaných skutočností a o zmene a doplnení niektorých zákonov - ďalej len zákon ) Neuvedenie úplných údajov, alebo chýbajúca odpoveď je nedostatkom, pre ktorý nemožno začať bezpečnostnú previerku. V danom prípade bude navrhovaná osoba vyzvaná, aby v určenej lehote nedostatok odstránila a bezpečnostná previerka sa preruší. ( 27 ods. 4 a 5 zákona) Právnym následkom neodstránenia nedostatku v určenej lehote je zastavenie bezpečnostnej previerky. ( 27 ods. 4 zákona) Za bezpečnostne spoľahlivú osobu sa nepovažuje ten, kto uviedol nepravdivé údaje v osobnom, alebo v bezpečnostnom dotazníku. ( 14 ods. 1 zákona) Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 1 z 63

2 Strana 2 z 63 Časť osobného a bezpečnostného dotazníka slúžiaca pre účely vykonania bezpečnostnej previerky I., II., III. a IV. stupňa Vyplňte a predložte vedúcemu 1. Meno, priezvisko, titul, vedecká hodnosť 1.1 Meno Priezvisko Terajšie Rodné Iné používané Tituly Vedecké hodnosti Kontaktné údaje Telefonický kontakt, na ktorom je možné Vás zastihnúť Všetky mobilné telefónne čísla, ktoré používate v dobe vypĺňania dotazníka Pevná linka Všetky ové adresy, ktoré používate v dobe vypĺňania dotazníka Dátum a miesto narodenia, rodné číslo 2.1 Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia Miesto narodenia Miesto Okres Štát Rodné číslo... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 2 z 63

3 Strana 3 z Adresa trvalého a prechodného pobytu 3.1 Trvalý pobyt Obec... Mestská časť Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štát Prechodný pobyt (Alebo adresa pobytu na ktorej sa zdržiavate aj bez prihlásenia.) Obec... Mestská časť Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štát Korešpondenčná adresa (Uveďte pokiaľ si želáte doručovanie na inú adresu ako adresu trvalého pobytu. Môže byť a nemusí byť zhodná s prechodným pobytom, ak ho máte) Obec... Mestská časť Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štát... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 3 z 63

4 Strana 4 z Rodinný stav 4.1 Súčasný rodinný stav Slobodný/Slobodná Ženatý/Vydatá Vdovec/Vdova Rozvedený/Rozvedená Dátum sobáša, rozvodu alebo ovdovenia Predchádzajúce zmeny rodinného stavu Dátum sobáša, rozvodu alebo ovdovenia Štátna príslušnosť, prípadne ďalšia štátna príslušnosť, zmeny štátnej príslušnosti 5.1 Štátna príslušnosť Ďalšia štátna príslušnosť v súčasnosti Štát od Zmeny štátnej príslušnosti Štát od... do Číslo platného občianskeho preukazu, všetkých platných cestovných dokladov, miesto vydania 6.1 Občiansky preukaz Číslo Vydal... Dátum vydania Cestovný doklad Typ... Číslo Vydal... Dátum vydania... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 4 z 63

5 Strana 5 z Vydal štát Ak ste cudzinec, uveďte pobyty v Slovenskej republike dlhšie ako 30 dní v posledných siedmich rokoch 7.1 Prvý pobyt od... do Miesto Účel Druhý pobyt od... do Miesto Účel... V prípade potreby pokračujte v prílohe k dotazníku 8. Vzdelanie, prehľad navštevovaných škôl (Uveďte podľa časovej postupnosti, kde ste absolvovali základné, stredné, prípadne vysokoškolské vzdelanie vrátane postgraduálneho štúdia; v názvoch neuvádzajte skratky. Uveďte aj prebiehajúce a nedokončené štúdium.) 8.1 Názov školy Sídlo Okres Štát Dátum začatia... ukončenia Odbor Spôsob ukončenia... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 5 z 63

6 Strana 6 z Názov školy Sídlo Okres Štát Dátum začatia... ukončenia Odbor Spôsob ukončenia Názov školy Sídlo Okres Štát Dátum začatia... ukončenia Odbor Spôsob ukončenia... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 6 z 63

7 Strana 7 z Súčasné zamestnanie, štúdium alebo zaradenie do evidencie uchádzačov o zamestnanie (Uveďte Vaše súčasné zamestnanie a zamestnávateľa, vrátane trvalého pracovného pomeru, práce na čiastočný úväzok, práce na dohodu. Študenti uvedú názov školy a presnú adresu školy, ktorú v súčasnosti navštevujú a nezamestnaní uvedú Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, ktorý ich vedie vo svojej evidencii uchádzačov o zamestnanie.) Názov zamestnávateľa Sídlo Okres... telefónne číslo Pracovné zaradenie Funkcia Zaradený na funkciu od Dátum začatia pracovného pomeru Názov školy Sídlo Okres... telefónne číslo Dátum začatia štúdia... predpokladaného ukončenia štúdia Odbor Názov úradu Sídlo Okres... telefónne číslo Dátum ukončenia posledného zamestnania Dátum zaradenia do evidencie uchádzačov o zamestnanie... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 7 z 63

8 Strana 8 z Predchádzajúce zamestnanie, alebo zaradenie do evidencie uchádzačov o zamestnanie (Uveďte podľa časovej postupnosti všetky Vaše predchádzajúce zamestnania a zamestnávateľov, vrátane trvalého pracovného pomeru, práce na čiastočný úväzok, práce na dohodu. Nezamestnaní uvedú časové obdobie, počas ktorého boli nezamestnaní a Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, ktorý ich viedol vo svojej evidencii uchádzačov o zamestnanie.) 10.1 Názov Sídlo Okres Pracovné zaradenie Zastávaná funkcia Štát Zamestnaný(á) od... do Názov úradu Sídlo Okres Dátum ukončenia posledného zamestnania Dátum zaradenia do evidencie uchádzačov o zamestnanie Dátum vyradenia z evidencie uchádzačov o zamestnanie Názov Sídlo Okres Pracovné zaradenie Zastávaná funkcia... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 8 z 63

9 Strana 9 z Štát Zamestnaný(á) od... do Názov úradu Sídlo Okres Dátum ukončenia posledného zamestnania Dátum zaradenia do evidencie uchádzačov o zamestnanie Dátum vyradenia z evidencie uchádzačov o zamestnanie Názov Sídlo Okres Pracovné zaradenie Zastávaná funkcia Štát Zamestnaný(á) od... do Názov úradu Sídlo Okres Dátum ukončenia posledného zamestnania Dátum zaradenia do evidencie uchádzačov o zamestnanie Dátum vyradenia z evidencie uchádzačov o zamestnanie... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana Strana 9 z 63

10 Strana 10 z Podnikanie, prehľad o podnikateľskej činnosti a spoluúčasti na nej (Uveďte podľa časovej postupnosti všetky požadované údaje o Vašej podnikateľskej činnosti alebo samostatnej zárobkovej činnosti, vykonávanej podľa zákona č. 513/1991 Z. z., ako právnická osoba zapísaná v obchodnom registri /verejná obchodná spoločnosť, komanditná spoločnosť, spoločnosť s ručením obmedzeným, akciová spoločnosť, jednoduchá spoločnosť na akcie/, vykonávanej podľa zákona č. 455/1991 Z. z., ako fyzická osoba podnikajúca na základe živnostenského oprávnenia, vykonávanej podľa zákona č. 105/1990 Zb., ako samostatne hospodáriaci roľník alebo vykonávanej podľa iných zákonov, napr. ako advokát, umelec v slobodnom povolaní, lekár, notár, znalec, tlmočník, maklér a pod. Uveďte aj požadované údaje o spoluúčasti na podnikaní.) 11.1 Vykonávate alebo ste vykonávali podnikateľskú činnosť Áno Nie Názov Sídlo, alebo miesto podnikania IČO Právna forma podnikania Vykonávanie od... do Dôvod a spôsob ukončenia podnikania Forma výkonu podnikania uvedenom v bode 11. 1, napr. konateľ, člen štatutárneho orgánu, člen dozorného orgánu, člen predstavenstva, prokurista Forma účasti Vykonávanie od... do Dôvod zániku účasti... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 10 z 63

11 Strana 11 z Osobné údaje manžela (manželky), druha (družky), detí meno, priezvisko i rodné, dátum a miesto narodenia, trvalý pobyt, prechodný pobyt, štátna príslušnosť, zamestnanie (V prípade úmrtia, uveďte len meno, priezvisko a dátum úmrtia.) 12.1 Manžel (manželka) Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok ) narodenia Miesto narodenia, okres Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 11 z 63

12 Strana 12 z Druh (družka), alebo partner (partnerka) Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia Miesto narodenia, okres Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát Trvanie partnerského vzťahu od:... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 12 z 63

13 Strana 13 z Deti vlastné nevlastné (Za nevlastné sa považuje osvojené, adoptované, ale aj dieťa partnera/partnerky žijúce v spoločnej domácnosti.) Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok ) narodenia Miesto narodenia, okres Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 13 z 63

14 Strana 14 z Deti vlastné nevlastné (Za nevlastné sa považuje osvojené, adoptované, ale aj dieťa partnera/partnerky žijúce v spoločnej domácnosti.) Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok ) narodenia Miesto narodenia, okres Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 14 z 63

15 Strana 15 z Deti vlastné nevlastné (Za nevlastné sa považuje osvojené, adoptované, ale aj dieťa partnera/partnerky žijúce v spoločnej domácnosti.) Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok ) narodenia Miesto narodenia, okres Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 15 z 63

16 Strana 16 z Všetky vznesené obvinenia z trestného činu voči Vám (Uveďte všetky vznesené obvinenia z trestného činu, bez ohľadu na to, či boli ukončené právoplatným rozsudkom súdu alebo rozhodnutím (trestným rozkazom, uznesením) orgánu činného v trestnom konaní, vrátane tých, ktoré boli zastavené alebo podmienečne zastavené podľa Trestného poriadku.) Bolo voči Vám vznesené obvinenie z trestného činu? Áno Nie 13.1 Zákonné označenie trestného činu Dátum začatia trestného stíhania... ukončenia Trestné stíhanie viedol orgán Rozhodnutie orgánu činného v trestnom konaní... dátum... číslo rozhodnutia Spôsob skončenia trestného stíhania Dôvod zastavenia, podmienečného zastavenia alebo prerušenia trestného stíhania, postúpenia inému orgánu alebo iného skončenia trestného stíhania Súdne rozhodnutie... dátum... číslo rozhodnutia Súd Spáchanie priestupku, iného správneho deliktu v posledných piatich rokoch (Uveďte všetky konania o priestupku, vrátane dopravných priestupkov a konania o správnych deliktoch za stanovené obdobie, v ktorých sa rozhodovalo o spáchaní priestupku alebo správneho deliktu Vami, bez ohľadu na spôsob ukončenia tohto konania /prerušené, zastavené, ukončené právoplatným rozhodnutím/ alebo uloženia druhu sankcie respektíve upustenia od uloženia sankcie.) 14.1 Spáchali ste v posledných piatich rokoch priestupok? Áno Nie Druh priestupku... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 16 z 63

17 Strana 17 z Sankcia Ochranné opatrenie Orgán, ktorý konanie o priestupku uskutočnil Spôsob ukončenia konania o priestupku Rok Dopustili ste sa v posledných piatich rokoch disciplinárneho previnenia? Áno Nie Druh disciplinárneho previnenia Sankcia Orgán, ktorý o uložení disciplinárneho opatrenia rozhodoval Spôsob ukončenia disciplinárneho konania Rok Dopustili ste sa v posledných piatich rokoch správneho deliktu? Áno Nie Druh správneho deliktu Sankcia Orgán, ktorý konanie uskutočnil Spôsob ukončenia konania Rok... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 17 z 63

18 Strana 18 z Závislosť od požívania alkoholických nápojov (Uveďte podrobnosti o Vašej závislosti od požívania alkoholických nápojov, absolvovaných liečeniach z tejto závislosti. Pokiaľ neviete uviesť presné údaje o liečení zo závislosti od požívania alkoholických nápojov, je potrebné ich uviesť aspoň približne.) 15.1 Ste závislý(á) od požívania alkoholických nápojov? Áno Nie Liečim sa zo závislosti od požívania alkoholických nápojov Áno Nie Rok a mesiac začiatku liečenia Meno ošetrujúceho lekára a miesto ambulancie Boli ste závislý(á) od požívania alkoholických nápojov? Áno Nie 15.3 Boli ste liečený(á) zo závislosti od požívania alkoholických nápojov? Áno Nie 15.4 Liečenie zo závislosti Rok a mesiac začiatku liečenia Meno ošetrujúceho lekára a miesto ambulancie Boli ste liečený(á) ambulantne klinicky Rok a mesiac konca liečenia Spolupráca so Štátnou bezpečnosťou v kategóriách rezident, agent, tajný spolupracovník, držiteľ požičaného bytu a dôverník do konca roka Áno Nie 16.2 Kategória Doba od... do... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 18 z 63

19 Strana 19 z Vyjadrenie sa k bezpečnostným rizikám podľa 14 ods. 2 zákona č. 215/2004 Z. z. o ochrane utajovaných skutočností a o zmene a doplnení niektorých zákonov Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 19 z 63

20

21 Strana 20 z 63 Časť osobného a bezpečnostného dotazníka slúžiaca pre účely vykonania bezpečnostnej previerky II., III. a IV. stupňa Vyplňte a predložte vedúcemu v obálke zabezpečenej tak, aby sa nemohol oboznámiť s jej obsahom. 18. Jazykové vedomosti 18.1 Jazyk... aktívne / pasívne Jazyk... aktívne / pasívne 19. Vojenská služba, vojenská civilná služba, základná vojenská služba, služba v cudzom vojsku alebo vojenskom zoskupení cudzej moci (Uveďte všetky údaje o vojenskej službe, vrátane civilnej služby, dobrovoľnej vojenskej prípravy, služby v cudzom vojsku, tzn. ozbrojených silách iného štátu alebo vojenských zoskupeniach cudzej moci, a to chronologicky, kedy, kde a v akej funkcii ste slúžili, aké kurzy a iné študijné pobyty ste v rámci toho absolvovali doma a v zahraničí.) 19.1 Služba v Ozbrojených silách Slovenskej republiky Vojak Nevojak Civilná služba Miesto výkonu základnej vojenskej služby (civilnej služby) Doba od... do Dosiahnutá hodnosť Séria a číslo vojenskej knižky alebo osobné číslo Vedený v evidencii Názov kurzu alebo školenia Doba od... do... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 20 z 63

22 Strana 21 z Služba v cudzom vojsku alebo vojenských zoskupeniach cudzej moci Názov vojska Druh a miesto výkonu vojenskej služby Štát Doba od... do Dosiahnutá hodnosť Vedený v evidencii Názov kurzu alebo školenia Doba od... do Dobrovoľná vojenská príprava Doba od... do Vojenská špecializácia Dosiahnutá hodnosť Služobný pomer príslušníka Policajného zboru, príslušníka Zboru národnej bezpečnosti (Uveďte chronologicky kedy, kde a v akej funkcii ste boli služobne zaradený. V prípade príslušníkov ZNB uveďte podrobne priebeh služby s uvedením útvaru, služobného zaradenia, funkcie, hodnosti, konkrétnej pracovnej činnosti, absolvovaných kurzov a študijných pobytov doma a v zahraničí.) 20.1 Názov služobného úradu a miesto výkonu štátnej služby, funkcia, dosiahnutá hodnosť Druh štátnej služby Stručný popis činnosti Doba výkonu od... do Názov, miesto a dĺžka absolvovania kurzu alebo študijného pobytu... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 21 z 63

23 Strana 22 z Osobné údaje rodičov, súrodencov meno, priezvisko i rodné, dátum a miesto narodenia, rodné číslo, trvalý pobyt, prechodný pobyt, štátna príslušnosť, zamestnanie (V prípade úmrtia, uveďte len meno, priezvisko a dátum úmrtia.) 21.1 Rodičia vlastní nevlastní pestúni Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia Miesto narodenia, okres Rodné číslo Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 22 z 63

24 Strana 23 z Rodičia vlastní nevlastní pestúni Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia Miesto narodenia, okres Rodné číslo Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát Súrodenci vlastní poloviční nevlastní (polovičným súrodencom sa myslí taký, s ktorým máte jedného rodiča zhodného jedného rozdielneho.) Meno... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 23 z 63

25 Strana 24 z Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia Miesto narodenia, okres Rodné číslo Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát Ďalšia osoba, alebo osoby staršie ako 18 rokov neuvedené vyššie, žijúce v spoločnej domácnosti Meno Priezvisko... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 24 z 63

26 Strana 25 z Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia Miesto narodenia, okres Rodné číslo Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát Váš vzťah k uvedenej osobe... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 25 z 63

27 Strana 26 z Užívanie omamných alebo psychotropných látok v súčasnosti a v minulosti (Uveďte akúkoľvek skúsenosť s užitím omamnej alebo psychotropnej látky (aj jednorazovú), intenzitu a okolnosti užívania bez ohľadu na to, do ktorej skupiny je zaradená. Podrobnosti o omamných a psychotropných látkach a ich zoznam upravuje zákon č. 139/1998 Z. z. o omamných a psychotropných látkach a prípravkoch v znení neskorších predpisov. Uveďte podrobnosti o absolvovaných liečeniach z drogovej a inej závislosti (okrem závislosti na alkohole). Pokiaľ neviete uviesť presné údaje o období užívania psychotropných a omamných látok, intenzite ich užívania, absolvovanom liečení z drogovej závislosti a intenzite stávkovania, je potrebné ich uviesť aspoň približne.) Vyskúšal(a) som ju jedenkrát Áno Nie Druh užitej omamnej alebo psychotropnej látky Rok a mesiac vyskúšania a okolnosti užitia Občas ju užívam Áno Nie Druh užívanej omamnej alebo psychotropnej látky Rok a mesiac začiatku užívania, intenzita užívania a okolnosti užívania Občas som ju užíval(a) Áno Nie Druh užívanej omamnej alebo psychotropnej látky Rok a mesiac začiatku a ukončenia užívania, intenzita užívania a okolnosti užívania Užívam ju pravidelne Áno Nie Druh užívanej omamnej alebo psychotropnej látky Rok a mesiac začiatku užívania, intenzita užívania a okolnosti užívania Liečim sa z drogovej závislosti Áno Nie Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 26 z 63

28 Strana 27 z Rok a mesiac začiatku liečenia Meno ošetrujúceho lekára a miesto ambulancie Liečil(a) som sa z drogovej závislosti Áno Nie Bol(a) som liečený(á) ambulantne klinicky Rok a mesiac začiatku a konca liečenia Meno ošetrujúceho lekára a miesto ambulancie, resp. klinického zariadenia Liečim sa z inej ako drogovej závislosti, alebo závislosti na alkohole Áno Nie Rok a mesiac začiatku liečenia Meno ošetrujúceho lekára a miesto ambulancie Uveďte typ závislosti... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 27 z 63

29 Strana 28 z Majetkové pomery 23.1 Koľko osôb je od Vás finančne závislých? Váš vzťah k týmto osobám Ako by ste charakterizovali svoje majetkové pomery? Zaistené Zvládnuteľné Ťažko zvládnuteľné Nedokážem určiť 23.3 Ste vy osobne Vlastník, spoluvlastník, spoluvlastník v rámci BSM obydlia Áno Nie Vlastník, spoluvlastník, spoluvlastník v rámci BSM obydlia prostredníctvom úveru (pôžičky) Áno Nie Člen bytového družstva Áno Nie Platiteľ nájomného Áno Nie Ubytovaný bezplatne Áno Nie 23.4 Koľkých nehnuteľností ste: vlastníkom... spoluvlastníkom... spoluvlastníkom v rámci BSM Označenie nehnuteľnosti (napr. orná pôda, zastavané plochy a nádvoria, rodinný dom, byt, vodné plochy...) Názov obce, katastrálneho územia a číslo listu vlastníctva Právny dôvod jej nadobudnutia (napríklad: kúpa, dar, dedičstvo...) Dátum nadobudnutia Cena obstarania Spôsob využitia nehnuteľnosti (napr. rodinnými príslušníkmi, inými osobami, resp. bez využitia)... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 28 z 63

30 Strana 29 z Prenájom vlastnenej, alebo spoluvlastnenej nehnuteľnosti Prenajímam nehnuteľnosť Áno Nie Uveďte príslušný daňový úrad, kde bola vykonaná registrácia Nehnuteľnosť na základe písomnej, alebo ústnej dohody užívajú iné osoby a náklady na jej prevádzku (napr. plyn, elektrinu, vodné - stočné) uhrádzam ja a tieto náklady sú mi týmito osobami refundované Áno Nie Uveďte príslušný daňový úrad, kde bolo podané daňové priznanie Nehnuteľnosť na základe písomnej, alebo ústnej dohody užívajú iné osoby a náklady na jej prevádzku (napr. plyn, elektrinu, vodné - stočné) sú uhrádzané týmito osobami priamo poskytovateľom energií a ďalších služieb), pričom zmluvný vzťah s dodávateľom energií mám ja Áno Nie Uveďte príslušný daňový úrad, kde bolo podané daňové priznanie Nehnuteľnosť, ktorej som spoluvlastníkom v rámci BSM je prenajímaná druhým spoluvlastníkom, ktorý je registrovaný Áno Nie 23.6 Čistý príjem v v aktuálnom kalendárnom roku od 1. januára Čistý príjem v v aktuálnom kalendárnom roku ku dňu vyplnenia dotazníka. (Za príjem sa považuje, bez ohľadu na právny dôvod, pravidelný, nepravidelný alebo jednorazový príjem finančných prostriedkov, ktorý sa vypláca, poukazuje, resp. bol vyplatený, alebo poukázaný v prospech osoby vypĺňajúcej dotazník v hotovosti, alebo bezhotovostným prevodom na účet. Uveďte všetky príjmy a zdroj týchto príjmov. Ako Zdroj príjmu uveďte konkrétn(eho)ych zamestnávateľ(a)ov, živnosť, odmenu za činnosť konateľa v konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), výnos z vlastníctva akcií, predaj vlastnej nehnuteľnosti, alebo iného vlastníctva, podiel na zisku v konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), prenájom nehnuteľností, prenájom hnuteľných vecí, lektorskú, publikačnú činnosť, rôzne štátne dávky a platby ako napr. starobný, výsluhový dôchodok, rodinné prídavky, výhry v lotériách, alebo iných hrách a pod. ) Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 29 z 63

31 Strana 30 z Váš čistý príjem v v aktuálnom kalendárnom roku Zdroj príjmu Čistý príjem Vášho partnera v v aktuálnom kalendárnom roku Zdroj príjmu Vaše celkové ročné čisté príjmy za každý z posledných ukončených piatich kalendárnych rokov v (Uveďte všetky príjmy a zdroj týchto príjmov. Ako Zdroj príjmu uveďte konkrétn(eho)ych zamestnávateľ(a)ov, živnosť, odmenu za činnosť konateľa v konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), výnos z vlastníctva akcií, predaj vlastnej nehnuteľnosti, alebo iného vlastníctva, podiel na zisku v konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), prenájom nehnuteľností, prenájom hnuteľných vecí, lektorskú, publikačnú činnosť, rôzne štátne dávky a platby ako napr. starobný, výsluhový dôchodok, rodinné prídavky, výhry v lotériách, alebo iných hrách a pod. ) rok... príjem... zdroj príjmu... rok... príjem... zdroj príjmu... rok... príjem... zdroj príjmu... rok... príjem... zdroj príjmu... rok... príjem... zdroj príjmu Získané aktíva v uplynulých piatich rokoch Zarobili alebo získali ste Vy v aktuálnom kalendárnom roku a v uplynulých piatich rokoch aktíva v súhrnnej hodnote vyššej ako 3 000? (Okrem príjmov uvedených v bode , 23.7) (Napr. nehnuteľnosti, hnuteľný majetok získaný darovaním, dedičstvom, finančné dary od fyzických resp. právnických osôb, získané finančné prostriedky z poskytnutých úverov a pôžičiek atď. ) Áno Nie Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 30 z 63

32 Strana 31 z Druh aktív Právny titul nadobudnutia Rok nadobudnutia Zdroj Celková suma v Zarobil(a) alebo získal(a) Váš(a) partner(ka) v aktuálnom kalendárnom roku a v uplynulých piatich rokoch príjmy, alebo iné aktíva v hodnote vyššej ako ročne, okrem príjmov uvedených v bode a okrem spoločne získaných aktív uvedených v bode ? (Napr. príjmy od konkrétn(eho)ych zamestnávateľ(a)ov, zo živnosti, odmeny za činnosť v štatutárnych a dozorných orgánoch konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), výnosy z vlastníctva akcií, predaj vlastnej nehnuteľnosti, alebo iného vlastníctva, podiel na zisku v konkrétn(ej)ych spoločnosti(ach), prenájom nehnuteľností, prenájom hnuteľných vecí, lektorská, publikačná činnosť, rôzne štátne dávky a platby ako napr. starobný, výsluhový dôchodok, rodinné prídavky, aktíva získané darovaním, dedičstvom, finančné dary od fyzických resp. právnických osôb, získané finančné prostriedky z poskytnutých úverov a pôžičiek atď. ) Áno Nie Druh aktív Právny titul nadobudnutia Rok nadobudnutia Zdroj Celková suma v Pohľadávky voči fyzickým osobám alebo právnickým osobám nad (Napríklad pôžičky fyzickým, alebo právnickým osobám.) Áno Nie Druh pohľadávky Meno a priezvisko fyzickej osoby, názov právnickej osoby... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 31 z 63

33 Strana 32 z Celková výška pohľadávky od jej vzniku Výška nesplatenej pohľadávky k dátumu vypĺňania dotazníka Splatnosť nesplatenej pohľadávky Uveďte druh, továrenskú značku, obchodný názov, nadobúdaciu cenu, spôsob a rok nadobudnutia dopravného prostriedku, ktorý vlastníte alebo ste jeho spoluvlastníkom, prípadne držiteľom Áno Nie Druh, továrenská značka, obchodný názov a rok výroby Vlastník spoluvlastník, spoluvlastník v rámci BSM držiteľ (leasing) Nadobúdacia cena v Rok nadobudnutia Spôsob nadobudnutia Vlastníte alebo ste spoluvlastníkom predmetov umeleckej hodnoty, starožitností v celkovej spoločnej hodnote prevyšujúcej 3 000? Áno Nie Vlastník spoluvlastník spoluvlastník v rámci BSM Druh... počet Celková hodnota v Celková nadobúdacia cena v Spôsob nadobudnutia... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 32 z 63

34 Strana 33 z Vlastníte alebo ste spoluvlastníkom cenných papierov (vrátane cenných papierov v zahraničí)? Áno Nie Vlastník spoluvlastník Druh Počet cenných papierov Aký je približný podiel týchto CP na celkovom počte CP emisie Menovitá hodnota cenných papierov ISIN, ak ho cenný papier obsahuje Emitent Podoba cenných papierov listinná zaknihovaná Forma cenných papierov na meno na doručiteľa Pokiaľ je cenný papier listinný, uveďte, kde je deponovaný Pokiaľ nie je cenný papier verejne predajný, uveďte jeho nominálnu hodnotu Máte vedený účet Centrálnym depozitárom cenných papierov SR? Áno Nie Číslo a druh účtu vedeného Centrálnym depozitárom cenných papierov SR Vlastníte bankový účet, ste spoluvlastník alebo máte dispozičné právo k bankovému účtu (vrátane účtov v zahraničí, alebo účtov právnických osôb)? Áno Nie Vlastník spoluvlastník dispozičné právo k účtu Číslo účtu Druh... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 33 z 63

35 Strana 34 z Bankový ústav Rok založenia účtu Súčasný stav na účte Ďalšie osoby, ktoré sú vlastníkom, spoluvlastníkom, alebo môžu disponovať účtom a Váš vzťah k uvedeným osobám Vlastníte, ste spoluvlastník alebo máte dispozičné právo k ďalším bankovým produktom, ktoré súvisia so zhodnocovaním finančných prostriedkov? (Napr. termínovaný vklad, vkladná knižka, podielové listy, investovanie do fondov prostredníctvom banky - vrátane bankových produktov v zahraničí.) Áno Nie Vlastník spoluvlastník dispozičné právo k účtu Číslo účtu Druh Bankový ústav Rok založenia účtu Súčasný stav na účte Ďalšie osoby, ktoré sú vlastníkom, spoluvlastníkom, alebo môžu disponovať účtom a Váš vzťah k uvedeným osobám Máte uzatvorené poistenie spojené s kapitalizačným zhodnotením príspevkov alebo kapitalizačné poistenie? Áno Nie Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 34 z 63

36 Strana 35 z Obchodné meno poisťovne Číslo poistenia Druh poistenia Súčasná kapitálová hodnota poistenia Vlastníte účet stavebného sporenia, ste spoluvlastník alebo máte dispozičné právo k účtu stavebného sporenia (vrátane účtov v zahraničí)? Áno Nie Vlastník spoluvlastník dispozičné právo k účtu Číslo účtu Druh Stavebná sporiteľňa Rok založenia účtu Súčasný stav na účte Ďalšie osoby, ktoré môžu disponovať účtom a Váš vzťah k uvedeným osobám Boli ste v posledných piatich rokoch vlastníkom, spoluvlastníkom alebo ste mali dispozičné právo k akýmkoľvek účtom, vrátane účtov v zahraničí okrem účtov už uvedených v bodoch 23.14, 23.15, a 23.17? (Napr. bežný účet, sporiaci účet, úverový účet, podnikateľský účet, vkladový účet, termínovaný vklad, vkladná knižka, účet stavebného sporenia, majetkový účet, poistenie spojené s kapitalizačným zhodnotením príspevkov alebo kapitalizačné poistenie) Áno Nie Bankový ústav, stavebná sporiteľňa, resp. poisťovňa Štát Máte uzatvorenú zmluvu o doplnkovom dôchodkovom poistení (tzv. III. pilier)? Áno Nie Obchodné meno poisťovne Číslo poistenia Druh poistenia... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 35 z 63

37 Strana 36 z Súčasná kapitálová hodnota poistenia Výška a frekvencia príspevkov do poisťovne Ste majiteľom finančného vkladu, alebo iného majetkového vkladu v iných ako vyššie uvedených bankových spoločnostiach? (Napr. pôžičkové systémy spravované jednou spoločnosťou, spoluvlastníctvo v s.r.o., investícia v investičných nebankových spoločnostiach, forma tichého neformálneho spoločníka v podnikateľskom subjekte vrátane majetkových účastí v zahraničí.) Áno Nie Obchodné meno spoločnosti Forma majetkového vkladu Súčasná hodnota investície Ste konečným užívateľom výhod vzniknutých na základe zmluvy k niektorej z právnických osôb? (Uveďte v prípade ak v predmetnej právnickej osobe nemáte majetkový podiel, nie ste členom štatutárnych, alebo dozorných orgánov, nie ste s predmetnou spoločnosťou v žiadnom pracovnom, alebo obdobnom vzťahu, ale ste príjemcom majetkových plnení vrátane plnení v zahraničí.) Áno Nie Meno právnickej osoby Spôsob realizácie čerpania výhod Finančné záväzky voči fyzickým osobám alebo právnickým osobám (Napr. pôžičky, leasingy v ktorých ste dlžníkom.) Úvery, pôžičky a leasingy Druh záväzku (napríklad spotrebný úver, stavebný úver, hypotekárny úver, úver zo ŠFRB, pôžičky od nebankových inštitúcií, alebo fyzických osôb, predmet leasingu a pod.)... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 36 z 63

38 Strana 37 z Meno a priezvisko fyzickej osoby, alebo názov právnickej osoby Celková výška v Rok vzniku záväzku Výška záväzku k dátumu vypĺňania dotazníka Lehota splatnosti Mesačná platba V prípade ak je tento záväzok zabezpečený záložným právom, uveďte konkrétnu vec, nehnuteľnosť s katastrálnym územím a číslom listu vlastníctva, konkrétne právo, alebo inú majetkovú hodnotu, na ktorej je zriadené toto záložné právo V prípade ak je tento záväzok zabezpečený záložným právom, ktorej vlastníkom nie ste vy, ale na základe dohody s vlastníkom je zriadené záložné právo v prospech tohto záväzku, uveďte meno, priezvisko, rodné priezvisko a dátum narodenia vlastníka. Uveďte aj konkrétnu vec, nehnuteľnosť s katastrálnym územím a s číslom listu vlastníctva, konkrétne právo, alebo inú majetkovú hodnotu, na ktorej je zriadené toto záložné právo Náklady súvisiace s užívaním nehnuteľnosti Druh platby (napríklad nájomné, náklady spojené s užívaním bytu alebo nebytového priestoru, fond prevádzky, údržby a opráv, energie, dane z nehnuteľnosti a pod.) Súhrn vyššie uvádzaných platieb v mesačnej výške Iné pravidelné (periodicky sa opakujúce) dlhodobé platby, resp. náklady (odhadované náklady na prevádzku domácnosti, zaobstarávanie bežných potrieb rodiny, výdavky súvisiace s dopravou, bežná obnova hnuteľného majetku a podobne). Druh platby... mesačná platba v Celkové mesačné výdavky v Celková výška Vášho spoločného sporenia s partnerom v priebehu jedného roku v V prípade ak šetríte sám uveďte celkovú výšku sporenia v priebehu jedného roku v... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 37 z 63

39 Strana 38 z Vzťah k hazardným hrám, stávkovaniu a lotériám Občas investujem peniaze do nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry Áno Nie Približná ročná výška vkladu do nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry Približná ročná výška výhry z nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry Využité formy: Stávkovanie športových zápasov Áno Nie Stávkovanie iné Áno Nie uveďte aké... Číselné lotérie Áno Nie Kúpa žrebov Áno Nie Výherné automaty Áno Nie Kasína (ruleta, kartové hry) Áno Nie Poker a iné kartové hry v spoločnosti, alebo prostredníctvom internetu Áno Nie Pravidelne investujem peniaze do nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry Áno Nie Mesačná výška vkladu do nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry Mesačná výška výhry z nejakej formy stávkovania, lotérie, alebo hazardnej hry Využité formy: Stávkovanie športových zápasov Áno Nie Stávkovanie iné Áno Nie Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 38 z 63

40 Strana 39 z 63 uveďte aké... Číselné lotérie Áno Nie Kúpa žrebov Áno Nie Výherné automaty Áno Nie Kasína (ruleta, kartové hry) Áno Nie Poker a iné kartové hry v spoločnosti, alebo prostredníctvom internetu Áno Nie 24. Exekúcie nariadené voči Vám v posledných siedmich rokoch (Uveďte všetky exekúcie, ktoré boli v sledovanom období voči Vám vykonávané, vrátané tých ktoré boli ukončené, zastavené alebo na ktoré bol povolený odklad.) 24.1 Áno Nie 24.2 Exekučný titul a orgán, ktorý ho vydal Súd, ktorý poveril exekútora na výkon exekúcie Exekútor poverený vykonaním exekúcie... Exekučný príkaz Spôsob vykonávania exekúcie Vymáhaný nárok Výška vymáhanej peňažnej pohľadávky alebo označenie inej vymáhanej povinnosti Doposiaľ neuspokojená časť nároku alebo nesplatená časť nároku, ak ide o vymoženie peňažnej pohľadávky ku dňu vypĺňania bezpečnostného dotazníka Dôvody neuspokojenia (nesplatenia) vymáhaného nároku respektíve jeho časti... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 39 z 63

41 Strana 40 z Dátum začatia exekúcie... Dátum ukončenia exekúcie Dátum a dôvod zastavenia exekúcie Dátum a dôvod odkladu výkonu exekúcie Právoplatné rozhodnutia príslušných orgánov verejnej moci a iných právnických osôb o povinnosti peňažného plnenia, ktoré neboli predmetom exekúcie (nie sú uvedené v bode 24) a do súčasnosti neboli vykonané, alebo majú dlhodobý charakter (Napr. súdne rozhodnutie o výške výživného, rôzne formy súdnych vyrovnaní, iné rozhodnutia o povinnosti peňažného plnenia alebo dojednané zmluvy, na základe, ktorých sú vykonávané zrážky zo mzdy a pod.) Áno Nie 25.1 Dôvod Druh Orgán, ktorý výkon rozhodnutia nariadil a orgán, ktorý ho uskutočňuje Označenie oprávneného, ktorému vznikla pohľadávka na základe zmluvy Rok Celková výška peňažného plnenia Zostávajúca výška peňažného plnenia ku dňu vypĺňania dotazníka (ak nejde o dlhodobú platbu ako napr. výživné) Výška mesačnej splátky... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 40 z 63

42 Strana 41 z Rozsah oboznamovania sa s utajovanými skutočnosťami do súčasnosti 26.1 Oboznamoval sa Áno Nie 26.2 Pre stupeň utajenia Vyhradené Dôverné Tajné Prísne tajné Miesto oboznamovania sa (napr. štátny orgán, právnická osoba) Spolupráca alebo iné kontakty s bývalou, alebo súčasnou spravodajskou službou cudzej moci, absolvované študijné pobyty a kurzy v takejto službe, poznatky o záujme tejto služby o Vás 27.1 Áno Nie 27.2 Názov spravodajskej služby Doba od... do Štát Druh alebo charakter kontaktu Študijné pobyty a kurzy (kedy, kde, názov školy a študijný odbor) Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 41 z 63

43 Strana 42 z Členstvo, podpora, alebo spolupráca s organizáciou, skupinou, alebo neformálnym združením osôb, ktorých programové ciele, alebo aktivity boli zamerané proti demokratickému spoločenskému poriadku, alebo proti záujmom, ktoré sa SR zaviazala chrániť podľa medzinárodných zmlúv Áno Nie 28.1 Názov organizácie, skupiny, alebo neformálneho združenia osôb Forma, alebo druh spolupráce, či podpory Doba od... do Uveďte, či ste sa zúčastnili na aktivitách tejto organizácie, skupiny, alebo neformálneho združenia osôb (napr. demonštrácie, zhromaždenia osôb na verejnom priestranstve)... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 42 z 63

44 Strana 43 z Čestné vyhlásenie o pravdivosti uvedených údajov Vyhlasujem, že som osobný a bezpečnostný dotazník vyplnil(a) osobne, v súlade so svojimi vedomosťami a som si vedomý(á), že každý nepravdivý údaj predstavuje prekážku bezpečnostnej spoľahlivosti podľa 14 zákona a bude dostatočným dôvodom na ukončenie bezpečnostnej previerky. Skontrolujte, či ste odpovedali na všetky otázky a podpíšte každú stranu dotazníka aj doložené prílohy. Počet listov osobného a bezpečnostného dotazníka vrátane príloh:... V... dňa... Podpis fyzickej osoby, ktorá bezpečnostný dotazník vyplnila... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 43 z 63

45 Strana 44 z 63 Príloha č. 1 k Bezpečnostnému dotazníku fyzickej osoby. Súhlas 1 s poskytnutím informácií zo zdravotnej dokumentácie Ja... (titul, meno a priezvisko, rodné číslo)... (trvale bytom) súhlasím, aby Národný bezpečnostný úrad 2 v priebehu bezpečnostnej previerky mojej osoby podľa zákona č. 215/2004 Z. z. o ochrane utajovaných skutočností v prípade potreby požiadal o poskytnutie informácií zo zdravotnej dokumentácie o absolvovaných liečeniach zo závislosti od požívania alkoholu alebo iných omamných látok alebo psychotropných látok, absolvovaných liečeniach patologického hráčstva alebo absolvovaných psychiatrických vyšetreniach alebo liečeniach. V... dňa podpis 1) V prípade absolvovania akýchkoľvek psychiatrických vyšetrení alebo liečení alebo vyšetrení a liečení v súvislosti s akoukoľvek závislosťou Vás žiadame o poskytnutie predmetného súhlasu. Váš podpis je potrebné overiť notárom alebo matričným úradom. 2) Národným bezpečnostným úradom sa rozumie aj Slovenská informačná služba, Vojenské spravodajstvo a Policajný zbor vo vzťahu k osobám, u ktorých sa vykonáva bezpečnostná previerka podľa 18 ods. 1,2,3 a 4 zákona č. 215/2004 Z.z. Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 44 z 63

46 Strana 45 z 63 Doplnková časť dotazníka slúžiaca pre účely vykonania bezpečnostnej previerky III. a IV. stupňa Vyplňte a predložte vedúcemu v obálke zabezpečenej tak, aby sa nemohol oboznámiť s jej obsahom. 30. Osobné údaje ďalších rodinných príslušníkov rodičov manžela (manželky), druha (družky) a súrodencov manžela (manželky), druha (družky) meno, priezvisko i rodné, dátum a miesto narodenia, rodné číslo, trvalý pobyt, štátna príslušnosť, zamestnanie. V prípade úmrtia uvádzajte meno, priezvisko a dátum úmrtia Rodičia (aj nevlastní alebo pestúni) manžela (manželky) druha (družky) Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia Miesto narodenia, okres Rodné číslo Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 45 z 63

47 Strana 46 z Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát Rodičia (aj nevlastní alebo pestúni) manžela (manželky), druha (družky) Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia Miesto narodenia, okres Rodné číslo Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 46 z 63

48 Strana 47 z Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát Súrodenci manžela (manželky), druha (družky) vlastní nevlastní Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok) narodenia Miesto narodenia, okres Rodné číslo Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 47 z 63

49 Strana 48 z Sídlo Okres Štát Súrodenci manžela (manželky), druha (družky) vlastní nevlastní Meno Priezvisko Rodné priezvisko Dátum (deň, mesiac, rok ) narodenia Miesto narodenia, okres Rodné číslo Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Štátna príslušnosť Zamestnanie Názov zamestnávateľa Pracovné zaradenie Sídlo Okres Štát... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 48 z 63

50 Strana 49 z Príslušnosť a vzťahy k občianskym združeniam, politickým hnutiam a stranám, cirkvám, náboženským spoločenstvám, domácim a zahraničným organizáciám 31.1 Občianske združenie Áno Nie Názov Sídlo Okres Politické hnutie Áno Nie Názov Sídlo Okres Politická strana Áno Nie Názov Sídlo Okres Náboženské spoločenstvo Áno Nie Názov Sídlo Okres Cirkev Áno Nie Názov... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 49 z 63

51 Strana 50 z Sídlo Okres Iné, resp. ďalšie domáce a zahraničné organizácie Áno Nie Názov Sídlo Štát Meno, priezvisko, dátum a rok narodenia a adresa dvoch osôb, ktoré Vás poznajú a môžu sa vyjadriť o údajoch v bezpečnostnom dotazníku (nemôžu to byť rodinní príslušníci a osoby, s ktorými udržiavate dôverné vzťahy, napr. vedú Vaše majetkové záležitosti) 32.1 Meno Priezvisko Rok narodenia Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Telefón Meno Priezvisko... Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 50 z 63

52 Strana 51 z Rok narodenia Trvalý a prechodný pobyt (Prechodný pobyt uveďte v prílohe k dotazníku) Obec Okres Ulica... Číslo popisné... Číslo orientačné PSČ Telefón Pobyty v zahraničí dlhšie ako 30 dní po dosiahnutí veku 18 rokov súkromné, služobné, zárobkové (Česká republika po roku 1992) 33.1 Štát Miesto Doba od... do Súkromný Služobný Zárobkový 33.1 Štát Miesto Doba od... do Súkromný Služobný Zárobkový 34. Absolvované psychiatrické vyšetrenia a liečenia neuvádzané v bodoch 15. a 22. Áno Nie Dátum vyplnenia osobného a bezpečnostného dotazníka: Strana 51 z 63