Díl dvanáctý - Urticaria, angioedém, anafylaktický šok MUDr. Stanislava Polášková
|
|
- Bedřich Tobiška
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Díl dvanáctý - Urticaria, angioedém, anafylaktický šok MUDr. Stanislava Polášková Recenzi provedla MUDr. Štěpánka Čapková Urticaria (kopřivka) je časté kožní onemocnění charakterizované typickým svědícím exantémem tvořeným urtikarielními pomfy kopřivkovými pupeny. Název je odvozen od kožní reakce po požahání kopřivou (latinsky urtica). Pomfy mají prchavý charakter, různě dlouhé trvání, tvoří se kontinuálně na různých místech těla. Současně může dojít k angioedému otoku kůže a sliznic. Epidemiologie: kopřivka je u dětí velmi časté onemocnění, které řeší nejen dermatologové a alergologové, ale i praktičtí lékaři. Zhruba každé páté dítě zažilo výsev kopřivky alespoň jednou do puberty. Přesná incidence není známa, u dětí do puberty je to zmíněných % postižených, u předškolních dětí jsou postiženy 3 % dětí a 2 % starších dětí. Děti s atopickou dermatitidou mají zvýšenou incidenci kopřivek, a to hlavně na potraviny nebo na latex. U kopřivek není prokázaný genetický původ, přesto existuje i autosomálně dominantní forma hereditárního angioedému. Kopřivka je u některých dětí krátkodobou a nezávažnou záležitostí, u jiných signalizuje závažnější onemocnění. Diagnóza kopřivky díky jednoznačným a typickým kožním projevům většinou nečiní žádné obtíže. Obtížnější je odhalení její příčiny. Obr. č. 1 Alergický proces v kůži 1
2 Patogenetický mechanizmus vzniku pomfů: pomfus je podmíněn edémem koria, k němuž dochází při vasodilataci a zvýšené permeabilitě kožních cév (dochází k průniku plazmy do dermis) viz obr Obr. č. 2 Buňky podílející se na alergickém zánětu Obr. č. 3 Aktivace a degranulace mastocytů 2
3 Obr. č. 4 Urtikarie Obr. č. 5 Patogeneze urtikarie Stejný proces se v hlubších vrstvách koria a podkoží projeví nezánětlivým edémem angioedémem, který postihuje partie s řídkým podkožím, např. oční víčka, rty, genitál, ale i sliznice. Může se vyskytovat samostatně nebo společně s kopřivkou. K vasodilataci a zvýšené permeabilitě cév dochází díky působení vasoaktivních látek (mediátorů). V tomto procesu jsou klíčové mastocyty žírné buňky. Vyskytují se v okolí kožních cév a adnex a mohou být aktivovány imunologickými mechanizmy nebo neimunologickými mechanizmy. Po aktivaci mastocytů dochází k uvolňování mediátorů. 3
4 Mediátory jsou buď preformované v granulích mastocytů (histamin, heparin, tryptáza, chymáza, karboxypeptidáza a katepsin G), tyto se uvolňují ihned po aktivaci mastocytů, nebo jde o novotvořené mediátory (leukotrieny, prostaglandiny a tromboxany), které se uvolňují později a jsou zodpovědné za pozdní fázi anafylaktické reakce. Hlavním mediátorem, nejsilnějším a nejdéle známým je histamin. Je přítomen v mastocytech v kůži, plicích, střevní sliznici a v krevních bazofilech. Uvolňuje se z aktivovaných mastocytů za vteřin a jeho účinek se v kůži dostavuje do 5 minut. Klinické projevy histaminu se odvíjejí od cílových orgánů záleží na typu histaminového receptoru. V současné době jsou známy 3 typy histaminových receptorů viz tab. č. 1 Histaminové receptory. tab. č. 1 Histaminové receptory typ receptoru lokalizace účinek klinické projevy H1 endotel vazodilatace pomfy kožních cév a zvýšení kožní permeability stimulace svědění Merkelovy buňky bronchokonstrikce a volná nervová a zvýšená sekrece dušnost zakončení dýchací hlenu cesty GIT kontrakce hladkých průjem svalů a zvýšení peristaltiky H2 žaludeční sliznice zvýšení acidity bolesti břicha žaludeční sekrece dýchací cesty bronchodilatace H3 mozkové buňky presynaptické GIT bazofily receptory regulují uvolnění neurálního histaminu vasodilatace Znalost typů histaminových receptorů je zásadní pro léčbu antihistaminiky, která kompetitivně inhibují účinek histaminů obsazením histaminových receptorů. Leukotrieny, prostaglandiny a tromboxany mají podobný účinek jako histamin (vasodilataci kožních cév, zvýšenou permeabilitu, bronchokonstrikci, zvýšenou sekreci hlenu). Reakce nastává opožděně za 4 8 hodin a přetrvává hodin (pozdní fáze). Mastocyty jsou také zdrojem cytokinů, především interleukinů, které jsou klíčové pro tvorbu IgE protilátek. 4 Klinické projevy kopřivky: jsou typické a jsou charakterizovány výsevem pomfů. Pomfy jsou ploché, polotuhé, světle červené pupeny různé velikosti nejčastěji kolem 1 cm, ale i menší, jindy splývají ve větší ložiska různého tvaru mapovitá (urticaria geographica), anulární (urticaria annularis) nebo tvoří rozsáhlé plochy (urticaria gigantea). U dětí bývají na povrchu často puchýřky (urticaria bullosa), způsobené vystupňovaným perivaskulárním edémem, vzácněji je cévní stěna propustná i pro erytrocyty a vzniká urticaria hemorhagica. Nezřídka jsou pupeny bílé (urticaria porcelanea), což je způsobeno stlačením kapilár otokem koria. Počet pomfů je různý od několika pupenů až po generalizovaný výsev. Mohou se vyskytovat kdekoliv na těle bez predilekce.
5 Pravidelným příznakem je svědění. Pomfy vznikají během několika minut, trvají několik hodin, většinou mizí během 24 hodin a na jiných místech se vytvářejí nové. Pokud eflorescence trvají na stejném místě déle než 2 dny, je třeba uvažovat o autoimunním procesu (urticaria vasculitica, sérová nemoc). V klasifikaci kopřivek panuje nejednotnost. Lze je rozdělit podle klinického obrazu (viz výše), podle délky průběhu nebo podle příčiny. Podle průběhu je rozdělujeme na akutní a chronické. Akutní kopřivka trvá zhruba 6 týdnů, pokud výsevy pokračují, hovoříme o kopřivce chronické. Akutní kopřivka je častější u dětí; je typickým představitelem imunologické reakce I. typu. Imunologické hledisko zohledňuje způsob aktivace a degranulace mastocytů. Tyto mohou být aktivovány imunologickým mechanizmem nebo mechanizmy neimunologickými viz tab. č. 2 Klasifikace kopřivek z imunologického hlediska. Kopřivky způsobené neimunologickými mechanizmy jsou častější. tab. č. 2 Klasifikace kopřivek z imunologického hlediska typ etiologie imunologická aktivace I. typ alergické reakce různé alergeny exogenní i endogenní anafylaktický, časná i pozdní fáze (potraviny, léky, oxyuriáza a další) III. typ alergické reakce reakce typu sérové nemoci, imunokomplexový urticaria vasculitica reakce zprostředkované hereditární angioedém komplementem (deficience C1-esterázy) autoimunní mechanizmy neimunologická aktivace histaminoliberace léky, potraviny, chemikálie (přímá degranulace mastocytů) potraviny obsahující např. zrající sýry, makrela, tuňák, uzeniny, vasoaktivní aminy kysané zelí, špenát, rajčata, kukuřice, ananas, avokádo, banány, grepy, fíky, hroznové víno, jahody, ořechy a další fyzikální vlivy sluneční záření, teplo, chlad, tření, tlak endogenní sloučeniny hormony (estrogeny, somatostatin) neuropeptidy substance P, vazoaktivní intestinální peptid infekce virové antigeny Příčin, způsobujících kopřivku, je velmi mnoho; jsou původu exogenního, ale i endogenního viz tab. č. 3 Provokační faktory kopřivek. tab. č. 3 Provokační faktory kopřivek exogenní faktory potraviny a potravinářská additiva léky poštípání hmyzem pyly zvířecí srst fyzikální faktory 5
6 endogenní faktory střevní paraziti kolagenózy, např. systémový lupus erythematosus autoimunní thyreoiditida diabetes karcinomy, lymphomy těhotenství Potraviny, které vyvolávají kopřivku, mohou být pravými alergeny anebo způsobují kopřivku neimunologickými mechanizmy. V kojeneckém věku jsou nejčastějšími potravinovými alergeny bílkoviny kravského mléka, vaječný bílek, ořechy, sója a pšeničná mouka. Kromě ořechů tyto alergie s věkem vyhasínají a spektrum potravinových alergenů se mění. U dospívajících vyvolávají nejčastější reakce arašídy, ryby, korýši a ořechy. Tyto alergie jsou celoživotní. Potravin způsobujících alergie může být velmi mnoho, nárůst potravinových alergií může souviset i se změnami způsobu stravování exotické ovoce (ananas, avokádo, kiwi jsou dosti silnými alergeny), větší konzumace čerstvého ovoce a zeleniny (oproti tepelně upraveným mají vyšší alergogenní potenciál), obsah potravinářských additiv v různých nápojích, dresingách, obliba nápojů s obsahem kofeinu, umělými sladidly atd. Jednotlivé potraviny mohou obsahovat i více alergenů najednou nebo může dojít ke zkřížené reakci, kdy se reakce dostavuje i na jinou, strukturálně podobnou potravinu, nebo se jedná o zkřížené reakce mezi pylovými a potravinovými alergeny. Některé potravinové alergeny se vyskytují ve více druzích potravin (základním ovocným alergenem je např. profilin je přítomen v různém ovoci a zelenině, ale je také složkou pylů např. břízy). Je třeba dávat pozor na tzv. skryté alergeny, které nejsou na první pohled odhalitelné; mohou být v kečupech, dresingách, pizze, ale i v rostlinných olejích (arašídový olej), v pečivu (ořechy, mák), ve zmrzlině (mléko, vanilka a další). Příklady potravin, které způsobují kopřivky neuimunologickým mechanizmem, ukazuje tab. č. 4 Potraviny působící neimunologickým mechanizmem. tab. č. 4 Potraviny působící neimunologickým mechanizmem histaminoliberátory vysoký obsah histaminu tyramin serotonin fenylalanin jahody, rajčata mořské ryby, některé tvrdé sýry, kysané zelí, rajčata, banány, salámy salámy, makrely, tvrdé sýry, kysané zelí, banány, kukuřice banány, vlašské ořechy, ananas, avokádo, fíky, rajčata čokoláda U batolat jsou nejčastější příčinou kopřivky potraviny, v těsném závěsu virová a další infekční onemocnění viz tab. č. 5 Infekční přičiny kopřivek. Při alergických reakcích na potraviny dochází k výsevu pomfů za několik minut po jídle, nejčastěji jsou lokalizovány na dolních končetinách, ale mohou být i generalizované, popř. může dojít i k obtížím zažívacím (bolest břicha, nadýmání, průjem, zvracení) i k potížím dechovým. Reakce může vyústit až v anafylaktický šok. tab. č. 5 Infekční příčiny kopřivek virové infekce bakteriální infekce parazitární infekce protozoální infekce chronická kandidóza adenoviry, infekční mononukleóza, hepatitida B streptotoky, chlamydie oxyuriáza, toxokaróza giadria lamblia 6
7 U malých dětí je nejčastější příčinou kopřivek při infekčních onemocněních virové onemocnění a parazitózy. Akutní virové infekce jsou nejčastější, ale často bývají příčinou i bakteriální infekce hlavně streptokokové. Toxokaróza je parazitární onemocnění psů a koček, k přenosu dochází půdou znečištěnou jejich výkaly. Kopřivky mívají spíše chronický průběh. Léky nejsou častou příčinou kopřivek u dětí, pokud se vyskytnou, jsou nejčastěji reakcí na antibiotika viz tab. č. 6 Léky vyvolávající kopřivku. Nejčastěji jde o penicilin a jeho deriváty; nemusí vždy jít o penicilin ve formě léku, ale i o jiné zdroje (např. zrající sýry apod). U cefalosporinů se často jedná o zkříženou reakci na peniciliny. Salicyláty a nesteroidní antiflogistika zhoršují průběh kopřivky. Infuze nebo injekce krevních derivátů také může vyvolat kopřivku. tab. č. 6 Léky vyvolávající kopřivku antibiotika sulfonamidy kyselina salicylová prokainová anestetika nesteroidní antiflogistika opiáty myorelaxancia peniciliny, amoxicilin, cefalosporiny (někdy zkřížená reakce s peniciliny), polymyxin B,vankomycin a další azitromycin, sulfamethoxazol acylpyrin a mnoho dalších analgetik prokain, mezokain indomethacin, diclofenac, pyrazolidin sukcinylcholin Autoimunní onemocnění jsou také často doprovázena kopřivkou zde se kopřivka stává důležitým časným příznakem onemocnění. U chronické kopřivky je třeba uvažovat o možnosti onemocnění systémovým erytematodem, juvenilní chronickou artritidou, dermatomyositidou, autoimunní thyreoiditidou, chronickým zánětlivým onemocněním střev a puchýřnatým kožním onemocněním. Klinická diagnóza kopřivky je snadná. Hlavním úskalím vyšetřování je odhalení provokačního faktoru. Klinické projevy jsou totiž stejné i přesto, že se může jednat o různorodé příčiny. Při vyšetřování kopřivek postupujeme vždy od jednodušších metod ke složitějším. Základem vyšetření je podrobná anamnéza s rodiči a fyzikální vyšetření. U akutních kopřivek často takové vyšetření stačí k odhalení příčiny. Čím déle kopřivka trvá, tím je šance na zjištění příčiny menší. Anamnéza zahrnuje údaje o začátku a průběhu kopřivky, ale také o celkovém stavu dítěte, proběhlých onemocněních, užívaných lécích. Důležitý je údaj o délce trvání pomfu a kontinuální průběh tzn. některé pupeny mizí, zatímco jiné vznikají nově. Pokud mají rodiče podezření na konkrétní příčinu, je důležitý časový faktor nástupu obtíží od začátku expozice. U malých dětí se více zaměřujeme na potraviny a proběhlé nebo přítomné infekce, u starších dětí spíše na podávané léky nebo méně obvyklé příčiny. Přesto, že kopřivka svědí, kupodivu exkoriace nacházíme málo; urticaria vasculitica spíše pálí a bolí. Výsev kopřivky může doprovázet bolest hlavy a kloubů, zvýšená teplota, bolesti břicha nebo průjmy, popř. otoky rtů, víček, genitálií (Quinckeho edém), v závažných případech může dojít až k anafylaktickému šoku. K základní orientaci o možných příčinách kopřivky lze doporučit mimotechnickou pomůcku 5 i (z anglického: infection infekce, ingestion požití, inhalation vdechnutí, infestation střevní parazitózy, injection injekce) viz tab. č. 7 Přičiny akutní a chronické kopřivky. 7
8 tab. č. 7 Příčiny akutní a chronické kopřivky Akutní kopřivka Chronická kopřivka infekce bakteriální streptokoky kolagenózy lupus erythematosus, virové adenoviry, dermatomyositis, enteroviry juvenilní reumatoidní a další artritida, zánětlivá mykotické kvasinky, onemocnění střev, histoplasmóza bulózní kožní parazitózy oxyuriáza onemocnění toxokaróza parazitózy oxyuriaza požití léky peniciliny, toxokaróza zažívacím cefalosporiny, fokální infekce chronický zánět traktem sulfonamidy, středouší, sinusitida, kys. salicylová, zubní infekce, nesteroidní močové infekce, antiflogistika střevní nebo potraviny ořechy, ryby, vaginální kandidóza plody moře, malignity Hodgkinův lymfom, čokoláda, jahody, non-hodgkinův mléčné výrobky, lymfom obiloviny injekce antibiotika očkování desenzibilizace krevní deriváty inhalace pyly plísně Svědění při kopřivce je konstantním příznakem, je mnohdy velmi intenzivní. Je zajímavé, že kvalita svědění se výrazně odlišuje od ekzémových onemocnění a zřídka vede k exkoriacím. Pomfy jsou výraznější po zahřátí při cvičení, sprchování, po zahřátí v posteli. Jindy vede zahřátí k exacerbaci onemocnění. Angioedém nesvědí (nebo jen vzácně) a je doprovázen pálením nebo pícháním. Může být doprovázen celkovými příznaky (dyspnoí, dysfagií). Fyzikální vyšetření hodnotí velikost pomfů, četnost a lokalizaci i tento údaj mnohdy vypovídá o etiologii; např. izolované pomfy na určité části těla bývají po poštípání hmyzem, tlaková kopřivka bývá v místech tlaku a tření apod. Součástí vyšetření je i vyšetření celkového stavu dítěte případná lymfadenopatie, známky infekčního onemocnění v oblasti ORL, zvětšení jater apod. Základním laboratorním vyšetřením lze odhalit infekční etiologii. Zahrnuje sedimentaci, krevní obraz s diferenciálem, CRP, jaterní testy, chemické vyšetření moče a močového sedimentu. Další laboratorní vyšetření by měla být indikována cíleně např. vyšetření hormonů štítné žlázy, vyšetření imunoglobulinů, specifických IgE protilátek, protilátek proti virům, cirkulujících imunokomplexů, autoprotilátek nebo složek komplementu. Bakteriologické vyšetření z krku a nosu pomůže odhalit infekční etiologii. Parazitologické vyšetření a vyšetření na oxyuriázu pomůže odhalit tato onemocnění, která jsou častou příčinou kopřivek u dětí. Přímé testy s alergeny (prick testy, intradermální testy, epikutánní testy) se provádějí až u starších dětí. Je třeba počítat s falešnou pozitivitou nebo negativitou testu a s případnou anafylaktickou reakcí. 8 Spíše se používají eliminační a expoziční testy. Týkají se hlavně potravin a léků. Ze stravy vyřazujeme předpokládaný alergen na několik dní a sledujeme, zda dojde k vymizení nebo k výraznému
9 zmírnění obtíží. Pokud po následném požití podezřelé potraviny dojde k novému výsevu, je tato velmi pravděpodobně příčinou. U silných alergií však může expoziční test vést k anafylaktické reakci (např. na kravské mléko) a je potřeba jej provádět za hospitalizace. Fyzikální kožní testy se používají u pacientů s chronickou kopřivkou. Jednoduché je provedení dermografizmu sledujeme reakci tlaku tupého předmětu (hrot tužky) na kůži. Normální reakcí je červený dermografizmus, při kterém se v místě tlaku objeví po půl až 1 minutě zarudnutí, které do 20 minut odezní. Bílý dermografizmus se projeví výbledem, mívají ho atopici. Plastický dermografizmus je silně zarudlý urtikarielní pruh je typickým projevem při urticaria factitia. Je možné provádět i test chladový, tepelný a tlakový. Histologické vyšetření provádíme jen v nejasných případech, k odlišení jiných diagnóz (mastocytóza, projevy systémového onemocnění). Quinckeho edém (angioedém) má stejnou etiopatogenezi jako kopřivka, postiženy jsou ale hlouběji uložené cévy (v hlubších vrstvách dermis a podkoží). Postihuje místa s řidším podkožím rty, oční víčka, jazyk, genitálie, ruce, nohy a sliznice. Klinicky se projevuje otokem v uvedených lokalizacích bez změny barvy kůže. Mírný angioedém doprovází běžnou kopřivku u dětí v 10 %. Nejčastěji (v 85 %) je postižen obličej, ruce a nohy. Závažnější angioedém je u anafylaktické reakce, sérové nemoci a u hereditárního angioedému (budou zmíněny samostatně). Anafylaktický šok je akutní reakce charakterizovaná rychlým rozvojem kopřivky, angioedému, dyspnoí a hypotenzí. Pacienti s anafylaktickou reakcí mají svědění, které je téměř okamžitě následováno kopřivkou a angioedémem. Kožní změny často začínají na místě vstupu alergenu (např. v místě intramuskulární injekce), ale velmi rychle se rozšiřují. Rychlý únik tekutin z cév do okolní tkáně způsobuje hypotenzi a může vést k šoku a abnormalitám v EKG. Otok laryngu je příčinou ztíženého dýchání a mluvení. Často dochází k bronchospazmu. Postižení sliznice GIT je vzácnější, projevuje se křečemi břicha, zvracením a průjmy. Diagnóza je založena na klinických projevech, na laboratorní vyšetřování nezbývá čas. Sérová nemoc je charakterizována rozvojem kopřivky, angioedému, artralgií, myalgií, lymfadenopatií a horečkou za 7 20 dní po podání zvířecího séra nebo cizích proteinů. Záleží na dávce a frekvenci podávání látky. Svědění, kopřivka i angioedém jsou podobné jako u anafylaktické reakce. Anafylaktická reakce se může vyskytnout i v průběhu sérové nemoci. Urtikarielní léze mají serpiginozní charakter, často s přítomností purpury; jsou lokalizované na okrajích dlaní a plosek, což je dobré diagnostické vodítko. Současně bývají i celkové obtíže. Patogeneticky jde o poškození basální membrány krevních cév imunokomplexy a následné aktivaci komplementu. Cirkulující imunokomplexy lze prokázat, zároveň klesá hladina sérového komplementu. Někdy dochází ke stejné reakci, aniž by bylo podáno zvířecí sérum. V těchto případech je lék pouze haptenem, který se stává úplným antigenem vazbou s pacientovými vlastními proteiny. Onemocnění trvá většinou 5 30 dní a poté pomalu odeznívá. Další podání stejného léku urychlí reakci a obtíže jsou těžší. Příznaky sérové nemoci může způsobit ceclor. Léčba antihistaminiky je neúčinná. Dobře zabírají systémové kortikosteroidy postačí krátkodobé podávání v dávce 1 1,5 mg prednisonu na kg/den. Podávání většinou nepřesáhne tři týdny. Hereditární angioedém tvoří pouze 0,4 % všech kopřivek, pro specifické testy a vysokou mortalitu zasluhuje zvýšenou pozornost. Je autosomálně dominantní dědičnou poruchou komplementu, která postihuje více generací. Je charakterizována angioedémem a celkovými příznaky. Začíná obvykle po poranění, např. po chirurgickém nebo zubním zákroku nebo po nehodě. Dochází k náhlému vzniku masivních, bledých otoků kůže nebo sliznic. Otoky nesvědí a nejsou doprovázeny výsevem kopřivky. Nejčastěji je postižen obličej, končetiny, genitál, sliznice hrtanu, zažívacícho nebo močového ústrojí. Onemocnění začíná většinou v pubertě, nejtěžší symptomy jsou v období menzes. Příznaky GIT mohou napodobit náhlou příhodu břišní, jsou doprovázeny kolikami, 9
10 zvracením a průjmy. Akutní otok laryngu může způsobit smrt (až ve 30 %). Onemocnění je dáno mutací genu na chromozomu 11 pro tvorbu C1-INH. U 85 % pacientů jde o vrozenou poruchu syntézy C1-INH a tím jeho sníženou hladinou v séru. Jen 25 % pacinetů má pozitivní rodinnou anamnézu. Diagnóza je pravděpodobná při dlouhodobě snížené hladině C4 a snížení koncetrace C1-INH. U některých dětí je angioedém asociován s kolagenózami (lupus erythematosus či jiné kolagenózy). Léčba akutní ataky spočívá v podání infuze zmražené plazmy a zajištění základních životních funkcí. Běžná léčba antihistaminiky, epinefrinem a kortikosteroidy je neúčinná. Profylakticky se osvědčuje syntetický androgen danazol, který zvyšuje syntézu C1-INH v játrech. V diferenciální diagnóze je třeba odlišit angioedémy různého původu angioedém doprovázející kopřivku, angioedém jako lokální reakci na pobodání hmyzem, tlakovou kopřivku, ale i jiná onemocnění vrozený lymfedém dolní končetiny, erysipel nebo flegmónu, syndrom Melkerson-Rosenthal a otoky jiného než kožního původu. Fyzikální kopřivka je zvláštním typem kopřivky způsobené fyzikálními faktory (chlad, teplo, UV záření, tlak). Má některé odlišnosti od běžné kopřivky např. uspořádání a lokalizace pomfů tyto jsou v místě působení vyvolávající příčiny, pomfy jsou monomorfní a nedochází ke zlepšení po podání kortikosteroidů. Kromě lokálních příznaků může dojít i k celkovým obtížím únavě, bolestem hlavy, tachykadrii, dušnosti, bolestem břicha, někdy může dojít k anafylaktickému šoku. Podle příčiny rozlišujeme fyzikální kopřivky na chladové, cholinergní, solární, tlakové, urticaria factitia, aquagenní a další, které jsou vzácné. Chladová kopřivka má 2 formy: získanou a familiární. Za několik minut po expozici chladu vzniká erytém, svědění a pomfy, které mohou při silnějším podnětu tvořit rozsáhlější ložiska nebo angioedém. K obtížím dochází vlivem studeného vzduchu, kontaktem s ledem, se studenou vodou nebo se studenými kovovými předměty. Pozor na zmrzlinu a pití ledových nápojů! Může dojít k otoku rtů a jazyka nebo i orofaryngu a hrozí asfyxie. Při plavání v ledové vodě může dojít k anafylaktickému šoku. Chladová kopřivka může být doprovodným syndromem u pacientů s přítomností chladových aglutininů, kryoglobulinémií různého původu (hematologická onemocnění, autoimunní nemoci, akutní virová onemocnění). Familiární chladová kopřivka je autosomálně dominantní onemocnění, které začíná záhy v dětství. Odpovědný gen je na chromozómu 1q44. Kopřivka je častěji než chladnou vodou vyvolána studeným vzduchem. Klinické projevy jsou opožděné projevují se za několik hodin po expozici a odeznívají za 1 2 dny. Projevy spíše pálí a píchají než svědí. Někdy jsou i celkové příznaky bolest hlavy, kloubů a svalů, horečka, leukocytóza. Léčba je kauzální při zjištěném celkovém onemocnění. Jinak se profylakticky podává cetirizin v kombinaci s ketotifenem anebo nízké dávky amitriptylinu. 10 Cholinergní kopřivka je způsobená teplem nebo cvičením. Tento typ kopřivky je pozorován hlavně u dospívajících. Dá se dobře rozeznat podle četných, malých (2 3 mm velkých) červených skvrn s drobnými (asi 1 mm) centrálními urtikami k výsevu dochází za několik minut po zapocení. K výsevu může dojít nejen po cvičení, ale i vlivem emocí. Eflorescence mohou být ve skupinkách, ale většinou jsou lokalizovány perifolikulárně, na trupu a pažích, nikdy nebývá na dlaních a ploskách. Současně mohou být přítomny i celkové obtíže bolest hlavy, únava, dušnost a GIT obtíže. U tohoto typu kopřivky může docházet po cvičení k bronchospazmu. Po zapocení ustupuje do 2 hodin, vzácně dochází k výsevům v noci. Obtíže většinou trvají několik let a spontánně mizí. Dosti často se jedná o pacienty s atopickou dispozicí. Předpokladem výsevu je zapocení samotné zahřátí kůže kopřivku nevyvolá. V etiopatogenezi se předpokládá vzestup aktivity sympatiku, tím dochází ke stimulaci cholinergních nervových vláken, která inervují potní žlázy. Z nervových vláken se uvolňuje acetylcholin, který je příčinou degranulace mastocytů, uvolnění histaminů i jiných vasoaktivních látek, způsobujících kopřivku. Jiné teorie zastávají názor, že příčinou je degranulace mastocytů a uvolnění vasoaktivních aminů je uvolnění proteáz. Léčba je velmi obtížná, protože je
11 potřeba vyloučit provokační faktory. Někdy lze výsevům zabránit chladnou koupelí nebo přiložením ledu na ruce a nohy před předpokládaným zapocením. I antihistaminika je potřeba podat před předpokládanou zátěží asi 3 hodiny. Antihistaminika 1. typu jsou neúčinná, ke zlepšení dochází při léčbě hydroxyzinem (Atarax) nebo cetirizinem, popřípadě v kombinaci s ketotifenem anebo podáváme nízké dávky amitriptylinu. Solární kopřivka postihuje mladší a střední věkové kategorie, ale může se vyskytovat i u dětí. Dochází k ní po působení UV záření nebo i viditelného světla jiných vlnových délek. Podobně se mohou projevovat i jiná kožní onemocnění systémový lupus erythematosus, erytropoetická protoporfyrie a polymorfní světelná erupce. Díky tepelnému efektu UV záření může dojít i k výsevu cholinergní kopřivky. U dětí dochází k výsevu za několik minut po výsevu. Pomfy jsou stejné jako u běžné kopřivky, často se objevují na neopálené kůži, nekryté oděvem. Pupeny odeznívají za 15 minut až 3 hodiny, během následujících hodin nelze projevy vyvolat. Během léta se obtíže zmírňují. Většina pacientů reaguje pouze na UVB záření, jiní na UVA záření nebo viditelné světlo. Nejzávažnější formy reagují na celé spektrum. V patogenezi se mohou uplatnit imunologické i neimunologické mechanizmy. Neimunologické mechanizmy se uplatňují při působení fotosenzibilizujících léků celkových i lokálních. Při diagnóze je třeba pátrat po fotosenzibilizujících faktorech. Léčba spočívá v eliminaci fotosenzibilizujících látek a v důsledné ochraně před sluncem (oděvem, krémy s vysokým ochranným faktorem). Obtíže lze zmírnit podáváním antihistaminik (cetirizin, loratadin, terfenadin), v úvahu přicházejí antimalarika. Zkusit lze i hyposenzibilizaci nebo otužení kůže postupně se zvyšujícími dávkami UVA nebo UVB záření. Urticaria factitia je dermografická kopřivka, která vzniká v místě mechanického podráždění při škrábání. Jde o projev plastického dermografizmu: po poškrábání vzniká v místě podráždění červený pruh, který je vystřídán výbledem a poté plastickým červeným pruhem. Maximum reakce je za 5 6 minut a přetrvává minut. Fenomén je doprovázen místním nebo celkovým svěděním. Kopřivku může vyvolat i tření těsného prádla, tření ručníkem apod. Průběh je chronický, často sužuje pacienty i několik let. Onemocnění může navazovat na infekční onemocnění, psychický stres, depresi nebo alergii na léky. Patogeneze je nejasná, jde pravděpodobně o imunologickou reakci s přítomností IgE protilátek. Diagnóza je založena na pečlivé anamnéze: výsevům kopřivky vždy předchází svědění a lze ji ověřit vyšetřením dermografizmu je plastický. Léčba je dlouhodobá, při předčasném vysazení léku dochází k recidivám. Podáváme antihistaminika 1. i 2. generace, často zabírá cimetidin nebo volíme amitriptylin. Tlaková kopřivka je vzácnější, postihuje spíše mladší ženy. Je charakterizována pomalým rozvojem otoku červené barvy napodobujícího angioedém. Objevuje se za 3 12 hodin po intenzivnějším plošném působení tlaku, přetrvává 1 den až 1 týden. Bývá na ploskách po dlouhé chůzi, na hýždích při dlouhém sezení, na dlaních po práci s nářadím nebo na ramenou po popruhách batohu. Kůže spíše pálí a bolí. Může být doprovázená i celkovými obtížemi podobnými chřipce (horečka, malátnost, únava, bolesti svalů a kloubů). Léčba je obtížná antihistaminika nejsou příliš účinná, dobrý účinek mají celkově podávané kortikosteroidy. Léčba kopřivky, angioedému je mnohdy obtížná, především nepodaří-li se jednoznačně určit příčinu onemocnění. Základem úspěšné léčby je tedy co nejpřesnější diagnóza typu urtikarie. Opakovaně je třeba provádět podrobnou anamnézu s pacientem či rodiči dítěte, opakovaně podrobně rozebírat možné vyvolávající faktory, časové souvislosti s jídlem, léky, infekcemi apod, tak jak je uvedeno v předcházející části diagnóz kopřivek. Při prvním vyšetření často nejsou údaje úplné, rodiče si všechny skutečnosti nemusí vybavit. Rodiče je třeba důkladně poučit o povaze onemocnění, pravděpodobném průběhu, režimových opatřeních a možnostech léčby. 11
12 Kauzální léčba je možná, pokud je příčina onemocnění jasná např. případy kopřivky po požití potravin, polékové urtikarie apod. I v nejasných případech je potřeba pacienta poučit, jakým potravinám a lékům se mají vyhýbat, protože řada z nich, i když nejsou samotnou příčinou kopřivky, může její průběh výrazně zhoršit. Z potravin např. nedoporučujeme čokoládu, ořechy, med, ostrá kořeněná jídla, dresinky a omáčky s potravinářskými additivy a konzervanty, z léků nedoporučujeme přípravky s kyselinou salicylovou, ale ani nesteroidní antiflogistika (ibuprofen apod.). Dále se léčba zaměřuje na léčbu případných celkových onemocnění sanaci fokálních infekcí, onemocnění štítné žlázy apod. U malých dětí jsou nejčastější příčinou akutních kopřivek virová onemocnění a potraviny, u starších dětí celková léčba antibiotiky. U chronických kopřivek je odhalení příčiny obtížnější a často se nám to ani podrobným vyšetřením nepodaří. Symptomatická léčba spočívá v tlumení příznaků; snažíme se snížit svědění a zabránit dalším výsevům kopřivky, popř. je zmírnit. Základním lékem jsou antihistaminika antih1, která blokují receptory pro histamin viz tab. č. 8 Přehled antihistaminik. tab. č. 8 Přehled antihistaminik účinná látka název přípravku indikace antihistaminika antih1 akutní kopřivky 1. generace bisulepini hydrochloridum Dithiaden cyprohepatadini hydrochloridum Peritol dimetindeni maleas Fenistil promethazini hydrochloridum Prothazin hydoxyzini dihydrochloridum Atarax fyzikální kopřivky ketotifeni hydrogenofumaras Zaditen, Ketof, Ketotifen potravinové kopřivky antihistaminika antih1 akutní i chronické kopřivky 2. generace cetirizini dihydrochloridum Alerid, Analergin, Cerex, Cetirizin, Reactine, Zodac, Zyrtec loratadinum Claritine, Flonidan, Loranol, Laratadin antihistaminika antih1 resistentní kopřivky 3. generace desloratadinum Aerius levocetirizini dihydrochloridum Xyzal antihistaminika antih2 v kombinaci s antih1 cimetidini hydrochloridum Cimetidine antihistaminiky ranitidini hydrochloridum Ranitine, Ranisan, resistentní kopřivky Ranital, Ulcosan, Zantac u pacientů s GIT chorobami Jsou různého složení, stále přibývají další, takže v současné době máme k dispozici antihistaminika již 3 generací (podle historického vývoje první, klasická, jsou antihistaminika 1. generace s tlumivým účinkem, antihistaminika 3. generace mají výrazný protizánětlivý účinek). Protože se jedná v podstatě o léčbu profylaktickou (snažíme se zabránit dalším výsevům kopřivky), je třeba, aby pacient bral léky dlouhodobě a v dostatečné dávce. Denní dobu podávání určujeme hlavně podle denního období největších obtíží (např. při výsevech v noci podávat večer) a tuto pak zhruba dodržovat. Účinnost antihistaminik je individuální pokud není efekt dostačující, volíme jiný typ antihistaminik, jindy se osvědčují kombinace antihistaminik 1. a 2. generace nebo kombinace s ketotifenem, hydroxyzinem apod. Tato léčba již vyžaduje značnou zkušenost a patří do rukou dermatologa nebo alergologa. 12
13 Klasická antihistaminika 1. generace mají sedativní účinek (pronikají hemato-encefalickou bariérou), mají antiserotoninové a anticholinergní účinky. Ketotifen navíc stabilizuje membránu mastocytů, je vhodný na kombinovanou léčbu. Hydroxyzin je původně anxiolytikum se silným antih1 účinkem, ale s výraznou sedací. Je vhodný pro děti od 3 let. Tlumivý účinek je u malých dětí výhodný, navozují klidnější noční spánek. U starších dětí je na závadu, pak volíme raději antihistaminika 2. generace, která působí selektivně na histaminové receptory, mají rychlejší nástup účinku (již za 20 minut) a jen vzácně se objevuje sedativní účinek. Antihistaminika 3. generace mají antihistaminový a protizánětlivý účinek, podáváme je v případech resistentních kopřivek. Tricyklická antidepresiva (amitriptylin) jsou účinná hlavně u fyzikálních kopřivek, mají periferní i centrální účinek antihistaminový, antiserotininový a anticholinergní. Dávkování jak počáteční, tak udržovací je oproti psychiatrickým indikacím nízké. Systémové kortikosteroidy jsou indikovány u těžších forem generalizované kopřivky, u kopřivek s celkovými příznaky a u anafylaktického šoku. Často je kombinujeme s antihistaminiky. Uplatňují se v časné i pozdní fázi anafylaktické reakce a mají silný protizánětlivý účinek. Resistentní jsou fyzikální kopřivky, nepodáváme je ani dlouhodobě profylakticky (hrozba nežádoucích vedlejších účinků). Využít lze injekčních forem s rychlým nástupem účinku (Hydrocortison amp, Solu-Medrol amp, Dexona amp.) nebo perorálních (Prednison tbl). Počáteční vysoká dávka (1 mg/kg/den) má být rychle snižována a během několika dnů vysazena. Z dalších léků se občas využívá kromoglykát sodný (Nalcrom), který má lokální účinek na střevní sliznici a používá se při léčbě potravinových alergií, antileukotrieny (Singulair, Accolate) se zkouší u resistentních chronických kopřivek, antimalarika a antirevmatika (Plaquenil) u resistentní solární kopřivky, cyklosporin A (Samdimun, Consupren) u chronických resitentních kopřivek. Doplňkem léčby je léčba zevní. Nejčastěji předepisujeme tekuté pudry s mentholem (mají chladivý účinek), zkusit lze lokální antihistaminika (Fenistil gel) nebo použít krátkodobě lokální kortikosteroidy ve formě lotia nebo gelu (Triamcinolon lotio, Gelargin gel). Léčba kopřivek vyžaduje trpělivost a důslednost. Jako u jiných alergických onemocněních je potřeba, aby byl byl pacient vnímavý ke svým obtížím a dokázal respektovat i nepříjemná režimová opatření. 13
14 Urtikarielní pomfy Geo ložiska kopřivky Solární urtikarie Chladová urtikarie Quinckeho edém v okolí oka Plastický dermografizmus 14
Klinické zkušenosti dermatologa s FRM u léčby atopického ekzému. MUDr. Jiří Voltr Ambulance dermatologie, Plzeň
Klinické zkušenosti dermatologa s FRM u léčby atopického ekzému MUDr. Jiří Voltr Ambulance dermatologie, Plzeň Postihuje 14-24% populace Výskyt stoupá severním směrem Častější u dětí Děti s AD ochuzeny
VíceAtestační otázky z oboru alergologie a klinická imunologie
Publikováno z 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze ( https://www.lf2.cuni.cz) Atestační otázky z oboru alergologie a klinická imunologie Okruh základy imunologie 1. Buňky, tkáně a orgány imunitního
VíceDeficit antagonisty IL-1 receptoru (DIRA)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Deficit antagonisty IL-1 receptoru (DIRA) Verze č 2016 1. CO JE DIRA? 1.1 O co se jedná? Deficit antagonisty IL-1Receptoru (DIRA) je vzácné vrozené onemocnění.
Vícealergie na složky potravy SVOBODA Petr Ambulance estetické dermatologie, Pekařská 3, Brno
alergie na složky potravy SVOBODA Petr Ambulance estetické dermatologie, Pekařská 3, 602 00 Brno alergie na potraviny - definice Imunologicky zprostředkovaný vedlejší účinek po požití potravy. alergie
VícePotravinové. alergie. Co to je potravinová alergie?
alergie Potravinové alergie Co to je potravinová alergie? O potravinové alergii hovoříme při neadekvátní reakci organismu na konzumaci stravy, která obsahovala netolerovanou potravinu, popřípadě její určitou
VíceODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY
ODMÍTAVÉ REAKCE NA POTRAVINY Pavel Rauch Ústav biochemie a mikrobiologie, VŠCHT Praha Týden bezpečnosti potravin, VŠCHT Praha, květen 2006 ALERGIE JAKO MÓDA SOUČASNOSTI 20% POPULACE VĚŘÍ, ŽE MÁ INTOLERANCI
VíceJátra a imunitní systém
Ústav klinické imunologie a alergologie LF MU, RECETOX, PřF Masarykovy univerzity, FN u sv. Anny v Brně, Pekařská 53, 656 91 Brno Játra a imunitní systém Vojtěch Thon vojtech.thon@fnusa.cz Výběr 5. Fórum
VíceRekurentní horečka spojená s NRLP21
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Rekurentní horečka spojená s NRLP21 Verze č 2016 1. CO JE TO REKURENTNÍ HOREČKA SPOJENÁ S NRLP12 1.1 Co je to? Rekurentní horečka spojená s NRLP12 patří mezi
VíceAlergický pochod. Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii
Alergický pochod Alergie v dětském věku- od atopického ekzému k respirační alergii Kateřina Kopecká Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce Things we knew, things we did Things we
VíceAntihistaminika HISTAMIN HISTAMIN. Poznámky ke cvičením z Farmakologie II ZAŘAZENÍ, KLASIFIKACE. výskyt : základní funkce v lidském organismu
Antihistaminika Poznámky ke cvičením z Farmakologie II Mgr. Barbora Ondráčková PharmDr. Ondřej Zendulka Ph.D., MUDr. Jana Nováková, Ph.D. Tento studijní materiál slouží výhradně pro výuku praktických cvičení
VíceMUDr Zdeněk Pospíšil
MUDr Zdeněk Pospíšil Imunita Charakteristika-soubor buněk,molekul a humorálních faktorů majících schopnost rozlišit cizorodé látky a odstranit je /rozeznává vlastní od cizích/ Zajišťuje-homeostazu,obranyschopnost
VíceHistamin a antihistaminika. Receptory, farmakologické účinky, H 1 a H 2 antagonisté
Histamin a antihistaminika Receptory, farmakologické účinky, H 1 a H 2 antagonisté Histamin... neurotransmiter autakoid hydrofilní amin s imidazolovým jádrem funkce: regulace fyziologických pochodů mediátor
VíceInformace o označování alergenů ve školní jídelně
Vážení rodiče,vážení strávníci, Informace o označování alergenů ve školní jídelně Od 13. 12. 2014 musí být součástí jídelního lístku i informace o alergenech obsažených v jídle. Odvolání na legislativu:
VíceKongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015 Chronická spontánní kopřivka Iva Karlová Klinika chorob kožních a pohlavních FN a LFUP Olomouc Definice kopřivky Kopřivka je onemocnění
VíceNáchylnost k alergickým onemocněním je skutečně částečně genetický vázaná, čili dědičná.
Jaké jsou nejčastější druhy alergií, lze na ně i dnes zemřít a trápí více děti nebo dospělé? Na vše o alergiích jsme se zeptali Doc. MUDr. Martina Vašákové, Ph.D., primářky Pneumologické kliniky Fakultní
VíceOznačování alergenů je legislativně stanoveno na datum od v souladu s potravinovým právem
Označování alergenů je legislativně stanoveno na datum od 13. 12. 2014 v souladu s potravinovým právem Odvolání na legislativu: EU 2000/13 do 13. 12. 2014 a pak nahrazena 1169/2011 EU článek 21 ČR Vyhláška
VíceStřední odborné učiliště Domažlice
Číslo projektu Číslo materiálu Název školy Ročník Vzdělávací oblast Vzdělávací obor Tématický okruh Téma Jméno autora CZ.1.07./1.5.00/34.0639 VY_52_INOVACE_04.05 Střední odborné učiliště Domažlice 2.ročník
Víceřada nejrůznějších potíží, které mohou kopřivku provázet. Při velkém uvolnění vazoaktivních látek se rozvíjejí příznaky anafylaktického šoku (1).
83 Kopřivky u dětí doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Klinika chorob kožních a pohlavních, FN v Olomouci Klinická diagnóza kopřivky je snadná, obtížné může být odhalení vyvolávajících příčin. Podle etiopatogeneze
VíceCUKROVKA /diabetes mellitus/
CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým
VíceMUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s.
Laboratorní diagnostika celiakie MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Celiakie Autoimunní onemocnění způsobené požitím lepku (glutenu) s typickým zánětlivým postižením tenkého střeva s genetickou
VíceFamiliární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever) Verze č 2016 2. DIAGNÓZA A LÉČBA 2.1 Jak se nemoc diagnostikuje? Obecně se uplatňuje následující postup:
VíceSystém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí
Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí Subsystém 6 Zdravotní stav Výsledky studie Zdraví dětí 2016 u dětí Úvod Prevalenční dotazníkové šetření nazvané Studie
VíceAlergická onemocnění kůže. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje
Alergická onemocnění kůže Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Duben 2011 Mgr. Helena Škrabová Mnoho různých typů ekzémů Velký nárůst Příčinou
VíceObsah. Několik slov úvodem... 19 Vít Petrů
Několik slov úvodem...................... 19 Vít Petrů OBECNÁ ČÁST 1 Prevalence astmatu a alergie u dětí a mladistvých.... 25 Jiřina Chládková 1.1 Prevalence průduškového astmatu............ 26 1.2 Prevalence
VícePŘÍLOHA III RELEVANTNÍ ČÁSTI SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE. Poznámka: Tyto úpravy souhrnu údajů o přípravku a
PŘÍLOHA III RELEVANTNÍ ČÁSTI SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE Poznámka: Tyto úpravy souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace jsou platné v okamžiku přijetí rozhodnutí Komisí. Poté,
VíceCELIAKIE bezlepková strava. PA, ZZ 21.11.2013 Mgr. Jana Stávková (259058@mail.muni.cz)
CELIAKIE bezlepková strava PA, ZZ 21.11.2013 Mgr. Jana Stávková (259058@mail.muni.cz) Celiakie Celiakální sprue, glutenová enteropatie, glutenová intolerance 1:200-1:250 (v ČR) Dětství i dospělost Genetická
VíceVše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty
Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou
VíceMaturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství
Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -
VíceCo potřebujeme vědět o potravinové alergii? Co je registr potravinových alergií DAFALL?
» Potravinová alergie je nežádoucí reakce na potravinu a její výskyt v posledních letech významně stoupá. V České republice se tvoří registr, aby se výskyt potravinových alergií zmapoval. apops/fotky&foto
VíceKopřivka v ordinaci praktického lékaře
475 Kopřivka v ordinaci praktického lékaře doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Klinika chorob kožních a pohlavních FN v Olomouci Klinická diagnóza kopřivky je snadná, obtížné může být odhalení vyvolávajících
VíceNOCICEPTIVNÍ NEUROPATICKÁ
BOLEST Typy bolesti 1. NOCICEPTIVNÍ zprostředkovávají ji nociceptivní receptory, to znamená, že vychází z nervových zakončení bolesti zad, kloubů, 2. NEUROPATICKÁ bolest z nervového systému, např. při
VíceKosmetika a kosmetologie Přednáška 13 Konzervace kosmetických přípravků III
Kosmetika a kosmetologie Přednáška 13 Konzervace kosmetických přípravků III Přednáška byla připravena v rámci projektu Evropského sociálního fondu, operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost
VíceChronická nebakteriální osteomyelitida/ osteitida (CRMO)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Chronická nebakteriální osteomyelitida/ osteitida (CRMO) Verze č 2016 1. CO JE CRMO 1.1 Co je to CRMO? Chronická rekurentní multifokální osteomyelitida (CRMO)
VíceLéčba astma bronchiale
Léčba astma bronchiale Karel Urbánek, Ústav farmakologie LF UP v Olomouc 26. října 2011 Astma Úvod 2 agonisté Xantiny Antimuskarinika Kortikoidy Stabilizátory mastocytů a antileukotrieny Astma Chronické
VíceSOUHRNNÝ PŘEHLED SUBJEKTIVNÍCH HODNOCENÍ
Studie Mladý ječmen STUDIE NA MLADÝ JEČMEN / r. 2002 Studii vypracoval MUDr. Miloslav Lacina ve spolupráci se společností Green Ways s.r.o.. Probíhala v roce 2002 v období podzim-zima - v období velké
VíceREAKCE ŠTĚPU PROTI HOSTITELI
REAKCE ŠTĚPU PROTI HOSTITELI Autor: Daniela Hamaňová, Veronika Hanáčková Výskyt Výskyt akutní reakce štěpu proti hostiteli se pohybuje globálně v rozmezí 26% - 34% u transplantací od příbuzných dárců a
VíceAlergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) 6
Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat Alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) 6 1 2 3 4 ABKM je nejčastější potravinová alergie u dětí do 3
VícePříloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 3 k rozhodnutí o převodu registrace sp.zn. sukls62363/2011 a sukls62355/2011 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Procto-Glyvenol 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Čípky:Tribenosidum
VíceAlkohol - s léky na spaní - s léky na bakteriální infekce - s léky na vaginální infekce
Alkohol -s léky na spaní (hypnogen, stilnox, zolpidem) zvýší tlumivý efekt léků, utlumím pozornost, zvýší ospalost, útlum -s léky na bakteriální infekce (biseptol, cotrimaxol, ) tato kombinace blokuje
VíceRNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie PřF UP Olomouc
RNDr. Ivana Fellnerová, Ph.D. Katedra zoologie PřF UP Olomouc ZÁNĚT - osnova Obecná charakteristika zánětu Klasifikace zánětu: podle průběhu podle příčiny podle patologicko-anatomického obrazu Odpověď
VíceZKŘÍŽENÁ ALERGIE. Markéta Haschová Alergologie a klinická imunologie MN PRIVAMED a.s.
ZKŘÍŽENÁ ALERGIE Markéta Haschová Alergologie a klinická imunologie MN PRIVAMED a.s. Podstata zkřížené alergie Vzájemná podobnost alergenů Nutná významná shoda (více než 70%) Specifické IgE protilátky
VíceImunopatologie. Viz také video: 15-Imunopatologie.mov. -nepřiměřené imunitní reakce. - na cizorodé netoxické antigeny (alergie)
Imunopatologie -nepřiměřené imunitní reakce - na cizorodé netoxické antigeny (alergie) - na vlastní antigeny (autoimunita) Viz také video: 15-Imunopatologie.mov Imunopatologické reakce Reakce I.S. podobné
VícePŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY. doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Klinika chorob kožních a pohlavních FN v Olomouci
FYZIKÁLNÍ KOPŘIVKY doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Klinika chorob kožních a pohlavních FN v Olomouci Fyzikální kopřivky patří mezi dlouhodobé akutně nebo chronicky recidivující kopřivky. Jsou charakterizovány
VíceOko a celková onemocnění
Oko a celková onemocnění Myasthenia gravis Onemocnění postihující nervosvalový přenos (příčně pruhované svalstvo) Vytváří se protilátky proti acetylcholinovým receptorům na nervosvalové ploténce Tvorba
Více16. Antialergika a antihistaminika (1)
Alergie 16. Antialergika a antihistaminika (1) ypersenzitivita imunitního systému vedoucí k nepřiměřené obranné reakci organismu na přítomnost některých cizorodých látek - antigenů. Alergeny jsou cizorodé
VíceSAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni
ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI SAMOSTATNÁ PRÁCE 2012 jmeno a prijmeni ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI Příušnice Samostatná práce Informatika a výpočetní technika KIV/IFYER jmeno a prijmeni Obsah 1 Příušnice
VíceDiabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby
Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Venháčová J., Venháčová P. Diabetologické centrum Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD červen 2011 Nejčastější přidružené autoimunitní choroby
VíceKapitola III. Poruchy mechanizmů imunity. buňka imunitního systému a infekce
Kapitola III Poruchy mechanizmů imunity buňka imunitního systému a infekce Imunitní systém Zásadně nutný pro přežití Nezastupitelná úloha v obraně proti infekcím Poruchy imunitního systému při rozvoji
VíceVNL. Onemocnění bílé krevní řady
VNL Onemocnění bílé krevní řady Změny leukocytů V počtu leukocytů Ve vzájemném zastoupení morfologických typů leukocytů Ve funkci leukocytů Reaktivní změny leukocytů Leukocytóza: při bakteriální infekci
VíceOznačování alergenů je legislativně stanoveno na datum od 13.12.2014 v souladu s potravinovým právem
Označování alergenů je legislativně stanoveno na datum od 13.12.2014 v souladu s potravinovým právem Odvolání na legislativu: EU - 2000/13 do 13.12.2014 a pak nahrazena 1169/2011 EU článek 21 ČR - Vyhláška
VíceObr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg
TROMBÓZA NITROLEBNÍCH ŽIL A SPLAVŮ Autor: Barbora Baštinská Výskyt Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění, jehož příznaky se mohou značně lišit. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů a většinou (až
VíceKOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537
KOTVA CZ.1.07/1.4.00/21.3537 Identifikátor materiálu EU: PRIR - 60 Anotace Autor Jazyk Vzdělávací oblast Vzdělávací obor PRIR = Oblast/Předmět Očekávaný výstup Speciální vzdělávací potřeby Prezentace žáka
VícePŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY. doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Klinika chorob kožních a pohlavních FN Olomouc
KOPŘIVKY VYVOLANÉ IMUNOLOGICKÝMI MECHANIZMY doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Klinika chorob kožních a pohlavních FN Olomouc Kopřivky vyvolané imunologickými mechanizmy (alergické, anafylaktické, alergická
VíceAlergeny v potravinách
Alergeny v potravinách Simona Bělohlávková Celostátní odborná konference Potraviny v hysterii IKEM, 14.10.2015 Potravinová alergie v hysterii 7 x jinak Simona Bělohlávková Celostátní odborná konference
VíceOznačování alergenů je legislativně stanoveno na datum od 13.12.2014 v souladu s potravinovým právem. Odvolání na legislativu:
Označování alergenů je legislativně stanoveno na datum od 13.12.2014 v souladu s potravinovým právem Odvolání na legislativu: EU 2000/13 do 13.12.2014 a pak nahrazena 1169/2011 EU článek 21 ČR Vyhláška
Vícevon Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková
von Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková von Willebrandova choroba -je dědičná krvácivá choroba způsobená vrozeným kvantitativním či kvalitativním defektem von Willebrandova faktoru postihuje
VíceKlíšťová encefalitida
Klíšťová encefalitida Autor: Michaela Měkýšová Výskyt Česká republika patří každoročně mezi státy s vysokým výskytem klíšťové encefalitidy. Za posledních 10 let připadá přibližně 7 nakažených osob na 100
VíceALERGIE NA MOUKU. Pozorování a výpověď pacienta, rodičů
ALERGIE NA MOUKU Asi 2% lidí jsou přecitlivělí na mouku a nepřiměřeně reagují na různé bílkoviny v mouce obsažené (nejen na lepek, jako je tomu u celiakie). Rozhodující je vrozená dispozice. Může jít o
Víceobiloviny obsahující lepek pšenice, žito, ječmen, oves, špalda, kamut nebo jejich hybridní odrůdy a výrobky z nich
Seznam alergenů publikovaný ve směrnici 2000/89 ES od 13.12.2014 směrnicí 1169/2011 EU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 obiloviny obsahující lepek pšenice, žito, ječmen, oves, špalda, kamut nebo jejich
VíceAtopický ekzém je onemocnění dané geneticky, jehož výsledkem je patologická imunitní odpověď organismu, která se projeví na kůži.
Atopický ekzém Atopický ekzém je onemocnění dané geneticky, jehož výsledkem je patologická imunitní odpověď organismu, která se projeví na kůži. Jde o velice častou nemoc, kterou trpí až 20 % dětí a cca
VícePNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK
PNEUMOKOKOVÉ INFEKCE A MOŽNOSTI PREVENCE aneb CO MŮŽE ZPŮSOBIT PNEUMOKOK Očkování! Nejvýznamnější možnost prevence infekčních chorob! Lepší infekční chorobě předcházet než ji léčit! Významný objev v medicíně,
VíceCo jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím
Imunodeficience. Co jsou imunodeficience? Imunodeficience jsou stavy charakterizované zvýšenou náchylností k infekcím Základní rozdělení imunodeficiencí Primární (obvykle vrozené) Poruchy genů kódujících
VíceBezpečnostně právní akademie Brno. Vzdělávací oblast: První pomoc 1 Název školy: Bezpečnostně právní akademie Brno. s.r.o.
Bezpečnostně právní akademie Brno Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0036 Název projektu: Inovace a individualizace výuky Autor: Mgr. Eva Hrobařová Název materiálu: Šok. Protišoková opatření Označení materiálu:
VícePeriodické syndromy asociované s kryopyrinem (CAPS)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Periodické syndromy asociované s kryopyrinem (CAPS) Verze č 2016 1. CO JE CAPS 1.1 Co je to? Periodické syndromy asociované s kryopyrinem (CAPS) nebo také
VíceOslabení dýchacího systému asthma
Oslabení dýchacího systému 1 / 7 Oslabení dýchacího systému asthma Astma bronchiale. Definice podle WHO, která je zakotvena i v Mezinárodní dohodě o diagnostice a léčbě astmatu z roku 1992, zní: Astma
VíceDeficit mevalonátkinázy (MKD) (nebo hyper IgD syndrom)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Deficit mevalonátkinázy (MKD) (nebo hyper IgD syndrom) Verze č 2016 1. CO JE MKD? 1.1 Co je to? Deficit mevalonákinázy patří mezi dědičná onemocnění. Jedná
VícePředmět: Biologie Školní rok: 2011/12 Třída: 1.L. Jméno: Jan Grygar Datum:10.1.2012. Referát na téma: bolest. Definice bolesti:
Jméno: Jan Grygar Datum:10.1.2012 Referát na téma: bolest Definice bolesti: Bolest je definována jako nepříjemná vjemová a emocionální zkušenost související se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně,
VícePŘÍNOS LÉČBY INZULÍNOVOU POMPOU U OSOB S DIABETEM 2. TYPU. Autor: Monika Slezáková 4. ročník LF UP. Výskyt cukrovky
PŘÍNOS LÉČBY INZULÍNOVOU POMPOU U OSOB S DIABETEM 2. TYPU Autor: Monika Slezáková 4. ročník LF UP Výskyt cukrovky V roce 2010 se léčilo v ČR s tímto onemocněním více než 800 tisíc osob. To představovalo
VíceEpidemiologie spály. MUDr. František BEŇA
Epidemiologie spály MUDr. František BEŇA Klinický obraz a diagnostika infekce Charakteristickým příznakem - exantém, pokud streptokok skupiny A produkuje pyrogenní exotoxin (erytrogenní toxin). Dif.dg.
VíceHygiena a školní zdravotnictví. Zdraví a nemoc
Hygiena a školní zdravotnictví Zdraví a nemoc Jak byste charakterizovali zdraví a nemoc? Zdraví: stav úplného tělesného, duševního a sociálního blaha nebo stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody
VíceObr. 1 Vzorec adrenalinu
Feochromocytom, nádor nadledvin Autor: Antonín Zdráhal Výskyt Obecně nádorové onemocnění vzniká následkem nekontrolovatelného množení buněk, k němuž dochází mnoha různými mechanismy, někdy tyto příčiny
VíceVýukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám
VY_32_INOVACE_PPM13160NÁP Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Název projektu: Rozvoj vzdělanosti Číslo šablony: III/2 Datum vytvoření:
VíceNežádoucí a toxické účinky léků, lékové alergie
Nežádoucí a toxické účinky léků, lékové alergie Nežádoucí účinky Účinek vyvolán po podání běžné a doporučené MUDr. Olga Bartošová, Ph. D. Nežádoucí účinky - příčiny Alergie Lékové interakce Interakce s
VíceHEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI
HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI Patofyziologie hemofilie Deficit koagulačního faktoru VIII (hemofilie A) nebo IX (hemofilie B), jeho dysfunkce nebo přítomnost jeho inhibitorů vede k poruše
VíceZkřížená alergie. MUDr.Květuše Ettlerová Ambulance alergologie a klinické imunologie Hradec Králové
Zkřížená alergie MUDr.Květuše Ettlerová Ambulance alergologie a klinické imunologie Hradec Králové Podstata zkřížené alergie: Zkřížená alergie vzniká na základě podobnosti alergenů. To znamená, že musí
VícePořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/ Datum:
ZŠ Litoměřice, Ladova Ladova 5 Litoměřice 412 01 www.zsladovaltm.cz vedeni@zsladovaltm.cz Pořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/21.0948 Pořadové číslo projektu: CZ.1.07/1.4.00/21.0948 Šablona: Šablona:
Vícewww.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Lymeská artritida Verze č 2016 1. CO JE LYMESKÁ ARTRITIDA? 1.1. Co to je? Lymeská artritida je jednou z nemocí vyvolaných bakterií Borrelia burgdorferi (lymeská
VíceAlergické reakce (AAR) Anafylakticko-anafylaktoidní reakce. Akutní stavy v medicíně
Alergické reakce (AAR) Anafylakticko-anafylaktoidní reakce Akutní stavy v medicíně AAR - historie 1902 Charles Robert Richet Paul Portiér plavba po Středozemním moři účinek toxinů mořských sasanek na psy
VíceElektronické srdce a plíce CZ.2.17/3.1.00/33276
Kazuistika č. 5, bolesti zhoršovaná nádechem ( perikarditida) P.K., muž, 51 let Popis případu a základní anamnesa 51 letý muž, kuřák, s anamnesou hypertenzní nemoci diagnostikované cca před 5 lety, tehdy
VíceImunopatologie. Luděk Bláha
Imunopatologie Luděk Bláha blaha@recetox.muni.cz Imunopatologie nepřiměřené imunitní reakce na cizorodé netoxické antigeny (alergie) na vlastní antigeny (autoimunita) Viz také video: 15-Imunopatologie.mov
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
sp.zn. sukls69093/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ibalgin gel 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Ibuprofenum 2,5 g v 50 g gelu nebo 5 g ve 100 g gelu. Pomocná látka se známým účinkem:
VíceAlergie a výživa. Kojení je pro kojence nejlepší způsob výživy. Potravina pro zvláštní výživu, potravina pro zvláštní lékařské účely
Alergie a výživa Kojení je pro kojence nejlepší způsob výživy. Potravina pro zvláštní výživu, potravina pro zvláštní lékařské účely Alergie na bílkovinu kravského mléka Co je alergie? Nepřiměřená reakce
VíceDiagnostika. Vyšetření plicních funkcí Spirometrie
ATIASTMATIKA Astma Chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest Opakované reverzibilní obstrukce průdušek (astmatické záchvaty) Výraznější potíže při výdechu Status asthmaticus: dlouhodobější obstrukce
VíceINFLECTRA SCREENINGOVÝ LIST. a výběru pacientů pro všechny schválené indikace. Obsahuje pokyny ke správnému screeningu
Demyelinizační poruchy U pacientů s preexistujícími nebo nedávno vzniklými demyelinizačními poruchami, je nutné pečlivě zvážit prospěch a riziko anti-tnf terapie před zahájením léčby přípravkem INFLECTRA
VíceHumorální imunita. Nespecifické složky M. Průcha
Humorální imunita Nespecifické složky M. Průcha Humorální imunita Výkonné složky součásti séra Komplement Proteiny akutní fáze (RAF) Vztah k zánětu rozdílná funkce zánětu Zánět jako fyziologický kompenzační
VíceDefinice a historie : léčba chladem, mrazem; vliv na široké spektrum onemocnění a poruch; dlouholetá medicínská léčebná metoda; technický rozvoj extré
KRYOTERAPIE (celková kryoterapie) 11.12.2008, Brno Bc. Dagmar Králová Definice a historie : léčba chladem, mrazem; vliv na široké spektrum onemocnění a poruch; dlouholetá medicínská léčebná metoda; technický
VícePříloha č.4 Seznam imunologických vyšetření. Obsah. Seznam imunologických vyšetření
Příloha č.4 Seznam imunologických vyšetření Obsah IgA... 2 IgG... 3 IgM... 4 IgE celkové... 5 Informační zdroje:... 6 Stránka 1 z 6 Název: IgA Zkratka: IgA Typ: kvantitativní Princip: turbidimetrie Jednotky:
VícePartnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči
Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059 Alergické reakce Anesteziologie, urgentní
Více2. CO MUSÍTE VĚDĚT NEŽ ZAČNETE FLUCONAZOL ARDEZ UŽÍVAT
Příbalová informace RP Informace pro použití, čtěte pozorně! Fluconazol Ardez Infúzní roztok K intravenóznímu podání 2 mg/ ml 200 mg/100 ml Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete
VíceVýukový materiál zpracován v rámci operačního projektu. EU peníze školám. Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0512
Výukový materiál zpracován v rámci operačního projektu EU peníze školám Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0512 Střední škola ekonomiky, obchodu a služeb SČMSD Benešov, s.r.o. KOSMETIKA Procvičování
VíceImplementace laboratorní medicíny do systému vzdělávání na Univerzitě Palackého v Olomouci. reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/
Implementace laboratorní medicíny do systému vzdělávání na Univerzitě Palackého v Olomouci reg. č.: CZ.1.07/2.2.00/28.0088 KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE Klinická mikrobiologie je medicínský obor - pojítko mezi
VíceKOMPLEMENTOVÝ SYSTÉM
KOMPLEMENTOVÝ SYSTÉM KOMPLEMENT humorální složka vrozené imunity evolučně starobylý systém primitivní živočichové disponují podobnými proteiny komplementový systém je tvořen desítkami složek (přítomny
VíceMVDr Oto Huml. Vedilab Plzeň, s r.o.
MVDr Oto Huml Vedilab Plzeň, s r.o. Sebaceózní adenitis je poměrně málo se vyskytující onemocnění psů, vzácně se vyskytuje i u koček. Histopatologicky obdobné změny byly zjištěny i u lidí. Jedná se o zánětlivé
VíceRozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162
ZŠ Určeno pro Sekce Předmět Rozvoj vzdělávání žáků karvinských základních škol v oblasti cizích jazyků Registrační číslo projektu: CZ.1.07/1.1.07/02.0162 Téma / kapitola Mendelova 2. stupeň Základní Zdravověda
VíceRozměr zavřeného průkazu mm
Přední strana Str. 1 PRŮKAZ PACIENTA užívajícího přípravek Humira (určeno dospělým i dětským pacientům) Rozměr zavřeného průkazu 105 73 mm Je nutné předložit tuto kartičku každému lékaři či zdravotníkovi
VíceUVC 100-280 UVB 280-315 UVA 315-400
Světlo, UV záření, IF záření mají charakter elektromagnetického vlnění, ale současně jsou tvořeny proudem částic. Proto hovoříme o dvojím charakteru světla. Viditelné spektrum záření vysoké frekvence Nízké
VíceRizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře
Rizikové faktory, vznik a možnosti prevence nádorů močového měchýře MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM Urologická klinika VFN a 1.LF UK Praha Epidemiologie Zhoubné nádory močového měchýře jsou 9.
VícePRŮKAZ PACIENTA. užívajícího přípravek Imraldi (určeno dospělým i dětským pacientům) verze 1
PRŮKAZ PACIENTA užívajícího přípravek Imraldi (určeno dospělým i dětským pacientům) verze 1 Je nutné předložit tuto kartičku každému lékaři či zdravotníkovi při každé návštěvě zdravotnického zařízení.
VíceKlinické ošetřovatelství
Klinické ošetřovatelství zdroj www.wikiskripta.eu úprava textu Ing. Petr Včelák vcelak@kiv.zcu.cz Obsah 1 Klinické ošetřovatelství... 3 1.1 Psychiatrická ošetřovatelská péče... 3 1.1.1 Duševní zdraví...
VícePRŮKAZ PACIENTA. užívajícího přípravek Amgevita (určeno dospělým i dětským pacientům) Verze 2 Shváleno SÚKL březen 2019
PRŮKAZ PACIENTA užívajícího přípravek Amgevita (určeno dospělým i dětským pacientům) Verze 2 Shváleno SÚKL březen 2019 Je nutné předložit tuto kartičku každému lékaři či zdravotníkovi při každé návštěvě
Více