Záznam o dopravní nehodě

Transkript

1 Záznam o dopravní hodě 1. Datum hody: Čas:. Místo: Místo: Zranění vč. lehkého Stát: Věcná škoda na jiných. Svědci: Jména, adresy, tel.: vozidlech ž a předmětech.... Vozidlo. Vozidlo Číslo zelené karty:... Doklad o pojištění bo zelená karta platná Pobočka (obch. zastoupení bo makléř): Stát: Je vozidlo pojiště havarijně? Stát: Skupina (,,...):... Platst řidičského průkazu.... střetu na vozidle 1. Okolsti hody K upřesnění nákresu označte křížkem odpovídající políčka * hodící se škrt 1 *parkovalo / stálo 1 * vyjíždělo z parkoviště / otevřené dveře zaparkovávalo 4 vyjíždělo z parkoviště, 4 soukromého pozemku, polní cesty vjíždělo na parkoviště, soukromý pozemek, polní cestu vjíždělo na kruhový objezd jelo na kruhovém objezdu najelo zezadu. při jízdě stejným směrem ve stejném pruhu jelo souběžně v jiném. jízdním pruhu měnilo jízdní pruh předjíždělo odbočovalo vpravo 1 odbočovalo vlevo 1 couvalo vjelo do protisměru 1 přijíždělo zprava (na křižovatce) respektovalo předst. v jízdě, bo červeu na semaforu udejte počet označených políček Nezbytné podepsat oběma řidiči Není přiznáním odpovědsti, slouží k dokumentaci dat. a okolstí hody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody 1. Nákres hody v okamžiku střetu 1. Označte: 1. směr jízdních pruhů,. směr jízdy vozidel, (šipkou),. jejich postavení v okamžiku střetu, 4. dopravní značky,. jména ulic Pokyny k vyplnění Záznamu a další informace nalezte na zadní straně. Vozidlo. Vozidlo Číslo zelené karty:... Doklad o pojištění bo zelená karta platná Pobočka (obch. zastoupení bo makléř): Stát: Je vozidlo pojiště havarijně? Stát: Skupina (,,...):... Platst řidičského průkazu.... střetu na vozidle verze 04 na vozidle : Vlastní poznámky: 1. Podpisy řidičů 1. na vozidle : Vlastní poznámky: Osobní údaje podléhají ochraně podle zákona.

2 Záznam o dopravní hodě 1. Datum hody: Čas:. Místo: Místo: Zranění vč. lehkého Stát: Věcná škoda na jiných. Svědci: Jména, adresy, tel.: vozidlech ž a předmětech.... Vozidlo. Vozidlo Číslo zelené karty:... Doklad o pojištění bo zelená karta platná Pobočka (obch. zastoupení bo makléř): Stát: Je vozidlo pojiště havarijně? Stát: Skupina (,,...):... Platst řidičského průkazu.... střetu na vozidle 1. Okolsti hody K upřesnění nákresu označte křížkem odpovídající políčka * hodící se škrt 1 *parkovalo / stálo 1 * vyjíždělo z parkoviště / otevřené dveře zaparkovávalo 4 vyjíždělo z parkoviště, 4 soukromého pozemku, polní cesty vjíždělo na parkoviště, soukromý pozemek, polní cestu vjíždělo na kruhový objezd jelo na kruhovém objezdu najelo zezadu. při jízdě stejným směrem ve stejném pruhu jelo souběžně v jiném. jízdním pruhu měnilo jízdní pruh předjíždělo odbočovalo vpravo 1 odbočovalo vlevo 1 couvalo vjelo do protisměru 1 přijíždělo zprava (na křižovatce) respektovalo předst. v jízdě, bo červeu na semaforu udejte počet označených políček Nezbytné podepsat oběma řidiči Není přiznáním odpovědsti, slouží k dokumentaci dat. a okolstí hody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody 1. Nákres hody v okamžiku střetu 1. Označte: 1. směr jízdních pruhů,. směr jízdy vozidel, (šipkou),. jejich postavení v okamžiku střetu, 4. dopravní značky,. jména ulic Pokyny k vyplnění Záznamu a další informace nalezte na zadní straně. Vozidlo. Vozidlo Číslo zelené karty:... Doklad o pojištění bo zelená karta platná Pobočka (obch. zastoupení bo makléř): Stát: Je vozidlo pojiště havarijně? Stát: Skupina (,,...):... Platst řidičského průkazu.... střetu na vozidle verze 04 na vozidle : Vlastní poznámky: 1. Podpisy řidičů 1. na vozidle : Vlastní poznámky: Osobní údaje podléhají ochraně podle zákona.

3 ccident statement 1. Date of accident: Time:. Locality: Place: Injury (ies) even if slight Country: Material damage. Witsses: names, addresses, tel.: other than to vehicles and object other than vehicles.... VEHICLE Insured / policyholder (see insurance certificate) First name: ddress:... Postal code:... Country:.... Vehicle motor TRILER Insurance company (see insurance certificate) Policy N o :... Green Card N o :... Insurance Certificate or Green Card valid from: to: gency (or bureau, or broker):... ddress:... Does the policy cover material domage to the vehicle?.. Driver (see driving licence) NME:... First name: Date of birth:... ddress:... Driving licence N o :... Category (,,...):... Driving licence valid until:.... Indicate the point of inital impact to vehicle by an arrow 1. Circumstances 1 *parked / stopped Put a cross in each of the relevant boxes to help explain the draving *leaving a parking place / opening the door entering a parking place emerging from a car park, 4 from private ground, from a track entering a car park, private ground, a track entering the roundabout circulating a roundabout striking the rear of the other vehicle while going in the same. direction and in the same la going in the same direction. but in a different la changing las overtaking turning to the right 1 turning to the left 1 reversing 1 encroaching on a la reserved. 1 for the traffic in the opposite direction coming from the right. (at road junctions) had t observed a right. of way sign or a red light *delete where appropriate state number of boxes marked with a cross Must be sigd by both drivers Does t constitute an admission of liability, but a summary of. identities and of the facts which will speed up the settlement of claims 1. Sketch of accident when impact occurred 1. Indicate 1. the layout of the road -. by arrows the direction of the vehicles, -. their position at the time of impact the road signs -. names of the streets or roads VEHICLE Insured / policyholder (see insurance certificate) First name: ddress:... Postal code:... Country:.... Vehicle motor TRILER Insurance company (see insurance certificate) Policy N o :... Green Card N o :... Insurance Certificate or Green Card valid from: to: gency (or bureau, or broker):... ddress:... l Does the policy cover material domage to the vehicle?.. Driver (see driving licence) NME:... First name:... Date of birth:... ddress:... Driving licence N o :... Category (,,...):... Driving licence valid until:.... Indicate the point of inital impact to vehicle by an arrow verze 04. Visible damage to vehicle : My remarks: 1. Signatures of the drivers 1.. Visible damage to vehicle : My remarks: Personal data is protected in acordance with the law.

4 Verkehrsunfallbericht 1. Datum des Unfalls: Zeit:. Ort: Ort:. Verletzte einschließlich Leichtverletzte Land: in 4. Sachschäden an. Zeugen: Namen, nschriften, Telefon: anderen Fahrzeugen anderen Gegenständen.. als und als Fahrzeugen: in in.. fahrzeug Versicherungshmer/Versicherte (siehe Versicherungsbescheinigung) nschrift:... Postleitzahl:... Land:..... Fahrzeug kraftfahrzeug Merke, Typ: auhr: mtlischen Kennzeichen: anhänger Merke, Typ: auhr: mtlischen Kennzeichen: 1. Unfallumstände Kreuzen Sie jeweils das entsprechende Feld an, um die Skizze zu präzisieren *Unzutreffendes streichen 1 *parkte / hielt 1 *verließ ein Parkplatz/ öffte ei Wagentür parkte ein 4 verließ ein Parkplatz, 4 ein privates Grundstück, ein Weg begann, in ein Parkplatz, ein privates Grundstück, ein Weg einzufahren fuhr in ein Kreisverkehr ein fuhr in eim Kreisverkehr FEHRZEUG Versicherungshmer/Versicherte (siehe Versicherungsbescheinigung) nschrift:... Postleitzahl:... Land:..... Fahrzeug kraftfahrzeug Marke, Typ: auhr: mtlischen Kennzeichen: anhänger Marke, Typ: auhr: mtlischen Kennzeichen: Versicherungsunterhmen (siehe Versicherungsbescheinigung) Vertragsnummer:... Nummer der grün Karte:.... Versicherungsbescheinigung oder Grü Karte gültig vom: bis: Geschäftsstelle (oder üro oder Makler):... nschrift: Land:... Sind die Sachschaden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert?. in. Fahrer (siehe Führerschein) NME:... Geburtsdatum:... nschrift: Land:... Führerschein Nr.:... Klasse (,,...):... Führerschein gültig bis:... Markieren Sie die ursprüngl. ufprallstelle am Fahrzeug durch ein Pfeil prallte beim Fahren in der gleichen Richtung und in der gleichen Kolon auf das Heck auf fuhr in der gleichen Richtung und in eir anderen Kolon wechselte die Kolon überholte bog nach rechts ab 1 bog nach links ab 1 setzte zurück wechselte auf die 1 Gegenfahrbahn kam von rechts (auf eir Kreuzung) hatte ein Vorfahrtszeichen oder ei rote mpel missachtet Geben Sie die nzahl der angekreuzten Felder an Unbedingt von EIDEN Fahrern zu unterzeichn Stellt kei rkennung der Haftung dar, sondern ei Feststellung der Identität und der Umstände, die der eschleunigung der Regulierung dient. 1. Skizze des Unfalls zum Zeitpunkt des ufpralls 1. itte angeben: 1. den Verlauf der Fahrspuren,. die Fahrtrichtung der Fahrzeuge, (durch Pieile),. ihre Position zum Zeitpunkt des ufpralls, 4. die Verkehrszeichen,. die Straßennamen Versicherungsunterhmen (siehe Versicherungsbescheinigung) Vertragsnummer:... Nummer der grün Karte:.... Versicherungsbescheinigung oder grü Karte gültig vom: bis: Geschäftsstelle (oder üro oder Makler):... nschrift: Land:... Sind die Sachschaden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert?. in. Fahrer (siehe Führerschein) NME:... Vorname:... Geburtsdatum:... nschrift: Land:... Führerschein Nr:... Klasse (,,...):... Führerschein gültig bis:... Markieren Sie die ursprüngl. ufprallstelle am Fahrzeug durch ein Pfeil verze 04. Sichtbare Schäden am Fahrzeug : Eige emerkungen: 1. Unterschriften der Fahrer 1.. Sichtbare Schäden am Fahrzeug : Eige emerkungen: Schutz der persönlichen daten und EDV-Datei.

5 . Úvodní informace Tento Záznam o hodě (dále jen záznam ) použijte při dopravní hodě v ČR bo v zahraničí. Obsah a forma přední strany formuláře je shodná ve všech evropských státech i ve všech zykových mutacích.. Jak postupovat po dopravní hodě 1) Neprodleně zastavte vozidlo a zabezpečte místo hody (zapněte varovná světla, oblečte si reflexní vestu, umístěte výstražný trojúhelník, atp.). ) Je-li někdo zraněn bo potřebujete-li i jiu urgentní pomoc (hasiče, policii), volejte univerzální tísňovou linku. ) Při hodě v ČR volejte Policii (linka 1) vždy když: škoda na některém z vozidel (včetně přepravovaných věcí) přesáh Kč, některý z účastníků hody odmít sepsat a podepsat záznam, došlo ke škodě na majetku třetí osoby, která na ní měla účast (např. poškození zaparkovaného vozidla, sloupu veřejného osvětlení, svodidel atp.). 4) Pokud ní nutné volat Policii, doporučujeme místo hody z různých úhlů. vyfotografovat a eventuálně přeměřit, při vyhnutelné manipulaci s vozidlem zakreslete na vozovku jeho polohu. ) Vyplňte tento záznam (viz instrukce níže). C. Pokyny k použití formuláře Záznam o dopravní hodě 1) Použijte jen jednu sadu formulářů pro zúčastněná vozidla ( sady pro zúčastněná vozidla atp.). ) Při vyplňování jedtlivých rubrik záznamu dávejte POZOR, aby došlo k záměně údajů jedtlivých účastníků, a to všude tam, kde jsou tyto údaje uváděny odděleně.. Dále pak zejména: označte přesně místo střetu šipkou (bod ), v bodě 1 označte křížkem do bílých políček ty okolsti (1 ), které se týkají Vaší hody, a na konci sloupce uveďte počet Vámi označených políček (samostatně pro vozidlo i ), nakreslete plák dopravní hody (bod 1). ) Uveďte svědky hody, jejich jména a adresy (případně i telefonické či jiné spojení), zejména pokud účastníci popisují průběh dopravní hody odlišně. 4) Po úplném vyplnění záznam podepište a chte jej podepsat i řidičem druhého vozidla. ) Jeden výtisk si pochte za účelem bezodkladného předání příslušné. pojišťovně a jeden předejte druhému účastníkovi hody.. Pozn.: po oddělení jedtlivých listů již lze cokoliv měnit či připisovat!!!!! Evropský záznam hody Zůstaňte, prosím, zdvořilí Zachovejte, prosím, klid Pokyny k použití!!!velmi DŮLEŽITÉ: V PŘÍPDĚ, ŽE POTŘEUJETE S ČÍMKOLIV PORDIT, ORŤTE SE S DŮVĚROU N KLIENTSKOU LINKU VŠÍ POJIŠŤOVNY. POTŘEUJETE-LI ZJISTIT ODTH VOZIDL, VOLEJTE SISTENČNÍ SPOLEČNOST VŠÍ POJIŠŤOVNY (viz níže): Název pojišťovny Klientská linka sistenční služba Webová adresa pojišťovny pro zajištění odtahu pojišťovny (při volání z ČR) (ČR i zahraničí) llianz pojišťovna a.s X pojišťovna a.s Česká podnikatelská pojišťovna a.s., VIG Česká pojišťovna a.s ČSO pojišťovna a.s DIRECT Pojišťovna a.s Gerali Pojišťovna a.s Hasičská vzájemná pojišťovna a.s. Chartis Europe S.., pobočka pro ČR Kooperativa pojišťovna a.s., VIG Slavia pojišťovna a.s Triglav pojišťovna a.s Uniqa pojišťovna a.s Wüstenrot pojišťovna a.s Pozn: pojišťovnu tuzemského vozidla lze zjistit na: Škody způsobené provozem pojištěného vozidla či cizozemského vozidla v ČR lze nahlásit České kanceláři pojistitelů prostřednictvím: