SOUČASNÝ STAV A PERSPEKTIVY VÝVOJE POČTU A STRUKTURY LÉKAŘŮ PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Přírodovědecká fakulta Katedra demografie a geodemografie SOUČASNÝ STAV A PERSPEKTIVY VÝVOJE POČTU A STRUKTURY LÉKAŘŮ PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE Autoreferát dizertační práce Luděk Šídlo 2010 Vedoucí dizertační práce: RNDr. Tomáš Kučera, CSc.

2

3 Úvod, vymezení studované problematiky, zdroje dat Demografické stárnutí lékařů se v České republice stalo v posledních letech velmi diskutovaným problémem, a to především ve spojitosti se zhoršenou dostupností potřebné zdravotní péče. Nejvíce diskutovanou oblastí se stala primární zdravotní péče, přičemž však tato diskuse probíhá spíše na stránkách denního tisku než mezi zainteresovanými orgány. To dokládá také skutečnost, že v současné době neexistuje žádná studie či koncepční materiál, který by se problematikou demografického stárnutí lékařů zabýval. I tento důvod se stal jedním z impulzů, které vedly ke zpracování tohoto tématu. Primární zdravotní péče má v celém systému zdravotnictví velmi klíčové postavení, a to i přes to, že její vymezení spadá až do konce sedmdesátých let minulého století (konference WHO v Alma-Atě v roce 1978). Přesto na legislativní zakotvení v České republice primární zdravotní péče stále čeká. Jedná se o péči, která by měla být místem prvotního kontaktu pacienta se zdravotní péčí, což vyžaduje určité specifické schopnosti kladené na samotného lékaře primární zdravotní péče. Mezi poskytovatele primární zdravotní péče se kromě praktických lékařů a zubních lékařů řadí také např. lékařská služba první pomoci, lékárenská pohotovostní služba nebo agentury domácí péče. V předkládané dizertační práci je pracováno pouze s lékaři, a to ze čtyř hlavních oborů činnosti: všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, gynekologie a porodnictví a zubní lékařství. Cílem práce pak bylo: a) zhodnotit početní stav a věkovou strukturu lékařů těchto oborů činnosti v období , a to jak na celostátní, tak regionální (krajské) úrovni, b) analyzovat pohyb lékařů v rámci systému primární zdravotní péče, a to jak přirozený, tak mechanický, c) sestavit modely, které by vhodným způsobem vyjadřovaly intenzitu vstupů a výstupů podle jednotek věku v rámci sledovaného systému, d) sestavit modelové projekce budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče do roku 2040 za platnosti určitých vstupních předpokladů, a to opět jak na celostátní, tak regionální úrovni. Pro lepší pochopení této problematiky pak bylo nutné ještě postihnout dostatečnou měrou ty faktory, které nejvíce ovlivňují otázku dostupnosti 3

4 primární zdravotní péče populační vývoj obyvatelstva v posledních převážně dvaceti letech, včetně analýzy regionálních disproporcí, či hodnocení zdravotního stavu obyvatelstva, ale také otázku fungování zdravotnického systému v České republice, včetně důležitého ekonomického hlediska. V práci je pracováno převážně s vytříděnými daty z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů z Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR), a to podle typu zohledňujícího hlavní obor činnosti lékaře. Dále to byly především vytříděné údaje z databází České lékařské a České stomatologické komory či údaje z evidence obyvatelstva Českého statistického úřadu. Celá řada dalších datových zdrojů je popsána průběžně v textu dizertační práce. Jako výchozí prognóza obyvatelstva, která posloužila pro modelové projekce budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče, byla vybrána projekce Českého statistického úřadu, a to jak za celou Českou republiku z roku 2009, tak za její jednotlivé kraje z počátku roku Hlavní výsledky práce Početní stav a věková struktura lékařů primární zdravotní péče K hodnocení počtu lékařů primární zdravotní péče se nejčastěji používá ukazatel počet lékařů na 100 tis. obyvatel. Tento ukazatel v sobě skrývá celou řadu problémů, které znemožňují jeho vyšší objektivitu (např. u dětských lékařů se nevztahuje na obyvatelstvo v dětském věku, ale celkem, stejně jako např. u gynekologů). Přesto je používán v celé řadě jak mezinárodních srovnávacích analýz, tak analýz v rámci jednoho státu. Dalším problémem je, že při hodnocení regionální diferenciace poskytování určitého druhu zdravotní péče nezohledňuje specifičnost daného oboru, kdy existují obory, které jsou koncentrovány do regionálních center na úkor sousedících oblastí. U primární zdravotní péče je toto dobře patrné u gynekologů a porodníků či zubních lékařů, kdy mnoho obyvatel v suburbanizovaných oblastech má svého lékaře ve městech regionálního významu, které jsou často také místem jejich výkonu práce, nikoliv jejich místem bydliště. Dostupnost péče tak narušena není, ačkoliv by se to z prvního pohledu mohlo zdát. Přes veškeré zmíněné výhrady byl tento ukazatel použit k orientačnímu hodnocení dostupnosti jednotlivých oborů primární zdravotní péče. Z výsledků 4

5 regionální analýzy na základě dat z se dá konstatovat, že počet lékařů více méně v tomto období byl stabilní, přesto lze sledovat nepatrný pokles lékařů především v praktických oborech pro dospělé i pro děti a dorost. Regionální disproporce byly dány především právě specifičností daného oboru, než samotným nedostatkem lékařů v dané oblasti. Celkově se dá konstatovat, že otázka dostupnosti primární zdravotní péče v České republice byla v období poměrně uspokojivá, nepatrně horší podmínky lze sledovat v severozápadním pohraničí. Obr. 1 Vývoj průměrného věku lékařů primární péče podle jednotlivých odborností, ČR, Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; vlastní výpočty Co však celkové počty neodhalí, to je samotná věková struktura těchto lékařů. Vysoké počty lékařů ve věku let, v důsledku politických opatření ze strany státu v 70. letech minulého století, spolu se současnými nízkými počty absolventů, kteří se rozhodnou pro výkon povolání v primární zdravotní péči, dávají jednotlivým věkovým strukturám velmi regresní charakter, a to napříč jednotlivými regiony. Nejlepší výchozí pozici má obor gynekologie a porodnictví, který se těší poslední roky relativně velké oblibě mladých lékařů. Naopak obory zubní lékařství, všeobecné praktické lékařství, a především pak praktické lékařství pro děti a dorost se potýkají s velmi nízkými počty absolventů. Už z prvního pohledu na tyto věkové struktury je patrné, že v blízké budoucnosti dojde k výraznému poklesu počtu lékařů v těchto oborech činnosti. 5

6 Obr. 2 Porovnání věkové struktury lékařů z oboru všeobecné praktické lékařství, ČR, 2000 a 2007, koncové stavy Obr. 3 Porovnání věkové struktury lékařů z oboru praktické lékařství pro děti a dorost, ČR, 2000 a 2007, koncové stavy Sss Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; vlastní výpočty Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; vlastní výpočty Obr. 4 Porovnání věkové struktury lékařů z oboru gynekologie a porodnictví, ČR, 2000 a 2007, koncové stavy Obr. 5 Porovnání věkové struktury lékařů z oboru zubní lékařství, ČR, 2000 a 2007, koncové stavy Sss Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; vlastní výpočty Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; vlastní výpočty 6

7 Analýza pohybu lékařů a sestavení vstupních modelů Lékaři, stejně jako jiná specifická skupina osob, se dají vymezit jako samostatná populace, do které vstupují a ze které vystupují jednotliví její příslušníci. Stejně tak, jak je tomu u standardních lidských populací definovaných na obyvatelstvu určitého území, tak také u populace lékařů se setkáváme s příchozími, kteří vstupují do systému buď přirozenou cestou, kdy se jedná o absolventy tuzemských lékařských fakult (tj. imaginární narození jedinci), nebo mohou přijít z jiné populace lékařů (např. ze zahraničí nebo z jiného regionu), tj. cestou mechanickou, kterou lze ztotožňovat s imigrací. Na straně odchodů (výstupů ze systému) lze spatřovat také mechanické a přirozené složky pohybu. Mechanický pohyb lze ztotožňovat s pracovní emigrací, a to vymezenou jak geograficky (migrace lékařů za prací přes hranice určité administrativní jednotky), tak v rámci jednotlivých odvětví (opuštění lékařské profese a přechod do jiného druhu pracovní činnosti), přičemž se může jednat jak o dočasné, tak také trvalé odchody. Přirozené odchody ze systému se týkají jednak nevratných, resp. konečných demografických událostí, kterou je úmrtí, či ostatních odchodů přirozenou cestou, kdy se jedná o ukončení profese formou odchodu do starobního důchodu. Postihnout všechny tyto pohyby v rámci celého systému je nesmírně složité, a to zejména s ohledem na potřebnou podrobnou datovou základnu, která však v České republice mnohdy chybí. V devadesátých letech minulého století došlo k poklesu počtu studujících, a to na obou základních lékařských studijních programech všeobecné lékařství a zubní lékařství. V posledních letech dochází k opětovnému nárůstu počtu studujících, zvyšují se počty přijatých studentů i celkových absolventů, avšak převážně díky zvýšenému zájmu zahraničních studentů. Navíc, obor primární zdravotní péče je mezi absolventy, kteří se rozhodují o dalším specializačním vzdělávání, méně oblíbený, než ostatní obory činnosti. Proto docházelo i přes celkový nárůst absolventů k poklesu nově vstupujících lékařů do jednotlivých oborů primární zdravotní péče. Při porovnání reálných a teoretických hodnot (bližší vysvětlení viz vlastní dizertační práce) lze dojít k závěru, že současný počet nově vstupujících lékařů je v některých oborech činnosti až o dvě třetiny nižší, než jaký by se dal vzhledem k rozložení lidských zdrojů v českém zdravotnictví předpokládat. Navíc, ne všichni absolventi, kteří se rozhodnou pro specializaci v oborech primární zdravotní péče, vždy zdárně další specializační vzdělávání zakončí atestací (tab. 1). 7

8 Tab. 1 Porovnání reálných a teoretických počtů vstupujících do jednotlivých oborů činnosti primární zdravotní péče a počtu udělených atestací Obor činnosti Roční průměr v období reálné teoretické reálné teoretické atestace Všeobecné praktické lékařství Praktické lékařství pro děti a dorost Gynekologie a porodnictví Zubní lékařství Celkem podíl žen 63 % 57 % 70 % 61 %.. Zdroj: ÚZIS ČR, 2009; IPVZ, Ukončení lékařské praxe přirozeným pohybem lze dvojí cestou, buď úmrtím, nebo ukončením činnosti, především z důvodu odchodu do starobního důchodu. Bohužel, podrobnější data, která by tento odchod rozlišovala, nejsou k dispozici. Nicméně je nutné mít stále na paměti, že počty odcházejících přirozenou měnou budou s ohledem na početně silné generace ve věku let v následujících letech poměrně výrazně stoupat. Co se týče mechanického pohybu, tak oblast primární zdravotní péče není v České republice odlivem či přílivem lékařů ovlivněna. Je to dáno především dvěma důvody. Prvním z nich jsou jazykové bariéry, kdy u primárních lékařů se předpokládá dokonalá znalost jazyka země, ve které vykonává svou činnost. Druhým důvodem je ekonomický faktor, kdy mnoho praktických lékařů si vybudovalo své vlastní ordinace, které nyní nechtějí opouštět. A tak, i když do České republiky přichází ročně průměrně 300 lékařů ze zahraničí, a naopak přibližně 250 lékařů teoreticky může ročně odejít (na základě evidence vystavení potvrzení o profesní bezúhonnosti, které vydávají profesní komory lékařům na jejich žádost ne všichni lékaři však skutečně do zahraničí po vydání potvrzení odejdou), tak oblast primární zdravotní péče je tímto pohybem téměř nedotčena. Pokud by se však dalo uvažovat v určitých základních rysech, dá se předpokládat, že by mohlo převažovat kladné migrační saldo, a to především díky lékařům ze Slovenska, u nichž se z větší části odbourává jazyková bariéra pro výkon profese primárního lékaře v České republice. Špatná evidence a nedostupnost dat, týkající se vstupů a výstupů, vedla k vytvoření modelů, které by dostatečným způsobem zobecnily intenzitu vstupu či výstupu v daném věku lékaře v rámci systému primární zdravotní péče. Za tímto účelem byly ze čtyř oborů činnosti sestaveny dvě skupiny lékaři a zubní lékaři, které se studovaly odděleně podle pohlaví. Pro tyto čtyři vzniklé skupiny 8

9 pak bylo zapotřebí rozdělit celkový věkový interval na dvě části na období převažujícího vstupu a období převažujícího výstupu, přičemž věk, který tyto období odděluje, byl nazván jako hraniční věk. Na období převažujícího vstupu bylo následně nahlíženo při další analýze jako na migrační saldo, na období převažujícího výstupu jako na proces úmrtnosti. Rozkolísané vstupní hodnoty pro v obou dvou obdobích pro všechny čtyři sledované skupiny bylo nutné zobecnit, a to pomocí vyhlazení křivky intenzity vstupů/výstupů. Pro období převažujícího vstupu bylo použito k tomuto vyhlazení statistického softwaru SAS, který umožňuje kombinovat různé typy vyhlazování a najít tak ten způsobem, který je statisticky nejvýznamnější. Obr. 6 Vyrovnané křivky salda pohybu lékařů pomocí kombinovaných modelů v období převažujícího vstupu podle jednotlivých studovaných skupin, Česká republika, průměr Míra výstupu ze systému byla vyhlazována pomocí Gompertz-Mackehamovy funkce (King-Hardyho metoda), která se často používá v demografické analýze pro vyhlazování křivky úmrtnosti ve středním a vyšším věku. 9

10 Obr. 7 Porovnání vyhlazené křivky výstupu lékařů ve věku let podle sledovaných skupin a podle pohlaví Takto zobecněné modelové vstupy a výstupy, a možnost jejich další změny v průběhu času vlivem různých proměnných, umožnily následně provést odhad budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče pro všechny čtyři sledované obory činnosti. Odhad budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče K odhadu budoucího vývoje počtu a struktury lékařů jednotlivých oborů činnosti primární zdravotní péče bylo přistoupeno jako k modelovým projekcím, tzn. ukázat, jak by se počet a struktura lékařů vyvíjela za předem daných vstupních podmínek. Vytvořeno bylo na úrovni celé republiky celkem pět modelových scénářů. Nejdůležitější z nich, které následně byly použity také pro jednotlivé kraje České republiky, jsou model zachování současného počtu vstupujících do systému a model optimálního budoucího vývoje. Prvně zmiňovaný model (v tabulkách 2 a 3 označovaný jako Model 1 ) aplikuje na budoucí odhad roční počty vstupujících, které byly zaznamenané v letech (viz tab. 1 reálné počty), přičemž dále předpokládá nulové migrační saldo a zachování intenzity výstupů po celé odhadované období (do roku 2040) na stejné úrovni. Druhý model se naopak snaží 10

11 nastínit, jak by se vyvíjel budoucí počet a struktura lékařů, kdyby se postupně začaly navyšovat počty absolventů, přičemž by docházelo i k nepatrnému zvyšování nových vstupujících v důsledku kladného migračního salda. Zároveň se předpokládalo postupné snižování intenzity výstupu v důsledku převážně prodlužování hranice pro odchod do starobního důchodu. Nejenom tyto dva modely, ale také ostatní zkonstruované modelové scénáře, poukázaly na skutečnost, že demografické stárnutí lékařů je neodvratitelným procesem. Nejde tak nyní ani o řešení otázky, jak se tomuto procesu vyhnout, ale jak co nejvíce zmírnit nepříznivé dopady, které s sebou tento proces přinese. Tyto dopady by se pak projevily především na celkovém zhoršení dostupnosti, a tím pádem i kvality poskytované zdravotní péče. Tab. 2 Porovnání předpokládaného počtu lékařů jednotlivých oborů činnosti primární zdravotní péče podle vybraných modelových scénářů Model Všeobecné praktické lékařství Model Model Praktické lékařství pro děti a dorost Model Model Gynekologie a porodnictví Model Model Zubní lékařství Model Model Poznámka: Model 1 = model zachování současného počtu vstupujících do systému; Model 5 = model optimálního budoucího vývoje. Posun početně silných generací lékařů, které jsou dneska ve vyšším produktivním věku, bude mít za následek v následujících letech zvýšení podílu pracujících lékařů seniorů, a to v některých oborech až na % z celkového počtu lékařů, a to i za předpokladu, že intenzita výstupů podle věku zůstane neměnná. Ačkoliv se zdá tento podíl až nerealistický, je nutné si uvědomit, že bez zapojení lékařů v seniorském věku by došlo především v oborech všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost k dramatickému poklesu jejich celkového počtu. 11

12 Tab. 3 Porovnání předpokládaného podílu lékařů ve věku 65 a více let na celkovém počtu lékařů v daném oboru činnosti primární zdravotní péče podle vybraných modelových scénářů (v %) Model Všeobecné praktické lékařství Model 1 11,1 19,5 30,0 41,4 39,3 34,4 29,0 Model 5 11,1 20,6 32,4 43,8 40,4 33,6 26,5 Praktické lékařství pro děti a dorost Model 1 6,8 20,2 34,7 46,5 49,6 42,0 32,6 Model 5 6,8 21,7 38,3 50,3 50,8 41,0 29,9 Gynekologie a porodnictví Model 1 8,0 13,5 17,6 20,3 19,8 19,3 20,7 Model 5 8,0 14,3 19,3 22,7 22,8 22,5 23,8 Zubní lékařství Model 1 5,6 13,6 26,5 27,2 18,7 13,1 10,5 Model 5 5,6 13,4 26,4 28,3 21,4 16,1 12,7 Poznámka: Model 1 = model zachování současného počtu vstupujících do systému; Model 5 = model optimálního budoucího vývoje. Celá problematika demografického stárnutí má však ještě druhý rozměr, kterým je nejenom stárnutí lékařů, ale celkové populace. Se zvyšujícím se věkem se zvyšuje finanční náročnost péče o pacienta, která znamená také vyšší počet kontaktů mezi lékařem a pacientem. V dizertační práci je tak tento problém zdokumentován jak na úrovni celé České republiky, tak jednotlivých krajů, a to na příkladě dvou oborů činnosti praktického lékařství. Jedním z výsledků takovéto modelové analýzy je, že u modelu optimálního budoucího vývoje by došlo již v roce 2020 k navýšení počtu kontaktů mezi lékařem a pacientem o %. Podrobné výsledky za celostátní i krajské odhady budoucího vývoje, podle jednotlivých modelových scénářů, je možné nalézt v elektronické příloze dizertační práce (CD-ROM). 12

13 Závěry a doporučení Stěžejní závěry z analýzy současného stavu a odhadu budoucího vývoje počtu a struktury lékařů primární péče by se pro lepší přehlednost daly shrnout do několika bodů: Rozmístění lékařů primární zdravotní péče je poměrně nerovnoměrné. Tato nerovnoměrnost je však dána především charakterem jednotlivých oborů činnosti. Dá se tak předpokládat, že současné rozmístění lékařů primární zdravotní péče je s větší části vyhovující. Současná věková struktura lékařů primární péče je značně nevyrovnaná v důsledku velkého počtu lékařů ve vyšším produktivním věku a nízkém počtu lékařů v nejmladších věkových kategoriích. Nejvyrovnanější strukturu mají lékaři oboru činnosti gynekologie a porodnictví, naopak největší disproporce mezi hlavními věkovými skupinami lze sledovat u praktických lékařů pro děti a dorost. V rámci jednotlivých krajů nejsou rozdíly příliš významné, což značí na poměrně široké dopady dosavadního vývoje napříč všemi regiony České republiky. Česká republika se posledních několik let potýká s velmi nízkým počtem absolventů, kteří se rozhodnou pro specializaci v oborech primární zdravotní péče. Extrémně nízké počty jsou především u oborů všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost, což může být do značné míry způsobeno nejasnou koncepcí ze strany státu ohledně vymezení role praktického lékaře. Co se týče mechanického pohybu lékařů, na základě dostupných dat lze konstatovat, že prozatím nedochází k odlivu lékařů primární zdravotní péče do zahraničí. Zároveň však nedochází ani k významnému přílivu nových lékařů z ciziny do oborů primární péče. Odhad budoucího vývoje počtu a struktury lékařů značí na výrazné problémy, které jednotlivé oblasti primární zdravotní péče v následujících letech čekají, především u oborů všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost. I přes očekávané navyšování počtu nových lékařů v oborech primární zdravotní péče bude docházet k výraznému snižování počtu lékařů. Aby nedošlo k výraznému ovlivnění dostupnosti a kvality zdravotní péče, bude zapotřebí, aby lékaři vykonávali svou profesi i ve svém seniorském věku, a to v daleko větší míře, než je tomu dnes. 13

14 Na základě hlavních výsledků práce lze také vymezit určitá doporučení, kudy by se problematika demografického stárnutí lékařů (nejenom) primární zdravotní péče mohla dále zaobírat: Vytvořit podmínky, které by dostatečným způsobem motivovaly absolventy lékařských fakult k další specializaci v oborech primární zdravotní péče. Dostatečným způsobem rovněž motivovat současné lékaře, aby svou činnost vykonávali, pokud jim to zdravotní stav umožní, i ve vyšším věku, bez ohledu na to, zda jsou v důchodovém věku či nikoliv. Zajistit dlouhodobou koncepci výchovy a vzdělávání lékařů primární zdravotní péče, jakožto klíčové sféry celého zdravotnictví. Jednotlivé kroky, např. zvyšování počtu studentů/absolventů, by měly být pozvolné, aby v následujících letech nedocházelo k obdobným problémům, jakých jsme svědky dnes. Takto vytvořený ucelený postoj k řešení dané problematiky však vyžaduje přístup k relevantním informacím a datům. Nedostupnost, ale také nejednotnost dat výrazně ztěžují celkovou zevrubnou analýzu současného stavu daného problému. Je nutné tak výrazně zvýšit pozornost na jednak celistvost potřebných údajů o lékařích (nejenom primární zdravotní péče), ale také na možnost jejich vzájemné propojenosti napříč jednotlivými institucemi. V ideálním případě by takováto cesta sladění datových zdrojů mohla vést k propojení údajů z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, který spravuje ÚZIS ČR, s dalšími zdroji, kterými jsou databáze jednotlivých profesních komor, databáze zdravotních pojišťoven, ale také například údaje evidované Ústavem pro informace ve vzdělávání (ÚIV) a Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ). Co se týká dalšího možného směřování výzkumu v této oblasti, je zapotřebí, aby k řešení tohoto problému bylo přistoupeno komplexně a zabývali se jím společně odborníci napříč všemi obory, které se daného problému dotýkají, nikoliv odděleně. Není totiž v silách jedince, či několika odborníků z jednoho oboru, postihnout dopodrobna a správně celou studovanou problematiku. Nabízí se tu tak možnost vytvoření expertního týmu, složeného jednak z odborníků z oblasti např. veřejného zdravotnictví, školství či demografie, ale také např. zástupců jednotlivých profesních organizací, zainteresovaných ministerstev a zdravotních pojišťoven. Výsledkem fungování takového týmu by bylo vytvoření určitého koncepčního plánu pro možné řešení otázky budoucího vývoje počtu lékařů v jednotlivých oblastech zdravotní péče. Dá se navíc předpokládat, že takováto koncepce by se mohla stát jedním z pilířů nastartované reformy českého zdravotnictví. 14