Polytrauma u pádu z výšky

Transkript

1 Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s.r.o. Vyšší odborná škola, Vyšší odborná škola,střední škola, jazyková škola s Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola MILLS, s. r. o, Polytrauma u pádu z výšky Diplomovaný zdravotnický záchranář Vedoucí práce: MUDr. Jan Novák Vypracovala: Kamila Hřebíčková Čelákovice 2014

2 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace, je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. Čelákovice Podpis

3 Poděkování: Děkuji za trpělivé vedení mé práce, poskytnutí věcných připomínek při jejím vypracovávání. Děkuji mojí rodině za podporu ve studiu a skupině zdravotnických záchranářů za trpělivost při vyplňování dotazníku. 2

4 Obsah Úvod... 5 Teoretická část Podstata pádů z výšek a vzniku polytraumat Mechanismus úrazu u pádu z výšky Pády do zajišťovacích postrojů Obecná definice polytraumatu a příbuzných termínů Polytrauma při pádu z výšky Nejčastější poranění vzniklá v rámci polytraumat způsobených pádem z výšky Kraniocerebrální poranění Primární poškození mozku Sekundární poškození mozku Klinický obraz kraniocerebrálního poranění Diagnóza kraniocerebrálních poranění Terapie kraniocerebrálních poranění Poranění páteře a míchy Klinický obraz poranění páteře a míchy Diagnóza poranění páteře a míchy Terapie při poranění páteře a míchy Poranění hrudníku Klinický obraz při poranění hrudníku Diagnóza při poranění hrudníku Terapie při poranění hrudníku Poranění pánve Klinický obraz poranění pánve Diagnóza poranění pánve Terapie při poranění pánve Poranění břicha Klinický obraz při poranění břicha Diagnóza poranění břicha Terapie poranění břicha Zlomeniny končetinového skeletu Klinický obraz zlomenin končetinového skeletu Diagnóza zlomenin končetinového skeletu Terapie zlomenin končetinového skeletu Pády do vody Pády do zajišťovacích postrojů Záchranný řetězec u pacienta s polytraumatem způsobeným pádem z výšky Laická první pomoc Základní schéma laické první pomoci při pádu z výšky Základní postupy laické první pomoci při pádu z výšky Tísňové volání a činnost zdravotnického operačního střediska v případě úrazu při pádu z výšky Přednemocniční neodkladná péče a zajištěný transport Priority zajištění nemocných s polytraumaty

5 3.3.2 Obecné principy traumaprotokolů Zajištěný transport Definitivní ošetření Praktická část Zjišťování dat Dotazník Cíl Hypotézy Zkoumaný vzorek respondentů Realizace Vyhodnocení dotazníku Shrnutí výsledků - vyhodnocení hypotéz Shrnutí dotazníkového šetření Vyhodnocení hypotéz Diskuse Závěr Resumé Bibliografie Seznam použitých zkratek Přílohy

6 Úvod Během praxe na stanovištích zdravotnické záchranné služby jsem se několikrát zúčastnila poskytování přednemocniční neodkladné péče pacientovi s polytraumatem. Při bližším studiu pravidel péče o pacienty s polytraumatem mne nejvíce zaujala skupina poranění způsobených pádem z výšek, která tvoří jen jeden druh polytraumat bezprostředně ohrožujících pacienta na životě. Při pádech a skocích z výšky má vliv na prognózu pacienta mnoho faktorů, například výška pádu, terén dopadu, poloha těla při dopadu, brzdná dráha padajícího těla a plocha kontaktu těla s místem dopadu. Polytrauma způsobené pádem z výšky nejčastěji zahrnuje poranění končetin, páteře, hlavy, mozku či kontuzi orgánů hrudní a břišní dutiny, ale i odtržení stopek cév a orgánů. Výjezdy k pacientům s polytraumaty vzniklými pádem z výšky sice tvoří jen malou část ze všech výjezdů záchranné služby, nicméně při těchto zásazích posádky záchranné služby pracují pod obrovským tlakem. Tým musí jednat rychle, razantně a při tom nezapomenout na přesně stanovená pravidla a protokoly postupů. Posádky často v těchto případech pracují za přítomnosti příbuzných obětí, v nepřístupném terénu, spolupracují s leteckou záchrannou službou i Hasičským záchranným sborem ČR nebo Policií ČR. To vše vytváří potřebu přesných znalostí postupů a protokolů při poskytování přednemocniční neodkladné péče pacientům s polytraumatem, i péče následné. V teoretické části absolventské práce se proto pokusím shrnout pravidla péče o pacienta s polytraumatem, které je způsobené pádem z výšky. Praktickou část zaměřím na zjištění základních znalostí vybrané skupiny zdravotnických záchranářů v oblasti poskytování přednemocniční neodkladné péče pacientům s polytraumatem způsobeným pádem z výšky a na případné poukázání na nedostatky v těchto znalostech. 5

7 Teoretická část 6

8 1 Podstata pádů z výšek a vzniku polytraumat V úvodu teoretické části absolventské práce se zabývám mechanismy pádu z výšky a definováním polytraumat vzniklých v jejich důsledku. Neopomenu uvést i příklady pádů z výšky do lanových jištění, zajišťovacích postrojů a jejich zvláštnosti. 1.1 Mechanismus úrazu u pádu z výšky Rozeznáváme nepřeberné množství pádů. K základním typům pádů patří pády z výšek (tj. z prostorů nacházejících se nad úrovní terénu), propadnutí se do hloubek (tj. z prostorů nacházejících se na úrovni terénu) např. na stavbách, výrobních závodech, z konstrukcí, mostů, oken budov, balkonů, z terénních nerovností, pády do studní, nezakrytých výkopů, montážních jam, pády ze schodů, stromů, stožárů, sloupů apod. Zvláštním druhem pádů jsou skoky do vody, pády parašutistů a horolezců. Nezanedbatelným druhem pádů jsou pády dětí a to jak v domácnosti, z balkonů a oken bytů, či ve volné přírodě. K velmi vzácným druhům pádů, a pro postup záchranářů velmi náročným, patří hromadné pády osob způsobené např. zřícením např. diváckých plošin na koncertech apod. *DRÁBKOVÁ, Pád osoby je mimořádná událost ohrožující zdraví či život padajícího. Závažnost a důsledky pádu závisí především na délce pádu a vlastnostech terénu, v kterém k pádu došlo. Polytrauma může vzniknout již při pádu ze 3 4 metrů. Značná část pádů z výšek nad 10m bývá smrtelná. Na následky pádu má vliv výška, ze které zraněný spadl, sklon a druh podložky, poloha těla při dopadu, věk zraněného. Při dopadu na měkkou podložku se dráha brzdění prodlužuje a síly působící na organismus jsou menší. Poškození je o to větší, čím menší je plocha kontaktu s podložkou při pádu. [ 7] Na padající osobu působí devastující síly při nárazech o pevné překážky během pádu a také rázová síla při zastavení pádu při dopadu. 7

9 Z dynamiky volného pádu odvodíme, že rychlost padajícího se rovná odmocnině z dvojnásobku součinu gravitačního zrychlení a výšky. Mezní pádová rychlost je při hladině moře přibližně 200 km/h Z dynamiky pádu vyplývají i nejčastější poranění orgánových systému vznikající během pádu a při dopadu, kterými jsou zlomeniny končetin, fraktury baze lební, traumata páteře, pánve a vnitřních orgánů. [ 9] Po primárním dopadu se tělo při volných pádech odráží a dochází k dopadu sekundárnímu. Během dopadu vznikají v místech bezprostředního kontaktu přiložených traumatizujících destrukčních sil místní poranění a následně vzdálená (druhotná) poranění od míst primárních poranění. Při pádu těla ve vertikální poloze a dopadu na hlavu vzniká primární poranění na hlavě, velmi častá jsou při těchto pádech poranění horních končetin. Tělo se obrací kolem hlavy a dopadá na přední, břišní část nebo na záda. Při dopadu na břicho vznikají sekundární poranění na kolenou, břiše a prstech dolních končetin. Při dopadu na záda jsou sekundární poranění na krku, sedací části a patách. U pádu těla ve vertikální poloze a dopadu na chodidla se nacházejí primární poranění v oblasti dolních končetin, chodidel. Sekundární poranění závisí na dalším překlopení těla. Při překlopení těla vpřed dochází k sekundárnímu poranění kolenou, loktů, břicha. Při překlopení těla vzad vznikají sekundární poranění sedací části těla, hrudníku a temene hlavy. [DRÁBKOVÁ, 2002] Při pádu s dopadem na kolena se primární poranění nacházejí na kolenou a přední části nohou. Závažnost vzniklých poranění ovlivňuje charakter terénu dopadu (čím měkčí je podklad, tím delší je dráha brždění a tím menší je decelerační úsilí), zpomalující mechanismy (např. pád do větví stromů) a další faktory jako například kondice i svalový tonus postiženého, případně držení těla a spontánní pohyby během pádu. Vzhledem k tomu, že během dopadu je část energie decelerační síly přenesena pružností kloubů na chrupavky, vazy, šlachy a absorbována svaly, jsou pro rozsah úrazových následků významné vlivy, které snižují svalový tonus jako například požití alkoholu nebo benzodiazepinů, a vlivy zvyšující svalový tonus jako například pád osoby při epileptickém záchvatu, pád podchlazeného se svalovým třesem. Faktory snižující 8

10 svalový tonus zároveň snižují i závažnost při dopadu vznikajících poranění. Faktory zvyšující svalový tonus závažnost poranění vzniklých při dopadu naopak zvyšují. Principem uvedeného je výrazně lepší absorpce decelerační síly pružnějším a zároveň i uvolněnějším tělem postiženého. [ 7] 1.2 Pády do zajišťovacích postrojů S pády do zajišťovacích postrojů se setkáváme u horolezců, případně u pracovníků provádějících práce ve výškách. Primární poranění vzniklé během tohoto druhu pádu je komplikováno traumatem způsobeným delším visením těla zraněné osoby v zajišťovacím postroji a nutností vyproštění zraněné osoby nacházející se často v nepřístupném místě. Vyproštění osob z nepřístupného místa provádějí v rámci IZS speciální lezecké skupiny Hasičského záchranného sboru a v horském terénu Horská služba. Dynamiku pádu do lanových jištění ovlivňuje proces přeměny potenciální energie padajícího lezce na následnou práci celého jistícího řetězce až do zastavení pádu. Na pohlcení pádové energie se podílí celý jistící řetězec. Závažnost a důsledky pádu závisí na délce pádu, vlastnostech jistícího materiálu, způsobu použití jistícího materiálu a vlastnostech terénu, ve kterém jištěná osoba padá. [SMOLEK, 2009] Pro síly působící v jistícím laně je důležité, jaká je pracovní délka lana absorbující energii. Na maximální sílu, která vznikne v laně, má vliv konstrukce lana a jeho materiál. Pro záchranáře ošetřujícího zraněného po pádu do jištění je proto důležité získat informace o terénu v jakém postižený padal, o délce pádu i činné délce lana a v neposlední řadě i době visu v záchytném postroji. Uvedené faktory záchranáře upozorní na možnou závažnost i skrytých poranění. [SMOLEK, 2009] 9

11 1.3 Obecná definice polytraumatu a příbuzných termínů Polytrauma označujeme jako současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace, ohrožují základní životní funkce (dýchání, krevní oběh, stav vědomí). Polytrauma je primárně mechanické postižení, které může být provázeno i jinými kombinovanými mechanismy vzniku (termické, elektrické). Jeden z kombinovaných mechanismů vzniku vždy nazýváme primární. V případě poranění způsobených dvěma a více různými mechanismy hovoříme o tzv. mixtech. *DOBIÁŠ, 2006] Pokud není splněna podmínka ohrožení nebo selhávání alespoň jedné základní životní funkce, jedná se o závažný stav neohrožující přímo život zraněného a tudíž je definovaný jako sdružené poranění. Jedná-li se o poranění týkající se pouze jednoho systému, hovoříme o tzv. mnohočetných poraněních. Těžké monotrauma postihuje pouze jednu oblast a to tím, že nebezpečně ohrožuje její funkci a zároveň i ohrožuje život postiženého. Jedná se o kritický stav. Megatrauma je celkově devastující poranění, zpravidla smrtící ztrátové zranění, které není slučitelné se životem. *POKORNÝ, Polytrauma při pádu z výšky Zvláštním druhem polytraumat jsou polytraumata vzniklá při pádu z výšky. Mechanismů vzniku současného poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace, ohrožují základní životní funkce, existuje nespočetně mnoho. Ve své práci se budu zabývat pouze vlastními pády z výšky. Zásah výjezdové skupiny k polytraumatům vzniklých pádem z výšky, vyžaduje úzkou spolupráci všech základních složek IZS. Postižený se může nacházet 10

12 v nepřístupném terénu daleko od všech komunikací, nemusí být přesně známé místo dopadu (například při pádech parašutistů), zraněný může být zaklíněný v konstrukcích, nebo v hloubce pod terénem (pády ve výrobních podnicích, stavbách). V případě pádu horolezce probíhá zajištění a prvotní péče o zraněného včetně vyproštění přímo na skále. [SMOLEK, 2009] U polytraumat dětí způsobených pádem, bývají často v místě nehody přítomni rodiče či příbuzní dítěte. Pády sportovních tribun s výskytem většího počtu zraněných vyžadují aktivaci traumatologického plánu záchranné služby a spádových nemocnic a i zahájení lékařského třídění zraněných (Triage) za použití identifikačních i třídících karet, které jsou ve vybavení vozidel ZZS. *POKORNÝ, Nejčastější poranění vzniklá v rámci polytraumat způsobených pádem z výšky Postupy popsané v předchozích kapitolách patří mezi obecná pravidla stanovená pro ošetřování úrazových polytraumat vztahující se samozřejmě i na polytraumata způsobená pádem z výšky. Tuto kapitolu věnuji specifickým poraněním, která se, dle mého názoru získaným studiem dostupné literatury, vyskytují v rámci polytraumat způsobeným pády z výšek. Zaměřím se pouze na specifika na místě nehody, protože obecné postupy jsem již popsala a kompletní nemocniční ošetření přesahuje rámec mojí práce. 2.1 Kraniocerebrální poranění Poranění hlavy a mozku dělíme na primární vzniklé přímo působením vnější síly a sekundární rozvíjející se na základě primárně vzniklého poranění. Ke kraniocerebrálním poraněním zařazujeme zlomeniny kostí lebky a poškození mozkové tkáně. 11

13 2.1.1 Primární poškození mozku Nejzávažnějšími zlomeninami skeletu lebky jsou impresivní zlomeniny vznikající vpáčením kostních úlomků dovnitř s možností porušení tvrdé pleny. Jedná se proto o penetrující poranění s nutností neprodleného chirurgického ošetření. Stejně závažné jsou i zlomeniny baze lební projevující se výtokem z uší, nosu, brýlového hematomu, krvácením do spojivek. Při zlomeninách baze lební hrozí poškození mozkového kmene, bazálních ganglií s hlubokým bezvědomím. K poškození mozku dochází nárazem hlavy na tvrdou podložku a i působením setrvačných sil na mozek během nárazu při pádu. Rozlišujeme: Difusní poškození mozku s mozkovou komocí neboli otřesem mozku (jedná se o funkční poruchu beze změn ve struktuře mozku s krátkodobou poruchou vědomí s amnézií a často i nauzeou či zvracením) Ložisková poškození s kontuzí neboli zhmožděním mozku. Kontuzní ložisko s anatomickými změnami na mozku způsobí vždy neurologický deficit odpovídající svojí lokalizaci. Vědomí však nemusí být porušeno. *DOBIÁŠ, Sekundární poškození mozku Intrakraniální příčiny: Krvácení Rozeznáváme několik druhů krvácení, jedním z nich je krvácení epidurální, jedná se o arteriální krvácení, do prostoru nad tvrdou plenou, rychle progredující, neníli včas operováno, vede k nezvratnému poškození mozku a smrti. Po poúrazovém bezvědomí způsobeném komocí mozku postižený nabude vědomí a v řádu minut hodin dojde k rozvoji neurologických příznaků, s prohlubujícím se bezvědomím až smrtí). Dalším je krvácení subdurální charakteristické únikem žilní krve do prostoru mezi tvrdou plenu a arachnoideu. Rozvíjí se pomaleji (v řádu hodin či dní narůstající poruchou vědomí a neurologického deficitu způsobeným zvyšováním nitrolební hypertenze), vyžaduje chirurgické odsátí hematomu, prognózu zhoršuje časté poškození okolní mozkové tkáně. 12

14 U subarachnoideálního krvácení dochází ke krvácení pod arachnoideu, typický je vznik cerebrálních vazospazmů s následným poklesem mozkového krevního průtoku a rozvoj pozdních neurologických defektů, V případě posledního zmiňovaného intracerebrální krvácení dochází k poškození žil i drobných tepen, tvorbě mnohočetných hemoragií) *DOBIÁŠ, Edém mozku Edém mozku definujeme jako zvýšení množství vody v mozkové tkáni, které způsobuje vzestup nitrolebního tlaku nad normální hodnotu při normokapnii, což nazýváme syndromem nitrolební hypertenze (syndrom nitrolební hypertenze může být způsobený nejen edémem mozku, ale také například výše uvedenými krváceními, nebo poruchou odtoku krve, nebo mozkomíšního moku z mozku). Edém mozku vzniká na základě poškození mozku přímo úrazem, nebo útlakem z rozvíjejícího se nitrolebního krvácení. Dochází k poruše cévní reaktivity, změnám autoregulace v mozkovém řečišti a poruše hematoencefalické bariéry, což vede ke vzniku vazogenního a cytotoxického edému mozku, zvýšení nitrolebního tlaku nad 20 mmhg, tj. nitrolební hypertenzi. Při vazogenním edému mozku došlo k zvýšení propustnosti hemato-encefalické bariéry pro ionty k úniku intravazální tekutiny do intersticia v důsledku rozdílu mezi kapilárním hydrostatickým tlakem, onkotickým tlakem séra a intersticiálním tlakem. Cytotoxický edém vzniká na základě ischemického poškození mozkové buňky. Tekutina se hromadí uvnitř buňky, intracelulárně. Při nitrolební hypertenzi dochází k poruše perfůze mozku s následnou hypoxií, přesunům mozkové tkáně a ke vzniku herniací mozku v typických oblastech. Nitrolební hypertenze se projevuje bolestí hlavy, nauzeou, zvracením, typickými změnami na očním pozadí a CT nálezu. *POKORNÝ,

15 Extrakraniální příčiny Extrakraniálními příčinami máme na mysli hypoxii, hyperkapnii a hypotenze. Extrakraniální příčiny se spolupodílí na vzniku edému mozku, při neléčení vedou k ischémii mozku, funkčním a strukturálním změnám až buněčné smrti mozkové tkáně. *ŠEVČÍK, Klinický obraz kraniocerebrálního poranění Příznaky kraniocerebrálního poranění jsou závislé na přesném místě a druhu poranění. V případě vytékající krve s příměsí nitrolebního moku z nosu, uší, brýlovém hematomu, poruchách vědomí máme podezření na zlomeninu spodiny lební. Krátkodobé bezvědomí s bolestí hlavy, amnézií na okolnosti úrazu, nevolnost, zvracení, ale i spavost nás vede k podezření na otřes mozku. Hluboké bezvědomí s vymizelou reakcí zornic na osvit může značit mozkovou kontuzi. Typickým příznakem pro rozvíjející se epidurální krvácení je tzv. dvoufázové bezvědomí. Po úrazu hlavy upadá postižený do bezvědomí, následně se probírá podobně jako u otřesu mozku. Po nabytí vědomí však může být spolu s bolestí hlavy, zvracením přítomna anizokorie zornic, křeče, hemiparéza na nepostižené straně mozku. Postižený následně upadá během několika minut až hodin opět do bezvědomí, které může skončit smrtí. *DRÁBKOVÁ, K příznakům subdurálního krvácení patří několik dnů až týdnů se pomalu rozvíjející zmatenost doprovázená bolestmi hlavy a někdy i jednostrannými křečemi. Vznik nitrolební hypertenze se projevuje změnami psychiky, bolestí hlavy, nevolností, zvracením, poruchou vědomí, zvýšenou teplotou, bradykardií s hypertenzí, nebo tachykardií s hypotenzí, oběhovým selháním, poruchami dýchání. [ZAZULA, 2001] 14

16 2.1.4 Diagnóza kraniocerebrálních poranění Kraniocerebrální poranění se může vyskytovat u pádů z výšek izolovaně, nebo v rámci polytraumat. Záchranáři v terénu se zaměřují na zjištění úrazového mechanismu, viditelných poranění na hlavě, přítomnost hematomů, výtok z úst, nosu, uší, pohmatovou bolestivost a stabilitu skeletu lebky. Důležité je vyšetření fotoreakce zornic, jejich postavení, zjištění stability základních životních funkcí (monitorace tepové frekvence, krevního tlaku, dýchání, saturace, EKG), zjištění stavu vědomí (GCS), citlivost a pohyblivost končetin (lateralizace příznaků), opozice šíje, výskyt nevolnosti, zvracení, závratí, bolesti hlavy, změn psychiky, nápadná spavost, únavnost, dezorientace. [ZAZULA, 2001] Terapie kraniocerebrálních poranění Léčba postiženého polytraumatem zahrnujícím i závažné craniocerebrální poranění spočívá v obecných principech léčby polytraumat dle traumaprotokolu a pravidel ABCDE. Důraz je kladen na zabránění hypotenze (náhrada cirkulujícího krevního objemu roztoky krystaloidů, koloidů v poměru 2:1 s cílovým systolickým tlakem 120 torr), hypoxie, hyperkapnie (intubace u nemocných s GCS pod 8 a řízená ventilace s cílovými hodnotami saturace nad 95 % a parciálního tlaku oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu 4-4,7 kpa), zabránění hypertenze dostatečnou analgosedací prostřednictvím opioidů (např. Fentanyl v úvodní dávce 1-3 µg//kg i.v., až 10 µg//kg i. v u řízeně ventilovaného pacienta s následnou udržovací dávkou titračně 0,02-0,05 µg/kg/min. i.v. ) a benzodiazepinů Diazepam (Apaurin) v dávce 5-10 mg i.v.. Postiženého ukládáme do polohy s elevací hlavy 15-30%. *POKORNÝ, Páteř fixujeme v neutrální poloze ve vakuové matraci. Schanzův límec přikládáme již při prvním kontaktu s postiženým. Šetrný transport na místo definitivního ošetření- traumacentrum s neurochirurgií je samozřejmostí. Podávání Manitolu, ani řízená hyperventilace se v přednemocniční fázi ošetření již 15

17 nedoporučuje. Manitol lze podat pouze při zhoršení neurologického nálezu (dilataci dosud miotických zornic) v dávce 0,5-1g/kg v průběhu 15 - ti minut. *ŠEVČÍK, 2003] 2.2 Poranění páteře a míchy Poranění páteře a míchy patří spolu s craniocerebrálními poraněními nejzávažnějším poraněním způsobeným pády z výšek. 20% vzniklých poraněních při pádech z výšek jsou právě poranění páteře a míchy. Poranění páteře dělíme na úrazy páteře bez nebo s poraněním mícha a úrazy míchy bez poranění páteře. K poranění míchy může dojít i sekundárně při nedostatečné imobilizaci páteře během první pomoci nebo přednemocniční neodkladné péči. Při pádu z výše je nejzraňovanější oblastí přechod hrudní a bederní páteře. Traumatologické změny obratlů dělíme na: a) způsobující zúžení páteřního kanálu a ohrožení míchy (zlomeniny těla obratle, zlomeniny kloubních výběžků, prasknutí meziobratlové ploténky) b) nezpůsobující zúžení páteřního kanálu (zlomeniny obratlového oblouku, trnových výběžků, příčných výběžků) Úrazy páteře rozlišujeme na stabilní (nedojde k poškození nervových struktur, není porušena ochranná funkce páteře pro nervové struktury) a nestabilní (poraněný úsek páteře přestává pro míchu plnit ochrannou funkci, dochází k patologické pohyblivosti a hrozí nebezpečí poškození nervových struktur) Má-li ošetřující podezření na nestabilní poranění páteře, provádí se pečlivá imobilizace pacienta. K poranění míchy dochází mezi 15%-30% poranění páteře. Poranění míchy rozdělujeme na primární, způsobené úrazem a sekundární, způsobené manipulací s postiženým po úraze. Cílem ošetření poranění páteře je zabránit sekundárnímu postižení míchy. Při pádech z výšky nelze nikdy vyloučit poranění páteře. *DRÁBKOVÁ,

18 2.2.1 Klinický obraz poranění páteře a míchy Nepřirozená poloha vleže, bolesti zad, může být přítomen hematom, nebo otok v okolí páteře, poruchy hybnosti, citlivosti transverzálně pod místem postižení, nemožnost ovládat vůlí svěrače. Podle klinického obrazu lze odhadnout místo postižení míchy. U krční páteře při poranění míchy v oblasti obratlů C1-C2 dochází k dechové nedostatečnosti, oběhové nestabilitě až smrti. Poranění v oblasti C3-C4 způsobuje úplnou ztrátu hybnosti horních i dolních končetin (quadruplegii). Ztráta funkce mezižeberních a břišních svalů i quadruparéza (částečná ztráta hybnosti horních i dolních končetin) je způsobena postižením míchy v oblasti obratlů C5-Th2. Poranění míchy v oblasti Th2- Th12 má za následek paraparézu dolních končetin. Podezření na poranění míchy v oblasti obratlů L1 a S2 máme v případě vzniku periferní parézy dolních končetin. Pokud dojde k poranění míchy u obratlů S2-S5, dochází k ochabnutí hýžďového svalstva a poruchám sfinkterů. *BYDŽOVSKÝ, Diagnóza poranění páteře a míchy Diagnózu poranění páteře a míchy stanovíme na základě zjištění mechanismu úrazu a výše uvedených příznaků. Základem je vyšetření citlivosti a hybnosti končetin. Je třeba vědět, že nepřítomnost neurologického deficitu nevylučuje poranění míchy. Neurologický deficit poranění míchy potvrzuje. Při pádech z výšky musíme uvažovat o možnosti úrazu páteře a míchy vždy. *BYDŽOVSKÝ, Terapie při poranění páteře a míchy Péče o pacienta s podezřením na poranění páteře na místě nehody spočívá v zabránění sekundárního poranění míchy v imobilizací přiložením Schanzova límce, šetrným uložením postiženého prostřednictvím Scoop rámu do vakuové matrace. Již během stabilizace páteře postupujeme podle traumaprotokolu (ABCDE) s důrazem na zajištění stability dýchání a oběhu (ABC). Následuje i.v. podávání krystaloidů, případně koloidů s cílovým krevním tlakem torr. Bolest tlumíme opiátovými 17

19 analgetiky (např. Fentanyl 1-3 µg/kg bolusem a poté titračně do minimalizace bolestí s ohledem na nezpůsobení deprese dechového centra). Od podávání megadávek kortikosteroidů se pro nepříznivé ovlivnění morbidity a mortality ustupuje. Při podezření na poranění páteře musí být transport na traumacentrum se spinální jednotkou prováděný důsledně šetrně. *POKORNÝ, 2004] 2.3 Poranění hrudníku Poranění hrudníku v rámci polytraumat při pádech z výšky výrazně zvyšují mortalitu. U pádů z výšky se vyskytují převážně jako nepenetrující. Penetrující jsou způsobeny nejčastěji jako bodná a střelná poranění. Stavy bezprostředně ohrožující život v rámci poranění hrudníku jsou: neprůchodnost dýchacích cest, tenzní pneumothorax, otevřený pneumothorax, masivní hemothorax, nestabilní (vlající) hrudník a srdeční tamponáda. Ke stavům potencionálně ohrožujícím život patří tupá poranění srdce, kontuze plic, ruptura aorty, ruptura bránice, poranění dýchacích cest, jícnu, rozsáhlejší poranění skeletu hrudního koše (zlomená žebra nejčastěji poraní plíce, slezinu, játra, bránici). *ŠEVČÍK, Klinický obraz při poranění hrudníku Postižený se zraněným hrudníkem, pokud mu to stav umožňuje, zaujímá polohu v polosedě, udává bolestivost v oblasti hrudního koše. Může být dušný, cyanotický, neklidný dýchá zrychleně, má tachykardii. Na hrudní stěně lze zjistit viditelná poranění, hematom. Lze též hmatat frakturu žeber, nebo nestabilní hrudník. Poslechově v případě pneumothoraxu bývá na postižené straně ticho. Hemothorax (krvácení do pohrudniční štěrbiny), který může pojmout až 2-2,5 l krve rozeznáme ztemnělým poklepem a slyšitelným bubláním během dýchání. Podrobné vyšetřování pacienta nesmí ošetřující tým zdržet od život zachraňujících výkonů. *DRÁBKOVÁ,

20 2.3.2 Diagnóza při poranění hrudníku Diagnózu při poranění hrudníku stanovíme na základě mechanismu úrazu, klinického obrazu a poslechového nálezu. Alarmující pro nás je nepřítomnost dýchacích šelestů, nebo slyšitelné bublání, případně komplikované hypovolemickým šokem (postižený bledý, přítomna tachykardie a hypotenze). Zlomeninu žeber rozeznáme slyšitelnou, nebo pohmatem zjištěnou krepitací. Vylomení části hrudní stěny, tzv. vlající hrudník je zřetelně viditelný. *BYDŽOVSKÝ, 2008] Terapie při poranění hrudníku Postupujeme podle traumaprotokolu (ABCDE), tak jak je popsáno výše. Poloha spontánně ventilujícího pacienta, pokud jí umožňují ostatní poranění je v polosedě. Princip vzniku a konkrétního ošetření pneumothoraxu jak tenzního tak otevřeného jsem popsala v kapitole Primární zhodnocení a péče. V případě masivního hemothoraxu, který utlačuje postiženou plíci je indikována jeho punkce nad 6. žebrem mezi zadní axilární a přední axilární čárou prostřednictvím setu na hrudní punkci, který je ve standardním vybavení sanity ZZS. Zavedená drenáž se napojuje na nepřetržité sání. Postižený s poraněným hrudníkem bývá sužován silnou bolestí, dusí se, má strach. V případě vnitřního krvácení upadá do hemoragického šoku. Proto podáváme opiáty v dostatečné dávce (v praxi ZZS nejčastěji používaný Fentanyl v úvodní dávce 1-3µg/kg váhy pacienta bolusově i.v. a poté titračně dle intenzity bolestí 0,02-0,05 µg/kg/min. i.v.). Místo opiátů lze k účinnému tlumení bolesti použít také anestetika Ketaminu (např. Calypsol v úvodní dávce 1-2 mg/kg s udržovací dávkou v infusi 0,9% NaCl 1-3 mg Ketaminu/min., tj µg/kg/min.). Analgézii vždy kombinujeme s podáním anxiolytik se sedativním účinkem, např. Diazepamem (Apaurin) v dávce 5-10 mg i.v., nebo Midazolamem (Dormicum) v dávce 0,15-0,3 mg/kg i.v. *ŠEVČÍK, Jako objemovou náhradu volíme krystaloidy (Ringer) v kombinaci s koloidy (Haemacel, Gelofundin). Snažíme se udržet systolický tlak postiženého mezi torr. 19

21 hrudní chirurgií. *DRÁBKOVÁ, 2002] Pacienta transportujeme do nemocnice s traumacentrem s dostupnou 2.4 Poranění pánve Poranění pánve, nejen v rámci polytraumat postiženého ohrožuje velkou krevní ztrátou v řádu litrů, hemoragickým šokem, orgánovým selháním a závažnými infekčními komplikacemi způsobenými poraněním orgánů uložených v pánvi Klinický obraz poranění pánve Postižený udává bolest v oblasti pánve, nemůže chodit, sedět. Lze hmatat nestabilní pánevní pletenec. Bledost, studené opocení, prodloužený kapilární návrat je známkou nastupujícího hemoragického šoku a masivního krvácení. Poranění pánve bývá doprovázeno velkou krevní ztrátou, až 5000 ml. *BYDŽOVSKÝ, Diagnóza poranění pánve Podezření na poranění pánve v terénu máme na základě mechanismu úrazu, klinických příznaků. Zásadní je pro nás nestabilita pánevního pletence, kterou zjišťujeme pohmatem při pádech z výšky během podrobné inspekce postiženého vždy. *POKORNÝ, Terapie při poranění pánve Při ošetřování polytraumat zahrnujících i poranění pánve aplikujeme standardní traumaprotokol (ABCDE). Postiženého s poraněnou pánví ukládáme do celotělové vakuové matrace tak, abychom během odsávání řádně stabilizovali poraněnou pánev. Podobně jako u poranění hrudníku aplikujeme opiátová analgetika (Fentanyl). Nejzásadnější při ošetřování postižených s poraněnou pánví je však dostatečná objemová náhrada. V přednemocniční neodkladné péči zajišťujeme dva periferní žilní vstupy 20

22 prostřednictvím kanyl se širokým průsvitem, nejméně o velikosti G 16. Infusní terapii razantně bolusem 2000 ml krystaloidních a koloidních roztoků. Po podání krystaloidů následuje podávání koloidů, přičemž krystaloidů by mělo být podáno 2x více než koloidů. Z koloidních roztoků používáme Hydroxyethylškrob (HES) a roztoky želatiny (Haemacel, Gelofundin). Cílem je udržet systolický tlak mezi torr. Pacient je transportován na místo definitivního ošetření, do traumacentra. *ŠEVČÍK, 2003], 2.5 Poranění břicha Poranění břicha dělíme na zavřená (bez porušení integrity kůže) a otevřená (s porušením integrity kůže). Otevřená poranění břicha dále rozdělujeme na pronikající a nepronikající do dutiny břišní. K nejčastěji poškozeným orgánům břicha při pádech z výšky patří: slezina, játra, slinivka, velké cévy, tenké i tlusté střevo, z retroperitoneálních orgánů též ledviny Klinický obraz při poranění břicha Viditelná rána na břiše. Při tupých, nepronikajících poraněních hematom na břišní stěně. Pohmatově břicho není prohmatné, je bolestivé, s případnými rezistencemi. Při vzedmutí břicha, poklesu krevního tlaku a tachykardii máme podezření na masivní krvácení do dutiny břišní. Při poranění hrudníku a zlomeninách dolních etáží žeber nelze vyloučit i současné poranění jater, sleziny. *BYDŽOVSKÝ, Diagnóza poranění břicha Diagnózu poranění břicha stanovíme na základě mechanismu úrazu, uvedených klinických příznaků. Břicho postiženého vyšetřujeme pohledem, pohmatem a poklepem. *POKORNÝ,

23 2.5.3 Terapie poranění břicha Postiženého uložíme, pokud to další poranění v rámci vzniklého polytraumatu dovolí do úlevové polohy na záda s pokrčenými dolními končetinami. Sterilně kryjeme otevřená poranění. Případně vyhřezlé střevní kličky nezatlačujeme dovnitř. Pro zraněného je největším rizikem v prvotní fázi ošetřování nitrobřišní krvácení a následně se rozvíjející hemoragický šok. Masivní infusní terapii v případě vzniku hemoragického šoku jsem popsala v předchozích kapitolách. Ani pacient s úrazem břicha nesmí trpět bolestí. Proto jsou indikovány opiáty, pro přednemocniční neodkladnou péči na místě zásahu a během transportu je typický Fentanyl. Mortalita při úrazech břicha narůstá přímo úměrně s odstupem operace od zranění. Po 6-ti hodinách se každou další hodinu zřetelně zhoršuje. Pacient musí být transportován na místo definitivního ošetření. *ŠEVČÍK, 2003] 2.6 Zlomeniny končetinového skeletu V rámci polytraumat jsou pro přežití pacienta v negativním slova smyslu významné zlomeniny velkých kostí a penetrující poranění cév způsobená zlomeninami. V těchto případech může krevní ztráta tvořit až několik litrů. Málo častou, ale vážnou komplikací zlomenin je tuková embolie, kdy tuk z kostní dřeně pronikne do krve a je transportován do mozku, plic i jiných životně důležitých orgánů, kde způsobí ischemii Klinický obraz zlomenin končetinového skeletu Příznaky zlomenin končetinového skeletu dělíme na jisté (abnormální pohyblivost, krepitace, deformace, patrné úlomky kostí v otevřené ráně) a nejisté (bolesti, otok, hematom). *BYDŽOVSKÝ,

24 2.6.2 Diagnóza zlomenin končetinového skeletu Podezření na zlomeniny končetinového skeletu máme v případě výskytu jistých, nebo nejistých známek zlomenin. Končetinový skelet podrobně vyšetřujeme v rámci podrobné prohlídky postiženého (pohled, pohmat). *BYDŽOVSKÝ, Terapie zlomenin končetinového skeletu Terapie spočívá v šetrné imobilizaci vakuovými dlahami, analgezii např. Fentanyl v úvodní dávce 1-3 µg//kg i. s následnou udržovací dávkou titračně 0,02-0,05 µg/kg/min. i.v., nebo Ketamin (např. Calypsol v úvodní dávce 1-2 mg/kg s udržovací dávkou v infusi 0,9% NaCl 1-3 mg Ketaminu/min., tj µg/kg/min.). Analgézii kombinujeme s podáním anxiolytik se sedativním účinkem, např. Diazepamem (Apaurin) v dávce 5-10 mg i.v., nebo Midazolamem (Dormicum) v dávce 0,15-0,3 mg/kg i.v. *ŠEVČÍK, Při vzniku zlomenin dlouhých kostí (např. femuru), předpokládáme krevní ztrátu až 2 litry. Jako objemovou náhradu volíme krystaloidy (Ringer) v kombinaci s koloidy (Haemacel, Gelofundin). V případě polytraumat komplikovaných zlomeninami končetinového skeletu standardně zajišťujeme dva žilní vstupy kanylami s širokým průsvitem umožňujícími rychlou objemovou náhradu. Snažíme se udržet systolický tlak postiženého mezi torr. V případě podezření na tukovou embolii v terénu nastupuje podpůrná terapie k udržení základních životních funkcí obdobná základní resuscitaci životních funkcí u polytraumat. Pacienta transportujeme na spádové traumacentrum. *POKORNÝ, 2004] 23

25 2.7 Pády do vody Při pádech a skocích do vody dochází zřídka ke vzniku polytraumat. Většinou se jedná o izolovaná poranění hlavy nebo páteře, která mohou být komplikována tonutím. K polytraumatům může dojít při pádech z rychle jedoucích člunů, nebo vodních atrakcích a to i v bazénech. Standardní péče o polytrumatizovaného pacienta je doplněna technickou pomocí plavčíků, případně vodní záchranné služby nebo hasičského záchranného sboru. Speciální služby disponují páteřními i imobilizačními rámy pro použití ve vodě a specifickým výcvikem. Bohužel ne vždy jsou rychle dostupné a tak vyproštění postiženého z vody často provádějí přítomní laici, nebo zdravotničtí záchranáři zcela bez pomůcek. Imobilizace pacienta ve vodě by neměla zpomalit zajištění základních životních funkcí a případnou resuscitaci tonoucího, která též komplikuje standardní ošetření polytraumatizovaného pacienta. Při pádech a skocích do vody dochází často k poraněním krční páteře. Proto důraz při vyšetřování takto postiženého věnujeme na zjištění hybnosti a citlivosti končetin. Schanzův límec nasazujeme vždy. *FRANĚK, 2010] 2.8 Pády do zajišťovacích postrojů S pády do zajišťovacích postrojů se nejčastěji setkáváme u horolezců a pracovníků provádějících výškové práce. Vis v postroji negativně ovlivňuje hemodynamické poměry krevního oběhu, obzvláště žilní návrat. Dochází k masivní venostáze v dolních končetinách a k zaškrcení končetin postrojem, což zhoršuje průběh šoku způsobeného polytraumatem (též silná bolest a útlak nervů). Průběh šoku také negativně ovlivňuje chladová zátěž postiženého. Dochází k otokům končetin, ale i vlivem záklonu hlavy během visu k tzv. vertebrobazilární nedosatečnosti vedoucí až ke karotické trombóze či ischemii mozkové tkáně. 24

26 Při záchraně a rychlém uvolnění postroje s převedením postiženého do horizontální polohy dojde k masivnímu návratu žilní krve do srdce a srdečnímu selhání. Zhoršení stavu postiženého a srdeční zástavu může též vyvolat uvolnění toxických anaerobních metabolitů ze zaškrcených končetin do oběhu. V postižených tkáních převážně dolních končetin vznikají změny obdobné kompartment syndromu (syndromu z útlaku tkání) a Crush syndromu (syndromu zhmoždění). [SMOLEK, 2009] Po pádu do postroje poskytují technickou a první pomoc postiženému většinou spolulezci, horská služba, případně lezci Hasičského záchranného sboru ČR dislokovaní na každé centrální stanici bývalého okresu v počtu dvou přítomných lezců sloužících ve směně a vyjíždějících do 2 minut od vyžádání. Nasazení LZS je za příznivých povětrnostních podmínek indikováno vždy. Postup zdravotnických záchranářů při ošetřování pacienta po pádu do zajišťovacího postroje je v souladu se standardním trauma protokolem popsaným v předchozích kapitolách, s ohledem na vzniklá poranění. Specifické je šetrné a pozvolné povolování zachycovacího postroje, pomalé přecházení ze svislé polohy těla postiženého do polohy se zvýšenou horní částí těla (sed, polosed). Přetížení oběhu lze stabilizovat sympatikomymetiky. Změny na EKG ve smyslu rozšíření úseku QRS, vymizení úseku ST jsou příznaky hyperkalémie, která je v terénu při současném přetížení velkého oběhu velmi obtížně korigovatelná. Delší vis bez pohybu v postroji sám o sobě ohrožuje postiženého na životě, v případě v kombinaci s polytraumatem vzniklým po pádu bývá prognóza často nepříznivá. [SMOLEK, 2009] 25

27 3 Záchranný řetězec u pacienta s polytraumatem způsobeným pádem z výšky Záchranný řetězec je komplex časově, věcně i odborně na sebe navazujících jednotlivých článků neodkladné péče. Skládá se v klasické podobě z pěti vzájemně propojených článků: - laická první pomoc (poskytnutí první pomoci laiky), - tísňové volání (vyrozumění a činnost zdravotnického operačního střediska), - přednemocniční neodkladná péče (odborná první pomoc posádkou ZZS), - zajištěný transport (transport vozem ZZS, nebo vrtulníkem LZS na místo definitivního ošetření), - nemocniční neodkladná péče (přijetí postiženého na lůžko neodkladné a intenzivní péče v místě definitivního ošetření). [ZAZULA, 2001] 3.1 Laická první pomoc První pomoc zahrnuje soubor opatření sloužící k omezení následků náhlého onemocnění nebo úrazu do doby poskytnutí odborné pomoci. První pomoc má zásadní význam u poruch zdraví, které ohrožují některou ze základních životních funkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh). Postupy sloužící k náhradě krevního oběhu a dýchání postiženého se nazývají resuscitace. Cílem resuscitace je alespoň v omezené míře zajistit zásobení mozku a myokardu kyslíkem. [FRANĚK, 2010] 26

28 3.1.1 Základní schéma laické první pomoci při pádu z výšky 1. Zastavit se a přemýšlet (cca 10 sekund) - co se stalo, jak se to stalo, proč se to stalo - kde se to stalo - kolik je postižených a kolik je zachránců Zachránce se nesmí chovat zbrkle, obhlédne situaci, zhodnotí rizika hrozící zachráncům i postiženým, rozmyslí si další postup. *FRANĚK, Jednat a) Přivolat první pomoc (linka 155, mobilním telefonem na hlasitý odposlech, poslouchat rady dispečerky) b) Eliminovat možná rizika c) Poskytnout pomoc postiženému - ověřit základní životní funkce (systém ABC znamená A - zajistit volné dýchací cesty, B - zjistit stav dýchání, C - zjistit známky funkčního krevního oběhu a výskyt závažného krvácení) - řešit život bezprostředně ohrožující komplikace jako je masivní krvácení, neprůchodnost dýchacích cest a srdeční zástavu. d) Druhotná vyšetření, tj. další podrobnější vyšetření zaměřená na zjištění příznaků, které život bezprostředně neohrožují, ale mohly by způsobit komplikace. Jedná se především o zjištění mechanismu úrazu, stavu vědomí, zjištění zda se postižený s něčím léčí, jaké léky bere, jakou má barvu kůže, co ho bolí, zda se může hýbat, zda má na něco alergii, jaké má postavení končetin, zda dále nekrvácí, zda u sebe nemá kartu s identifikací chronického onemocnění. Vyšetření se provádí od hlavy k patě. *BYDŽOVSKÝ,

29 3.1.2 Základní postupy laické první pomoci při pádu z výšky Zástava velkého zevního krvácení tlakem v ráně, nebo tlakem přes obvaz, přiložení tlakového obvazu. Pokud výše uvedené při masivním krvácení z poranění na končetinách nepomáhá, přikládá se škrtidlo. Škrtidlo se používá též při amputacích. Upadá-li postižený do šoku s příznaky jako je neklid, nebo ospalost, neostré vidění, žízeň, nevolnost, chladná, bledá a zpocená kůže, zrychlené dýchání, tendence kolabovat, zachránce zajistí protišoková opatření, ke kterým patří zajištění tepelné pohody a klidu postiženému, ošetření poranění, trvalá kontrola dechu a vědomí. Při bezvědomí s normálním dýcháním se postižený ponechá v poloze v jaké je a sleduje se dýchání při zajištěné průchodnosti dýchacích cest. S postiženým, který utrpěl úraz, se hýbe jen tehdy, pokud k tomu je nějaký důvod. Pokud dýchá a nehrozí mu nebezpečí, ponechá se v poloze, v jaké je, nebo jakou aktivně zaujímá. V případě podezření na poranění páteře zachránce zabrání pohybům krku (fixace hlavy postiženého rukama zachránce). [FRANĚK, 2010] K základním opatřením laické pomoci samozřejmě také patří provizorní fixace zlomenin. Nekomunikuje-li postižený, nedýchá, nebo má pouze lapavé dechy, zachránce volá o pomoc. Má-li u sebe mobilní telefon, pak vytočí číslo tísňové linky 155, telefon přepne na hlasitý odposlech a řídí se pokyny dispečerky. Zachránce otočí postiženého na záda a resuscituje, tj. stlačuje střed hrudníku frekvencí nejméně 100x za minutu do hloubky nejméně 5cm. U dětí do hloubky 1/3 hrudníku. Pokud postižený začne reagovat, nebo normálně dýchat, přeruší se resuscitace a kontroluje se spontánní dýchání do příjezdu ZZS. Objeví-li se u postiženého lapavé dechy, pak se nepřestává resuscitovat, protože nejde o známku obnovení oběhu. V případě více zachránců může jeden z nich, který momentálně neprovádí nepřímou masáž srdce, zjistit, zda v dosahu události není automatický externí defibrilátor (AED). Tento přístroj bývá umísťován do oblastí s vysokým počtem lidí (například letiště, koncertní haly, obchodní centra a podobně). Pokud ho máme k dispozici, použijeme ho podle schématického a zvukového návodu. Vyhledání tohoto přístroje nesmí nikdy zpozdit provádění nepřímé srdeční masáže, která má vždy přednost. 28

30 Laickou první pomoc, včetně resuscitace, poskytuje zachránce do příjezdu posádky ZZS, případně do absolutního vyčerpání sil. [FRANĚK, 2010] 3.2 Tísňové volání a činnost zdravotnického operačního střediska v případě úrazu při pádu z výšky Úkolem zdravotnického operačního střediska je kvalifikovaný příjem a vyhodnocení tísňové výzvy s následným vysláním vhodného typu výjezdové skupiny a zprostředkování adekvátní pomoci s ohledem na naléhavost zásahu. Cílem příjmu tísňové výzvy je zejména zjistit kontakt na volajícího a charakter volání, zda se skutečně jedná o tísňovou výzvu. Poté následuje lokalizace místa události a na základě získaných informací klasifikace události analýza situace, zjištění počtu postižených, získání doplňujících informací včetně bezpečnostní situace na místě události a zjištění potřeby spolupráce Integrovaného záchranného systému. Poté následuje indikace určení priority a odbornosti. *FRANĚK, Poté probíhají instrukce a informace pro volajícího zahrnující instrukce k první pomoci včetně případné telefonicky asistované neodkladné resuscitace. Paralelně probíhá na ZOS tzv. operační řízení spočívající v předání informací výjezdové skupině formou výzvy k výjezdu a v informační podpoře výjezdových skupin. ZOS klasifikuje v případě pádu z výšky událost do indikační skupiny tupá poranění, pády a ostatní prudké decelerace. Závažnými okolnostmi úrazu jsou nekoordinované pády z výše větší než 3m (1. podlaží a výše, včetně pádů ze schodů), pády z pohybujícího se předmětu nebo zvířete, jiný úraz předcházející pádu, jiné zdravotní potíže předcházející pádu. U každého pacienta s poruchou vědomí po pádu z výšky je potřeba počítat s poraněním páteře a míchy. ZOS se v klasifikaci tísňového volání dále zaměřuje na základní životní funkce postiženého, masivní krvácení a případné zlomeniny. Je-li to možné, musí být zjištěn mechanismus úrazu. *DRÁBKOVÁ, ZOS poskytuje zachránci obecné instrukce pro poskytnutí první pomoc u pacientů s úrazem způsobeným pádem z výšky: a) základní úkony zaměřené na zástavu významného krvácení a uvolnění dýchacích 29

31 cest b) další úkony zaměřené na boj o teplo (přikrytí bundou, dekou), analgezii (je-li možná např. chlazením), fixaci zlomenin (pokud je nutné s postiženým hýbat), krytí ran c) obecná upozornění, pokud je pacient při vědomí a zaujímá aktivně nějakou polohu, nebránit mu, trvale monitorovat jeho bezpečnost, stav vědomí a dýchání, pokud je pacient v bezvědomí, ale dýchá a nachází se v poloze, kde mu nehrozí další nebezpečí, je vhodné jej nechat v této poloze, pokud je pacient v bezvědomí a nedýchá, je prioritou uvolnění dýchacích cest a obnovení základních životních funkcí. Veškeré nutné manipulace s pacientem je potřeba provádět šetrně, ale účinně. [FRANĚK, Přednemocniční neodkladná péče a zajištěný transport Ošetření posádkou zdravotnické záchranné služby často navazuje na první pomoc a specifickou technickou pomoc poskytovanou složkami IZS. V případě polytraumat způsobených pádem z výšky probíhá ošetření obdobně jako u ostatních polytraumat. K ošetření polytraumatu způsobeným pádem z výšky musí být vždy povolána posádka s lékařem, jejíž péče navazuje často na základní odborné ošetření posádkou RZP. Pád z výšky a následné polytrauma znamená jednoznačnou indikací k nasazení vrtulníku LZS. Ke zlatému standardu algoritmů při ošetření pacienta s polytraumatem patří vždy transport pacienta na místo definitivního ošetření zde spádové traumacentrum!!! *BYDŽOVSKÝ, Priority zajištění nemocných s polytraumaty Priority v počátečních fázích zajištění nemocných s polytraumaty (bez ohledu na druh zasahující posádky ZZS) lze rozdělit na: nanejvýš důležité - kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest, 30

32 - kontrola a zajištění adekvátní ventilace a oxygenace, - stavění významného krvácení - kontrola a zajištění krevního oběhu (zajištění vstupů do krevního řečiště, resuscitace oběhu spočívající v aplikaci náhradních roztoků, viz kapitola Podpora a resuscitace životních funkcí). středně důležité - kontrola a zajištění analgezie, - diagnostika rozsahu dutinových poranění, poranění CNS, fraktury, méně důležité - definitivní vyšetření rozsahu poranění, ošetření poranění neohrožující urgentně život nemocného. [ŠEVČÍK, 2003] Obecné principy traumaprotokolů O pacienta s polytraumatem pečujeme rychle, plynule a účinně za využití standardních postupů, tzv. traumaprotokolů. Používané traumaprotokoly se skládají z několika základních činností: Krátké základní zhodnocení sloužící k nejhrubší orientaci o povaze poranění trvající sekundy a mající za cíl zjištění příčin urgentního ohrožení nemocného. Primární zhodnocení vitálních funkcí, do kterého spadá: - Kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest (airway control) - Zhodnocení adekvátní ventilace (breathing) - Kontrola oběhu a krvácení (circulation) - Zhodnocení neurologického stavu (disability) - Úplné obnažení a prohlídka nemocného (exposure), dále následuje resuscitace, sekundární zhodnocení a definitivní ošetření *POKORNÝ,

33 Krátké základní zhodnocení Prvotní péče o polytraumatizovaného pacienta v praxi spočívá v získání přehledu o úrazovém mechanismu, druhu nehody, stavu vitálních funkcí. Vždy hodnotíme: - stav vědomí dle stupnice GCS (Glasgow coma scale - viz. příloha č. 2) - frekvenci a hloubku dýchání - krevní tlak, krevní ztráty a kapilární návrat Na nestabilní stav máme podezření, pokud je splněna alespoň jedna z následujících podmínek: GCS je nižší než 10, dechová frekvence je pomalejší než 10 dechů za minutu nebo naopak rychlejší než 30 dechů za minutu, systolický tlak je nižší než 90 torrů a kapilární návrat (zjišťujeme stlačením nehtových lůžek) je pomalejší než za 2 sekundy. *ŠEVČÍK, Při ošetřování polytraumatizovaného pacienta provádí vyšetření vždy nejzkušenější člen posádky (vedoucí posádky), tudíž lékař nebo v případě posádky bez lékaře zdravotnický záchranář s větší praxí. Ostatní člen posádky připravuje veškeré vybavení, které bude zapotřebí, a to podle pokynů vedoucího posádky. Prvotním krokem je zhodnocení vitálních funkcí zraněného, jako je stav vědomí, dýchání a nesmíme opomenout přítomnost vnějšího krvácení. Zhodnocení by nemělo trvat déle než několik sekund. Pokud jsou životní funkce v pořádku a stabilní, následuje druhotné vyšetření od hlavy k patě, které může trvat i několik minut a poskytuje nám informace o druhu poranění postiženého. Současně s vyšetřením se připravujeme a provádíme zajištění průchodnosti dýchacích cest, zajištění dostatečné ventilace a oxygenace (kyslík maskou, případně ventilace ambuvakem), zástavu krvácení, zajištění 32

34 žilního/žilních vstupů včetně aplikace náhradních roztoků, přiložení Schanzova límce a stabilizace zlomenin Primární zhodnocení a péče Po získání přehledu o povaze poranění, základních výše uvedených opatřeních ke stabilizaci postiženého, následuje primární zhodnocení vitálních funkcí. Krátké základní zhodnocení a primární zhodnocení základních funkcí na sebe těsně navazují a vzájemně se prolínají. *ZAZULA, Primární zhodnocení, včetně základní péče nevyšetřujícími členy týmu, podle závažnosti stavu, v ideálním případě nepřesáhne 2-5 minut. Obsahuje též stanovení tzv. iniciální diagnózy. Což zahrnuje kontrolu a zajištění průchodnosti dýchacích cest. Dýchací cesty nejjednodušeji zajistíme záklonem hlavy. Záklon hlavy neprovádíme při podezření na poranění krční páteře. Současně se záklonem hlavy, je-li indikován, provádíme otevření úst a předsunutí dolní čelisti (tyto tři úkony nazýváme trojitým manévrem). *DOBIÁŠ, U polytraumat způsobených pádem z výšky přikládáme fixační krční límec, který se ponechává přiložený až do definitivního ošetření v traumacentru, ponecháváme i během tracheální intubace *BYDŽOVSKÝ, límec K invazivním metodám zajištění dýchacích cest, nejen u polytraumat, patří tracheální intubace. Tracheální intubace je výkon prováděný lékařem, kdy se zavádí endotracheální rourka za použití laryngoskopu do průdušnice. Tracheální intubace umožňuje spolehlivou průchodnost dýchacích cest a dostatečnou ventilaci postiženého. Jednoznačnou indikací k tracheální intubaci a umělé plicní ventilaci je porucha vědomí s GCS pod 8 (viz. příloha č. 2), pochybnosti o průchodnosti dýchacích cest, respirační insuficience (zahrnuje hypoxémii - parciální tlak kyslíku v arteriální krvi pod 8 kpa a hyperkapnii - parciální tlak CO2 v arteriální krvi vyšší než 6,5 kpa) nereagující 33

35 na podávání kyslíku maskou, přetrvávající oběhová nestabilita (tachykardie, hypotenze), předpoklad dechové deprese při aplikaci opioidů. *ŠEVČÍK, Před zahájením endotracheální intubace asistující záchranář připraví funkční laryngoskop, odsávačku, odsávací cévky, XYLOCAINE 10% SPRAY k topické anestézii v podání minimálně 5 vstřiků (jedno stisknutí uvolní 10 mg účinné látky lidocainu = 0,1 ml roztoku), ruční dýchací přístroj napojený na zdroj kyslíku, fonendoskop, intravenózní anestetika a relaxancia (nejčastěji používaný THIOPENTHAL VALEANT 1G 1X1GM v dávce 3-5 mg/kg i.v. a SUCCINYLCHOLINJODID 250MG 1X250MG v dávce 1,5 mg/kg i.v.). Po podání anestetika a následně relaxancia (dle ordinací lékaře), lékař provádějící intubaci, ventiluje dostatečně pacienta prostřednictvím Ambu-vaku. Následně je za použití laryngoskopu zavedena do průdušnice endotracheální kanyla ošetřená znecitlivujícím sprejem nebo Mesocain gelem. Asistující záchranář nafoukne těsnící manžetu endotracheální kanyly vzduchem z injekční stříkačky a následně lékař prostřednictvím fonendoskopu poslechne dýchací šelesty na plicích vzniklé asistovaným dýcháním za pomoci Ambu-vaku. Poté je mezi zuby umístěna protiskluzová vložka a tuba náplastí pevně fixována. *ŠEVČÍK, V případě nemožnosti intubace např. v důsledku obličejových poranění, lékař nebo zdravotnický záchranář se specializovanou způsobilostí provede zajištění dýchacích cest prostřednictvím koniotomie nebo koniopunkce. Koniotomie znamená zprůchodnění dýchacích cest prostřednictvím protětí ligamentum cricothyreoideum a následného zavedení koniotomické kanyly do dýchacích cest. Sanity záchranné služby jsou k tomuto výkonu vybaveny tzv. koniotomickým setem obsahujícím potřebné pomůcky. Na koniotomickou kanylu lze napojit vyústění ambu-vaku, nebo hadice ventilátoru. *POKORNÝ, Koniopunkce znamená punkci ligamentum cricothyreoideum několika silnými jehlami (v nouzi lze použít i intravenózní kanyly). Koniopunkce oproti koniotomii má nevýhodu v tom, že na jehly nelze napojit ambuvak, ani ventilátor. Dojde tedy pouze k zprůchodnění dýchacích cest při nemožnosti intubace. Spontánní ventilace pacienta proto musí být zachována. *POKORNÝ, Obavy ze zlomeniny krční páteře nesmí nikdy vést k prodlevě při zajištění dýchacích cest. 34

36 Následuje zhodnocení přiměřené ventilace pohledem (přítomnost cyanózy, zhodnocení hloubky a frekvence dýchání, zapojení pomocných dýchacích svalů, zhodnocení známek nestability hrudníku, zjevných ran na hrudníku), poslechem (symetrie dýchacích šelestů), pohmatem (přítomnost podkožního emfyzému - přítomnost vzduchu z plic v podkoží, dislokace trachey). *DRÁBKOVÁ, V záchranářské praxi přiměřenost ventilace a nástup hypoxémie (snížená hladina kyslíku v krvi) orientačně hodnotíme prostřednictvím pulzní oxymetrie, kdy zjišťujeme prostřednictvím přístroje, pulsního oxymetru, procento nasycení hemoglobinu kyslíkem. Normální hodnota pulzní oxymetrie je 95%-98%. Hodnota pod 95% je relativní indikací k podávání kyslíku. Hodnota pod 90% nereagující na podání kyslíku vede ke zvážení zahájení umělé ventilace, případně k potřebě endotracheální intubace postiženého. Chybí-li při poranění hrudníku na postižené straně plic dýchací šelesty, hovoříme o pneumothoraxu. Úrazový pneumothorax je stav, kdy vnikne vzduch do pohrudniční štěrbiny, přičemž v důsledku zrušení podtlaku v pohrudniční štěrbině zkolabuje plíce na postižené straně. Proniká-li vzduch do pleurální dutiny a z ní otevřenou ranou, hovoříme o otevřeném pneumothoraxu. Otevřený pneumothorax ošetříme zakrytím rány na hrudníku folií na ošetření pneumothoraxu. Folii čtvercového tvaru přilepíme na hrudník náplastí na třech stranách. Spodní stranu necháme nepřilepenou. Takto přiložená folie umožní únik vzduchu z pohrudniční štěrbiny a jako jednocestný ventil zamezí dalšímu vnikání vzduchu do pohrudniční štěrbiny. *BYDŽOVSKÝ, Proniká-li vzduch do pleurální dutiny při každém nádechu a následně nemá možnost při výdechu pleurální dutinu opustit, hovoříme o tenzním pneumothoraxu. Narůstající tlak v pohrudniční štěrbině utlačí nepostiženou stranu plic, srdce a velké cévy. Tenzní pneumothorax znamená stav bezprostředně ohrožující život postiženého. Jedinou terapií tenzního pneumothoraxu je neodkladná punkce pleurální dutiny ve mezižebří v medioklavikulární čáře punkční jehlou. Zavedenou jehlu opatříme jednocestným ventilem zabraňujícím zpětnému nasávání vzduchu. Set na punkci pneumothoraxu patří ke standardnímu vybavení vozidel záchranné služby. *POKORNÝ, 2004] 35

37 Třetím bodem je zhodnocení oběhu a stavění krvácení. Masivní krvácení rozpoznáme viditelnou krevní ztrátou a předpokládanou masivní krevní ztrátou (při krvácení do dutiny břišní, hrudní, zlomeninách dlouhých kostí, zlomeninách pánve). Při zlomeninách kostí dochází k velkým krevním ztrátám do měkkých tkání, svalů. Při zlomenině stehenní kosti postižený může do měkkých tkání ztratit až 2000 ml krve, při zlomenině bérce až 1000 ml krve, při zlomenině pažní kosti až 800ml krve. Krvácení do měkkých tkání se prakticky nedá zastavit. Vznik masivního krvácení nám potvrdí i rozvíjející se příznaky hypovolemického šoku, mezi které patří chladná, bledá, studeně opocená kůže, prodloužený čas kapilárního plnění, neklid, tachykardie nad 100 pulsů za minutu, palpačně nitkovitý puls na periferii, pokles systolického tlaku pod 100 torr, zmenšení rozdílu mezi systolou a diastolou. Zevní krvácení je většinou při příjezdu ZZS ošetřeno laiky. Posádka ZZS však nesmí zanedbat kontrolu efektivnosti laické zástavy krvácení. *DRÁBKOVÁ, Stejně jako pneumothorax při zhodnocení přiměřené ventilace se musí v tomto případě neodkladně léčit hypovolémie a nastupující šok zajištěním minimálně dvou žilních linek s dostatečným průtokem a masivní dodávkou náhradních roztoků (viz kapitola Resuscitaci základních životních funkcí). V případě polytraumatu se šok rozvíjí od mírného šoku projevujícího se hlavně chladnou opocenou periferií, pocitem žízně přes střední (ztráta cirkulujícího objemu 20-40%, dochází k centralizaci oběhu a poklesu tvorby moče) až po těžký šok charakteristický ztrátou objemu nad 40% s poruchou vědomí, snížením krevního tlaku a známkami hypoperfuze orgánů). Rozvoj šoku mimo jiné výrazně ovlivňuje časový interval, v jakém došlo k ošetření. *ŠEVČÍK, Následuje zhodnocení neurologického stavu. Základní zhodnocení neurologického stavu při úrazech způsobených pády z výšek obsahuje zhodnocení vědomí (stupnice GCS, viz. příloha č. 2), zhodnocení velikosti a reakce zornic zaměřené na jejich symetrii, šířku, reakci na osvit, rohovkový reflex (reakci na podráždění mrknutím). V rámci posouzení neurologického stavu též hodnotíme motorické funkce (citlivost a spontánní pohyblivost končetin), výskyt křečí. [ZAZULA, 2001] Součástí primárního zhodnocení stavu pacienta postiženého s polytraumatem způsobeným pádem z výšky je úplné obnažení a prohlídka postiženého od hlavy k patě. Důležité úrazové změny na těle zraněného jsou často skryty pod oděvem. Obnažení 36

38 se provádí nejčastěji rozstřižením oděvu. Je nutno respektovat osobnost zraněného a kompletní prohlídku neprovádět na veřejnosti. Zároveň musíme dbát na prevenci podchlazení jako nedílnou součást protišokových opatření. [ŠEVČÍK, 2003], Závažnost úrazu objektivně určujeme též podle klasifikace polytraumat, kterých existuje několik desítek. Vybraná klasifikační schémata viz příloha č Podpora a resuscitace životních funkcí Podpora životních funkcí probíhá současně s dalším zhodnocením stavu postiženého. Při primárním zhodnocení a po opatřeních na podporu dýchacích cest, byl postižený zaintubován. Následná podpora dýchání spočívá v napojení postiženého na ventilátor s řízenou ventilací. Řízeně ventilovaný pacient musí být tzv. tlumen a relaxován. K tzv. tlumení se standardně používají benzodiazepiny v kombinaci s opiáty. Benzodiazepiny na rozdíl od anestetik méně ovlivňují krevní oběh, mají amnestické účinky. Jedná se o Diazepam (Apaurin) v dávce 5-10mg i.v., nebo Midazolam (Dormicum) v dávce 0,15-0,3 mg/kg i.v. Benzodiazepiny doplňujeme opioidními analgetiky, v praxi nejčastěji Fentanylem v dávce 5-10 µg/kg i.v. u řízeně ventilovaného pacienta. *ŠEVČÍK, K relaxaci řízeně ventilovaného postiženého používáme dlouhodobá nedepolarizující relaxancia. Vhodný je Arduan v dávce 0,04-0,05 mg/kg i.v. *ŠEVČÍK, 2003] Při řízené ventilaci polytraumatizovaného pacienta se obecně na ventilátoru nastavuje dechová frekvence v rozmezí dechů za minutu, dechový objem 8-10 ml/kg a procentuální zastoupení kyslíku ve vdechované směsi 40% - 100%, tak, aby bylo dosaženo saturace hemoglobinu kyslíkem 90% - 98%. *DRÁBKOVÁ, Resuscitaci oběhu zahajujeme souběžně se zástavou krvácení. Masivní zevní krvácení zastavíme přiložením tlakového obvazu, který se skládá ze sací vrstvy (sterilní čtverce) a z tlakových vrstev (hydrofilní obvaz a pružná elastická bandáž). Výjimečně, v případě neúčinnosti tlakového obvazu (prosáknutí dvou vrstev tlakového obvazu), 37

39 masivním krvácení z velké tepny nebo při amputačních úrazech (při pádech z výšek se vyskytují zřídka) přikládáme škrtidlo. Žilní vstupy pro masivní podávání náhradních roztoků zajišťujeme minimálně dva a to prostřednictvím periferních kanyl s co nejširším průsvitem (G16 a větší). Zahajujeme infusní terapii a to tak, že oběhově stabilním pacientům do vyloučení dutinového poranění aplikujeme 10ml krystaloidního infusního roztoku (např. Ringer) na kilogram hmotnosti a hodinu probíhající infusní terapie. V případě rozvíjející se hypovolémie zahajujeme výše uvedenou infusní terapii razantně bolusem 2000 ml krystaloidních a koloidních roztoků. Po podání krystaloidů následuje podávání koloidů, přičemž krystaloidů by mělo být podáno 2x více než koloidů. Z koloidních roztoků používáme Hydroxyethylškrob (HES) a roztoky želatiny (Haemacel, Gelofundin). Krevní roztoky, a deriváty krevní plazmy se v přednemocniční neodkladné péči nepodávají. K resuscitaci krevního oběhu samozřejmě patří též efektivní zástava krvácení, případně aplikace katecholaminů, např. Dopamin (Tensamin) titračně v dávce 2-20 µg/kg/min. iv. *POKORNÝ, Cílem oběhové resuscitace je zajištění systolického tlaku nad 100 torr, s cílovou hodnotou 120 torr a zároveň středního arteriálního tlaku (MAP) torr. *ŠEVČÍK, Součástí resuscitační péče na místě zásahu je též monitorování dechové frekvence, krevního tlaku, pulsu, EKG, pulzní oxymetrie a kapnometrie. Analgezie se v případě polytraumat provádí prostřednictvím opioidů (např. Fentanyl v úvodní dávce 1-3 µg//kg i.v., u ventilovaného pacienta lze podat až 10 µg/kg i.v. s následnou udržovací dávkou titračně 0,02-0,05 µg/kg/min.), případně celkového anestetika Ketaminu (např. Calypsol v úvodní dávce 1-2 mg/kg s udržovací dávkou v infusi 0,9% NaCl 1-3 mg Ketaminu/min. ( tj µg/kg/min.). Pokud je nutná tracheální intubace, provedeme celkovou anestezii včetně relaxace. *ŠEVČÍK, K podpoře a resuscitaci životních funkcí pacienta též patří imobilizace (Schanzův límec je přiložen vždy již v prvotní fázi ošetření). Imobilizaci zlomenin provádíme prostřednictvím vakuových dlah. Pacienta s polytraumatem způsobeným pádem z výšky transportujeme vždy na vakuové matraci. K uložení postiženého do vakuové matrace použijeme Scoop rámu. 38

40 Nedílnou součástí podpory životních funkcí je též zajištění tepelného komfortu, zabránění podchlazení a v létě na přímém slunci též zabránění přehřátí. Podchlazeného odhalujeme až ve vytopené sanitě či místnosti. Na postiženém neponecháváme promočený oděv. Během transportu v terénu zraněného přikryjeme dekou a následně zabalíme do termoizolační folie tak, aby stříbrná lesklá strana folie směřovala k tělu. [POKORNÝ, 2004] Sekundární zhodnocení Na primární zhodnocení stavu pacienta, prvotních život zachraňujících úkonů, stanovení iniciální diagnózy a zahájení komplexní resuscitační péče navazuje sekundární zhodnocení a stanovení následné diagnózy, které provádíme po stabilizaci základních životních funkcí. Sekundární zhodnocení zahrnuje zjištění podrobné anamnézy (je-li to možné od postiženého, přítomných příbuzných nebo svědků úrazu) zaměřené na mechanismus vzniku úrazu, osobní anamnézu (jaké nemoci postižený prodělal, s čím se léčí), farmakologickou anamnézu (jaké léky užívá), alergickou anamnézu (je-li na něco alergický). [ADAMS, 1999] Následuje podrobné fyzikální vyšetření (dostupnými jednoduchými prostředky), při kterém se prostřednictvím pohledu, pohmatu, poklepu a poslechu zaměříme na: Hlavu a krk: Zjišťujeme krvácení, deformity, hematomy (při brýlovém v okolí očí máme podezření na zlomeninu baze lební), povrchová poranění, velikost zorniček (zda jsou izokorické- obě stejně veliké, jejich reakce na osvit fotoreakce), výtok krve nebo jiné tekutiny z úst, nosu, uší, stav chrupu po úraze, cizí tělesa v dutině ústní (hlína, kameny, vyražené zuby, prasklá protéza, zvratky), barvu kůže, rtů, opocení, pohmatovou bolestivost, ztuhlost šíje, deformace na krku, otoky, 39

41 Hrudník: Sledujeme krvácení, deformity, hematomy, stabilitu hrudníku, bolestivost, dýchací pohyby, otevřená poranění (pneumothorax), poslechově dýchací šelesty (při pneumothoraxu je na postižené straně ticho), sledujeme i barvu,vlhkost, teplotu kůže. Horní končetiny: Vyšetřujeme krvácení, deformity, pohyblivost, citlivost, otoky, zlomeniny, vykloubení, otevřené rány, barvu a teplotu kůže, hmatnost pulsu, kapilární návrat, Břicho: Sledujeme barvu kůže, zda je prohmatné, nebolestivé, bez rezistencí, naopak zda není nafouklé, prknovitě stažené, lokálně bolestivé, nachází-li se na něm hematomy, otevřená poranění, Pánev: Zaměříme se na symetrii a stabilitu pánevního pletence (pohled, pohmat), Záda: Zjišťujeme barvu kůže, bolestivost (zvláště obratlových výběžků, nebo oblasti ledvin), hematomy, deformity, otevřené rány, Dolní končetiny: V souvislosti s podezřením na poranění páteře se soustředíme na zjištění pohyblivosti a citlivosti, zjišťujeme krvácení, deformity, otoky, zlomeniny, vykloubení, otevřené rány, teplotu a barvu kůže. *BYDŽOVSKÝ, V rámci sekundárního zhodnocení je bezpodmínečně nutné o výše uvedeném včetně provedení léčebných opatření provést záznam do zdravotnické (výjezdové dokumentace). Záznam provádí vedoucí posádky s přihlédnutím k aktuálnímu stavu pacienta tak, aby v žádném případě nebyla odkládána vlastní péče o postiženého. 40

42 Podrobný výjezdový záznam lze vyplnit též na základě poznámek až během předání pacienta ve zdravotnickém zařízení a jeho ošetřování specializovaným týmem v traumacentru. *POKORNÝ, Zajištěný transport Pacienta s polytraumatem transportujeme vždy na místo definitivního ošetření, tj. na spádové traumacentrum. V týmu provádějícím transport je vždy přítomen lékař. Pokud to meteorologické podmínky dovolí, je vznik polytraumatu, při pádech z výšek obzvláště, indikací k nasazení vrtulníku LZS. Pokud dispečink nevyslal vrtulník LZS na místo události současně s pozemní posádkou ZZS, povolává vedoucí posádky LZS okamžitě po prvotním ohlédnutí situace na místě zásahu. Prvotně stabilizovaný pacient by neměl čekat na vrtulník, nýbrž vrtulník by měl na místě zásahu čekat na dokončení základní stabilizace životních funkcí postiženého. Před zahájením transportu vedoucí posádky prostřednictvím dispečinku informuje traumacentrum o základním stavu pacienta a orientační době trvání transportu. Tým traumacentra pak bude na konkrétní příjem lépe připraven včetně zajištění volného lůžka a povolání potřebných specialistů na příjmový sál. *FRANĚK, 2010] Transport postiženého s polytraumatem je vždy potřeba provádět šetrně a plynule, tak aby nedocházelo k sekundárním postižením způsobeným nešetrným transportem. V případě destabilizace stavu postiženého, nebo vzniklé potřeby dalších výkonů je vhodné zastavit na bezpečném místě a stabilizaci pacienta neprovádět za jízdy. Převoz nedostatečně stabilizovaného pacienta velmi zkomplikuje transport a činnost záchranářů v těsném prostoru vrtulníku, kdy není možnost okamžitě přistát. Zajištěný transport končí předáním pacienta na příjmovém sále traumacentra a to včetně řádně vyplněné zdravotnické dokumentace. Předání pacienta se provádí vždy příjmovému lékaři písemně se záznamem (včetně času, jména a podpisu předávajícího i přijímajícího lékaře) do kopie i originálu zdravotnické dokumentace. [BYDŽOVSKÝ, 2008] 41

43 3.3.4 Definitivní ošetření Ošetření postiženého v traumacentru zahrnuje akutní příjem, diagnostické postupy, časné chirurgické ošetření, intenzivní, případně resuscitační péči, následné chirurgické ošetření, pooperační péči, rehabilitaci. Péče o pacienta na příjmovém sále traumacentra navazuje na resuscitační péči prováděnou posádkou ZZS a pokračuje se v ní během diagnostických a léčebných výkonů. Obsahuje kompletní vyšetření přijímaného pacienta od hlavy k patě, kontrola zavedení intubační kanyly. Většina týmů akutních příjmů volí přeintubování pacienta včetně kontroly laryngu k vyloučení poškození při crash intubaci. Následně je zaveden centrální žilní katétr a zrušeny katétry periferní. Po zavedení močového katétru následuje zavedení žaludeční sondy a odsátí žaludečního obsahu s vizuální kontrolou případné přítomnosti čerstvé nebo natrávené krve. *DRÁBKOVÁ, K prováděným zobrazovacím metodám přímo na příjmovém sále patří RTG hrudníku, UZ břicha a hrudníku, RTG pánve, při podezření na zlomeniny RTG příslušných kostí, páteře na které navazuje účelně, na radiologickém oddělení provedené CT příslušných oblastí. V případě GCS pod 9, případně neurologického nálezu se provádí vždy CT mozku. K ordinovaným laboratorním vyšetřením patří stanovení krevní skupiny, krevní obraz, stanovení hladiny minerálů v krvi, glykémie, základní hemokoagulační vyšetření (APTT, PT, TT, Fibrinogen), vyšetření moči chemicky, vyšetření močového sedimentu, stanovení krevních plynů. *POKORNÝ, Laboratorní vyšetření, ani diagnostické zobrazovací metody nesmějí vést k odkládání urgentního chirurgického výkonu prováděného k zástavě krvácení. Po vyšetření a další stabilizaci stavu pacienta následuje definitivní ošetření vnitřních krvácení, nitrolebního poranění, poranění páteře, zlomenin, excise, vyčištění a sutura ran apod. O nejčastějších specifických poraněních způsobených pádem z výšky se budu podrobněji zabývat v následující kapitole. 42

44 Na definitivní chirurgické ošetření navazuje intenzivní případně resuscitační péče, jejíž rozsah je nad rámec obsahu mojí práce a jež má podobné základy jako popisovaná resuscitační péče na místě zásahu a během transportu. V ideálním případě je pacient propuštěn po rehabilitaci do domácího ošetřování. Bohužel ne všechny případy polytraumat končí i při vysoce profesionální zdravotnické péči ideálně a bez trvalých následků. [ŠEVČÍK, 2003], 43

45 Praktická část 44

46 V praktické části své absolventské práce se zabývám zjištěním znalostí zdravotnických záchranářů týkajících se péče o pacienta s polytraumatem způsobeným pádem z výšky. 4 Zjišťování dat 4.1 Dotazník Pro zpracování absolventské práce jsem zvolila metodu dotazníkového šetření. Dotazník jsem vypracovala samostatně po nastudování odborné literatury, dle rozsahu zadání práce, tedy u pacientů s polytraumatem způsobeným pádem z výšky. Dotazník je zcela anonymní, obsahuje 15 otázek z toho jednu otázku otevřenou a čtrnáct otázek uzavřených (viz příloha č 3), první otázka je zaměřena na délku praxe respondentů na pozici zdravotnický záchranář, dvě otázky zjišťují znalosti kompetencí a činnosti zdravotnického operačního střediska - dispečinku ve vztahu k péči o pacienta s polytraumatem způsobeným pádem z výšky. Další čtyři otázky se týkají znalostí traumaprotokolu a základních skorovacích systémů. Ve zbylých 7 otázkách zjišťuji vědomosti zdravotnických záchranářů v oblasti neodkladné péče, speciálních případů pádů z výšek a znalost správného směřování pacienta s polytraumatem. 4.2 Cíl Popsat standardní pravidla pro ošetřování pacienta s polytraumatem způsobeným pádem z výšky a zjistit jaké znalosti mají v této oblasti zdravotničtí záchranáři v praxi. 45

47 4.3 Hypotézy 1. Většina zdravotnických záchranářů bude mít dobré teoretické znalosti v oblasti využití TANR, TAPP a spolupráce se zdravotnickým operačním střediskem v případě polytraumat způsobených pádem z výšky 2. Většina zdravotnických záchranářů umí správné využít traumaprotokol. 3. Zdravotničtí záchranáři budou mít lepší znalosti hodnocení GCS než skórovacím systémem TRISS. 4. Většina respondentů má dobré teoretické znalosti v oblasti neodkladné péče o polytramatizované pacienty a to včetně správnosti jejich směřování do nemocnic. 4.4 Zkoumaný vzorek respondentů Vybranou skupinou respondentů se stali zdravotničtí záchranáři, absolventi oboru Diplomovaný zdravotnický záchranář s různou délkou praxe. 4.5 Realizace Sběr dat probíhal během března roku Rozdáno bylo celkem 40 dotazníků, vrátilo se mi 33, z důvodu špatného vyplnění jsem byla nucena 3 dotazníky vyřadit, vyhodnocovala jsem tedy celkem 30 dotazníků. Dotazníky jsem distribuovala s pomocí svých blízkých a přátel na čtyři stanoviště záchranné služby Jihočeského kraje (záchranná služba Písek, Tábor, České Budějovice, Strakonice). 46

48 5 Vyhodnocení dotazníku 1. Doplňte délku Vaší praxe v rocích na zdravotnické záchranné službě Pro vytvoření grafu a tabulky jsem odpovědi záchranářů roztřídila do čtyř rozmezí délky praxe pro přehlednější a snazší zpracování. Tabulka č. 1 Délka praxe Počet respondentů % do 1 roku 7 23% 2 až 5 let 9 30% 6 až 10 let 10 33% více 4 13% celkem % Graf č % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% do 1 roku 2 až 5 let 6 až 10 let více Graf a tabulka č. 1 znázorňují délku praxe zdravotnických záchranářů u Záchranné služby. Největší počet respondentů uvádí, že u záchranné služba pracuje 6 10 let a to 10 z 30 dotazovaných respondentů což je 33%, další skupinu tvořili respondenti pracující 2 5 let a to 9 tedy 30 % respondentů. Skupinu dotazovaných tvořilo i 7 respondentů s praxí do jednoho roku a 4 respondenti s praxí delší než 10 let. 47

49 2. Při příjmu tísňové výzvy při úrazech způsobených pádem z výšky zdravotnické operační středisko volajícímu instrukce o první pomoci, případně telefonicky asistovanou neodkladnou resuscitaci: a) Poskytuje b) Neposkytuje c) Poskytuje pouze na žádost volajícího Tabulka č. 2 Odpověď Počet respondentů % a) 17 56% b) 2 7% c) 11 37% celkem % Graf č. 2 c) 37% a) 56% b) 7% a) b) c) Poskytnutí TAPP a TANR patří mezi základní činnosti ZOS, kterou ZOS poskytuje automaticky, nikoliv jen na vyžádání. O tom, že ZOS TANR a TAPP neposkytuje, jsou přesvědčeni pouze dva záchranáři tj. 7% dotazovaných, oba tito záchranáři byli ze 48

50 skupiny zdravotnických záchranářů s praxí do jednoho roku. Mezi jedenácti záchranáři, kteří se domnívají, že TANR a TAPP poskytuje ZOS pouze na žádost volajícího jsou i tři záchranáři s praxí vyšší než 10 let. Správnou odpověď a), že při příjmu tísňové výzvy při úrazech způsobených pádem z výšky ZOS (zdravotnické operační středisko) volajícímu instrukce o první pomoci (TAPP), případně telefonicky asistovanou neodkladnou resuscitaci (TANR) poskytuje, uvedlo 17 tj. 56% z celkového počtu 30 respondentů. 3. V případě tísňového volání s podezřením na polytrauma, které je způsobeno pádem z výšky zdravotnické operační středisko na místo události vyšle nejbližší posádku ZZS, pokud je tato posádka posádkou rychlé zdravotnické pomoci, bez lékaře a) Je zároveň vždy vysílána i posádka s lékařem RLP (rychlé lékařské pomoci), nebo LZS (letecké záchranné služby) či systému Randez-vous b) Posádka s lékařem je vyslána pouze pokud ji bude po dojezdu na místo události posádka RZP vyžadovat c) K přednemocničnímu ošetření a transportu takto zraněného postačuje posádka RZP 49

51 Tabulka č. 3 Odpověď Počet respondentů % a) 27 90% b) 3 10% c) 0 0% celkem % Graf č. 3 b) 10% c) 0% a) b) c) a) 90% Všichni dotazovaní záchranáři si jsou vědomi, že ke kvalitnímu ošetření polytraumatu způsobeným pádem z výšky je bezpodmínečně nutná přítomnost lékaře, ale 3 záchranáři tj. 10% nesprávně udávají, že potřebnost lékaře vyhodnotí až posádka RZP, která se dostaví na místo události jako první. Skupinu tří záchranářů, kteří uvedli špatnou odpověď tvořili respondenti s praxí do jednoho roku. 90% dotázaných si je vědomo, že lékař by měl vyjíždět s první vysílanou posádkou na místo události. 50

52 4. Je-li k dispozici vrtulník letecké záchranné služby, v případě polytraumat způsobených pádem z výšky: Tabulka č. 4 a) Je vrtulník LZS vyslán k události souběžně s nejbližší posádkou zdravotnické záchranné služby b) Je vrtulník LZS vyslán k události jen při požadavku posádky ZZS, která se dostavila na místo události jako první c) Polytrauma způsobené pádem z výšky není indikací ke vzletu vrtulníku LZS Odpověď Počet respondentů % a) 21 70% b) 8 27% c) 1 3% celkem % Graf č. 4 c) 3% b) 27% a) b) c) a) 70% V grafu č. 4 jsou znázorněny odpovědi zdravotnických záchranářů na otázku, jeli k dispozici vrtulník LZS, v případě polytraumat způsobených pádem z výšky. 70 % respondentů správně odpovědělo, že je vrtulník LZS vyslán k události souběžně 51

53 s nejbližší posádkou zdravotnické záchranné služby. Ze 30 dotazovaných odpovědělo 8 respondentů tj. 27%, že by vrtulník k polytraumatu při pádu z výšky vyslalo až po vyhodnocení situace na místě události posádkou ZZS. Jeden respondent ze skupiny s praxí 6 až 10 let uvedl nesprávnou odpověď, že polytrauma způsobené pádem z výšky není indikací ke vzletu vrtulníku! 5. Při ošetřování pacienta s polytraumatem způsobeným pádem z výšky traumaprotokol v přednemocniční neodkladné péči: a) Používáme vždy b) Používáme pouze na pokyn lékaře c) Traumaprotokol se používá jen při ošetřování pacienta v nemocnici Tabulka č. 5 Odpověď Počet respondentů % a) 12 40% b) 10 33% c) 8 27% celkem % 52

54 Graf č. 5 c) 27% a) 40% a) b) c) b) 33% Z grafu a tabulky č. 5 je patrné, že základní soubor postupů pro ošetřování pacienta s polytraumatem, tj. traumaprotokol vědomě používá pouze 12 ze 30 respondentů tj. 40%. 33% dotazovaných traumaprotokol použije pouze na pokyn lékaře. Bohužel podle 27% dotázaných záchranářů se traumaprotokol používá pouze při ošetřování pacienta v nemocnici, nikoliv v přednemocniční neodkladné péči. Z těchto záchranářů měli 4 delší než pětiletou praxi u záchranné služby. 6. Traumaprotokol při úraze jedné osoby zahrnuje také základní zhodnocení a podporu životních funkcí, mezi které patří: a) START (snadné třídění a rychlý transport) b) 5T (teplo, ticho, tekutiny per os, tišení bolesti, transport) c) ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure- dýchací cesty, dýchání, oběh, neurologický stav, prohlídka) 53

55 Tabulka č. 6 Odpověď Počet respondentů % a) 8 27% b) 2 7% c) 20 67% celkem % Graf č. 6 a) 27% c) 66% b) 7% a) b) c) Z grafu č. 6 je patrné, že 66% dotázaných zná algoritmus traumaprotokolu. 27% dotazovaných záchranářů zaměnilo traumaprotokol za metodu třídění zraněných START, v této skupině byli 2 záchranáři, kteří uvedli svou praxi na záchranné službě delší než 10 let. 6,6% respondentů zaměnilo traumaprotokol s protišokovými opatřeními, v tomto případě šlo o dva zdravotnické záchranáře do 1 roku praxe. 54

56 7. Při GCS hodnotíme: a) Otevírání očí 1-4 body, motorická odpověď 1-6 bodů, verbální odpověď 1-5 bodů b) Otevírání očí 1-6 bodů, motorická odpověď 1-5 bodů, verbální odpověď 1-4 body c) Otevírání očí 1-5 bodů, motorická odpověď 1-4 body, verbální odpověď 1-6 bodů Tabulka a graf č. 7 Odpověď Počet respondentů % a) 27 90% b) 1 3% c) 2 7% celkem % b) 3% c) 7% a) b) c) a) 90% 55

57 Graf č. 7 znázorňuje, že 90% z celkového počtu 30 dotázaných umí správně vyhodnotit GCS. Mezi záchranáři, kteří zvolili špatnou možnost odpovědi vyhodnocení GCS byli dva s praxí do jednoho roku a jeden uvádějící délku své praxe mezi 2 5 lety. Jednu ze špatných možností odpovědi na tuto otázku zvolilo 10% dotazovaných, to 3% možnost b) a 7% možnost c). Značná úspěšnost v odpovědi na tuto otázku je jistě způsobena tím, že hodnocení GCS patří mezi každodenní činnosti všech záchranářů. 8. TRISS je skórovací systém, který se u polytraumat zaměřuje na stanovení: a) Hloubky bezvědomí b) Průběhu šoku c) Pravděpodobnosti přežití Tabulka č. 8 Odpověď Počet respondentů % a) 9 30% b) 13 43% c) 8 27% celkem % 56

58 Graf č. 8 c) 27% a) 30% a) b) c) b) 43% Správnou odpověď, že TRISS je skórovací systém hodnotící pravděpodobnost přežití odpovědělo pouze 27% dotázaných. Nesprávnou odpověď a), že TRISS je skórovací systém hloubky bezvědomí uvedlo 30% dotazovaných. Nejvíce, tedy 43% respondentů zvolilo špatnou odpověď b), tedy skórování průběhu šoku. Důvodem nedostatečné znalosti skórovacího systému TRISS může být, nedostatečné užívání tohoto systému v běžné praxi záchranáře na vozech záchranné služby. 9. Při podávání náhradních infúzních roztoků pacientovi s polytraumatem se snažíme udržet systolický krevní tlak: a) Pod 100 torr b) Přibližně torr c) Co nejvýše, ale do 140 torr 57

59 Tabulka č. 9 Odpověď Počet respondentů % a) 0 0% b) 21 70% c) 9 30% celkem % Graf č. 9 c) 30% a) 0% a) b) c) b) 70% Z grafu č. 9 je patrné, že 70% respondentů odpovědělo na tuto otázku správně, tedy že při podávání náhradních infúzních roztoků pacientovi s polytraumatem se snažíme udržet systolický krevní tlak přibližně v rozmezí torr. 30% dotazovaných si neuvědomilo podstatnou skutečnost, že v případě vnitřního krvácení a udržování systolického tlaku masivními dávkami náhradních roztoků nad 120 torr by vlivem vyššího krevního tlaku došlo k větším krevním ztrátám. Udržováním tlaku nad 120 torr u těchto pacientů by záchranáři svým postupem zhoršili zdravotní stav pacienta. Variantu odpovědi o udržování tlaku po 100 torr nezvolil žádný z respondentů. 58

60 10. Zajištění dýchacích cest tracheální intubací je obecně doporučováno u pacientů s polytraumatem při GCS: a) Nižším než 8 b) Pouze při 8 c) Vyšším než 8 Tabulka č. 10 Odpověď Počet respondentů % a) 26 87% b) 3 10% c) 1 3% celkem % Graf č. 10 b) 10% c) 3% a) b) c) a) 87% Tabulka a graf č. 10 znázorňují odpověď záchranářů na otázku zajištění dýchacích cest. 87% dotázaných správně uvedlo, že je obecně doporučováno intubovat pacienta s GCS nižším než % se milně domnívá, že inkubace je doporučena již při hodnotě GCS rovnající se hodnotě 8, další 3% respondentů volilo nesprávnou hodnotu GCS vyšší než 8. Podobně jako u samostatné otázky týkající se znalostí GCS se i zde 59

61 projevuje dobrá znalost skórovacího systému, který záchranáři využívají ve své každodenní praxi. 11. V případě podezření na edém mozku při polytraumatu způsobeným pádem z výšky v přednemocniční neodkladné péči infuzi Manitolu: a) Podáváme vždy b) Nepodáváme c) Podáváme pouze u pacientů v bezvědomí Tabulka č. 11 Odpověď Počet respondentů % a) 13 43% b) 11 37% c) 6 20% celkem % Graf č. 11 c) 20% a) 43% a) b) c) b) 37% Tabulka a graf č. 11 poukazuje na názor zdravotnických záchranářů na podávání léku Manitol v případě edému mozku. Názory na podání tohoto léčivého 60

62 přípravku se mezi jednotlivými respondenty různí, dle dostupné literatury se však v přednemocniční neodkladné péči od podávání léku Manitol odstoupilo. Vliv názoru na podávání tohoto léku měla délka praxe, zatím co záchranáři s delší praxí by Manitol v případě edému mozku podávali, záchranáři s praxí do jednoho roku nejspíše ještě ze studií vědí, že Manitol se v přednemocniční neodkladné péči již nepodává. Důvodem odlišných odpovědí mohou být zaběhlé zvyklosti zkušenějších záchranářů. 43% záchranářů manitol v neodkladné péči o pacienta s podezřením na edém mozku podává vždy, 37% volí správnou odpověď nikdy a následujících 20% respondentů by Manitol podalo pouze postiženému s poruchou vědomí. 12. V případě podezření na edém mozku při polytraumatu způsobeným pádem z výšky v přednemocniční neodkladné péči megadávky kortikosteroidů: a) Podáváme vždy b) Nepodáváme c) Podáváme pouze u pacientů v bezvědomí Tabulka č. 12 Odpověď Počet respondentů % a) 11 37% b) 10 33% c) 9 30% celkem % 61

63 Graf č. 12 c) 30% a) 37% a) b) c) b) 33% Graf č. 12 znázorňuje názor zdravotnických záchranářů na podávání megadávek kortikosteroidů u podezření na edému mozku. Stejně jako u otázky 11 je názor dotazovaných záchranářů nejednotný. Podobný jako v případě podávání Manitolu, nebyl prokázán efekt na přežití při aplikaci megadávek kortikosteroidů v přednemocniční praxi u nemocných s edémem mozku a bylo od jejich užití v praxi odstoupeno. Stejně jako v případě aplikace Manitolu by záchranáři s delší praxí megadávky kortikosteroidů v případě edému mozku podávali. Nejvíce tedy 37% by kortikosteroidy použili vždy, 33% by je nepoužili nikdy a dalších 30% by kortikosteroidy podali pacientům v bezvědomí. 13. U pacienta po pádu do vody, který nedýchá, při podezření na poranění páteře: a) Nesmí prováděná resuscitace zdržovat zachránce od fixace páteře b) Nesmí fixace páteře zdržovat od prováděné resuscitace c) Vzhledem k neslučitelnosti poranění se životem se tito pacienti neresuscitují 62

64 Tabulka č. 13 Odpověď Počet respondentů % a) 4 13% b) 25 84% c) 1 3% celkem % Graf č. 13 c) 3% a) 13% a) b) c) b) 84% Dle grafu č. 13 by 84% dotázaných v popsaném případě splnilo podmínku priority resuscitace po pádu do vody. 13% by zdrželo zahájení neodkladné resuscitace kroky k fixaci páteře. Jeden dotázaný by zcela nesprávně resuscitaci postiženého vůbec nezahájil! Jednalo se o respondenta s praxí do jednoho roku. 63

65 14. Horolezci s polytraumatem způsobeným pádem z výšky do zachycovacího Tabulka č. 14 postroje a následným visem v postroji na jistícím laně: a) Co nejrychleji uvolníme postroj a uložíme ho do vodorovné polohy b) Pozvolně uvolníme postroj a uložíme ho na záda do auto-transfúzní polohy, aby se rychle prokrvil hypoxický mozek c) Pozvolna povolujeme postroj a pomalu přecházíme ze svislé polohy do polosedu Odpověď Počet respondentů % a) 13 43% b) 6 20% c) 11 37% celkem % Graf č. 14 c) 37% a) 43% a) b) c) b) 20% 64

66 Pouhých 37% záchranářů by horolezci po pádu z výšky pozvolna uvolňovalo postroj a převádělo do polohy v polosedě, tak jak to vyžaduje tento ne příliš častý druh úrazů. Jednalo se o záchranáře s delší praxí. 43% zachraňujících by zajišťovací postroj uvolnilo příliš rychle, i postiženého by příliš rychle uložili do vodorovné polohy, čímž by zhoršili jeho zdravotní stav. Celých 20% respondentů by zraněného ohrozilo autotransfuzní polohou. 15. Pacienta s polytraumatem směřujeme do: Tabulka č. 15 a) Nejbližší nemocnice s chirurgickým oddělením b) Nejbližší nemocnice s odd. ARO a vybavenou CT c) Traumacentra Odpověď Počet respondentů % a) 1 3% b) 3 10% c) 26 87% celkem % Graf č. 15 a) 3% b) 10% a) b) c) c) 87% 65

67 Dle grafu číslo 15 je patrné že 86% dotázaných by postiženého správně směřovalo do traumacentra. Tři respondenti tj. 10% dotazovaných do nejbližší nemocnice vybavenou ARO a CT. Jeden dotázaný by takto postiženého transportoval do nejbližší nemocnice, vybavené chirurgickým oddělením. 66

68 6 Shrnutí výsledků - vyhodnocení hypotéz 6.1 Shrnutí dotazníkového šetření Ke zjištění dat potřebných k vypracování Absolventské práce jsem vypracovala dotazník. Dotazník obsahoval 15 otázek zaměřených na délku praxe záchranářů, jejich vědomosti v oblasti poskytování neodkladné péče pacientům s polytraumatem způsobeným pádem z výšky. Prostřednictvím svých přátel jsem rozdala dotazníky na čtyřech stanovištích záchranné služby v Jihočeském kraji. Ze 40 - ti rozdaných dotazníků se vrátilo 33, z toho jsem byla nucena 3 dotazníky vyřadit pro neúplné vypracování. Celkem jsem tedy vyhodnocovala 75% rozdaných dotazníků. Skupinu dotazovaných tvořili respondenti s různou délkou praxe u Zdravotnické záchranné služby. Ve všech případech se jednalo o absolventy oboru diplomovaný zdravotnický záchranář. Jsem si vědoma, že zdravotnická záchranná služba zaměstnává nejen absolventy vyšších odborných škol, ale také vysokoškolsky vzdělané záchranáře s titulem magistr nebo bakalář a v neposlední řadě také lékaře záchranné služby. Pro svou práci jsem zvolila pouze absolventy vyšší odborné školy, protože mi jsou vzhledem ke studiu oboru zdravotnický záchranář nejblíže. 6.2 Vyhodnocení hypotéz Hypotéza č. 1 zněla: Většina zdravotnických záchranářů bude mít dobré teoretické znalosti v oblasti využití TANR, TAPP a spolupráce se zdravotnickým operačním střediskem v případě polytraumat způsobených pádem z výšky. K vyhodnocení hypotézy bylo využito několik otázek v dotazníku. Z výsledků je patrné, že 57 % záchranářů v otázce užití TANR a TAPP ví přesnou funkci ZOS. Na další otázku týkající se znalostí užití ZOS, kdy jsme zjišťovali vyhodnocení přítomnosti lékaře při podezření na polytrauma. 90% záchranářů si je vědomo, že tým poskytující pacientům s polytraumatem neodkladnou přednemocniční péči v terénu by měl být lékař. V 97% si uvědomují, že polytrauma způsobené pádem z výšky je indikací ke vzletu LZS. Nejsou však jednotní v otázce, kdy má být vrtulník na místo události vyslán, 70% respondentů si uvědomuje správnou odpověď, že vrtulník je na místo nehody vyslán souběžně s první posádkou Zdravotnické záchranné služby, dalších 27% respondentů uvádí 67

69 odpověď, že situaci na místě nehody nejprve vyhodnotí posádka ZZS, poté teprve kontaktuje operační středisko a vyžádá si vzlet vrtulníku. Hypotéza č. 1 byla potvrzena, většina respondentů uváděla v oblasti TANR, TAPP a spolupráce s ZOS správné odpovědi. Hypotéza č. 2 zněla: Většina zdravotnických záchranářů umí správné využít traumaprotokol. Při zpracování dat sloužících k vyhodnocení této hypotézy od respondentů vyplynulo, že traumaprotokol by na místě zásahu nepoužilo 26% záchranářů a 34% by ho použilo pouze na ordinaci lékaře. Hypotéza č. 2 se nepotvrdila, znalosti záchranářů v oblasti traumaprotokolu jsou nedostačující, správné odpovědi uvádělo méně než 50 % dotazovaných. Překvapivé též bylo zjištění, že 33% dotázaných by zaměnilo základní algoritmus traumaprotokolu s jinými pravidly péče o polytraumatizovaného pacienta. Hypotéza č. 3 zněla: Zdravotničtí záchranáři budou mít lepší znalosti hodnocení GCS než skórovacím systémem TRISS. V otázce zjištující znalosti ve skórování hloubky bezvědomí (GCS) správnou odpověď uvedlo 90% respondent a naopak špatné znalosti projevili v otázce týkající se skórování pravděpodobnosti přežití (systém TRISS ), kdy správnou odpověď uvedlo pouze 27% dotazovaných zdravotnických záchranářů. Pravdou je, že skórovací systém TRISS se používá až při nemocničním ošetření pacientů, ale zdravotničtí záchranáři mohou pracovat též na urgentních příjmech a odděleních intenzivní péče, proto by měli mít alespoň základní znalosti různých skórovacích systémů. Hypotéza č. 3 se potvrdila, můj předpoklad, že záchranáři budou dobře ovládat GCS a jejich nedostatky se projeví v hodnocení skórovacím systémem TRISS. Hypotéza č. 4 zněla: Většina respondentů má dobré teoretické znalosti v oblasti neodkladné péče o polytramatizované pacienty a to včetně správnosti jejich směřování do nemocnic. Dobrou znalost projevili respondenti v otázkách týkajících se pravidel používání náhradních infuzních roztoků při masivních krevních ztrátách a obecné indikaci zajištění dýchacích cest tracheální intubací, kdy správnou odpověď uvedlo 87% respondentů. U zvláštních druhů pádů pádů do vody záchranáři v 87% 68

70 správně v případě nutnosti preferují prioritu zahájení neodkladné resuscitace před stabilizací páteře. Pouze 14% dotázaných by pacienta s polytraumatem směřovalo do nesprávného oddělení nemocnice. Hypotéza č. 4 byla potvrzena, záchranáři vědí, kam polytraumatizované pacienty transportovat, vědí jak správně reagovat při masivních krevních ztrátách. Drobné nedostatky se vyskytly v oblasti využití manitou a kortikosteroidů v přednemocniční péči. 69

71 7 Diskuse Po podrobném studiu problematiky polytraumat způsobených pádem z výšky jsem zjistila, že přednemocniční neodkladná péče je o takto postiženého pacienta v podstatě stejná, jako u jiných druhů polytraumat. Základní pravidla pro ošetření udává traumaprotokol. Při studiu odborné literatury týkající se traumaprotokolu jsem zjistila, že informace k této problematice se opakují, často jsou téměř totožné se zdroji uvedenými na internetu, což značně komplikovalo psaní teoretické části práce. Mechanismy pádů z výšek se zabývá obor kriminalistiky, nazvaný forenzní biomechanika. Základní údaje o mechanismech pádů jsem čerpala z internetových stránek Ministerstva vnitra a kriminalistického ústavu. Při studování těchto materiálů, jsem byla překvapena mnoha zajímavostmi uvedených ve zdrojích MV. Bohužel, velké množství podobných nebo téměř stejných článků opět uváděli i jiné internetové zdroje, na mnou čtené články se však v citacích neodvolávali. V teoretické části se mi z dostupných zdrojů dále podařilo zpracovat záchranný řetězec při péči o pacienta po pádu z výšky, který začíná laickou první pomocí, příjmem tísňové výzvy a pokračuje přes přednemocniční neodkladnou péči poskytovanou posádkami záchranné služby za využití traumaprotokolu. V péči o zraněného následuje akutní příjem na traumacentru a definitivní nemocniční ošetření s rehabilitací. Šance na přežití a uzdravení postiženého přibližně určujeme pomocí skórovacích systémů. V praktické části po nastudování podrobné odborné literatury zpracovávám dotazník, který jsem v průběhu březnu roku 2013 distribuovala mezi záchranáře na čtyři stanoviště záchranné služby Jihočeského kraje. Setkala jsem se s neochotou záchranářů opakovaně vyplňovat dotazníky od studentů nejrůznějších škol. Pro zpracování se mi bohužel tedy vrátilo pouze 75% řádně vyplněných dotazníků. Jsem si vědoma, že 15 otázkami nemohu zcela shrnout problematiku polytraumat způsobených pádem z výšky. Nicméně jsem se snažila zjistit znalosti zdravotnických záchranářů v této problematice, případně poukázat na jejich nedostatky. Doufala jsem, že budoucím kolegům, kteří se s touto problematikou ještě neseznámili, může má práce pomoci získat nové zajímavé informace a těm kteří tyto situace řeší, často může pomoci zjistit, zdali postupuje správně, dle předepsaných 70

72 pravidel. Při výběru otázek a správných odpovědí jsem vycházela z informací uvedených v dostupné literatuře. Vycházela jsem z předpokladu, že při odpovídání na otázky každý záchranář vychází ze svých pracovních zkušeností a zvyklostí svého pracoviště. U záchranářů s dlouholetou praxí jsou znatelné zažité zvyklosti v postupech ošetřování pacientů, které se používali dříve, ale v současnosti se od nich ustoupilo. Domnívala jsem se, že dotazovaní respondenti mají dobré znalosti v péči o pacienty s polytraumaty způsobenými pády z výšek. Nejvíce nedostatků jsem nezjistila v přesné aplikaci traumaprotokolu, který jsou záchranáři zvyklí běžně užívat, ale v použití skórovacího systému TRISS. Nedostatek zkušeností se projevil také v otázce týkající se ošetřování horolezců po pádu do zajišťovacích postrojů, kdy většina dotazovaných zvolila nevhodnou první pomoc. Myslím si, že někteří záchranáři používají pravidla traumaprotokolu automaticky, tak jak to vyplynulo z jejich dlouhodobé praxe, bez zamyšlení se nad jeho teoretickými základy. Setkala jsem se s tím i při mojí školní praxi, kdy při polytraumatu při dopravní nehodě posádka automaticky aplikovala traumaprotokol. Když jsem po zásahu při rozhovoru se záchranářem rozebírala použité postupy, záchranář si neuvědomoval, že důsledně používal postupy traumaprotokolu a ani přesně nevěděl, co traumaprotokol znamená. 71

73 8 Závěr S poskytováním přednemocniční neodkladné péče u polytraumat způsobených pádem z výšky se diplomovaní zdravotničtí záchranáři nesetkávají každý den, přesto je to pro většinu z nich zajímavým zpestřením služby. Studium odborné literatury mi umožnilo hlouběji poznat tuto problematiku. Uvědomila jsem si, že mechanismus úrazu a ošetřování pacienta po pádu do zajišťovacího postroje nebo skoku do vody, má své zvláštnosti, které nejsou v záchranářské komunitě příliš známy. Cílem práce bylo popsat standardní pravidla pro ošetřování pacienta s polytraumatem způsobeným pádem z výšky a zjistit jaké znalosti mají v této oblasti zdravotničtí záchranáři v praxi. V teoretické části práce se mi podařilo popsat standardní pravidla pro ošetřování pacienta s polytraumatem způsobeným pádem z výšky. V praktické části jsem tato pravidla ověřila u skupiny zdravotnických záchranářů. Myslím, že cíl, který jsem si stanovila pro vypracování absolventské práce, jsem splnila. V praktické části práce jsem nechtěla záchranáře nachytat na neznalostech, ale ukázat jejich znalostí v dané problematice, případně poukázat na oblasti, ve kterých je potřeba dalšího vzdělávání. Zpracování absolventské práce mi umožnilo naučit se pracovat s odbornou literaturou a seznámit se s problematikou citací z odborných publikací. Doporučila bych, aby v rámci seminářů, které se pravidelně pořádají na základnách záchranné služby, by bylo vhodné proškolit záchranáře v péči o pacienty po pádu do zajišťovacích postrojů, pádů do vody a seznámit je s teoretickými pravidly traumaprotokolu. V těchto oblastech měli sledovaní záchranáři největší nedostatky. Měli by být pravidelně seznamováni s novinkami ve svém oboru, dle zjištění získaných zpracováním krátkého dotazníku, jsem došla k závěru, že záchranáři s delší praxí, neznají řadu nových postupů, nebo je odmítají používat a věří, že starší postupy byly lepší. Doufám, že práce pomůže studentům oboru diplomovaný zdravotnický záchranář v orientaci s poskytováním přednemocniční neodkladné péče pacientům s polytraumaty způsobenými nejen pády z výšek. Pro mne bylo zpracování práce velmi přínosné, obohatilo mne o velké množství zajímavých poznatků.

74 Resumé Multiple Trauma Due tofalls from the Height The number of injuries due to falls from the height has been increasing lately. In the final assignment I discuss this issue in detail. In the first section I deal withmultiple traumas in general,and consequently with multiple injuries as the result of falls from the height. The main goal is to describe this disease in detail, proper handling with the victim and setting the correct diagnosis. In the theoretical part I focus my attention on the definition,mechanism of injuries, timing, surgical scoring, algorithm, the possibility of ensuring of polytraumatized patients in prehospital care. In the practical part of the final assignment I includecase reports from emergency medical services dispatches reports. In the survey I tried to find out the level of knowledge of paramedical staff about this issue of multiple trauma. Multiple trauma is the damage of many organ systems, leading to a serious and immediate threat to the life due to weakening or failure of vital functions such breathing, blood circulation and consciousness. In multiple trauma the important function plays important things in supporting what looks easy are ultimately much more complicated because it plays a big role in the downfall of the body rotation and bodyheight. How quickly the body falls, hardness of the surface (so called trampoline effect). Multiple trauma is the leading cause of death at the age of 40 years,and itis the fifth leading cause of death. Falls are the most frequently caused by traffic accidents. After hospital admission the victim with multiple trauma must immediately undergo X- ray diagnostics of the cervical spine, chest and pelvis, generally known as trauma series, in order to identify potential life-threatening injuries. The examples of the treatment include a broken neck vertebra, a broken pelvis, or hemothorax. The treatment is also quite common in severetrauma patients who are transported directly from CT to operating theatre in case they need emergency treatment. Key words: multiple trauma, management ofpolytrauma patient, CT-computed tomography, the traumateam, anaesthetist, surgeon, radiographer, neurosurgeon, neurologist, orthopaedist, ENT, urologist, dental surgeon, algorith

75 Bibliografie 1. ADAMS, B., HAROLD C. E. Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. vyd. Praha : Grada, s. ISBN BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. 1. vyd. Praha: Triton, s. ISBN BYDŽOVSKÝ, Jan. Tabulky pro medicínu prvního kontaktu. 1. vyd. Praha: Triton, s. ISBN DOBIÁŠ, Viliam. Urgentná zdravotná starostlivosť. 1. vyd. Martin: Osveta, s. ISBN DRABKOVA, Jarmila. Polytrauma v intenzivní medicíně. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN DRABKOVA, Jarmila. Akutní stavy v první linii. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN Forenzní biomechanika. In: [online]. [cit Dostupné z: < 8. FRANĚK, Ondřej. Manuál dispečera. 2. vyd. Brno: Computer Press, s. ISBN Kriminalistika: Biomechanika pádu z výšky. In: [online] [cit Dostupné z: <

76 10. POKORNY. Jiří. a kol. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN SMOLEK, Jan. VYŠŠÍ ODBORNÁ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA, Žerotínovo nám. 6, Brno. Absolventská práce: Trauma z visu. Brno, ŠEVČÍK, Pavel. Intenzivní medicína. 2. vyd. Praha: Galén, ISBN X. 13. ZAZULA, Roman. Intenzivni peče v traumatologii. 2. vyd. Praha: Galén, s. ISBN

77 Seznam použitých zkratek Např. například Tzv. - tak zvané Apod. podobně IZS integrovaný záchranný systém ZOS zdravotnické operační středisko TANR telefonicky asistovaná resuscitace TAPP telefonicky asistovaná první pomoc ZZS zdravotnická záchranná služba LZS lékařská záchranná služba GCS Glasgow coma scale TRISS hodnotící pravděpodobnost přežití RTG rentgen CT počítačová tomografie UZ ultrazvuk EKG elektrokardiogram ARO anesteziologicko resuscitační oddělení JIP jednotka intenzivní péče ČR Česká republika C označení obratlů krční páteře Th označení obratlů hrudní páteře L označení obratlů bederní páteře

78 Přílohy Seznam příloh Příloha č.. 1. : Obecné schéma pádu z hlediska forenzní biomechaniky Příloha č. 2. : Vybrané skórovací systémy u polytraumat Příloha č. 3. : Dotazník

79 Příloha č. 1 Obecné schéma pádu z hlediska forenzní biomechaniky (zdroj