Propedeutika v UM. Akutní stavy v medicíně

Transkript

1 Propedeutika v UM Akutní stavy v medicíně

2 Propedeutika v urgentní medicíně OBSAH: Vysvětlení pojmů Urgentní medicína pregraduálně Kdo je to urgentista? Prvotní a cyklická opatření při příjmu pacienta vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus Diferenciální diagnostika prvního kontaktu Organizace a taktika péče

3 Propedeutika v urgentní medicíně Propedeutika (řecky pró před, paideúein vyučovat) označuje předběžné vzdělávání, předběžná cvičení, předběžnou výuku či úvod do určité vědy Urgentní medicína je medicínskou disciplínou (oborem), ale i systémem poskytování neodkladné péče o pacienty s náhlou změnou zdravotního stavu (Zdravotnická záchranná služba, praktičtí lékaři, ambulantní specialisté, akutní - urgentní příjmy nemocnic) Urgentní medicina - nástavbový obor zřízený MZ ( Dr. David), ČR je 7. zemí v Evropě s uznaným oborem UM ( jinak USA, Kanada) aktualizace Vyhláška 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů..um-základní obor specializované vzdělávání 5 let kmen anesteziologický, chirurgický, interní, všeobecné praktické lékařství

4 Výuka urgentní medicíny - pregraduálně 2009/2010 LF UP Olomouc 4.ročník předmět Urgentní medicína a medicína katastrof kategorie - B (povinně volitelný) kapacita 90 studentů, 10 hod přednášek + 20 hod praxe ( ZZS/ OUP?). problematika přednemocniční péče 2010/2011 LF UP Olomouc semestr předmět Praxe na urgentním příjmu kategorie - C (nepovinný) kapacita 60 studentů (ZS-5, LS- 90 studentů)..problematika časné nemocniční neodkladné péče

5 Výuka urgentní medicíny - pregraduálně 2012/2013 LF UP Olomouc semestr předmět Nemocniční neodkladná péče - úvod do problematiky kategorie - C (nepovinný) kapacita 70 studentů v ZS i LS..problematika časné nemocniční neodkladné péče 2012/2013 LF UP Olomouc 5.ročník předmět Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína kategorie A (povinný) kapacita celý ročník ( 2012/ studentů).. problematika urgentní medicína a medicína katastrof

6 Výuka urgentní medicíny - pregraduálně 2012/2013 LF UP Olomouc ročník Předmět Urgentní medicína na simulátoru kategorie - B (volitelný) -zápočet Kapacita 16 studentů v ZS i LS..problematika vybrané akutní stavy - prezentace a scénáře za využití simulátoru 2014/2015 LF UP Olomouc 5.ročník předmět Akutní stavy v medicíně kategorie A (povinný) - kolokvium kapacita celý ročník ( 2014/ studentů).. problematika vybraná témata z urgentní medicíny prezentace a scénáře za využití simulátoru

7 Propedeutika v urgentní medicíně Urgentista je specifická kategorie lékařů práce s akutním pacientem v časové tísni práce často v přímém přenosu, před zraky rodiny a okolí (spíše PNP) práce v nepříznivých klimatických podmínkách (spíše PNP) omezený nebo žádný přístup k anamnestickým údajům diagnostika a terapie současně práce v týmu a pod kritikou a kontrolou nejen kolegů lékařů obhájení si svého názoru i rozhodnutí, při předávání pacientů na další úseky nemocniční péče nebo při propuštění domů

8 Propedeutika v urgentní medicíně Vyšetřovací a léčebné návyky aneb co se honí hlavou urgentisty nedělej z kriticky nemocného více než právě je. Cílem není permanentní měření nejrůznějších veličin, ale uzdravení pacienta. Jinými slovy, buď tak invazivní, jak to vážnost situace vyžaduje, ale tak konzervativní, jak je to jen v dané chvíli možné (prof. Ševčík) je-li pacientovi možno pomoci, pak ať se dostane v pravý čas na pravé místo, optimálně zajištěn a stabilizován terapie musí být blesková, velkorysá a dostatečně agresivní péče nejen o traumatizované pacienty vyžaduje jednotná pravidla, sebevědomý klid a 100 % soustředění všech vždy jde o týmovou práci tedy jste tým o tom, co jsi zjistil a udělal, musíš sepsat smysluplnou zprávu, kterou bude možná někdy někdo číst třeba jen soudní znalec

9 H Ideální urgentista? JANDERA COLOMBO HOUSE možná jednou V Y možná jednou V Y?

10 Propedeutika v urgentní medicíně PRVOTNÍ A CYKLICKÁ OPATŘENÍ PŘÍJMU PACIENTA ( POPP a COPP ) vyšetřovací návyky 5P/6P interna, chirurgie, neurologie /gynekologie Pro potřeby urgentní medicíny zjednodušeno a zrychleno postupy musí být jednoduché, účelné a efektivní postupujeme od symptomu k diagnóze poslechnutí anamnézy od svědků i pacienta pohled na okolí příhody posouzení vitální funkcí. posouzení anatomických systémů a jejich postižení podpora/náhrada ventilace podpora oxygenace podpora oběhu korekce anemie a koagulopatie korekce změn vnitřního prostředí... tepelný komfort optimální směrování do místa definitivního ošetření POPP a COPP opakovaně, než je pacient předán do další péče nebo domů Pomoc Poskytuji Posouzením a Podporou vitálních funkcí korekcí Karence (chybění nedostatek ve vnitřním prostředí ) a Teplotou

11 Propedeutika v urgentní medicíně Je žádoucí existence vyšetřovacího, diagnostického a léčebného algoritmu při příjmu a pobytu pacienta na OUP? A N O a jaký? podle zvyklostí klinických oborů (interna, chirurgie, )??? v urgentní medicíně jdeme od symptomu k diagnóze a nevíme, u jakého oboru nakonec skončíme vytvoříme si vlastní??? předložený návrh univerzálního algoritmu pro potřeby prvotních a cyklických opatření ( POPP a COPP ) při příjmu akutního pacienta do nemocnice cestou OUP

12 Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus NZO ALS POSOUDIT vědomí dýchání oběh vnitřní prostředí anatomické systémy PODPOŘIT A airway - ventilaci B breathing - dýchání C circulation - oběh KARENCE (korekce) anemický syndrom koagulopatie vnitřní prostředí TEPLOTA (tepelný komfort) A Airway B Breathing C Circulation D Defibrilation,Drugs E ECG,Electro impulse therapy F Fluids Polytrauma ATLS / BATLS A Assessment, Airway management and cervical spine control B - Breathing and Ventilation Support C - Catastrophic Haemorrhage Control,Circulation D - Disability, Neurological Deficit,Drugs and Antidotes,Decontamination E - Exposure-Extremity - Environment POLYTRAUMA PNP CABCDE ATLS / BATLS NNP ABCDE ATLS NZO PNP/NNP CD ABCDEF BLS / ALS / BARTS

13 Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus POSOUDIT vitální funkce Vědomí kvantita vědomí (vigilní-somnolentní-soporózní-komatózní) GCS kvalita vědomí (lucidní-amentní-delirantní) ložisková léze CNS (zornice, parézy, křeče) meningismus Dýchání stav dýchání eupnoe - dyspnoe (tachypnoe, bradypnoe) apnoe ventilace spontánní (distanční fenomény) umělá oxygenace vyhovuje - hraniční (SpO2 0,90-0,95) nevyhovuje krevní plyny art. ABR

14 Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus Oběh POSOUDIT vitální funkce stabilní - stabilizován náhradní roztoky - nestabilní s nutností podpory (katecholaminy) kapilarita >2 sec. žíly plněny - kolabovány - přeplněny pokožka teplá suchá - teplá vlhká studená vlhká (studená husí mramoráž = šokový stav) ven. ABR Hb<100 Hc<0,30 ph<7,1 lac>4, svo 2 < 70%, BD>6 Vnitřní prostředí elektrolytová, vodní a acidobazická rovnována (art. ABR) krevní obraz a fluidokoagulační rovnována (krevní obraz a koagulace) biochemické markery (glykemie, azotemie, amyláza, jaterní testy. myoglobin, troponin) teplota Anatomické systémy hlava/krk hrudník břicho pánev/páteř končetiny - pokožka

15 Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus PODPOŘIT vitální funkce Ventilace a oxygenace ( A + B) kvalitně zajištěné dýchací cesty (supraglotické pomůcky - inzerce ETR do dýchacích cest oro/naso tracheální intubací, fibrooptickou intubací konio/tracheotomie) dekomprese hrudníku hrudní drenáž pro PNO/HTX rekuperace (cell saver ) ventilace AMBU vakem s O2 NIVS IVS (tlakově/oběmově řízené režimy) cílem je normoventilace protektivními objemy či tlaky netoxickými koncentracemi kyslíku k normokapnii (VT=6-7 ml/kg, P insp =<30mbar, FiO 2 <60%, ETCO 2 =4,2-4,8kPa) přijatelná je přechodná hyperkapnie, hyperoxemie je škodlivá

16 Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus PODPOŘIT vitální funkce Oběh (C) kontrola krvácení, odhad ztrát, indikovaně intenzivní náhrady, lineární dávkovače PVK - dva vstupy, odběry z AF vhodné, CVK podle situace na pokynu lékaře do doby kontroly krvácení (DCS/DCA) přijatelná permisivní hypotenze (vyjma mozkolebečného poranění) z agresivní resuscitace profitují pacienti se zastaveným krvácením, velmi malým syst. TK <60 mm Hg nebo pokud hypovolemie >2 hod. tekutinová výzva u sepse, kontrola cirkulace vazopresory a inotropiky po doplnění objemu, rozvážná rehydratace u seniorů a kardiaků

17 Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus PODPOŘIT vitální funkce Léky (D), elektroimpulzoterapie (E), tekutiny (F) analgosedace, relaxace, tetanická profylaxe, antibiotika, katecholaminy, kortikoidy, bikarbonáty, inzulin, zametače, ionty. defibrilace, elektrická kardioverze a dočasná transtorakální stimulace krystaloidy,koloidy,transfuzní přípravky,krevní deriváty, cell saver

18 Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus KOREKCE změn a nedostatků (karence) ve vnitřním prostředí anemického syndromu koagulopatie elektrolytové, vodní a acidobazické dysbalance biochemický markerů (glykemie, krevní plyny, ) TEPLOTA zajistit tepelný komfort aktivní ohřev u podchlazených traumatizovaných pacientů, jako prevence maligní trias chlazení dle protokolu u syndromu po srdeční zástavě

19 Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus TEPLOTA POSOUDIT vědomí dýchání oběh vnitřní prostředí anatomické systémy PO-PO-CA-TEPETL KARENCE (korekce) anemický syndrom koagulopatie vnitřní prostředí PODPOŘIT A airway - ventilaci B breathing - dýchání C circulation - oběh

20 Propedeutika v urgentní medicíně DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA prvního kontaktu Porucha vědomí trauma intoxikace zevní vnitřní (metabolické selhání) cévní původ infekce CNS/sepse organická příčina funkční

21 Propedeutika v urgentní medicíně DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA prvního kontaktu Dušnost plicní - bolusová příhoda - limitovaný exp. průtok parenchym PNO/fluidothorax stěna kardiální hypertenzní krize AKS EAP dekompenzace srdeční arytmie (léky, ischemie, metabolická příčina, intoxikace, trauma) trauma - akutní chlopeň KMP myokarditida jiná anemie - intoxikace (CO a bb.jedy) CNS/PNS

22 Propedeutika v urgentní medicíně DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA prvního kontaktu Hypotenze šok hypovolemický obstruktívní kardiogenní distributivní anafylaxe - sepse - neurogenní

23 ORGANIZACE A TAKTIKA PÉČE hrající kapitán RYCHLÝ TÝM každý má svůj Popocatépetl DIF.DG.??? SEHRANÝ TÝM