Navazování psychoterapeutického vztahu s dospívajícím klientem s poruchou attachmentu za spolupráce s rodiči

Transkript

1 Navazování psychoterapeutického vztahu s dospívajícím klientem s poruchou attachmentu za spolupráce s rodiči Diplomová práce Bc. Karolína Uzlová Vedoucí práce: PhDr. Roman Hytych, Ph.D. Brno 2016

2 ABSTRAKT Navázaní psychoterapeutického vztahu s dospívajícím s poruchou attachmentu je důležitý úkol psychoterapeuta, neboť vztah v psychoterapii pomáhá. Dospívající nedovršili plnoletosti, a proto do terapie vstupují rodiče. Práce se tedy zaměřuje na to, jak spolupráce s rodiči ovlivňuje navazování psychoterapeutického vztahu s dospívajícím s poruchou attachmentu. V literatuře jsou dospívající zahrnováni do dětské psychoterapie a jejich specifika nejsou často zdůrazňována. Dosud chybí (nebo jsem nenalezla) studii, která by odpověděla na to, jak spolupracovat s rodiči a přitom vytvářet psychoterapeutický vztah s dospívajícím s poruchou attachmentu. S cílem prozkoumat tuto otázku byl navržen kvalitativní výzkum, který v rozhovorech se čtyřmi respondenty o osmi kazuistikách mapoval, jakou mají terapeuti zkušenost s navazováním vztahu za uvedených podmínek. Ke sběru dat byl použit polostrukturovaný rozhovor a k analýze byla zvolena metoda Interpretativní fenomenologické analýzy (IPA). Výsledky analýzy předkládají hlavní zkušenosti terapeutů a klíčová témata jednotlivých rozhovorů Dospívající s poruchou attachmentu potřebuje cítit, že může ovlivňovat psychoterapii, Zvážení spolupráce s rodiči, Vrstevníci při sezení. První téma je rozděleno na Zapartnerování dospívajících a Dát dospívajícím zažít volnost při rozhodování v terapii. Zvážení spolupráce s rodiči uvádí témata týkající se přínosů ze spolupráce pro terapeuta, pro dospívajícího i pro rodiče. Cílem práce je nalézt a zmapovat zkušenosti terapeutů s navazováním terapeutického vztahu a zjistit, jak se do této iniciální fáze promítá porucha attachmentu dospívajících a spolupráce s rodiči. Povědomí o specifických postupech a vhodném způsobu navázání terapeutického vztahu s dospívajícími s poruchou attachmentu za spolupráce s rodiči by mohlo terapeutům následně usnadnit navázání vztahu. Smyslem práce je zároveň přispět výzkumem do oblasti psychoterapie dospívajících. Klíčová slova: psychoterapie dospívajících, navázání psychoterapeutického vztahu, porucha attachmentu, spolupráce s rodiči

3 ABSTRACT Establishing the psychotherapeutic relationship with adolescents who have the disorder of the attachment is an important task for psychotherapist because the relationship in psychotherapy helps. Teenagers are not adults yet therefore parents participate in the therapy. The thesis is focused on collaboration with parents which affects the establishment of the psychotherapeutic relationship with adolescents who have the disorder of the attachment. There are no specific information about teenagers in child psychotherapy literature. No study is written (or I wasn't able to find it) about cooperation with parents and establishing psychotherapeutic relationship with that adolescent. Qualitative research, which contained interviews with four respondents about eight casuistries, was designed to analyze it. The main topic of the research is the therapist's experience with establishing the relationship with defined conditions. Data were collected using semi-structured interviews and for the analysis was chosen interpretative phenomenological analysis (IPA). The results of the analysis present major experiences of therapists and main topics of the interviews - Teenagers with disorder of the attachment need to feel that they can influence psychotherapy, Consideration of cooperation with parents, Peer sitting. The first topic is divided into Teenagers' partnership, Giving the opportunity to feel free about making decisions in therapy. Consideration of cooperation with the parents presents topics related to the benefits of cooperation for the therapist, for the adolescents and for the parents. The aim of this thesis is to identify and define the experiences of therapists in establishing a therapeutic relationship and figure out how the disorder of the attachment of adolescents and cooperation with parents affect the initial phase. Awareness of specific procedures and the appropriate way how to establish a therapeutic relationship with adolescents with the disorder of the attachment while cooperating with parents could help therapists to make establishing the relationship easier. Another purpose of this work is to extend current research of psychotherapy of adolescents. Keywords: psychotherapy of adolescents, building therapeutic relationship, disorder of the attachment, collaboration with parents

4 Prohlašuji, že jsem předloženou práci vypracovala samostatně s použitím informačních zdrojů a literárních pramenů, které uvádím v přiloženém seznamu literatury Říčany Karolína Uzlová

5 Děkuji vedoucímu práce PhDr. Romanu Hytychovi, PhD. za odborné vedení a cenné připomínky, které pomáhaly posouvat text až do přeložené podoby. Dále patří mé poděkování rodině, partnerovi Michalovi a přítelkyním, kteří mě zahrnovali podporou v různých podobách, bez čehož bych práci jen těžko dokončila. V neposlední řadě patří mé poděkování terapeutům respondentům, kteří mi poodhalili část své práce a mimo umožnění výzkumu mi, stejně jako studium Psychoterapeutických studií, dali plno podmětů a inspirace pro budoucí terapeutickou praxi.

6 OBSAH Abstrakt... 2 Abstract... 3 Úvod... 8 Vztahy ve vývojové fázi puberty a adolescence Teorie attachmentu Vazebné chování Typy citové vazby a její projevy v adolescenci Citová vazba a náhradní rodinná péče Psychoterapie dospívajících Psychoterapeutický vztah Vlastnosti psychoterapeutického vztahu s dospívajícím Navázání psychoterapeutického vztahu Spolupráce s rodiči Výzkumná část Cíl výzkumu a výzkumná otázka Reflexe výzkumníka Výzkumný soubor Etika výzkumu Metoda získávání dat Metoda analýzy dat Výsledky analýzy Dospívající s poruchou attachmentu potřebuje cítit, že může ovlivňovat psychoterapii Zapartnerování dospívajících Dát dospívajícím zažít volnost při rozhodování v terapii Zvážení spolupráce s rodiči Ošetření komunikace s rodiči Přínosy pro terapeuta z kontaktu s rodiči... 53

7 Potřeba rodiče kontaktovat terapeuta Výhody pro dospívajícího vyplývající ze spolupráce s rodiči Vrstevníci při sezení Diskuze Dospívající s poruchou attachmentu potřebuje cítit, že může ovlivňovat psychoterapii Zvážení spolupráce s rodiči Vrstevníci při sezení Limity výzkumu Literatura Přílohy Příloha 1: Příloha 2: Záznamový arch o terapeutovi Příloha 3: Informovaný souhlas Příloha 4: Výzkumné otázky Příloha 5: Postup při analýze dat... 73

8 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 8 ÚVOD Již několik let se v různých rolích setkávám s pěstounskými rodinami a především s dětmi a dospívajícími umístěných do náhradních rodin a tomuto jsem věnovala také svou bakalářskou práci. Díky své osobní zkušenosti jsem měla možnost pocítit, že děti a dospívající jsou v kontaktu se mnou jiní a práce s nimi je pro mě namáhavější. V odborné literatuře je toto moje vnímání potvrzeno a propracováno. V náhradní rodinné péči jsou totiž často děti a dospívající, kteří zažili náročné dětství a kvůli tomu jsou charakterističtí tím, že mívají poruchu attachmentu. Dospívající s takovou poruchou mohou mít ztíženou vývojovou fázi dospívání narušením citové vazby s primární osobou. Tato zkušenost, kdy v závislém raném věku vyrůstali u pečující osoby, na kterou se nemohli spolehnout, a proto nezažili jistotu a bezpečí, ovlivňuje vývojovou fázi adolescence (Vágnerová, 2012a). Dospívající s poruchou attachmentu mívají problém se zvládnutím hlavního vývojového úkolu emancipace a nejsou si jisti v komunikaci a interakci s dalšími osobami, což může vyvolávat patologické chování a psychické poruchy jako úzkost a deprese (Schofeild, Beek, 2007). Dospívání a adolescence je charakteristická tím, že se horizontální postavení rodičů mění na demokratické vertikální (Thorová, 2015). Tento proces je náročný pro obě strany, adolescenta i rodiče, a oba hledají míru mezi připoutáním a autonomií (Vágnerová, 2012b), což právě porucha attachmentu adolescenta ovlivňuje. Při bakalářském studiu a při jeho závěrečné práci jsem se dostávala hlouběji do psychologické problematiky náhradní rodinné péče. Postupně jsem se však pod množstvím informací o ztíženém vývoji dětí a dospívajících v náhradní péči začala zajímat o to, jak psychoterapeuticky pracovat s takovými dětmi a dospívajícími? Po úvodním hledání publikací a výzkumů jsem zjistila, že je této problematice věnováno málo prostoru na psychoterapeutickém výzkumném poli. Navíc se publikace a výzkumy zaměřovaly spíše na práci s dětmi s poruchou attachmentu. Navíc se publikace a výzkumy poruchy attachmentu zaměřovaly na práci s dětmi. Vzhledem k tomuto zjištění jsem se rozhodla práci zaměřit na terapii dospívajících. Zajímalo mě především navázání vztahu s terapeutem, protože právě to může být ovlivněno poruchou attachmentu. I přes toto zúžení jsem musela zaměření práce ještě více zkonkretizovat. Věděla jsem, že se chci věnovat navázání vztahu s terapeutem, přičemž navázání vztahu může být poruchou attachmentu ovlivněné. Přečetla jsem si diplomovou práci Terezy Šustové (2014), která mě inspirovala v zaměření se na spolupráci s rodiči, kterou autorka uvádí jako společné téma při analýze jejích rozhovorů. Protože dospívající nenabyl zletilosti, je v psychoterapii vždy přítomný i rodič. Ten má za dospívajícího právní zodpovědnost. Pro terapeuta tedy z této situace vyvstává výzva jak navázat s dospívajícím vztah

9 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 9 a zároveň do procesu zahrnout i rodiče? (Geldard, Geldard, 2008). Terapeutický vztah je důležitý pro účinnost terapie (Geldard, Geldard, 2008; Goldfried a Davil, 2005 in Vybíral, Roubal, 2010; Langmeier, Balcar, Špitz, 2000), což bylo potvrzeno i metaanalýzami (např. Shirk a Karver, 2005). V tomto kontextu jsem se touto diplomovou prací rozhodla prozkoumat oblast Navazování psychoterapeutického vztahu s dospívajícím klientem s poruchou attachmentu za spolupráce s rodiči. V první části této diplomové práce nabízím uvedení do problematiky. Nejprve se věnuji popisu vztahů ve vývojové fázi puberty a adolescence, které odráží zdravý vývoj dospívání. Dále přibližuji teorii attachmentu a vazebné chování, což shledávám důležité v pochopení toho, kde a jak vzniká tato porucha. Na to navazuji představením typů citové vazby a jejích projevů v adolescenci a v náhradní rodinné péči. Krátce se věnuji také psychoterapii dospívajících a jejím hlavním úkolům. Tento úvod pak uzavírám kapitolou o spolupráci s rodiči. V další části představuji samotnou studii na toto téma, kterou jsem realizovala. Data byla sebrána pomocí polostrukturovaného rozhovoru, a analýza dat provedena fenomenologickou interpretativní analýzou.

10 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 10 Vztahy ve vývojové fázi puberty a adolescence Diplomová práce je zaměřena na vztah mezi terapeutem a dospívajícím klientem, který je ovlivňován spoluprací či nespoluprácí s rodiči dítěte. Rodiče dítěte jsou v této práci chápani jako osoby, které sdílí s dítětem domácnost a jsou jeho hlavními pečovateli, nemusí se tak nezbytně jednat o biologické rodiče. Někteří z dospívajících, o kterých budou vedeny rozhovory ve výzkumné části, jsou z pěstounské péče, kde pojem rodič má právě onen jiný význam. Z uvedených důvodů je následující kapitola zaměřena na období dospívání a socializaci. Socializace je společensky ohraničená ukončením povinné školní docházky a získáním občanského průkazu v 15 letech. Ukončení školní docházky posune dospívajícího z pozice žáka na úroveň studenta, dospívající si vybírá studijní obor a tím určuje svou budoucí profesní kariéru a především své sociální postavení (Vágnerová, 2012b). Socializace není definována pouze společenskými akty, které jsou výše uvedené, ale důležitým momentem je i změna vztahů dospívajících s rodiči a vrstevníky. Dospívající se postupně osamostatňuje od rodičů a navazuje diferenciovanější vrstevnické vztahy, které nabývají větší důležitosti. Dospívající jsou kritičtí a netolerantní k dospělým, kritika je však mířena i na vrstevníky a na sebe sama (Vágnerová, 2012b). Základní psychosociální charakteristika dospívání je nová kvalita interpersonálních vztahů (Macek, 1999). Hierarchicky uspořádaný vertikální vztah mezi rodičem a dítětem se postupně mění do horizontálního vztahu, který je symetrický a demokratický (Thorová, 2015). Tato změna však není jednoduchá, potřeba autonomie mladistvých často naráží na postoj rodičů, který nereaguje na vývojové potřeby dítěte, ale zachovává si kontrolní a výchovný ráz. Dospívající potřebují větší volnost, svobodu a možnost rozhodovat sami o sobě. Vztahy s rodičovskou autoritou nejsou upraveny institucionálně danými pravidly, jsou intimnější a emočně významnější, a proto bývají citlivější na vývojově podmíněné změny (Vágnerová, 2012b, str. 399). Proto je vhodné, aby k osamotňování dítěte docházelo postupně a rodina dávala dospívajícímu přiměřenou podporu a zachovala se společná důvěra. Právě v té a také v intimním prostředí je jednodušší monitorovat dítě a jeho aktivity. Dospívající sám o sobě může ochotně sdělovat informace o jeho životě, pokud jsou v rodině zachovány vřelé vztahy a důvěra. Toto sdělování a informovanost rodičů napomáhá k menší delikvenci. Naopak častější výskyt delikventního chování může být důsledkem násilné kontroly vycházející od rodičů (Stattin, Kerr, 2000). Problémové chování a delikvence nastává i v případě, že se rodiče naopak nezajímají o dítě a nemonitorují ho (Fletcher, Steinberg, Williams - Wheeler, 2004). Allen a Land (1999) potvrzují, že aby se v adolescenci správně rozvíjely sociální, emoční a kognitivní schopnosti, a aby byl splněn hlavní úkol autonomie, je důležité, aby dospívající měli blízký vztah se svými rodiči.

11 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 11 Dospívání je náročný proces pro obě strany, které hledají rovnováhu mezi připoutáním a autonomií. Langmeier a Krejčířová (2006) uvádí, že dospívající si za normálních okolností udržují pozitivní vztahy k rodičům i přes své sklony k autonomii. Rodina od početí vytváří pro dítě základní citovou jistotu a bezpečí. Čím pevnější je vazba a čím méně je konfliktů, tím snadněji probíhá proces emancipace, který je pro dospívajícího nevyhnutelný a vede k osobnímu zrání (Langmeier, Krejčířová, 2006). Macek (1999) poukazuje na to, že hodnotová orientace adolescentů je více podobná hodnotové orientaci jejich rodičů než vrstevníků, jedná se především o cílové hodnoty, které souvisí s osobní perspektivou. Většina dospívajících si úspěšně najde cestu, jak projít dospíváním i přes strachující se dospělé, kteří se je snaží všude doprovázet (Lanyová, Horneyová, 2005). Avšak ani v optimálních podmínkách není emancipace a postupná autonomie dítěte vždy snadná a důležitou roli v ní má pochopení rodičů této situace. Čím je pro rodiče těžší povolování pout dospívajícímu a čím víc chtějí udržet závislost dítěte na nich, tím je celý proces těžší. Obtížnější osamotňování dítěte je i v opačném případě, kdy rodiče nutí dítě do předčasné samostatnosti v případě, kdy dospívající do tohoto momentu ještě nedozrál (Langmeier, Krejčířová, 2006). Nátlak na rychlé tempo průběhu a jeho negativní dopad na vztah rodiče a dítěte potvrzuje výzkum Marcela, Rama a Susmanové (2014). Marceau et al. (2014) provedli výzkum s 963 adolescenty, u kterých sledovali kvalitu vztahu konflikty a náklonnost s jejich rodiči po dobu 7 let. Z dalších výsledků je patrné, že docházelo rok co rok ke změnám ve vztahu dítěte a rodiče. Blízkost, která byla postupně zjišťována, se měnila podle aktuální situace v rodině a míry konfliktů. Nárůstem věku docházelo k většímu počtu konfliktů a menší blízkosti. Výzkum nabízí, že vztah dospívajícího k rodiči je ovlivňován prožíváním určitého období a není stabilní. Rodiče se často domnívají, že proměnami blízkosti a citové vazby dojde k destrukci vztahu (Vágnerová, 2012b), i když zmíněný výzkum ukazuje, že změny v blízkosti jsou velmi proměnlivé a slouží ke změně z hierarchického vztahu k symetrickému a demokratickému horizontálnímu vztahu (Thorová, 2015). V horizontálním vztahu je vzájemná podpora, respekt a spolupráce mezi dospívajícím a rodičem místo emoční závislosti. V českém prostředí proběhl nejnovější výzkum Hodačové, Čermákové, Šmejakalové, Hlaváčkové a Kalmana (2015) dětí starých 11, 13 a 15 let, z nichž 85% prožívá vysokou životní spokojenost. Zajímavá se zdá být přímá souvislost mezi životní spokojeností dospívajících a formální strukturou rodiny. Děti s oběma rodiči vykazovali vyšší hodnoty životní spokojenosti, než byl průměr sledovaného vzorku. Nejnižší hodnoty životní spokojenosti vykazovaly děti, které nežily se svými rodiči. Na vliv životní spokojenosti má vedle formální struktury rodiny především komunikace mezi dětmi a rodiči. Z výsledků výzkumu se ukazuje

12 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 12 komunikace jako významnější než samotná struktura rodiny. Rodiny s dobrou kvalitou komunikace mají větší pravděpodobnost s vypořádáním se s problémy, které s adolescencí přicházejí (Hodačová et al., 2015). Každý dospívající má svůj vlastní specifický způsob, jak dosáhnout samostatnosti, aniž by při tom ztratil pozitivní vztah s rodiči. Proces osamostatňování může probíhat postupně, ale mohou být i náhlé výbuchy, které mají rychle vést ke zdánlivě ideálnějším vztahům (Vágnerová, 2012b). Tradice, že dospívání je chápáno jako konfliktní období mezi rodiči a dětmi pochází s psychoanalytické tradice, tuto charakteristiku však nelze generalizovat (Macek, 1999). Dospívající tráví s rodiči stále méně času, omezuje se vzájemná komunikace a sdílení společných zážitků. Dospívající mohou v komunikaci přehánět rozdíly mezi nimi a rodiči, mění své chování, myšlení a názory podle skupiny, kam chtějí patřit. Přílišná kritičnost vyvstává z nezralosti dospívajícího v toleranci k rodičům a k akceptování jejich výhrad (Vágnerová, 2012b). V nových vztazích a skupinách mohou dospívající naopak nekriticky přijímat nové vnější podměty. Na druhou stranu pro některé dospívající je úzkost z autonomie, kterou mohou vnímat jako nebezpečí, nepřekonatelná, dospívající odmítají nové vztahy a regredují do závislého vztahu na rodičích. I když se mění vnější způsoby chování dospívajících, tak základní hodnoty a morální postoje zůstávají přejaté od rodiny. Dospívající přechodně prožívají několik způsobů s vyrovnáním se s autonomií a postupně nachází vlastní úspěšnou cestu (Langmeier, Krejčířová, 2006). Marie Vágnerová (2012b) se ve své publikaci věnuje rozdílnosti vztahů dospívajících z hlediska pohlaví rodiče. Vztah dospívajících k matce bývá charakteristický odmítáním přílišné péče. Dospívajícímu nevyhovuje dávání rad a hlídání, snaží se unikat z omezujícího prostoru matky, i když je pro ně stále nejvýznamnější osoba a hlavní zdroj sociální opory. Michalčáková, Lacinová, Bouša a Kotková (2010) uvádí, že kvalita vztahu 13letých dětí s matkou ovlivňuje, jaký celkový strach budou dospívající mít. Čím kvalitnější vztah s matkou mají, tím dospívající vykazují nižší míru prožívaných strachů (Michalčáková et al., 2010). Matky mohou být emotivnější, což způsobuje, že se dokážou vcítit do svých potomků. Pro matku je dynamika vzájemného vztahu náročná, a proto mívá ambivalentní pocity. Vztah matky s dospívajícím synem bývá jednodušší, syn má možnost zažít větší toleranci k dosažení větší svobody. Citlivá situace nastává ve struktuře rodiny, kde otec chybí. Může se stát, že syn převezme extrémně mužskou roli, kdy silná citová vazba může období dospívání ztížit. Syn se potřebuje od matky odpoutat, aby mohl navazovat nové vztahy, proto může překračovat různá pravidla a nestojí o péči a reaguje na ni negativisticky. Toto chování má u matky vzbudit odpor, díky kterému je pro syna lehčí odpoutání (Vágnerová, 2012b). Vztahy dcery i syna se ke konci vývojového období obvykle uklidní a vznikne nová horizontální kvalita vztahu.

13 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 13 Vztah otce s potomky prochází přirozeně v době dospívání proměnou. Od otce se dospívající odpoutávají ve větší míře než od matky. Ve vztahu k otci se může projevit zkušenost dětí od narození, kdy se v dospívání může objevit nakumulovaná zkušenost. Vztah otce a syna je charakteristický zaměřením na mužskou identitu. Na psychické i fyzické rovině a se syn chce také otci vyrovnat a potřebuje se vymezit v jejich vzájemném vztahu. Syn potřebuje v otci oporu, i když se osamostatňuje a často už nestojí o kontakt, ale upřednostňuje vrstevníky. Vztah dcery s otcem nebývá dynamický a většinou mezi nimi bývá odstup (Vágnerová, 2012b). Z popsaných projevů vyplývá, že vztah s rodičem stejného pohlaví může být v období dospívání náročnější a vypjatější. Macek (1999) poukazuje na to, že se liší percepce hodnocení vztahu z pozice adolescenta a rodiče. Rodiče používají širší měřítka pro hodnocení vztahu a přemýšlí i o osobních souvislostech, jako je například krize středního věku. Díky tomuto vývojovému procesu u rodičů adolescenti svým vyzráváním konfrontují rodiče s jejich vlastními limity jako je ubývající atraktivita, výkonnost a fyzická zdatnost (Macek, 1999). K rodinným problémům jako jsou například rozvod, nové sňatky, otázka adopce, soužití s pěstouny apod. přistupují děti v každé vývojové fázi jinak. Rodinné problémy se nejvíce odráží v chování dětí středního školního věku, i když děti v pubertě je pravděpodobně prožívají se stejnou intenzitou. Racionálního zhodnocení náročné rodinné situace jsou schopni právě až adolescenti (Matějček, 2011). Teorie attachmentu Kapitolu začněme obecným popisem vazebného chování a jeho vývojem, což jsou procesy, které vedou ke vzniku citové vazby. Kapitola týkající se vývoje vazebného chování je důležitá proto, že označení jistá a nejistá vazba u adolescentů se rozlišuje podle 3 hledisek: v zacházení s myšlenkami, pocity a vzpomínkami, které se týkají vztahové vazby, dále konkrétními vzpomínkami a reáliemi o interakci s primární osobou a posledním hlediskem je pokračování vztahování se k pečující osobě (Allan, Land, 1999). V předloženém výzkumu respondenti hovoří o klientech s poruchou attachmentu, kdy někteří byli přímo takto diagnostikováni a u některých klientů terapeuti usuzovali na poruchu attachmentu právě díky svým znalostem ze znalosti raného dětství dospívajícího. Dále se kapitola bude věnovat typům jednotlivých vazeb a jejich projevům v adolescenci, což dokreslí vnímání klientů, o kterých terapeuti v rozhovoru mluvili. Na závěr této části je krátká kapitola týkající se citové vazby a náhradní rodinné péče, neboť někteří klienti terapeutů ve výzkumu pocházeli právě z takového prostředí.

14 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 14 Pojmy primární osoba, hlavní postava, pečovatel apod. označují tutéž osobu, která je hlavní pečující osobou dítěte. Je to osoba, která nejčastěji reaguje na potřeby dítěte a naplňuje je dle svých možností. V textu jsou tyto pojmy používány s tímto významem. Pojem matka je používán z hlediska nejčastější frekvence této role jako primární osoby dítěte, která zabezpečuje vazbu. Nevylučuje se tím, že by primární osobou nemohl být například otec, nebo pečující teta v dětském domově. Vazebné chování Mary Ainsworth (in Bendicsen, 2013) uvádí 5 principů attachmentu. Attachment se formuje během prvních sedmi měsíců života a všichni novorozenci se navazují jen na několik blízkých osob, u kterých dojde k citové vazbě díky společným interakcím s dítětem. Tato citová vazba mění chování kojence a jeho zrání mozku. Citová vazba neboli attachment se projevuje právě vazebným chování. Vazebné chování (attachment behavior) popisuje Bowlby (2010) jako typ sociálního chování, které plní biologickou funkci. Vazebné chování se odehrává v situacích, kdy jsou aktivovány behaviorální systémy, v důsledku interakce dítěte s prostředím (především s primární postavou), které zprostředkovávají citovou vazbu. Vazebné chování je biologický znak, který je ovlivňován dědičností i prostředím. Bowlby (2010) uvádí, že na základě výzkumů Ainsworthové (1963 in Bowlby, 2010), Schaffera a Emersonové (1964 in Bowlby, 2010) byla zachycena proměnlivost projevů vazebného chování dětí, které se u konkrétního dítěte může měnit několikrát za den. Tyto krátkodobé změny byly způsobené dvojí příčinou způsobem. První možnost vyplývala z organismu a z jeho strádání, například hlad, únava, bolest a nespokojenost, za těchto podmínek je vazebnost intenzivnější, dítě intenzivněji hledá matku a vyžaduje její přítomnost. Druhým způsobem jsou podměty vycházející z prostředí, důležitými proměnnými ovlivňující citovou vazbu jsou úlek a strach (Bowlby, 2010). I dítě samotné ovlivňuje typ kontaktu s matkou a tím vazebné chování. Dítě má možnost iniciovat kontakt a ovlivňuje formu interakce (Bowlby, 2010). O aktivní úloze dítěte píší Ainsworthová (1963) a Schaffer (1963). Postupně se vyvíjející interakce mezi dítětem a matkou jsou výsledkem obou dvou dle toho, jak každý ovlivňuje chování toho druhého (Bowlby, 2010). Aktivní úloha dítěte je individuální. Cairns (2013) uvádí, že v rámci jedné rodiny se nemusí vyskytovat vždy stejný typ vazby. Každé dítě v rodině je jedinečné a tím má odlišné vazebné chování, kterým přivolává matku v případě nějaké potřeby. Může se tak stát, že na jedno dítě je primární pečovatel schopen se naladit a u druhého toho není schopen. Studie zaměřené na individuální rozdíly ve vazebném chování ukazují, že bezpečná vazba není dána kvantitou vazebného chování, ale kvalitou. Ta je rozdělena na dvě kategorie: bezpečné a nejisté citové vaz-

15 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 15 by (Ainsworth, 1972 in Weinfield, Sroufe, Egeland, Carlson, 2008). Důležitější než četnost vazebného chování je dostupnost pečovatele, když to dítě požaduje kvůli svým potřebám nebo kvůli bezpečí. Bezpečná vazba však neznamená, že by dítě nikdy nepocítilo úzkost a strach (Weinfield et al., 2008). Tyto primární lidské city (Plháková, 2003) jsou přirozené lidské reakce na nepříjemné podměty, se kterými se dítě setkává. Pro bezpečnou vazbu je důležitá blízkost pečující osoby, která je připravena dítěti v situaci pomoci, pokud to bude dítě vyžadovat. Rodiče s jistou vazbou jsou citliví na interakci s dítětem. Jsou také citliví a expresivní během krmení potomka, mají rádi fyzický kontakt s dítětem. Primární osoba by měla mít vysoké sociální cítění (Weinfield et al., 2008). Umemura, Jacobvitz, Messina a Hazen (2013) zkoumali, zda nemluvňata dávají přednost osobě, která se o dítě umí postarat nebo primární osobě, která to nemusí dítěti tak efektivní pomoc. V nepříjemné situaci, kdy dítě vyžaduje pomoc od dospělého, dítě upřednostňuje primární osobu, i když nemusí být příliš efektivní v plnění potřeby nemluvněte. Dále se kapitola zabývá stručně vývojem vazebného chování dítěte a zahrnuje informace, které jsou důležité pro terapeutickou práci s dítětem s poruchou attachmentu. Na základě těchto informací je možné sledovat, jestli vývoj u dítěte probíhá v normě. Při zachycení signálu vazebného chování může terapeut téma přinést do sezení, případně si všímat dalších souvislostí, které by s problémy dítěte mohly souviset. Cairns (2013) uvádí, že dítě vstupuje do interakce s matkou a prostředím už od doby početí. Již v prenatálním období dochází k vylaďování mezi matkou a dítětem a jejich přizpůsobování se prostředí. Vzhledem k těžko dohledatelným výzkumům v této oblasti, je zachycen vývoj vazebného chování po narození dítěte, kdy se dají jednotlivé interakce a chování lépe pozorovat (Cairns, 2013). Dítě se nerodí jako tabula rasa, ale má řadu behaviorálních systémů, které jsou připravené k aktivaci. Mezi takové systémy patří způsoby chování, které vyžadují interakce s dospělým jako je pláč, sání, úsměv. Postupně se přidávají další a komplexnější systémy. Popisované chování dítěte se dá nazvat vazebným chováním, které zprostředkovává citovou vazbu ke konkrétním osobám. Počátky vazebného chování Bowlby (2010) rozděluje do 4 fází, které odpovídají vývoji dítěte. Fáze jsou ohraničené věkem a popisují, jak se dítě chová k pečovatelovi. Fáze jsou také charakteristické biologickou zralostí dítěte a jeho schopností senzorického vnímání. První fáze je charakteristická tím, že dítě jednotlivé osoby rozeznává pouze podle čichu a sluchu a přivolává je při prožívaném stresu. V další fázi se diferencuje chování dítěte k jedné osobě. Ve třetí fázi se kolem 7 měsíce věku dítěte objevuje separační úzkost, kdy má dítě strach z cizích osob. V tomto období je citová vazba k primární osobě nejvíce zřetelná. Postupným vývojem je dítě schopno ve čtvrté fázi pozorovat chování své primární osoby a dokáže z něj postupně vyvodit její cíle a plány, získává vhled do jejích motivů a pocitů. Díky tomuto komplexnímu procesu se může

16 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 16 vybudovat vzájemný vztah, který je nazýván partnerstvím. Přibližně v 5 letech dokáže dítě rozlišit vlastní motivy a zájmy od zájmů a motivů matky a dokáže na ně brát ohled (Bowlby, 2010). Ruppert (2008) upozorňuje na to, že na vývoj vazebného chování a následné vazby nemá vliv pouze vývoj jedince jako takového, ale i generační přenos. Ten může být jak pozitivní, tak negativní. Výzkumy Benoita a Parkera (1994 in Paquette, 2004) a Warda a Carlsona (1995 in Paquette, 2004) poukazují na transgenerační předávání citové vazby. Až z 80 % mají děti v dospělosti stejnou citovou vazbu, jako měli jejich rodiče. Také studie Waterse at al. (1995 in Paquette, 2004) ukazuje, že citová vazba je poměrně stabilní jedinec má po dvaceti letech vývoje v dospělosti stejnou citovou vazbu jako měl jako kojenec z %. Typy citové vazby a její projevy v adolescenci Adolescence je vývojové období od let (Schofield, Beek, 2007), někteří autoři uvádí let (Vágnerová, 2012b). V tomto období dochází k fyzickým, psychickým emočním a sociálním změnám, které dospívajícího připravují na roli dospělého. Dospívání je z pohledu vztahování se k rodiči podobné jako batolecí období, i když v menší míře. V nižším věku se adolescenti obrací na rodiče, když se necítí dobře nebo jsou ve stresu. S postupným zvyšováním věku se adolescent obrací na rodiče, spíše pokud je na pokraji sil. Allen a Land (1999) také poukazují na to, že v adolescenci je vysoce aktivován a rozvíjen průzkumný systém (exploratory systém), tak jako tomu bylo u batolete. V období dospívání je problematické konkrétně určit, jaké problémy způsobuje porucha citové vazby a jaké problémy jsou zapříčiněné jinými vlivy, se kterými se dospívající od dětství setkával. Další problematikou je současná různorodost vztahů mezi rodiči, vrstevníky s adolescenty. Allan a Land (1999) poukazují na to, že projevy odmítání rodičů v adolescenci nemusí mít přímou souvislost s typem citové vazby z dětství, ale jsou podmíněny vývojem. Různorodost potvrzuje i Macek (1999), který uvádí, že rizikové a problémové chování v dospívání je podmíněno mnoha faktory, které se mezi sebou prolínají. Je proto velmi těžké popsat psychologické charakteristiky adolescentů, které souvisí s problémovým chováním. Důležitou roli v predikci takového chování má rodina, dále vzdělání obou rodičů i začlenění rodiny do dalších skupin. Rodiče fungují jako modely chování, u dítěte formují hodnoty a normy (Macek, 1999). Dle role rodiny v predikci problémového chování lze usuzovat na to, že i porucha citové vazby může mít na toto chování vliv. Imlaufová (2014) uvádí rizikové faktory v rodině, které se podílejí na vzniku syndromu rizikového chování v dospívání. Porucha attachmentu v nich není sice doslovně uvedena, ale jsou tam popsané situace, které s touto poruchou mohou souviset. Autorka mezi rizikové faktory zahrnuje nedostatečnou komunika-

17 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 17 ci v rodině, dysfunkční rodinu, příliš autoritativní či příliš benevolentní rodiče, chronicky nemocné rodiče, dalším rizikovým faktorem je významná ztráta člena rodiny, mizení širších rodinných vazeb a v neposledním případě je to zanedbávání a zneužívání dětí. Pokud rodina nesplňovala potřebu jistoty a bezpečí dítěte, bývá vazba mezi nimi deformovaná. Citové vztahy v rámci rodiny jsou slabé, neadekvátní, či jsou idealizované. V takovém vztahovém rámci nemůže uspokojivě proběhnout emancipace - dítěti chybí podobné zkušenosti kvůli absenci potřeby jistoty a bezpečí. Nezvládnutá emancipace se může projevovat různým způsobem, dospívající ji může odložit nebo ji vůbec nemusí po celý život zvládnout. Takové procesy se pak mohou objevit v podobě odchodu dospívajícího z rodiny, nebo naopak dospívající bude setrvávat v infantilní roli (Vágnerová, 2012a). U dospívajících se mění uvažování, jsou schopní přemýšlet o vztazích více internalizovaně a nezávisle na konkrétní situaci. Vývoj mozku směrem k formálním operacím a abstraktnímu myšlení vede dospívající k porovnávání citových vazeb k jednotlivým primárním osobám. Objevuje se snaha o zobecnění citových vazeb. Adolescent je schopen uvědomit si nedostatky citových vazeb a zhodnotit, že může uspokojit své citové potřeby v jiných vztazích než aktuálních k rodičům. Během dospívání se tvoří komplexní model citové vazby, který může do určité míry předpovídat budoucí citovou vazbu jedince k partnerovi a k dětem (Macek, Štefániková, 2012). Vágnerová (2012a) popisuje konkrétní projevy v komunikaci dítěte s poruchou attachmentu následovně. Děti, které nemají zkušenost s jistou citovou vazbou, neumí vnímat rozdíly v lidském chování, proto neumí adekvátně reagovat na projevy rodičů ani jiných lidí. V chování se porucha vazby projevuje neschopností vcítit se do druhých lidí, což může zhoršit sociální adaptaci a přirozené navazování vztahů s vrstevníky, které je pro dospívání charakteristické. Dále se chování projevuje nepřiměřeně familiárním chováním k cizím dospělým, kdy mají děti problémy s nedostatečnou sebekontrolou a seberegulací. Dalším projevem je nediferencované chování k různým lidem, které se dětem v minulosti osvědčilo jako výhodné, například v ústavech při střídání tet. Tyto neobvyklé sociální projevy vyvolávají u vrstevníků spíše odmítavé reakce, to snižuje pravděpodobnost pozitivního přijetí a korektivní zkušenosti. Vágnerová (2012a) však uvádí, že pokud je dítě dostatečně brzy umístěno do náhradní rodiny, kde naváže uspokojivý vztah, nemusí se výše popsané projevy chování vyskytnout. Kulísek (2000) uvádí, že dospívající se snaží vyrovnat s často kritickým postojem k rodičům, které si mnohdy také idealizují. Snaží se často rodičům ve všem vyhovět, což vede už k dříve uvedenému perfekcionalismu, či ke kompulsivnímu pečovatelství nebo k obrácení rolí. Za zdánlivou nezávislost a adaptaci jsou dospívající odměňováni a tím jim rodiče rozvíjí falešné sebevědomí a předčasnou dospělost. Obrácení rolí a předčasná dospělost se objevuje i u dalších typů poruch vazby, zejména u desorganizované citové vazby.

18 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 18 Projevy jisté citové vazby, nejisté citové vazby, ambivalentní citové vazby a desorganizované vazby jsou dále konkrétně popsány pro představu následků každého typu vazby. Dospívající s jistou citovou vazbou se mohou spolehnout na rozvíjející se sebedůvěru a sebevědomí a mají předpoklad tomu rozvíjet své schopnosti tak, aby byli připraveni na budoucí povolání a vztahy mezi kolegy i v nové rodině. Zažívají pozitivní zkušenost ve skupině vrstevníků a v intimních vztazích, z čehož mohou v budoucnosti těžit. Vývojovým úkolem adolescentů je reflektovat své úspěchy a nezdary a začlenit je do svého sebepojetí a naučit se s nimi pracovat. Bezpečná vazba s rodiči jim toto umožňuje. Autoři Schofield a Beek (2007) upozorňují, že mít bezpečnou vazbu v 11 letech neznamená mít ji i v 18 letech - je tak potřeba aby rodiče a dospívající pracovali na bezpečné citové vazbě i během dospívání, čemuž napomáhá společná interakce a začleňování nových i předchozích zkušeností adolescenta do společného vztahu. Ukazuje se, že tito adolescenti mají vyrovnaný pohled na sebe i na druhé, který je koherentní, relevantní a dostatečně podrobný (Schofeild, Beek, 2007). Kokkinos, Kakarani, Kolovou (2015) potvrzují, že dospívající s jistou citovou vazbou navazují více vztahů s vrstevníky než dospívající s nejistou vazbou, kteří vykazovali vyšší počet plachosti a nesmělosti. Ženské pohlaví, chudé vztahy s vrstevníky a nejistá citová vazba jsou předpoklady pro plachost a nesmělost, které ztěžují sociální vývojový úkol dospívání. Blížící se separace může u adolescentů s vyhýbavou citovou vazbou vyvolávat úzkost, což aktivuje jejich defenzivní strategie (Schofield, Beek, 2007). Tito dospívající často potlačují emoce jako je úzkost a vztek, potlačují touhu k blízkým vztahům. Může pro ně být těžké najít blízké vztahy mezi vrstevníky a přijmout jejich intimitu. Mohou být omezeny zdroje ke sdílení vývojových dilemat a s tím spojenými pocity. Dospívající s vyhýbavou vazbou i ve skupině s podobnými vrstevníky cítí úzkost a má strach z odmítnutí, může zažívat nutkání k tomu, aby byl vždy schvalován skupinou. Tito adolescenti se hůře učí rozumět různým sociálním skupinám a jejich pravidlům, jejich chování se mění podle skupiny a není koherentní. Slabé stránky adolescenta a jeho zranitelnost jsou potlačeny, aby bylo vše pod kontrolou (Schofeild, Beek, 2007). Děti s vyhýbavou vazbou mají sklon k perfekcionalismu (Kulísek, 2000). Některé emoční problémy a problémové chování mají možnou souvislost s vyhýbavou citovou vazbou, patří mezi ně externalizované poruchy jako je agresivita či antisociální chování, které adolescenti s tímto typem vazby vykazovali více než ostatní (Schofeild, Beek, 2007). Ambivaletní citová vazba se odráží v myšlení adolescenta. V tomto věkovém období dochází k rozvoji abstraktního myšlení, díky kterému adolescent flexibilně reaguje na podněty zvenčí. Dospívající s ambivalentní vazbou však naráží na bariéry při tomto vývoji (Schofield, Beek, 2007). Kvůli emoční nečitelnosti hlavních pečujících osob si nejsou schopni vytvořit jasný a pevný pracovní model jejich chování (Kulísek, 2000). Například dospívající s tímto typem citové vazby nejsou často schopni plánovat svou bu-

19 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 19 doucnost s ohledem na své reálné možnosti. Nevhodně na sebe upozorňují bezohlednými a rychlými reakcemi, u kterých nedomýšlejí jejich následky. Neschopnost formovat identitu, rozvíjet zdravé sebevědomí a mít reálnou představu o své budoucnosti vede k permanentní úzkosti. K úzkostným stavům je dále může přivádět představa jejich zařazení do společenského života. Úzkost vyvolává jak představa osamocení, tak představa navázání blízkých vztahů (Schofeild, Beek, 2007). Propojení mezi ambivalentní citovou vazbou a úzkostnou poruchou v adolescenci potvrzuje i Warren (Warren et al, 1997 in Weinfield et al, 1999). U rodičů adolescentů s ambivalentní citovou vazbou se nedalo a nedá předpokládat, kdy budou přítomni pro dospívajícího, ten u nich proto pořád hledá lásku a ujištění o sobě samém (Schofeild, Beek, 2007), což vede k inkoherentnímu self (Kulísek, 2000). Tento proces může zapříčinit to, že adolescenti ulpívají na hmotných věcech a zásadově trvají na svých právech podobně jako se toto chování a prosazování objevuje u batolat. Neobratnost adolescentů ve vztazích může vést k agresi a k úzkosti a neúspěšnost na tomto poli může vést k depresi a k problémovému chování jako je například užívání drog či nevhodné sexuální kontakty apod. (Schofeild, Beek, 2007). Hlavní výzvou pro adolescenty s desorganizovanou citovou vazbou je uvědomování si pocitů, jejich regulování a ovlivňování chování tváří tvář vysoké úzkosti. Dále je výzvou zvládnutí zvyšujících se nároků na interpersonální kompetenci a na autonomii. Dospívající s touto citovou vazbu zůstávají rigidní, opakují vzorce svého chování a jsou defenzivní místo toho, aby se dle zdravého vývoje stávali flexibilními a vhodně reagovali na vývojové úkoly adolescence. Přijmout chválu a zvládnout řešit nové situace je pro ně mnohem těžší než pro ostatní vrstevníky. Adolescenti s tímto typem vazby mohli v minulosti zažít trauma či týrání, a kvůli tomu mají problémy s přijmutím svého dospívajícího těla a sexualitou. Popisované nesnáze izolují adolescenty a snižují jejich sebevědomí. Na střední škole adolescenti s desorganizovanou vazbou mohou patřit do šikanující skupiny, sami mohou být aktivními agresory, kteří zvyšují úzkost u ostatních vrstevníků, nebo naopak můžou být v roli oběti šikany. Je pravděpodobné, že tito adolescenti nezvládnou vývojové období a jeho úkoly a stanou se antisociálními spíše než ostatní dospívající s jinými typy citové vazby. Díky uvedeným vývojovým prognózám mají sklon k užívání drog, k brzké kriminalitě a k dalším riskantním aktivitám. Adolescenti s desorgnizovanou citovou vazbou jsou zranitelní v oblasti sexuální aktivity, brzkého početí, drogové závislosti a suicidálních myšlenek (Schofeild, Beek, 2007). Citová vazba a náhradní rodinná péče Tato kapitola je zde zařazena z důvodu kontextu respondentů, kteří některých případech v rozhovoru mluvili o kazuistikách, které se týkala adolescenta v náhradní rodinné péči.

20 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 20 Někteří respondenti výzkumu této diplomové práce, který bude představen později, sdíleli kazuistiky týkající se adolescentů v náhradní rodinné péči. Pro širší pochopení souvislostí je zde proto zařazena tato kapitola. Vzhledem k vývoji vazebného chování je důležité v jakém věku se dítě dostane z nefunkční rodiny do náhradní bezpečné péče. Čím dříve jsou děti přemístěny z nevhodného prostředí s nefunkční primární osobou, tím dříve jsou děti schopni navázat bezpečnou vazbu, neboť nemají tak dlouhou zkušenost v nefunkční rodině (Schipper, Oosteman, Schemgel, 2012). Děti, které byly přemístěné před prvními narozeninami, potřebují méně času na rozvoj ve stabilním prostředí a navázaní bezpečné vazby. Když jsou do náhradní rodiny přemístěny starší děti, které mají ukončené vnitřní modely, tak není lehké změnit jejich vnitřní vnímání světa na bezpečný prostor. Na takovou vnitřní změnu potřebují tyto děti více času (Jacobsen, Ivarsson, Wentzel-Larsen, Smith, Moe, 2014). Důležitou vlastností rodičů je citlivost, která pomáhá rozvíjet bezpečnou vazbu (Schipper et al., 2012). Citlivost je nezbytnou vlastností náhradních rodičů, díky ní mají možnost vytvořit bezpečnou vazbu s dětmi, které většinou nemají zkušenost s takovou vazbou (Jacobsen et al., 2014). Výzkum Jacobsen et al. (2014) zkoumal dvouleté a tříleté děti v biologické rodině a děti umístěné do náhradní rodinné péče. Výzkumníci sledovali bezpečnou a nejistou citovou vazbu v těchto dvou skupinách. Překvapivě vyšlo, že ve skupinách nebyly signifikantní rozdíly mezi typy vazeb. Zastoupení obou typů citových vazeb bylo v obou skupinách podobné. Vysvětlení toho může spočívat v tom, že děti byly umístěné do náhradní rodinné péče před prvními narozeninami, čemuž odpovídá i vývoj vazebného chování. Jacobsen at al. (2014) tedy dochází ke stejnému závěru jako Schipper et al. (2012). Některé děti ve výzkumu byly do nové rodiny přemístěny ve vyšším věku. Tyto děti jsou pro náhradní rodiče náročnější z hlediska navázání bezpečné vazby. Některé děti změnily v průběhu vývoje jistou bezpečnou vazbu na nejistou. Výzkumníci Jacobsen et al. (2014) uvádí, že to muže být způsobeno tím, že vztahy ve vyšším věku pořád ovlivňují negativní vazby a události, kterými si dítě procházelo v nižším věku. Zajímavé bylo, že se výzkumníci věnovali setkávání dětí v náhradní rodinné péči se svými biologickými rodiči, což je citlivé téma. Z výsledku výzkumu je však patrné, že bezpečný styk s biologickými rodiči nemá negativní dopad na bezpečnou vazbu v nové náhradní rodině. Schofielda a Beekeová (2007) uvádí, že úzkostní adolescenti a adolescenti s nejistou minulostí potřebují více fyzickou přítomnost pečovatelů než jiní adolescenti. Pokud jsou v náhradní rodině, tak potřebují také větší podporu při kontaktech s biologickou rodinou.

21 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 21 Psychoterapie dospívajících Psychoterapie dospívajících je specifická tím, že dospívající do 18 let jsou zákonně považováni za děti, neboť za sebe nemají plnou právní odpovědnost. Stejně jako v psychoterapii dětí, jsou dospívající často přiváděni dospělými, kteří se rozhodli, že dotyčný terapii potřebuje, a nepřichází sami od sebe. Geldard a Geldard (2008) napsali ucelenou publikaci týkající se dětské psychoterapie a poradenství. V této publikaci mají dětskou psychoterapii ohraničenou tím, že není možné používat verbální terapeutické dovednosti samotné, terapeutická změna je výsledek, v nějž doufáme, když použijeme terapii ve spojení s medii (Geldard, Geldard, 2008, str. 10). V práci tedy budou použity poznatky z této publikace, neboť nevylučují práci s dospívajícími, kde medium může klienta podpořit k otevření v terapii. Použití medií při terapii dětí a dospívajících doporučuje i Oaklander (2007). Naar King a Suarez (2011) média specifikují na to, že je vhodné využívat s dospívajícími vizuální podměty jako psaní a kresbu. Dle zkušenosti Oaklanderové (2007) je většina problémů, proč dítě či dospívající přichází do terapie, pouze symptomy. Ze své zkušenosti ukazuje, že tato skupina má pouze dva základní problémy. Prvním z nich je, že děti a dospívající mají problém s kontaktem s lidmi a druhým je, že mají nízké sebepojetí (poor sense of self). Autoři Geldard, Geldard (2008) a Goldfried Davil (2005 in Vybíral, Roubal, 2010) se shodují na tom, že dobrý vztah ovlivňuje terapii a pomohl by tak i v problémech dospívajících definovanými Oaklander. Psychoterapeutický vztah PCA terapeut přijímá celý potenciál jiné osoby - klienta. Přijímá, že je jiná osoba stvořena tak jak má být. Je důležité, aby jiná osoba klient objevila svůj potenciál a rozvíjela ho, k čemuž právě slouží psychoterapeut a společné setkání obou osob (Rogers, 2015). Rogersovy principy - empatii, bezpodmínečné přijetí a terapeutovu integritu respektují v podstatě všechny soudobé terapeutické přístupy (Timulák in Vybíral, Roubal, 2010). V minulosti byla významná práce Bordina (1979), který poukazoval na sílu psychoterapeutické aliance napříč psychoterapeutickými směry. Její síla je hlavní faktor vedoucí ke změně. Pracovní aliance dle Bordina (1979) znamená dohodnutí na cílech terapie, které ale mohou být na začátku terapie skryté, domluvení zakázky psychoterapie s využitím metod a technik vztahujících se k typu terapie a domluvení praktických otázek jako je četnost setkávání a finance za terapii. A v neposlední řadě je do aliance zahrnut i psychoterapeutický vztah- vazba mezi klientem a terapeutem. V psychoterapeutickém vztahu je důležité upevnit a rozvíjet hlubší vztahy v bezpečném prostředí (Bordin, 1979).

22 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 22 Accurso a Garland (2015) upravují pracovní alianci přímo pro psychoterapii dětí a dospívajících. Ve svém výzkumu se zaměřili právě na psychoterapeutický vztah mezi dětským klientem a terapeutem. Bylo zajímavé, že terapeuti společný vztah často hodnotili na nižší kvalitě než klienti. U terapeutů byla zase větší variabilita v průběhu času než u klientů, kde bylo skóre spíše stabilní. Ve výzkumu také vyšlo, že síla pracovní aliance nemá vliv na to, jestli rodina ukončí terapii předčasně nebo zůstane v dlouhodobé terapii (Accurso, Garland, 2015). Na druhou stranu Shirk a Karver (2003) provedli metaanalýzu 23 studií týkajících se vztahu mezi psychoterapeutickým vztahem a výsledků terapie dětí a dospívajících. Z metaanalýzy vychází, že je mírné propojení mezi psychoterapeutickým vztahem a účinným výsledkem terapie. Toto propojení je konzistentní napříč různými vývojovými úrovněmi klientů a napříč různými kontexty dětské a adolescentní psychoterapie (Shirk, Karver, 2003). Ormhang, Jensen, Wentzel Larsen a Shirk (2014), poukazují ve svém výzkumu na terapeutickou alianci s traumatizovanou mládeží. Ukázalo se, že terapeutický vztah je důležitý proto, aby mládež plnila úkoly vyplývající z terapie, což pak vede k úspěšnosti terapie. Studie také ukázala, že používání manuálu v psychoterapii mládeže nemá vliv na psychoterapeutickou alianci. Vlastnosti psychoterapeutického vztahu s dospívajícím Geldard a Geldard (2008) uvádí, že v současné době je vztah mezi dětským, dospívajícím klientem a terapeutem neméně významný. Není jednotný názor na to, jaký typ vztahu je nejefektivnější. Langmeier (2000) zařazuje navázání dobrého terapeutického vztahu na první místo v procesu psychoterapie. Shirk a Karver (2003) upozorňují na to, že u dospívajících je psychoterapeutický vztah ještě více zásadní než u dospělých, je však náročné takový vztah vytvořit z hlediska zvyšující se potřeby autonomie specifické pro období dospívání. Žádoucí vlastnosti vztahu se snažila definovat Axlineová (1947), Kleinová (1932) a Freudová (1928) (vše in Weinfield et al., 2008). Psychoterapeutický vztah má tyto vlastnosti: musí být spojnicí mezi světem dítěte, dospívajícího a terapeuta, dále musí být exkluzivní, bezpečný, autentický, důvěrný (za normálních okolností), nevtíravý a cílevědomý (Geldard, Geldard, 2008, str. 15). Oaklander (2007) ve své publikaci poukazuje na to, že terapeut nese zodpovědnost za to, jestli se psychoterapeutický vztah vytvoří a je proto potřeba věnovat mu pečlivý zájem. Lanyadoová a Horneyová (2005) uvádí, že vedle přenosového vztahu, který je pro jejich psychoanalytický směr důležitý, existuje i reálný vztah s terapeutem v přítomnosti. Tento reálný vztah nemá být vztahem, který podněcuje potomka ke vztahům k rodiči, nemá s ním ale ani soupeřit.

23 Vztah terapeuta a dospívajícího klienta 23 Vztah musí být spojnicí mezi světem dítěte, dospívajícím a terapeutem. To znamená, že jde o navázání spojení s dítětem, dospívajícím a o sledování jeho vnímání. Dítě i dospívající vidí různé situace jinak než dospělý a terapeut má za úkol objevit jejich svět, vcítit se do něj a v tomto rámci terapeuticky pracovat. V terapii je důležité, aby dospívající nebyl ovlivňován myšlením a postoji terapeuta, ale zůstal u svých hodnot a postojů (Geldard, Geldard, 2010). Naar King a Suarez (2011) upozorňují na to, že je třeba respektovat autonomii dospívajícího. Pokud na něj bude terapeut tlačit, nebo mu dávat řešení, povede to k odchodu dospívajícího z terapie. Chuť ke změně je vnitřní proces, což je třeba respektovat. Terapeut nemá přebírat zodpovědnost za adolescenta, ale má ho podporovat a provádět ho v jeho vlastních ideách vedoucích ke změně. Není účinné přimět dospívající ke změně skrz vnější okolnosti jako je například přání jeho rodičů. Úkolem terapeuta je vytvořit atmosféru podporující autonomii, což u adolescenta vyvolává otevření osobní perspektivy, spektra názorů a podmětů ke změně z jeho jedinečného pohledu. Dalším bodem je podle Geldard a Geldard (2008) exkluzivnost vztahu, kdy by dospívající měl mít terapeuta pro sebe, bez rodičů či sourozenců. Exklusivnost vztahu je důležitá i vzhledem ke změně hierarchie attachmentu od rodičů k vrstevníkům (Kobak, Rosenthal, Zajac, Madsen, 2007). Podle Blakea (2011) je pro adolescenta důležité, aby sezení pociťoval jako jeho, nikoli jejich ve smyslu dospívajícího, terapeuta a případně rodičů. Tímto vnímáním sezení dospívající ukazuje svou potřebu autonomie a vlastní identity (Blake, 2011). Dospívající by se ve vztahu s terapeutem měl cítit výjimečně, měl by zakoušet, že se na něj terapeut dívá jiným očima než jeho rodiče. To může vyvolávat důvěru dospívajícího k pracovníkovi. Ta jde ruku v ruce s bezpečím v terapii. Dospívající musí cítit svobodu a to, že mu nehrozí žádné negativní důsledky z toho, co se při terapii odehraje. Pro dospívajícího může bezpečí zajišťovat i struktura sezení, kterou dopředu zná, a může tak očekávat, co se bude dít. Svobodu v terapii Geldard a Geldard (2008) upravují třemi pravidly, které by dítě, dospívající měli znát a nezbytně dodržovat: Dítě si nesmí způsobit zranění. Dítě nesmí zranit terapeuta. Dítě nesmí poškozovat majetek (Geldard, Geldard, 2008, str. 18). Pokud dojde k porušení pravidel, tak to vede k předem jasným důsledkům pro dítě, dospívajícího a ukončuje se sezení. Terapeut však nesmí nic vyčítat a musí dát jasně najevo, že bude klient příště vítán. Autor publikace zdůrazňuje, že je důležité mít nastavená jenom tato tři pravidla, aby dítě a dospívající byli v ostatních ohledech při terapeutickém sezení svobodní a mohli být sami sebou. Dále je ohraničení počtu pravidel důležité proto, aby se dítě a dospívající vyznali v tom, že i když je terapeut dospělý, tak nemá roli rodiče. Děti a dospívající se nejčastěji setkávají s dospělým v roli rodiče nebo učitele, kteří je vychovávají. Je tedy důležité, aby pochopili tento rozdíl v psychoterapeutickém vztahu (Geldard, Geldard, 2008). Dalším důležitým bodem, který popisuje vztah dospívající terapeut je autentičnost. Autentičnost je vlastností pravého a nepředstíraného vztahu mezi terapeutem a klientem. Dospívající klient i terapeut jsou