Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ

Transkript

1 Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ ZÁKLADY ENDOSKOPIE PLAZŮ Prof. MVDr. Zdeněk Knotek, CSc. Dip ECZM (herpetology)1,2 1 Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců, Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutická univerzita Brno, Palackého 1 4 Brno, knotekz@vfu.cz 2 Clinic for Avian, Reptile and Fish Medicine, University of Veterinary Medicine Veterinärplatz 1, Vienna, Austria U plazů je drobný rigidní endoskop používán v klinické praxi již od sedmdesátých let 20. století.. Endoskopie byla zpočátku využívána především na určení pohlaví u monomorfních druhů plazů. V roce 1992 byl zhotoven a představen na trh pracovní plášť pro rigidní endoskop, který významně rozšířil možnost praktického využití rigidní endoskopie u plazů. V současnosti je endoskopie významnou metodou klinické diagnostiky u plazů a byly již popsány různé varianty a formy techniky rigidní endoskopie. Tradiční metody zahrnují postupy při vyšetření dutiny ústní, trachey, bronchů, kraniálního úseku plic, jícnu, žaludku, distálního kolonu, močového měchýře a kloaky. Endoskopie poskytuje mnohé výhody. Tradiční vyšetřovací postupy jsou většinou více invazní a vyžadují proto delší anestézii pacienta. Jsou tedy spojeny i s vyšším rizikem pro vyšetřovaného pacienta. Endoskopie vyžaduje obecně mnohem kratší dobu sedace nebo anestézie pacienta. Endoskopie umožňuje přímou vizualizaci vnitřních orgánů dutiny tělní a kontrolovanou biopsii tkání pro účely cytologie a histologie. Pokud zvážíme současnou širokou nabídku endoskopických nástrojů, potom je v praxi hlavním limitem nepatrná velikost mnoha našich pacientů. Určité omezení většího využití rigidní endoskopie představuje také ta skutečnost, že plazi jsou na kliniku prezentováni většinou ve stadiu chronických poruch a s velkým anestetickým rizikem. Kvalitní stabilizace pacienta před endoskopickým vyšetřením je proto nezbytná. 1

2 Standardní technické vybavení Obr. 1 Porovnání původní klasické optiky rigidního endoskopu s principem HOPKINS. Základním vybavením pro rigidní endoskopii u plazů je rigidní endoskop (teleskop) typu Hopkins, s vnějším průměrem 2,7 mm, délky 18 cm a s pracovním úhlem 30 (případně Hopkins 18 cm, 30 s průměrem 1,9 2,1 mm pro extrémně drobné pacienty). Obr. 2 Sada rigidních endoskopů, vhodných pro klinickou praxi u exotických zvířat. Rigidní endoskop je používán s ochranným pláštěm (vnější průměr 3,5 mm) nebo s pracovním pláštěm 14.5Fr, který je navíc vybaven třemi vstupy. Tento systém umožňuje mnohé výhody, jako například jednoduchý přístup, irigaci a insuflaci, případně vsunutí pracovních nástrojů s průměrem 1,7 mm. Štíhlejší endoskop (1,9 mm) s integrovaným pláštěm a semi-rigidní 1 mm miniskop jsou vhodné pro velmi drobné pacienty. 2

3 Obr. 3 Ochranný (horní) a pracovní (spodní) pláště pro rigidní endoskopii. Zdroj světla ( / VAC, 50/60 Hz, Xenon spare lamp 175 Watt, 15 volt) umožňuje perfektní osvit a vizualizaci vnitřních orgánů plazů. V našich podmínkách používáme rigidní endoskop u plazů především pro účely tracheoskopie, stomatoskopie, esofagoskopie, bronchoskopie, gastroskopie a kloakoskopie. Vyšetření se provádějí při sedaci nebo v celkové anestézii. Tím je zabráněno poranění pacienta, zranění ošetřujících osob nebo poškození drahého přístroje. Předností endoskopie je možnost odebrat bioptáty přímo z indikovaných míst. Nejčastější indikací pro provedení biopsie pod kontrolou endoskopu jsou vyšetření jater, ledvin, žaludku, jícnu a dýchacích cest. Většinou se odebírají 3 5 vzorky z jednoho orgánu. Podcenění těchto zásad závažně omezí přínos provedené endoskopie. Stomatoskopie, esofagoskopie, gastroskopie Pacient je při vyšetření fixován v přirozené ( sternální ) poloze nebo na zádech, s hlavou a krkem v extenzi. Hadi mohou být opatrně vyšetřování i ve svislé poloze. Endoskop umožňuje vyšetření dutiny ústní, jícnu a žaludku hadů, ještěrů a želv. Pro lepší a bezpečnější průnik endoskopu a vizualizaci trávicího traktu se současně provádí irigace fyziologickým roztokem. Tracheální intubace je nezbytná k omezení rizika aspirace. Pohyb endoskopem s pracovním pláštěm je pozvolný a musí být prováděn velmi opatrně. Kromě biopsií jícnu a žaludku lze při tomto postupu též snadno vyjmout cizí tělesa. 3

4 Obr. 4 Orientační gastroskopie na sedovaném pacientovi (kajmanka). Kloakoskopie a neinvazivní cystoskopie Kloakoskopie je tradiční neinvazivní metodou přímého zobrazení sliznice kloaky, terminálního úseku kolonu a močového měchýře. Endoskop je u želv a ještěrů směřován přes kloaku a krátkou uretru přímo do tenkostěnného močového měchýře. Kloaka je podrobně vyšetřena a vstup do močového měchýře je vyhledán s podporou silné irigace. Kloakoskopie je navíc metodou nepřímého vyšetření dalších orgánů coelomu (střeva, játra, gonády). Existují dvě techniky pro podporu vyšetření močového měchýře: insuflace s CO2, pomocí insuflatoru nebo irigace s infuzní soupravou a NaCl. Tato druhá metoda je mnohem bezpečnější. Želva je fixována v šikmé, ventrální nebo dorsální poloze. Hadi a ještěři mohou být uloženi na břiše nebo na zádech. Irigační systém zahrnuje hadice infuzní soupravy napojené na láhev s roztokem (NaCl) a na 14.5Fr vstup pracovního pláště endoskopu. Druhý boční vstup pracovního pláště je napojen na hadici, která tekutiny odvádí do nádoby pod vyšetřovacím stolem. Rigidní endoskop za pomoci irigace vlažným roztokem proniká do úseků kloaky proktodea, urodea a koprodea. Standardní endoskopická souprava obsahuje endoskop (Hopkins Documentation Forward-Oblique Telescope BS, ø 2.7 mm, 18 cm, 30 ) se zdrojem světla (Xenon Nova) a kameru (Endovision Telekam) napojenou na počítač a monitor. 4

5 Obr. 5 Poloha želvy při kloakoskopii; pohled do kloaky s uzavřeným vstupem do močového měchýře; vnitřní struktura stěny močového měchýře u želvy. Coelioskopie Jedná se již o více invazní přístup. Klasický postup je spojen s insuflací CO 2. Doporučený tlak je 2 4 mm Hg, s průtokem CO2 0,5 1,0 l/min. Pro určité účely je však výhodnější použít techniku irigace s NaCl (viz výše). Ještěři jsou uloženi na levém nebo pravém boku s pánevními končetinami vyvázanými k ocasu. Místo vstupu je ohraničeno posledním žebrem a odstupující přední hranou pánevní končetiny. Obr. 6 Coelioskopie u leguána zeleného. 5

6 Místo je ošetřeno chlorhexidinem a je provedena incise kůže v rozsahu 2 4 mm. Kůže, podkoží a svalová vrstva jsou tupě perforovány trokarem nebo hemostatem a fixovány zpět prsty operátora. Tupý obturátor směřuje hlouběji do dutiny tělní až pronikne přes pleuroperitoneum. Je třeba postupovat opatrně, aby nedošlo k poranění orgánů a nedocházelo k úniku CO2. Jeden boční vstup pracovního nebo ochranného pláště je napojen hadicí na CO2 insuflator (0,4 0,7 KPa (3-5 mmhg). Obturátor je vytažen z pláštěm a je zasunuta optika. Pokud je optika zanesena krví nebo jinou nečistotou, je třeba endoskop vytáhnout a vyčistit. Neočištěný endoskop neumožní kvalitní vyšetření a může být zdrojem vážných komplikací. Na konci endoskopie je CO2 vypuštěn při mírném tlaku na tělo pacienta a rána v kůži je uzavřena standardním způsobem suturou. Želvy nejvhodnějším místem vstupu endoskopu je oblast kůže před pánevní končetinou (pre-femoral fossa). Zajišťuje laterální vstup do coelomu. Želva je fixována v boční poloze, pánevní končetina je vyvázána směrem k ocasu. Obr. 7 Příprava želvy na coelioskopii Po očištěn kůže a dezinfekci chlorhexidinem je provedena drobná incise 2-4 mm kraniokaudálním směrem v centru oblasti kůže. Podkožní tuk je odstraněn nebo fixován mimo pracovní prostor peánem. Dále je postupováno opatrně obturátorem přes svalovou vrstvu a pleuroperitoneum. Insuflace (CO2) nebo irigace s NaCl jsou nezbytné. S opatrností je třeba předejít perforaci močového měchýře. Po ukončeni endoskopie a vypuštění CO2 následuje sutura kůže. 6

7 Byl popsán též jiný způsob, zaměřený na vyšetření ledvin u želv. Při této proceduře endoskop směřuje kaudodorsálně mezi aponeurosou coelomu a svalovou vrstvou m. illiacus. Jemnou manipulaci s endoskopem a insuflací CO2 lze takto dosáhnout až k ledvinám. Hadi u hadů nelze vyšetřit všechny orgány coelomu jen z jednoho místa vstupu. Proto je vstup volen podle topografického uložení jednotlivých orgánů (například jater, vaječníků, pankreatu, sleziny, ledvin). Hadi jsou fixováni v boční poloze na pravém boku. Před zahájením vyšetření lze situaci usnadnit vytvořením pneumocoelomu (insuflace vyšším tlakem 0,8 1,4 KPa; 6-10 mmhg). Kromě klasického vstupu jedním otvorem lze jinými drobnými otvory v coelomu vnořit do prostoru dutiny tělní nástroje a provést mini-invazivní zákrok. Pro hady vyšší hmotnosti jsou voleny endoskopy a technika 5 mm. Pro extrémně velké plazy je vhodná technika 10 mm. Endoskopie hadů přes vzdušný vak Jedná se o relativně jednoduchou metodu, která slouží k přímému vyšetření vzdušného vaku a plic a nepřímému vyšetření orgánů, které jsou lokalizovány v přímé blízkosti vzdušného vaku (především játra). Had je umístěn na levém boku. Místo drobné podélné incise kůže se nachází přibližně ve vzdálenosti % délky pacienta od hlavy hada. Následuje jemná tupá perforace svalů a pleuroperitonea. Ve stěně vzdušného vaku jsou založeny dva pomocné stehy a je provedena perforace mezi nimi. Tudy je vsunut endoskop s pracovním pláštěm. U drobnějších hadů se používá pouze ochranný plášť nebo je endoskopie provedena jen s nechráněným endoskopem. Obr. 8 Endoskopie přes vzdušný vak (levý snímek - oblast plic poblíž vstupu trachey, pravý snímek stěna vzdušného vaku a játra). 7

8 Péče o pacienta v průběhu endoskopie Pacient je uložen na vyhřívané podložce, nachází se pod vlivem analgetik a anestetik a je hydratován. Monitoring činnosti srdeční, případně hodnocení ETCO2 jsou k dispozici i u plazů díky jednoduchým přístrojům. Velkou pozornost u plazů je třeba věnovat řízené ventilaci pacientů, neboť plazi po dobu anestézie spontánně nedýchají. Obr. 9 Kompletní monitoring pacienta při anestézii Doporučená literatura Coppoolse KJ, Zwart P Cloacoscopy in reptiles. Vet Q, 7: Divers SJ Reptile diagnostic endoscopy and endosurgery. Vet Clin North Am Exotic Anim Pract, 13: Burrows CF, Heard DJ Endoscopy in nondomestic species. In Tams TR (eds): Small Animal Endoscopy. Mosby, St. Louis, MO, Hernandez-Divers SJ Endoscopic renal evaluation and biopsy in chelonia. Vet Rec, 154:

9 Hernandez-Divers SJ Diagnostic and surgical endoscopy. In: Raiti P, Girling S. (eds): Manual of Reptiles. 2nd ed., British Small Animal Veterinary Association, Cheltenham, England, Hernandez-Divers SJ, Stahl S, Hernandez-Divers SM, Read MR, Hanley CS, Martinez F, Cooper TL Coelomic endoscopy of the green iguana (Iguana iguana). J Herp Med Surg,14:10-18 Jekl V, Knotek, Z Endoscopic examination of snakes with access through an air sac Vet. Record 158: 12: Jekl V, Hauptman K, Knotek Z Cloacoscopy in chelonians valuable diagnostic tool for reproductive tract evaluation. Proc. 43 rd. International Symposium on Diseases of Zoo and Wild Animals, Edinburgh 16th 20th May 2007, Knotek Z, Jekl V, Knotkova Z, Grabensteiner E Eggs in Chelonian Urinary Bladder. Is the Coelotomy Necessary? 30th Annual Conference AAV, AEMV, ARAV, , Milwaukee, Seminář: Zajímavá témata v chirurgii malých a exotických zvířat Pavilon klinik malých zvířat