CZ.1.07/1.3.46/

Transkript

1 Škola za oponou - sociálně patologické jevy u dětí a mládeže reg. č. CZ.1.07/1.3.46/ Školaza oponou RIZIKOVÉ CHOVÁNÍ DĚTÍ A MLÁDEŽE PhDr. Stanislav Pelcák, Ph.D. Mgr. Monika Pelcáková 1

2 Školaza oponou RIZIKOVÉ CHOVÁNÍ DĚTÍ A MLÁDEŽE PhDr. Stanislav Pelcák, Ph.D. Mgr. Monika Pelcáková Škola za oponou sociálně patologické jevy u dětí a mládeže reg. č. CZ.1.07/1.3.46/

3 OBSAH 1 ÚVOD RIZIKOVÉ CHOVÁNÍ V ADOLESCENCI VÝVOJOVÉ ÚKOLY V ADOLESCENCI IDENTITA V ADOLESCENCI, KRIZE IDENTITY SYNDROM RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ V ADOLESCENCI Zdravé a rizikové chování Syndrom rizikového chování v dospívání VYBRANÉ VZORCE RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A AUTOMUTILAČNÍ CHOVÁNÍ V ADOLESCENCI Léčba a prevence sebepoškozování PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY Mentální anorexie Mentální bulimie Shrnutí významných psychosociálních faktorů vzniku PPP ZÁŠKOLÁCTVÍ JAKO KOMPLEXNÍ PROBLÉM Vybrané příčiny a typologie záškoláctví Školní klima, třídní klima, kvalita života Metodický pokyn MŠMT K jednotnému postupu při uvolňování a omlouvání žáků z vyučování, prevenci a postihu záškoláctví Orientační doporučení pro poradenskou činnost s dětmi a rodiči SALUTOPROTEKTIVNÍ FAKTORY RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ V ADOLESCENCI VNÍMANÁ OSOBNÍ ÚČINNOST (SELF-EFFICACY) Vývoj vnímané vlastní účinnosti v adolescenci Vnímaná vlastní účinnost ve školním prostředí RODINNÁ RESILIENCE SOCIÁLNÍ OPORA MOŽNOSTI PRIMÁRNÍ PREVENCE RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ V DOSPÍVÁNÍ HUMANISTICKÝ OBRAT K ŽÁKOVI NEDIREKTIVNÍ PŘÍSTUP VE VYUČOVÁNÍ METODY SOCIÁLNĚ-PSYCHOLOGICKÉHO VÝCVIKU V PREVENCI RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ ZÁVĚR POUŽITÉ ZDROJE

4 4

5 1 1 ÚVOD Motto: Klíčem ke zdraví dorostu je jeho chování. (WHO) Studijní text stručně seznamuje s aktuálním problémem rizikovým chováním v adolescenci. V adolescenci probíhají významné změny ve všech vrstvách osobnosti. Na fyzické úrovni dochází k dramatickým pubertálním procesům, adolescenti se tak mj. musejí vyrovnat se změnami svého těla. Velmi intenzivní je také kognitivní vývoj, a to jednak díky neurálnímu zrání, jednak vlivem sociálního očekávání a tlaku sociálního prostředí. V myšlení dochází k přechodu od konkrétního k abstraktnímu, narůstá schopnost logického a kritického uvažování, hovoří se o fázi černobílého myšlení. Až ve střední adolescenci jsou jedinci schopni plánovat svoji budoucnost. Mentální kapacita se však vyvíjí mnohem déle než úroveň fyzických změn. Stejně tak emoční vývoj prochází změnami adolescenti často mají intenzivní, někdy i protichůdné, rychle se měnící pocity, některé mohou být zcela nové. Je to také období hledání genderové identity. V osobnostním vývoji se v adolescenci řeší otázky hledání sebe sama, dochází k rozvoji vlastní identity, vyvažuje se potřeba nezávislosti a potřeba být důležitý pro ostatní. Vyvíjí se rovněž schopnost empatie. Vzrůstá potřeba trvalých, dlouhodobých přátelství (obsah kamarádství se proměňuje), proměňují se a rozšiřují společenské role. Uvedené vývojové aspekty dospívání představují možný rizikový potenciál, který se může za nepříznivých okolností výrazně podílet na vzniku různých forem poruch adaptace a nepřiměřeného chování. Nepříznivou okolností může být relativně překvapivě škola a školní práce. Rizikovost se vysvětluje jako náchylnost či větší ohrožení psychosociálního vývoje oproti běžné populaci. Riziková mládež se tedy definuje jako dospívající, u kterých je, následkem spolupůsobení vícera faktorů, zvýšená pravděpodobnost selhání v sociální a psychické oblasti. Rizikovost a ohrožení mohou spočívat ve dvou rovinách. Buď je jedinec představuje pro společnost (delikvence, agresivní chování), nebo sám pro sebe (tzv. sebepoškozující jednání poruchy příjmu potravy, konzumace alkoholu, kouření, zneužívání drog, sexuální promiskuita, sebevražedné jednání apod.). Tato rizikovost se navíc může projevovat z různých hledisek osobnostního, somatického, zdravotního, sociálního, z hlediska schopností, chování atd. Rizikové chování může přímo nebo nepřímo ohrozit prospěch, zdraví, ale i celý další život mladých lidí. Paradoxně toto jednání může přinášet také určité sebepotvrzení, satisfakci v jeho aktuální situaci (přijetí mezi vrstevníky, vyšší sebevědomí). Je tedy svým způsobem účelové a funkční (proto též zvenčí těžko ovlivnitelné), což ovšem nijak nesnižuje riziko ohrožení zdraví, normálního vývoje a životní perspektivy zdravého jedince. V tom spočívá složitost uvedeného biopsychosociálního problému, který nelze v žádném případě redukovat na moderní problematiku šikany či záškoláctví. Těmto projevům není v textu záměrně věnovaná pozornost. 5

6 Studijní text také seznamuje s relativně novým tématem, kterým se zabývá zejména psychologie zdraví a pozitivní psychologie rolí salutoprotektivních faktorů životního stylu v etiologii rizikového chování dospívajících. Možnostem využití moderátorů zdraví je ke škodě věci věnovaná ve školních preventivních programech malá pozornost. Přitom se jedná o řadu faktorů, které může škola, učitelé a výchovní poradci relativně snadno používat bez nároků na čas či finanční prostředky. Jedná se např. o školní klima, třídní klima, percipovanou sociální oporu ze strany spolužáků, vlastní osobní účinnost, prožívanou kvalitu života žáků apod. 2 RIZIKOVÉ CHOVÁNÍ V ADOLESCENCI VÝVOJOVÉ ÚKOLY V ADOLESCENCI 2.1 V psychologii se pojem adolescence běžně zaměňuje s označením dospívající nebo dorost, můžeme se také setkat se širším sociologickým pojetím, kdy se hovoří o mládeži (Macek, 2003). Dospívání představuje specifickou životní etapu, která má svoje typické znaky v rámci životního cyklu a svůj objektivní i subjektivní význam. Je to období hledání a přehodnocování, v němž má jedinec zvládnout vlastní proměnu, dosáhnout přijatelného sociálního postavení a vytvořit si subjektivně uspokojivou, zralejší formu vlastní identity (Vágnerová, 2005, str. 321). Přesné vymezení této specifické vývojové fáze není jednoznačné. Macek (2003) shodně s Vágnerovou (2005) za adolescenci považují celé období mezi dětstvím a dospíváním. Macek (2003) rozděluje toto období do tří vzájemně provázaných fází: 1. časná adolescence (10-13 let) 2. střední adolescence (14-16 let) 3. pozdní adolescence (17-20 let) Oproti tomu Říčan (2004) a dříve Vágnerová (2000) za adolescenci považují období od 15 do 20 (22) let. Počátek této etapy bývá spojován s plnou reprodukční zralostí a s ukončením povinné školní docházky. Konec období adolescence je spojován s dospělostí, která nastává po dvacátém roce života. Dosažení dospělosti je vymezeno právně, v psychologické rovině pak s dosažením určitého stupně osobní zralosti, vymaněním se ze závislosti na rodičích, s orientací na druhé a s přijetím pocitu zodpovědnosti za své vlastní jednání a za důsledky z něho vyplývající (Macek, 2005). 6

7 V adolescenci je jedinec konfrontován s řadou vývojových úkolů, se kterými se musí vypořádat. Macek (2003, s. 17) je charakterizuje následovně: 7 Přijetí vlastního těla, fyzických změn včetně pohlavní zralosti a pohlavní role. Kognitivní komplexita, flexibilita a abstraktní myšlení schopnost aplikovat intelektový potenciál v běžné každodenní činnosti. Uplatnění emocionálního a kognitivního potenciálu ve vrstevnických vztazích, schopnost a dovednost vytvářet a udržovat vztahy s vrstevníky obojího pohlaví; změna vztahů k dospělým (rodičům, dalším autoritám) autonomie, popř. vzájemný respekt a kooperace nahrazuje emocionální závislost. Získání představy o ekonomické nezávislosti a směřování k určitým jistotám, které s ní souvisejí k volbě povolání, k získání základní profesní kvalifikace, k ujasnění představ o budoucí profesi. Získání zkušeností v erotickém vztahu, příprava pro partnerský a rodinný život. Rozvoj intelektu, emocionality a interpersonálních dovedností zaměřených ke komunitě a společnosti tj. získání kompetence pro sociálně zodpovědné chování. Představa o budoucích prioritách v dospělosti důležitých osobních cílech a stylu života. Ujasnění hierarchie hodnot, reflexe a stabilizace vlastního vztahu ke světu a životu (světový názor). Složitost tohoto období velice přesně vystihují Smékal a Macek (2002, s. 113): V adolescenci jako by se člověk podruhé narodil a chce žít jinak. Osciluje mezi protiklady (nadšení proti světobolu, citlivost proti cynismu, přátelství proti samotě atd.), je plný emocí, ideálů a tužeb. Uvědomuje si protikladné tendence ve svém nitru, nezodpovědné a impulzivní divošské období, bojuje s civilizací tedy světem norem, stereotypů, zodpovědností a závazků. V další části textu se budeme věnovat vybraným problémům, které souvisejí se zvládáním tohoto specifického vývojového období. 2.2 IDENTITA V ADOLESCENCI, KRIZE IDENTITY 2.2 Vědomí vlastní jedinečnosti spojené s pocitem vlastní hodnoty se stává součástí sebereflexe mnohem později, v nové intenzitě se objevuje obvykle v pubertě, na počátku adolescence. Dospívající si představuje sebe sama jako unikátní bytost nejen ve smyslu jedinečnosti, ale též výjimečnosti (Tyrlík, Macek, Syrůček, 2010, s. 43). Základní vývojový úkol, který je tradičně spojován s obdobím adolescence, je dosažení identity. Identita ovšem není hotovou a v adolescenci definitivně utvořenou strukturou, naopak, je spojena s trvalým procesem sebereflexe. Vědomí kontinuity vlastního

8 života, schopnost propojení minulosti a přítomné zkušenosti s představou budoucnosti do smysluplného celku je klíčová charakteristika dospělé identity (Macek, 2005). Způsoby dosažení identity a následně autonomie a dospělé zodpovědnosti jsou velmi individuální. Z vývojového hlediska není pro dosažení integrity rozhodující, která tendence převažuje, podstatné však je, aby je dospívající dokázal navzájem vybalancovat a dospěl k jejich určitému vnitřnímu pocitovému sjednocení. V této souvislosti autoři rozlišují tyto strategie vedoucí k obnovení rovnováhy: 1. identifikace s početně optimální skupinou, v případě adolescentů mohou být těmito optimálními skupinami buď třída, nebo přirozená zájmová skupina (sportovní oddíl, hudební skupina, skautský oddíl, parta na turistiku atd.) 2. identifikace s podskupinou 3. identifikace se skupinou, která sama sebe definuje vymezením se z hlavního proudu společnosti, např. v elitních kubech, různých subkulturách mládeže, uzavřených sektách či rizikových skupinách 4. vlastní zdůrazňování odlišnosti a výjimečnosti vlastní skupiny, odlišnost skupiny může být uložena v mysli členů dané skupiny 5. diferenciace prostřednictvím role 6. identifikace se skupinou, která normativně nařizuje individualismus (je požadováno vlastní svobodné sebevyjádření a jedinečnost, např. u uměleckých sdružení) 7. přizpůsobování sebepercepce míra racionalizace vlastního konformního chování, obraz sebe sama jako jedinečné a nezávislé bytosti, která se z vlastní vůle chová loajálně 8. tendence vidět sebe sama více normativně ve srovnání s ostatními členy skupiny jedinec se sám pro sebe stává příkladným reprezentantem dané skupiny V jistém smyslu je pojem identity v adolescenci pojmem slučujícím všechnu sebereflexi jedince v jeho sociálním a kulturním prostředí. Jde o potvrzení vlastní existence před sebou samým i ve společnosti, ve které jedinec žije. Macek (2006, s. 73) identitu považuje za živou a vědomím reflektovanou zkušenost se sebou samým, která je spontánně uvědomována jako subjektivně významná a která se dotýká takových témat, jež člověk záměrně vztahuje k vlastnímu já a jež dávají vlastnímu životu a vlastní existenci člověka konkrétní rozměr a smysl. Proces reflektování autorství vlastních aktivit, zažívání vlastní jedinečnosti a oddělenosti od druhých lidí, uvědomování si časové kontinuity vlastního života, propojování minulého s přítomným a budoucím je klíčová charakteristika identity. Současná vývojová psychologie nahlíží na identitu jako na proces, který provází všechna vývojová stadia. 8

9 Macek (2006) charakterizuje aspekty identity následovně: 9 vědomí unikátnosti, jedinečnosti, odlišnosti od druhých (plně se rozvine s nástupem dospívání) pocit sounáležitosti, pocit, že někam patřím konzistence a kontinuita vlastní zkušenosti potřeba explorace, zážitek autorství vlastního života, přijetí závazku a odpovědnosti za vlastní jednání zážitek autentičnosti a pravdivosti zážitek integrity Vytváření identity v adolescenci je součástí dlouhodobého procesu utváření vztahu k vlastnímu Já. Formování identity probíhá v různých oblastech života rodina, škola, práce apod. Důležitou hodnotou je sociální identita, která v období adolescence prochází kritickým stavem (krize identity). Krizi chápeme jako období, kdy se adolescent nachází v procesu volby a rozhodování v důležitých oblastech současného i budoucího života. Roli také hraje přítomnost, nebo nepřítomnost závazku jako investice a zodpovědnosti v případě jeho přijímání adolescent zároveň přijímá určitý cíl a program. Pokud v tomto období neproběhne úspěšné redefinování a nové sebevymezení, dostává se (jedinec) do stavu tzv. difúzní identity, tedy stavu rozptýlenosti či zmatku, který znemožňuje sebe sama ocenit a přijmout jako určitou konstantu či pevný bod reflexe vlastního života. To se ve svých důsledcích často projeví až v následném stádiu mladší dospělosti, kdy je vývojovým úkolem vytvoření intimity (Smékal, Macek, 2002, str. 117). Obsah sebepojetí se v adolescenci příliš nemění, většinou je konzistentní a stabilní. V pozdní adolescenci je diferenciace obsahu sebepojetí současně provázena úsilím o novou integraci. Souvisí to s uvědomováním souvislostí mezi rolemi, které na sebe adolescenti berou, a s již zmíněnými závazky. Jde také o hledání vnější rovnováhy mezi vlastními rolemi (kompetencemi, právy, povinnostmi) a rolemi druhých (Smékal, Macek, 2002, s. 118). Utváření identity úzce souvisí i s kvalitou, kvantitou a změnou vztahů s rodinou a vrstevníky v průběhu dospívání. Ve vztahu k rodičům a autoritám mají dospívající tendenci o zrovnoprávnění vlastní pozice. Důležitou roli v tomto směru hrají jednak partnerské vztahy, jednak také příslušnost ke konkrétní skupině. Jedinec se nějak vymezuje buď formou identifikace, nebo prostřednictvím odmítání. Vágnerová (2000, s. 268) podstatu tohoto procesu vystihuje následovně: Čím je rozdílnější vymezení cizí a vlastní identifikační skupiny, tím je pro jedince jednodušší definovat sebe sama. Potřeba jednoznačné definice se projevuje zdůrazněním viditelných vnějších znaků, resp. nějakého jednoznačného kritéria (např. národnost, rasa, sociální vrstva, příslušnost k výlučné společnosti). Podle takového kritéria je identifikační skupina definována pozitivně a zbytek světa je hodnocen negativně.

10 Ve vztahu k vrstevníkům tendence směřuje zejména k vlastnímu zhodnocení. Vliv má i konformita, která ve větší míře ve vztahu s vrstevníky zvyšuje pocit vlastní autonomie, ve vztahu s rodinou vysoká konformita často pocitu autonomie brání. Ovšem kvalita vztahu s rodiči má mnohem větší význam v utváření pocitu vlastní hodnoty a síly než kvalitní vztahy s vrstevníky. Stejně tak osobní identitu posiluje vstřícná rodinná atmosféra umožňující vyjádření vlastních názorů a otevřené řešení konfliktů. Macek (2001) v této souvislosti výstižně konstatuje, že adolescenční moratorium ve spojení s explorací znamená především výzvu, příležitost, ale také určité sociální a zdravotní riziko. 2.3 SYNDROM RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ V ADOLESCENCI Zdravé a rizikové chování Pro období dospívání je typická rychlost a jednoznačnost interpretací a nedostatečná integrace předchozích zkušeností do procesu rozhodování a posuzování reality. Adolescenti jednají v určitém kontextu, tak aby dosáhli jim osobně důležitých cílů, které jsou spojené s vývojovými úkoly v určité kultuře. Jednání adolescentů, ať zdravé, nebo rizikové, slouží k tomu, aby dosáhli osobně a sociálně smysluplných cílů. Bonino, Cattelino a Ciairano (2005) v této souvislosti vysvětlují mechanismy chování a jednání, které umožňují překlenout nesnadné období dospívání. Nejsou typické pouze pro delikventní jednání, ale pro období adolescence obecně: Chovat se jako dospělý snaha o začlenění do světa dospělých mnohdy souvisí s předčasným jednáním, které je v dospělosti považováno za normální (kouření cigaret, konzumace alkoholu, sexuální chování). Uvedené rizikové chování může být pro adolescenta zdrojem pocitu dospělosti, ačkoliv základní atributy dospělosti nejsou objektivně dosažitelné. Naproti tomu zdravým zdrojem zážitku dospělosti může být zodpovědnost za druhé, práce pro komunitu a dobrovolnictví. Dosažení autonomie dosažení identity a vymanění se ze závislosti na nukleární rodině a názorech ostatních je předpokladem dosažení autonomie. Rizikové chování může být demonstrací, že je adolescent schopen činit rozhodnutí nezávisle na názorech rodičů a jiných dospělých (např. užívání drog, sexuální chování, stravovací návyky nebo i antisociální chování). Identifikace a diferenciace dosažení integrované a nezávislé identity vyžaduje identifikaci se sebou (sebeakceptace) a odlišení se od dospělých, především od rodičů. Projevem této snahy může být rizikové chování (porušování norem) obdobně jako nošení excentrického oblečení nebo nekonvenční ideje. Během tohoto procesu adolescenti vyhledávají oporu u vrstevníků, kteří sami zažívají stejný vývojový proces. Dosahují proto identifikace a diferenciace skupinově, bud rizikově (skupinové kouře- 10

11 ní), nebo bezpečně (chození na koncerty). Příslušností k určité skupině se adolescenti diferencují nejen od dospělých, ale, a to možná hlavně, od jiných skupin vrstevníků. Sebepotvrzení a experimentování kognitivní a sexuální vývoj jedince přináší nové a odlišné fyzické, psychologické a sociální možnosti. Sebepotvrzení úzce souvisí s autonomií; adolescenti vyhledávají potvrzování autonomie od druhých, zejména od dospělých. Velmi často je sebepotvrzování a experimentování spojeno s velmi nebezpečnými a fyzicky náročnými aktivitami (hraní riskantních her, nebezpečné řízení auta apod.). Překračování limitů separace od nukleární rodiny, která je k dosažení identity nutná, je demonstrována také v potřebě jít proti pravidlům a zákonům dospělých jako způsobu deklarování autonomie, nezávislosti, schopnosti činit vlastní rozhodnutí a volit životní styl, který vyhovuje potřebám adolescentů (nedodržování konvencí a rodinných tradicí, užívání drog). Vyhledávání nových zážitků potřeba experimentování s novými stavy vědomí, objevování jiných fyzických vjemů a zájem cítit nové, předtím neznámé emoce (užívání psychoaktivních substancí, sexuální chování, riskantní řízení auta, nebezpečné jednání). Vnímání vlastní kontroly potřeba upřednostnit kontrolu vlastních skutků před kontrolou dospělých vede adolescenty k provádění riskantních aktivit a demonstraci toho, že jsou schopní takovou situaci zvládnout, že za ni přebírají zodpovědnost a kdykoliv mohou bez úhony přestat (experimenty se stravovacím chováním, s rizikem obecně). Zvládání a únik užívání marihuany a jiných drog, pití alkoholu, poruchy příjmu potravy a hledání útěchy v jídle lze použít jako copingové strategie k zvládnutí neúspěchu vyhovět požadavkům rodiny, školy nebo sociálního okolí. Komunikace potřeba komunikovat s vrstevníky je velice důležitá, některé druhy rizikového chování povzbuzují komunikaci, navozují atmosféru otevřenosti a relaxace, pocitu dobré pohody. Sdílení jednání a emocí potřeba vyjádření identity se skupinou, ke které adolescent patří nebo patřit chce, pro získání popularity, reputace. Patří sem např. užívání psychoaktivních substancí a nebezpečné chování. Sdílený rituál rizikové chování spojuje adolescenty s vrstevníky ritualizovaným chováním, pro které je charakteristické opakování, nadbytečnost, zveličování konkrétních činů (rituál sdílení cigarety, jointa, alkoholu, skupinové agresivní chování nebo sexuální chování). Napodobování ve vrstevnické skupině napodobují jednotlivci rizikové chování, které vidí u druhých. Iluze kontroly přispívá k úpravě reálné percepce rizika a vystavuje adolescenty nebezpečným situacím, které nejsou schopni kontrolovat. Zkoumání reakcí a limitů v procesu utvrzování vlastní identifikace a diferenciace od dospělých dochází k potvrzení autonomie individua. Určité jednání 11

12 a chování testuje reakce dospělých, rodičů nebo učitelů při překročení pravidel a konvencí (např. poruchy příjmu potravy, užívání drog nebo deviantní chování i nekonvenční oblékání). Diferenciace a opozice hledání modelů, které jsou jiné, než jaké představují rodiče a dospělí obecně. Nové modely hledají u svých vrstevníků a revoltují proti rodičovskému modelu. V rané dospělosti a dospělosti se tyto modely mohou opět přiblížit, v souvislosti s vývojem identity v adolescenci dochází k redefinici vztahu s dospělými i vrstevníky. Každý z uvedených vzorců chování může mít různé příčiny, které souvisí s individuální životní cestou adolescenta, např. někteří studenti se mohou snažit o dobré známky proto, aby uspokojili svoje rodiče, zatímco pro druhé jsou dobré studijní výsledky prostředkem, jak dosáhnout větší autonomie na rodičích (Bonino, Cattelino, Ciairano, 2005). Nutno zdůraznit, že většina adolescentů nemá v tomto vývojovém období závažnější potíže, přechod od adolescence do dospělosti proběhne bez ohrožení zdraví nebo duševní pohody. V souvislosti s uvedenými souvislostmi chování a jednání však nelze opomenout možná zdravotní rizika a důsledky Syndrom rizikového chování v dospívání Dospívání je definováno jako přechodné období mezi dětstvím a dospělostí, kde jde především o zrání v oblasti tělesné a pohlavní a o hledání identity vlastní osobnosti. Experimentování s riziky je v tomto období typické, většinou přechodné a nepřekračuje míru, která z něho činí chování problémové. V posledních desetiletích v ekonomicky vyspělých zemích stále více adolescentů přijímá rizikový způsob života, který ohrožuje zdraví nejen v období dospívání, ale může mít následky v dalším životě. Mluví se o tzv. nové morbiditě mládeže, která je aktuálně hlavní příčinou mortality v tomto vývojovém období. V této souvislosti WHO stanovila adolescenty jako samostatnou rizikovou populační skupinu a zdraví dorostu je definováno kromě jiného jako nepřítomnost rizikového problémového chování. Jde o tři hlavní oblasti rizikového chování: 1. abúzus návykových látek počínaje nikotinem přes alkohol, kanabinoidy, ilegální drogy 2. negativní jevy v oblasti psychosociální poruchy chování a projevy sociální maladaptace (krutost ke slabším, ničení majetku, krádeže, lhaní, školní selhávání, záškoláctví, útěky, agrese, autoagrese a suicidální chování, delikvence a kriminalita, charakteristická je častá psychiatrická komorbidita 3. poruchy reprodukčního zdraví předčasný pohlavní život a s ním ve zvýšené míře spojené střídání partnerů a pohlavně přenosné infekce, časná a nechtěná těhotenství 12

13 Jevy těchto tří oblastí se u naprosté většiny dospívajících vzájemně kombinují, usnadňují vzájemně svůj vznik a mají do značné míry společné nebo podobné příčiny společné rizikové i ochranné faktory. Mluví se proto o syndromu rizikového chování v dospívání (SRCH-D). Ten je specifický právě pro tento věk. Některé jeho součásti jsou problémové pouze ve vztahu k věku (předčasný pohlavní život, ale uvádí se i pravidelná konzumace alkoholu), také je zde patrná vazba právě na vývoj v dospívání. Velmi často je rizikové chování vzhledem k osobnostnímu vývoji jedince účelové a vlastně v tomto smyslu funkční (Kubíček, 2006). Termín rizikovost vystihuje náchylnost či větší ohrožení psychosociálního vývoje oproti běžné populaci (Smik, 2001). Rizikovou mládež lze definovat jako dospívající, u kterých je následkem spolupůsobení vícera faktorů zvýšená pravděpodobnost selhání v sociální a psychické oblasti (Labáth, 2001). Rizikovost a ohrožení mohou spočívat ve dvou rovinách: jedinec představuje riziko pro společnost (delikvence, agresivita) jedinec představuje riziko sám pro sebe (sebepoškozující jednání poruchy příjmu potravy, konzumace alkoholu, kouření, zneužívání drog, sexuální promiskuita, sebevražedné jednání aj.) Rizikové chování je dle Hamanové a Hellerové (2000) chování, které může přímo nebo nepřímo ohrozit prospěch, zdraví, ale i celý další život mladých lidí. Macek (2003) s rizikovým a problémovým chováním spojuje predelikventní chování a páchání trestných činů, agresi, násilí, šikanu a týrání (včetně rasové nesnášenlivosti a diskriminace některých skupin). Někteří autoři spojují rizikové chování i s chováním za volantem nebo tzv. adrenalinovými sporty. Je pravděpodobné, že adolescent chovající se rizikově v jedné oblasti bude takové chování rozšiřovat na více oblastí. Nutno zdůraznit, že riskantní jednání adolescentovi současně může přinášet určité sebepotvrzení, satisfakci v jeho aktuální situaci (Foltová, 2012). Uvádí se, že až polovina adolescentů, resp. dokonce až šedesát procent jedinců se během dospívání zapojí alespoň do jedné z forem rizikového chování (Hamanová a Kabíček, 2001). Dle Foltové (2012) existují dva směry uvažování o rizikovém chování v období adolescence: 1. určitá normativní součást vývojového období, která v dalším stadiu z velké části vymizí 2. dlouhodobé následky těchto forem chování, které není možno přehlížet, a není proto žádoucí takové počínání adolescentů jen zpovzdálí sledovat 13

14 3 3 VYBRANÉ VZORCE RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ 3.1 SEBEPOŠKOZOVÁNÍ A AUTOMUTILAČNÍ CHOVÁNÍ V ADOLESCENCI 3.1 V posledních desetiletích vlivem společenských a kulturních změn objektivně vzrůstá v populaci adolescentů výskyt sebepoškozování. Pod tímto pojmem rozumíme: úmyslné narušení vlastní tělesné integrity (Babáková, 2003) komplexní autoagresivní chování, které na rozdíl od sebevraždy nemá fatální následky maladaptivní reakci na jinak nezvládnutý akutní a chronický stres (Platznerová, 2002) Je nutné rozlišovat mezi sebepoškozujícím a sebevražedným jednáním sebepoškozování může být spojeno s myšlenkami na smrt, smrt však na rozdíl od sebevražedného pokusu není v naprosté většině případů jeho cílem (Platznerová, 2002). K sebepoškození dochází vždy bez účasti cizí osoby a nezahrnuje sexuální aktivity. Mezi časté formy sebepoškozování patří různá poranění kůže rukou, nohou, břicha atp., tedy škrábance nehtem, propichování kůže, pořezání, popálení od cigarety, poleptání, dále kousání nehtů, vytrhávání vlasů a řas, ale i hladovění, požívání nejedlých předmětů, sebezanedbávání, sebeškrcení, lámání si kostí či strhávání si nehtů. Pacienti se sebepoškozujícím jednáním však pociťují bolest významně méně než kontrolní skupina a dokonce ještě méně, pokud jsou vystaveni silnému stresu (Babáková, 2003). Poškozující se jedinec si vybírá na svém těle místa snadno dosažitelná, skrytá ostatním a snadno zamaskovatelná nebo naopak místa zjevná a odhalitelná. Jedinec si může vybrat partii, která souvisela s určitým chirurgickým zákrokem nebo s historií fyzického a sexuálního zneužívání (Aldermann, In: Krieglová, 2008). Suttonová (1999, in: Krieglová, 2008) uvádí, že nejčastěji sebepoškozování postihuje ruce od zápěstí po loket, pak (sestupně) zbytek paží, nohy (hlavně stehna), hrudník, břicho, obličej, genitálie, chodidla a kotníky. Podle rozsahu a závažnosti můžeme sebepoškozování rozčlenit do tří kategorií (Platznerová 2009): Závažná automutilace = nejextrémnější a nejméně častá forma poškození, při které je poškozen velký objem tkáně (např. kastrace, amputace končetiny apod.); často vede k trvalému zmrzačení a je nejčastěji spojena s psychotickými stavy nebo akutními intoxikacemi Stereotypní automutilace = fixované, často rytmické vzorce chování jako bušení hlavou (nejčastější), stlačování očních bulev, kousání prstů nebo paží; vyskytuje se např. u retardovaných pacientů 14

15 Povrchová nebo mírná automutilace = sebepoškozování v užším smyslu, nejčastěji se vyskytující forma, kdy výsledkem nebývá závažnější poškození tkání a málokdy je poškození fatální Při vzniku problému sebepoškozování obecně hrají roli biologické faktory (produkce hormonů), dědičnost a psychosociální faktory včetně výchovy a psychotraumat v dětství. Britský National Health Service (Royal College of Psychiatrists, In: Kriegelová, 2008) dělí potencionální spouštěče sebepoškozujícího jednání následovně: Dlouhodobé faktory: časná ztráta pečující osoby nebo časná separace od ní; odmítavý nebo hyperprotektivní přístup pečující osoby; sexuální, fyzické a psychické zneužívání v dětství; trvalé osobnostní charakteristiky a duševní onemocnění Krátkodobé faktory: momentální problémy ve vztahu s blízkou osobou, nedostatek sociální opory, pracovní a studijní problémy, zdravotní problémy, momentální zneužívání návykových látek a zhoršení symptomů duševního onemocnění Precipitující faktory: stresující okolnosti předcházející (až v rozsahu dní) epizodě sebepoškozování, např. akutní problém ve vztahu s blízkou osobou, finanční problémy, trvalá ztráta blízké osoby, ale i období volna Při stručné analýze možných rizikových faktorů nelze opomenout rodinu. Rodina, primární sociální skupina, je zásadním sociálním faktorem ve vývoji člověka. V ní dochází k předávání hodnot, norem a pravidel. Každý člověk je zároveň konfrontován s požadavky a normami společnosti. Pokud se normy rodiny a společnosti odlišují, dochází k diskrepanci, se kterou si každý buď poradí např. přehodnocením rodinných hodnot, nebo je frustrován a tedy náchylnější k sebepoškozování. Rodina by měla jedinci už jako dítěti rovněž zajistit zdravý vývoj sebeúcty, chválu a emocionální podporu. Pokud se tomu nedaří, emocionální projevy dítěte jsou devalvovány a jeho sebeúcta až devastována. Dítě neustále prožívá strach a může se stáhnout do sebe. Uzavřenost a utajování jsou pak charakteristické pro sebepoškozující jednání. Další osobnostní charakteristiky typické pro poškozující se jedince zmiňuje Platznerová (2009, s. 37): trpí chronickou úzkostí mají sklon k iritabilitě vnímají se jako neschopní zvládat zátěž sami sebe znehodnocují/nemají se rádi jsou přecitlivělí na odmítnutí mívají chronický vztek, obvykle na sebe mají sklon potlačovat zlost mívají intenzivní agresivní pocity, které výrazně odsuzují a často potlačují nebo obracejí dovnitř bývají impulzivnější a mívají oslabenou schopnost kontrolovat impulzy 15

16 mívají sklon jednat v souladu se svou momentální náladou mívají sklon neplánovat do budoucna bývají depresivní a mívají sebevražedné/sebedestruktivní sklony nemají flexibilní repertoár dovedností pro zvládání zátěže bývají přesvědčení, že nemají kontrolu nad tím, jak zvládají život mají sklon k vyhýbavosti cítí se slabí a bezmocní Sociální identifikace se skupinou je ústředním tématem období adolescence. Její roli u vzniku sebepoškozujícího jednání adolescentů zdůrazňuje Babáková (2003) a uvádí příklady z výchovných zařízení, kde byla zjištěna vyšší míra sebedestruktivního chování u adolescentů s delikventním chováním než u kontrolní skupiny, a to jak u chlapců, tak u děvčat (Toch, 1975, In: Babáková, 2003). Mezi projevy sebepoškozování u dospívajících s poruchami chování ve výchovných ústavech patří zejména vyřezávání znaků či písmen na kůži a pálení cigaretou. Mechanismus sociální identifikace lze vysledovat i u tzv. epidemií pořezávání, známé z léčebných zařízení, které byly sledovány převážně mezi děvčaty, jejichž touhou bylo patřit mezi elitu. Pokud se začala poškozovat neoblíbená a neatraktivní pacientka, pořezávání postupně ustalo. Automutilační chování v souvislosti se skupinovou identifikací se uplatňuje i v běžné (neklinické) populaci adolescentů. Např. viditelným znamením příslušnosti k určité sociální skupině je tetování, ať už jde o nacistické symboly u skinheadů, nebo specifické značky příslušnosti k pouličnímu gangu. Podobnou funkci plní i piercing jeho držitel naznačuje např. příslušnost k subkultuře anarchistů. Prožitá bolest je zde jasným důkazem loajality ke skupině (Babáková 2003). Zjištění výskytu sebepoškozování je u běžné populace velmi těžké, protože poškozující se jedinci tak činí v tajnosti, maskují viditelné následky a veřejně o tom nemluví, a proto většina studií zaměřených na tento jev vychází ze vzorku pacientů a klientů, kteří jsou nebo byli v klinické péči pro jiné poruchy. Proto také bývá sebepoškozování nejvíce spojováno s duševními onemocněními a poruchami osobnosti. Nejčastěji bylo pozorováno u jedinců s hraniční poruchou osobnosti, u nichž jsou nápadné projevy nestability v interpersonálních vztazích, sebehodnocení, emocích a kontrole impulzů. V této souvislosti se hovoří o hraničním sebepoškozování. Jeho šest stádií popsal Liebenluft (1987): 1. spouštěcí událost (např. ztráta významného vztahu) 2. eskalace nepohody a úzkosti 3. představování si sebepoškození 4. pokusy o odvrácení sebepoškozujícího chování 5. sebepoškození 6. uvolnění tenze 16

17 Vysoký výskyt sebepoškozování je také u pacientek s poruchami příjmu potravy (20-45 %) a u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou, která se vyznačuje tenzí a úzkostí s nutkavými myšlenkami a impulzy přecházejícími v nutkavé chování. Dalším velmi významným faktorem, který hraje roli při genezi sebepoškozování, jsou individuální motivy. Vycházejí z celého environmentálního kontextu jedince, jeho osobnosti, z předcházejících faktorů a možných důsledků. Z hlediska individuálních motivů můžeme identifikovat následující funkce sebepoškozování (např. Platznerová, 2002; Kriegelová, 2008): Regulace afektu a psychické tenze: nalezení ztracené rovnováhy ve víru rušivých emocí, zklidnění těla ve vysoké míře aktivace, potvrzení vnitřní bolesti jejím zevním vyjádřením a vyhnutí se sebevraždě pro nesnesitelné pocity Komunikace: vyjádření něčeho, co poškozující se nedokáže vyjádřit slovně, nepřímé ovlivňování chování druhých Kontrola nad vlastním tělem: regulace vtíravých vzpomínek, myšlenek a představ, regulace prožívané bolesti Očištění: např. v minulosti sexuálně zneužívaní jedinci se cítí špinaví a zneuctění, prožívají hluboké pocity studu a sebepoškozování pro ně může působit jako forma sebeočištění a zbavení se pocitů hanby Trest: podobně jako u očištění může být sebepoškození u sexuálně zneužitých formou trestu namířenou nejen vůči sobě, ale i proti pachateli sexuálního násilí Potvrzení existence: jedinec se přesvědčuje, že je naživu a že je schopen něco cítit; souvisí se stavy derealizace a depersonalizace Útěk před silnými emocemi, odklonění, navození otupělosti: psychická anestézie, vytvoření pocitu prázdnoty namísto bouřlivých nezvladatelných emocí Testování hranic, manipulace druhými: účelem je vynucení reakce druhého, upoutání pozornosti, vyvolání pocitů viny Volání o pomoc: jedinec už není schopen jinak zvládat náročnou životní situaci, není si schopen jinak říct o pomoc nebo mu není věnována patřičná pozornost; jedinec zviditelňuje svou bolest ostatním, aby ji považovali za dostatečně vážnou Euforie: při aktu sebepoškození se vyplavují endorfiny, které tlumí bolest, vyvolávají příjemné pocity svobody a lehkosti, zostřují vnímání Výraz příslušnosti ke skupině: viz sociální identifikace; častý výskyt v subkulturách (např. Emo, Gothic) Alterace: snaha o dosažení neatraktivnosti pro sebe i pro ostatní zohyzděním se jizvami Uvádí se, že přibližně 10 % mladých lidí ve věku 11 až 25 let má zkušenost se sebepoškozením (Young, 2003). Ve studii 6020 britských adolescentů ve věku 15 a 16 let uvedlo záměrné sebepoškození v předchozím roce 6,9 % z nich. Z toho jen 12,6 % navštívilo pro sebepoškození nemocnici. Převahu tvořily dívky nad chlapci v poměru 4:1 17

18 (Hawton et al., In: Babáková, 2003), čímž se potvrdilo, že častěji se poškozují ženy než muži a tento rozdíl je největší v adolescenci. U jedinců se sebepoškozujícím jednáním je obecně zvýšené riziko suicidia. Zvláště u dětí a adolescentů je sebepoškozování spojeno s myšlenkami na smrt a výskytem depresivního syndromu, který může riziko sebevražedného jednání zvýšit až 30 (Malá, 2009). Role body image narůstá s rozvojem současné výkonově orientované kultury. Obecně jsou preferovány materiální hodnoty a panuje větší tlak na zodpovědné rozhodování v rámci osobní svobody. S ideálem štěstí, úspěchu, mládí a společenské žádoucnosti souvisí štíhlá postava, u mužů přiměřeně svalnatá. Tento ideál však s sebou nese mnoho negativních společenských důsledků. Lidé s nadváhou bývají vnímáni jako líní, bez vůle a bez kontroly. Lidé, kteří nevyhovují štíhlému ideálu, se tak ocitají pod tlakem a trpí předsudky. Často se pak stávají otroky drastických diet a neoptimálního cvičení, kterým své tělo spíše ničí. Sebepoškozování a poruchy příjmu potravy jsou pak nejhoršími důsledky této touhy po vyrovnání se společenskému ideálu. Vnímání vlastního tělesného schématu jako součást identity jedince se tak stává dalším z faktorů, které mohou zásadně ovlivnit rozvoj závažných poruch. Četné nejistoty a obavy tohoto vývojového období mohou souviset s tělesným vývojem, s výraznými změnami v somatické oblasti. Tělesné proměny, spolu s vývojem sekundárních pohlavních znaků, znamenají pro dospívajícího náročnou situaci z hlediska adaptace; kritika či negativní hodnocení sociálního okolí mohou mít negativní dopad na sebehodnocení dospívajícího (Michalčáková, 2007). Nespokojenost se svým tělem se do určité míry také odráží ve výskytu dekorativních tělesných modifikací, mezi které patří tetování, piercing, skarifikace (zjizvení) a pocketing (extrémnější forma piercingu). Společnou motivací jedinců pro takový typ zásahu do tělesného schématu s jedinci, kteří se poškozují, může být pocit, že bez daného zásahu nejsou dost dobří nebo něčeho hodni. Nicméně sebepoškozování není dekorativní technikou a zásadně se liší v cíli, průběhu i metodě (Kriegelová, 2008). Do geneze sebepoškozování zásadním způsobem zasahují média. Mladí lidé jsou velmi citliví na jejich působení, více napodobují aktuální trendy a snáze napodobí chování, které je prezentováno jako normální způsob řešení problémů. Dříve ti, kteří měli se sebepoškozováním osobní zkušenosti, tak obvykle činili tajně, ve snaze zamaskovat stopy a veřejně o svém sebepoškozování nemluvili. Dnes je trendem svěřovat se s těmito zkušenostmi na internetových blozích, v diskuzních fórech atp., kde si v bezpečí anonymity vyměňují fotografie poranění a rady, jak je skrýt, v lepších případech i jak se sebepoškozováním přestat. Zmíněné weby a blogy jsou oprávněně terčem kritiky nejen pro zveřejňování zcestných informací, ale i proto, že jsou vysoce ohrožující pro vulnerabilní jedince zveřejňováním návodů. 18

19 3.1.1 Léčba a prevence sebepoškozování Cílem léčby poškozujícího pacienta je redukce dalších epizod sebepoškozování, redukce touhy poškodit se, prevence sebevraždy a zlepšení sociálního fungování a kvality života (Platznerová, 2002). Proto je třeba komplexní péče pod dohledem odborníků. Při léčbě sebepoškozování bývá uplatňována farmakoterapie (např. antidepresivy), psychoterapie nebo socioterapie. Při psychoterapii dětí je nezbytný kontakt s rodinou pacienta a jako vhodná se doporučuje kognitivně-behaviorální terapie, která mimo jiné pomůže rozbít zažité sebedestruktivní vzorce chování a nahradit je adaptivnějšími formami. V socioterapii je možné touhu adolescentů po identifikaci saturovat využitím svépomocných organizací, které nabízejí kontakty s dobrovolníky a efektivní aktivity. Lze využít i komunitní terapie. Celkově je terapie dětí a adolescentů se sebepoškozováním náročná a zdlouhavá a vyžaduje vysokou dávku trpělivosti a osobních zkušeností (Babáková, 2003). O to více stoupá význam prevence, která spočívá v obeznámení dětí a adolescentů s problematikou sebepoškozování např. při besedách a přednáškách, ale i v plošných programech zaměřených na zvyšování jejich psychické odolnosti skrze vybrané odborné techniky. 3.2 PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY 3.2 Potřeba potravy je základní biologickou potřebou člověka, která slouží pudu sebezáchovy a tím k přežití jedince. U člověka je tato potřeba ovlivňována i psychosociálně jídlo se může stát zdrojem slasti (odměna za úkol, za úspěch) a tím i kompenzací za jinou, nedosažitelnou slast. Potrava je kromě cíle také prostředkem k regulaci tělesné hmotnosti, čímž člověku umožňuje usilovat o štíhlost a atraktivitu, dvě nejvíce oceňované hodnoty současné západní společnosti a mediálního světa. Poruchy příjmu potravy (PPP) jsou kromě poruchy postoje k jídlu (rozumové a emoční hledisko) spojeny s poruchou postoje k vlastnímu tělu. Porucha postoje k vlastnímu tělu spočívá v deformaci tělového schématu mentálního obrazu vlastního těla a postoje k němu kdy jedinec se vnímá jinak oproti skutečnému stavu (jiná hmotnost, jiné proporce). Nejdůležitějším mezníkem ve vývoji vztahu k vlastnímu tělu je dospívání, adolescence, kdy na svůj vývoj může být jedinec pyšný, ale i naopak. Tělesné změny může vnímat jako zátěž, něco nežádoucího, co neodpovídá ideálu krásy a čeho je třeba se zbavit nebo to alespoň zbrzdit. Tak se může stát, že např. dívka přestane jíst a zbaví se tím sekundárních pohlavních znaků oblé boky, ňadra atp. (Vágnerová, 1999). Porucha příjmu potravy se vyskytuje ve dvou průběhových variantách, mentální anorexii a mentální bulimii, které se mohou v klinickém obrazu objevovat střídavě, mohou přecházet jedna v druhou a mohou se vyskytovat příznaky obou variant i současně. Do poruch příjmu potravy je podle soudobé klasifikace kromě výše zmíněných řazeno také přejídání, zvracení (oboje psychogenní nebo spojené s jinými duševními 19

20 poruchami), pika u dospělých osob (pojídání nejedlých předmětů, např. vlasy, nehty, papír) a ztráta chuti k jídlu (psychogenní). Někteří autoři uvažují i o zařazení syndromu nočního přejídání (Němečková, 2007). Jak pro mentální anorexii, tak pro mentální bulimii jsou charakteristické: patologický strach ze ztloustnutí nadměrná koncentrace na vlastní tělo k němu má jedinec negativní nebo smíšený vztah, je nevývratně přesvědčen o své obezitě nadměrná koncentrace na jídlo neustálé zabývání se jídlem: měření kalorií, přesné vážení a odměřování surovin, hromadění a skrývání jídla Mentální anorexie Mentální anorexie bývá definována jako úmyslný úbytek váhy, vyvolaný a záměrně udržovaný pacientem (např. užívání anorektik, odmítání potravy či potravin, po kterých by se mohlo ztloustnout, nadměrná fyzická zátěž). Obavy ze ztloustnutí a ochablosti tělesných proporcí jsou neustále v popředí pozornosti jako neodbytná myšlenka. Pacient si klade za úkol snižování váhy a omezení příjmu potravy. Plnění tohoto úkolu má zásadní vliv na sebeúctu pacient si tím potvrzuje svou sílu zvítězit nad hladem a na tomto pocitu vítězství se stává závislým. Důsledkem hladovění je pak podvýživa, endokrinní a metabolické poruchy. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 musí být pro stanovení diagnózy přítomny všechny následující příznaky: udržování tělesné hmotnosti nejméně 15 % pod předpokládanou normou pro daného jedince nebo snížená hodnota Body Mass Indexu (BMI) pod 17,5 nízká hmotnost je způsobena záměrným omezením příjmu potravy, zvláště jídel, po kterých se tloustne, případně dalšími zásahy pacienta (provokace zvracení, průjmů, užívání projímadel a diuretik, excesivní tělesné cvičení apod.) specifická psychopatologie, v níž dominuje strach z tloušťky a zkreslené představy o vlastním těle výrazné endokrinní poruchy (u žen s projevy amenorey vynechání nebo ztráta menstruace, u mužů ztráta sexuální apetence a potence) zástava nebo zpomalení normálního vývoje v případě, že k poruše dojde během dospívání 20