Díl první - Principy dermatologické léčby dětských pacientů

Transkript

1 Díl první - Principy dermatologické léčby dětských pacientů Přístup k léčbě každého pacienta závisí na individuálních zkušenostech lékaře. V současné době, kdy je nabízeno nepřeberné množství kožních léků, vyráběných farmaceutickými firmami a přitom jsou dosud používány léky rozepisované magistraliter, nelze dát přesný a jednoznačný návod k léčbě, lze pouze dodržet její základní principy. Všeobecné zásady jsou stejné jako u dospělých pacientů, přesto jsou určitá specifika, ke kterým je u dětských pacientů nutno přihlížet. Především u novorozenců je třeba dodržovat takové zásady, aby nedošlo k poškození dítěte. Tyto zásady vycházejí z anatomických a funkčních odlišností novorozenecké kůže. Lze je shrnout do těchto bodů: 1/ epidermis je tenká, s menším ovlasením, intercelulární spojení je chabé 2/ činnost ekrinních a apokrinních žláz je snížena 3/ kůže je vnímavější na zevní irritancia 4/ kůže je náchylnější k bakteriální infekci 5/ kůže není schopna reagovat kontaktní alergií 6/ zvýšené riziko intoxikací ze vstřebávání zevních látek je dáno poměrem velké plochy kůže k objemu dítěte, nikoliv zvýšeným vstřebáváním. Předpokladem úspěšné léčby je správná diagnóza. Jejím základem je anamnéza - a zde již mnohdy narážíme na první úskalí. Jsme totiž většinou odkázáni na údaje rodičů, kteří první příznaky onemocnění mohou přehlédnout, leckdy ani popis kožních eflorescencí a jejich vývoj nebývá přesný. Z toho pak vyplývají různé obtíže nejen diagnostické, ale i terapeutické. Ne všechny nově vyráběné léky jsou vhodné pro děti, a proto je nezbytné znát jejich přesné složení a vedlejší účinky. Zevně aplikované léky se různou měrou vstřebávají a mohou mít i systémové účinky. Cílem léčby je obnovit normální vzhled a funkci kůže. Toho lze docílit především zevní léčbou, jindy je ji nutno doplnit i léčbou celkovou. Průnik zevně aplikovaných léků kůží se děje různými způsoby: transepidermálně - přímo skrz buňky rohové vrstvy nebo mezibuněčnými prostory v rohové vrstvě, nebo transfolikulárně - cestou chlupových folikulů a mazovými žlázami, méně přes potní žlázy. 1

2 Bariérové vlastnosti kůže Aby byly lokálně aplikované léky účinné, musejí projít přes relativně inertní stratum corneum do metabolicky aktivní epidermis a dermis. Stratum corneum (zevní vrstva kůže) reprezentuje hlavní bariéru pro látky pronikající do kůže. Skládá se z plochých, mrtvých keratinocytů, těsně k sobě přiléhajících. Intercelulární hmota se skládá hlavně z lipidů, zatímco intracelulární hlavně z proteinů. Stratum corneum je tvořeno z 50 % proteiny, z 20 % lipidy, z 23 % ve vodě rozpustných látek a voda tvoří pouze 7 %. Stratum corneum je nejen bariérou pro látky ze zevního prostředí, ale zároveň zabraňuje úniku endogenních substancí do zevního prostředí, brání především ztrátám vody. Při průniku léku kůží záleží i na dalších faktorech. Faktory ovlivňující průnik léku kůží: Věk Anatomická oblast Kožní adnexa Hydratace kůže Poškození kůže Typ léku Typ vehikula Způsob aplikace Věk Donošené děti mají plně vyvinutou epidermis, která má podobně jako u dospělých dobré bariérové vlastnosti. Děti nedonošené mají tenkou epidermis se špatně vyvinutou rohovou vrstvou, která je nedokonalou bariérou, a to zvláště u dětí narozených před 24. týdnem těhotenství. Během následujících prvních 3 týdnů dochází k rychlému postnatálnímu zrání epidermis, přesto je v tomto období u nedonošenců bariérová funkce stratum corneum velmi chabá. Následkem je zvýšená transepidermální ztráta vody, což může vést k vodní nerovnováze a špatné termoregulaci. Absorpce zevních léků je zvýšená, což může způsobit toxické systémové účinky, které mohou zapříčinit celkové onemocnění až smrt bez příčiny zjevné na první pohled. Riziko systémové toxicity je vyšší i u donošených novorozenců také proto, protože celková plocha kůže ve vztahu k váze je 2-3x větší než u dospělých a celková koncentrace léku je tudíž vyšší. Anatomická oblast Penetrace v různých anatomických lokalizacích se mění v závislosti na síle stratum corneum - čím je tato vrstva tenčí, tím snáze lék proniká. Anatomické oblasti lze podle klesající penetrace seřadit zhruba takto: oblast retroaurikulární, scrotum, břicho, kštice, předloktí, plosky a dlaně. Kožní adnexa Penetrace přes kožní adnexa není hlavní cestou vstřebávání, přesto ji upřednostňují některé elektrolyty a velké molekuly. Nižší podíl na vstřebávání je pravděpodobně dán také tím, že adnexa tvoří méně než 1 % kožního povrchu. Poškození kožních adnex traumatem (např. popálení) způsobí, že vstřebávání může být zhoršeno ještě i určitou dobu po zhojení. S tím je třeba počítat při léčbě folikulárních onemocnění. 2

3 Hydratace kůže Hydratace kůže je velmi důležitým faktorem. Čím je hydratace vyšší, tím vyšší je absorpce zevních látek, hlavně ve vodě rozpustných. To je příčinou zvýšeného vstřebávání látek v intertriginózních lokalizacích (podpaží, třísla), kde je omezeno odpařování vody. Poškození kůže Poškození stratum corneum vede ke změně vstřebávání zevních látek, a to jak ve smyslu zvýšeného, tak i sníženého vstřebávání. U některých kožních chorob dochází ke změně bariérové funkce - např. u ichtyózy vedou změny ve stratum corneum ke zhoršení bariérových schopností kůže a tím ke zvýšené penetraci. Naopak u chronických ekzemů, kde je ztluštělá epidermis a rohová vrstva, je absorpce léků snížená. Typ léku Znalost farmakologických vlastností léků je pro dermatologickou léčbu zásadní. Pro transepidermální průnik je určujícím faktorem velikost a tvar molekuly, poměr lipidů a vody, ph léku a okolní tkáně. Čím menší je molekulová váha a velikost, tím je penetrace snadnější. Typ vehikula Vehikulum je substance, která tvoří základ pro aktivní léčebné složky. Mohou někdy senzibilizovat, ale u dětí ne příliš často. Jejich úkolem je buď zvyšovat penetraci léku nebo naopak penetraci snižovat a zadržovat léky v horních vrstvách kůže (např. antimykotika ve str. corneum, retinoidy v epidermis). Jsou trojího druhu: 1/ tekuté (voda, líh) 2/ pevné (zásypy - pudry) 3/ masťové (tukové povahy - minerální, rostlinné, živočišné) Vzájemným smísením základů v určitém poměru vznikají základní lékové formy - viz schéma PUDRY TEKUTÉ PUDRY (LOTIA) PASTY TEKUTÉ ZÁKLADY (VODA) MASŤOVÉ ZÁKLADY (VASELINA, SYNDERMAN) EMULSE KRÉMY MASTNÉ (VODA V OLEJI) KRÉMY SUCHÉ (OLEJ VE VODĚ) 3

4 ad 1/ Nejčastěji je používaná voda jako základ pro obklady (např. sol. Jarisch, čajové obklady či slabě růžový hypermangan) nebo koupele. Správně aplikované obklady mají chladivý, protizánětlivý účinek, slabě adstringentím účinkem omezují mokvání, jejich pomocí lze odstraňovat krusty. V souladu se starým pravidlem na mokré mokré se hodí na akutní mokvavé, puchýřnaté nebo erozivní projevy. Příklady rp.: Sol. Jarisch: Acidi borici 20,0 Glycerini 40,0 Aq. destilatae ad 1000,0 M.f. solutione D.S. k obkladům Rivanoli 1,0 Aq. destilatae ad 1000,0 M.D.S. na krusty Liquor aluminii aceticotartarici 500,0 M.D.S. 2 lžíce do 1 l vlažné vody - ke koupelím rukou nebo nohou Správná technika obkladů: roztok má být pokojové teploty, namočíme do něj asi 3 vrstvy gázy nebo bavlněný kapesník, lehce vyždímáme a přiložíme na ložisko. Pokud je třeba upevnit, jen lehce převážeme jednou vrstvou obinadla, žádnými dalšími textiliemi. Necháme působit asi půl hodiny, po 5 minutách se obklad může vyměnit. Poté se nechá pokožka zcela volně. Obklady opakujeme několikrát za den po 1-2 hodinách. Nikdy je neaplikujeme na noc, pod pokrývkou by mohlo dojít k zapaření, které by akutní zánětlivé změny ještě více zhoršilo. Spiritus vini dilutus je vehikulem pro tinktury s antimykotickým a antimikrobiálním účinkem. Nanášejí se na kůži vatovou štětičkou, po odpaření vehikula zůstává na kůži tenký film léku s povrchovým účinkem. U dětí se hojně používají roztoky barviv (gentiánové violeti nebo methylénové modři), které je možno psát i ve formě vodných roztoků, jejichž působení je sice povrchnější, ale méně dráždí. V této formě se mohou aplikovat i na sliznice. Příklady: Violeti gentianae 0,5-2,0 Aq. destilatae (seu Spir. vini) ad 100,0 M.D.S. na eroze či puchýřky Methylrosanilini chlorati 0,5-2,0 Aq. destilatae (seu Spir. vini) ad 100,0 M.D.S. na eroze či puchýřky Ac. salicylici 1,0-3,0 Propylenglycoli 3,0 Spir. vini ad 100,0 M.D.S. na pustulky 4

5 ad 2/ Vehikulem jsou práškovité hmoty, obvykle směs několika látek, většinou anorganického původu (zincum oxydatum, talcum venetum). Po zapudrování zvětšují plochu kožního povrchu, vážou na sebe z kůže vodu, pot a maz. Proto kůži vysušují, odmašťují a zvýšeným odpařováním vody ochlazují. Používají se na akutní záněty kůže bez mokvání (na mokvajících plochách utvoří s tkáňovým mokem krustu, pod níž se snadno pomnožují bakterie). V místech kožních záhybů omezují tření ploch a zapařování. Nehodí se na přesušenou kůži. Základní předpis: Zinci oxydati Talci veneti aa ad 50,0 M.D.S. zásyp Tannini 1,0 Zinci oxydati Talci veneti aa ad 50,0 M.D.S. adstringentní zásyp Ichthamoli 0,5-2,5 Zinci oxydati Talci veneti aa ad 50,0 M.D.S. zásyp protizánětlivý Metholi 0,5 Zinci oxydati Talci veneti aa ad 50,0 M.D.S. protisvědivý zásyp ad 3/ Masťové základy se liší svým chováním k vodě. Některé jsou smísitelné s vodou, smývatelné - hydrofilní, jiné nesmísitelné, nesmývatelné - hydrofobní. Po nanesení na kůži omezují odpařování vody, zamezují odpařování secernujích ploch, omezují výdej tepla. Léky v nich obsažené pronikají do kůže pomalu, ale hluboko. Indikací jsou chronické dermatózy. Nehodí se na mokvající plochy, subakutní dermatitidy a do intertriginozních lokalizací. Špatně se odstraňují z kštice. Příklady hydrofilních mastí: cera lanae hydrosa, ung. molle Příklady hydrofobních mastí: cutilan, pontin, synderman, vaselina Do masťových základů se přídávají různé léky, např. ac. salicylicum, ac. boricum, endiaron, pix lithantracis. Příklady: Ac. salicylicum 1,0-5,0 Vaselini ad 100,0 M.D.S. mast na šupiny Picis lithantracis 1,0-5,0 Ac. salicylici 1,0-3,0 5

6 Ichthamoli 1,0-5,0 Vaselini ad 100,0 M.D.S. mast na lupénku Sulphuris praecip. 5,0-15,0 Vaselini ad 100,0 M.D.S. mast na svrab Krémy Jsou emulze masťových základů s vodou, vyráběných pomocí emulgátorů - látek povrchově aktivních s hydrofilními i lipofilními vlastnostmi. Jejich pomocí lze mísit látky jinak nemísitelné (např. hydrofobní základ s vodou). Krémy obsahují % vody. Krémy mastné (hydrofobní) jsou emulzí voda v oleji (V/O). Kapičky vody jsou zde rozptýleny v oleji, tuk je v zevní fázi. Omezují odpařování vody tepla, ale méně než mast. Nepronikají do větší hloubky, působí chladivě. Příkladem hydrofobního krému je ung. leniens Krémy suché (hydrofilní) jsou emulzí olej ve vodě (O/V). Voda je v zevní fázi, rychle se vstřebává do kůže. Nezanechávají mastný film, lehce se omývají vodou, nešpiní prádlo - proto jsou stále oblíbenější. Léčiva v emulzích se snadněji vstřebávají do kůže, přesto působí povrchněji než mast. Příklady hydrofilních krémů: ambiderman, cremor leniens, cremor neoaquasorb, cremor refrigerans Pasty Jsou směsi masťových základů s pudry. Měkké pasty obsahují 30 % pudrů, tuhé kolem 50 %. Jsou tužší a sušší než masti, léky se z pasty resorbují pomalu, působí povrchněji a slaběji. Částečně zamezují odpařování vody, ale méně macerují. Jsou snášeny subakutními i chronickými dermatitidami, je možné je aplikovat na velké plochy. Příklady: Zinci oxydati Talci veneti aa 15,0 (seu 7,5) Vaselini ad 100,0 M.D.S. indiferentní pasta Ichthamoli 1,0-5,0 Zinci oxydati Talci veneti aa 15,0 Vaselini ad 100,0 M.D.S. na ekzem Endiaroni 1,0-5,0 Zinci oxydati Talci veneti aa 15,0 Vaselini ad 100,0 M.D.S. na mikrobiální ekzem 6

7 Picis lithantracis 1,0-5,0 Zinci oxydati Talci veneti aa 15,0 Vaselini ad 100,0 M.D.S. na ekzem, seborhoickou dermatitidu Tannini 1,0-5,0 Zinci oxydati Talci veneti aa 15,0 Vaselini ad 100,0 M.D.S. na ekzem Lotio - mléko Jsou emulzními systémy s převahou tekuté fáze, obsahují více než 50 % vody. Jsou velmi dobře roztíratelné, smyvatelné vodou. Nejčastěji obsahují kortikosteroidy. Jsou dobře snášeny i akutními ekzemy, hodí se do intertriginózních míst a do kštice. Gely Jsou moderní aplikační formy, ve kterých jsou mastné alkoholy a mastné kyseliny agregované s vodou. Gely jsou v pokojové teplotě tekuté, po nanesení na kůži se voda rychle odpařuje a zbývá polotuhý základ, z něhož léky rychle penetrují do kůže. Jsou vhodné k aplikaci do pokožky hlavy. Přesušují kůži, nehodí se na akutní zánětlivé afekce. Správný výběr vehikula je důležitý pro efektivní léčbu. Při jeho výběru přihlížíme jednak k anatomickému místu ošetřování, jednak ke klinickému obrazu dermatózy - viz tabulka. Klinické stadium onemocnění a forma vehikula akutní projevy puchýřky roztoky mokvání papuly papulovesikuly erytem drobné papulky tekuté pudry zásypy subakutní projevy papulky emulze, pasty deskvamace chronické projevy lichenifikace masti hyperkeratozy 7

8 Technika aplikace Některé způsoby aplikace léku mohou výrazně zvýšit vstřebávání léku nebo ovlivnit průběh onemocnění. O správném provádění vysýchavých obkladů již bylo pojednáno. Absorpci léku mnohonásobně zvyšuje oklusivní technika. Okluse zvyšuje hydrataci kůže a urychluje průtok krve kůží, takže propustnost pro léky je vyšší. Např. zevní kortikosteroidy pod oklusí pronikají krát rychleji, proto se od této techniky u dětí zcela upouští. Vedlejší účinky lokálních léků Lokálně aplikované léky stejně jako léky celkové mohou mít kromě léčivých účinků řadu účinků vedlejších. Jde o účinky buď celkové nebo lokální. Celkové účinky jsou dány vstřebáním léku do krevního oběhu a dosažením dalších tkání či orgánů, kde působí podobně jako při celkovém podání. Plasmatická hladina lokálně aplikovaných léků je obvykle velmi nízká, prakticky nedetekovatelná. Množství celkově vstřebaného léku záleží hlavně na (a) fyzikálně chemických vlastnostech léku, jako je molekulová váha a velikost, rozpustnost ve vodě a tucích, na (b) chemických a fyzikálních vlastnostech vehikula, na (c) koncentraci léku ve vehikulu, na (d) tloušťce stratum corneum, na (e) teplotě, hydrataci kůže a ev. jejím poškození. Zvláště zranitelný věk pro průnik různých léků je dětský věk, hlavně novorozenecký a kojenecký. Některé zevně aplikované léky u nich mohou způsobit závažné komplikace až smrt. Toxické mohou být nejen zevně aplikované léky, ale i některé chemikálie. Výčet látek s možností toxicity je dlouhý - viz tabulka. Zevní látky způsobující intoxikaci Léky chemikálie acidum boricum isopropanol malathion anilinové barvy acidum salicylicum jod methanol naftalín benzokain kafr neomycin paraquat Castellaniho roztok kokain pix etanol kortikosteroidy podophylin estrogeny lidokain promethazin fenol lindan resorcin hexachorophen rtuť Acidum salicylicum: snadno proniká i neporušenou kůží, více vnímavé jsou malé děti a pacienti s poruchou jater a ledvin. Příznaky intoxikace jsou stejné jako při celkovém předávkování - návaly horka, pocení, horečka, hučení v uších, závratě, poruchy vědomí, nausea, zvracení, porucha krevní srážlivosti, poškození ledvin. Z těchto důvodů ji nedáváme ani v nízkých koncentracích u nedonošenců a dětí do 6 měsíců. U malých dětí ji používáme v nižších koncentracích, na menší plochy a jen krátkodobě. Rozhodně není vhodná jakou součást promašťovacích krémů, které se používají často na celé tělo a opakovaně během dne (pozor na tzv. Ondřejovu mast, která obsahuje kys. salicylovou v 1% koncentraci, v Saloxyl masti je 10 % kyseliny salicylové!). V mnoha případech lze kyselinu salicylovou nahradit bezpečnou ureou (močovinou) v koncentraci 2-10%. Lokální účinky mohou způsobit pálení a podráždění v místě aplikace nebo alergické kožní reakce typu exantemu nebo kopřivky. 8

9 Acidum boricum: je značně toxická. V určitém množství prochází neporušenou kůží, její absorpce je snadnější u porušené a nemocné kůže. Intoxikace se projevuje nauseou, zvracením, průjmem, erytrodermií, dráždivostí CNS, v těžkých případech selháním ledvin a šokem, často vedoucím ke smrti. Je obsažena v Jarischově roztoku, borové vodě, v Pityolu, je předepisována do různých mastí a zásypů. Žádný z těchto přípravků nedoporučujeme aplikovat v kojeneckém věku, ale i později je používáme jen na ohraničené menší plochy - např. Jarisch jen na obličej nebo ruce a nohy. Lokální účinky jsou podobné jako u kys. salicylové - pálení, podráždění kůže. Kontaktní alergie jsou vzácné. Pix lithantracis: při aplikaci na rozsáhlejší plochy může dojít ke vstřebání a toxickým reakcím plynoucím z poškození ledvin a centrálního nervového systému. Častěji než celkové má dehet vedlejší účinky lokální. V ochlupených partiích, zvláště se zvýšeným třením, dráždí folikuly k zánětu - výsledkem je folikulitida až drobné furunkuly - acné picea. Významnou vlastností dehtu je fotosenzitivita. K podráždění kůže s projevy těžké iritační dermatitidy může dojít u osob se světlejší pletí, rusovlasých nebo při aplikaci na místa s tenkou epidermis (podpaží, třísla). Vzhledem k nefrotoxicitě nedoporučujeme použití na velké plochy, je nutná biochemická kontrola moče 1x týdně. Zásadně nepředepisujeme dehet v letních měsících. Poučíme matky, že fotosenzibilizační účinky dehtu přetrvávají ještě nejméně 5 dní po skončení léčby a že nestačí ošetřené ložisko ráno omýt, protože dehet pronikl do pokožky. Obdobné léčebné účinky jako dehet má tinctura carbonis detergens (35% roztok kamenouhelného dehtu v lihovém extraktu), předepisovaná 2-10%. Efekt je o něco slabší, zato však méně dráždí, méně špiní prádlo a není fotosensibilizující. Další náhražkou dehtu, také bez fotosensibilizačního účinku je ichthamol v koncentraci 2-10%. Speciality obsahující odbarvený dehet (Delatar ung, Teer linola fett N ung) si ponechávají všechny vlastnosti dehtu včetně fototoxicity. Sloučeniny rtuti (hydrargyrum amidochloratum): z dermatologické preskripce bohudík vymizely, a tak na závažné komplikace jimi způsobenými nemusíme u zevních léků myslet. Benzokain: aplikace na kůži i sliznice může způsobit methemoglobinemii. Castellaniho tinktura: je používaná k léčbě mykotických kožních infekcí. Obsahuje acidum boricum, resorcin, vodu, fenol, aceton a etanol. Způsobuje methemoglobinemii různě těžkého stupně podle místa aplikace a rozsahu ošetřovaných ploch. Byly popsány případy methemoglobinemie po 2 aplikacích kastelánky do plenkové oblasti (oklusí je zvýšené vstřebávání!), nebo po 1 aplikaci na celé tělo kromě obličeje pro seborhoickou dermatitidu. Lokálně může pálit a iritovat, obzvlášť když je použita na akutní projevy nebo do intertrig. Etanol: je používaný jako lokální antiseptikum i na novorozeneckých odděleních. Z kožního povrchu se rychle odpařuje, ale část se může vstřebat. K intoxikaci alkoholem dochází u nedonošenců, po delším kontaktu s etanolem - aplikovaném např. ve formě napuštěných tamponů na pupek. Intoxikace se projeví dechem páchnoucím po alkoholu, útlumem CNS, miózou, hypoglykemií, křečemi, útlumem dýchání až smrtí. Lokální reakcí je erytem, pálení a svědění. 9

10 Estrogeny: lokální aplikace může vést k estrogenizaci - u dívek k pubertě praecox s vaginálním krvácením, u chlapců k feminizaci s gynekomastií a pigmentací prsních dvorců. Lokálně způsobují hyperpigmentaci a zvýšené ochlupení v místě aplikace. Fenol: v koncentrovaném stavu je silnou žíravinou, v nízkých koncentracích je používán jako antimykotikum (ve 4,4% koncentraci je součástí Castellaniho tct.) nebo k lokální anestezii. Může způsobit těžkou methemoglobinemii. Intoxikace se projevuje pocením, horečkou, tachykardií, tachypnoe, hepatomegalií a acidózou. Hexachlorophen: má účinky antiseptické, dobře působí proti Staphyloccocus aureus i proti plísním. Proto se dříve hojně používal k prevenci nosokomiální infekce, byl součástí dětských zásypů, používal se jako přísada do koupelí. Je značně toxický, způsobuje hexachlorophenovou myelinopatii. Ohroženy jsou děti nedonošené s váhou pod 1200 g nebo narozené před 35. týdnem těhotenství, s jaterním onemocněním nebo při aplikaci na velké plochy, sliznice či erodované plochy. Je součástí Septonex masti, proto je zakázáno ji dávat u malých dětí a na sliznice. Bohužel se stále občas setkáváme s rozpisem masti na ekzem, jehož podstatnou součástí je právě Septonex mast. Matky ji pak používají na celé tělo nebo velké plochy kůže i několikrát denně a nevědomky tak zvyšují riziko intoxikace. V Septonex zásypu je nyní nahrazen bezpečným chlorhexidinem. Při léčbě mykóz pozor na Hexadecyl spray, který ho také obsahuje. Někteří lékaři využívají hexachlorophen v léčbě akné, jeho účinnost je však sporná. Jod: má výrazné antiseptické, antifugální a antivirové účinky. Používá se k desinfekci operačních ploch, před aplikací injekcí, k desinfekci povrchových poranění, k ošetření popálenin. Při vstřebání ovlivňuje činnost štítné žlázy (zvyšuje hladinu TSH a snižuje volný trijodthyronin T3), způsobuje metabolickou acidózu, hypernatremii, poruchy funkce ledvin. Čistý jod je obsažen v Solutio iodi spirituosa v 6,5% koncentraci. V přípravcích Betadine je jod přítomen ve formě komplexu, v němž je vázán na organický nosič, takže se protrahovaně pomalu uvolňuje. Proto je lokálně lépe tolerován, jeho toxicita však zůstává stejná. Lokálně může způsobit kontaktně alergický ekzem nebo jen iritační dermatitidu. Nedoporučujeme ho kojencům, pacientům s poruchou štítné žlázy, s těžší poruchou funkce ledvin. Kafr (camphora): má antiseptické a hyperemizující účinky, částečně i analgetické. Pro tyto vlastnosti se používá v léčbě revmatismu měkkých tkání, je součástí mastí proti omrzlinám nebo mastí, které jsou aplikovány při nachlazení na hrudník. Některé starší receptury ho obsahují i v mastech na promazávání ekzematické kůže. K intoxikaci může dojít vstřebáváním nebo vdechováním výparů. Projevuje se křečemi. Je obsažen např. v masti Rheumasin ung, Dr. Thiess Swedenbitter crm. Vzhledem k možným rizikům u dětí nedoporučujeme. Kokain: má účinky lokálně anaestetické, vasokonstrikční. Proto se používá v roztocích k lokální anaestezii, např. v ORL oblasti jako tzv. Bonainův roztok při provádění paracentéz. Je látkou stimulující CNS, způsobující agitaci, dilataci zornic, tachykardii, hypertensi, halucinace, hypertonii, hyperreflexii až křeče, případně koma. U dětí byly popsány případy hypertense a křečí po použití anestetických roztoků na otevřené rány, popáleniny a na sliznice. 10

11 Kortikosteroidy: mají účinek vasokonstrikční, protizánětlivý a antiproliferativní. Jsou využívány v léčbě zánětlivých kožních onemocnění, především ekzemů. Mají řadu lokálních nežádoucích účinků. Podle síly vasokonstrikce se dělí na několik skupin s různou potencí. Nejvíce nežádoucích účinků mají vysoce potentní kortikosteroidy nebo ty, které jsou aplikovány oklusní technikou. Systémové projevy po resorpci se podobají účinkům celkově podávaných steroidů. U dětí je to nejčastěji suprese funkce kůry nadledvin a zpomalení růstu. Zasluhují si zvýšenou pozornost, a proto o nich bude podrobně pojednáno dále. Lidokain: má anaestetické účinky, proto je rozšířeno jeho použití v povrchní a topické injekční anaestezii. Po lokální aplikaci má rychlý nástup účinku. Toxická reakce začíná alterací CNS se zmateností, neklidem, bezvědomím a křečemi. Ta je následována ovlivněním kardiovaskulárních funkcí - dochází k bradykardii, hypotenzi až zástavě oběhu. Má vysoký senzibilizační potenciál. Alergické reakce se projevují exantemem, Quinckeho edemem až bronchospasmem. V dermatologii se používá ve formě gelů a sprejů - Lidocain spr., Xylestesin spr., Xylocain spr., Xylonor spr. Je obsažen v makrolidovém antibiotickém gelu Ebrymycinu. Lindan: je izomerem hexachloridbenzenu, používán lokálně k léčbě scabies, pedikulozy. Je neurotoxický při použití na celý kožní povrch u nedonošenců a hypotrofických kojenců. Opatrnosti je třeba i u těžších poruch jater. Lokálně může způsobit podráždění a alergické kožní reakce. Je v 1% koncentraci obsažen v Jacutin emulsio, Jacutin gel, Skabicid. Malathion: je součástí některých pesticidů, ale též šamponů proti vším. Při resorpci působí hyperglykemii. Místně může dráždit kůži, pálit nebo způsobit alergickou reakci. Methanol: používá se jako rozpouštědlo, použití v medicíně je výjimečné (např. tampony napuštěné methanolem k očištění mastné kůže). Příznaky intoxikace jsou zpočátku stejné jako u otrav etanolem - bolesti hlavy, závratě, poruchy zraku až slepota, poruchy dýchání. Postupně se rozvíjí těžká metabolická acidóza. Neomycin: je baktericidní antibiotikum s poměrně širokým spektrem působení. Používá se v dermatologii ve formě zásypu k ošetření po drobných chirurgických zákrocích, infikovaných povrchových poranění. Mast nebo roztok se používá na akutní kožní infekce, impetiginizované dermatózy, infikované rány. Je používán často v ophthalmologii a ORL lékařství. Je ototoxický, může způsobit vertigo, nystagmus, hluchotu. Má poměrně vysoký senzibilizační potenciál, při kontaktní alergii je třeba vynechat všechny přípravky, které ho obsahují: Framykoin plv, Framykoin mast, Pamycon roztok nebo kapky, Otosporin ušní kapky, Neosporin oční kapky, Statrol oční kapky, Maxitrol kapky a mast, Efflumycin liquifilm gtt. Podophylin: má virostatické účinky, používá se k léčbě virových papilomů, především condylomata accuminata, případně na vulgární verruky. Po vstřebání se stává silně toxickým, způsobuje periferní neuropatie, trombocytopenie, leukopenie, koma. U gravidních odumření plodu. Lokálně způsobuje pálení, podráždění a zarudnutí. Bezpečnější je podophyllotoxin (Wartec Wolf liq.), ale u dětí do 14 let je také kontraindikován. 11

12 Resorcin: má keratolytické vlastnosti, je součástí Castellaniho tct. Způsobuje makulopapulosní exantem, cynozu, hemolytickou anemii. Anilinové barvy: nejsou součástí léků, je možné se s nimi setkat v běžném životě. Po absorpci způsobují cyanozu. Byly popsány případy vstřebání anilinové barvy z oblasti hýždí, kterými byly označeny pleny. Naftalín: je používán na hubení molů. Po vstřebání je silně toxický a může způsobit až smrt. Byl popsán případ smrti dítěte, v jehož plenách a prostěradlech byl naftalín proti molům. Dítě zemřelo na mnohočetné orgánové krvácení. Paraquat: roztok pesticidu používaného v zemědělství i na zahradách. Lokálně způsobuje popálení kůže s puchýři až nekrozy, může způsobit i poškození CNS a plic. Při neopatrnosti se může stát, že zevní lék je požit vnitřně. Je proto dobré znát systémové účinky takto požitých léků - viz tab. Systémová toxicita po požití zevních léků nízká středně velmi silně toxicita toxické toxické toxické látka rtuť lindan acidum boricum dehet hexachlorophen salicyláty fenol hypermangan resorcin benzoylperoxyd selenium sulfid síra kys. undecylová zinci oxydatum aluminium acetat vaselina propylenglykol postižený orgán GIT, CNS CNS GIT, CNS, ledviny, játra, kůže GIT, CNS, kardiovaskulární systém GIT, CNS CNS CNS, GIT, kardiovaskulární systém GIT CNS, anemie GIT ledviny, slezina, GIT, kardiovaskulární systém GIT, plynatost GIT, CNS, horečka, kopřivka GIT GIT - mírné obtíže mírné projímadlo útlum CNS 12

13 Zevní léky podle účinku Léky podle účinku lze řadit do určitých skupin, některé mají ale současně více účinků - např. kys. salicylová - keratoplastický, keratolytický, antibakteriální, anestetický účinek. U některých není dosud přesný mechanismus působení znám. Emoliencia Jsou látky, které hydratují a vyhlazují kůži. Působí oklusivně a tím zabraňují ztrátám vody. Často obsahují lipidy - např. tekutý parafín nebo sojový olej. Používají se u šupících dermatóz (ichtyoz, psoriazy, chronických ekzemů) a k péči o suchou kůži. Jsou základním lékem u atopického ekzemu. Jejich účinek je krátkodobý, a proto je třeba aplikaci opakovat. Mohou být přidávána do olejových koupelí, aby samotná voda kůži příliš nepřesušovala. Olejové koupele jsou vhodným a příjemným doplňkem léčby atopiků, navíc mají i očistný charakter. Některé obsahují parfémy, které mohou dráždit nebo senzibilizovat. Látky chránící kůži Jejich úkolem je chránit kůži před zánětlivými projevy způsobenými iritací chemikáliemi (např. amoniak uvolňovaný z moči) nebo opakovanými traumaty či třením kůže. Nejčastěji je používán kysličník zinečnatý (Zincum oxydatum) v koncentracích 1-25%. Je velmi dobře tolerován, dobře kryje, působí chladivě, navíc má mírné adstringentní a antiseptické vlastnosti, nevstřebává se. Je vyráběn jako specialita - Suspensio zinci oxydati (25%), Ung. zinci oxydati conc. %, Ung. zinci oxydati Slovakofarma ung 15%, Ung. lavarisini Profarma (10%), magistraliter - Zinci oxydati, Talci veneti aa 10,0-15,0, Vaselini seu Syndermani ad 100,0, magistraliter lavarasin - Zinci oxydati, Talci veneti, Ol. jecoris asseli, Lanolini, Vaselini aa 20,0. Adstringencia Působí svíravě na cévy a tkáně, tím snižují průtok krve kůží, zastavují mokvání, pomáhají odstranit krusty. Patří k nim hypermangan, aqua plumbi, sol. aluminii aceticotartarici, tanin 2-5%, lze využít i odvaru dubové kůry nebo černý čaj. Antiseptika Jsou látky, které působí antibakteriálně, narozdíl od antibiotik a chemotherapeutik působí nespecificky, mají většinou široké spektrum účinku. Ničí mikroorganismy změnou ph prostředí, ovlivněním některých enzymatických reakcí, koagulací bílkovin mikroorganismů. Patří sem kys. boritá, salicylová, jod, etanol, triclosan, organická barviva, chlorhexidin, kvarterní amoniové soli (Ajatin, Septonex). Keratolytika Jsou používána u hyperkeratotické kůže. Změkčují a odstraňují rohovinu - rozpouštějí mezibuněčnou hmotu. Tyto účinky má urea v koncentraci od 5 % výše, acidum lacticum, propylenglykol, síra, kyselina salicylová v koncentraci od 5 %. U dětí je třeba opatrnosti při ošetřování větších ploch pro možnost systémové toxicity. Keratoplastika Podporují tvorbu rohové vrstvy. Patří k nim kyselina salicylová v nízkých koncentracích (1-2%), nižší koncentrace síry, dehtu a dehtu podobných produktů (ichtamol). 13

14 Kortikosteroidy Mají účinek protizánětlivý, protisvědivý, vasokonstrikční, antiproliferativní a imunosupresivní. U dětí je třeba vybírat preparát s velkou pečlivostí tak, aby prostředek byl nejen dostatečně účinný, ale také bezpečný. Podle účinnosti se lokální kortikosteroidy rozdělují do 4-7 skupin podle různých autorů, u nás je běžné dělení do 4 základních skupin - (1) velmi silně účinná, (2) silně účinná, (3) středně účinná a (4) slabě účinná kortikosteroidní externa (viz tabulka). Kortikosteroidní externa podle účinnosti externa velmi silně účinná silně účinná středně účinná slabě účinná účinná látka halcinonidum (dihalogenovaný) clobetasol propionas (dihalogenovaný) betamethason (dihalogenovaný) budesonid (nehalogenovaný) diflucortoloni valeras (dihalogenovaný) fluocinoloni acetonidum (dihalogenovaný) halometason (trihalogenovaný!!!) methylprednisoloni aceponas (nehalogenovaný) prednicarbat (nehalogenovaný) mometason furoas (dihalogenovaný) flumetason pivalas (dihalogenovaný) hydrocortison butyras (nehalogenovaný) triamcinolon acetonidum (halogenovaný) dexamethason acetas (halogenovaný) prednisolon (nehalogenovaný) hydrocortison acetas (nehalogenovaný) přípravek Betacorton liq., crm., Fettcreme, S liq. Dermovate crm., ung. Beloderm crm., ung. Belosalic lot., ung. Belogent crm., ung. Betnovat crm., ung. Diprosone crm., ung. Diprosalic liq., ung. Kuterid crm., ung. Apulein liq., crm., ung. Nerisona crm., mast, mastný krém Flucinar gel, ung Gelargin gel, ung Synalar gel, crm, ung Sicorten crm, ung, Plus crm Advantan crm, ung Dermatop crm, ung Elocom lot, crm, ung Locacorten crm, ung, Tar ung Locoid creolo, lot, crm, ung Locoid lipocream Triamcinolon tct, lot, crm, ung Triamcinolon S ung, E ung Dexamethason crm, ung Linola H N crm, H fett N crm Alpicort liq, F liq Imacort crm Prednisolon J ung Hydrocortison ung Pimafucort crm, ung pozn.: Léky ze skupiny velmi silně účinných kortikosteroidů nedoporučujeme používat u dětí do 10 let a i později je indikujeme jen u velmi torpidních dermatóz, kde jiná léčba selhává. 14

15 Seznam léků zůstává do budoucna otevřený, neboť ve snaze zachovat co nejvyšší možnou účinnost při co nejmenších vedlejších účincích těchto léků neustále přibývá. Přípravky obsahují kortikosteroidy různé chemické struktury, buď halogenované, fluorované nebo nehalogenované. Vzhledem k vedlejším účinkům jsou bezpečnější nehalogenované preparáty, kterým u dětí dáváme přednost. Některé preparáty jsou kombinované - kromě základní kortikoidní složky obsahují kys. salicylovou, ureu, antiseptika, antimykotika, antibiotika nebo dehet. Kyselina salicylová v těchto přípravcích usnadňuje pronikání kortikosteroidu do hlubších vrstev kůže a zvyšuje tak jeho účinek. Podobně působí i urea. Tyto prostředky jsou vhodné u chronických dermatóz s lichenifikacemi nebo hyperkeratozami. Jako antiseptikum je nejčastěji používán clioquinol, který působí bakteriostaticky a fungistaticky. Je často používán u různých typů ekzemů se sklonem k impetiginizaci. Ve stejné indikaci lze použít i kortikoid s obsahem antibiotika (s gentamycinem, neomycinem). Při léčbě ekzematizované mykozy je na počátku dobrým pomocníkem kortikoid s obsahem antimykotika, který dokáže zklidnit zánětlivé projevy a částečně potlačit mykotickou infekci. Vždy by mělo následovat doléčení čistým antimykotikem. Na chronické dermatózy mají příznivý vliv přípravky kombinované s dehtem pro jeho protizánětlivé, protisvědivé, antiproliferační a antiseptické vlastnosti. Kombinovaná kortikoidní externa kyselina salicylová urea cliochinol neomycin gentamycin antimykotika (natamycin) pix lithantracis Betacorton S liq Belosalic lot, ung Diprosalic liq, ung Triamcinolon tct Triamcinolon S ung Alpicort liq Alpicort F liq Betacorton crm Betacorton Fettcreme Triamcinolon E ung Prednisolon J ung Pimafucort crm, ung Belogent crm, ung Pimafucort crm, ung Locacorten Tar unq velmi silně účinný silně účinný silně účinný středně účinný středně účinný slabě účinný slabě účinný velmi silně účinný velmi silně účinný středně účinný slabě účinný slabě účinný silně účinný slabě účinný středně účinný Kortikoidní externa způsobila po svém objevu doslova revoluci v léčbě kožních onemocnění. Při rychlém a mohutném efektu hlavně na akutní dermatózy se málem zdálo, že problém léčby kožních onemocnění je vyřešen. Prvotní nadšení bylo vystřídáno skepsí, jednak pro vedlejší účinky kortikoidů, jednak i proto, že po přechodném zlepšení onemocnění a přerušení aplikace steroidů dojde často k návratu k původnímu stavu, někdy dokonce k výraznějšímu vzplanutí nemoci. Přesto jsou kortikosteroidy jedním ze základních dermatologických léků, které výrazně pacientům uleví, je však třeba je používat pouze omezenou a nezbytně nutnou dobu a vzít v úvahu všechny faktory, které mohou ovlivnit rozvoj jak celkových, tak lokálních vedlejších účinků. 15

16 Zvláště u dětí je třeba postupovat velmi uvážlivě. Systémové vedlejší účinky jsou obdobné jako při celkovém léčení kortikoidy. Nejčastější bývá suprese nadledvin, neprospívání, malý vzrůst, Cushingův syndrom, katarakta, glaukom a benigní cefalická hypertenze. Lokální vedlejší účinky jsou mnohem častější než celkové, na počátku bývají nenápadné, ale jsou kosmeticky rušivé. Přehled lokálních vedlejších účinků kortikosteroidů - striae atrophicae, atrofie epidermis a dermis (irreversibilní). Velmi rychle vznikají při použití účinných kortikoidů, především v intertriginozních lokalizacích, kde se uplatňuje vliv okluse a počet kolagenních a elastických vláken je redukován. - teleangiektazie - purpura a praskání kapilár. Je častější u dospělých, dochází k němu hlavně po oslunění kůže nebo po poranění. - akneiformní erupce. U dětí nejsou příliš časté, protože mazové žlázy nejsou ještě funkční. - dermatitis perioralis. U dětí častá při použití halogenovaných či dihalogenovaných preparátů na obličej. Vyvarujeme se proto této léčby hlavně u banálních dermatóz, které lze léčit jiným způsobem. - granuloma gluteale infantum. Je typickým projevem v plenkové oblasti při dlouhodobější aplikaci lokálních steroidů. Perigenitálně se tvoří typické velké lividně červené noduly. Okamžité přerušení kortikoidní léčby je podmínkou úspěšné léčby. - tinea incognito. Kůže ošetřená steroidy je náchylnější k různým infekcím včetně mykotického původu, projevy však nejsou pro tineu zcela charakteristické. - scabies incognito. Typické svrabové projevy jsou zakryty. - zhoršení bakteriálních infekcí. - hypertrichoza. Dochází ke zvýšení růstu chlupů v místě aplikace. - hypopigmentace. - kontaktní alergický ekzem. Alergenem může být složka vehikula, ale množí se případy, kdy alergenem je přímo kortikosteroid. Striae atrophicae distensae. Růžová barva čerstvých projevů časem vybledne a projevy se stávají méně nápadné. 16

17 Dermatitis perioralis po léčbě fluorovanými kortikosteroidy. Patrný cirkumorální výbled a husté živě červené papulky až papulopustulky. Granuloma gluteale infantum po léčbě lokálními kortikosteroidy. Typické měkké nodule na zevním genitálu. 17

18 Při výběru kortikoidního externa je důležité si uvědomit vlastnosti vehikula, které mohou výrazně ovlivnit jak účinnost, tak i vedlejší účinky. Masti působí oklusivně, zvyšují hydrataci kůže, vytvářejí v kůži reservoár, z něhož se kortikoid uvolňuje ještě několik dnů po přerušení aplikace. Gely jsou méně potentní, obsahují alkohol, který rozrušuje mezibuněčné lipidy a tím usnadňuje penetraci. Alkohol se rychle odpařuje, kožní povrch zůstává suchý a nemastný, což je ideální v ochlupených partiích. Lotio se velmi rychle odpařuje, málo penetruje do kůže, v epidermis je přítomen minimálně. Krémy jsou mezistupněm mezi mastmi a lotiem, záleží na mastnotě a schopnosti penetrovat. Ta může být zvýšena pomocnými látkami - např. propylenglykolem. Oklusivní techniku ošetřování kortikosteroidy nedoporučujeme u dětí vůbec. Podstatně zvyšuje riziko vedlejších účinků, navíc vyvolává miliaria, podporuje bakteriální a mykotickou superinfekci. Z těchto důvodů platí pro ošetřování dětí, zvláště pak v novorozeneckém a kojeneckém věku velmi přísná pravidla: - u dětí do 3 měsíců se snažíme obejít se bez kortikosteroidů - dáváme přednost nehalogenovaným steroidům - léčbu začínáme léky s nízkou potencí, teprve při neúspěchu přecházíme na silnější třídu - věnujeme pozornost správnému vehikulu - pečlivě zvážíme rozsah ošetřované plochy. Při enormním postižení je mnohdy lepší krátkodobý náraz celkovými kortikoidy. - opatrnost vyžadují místa s tenkou epidermis (oční víčka, genitál), intertriginosní lokalizace (axily, třísla), plenková oblast pro možnost okluse, kštice pro zvýšené vstřebávání pilosebaceosní jednotkou - léky aplikujeme na noc nebo maximálně 2x denně - délka léčení by neměla přesáhnout 2 týdny - zavádíme tzv. intervalovou léčbu - po několika dnech léčbu přerušujeme na stejnou nebo raději na dvojnásobně dlouhou dobu. V době pauzy používáme jiná externa dle stavu onemocnění - nikdy neprovádíme magistraliter ředění nebo jiné úpravy kortikoidních extern hromadně vyráběných. Riskujeme inkopabilitu, změnu účinku a brzkou expiraci. - předepisujeme jen nezbytně nutné množství léčiva - důkladně poučíme rodiče o výhodách i nevýhodách tohoto léčení, instruujeme je, jak léky správně aplikovat. Stejně nerozumné jako nadužívání kortikosteroidů je i jejich úplné odmítání. Mnohdy je třeba rodiče přesvědčit o správnosti a bezpečnosti léčby. - vysoce účinné preparáty používáme jen u těžkých zánětlivých dermatóz, jako např. psoriaza, a to na krátkou dobu. Dehty Jsou původu dřevného nebo častěji kamenouhelného. Fotosenzitivní účinek má jen kamenouhelný dehet. Dehty inhibují syntézu DNA a tudíž působí cytostaticky - příznivě ovlivňují poruchy keratinizace. Mají protisvědivý účinek, a proto se dobře osvědčují při léčbě ekzemu, psoriazy, lichen ruber a dalších nemocí. Předepisují se ve 2-5% koncentraci v mastech, pastách nebo v šamponech. Děti je nemají příliš rády pro typický zápach, zabarvení kůže a špinění prádla. Dostupné jsou i prostředky odbarvené - Delatar ung. 18

19 Antibiotika Jsou výborným lékem povrchních kožních infekcí postihujících menší plochy těla. Jejich výhodou je vysoká koncentrace v malém množství, široké spektrum účinku, přímý účinek na mikroorganismy, žádná celková zátěž organismu jako při celkovém podávání. Nevýhodou je možnost vzniku resistence a sensibilizace. Mupirocin(Bactroban)jelokální antibiotikum produkované Pseudomonas fluorescens. Není používán jako systémové antibiotikum, má baktericidní účinky na řadu bakterií, více na grampozitivní než na gramnegativní. Je účinný na léčbu impetiga způsobeného jak Staphylococcem aureem, tak Streptococcem pyogenes, účinnost je srovnatelná s celkově podávaným erytromycinem. Je vyráběn ve formě 2% masti, kterou na očištěná místa aplikujeme volně nebo pod obvaz 3x denně po dobu 10 dnů. Clindamycin (Dalacin T sol., lotio) je bakteriostatické ATB s účinkem na grampozitivní a anaerobní bakterie. Je používán při léčbě akné. Erytromycin (Aknefug - EL liq., Aknemycin liq., Aknemycin 2000 ung, Clinofug gel 2,4%, Eryfluid sol) makrolidové ATB s účinností na grampozitivní a anaerobní bakterie při akné papulopustulosa. Antimykotika Inhibují růst plísní a kvasinek (fungistatický účinek) nebo způsobují jejich uhynutí (fungicidní účinek). Používají se k léčbě povrchních mykoz kůže, sliznic, nehtů a kštice. Vyrábějí se nejčastěji ve formě krémů a roztoků. Masti jsou používány méně často, nehodí se na macerovaná nebo popraskaná ložiska. Pudry jsou vhodné do intertriginozních lokalizací. Podle mechanismu účinku rozlišujeme antimykotika specifická, která zasahují na přesně definovaném místě v metabolismu kvasinek a plísní a nespecifická, s obecným fungistatickým a zároveň i bakteriostatickým účinkem (denaturují bílkoviny, ovlivňují permabilitu buněčné membrány). Ze specifických antimykotik jsou nejčastěji používána imidazolová antimykotika, která mají široké spektrum účinku a existují v různých aplikačních formách. Přehled specifických antimykotik azolová antimykotika účinná látka: clotrimazol preparát: Canesten crm, Canifug crm, sol., Clotrimazol liq, crm indikace: kandidózy, pityriasis versicolor, interdigitální mykozy, superficiální mykozy preparát: indikace: účinná látka: preparát: indikace: účinná látka: preparát: Imazol cremepasta intertriginosní kandidoza clotrimazol + prednisolon Imacort crm ekzematizovaná kandidoza či tinea clotrimazol + hexamidini diisetionas Imazol crm 19

20 účinná látka: preparát: indikace: preparát: indikace: účinná látka: preparát: indikace: účinná látka: preparát: indikace: econazol Pevaryl crm, pst, liq, plv dermatofytozy kandidozy, smíšené bakteriální a mykotické infekce Pevaryl p.v. šampon pityriasis versicolor ketoconazol Nizoral šampon, crm kandidozy, pityriasis versicolor, smíšené bakteriální a mykotické infekce oxiconazol Myfungar crm, plv ads všechny dermatomykozy, smíšené bakteriální a mykotické infekce allylaminová antimykotika účinná látka: terbinafini hydrochloridum preparát: Lamisil crm indikace: dermatofytozy, kandidozy, pityriasis versicolor účinná látka: preparát: indikace: naftifini hydrochloridum Exoderil sol, crm onychomykozy, dermatofytozy, kandidozy, smíšené bakt. a mykot. infekce ostatní specifická antimykotika účinná látka: amorolfinum preparát: Loceryl crm, lak indikace: onychomykozy, dermatofytozy, kandidozy, pityriasis versicolor účinná látka: preparát: indikace: ciclopiroxum olaminum Batrafen crm, liq dermatofytozy, kandidozy, smíšené bakteriální a mykotické infekce, onychomykozy, paronychia Jejich využití v pediatrické praxi je široké a bezpečné, ani kontaktní ekzem nebývá častý. Nespecifická antimykotika Nemají tak vysokou účinnost a spolehlivost jako specifická, přesto je nezavrhujeme, protože se dobře hodí k prostřídání therapie, aby nedocházelo k resistenci. Patří sem kyselina salicylová, borová, benzoová, undecylová, formaldehyd, organická barviva (methylrosanilini chloridum, viride nitens, sol. Castellani), deriváty fenolů (resorcin, hexachloropfen), jod, síra, dehet. 20 Antivirotika Lokální antivirotika se používají při léčbě primární nebo recidivující infekce Herpes virem. Nejrozšířenější je používání léků, jejichž účinnou složkou je aciclovir - Herpesin crm, Virolox crm,

21 Zovirax crm. Specifickým antivirotikem je též Vectavir crm, který obsahuje jako účinnou složku penciclovir. Lokálním lékem je i Duvira gel (dihydroxypropyladeninum), Hevizos ung (isopropyldeoxyuridinum). Therapii je vhodné zahájit co nejdříve, nejlépe již v prodromálních stadiích, aplikaci provádět pravidelně po 4 hodinách během dne. Antihistaminika Lokální antihistaminika se v léčbě neosvědčila, protože velmi často způsobují kontaktní alergii nebo iritaci kůže. Osvědčeným lékem jen vzácně s vedlejšími účinky je Fenistil gel (dimetindeni maleas), používaný na poštípání hmyzem, při kopřivce a solární dermatitidě menšího rozsahu - při aplikaci na větší plochy hrozí intoxikace. Analogy vitaminu D Inhibují proliferaci a indukují diferenciaci keratinocytů, využívají se v léčbě psoriasis vulgaris. U nás lze využít buď Curatoderm ung (tacalcitolum) nebo Psorkutan ung (calcipotriolum). Opatrnosti je třeba u poruch metabolismu vápníku, z téhož důvodu u dětí do 3 let není doporučován. Zvýšený příjem vitaminu D (včetně multivitaminů) může vést k závažným komplikacím. Antiparazitika Jsou léky používané při léčbě scabies a pedikulozy. Nejčastěji je používán lindan (gama-benzen hexachlorid), který je vyráběn ve formě lotia (Jacutin, Skabicid) nebo gelu (Jacutin gel). Jeho výhodou je rychlý účinek na parazity, je třeba zohlednit věk, ev. těžší poruchu jater, může se kumulovat v CNS. Nejstarším a osvědčeným protisvrabovým lékem je síra. U dětí ji předepisujeme 5-10 % ve vaselině nebo syndermanu (Rp. Sulphuri paecipitati 5,0-10,0, Vaselini seu syndermani ad 100,0), u ekzematizovaného svrabu je výhodou použít Wilkinsonovu mast: Sulphuri praecipitati 5,0-10,0 %, Calcii carbonici 10,0, Vaselini ad 100,0, která méně irituje. Celková léčba I když základními kožními léky jsou externa, ani v dermatologii se neobejdeme bez systémové léčby. Řídí se stejnými principy platnými obecně pro pediatrii. Přesto jsou i zde některá specifika daná dermatologií a často i empirické používání některých celkových léků. Jedním ze základních léků, pomáhajících zvládnout nejčastější subjektivní příznak různých dermatóz - svědění, jsou antihistaminika. Antihistaminika Jsou velmi oblíbené léky při svědivých kožních onemocněních různého původu. Často jsou však předepisovány bez ohledu k etiologii svědění, a pak se stává, že jsou bez efektu. Antihistaminika antagonizují periferní účinky histaminu a mají nezastupitelnou úlohu při léčbě kopřivky, angioedemu a poštípání hmyzem. Situace je však mnohem složitější. S rozvojem stále nových antihistaminik se ukazuje, že jejich účinky ovlivňují řadu dalších reakcí, uplatňujících se u alergických reakcí, některá mají i účinek imunomodulační, a tak se objevují i názory, že některá novější antihistaminika mohou mít i význam preventivní. Toto zjištění je velmi slibné hlavně pro početnou skupinu atopických pacientů, kde včasná léčba těmito antihistaminiky by mohla zamezit nebo zmírnit pozdější rozvoj pollinozy a asthmatu. 21

22 V současné době je k dispozici celá řada antihistaminik, která dělíme do dvou základních skupin, lišících se svým účinkem a vedlejšími účinky. Antihistaminika první generace, tzv. klasická, jsou nejstarší antihistaminika, jejichž společným znakem je sice dobrý antihistaminový účinek, ovlivňují však i jiné než H1 receptory, např. acetylcholinové, serotoninové, muskarinové, bradykininové. Procházejí hematoencefalickou barierou a mají proto sedativní účinek. Tento není vždy nevýhodou - obzvlášť u dětí s těžkým atopickým ekzemem ho lze vyžít k navození klidnějšího spánku. Mají kratší dobu účinku, a tak je nutné je podávat několikrát během dne. Nepříjemné mohou být anticholinergní a antimuskarinové (atropinové) účinky. Snahou je samozřejmě vyrobit antihistaminikum s co největší účinností při minimálních vedlejších účincích. A tak máme antihistaminika druhé generace, která působí selektivně k H1 receptorům, velmi málo pronikají hematoencefalickou barierou, mají prodlouženou dobu účinku (postačí dávkování 1x, maximálně 2x denně). Jen výjimečně mají sedativní účinek, nepůsobí anticholinergně. Mají zřejmě i účinek protizánětlivý. Přehled antihistaminik první generace účinná látka: bisulepinum preparát: Dithiaden tbl, inj lékové interakce: inhibitory MAO, léčiva tlumící CNS, anticholinergika kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti mladší 2 let, status asthmaticus, gravidita, laktace účinná látka: clemastinum preparát: Tavegyl tbl, inj lékové interakce: dtto kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 6 let, gravidita, laktace účinná látka: cyproheptadini hydrochloridum preparát: Peritol sir, tbl lékové interakce: inhibitory MAO (!), léčiva tlumící CNS, anticholinergika kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 2 let, glaukom, léčba inhibitory MAO, gravidita, laktace účinná látka: dimetindeni maleas preparát: Fenistil gtt, Fenistil 24 tbl lékové interakce: dtto kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 1 měsíce, gravidita, laktace, glaukom účinná látka: diphenhydramini hydrochloridum preparát: Benadryl N sir, gtt lékové interakce: dtto kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 1 roku, glaukom, gravidita, laktace 22 účinná látka: medosulepini hydrochloridum preparát: Methiaden Calcium inj lékové interakce: dtto kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 3 let, gravidita, laktace

23 účinná látka: promethazini hydrochloridum preparát: Promethazin 5 Berlin-Chemie sir, Prothazin drg, inj, Phenergan inj lékové interakce: dtto kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 1 roku, inhibitory MAO, léky tlumící CNS, agranulocytoza, gravidita, laktace účinná látka: ketotifenum preparát: Zaditen sir, tbl, Ketotifen sir, tbl, Ketof sir lékové interakce: léky tlumící CNS, p.o.antidiabetika (trombocytopenie) kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, p.o. antidiabetika, gravidita, laktace Přehled antihistaminik druhé generace účinná látka: acrivastinum preparát: Semprex cps lékové interakce: léčiva tlumící CNS kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 12 let, porucha ledvin, gravidita, laktace účinná látka: cetirizini dihydrochloridum preparát: Zyrtec gtt, tbl, Zodac tbl lékové interakce: léky tlumící CNS kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 2 let, gravidita, laktace účinná látka: loratadinum preparát: Claritine sol, tbl, Flonidan susp, tbl lékové interakce: cimetidin kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 2 let, gravidita, laktace účinná látka: terfenadinum preparát: Lotanax 60 tbl lékové interakce: systémová antimykotika, makrolidová antibiotika, Prepulsid (bradykardie, ventrikulární extrasystoly, poruchy srd. rytmu) kontraindikace: přecitlivělost na účinnou složku, děti do 6 let, poruchy srd. rytmu, jater, gravidita, laktace Antagonisté H2 receptorů se využívají hlavně v indikaci gastroenterologické, v poslední době se však ukazuje, že cimetidin (Cimetidin tbl, APO-Cimetidin tbl, Belomet tbl, Cimetin tbl) má protisvědivé a imunomodulační účinky na buněčnou imunitu. V dermatologické indikaci se začíná používat v léčbě mukokutánní kandidozy, verrucae planae, verrucae vulgares, condylomata accuminata. Pro nedostatek zkušeností se nedoporučuje dětem do 12 let. Výběr vhodného antihistaminika je někdy trnitou cestou. Je třeba uvážit věk dítěte, indikaci, lékové interakce, kontraindikace, nežádoucí účinky, subjektivní hodnocení účinnosti (zde se většinou musíme řídit pozorováním rodičů), vhodnost sedativního účinku. U malého počtu pacientů je sedace i u druhé generace léků. Je nutné důkladně poučit rodiče o rychlosti nástupu účinku - ani u 2. generace nelze očekávat okamžitý efekt, ale až za minut. Pozor také na náhodné otravy po požití většího množství léku! 23