Internalizované poruchy chování

Transkript

1 VOJTOVÁ, V. Inkluzivní vzdělávání žáků v riziku a s poruchami chování jako perspektiva kvality života v dospělosti. Brno: MSD, 2010 ISBN Internalizované poruchy chování Internalizované (emocionální) poruchy nejsou ve školách na chování dítěte/žáka vždycky viditelné. Mají však nepříznivý vliv na jeho školní výkon a sociální vztahy. Ovlivňují jeho prožívání školních událostí, vnímání stresů a různých výukových situací. Internalizované poruchy chování se týkají dětí/žáků všech věkových kategorií. U malých dětí se strachy, fobie a úzkostné poruchy objevují jako reakce na situace a děje z jejich okolí. Vstupem do školy mají obsahy strachů a úzkostí širší záběr. Mohou souviset s imaginárními postavami apod. S věkem se objevuje strach ze školy, z předmětů, míst, lidí i budoucích úkolů, zkoušek apod. (Bowen, Jenson, Clark, 2004). Dlouhodobým příznakům osamělosti, smutku a celkové nedůvěry ve vlastní perspektivu u žáka by měl učitel věnovat zvýšenou pozornost a poskytnout mu intervenční podporu. K internalizovaným poruchám zařazujeme: strachy, fobie a úzkostné poruchy; deprese v dětství (s možnou sociální izolací nebo odtažitostí a pocitů odcizení); obsedantně-nutkavou poruchu a související nadměrnou touhu po dokonalosti (Kauffman, 2005). Pro tyto poruchy bývá typické vysoce kontrolované a skryté chování. Poruchy emočního prožívání, jako jsou strachy, fobie a úzkostné poruchy, s narůstajícím věkem většinou odezní. Podle psychiatrické klasifikace MKN-10 (2000) bývají spíše než projevem abnormality přehnanými trendy ve vývoji. Jsou většinou reakcí na psychosociální stres způsobený událostmi, jako jsou např. kritické životní situace a zážitky spojené se zneužíváním, týráním, šikanou, dlouhodobou neuspokojivou situací, se špatnými školními výsledky, s krizovou situací v rodině apod. (Kauffman, 2005). Děti/žáci jsou na ně citlivé podle individuální charakteristiky, která odráží jednak vrozené dispozice (např. temperament), ale i zkušenosti, které ve svém dosavadním životě získaly. Tendenci k úzkostným reakcím, ke strachu ze selhání v náročných situacích mívají citově labilní děti/žáci, které jsou ve vztahu k okolnímu světu zpravidla nejisté, zvýšeně sugestibilní, jejichž sebevědomí bývá nízké.

2 3.5.1 Afektivní poruchy Úzkostná porucha bývá diagnostikována u dětí s dlouhodobě přehnanými, popř. nereálnými obavami, které ovlivňují jeho každodenní fungování. Úzkost je vnímaná jako negativní ladění celkového prožívání se somatickými symptomy obav a strachu (Bowen, Jenson, Clark, 2004). Literatura udává 3-6 % výskytu v dětské populaci s rovnoměrným zastoupením děvčat a chlapců (Mash a Wolfe, 1999, in: Lane, Gresham, o Shaugnessy, 2002). Úzkostné poruchy jsou kategorizovány do skupin dle příčiny vzniku - například odloučení od rodičů (separační úzkostná porucha v dětství) - nebo dle vazby na specifickou situaci - odpor ke škole (sociální úzkostná porucha, fobická úzkostná porucha v dětství). Ve školním prostředí se projevuje úzkostná porucha např. somatickými obtížemi, odmítáním školy, plačtivostí, výbuchy vzteku při očekávání odloučení, problémy v pozornosti a v sociálních vazbách. Úzkostnost (fobie, separační úzkost) se vyskytuj častěji u dětí než u adolescentů a dospělých. Diagnostikování afektivních poruch je u dětí/žáků stále časnější jev (Paclt, 2001). Školní fobie je jednou z velice obtížně podchytitelných internalizovaných poruch, často je zaměňovaná za záškoláctví, mezi dětmi/žáky se vyskytuje od 0,2 % až po 2 % (Elliot, Place, 2002). Základní vymezení rozdílu mezi záškoláctvím a školní fobií je v důvodech tohoto chování. Záškolák do školy nechodí, aby se něčemu vyhnul, aby se účastnil nějakých alternativních aktivit, jeho rozhodnutí je řízeno motivy, jeho chování bývá často spojeno s dalšími problémy v chování. Odmítání školy je řízeno psychickými problémy, které jsou pro dítě/žáka určitou více nebo méně překonatelnou překážkou do školy jít. Školní fobie je specifikovaná následujícími rysy (Elliot, Place, 2002): dítě/žák mívá ve škole závažné problémy, které často končí dlouhodobou nemocí spojenou s absencí, vážné emoční rozladění, nadměrná bázlivost, nevyrovnanost nálad, výbuchy vzteku, stížnosti na nevolnost (ranní nevolnosti), dítě/žák často zůstává doma s vědomím rodičů jednodenní absence atd. chování dítěte/žáka neprovází jiné problémové chování. V literatuře jsou uváděné rozdílné názory na příčiny a formy této poruchy. Diskuze se točí kolem témat, zda je příčinou školní fobie separační úzkost, tedy strach z odloučení od rodičů, nebo strach z pobytu ve škole (Kauffman, 2005, Lane, Gresham, o Shaugnessy, 2002). Druhý názor posiluje skutečnost, že se tato porucha nejvíce vyskytuje u věkové skupiny mezi rokem věku a to ve větší míře u chlapců (Elliot, Place, 2002).

3 Učitel je pro dítě/žáka s úzkostnými poruchami a školní fobií důležitou osobou. Může včas zachytit symptomy rozvíjející se fobie a intervenčně zasáhnout. Může analyzovat podmínky třídy, školy a procesů výuky a učení a určit jejich potenciální ohrožující faktory a následně je upravit. Může pozorovat dítě/žáka v jeho sociálních kontaktech a vazbách a cíleným nastavením výukových metod s intervenčním záměrem posilovat jeho funkční zapojování do vrstevnických sítí a účast v nich (srov. Kauffman, 2005). Pedagog ve škole potřebuje pro školní práci a vzdělávání dítěte/žáka zjistit funkci daného chování. Základním vodítkem speciálněpedagogické diagnostiky je vyhodnotit způsob, jakým je chování posilováno: zda je to snaha vyhnout se škole (únik), nebo získání něčeho v žákových očích lepšího (např. hraní na počítači). Při intervenci se pak vychází z předpokladu, že toto chovní je naučené, a tudíž je lze i odnaučit. Základem intervence jsou behaviorální inspirace v přístupech i metodách. Cílem je postupné oslabování vztahu mezi negativním prožíváním a školou (Bowen, Jenson, Clark, 2004). Problém včasné (speciálně)pedagogické intervence v prostředí školy je především v podceňování dopadu úzkostných prožitků do psychiky i socializace žáka. Komunikace s žákem a verbalizace jeho strachů a obav v bezpečném prostředí na půdě školy mívá často pozitivní vliv na další vývoj postojů dítěte ke škole (srov. Elliot, Place, 2002). Požadavky na prevenci školní fobie prezentuje obrázek 11, jsou totožné s požadavky na inkluzivní výuku, z nichž základní jsou bezpečné prostředí školy jako místa, bezpečné prostředí školy jako sociálního prostředí, bezpečné procesy výuky a učení, které znamenají především přístup ke vzdělání a školnímu úspěchu pro všechny žáky a podpora jejich vzdělávacích potřeb v momentě rizik (srov. Daniels, Garner, 2000, Vojtová, Bloemers, Johnstone, 2006).

4 podpora vzdělávacích potřeb bezpečí škola jako místo přístup ke vzdělání prevence školní fobie bezpečí výuka učení bezpečí sociální sítě vztahy přístup k úspěchu Obr. 1: Prevence školní fobie v podmínkách školy Mezi dětmi v psychiatrické léčbě je podle literatury až 3,5-8 % dětí s intenzivními nebo výraznými projevy strachu, fobie nebo úzkosti. Přibližně 3,5 % dětí v průběhu svého života zažívá nějakou klinickou fobii, s vrcholem mezi rokem života. Odhady výskytu školních fobií se výrazně liší: od 0.04 % do 8 % (Kauffman, 2005, Lane, Gresham, o Shaugnessy, 2002) Deprese Nejzávažnější formou internalizované poruchy je dětská deprese, která je mnohdy dobře skrývaná a při malé pozornosti dospělých blízkých dítěti může vést až k dokonané sebevraždě. Symptomy deprese u dětí se projevují přetrvávající depresivní náladou, nechutenstvím, nebo naopak přejídáním, špatným spánkovým režimem, nedostatkem energie, zvýšenou podrážděností (Kauffman, 2005). Ve škole jsou tyto děti/žáci nápadné malou odezvou na lákavé aktivity a stimuly. Bývá problematické je nadchnout a motivovat pro školní práci a pro zapojení. Sebe samotných si neváží, mají nízkou sebeúctu, nedovedou se koncentrovat. V jejich projevech můžeme ve škole vnímat pocit beznaděje až zoufalství, nedůvěru v možnost ovlivňovat věci kolem sebe (Oaklander, 2003). Projevy deprese mají dvě základní formy - mohou být útlumové, projevují se jako depresivní nálada, neschopnost

5 prožívat pozitivní city a radost (anhedonie), zvýšená unavitelnost, snížená psychomotorická aktivita. Jinou formou jsou deprese kognitivní, které se projevují také depresivní náladou spojenou s pocity viny, beznaděje, podrážděností a sebevražednými úvahami (Paclt, 2001). Deprese se promítá do všech aspektů života dítěte/žáka, jak ukazuje tabulka 14. Zaměření reflexe Osobní výkon Schopnost ovlivnit události Minulost Pocity viny a studu Obava z opakování chyb Přítomnost Pocity selhání Pocity bezmoci Budoucnost Očekává horší perspektivu Pocity beznaděje Tab. 1: Negativní myšlení při dětské depresi (podle Elliot, Place, 2002) V minulosti byla dětská deprese vnímaná jako normální součást dětského vývoje (Kauffman, 2005). Projevy deprese jsou však v dětském věku od symptomatiky v dospělosti do určité míry odlišné (Paclt, 2001). V psychiatrické klasifikaci DSM-IV je však vymezená stejnými kritérii jako u dospělých (Kauffman, 2005). Je založena na depresivních symptomech, které musí být přítomny po určitou dobu a musí narušovat fungování jedince ve významných oblastech život. Dlouhodobý charakter a dopad na běžné fungování ve škole jsou kritéria, která u dětí/žáků odlišují poruchu od symptomů (Elliot, Place, 2002). Symptomy deprese ještě nemusejí znamenat přítomnost deprese. Různé výzkumné zdroje uvádí až 20 % výskyt příznaků deprese u dospívajících (Elliot, Place, 2002). Pro dětskou depresi se užívá také termín maskovaná deprese (Lane, Gresham, o Shaugnessy, 2002), je obtížné ji diagnostikovat. Může se projevovat symptomy, jako hyperaktivita, nebo naopak nápadný útlum, zhoršení v učení či chování, negativismus, provází ji i četné somatické příznaky, jako např. noční pomočování, bolesti hlavy, ranní zvracení, bolesti na hrudníku, únavnost. Oaklander (2003) spojuje tyto stavy s neschopností dítěte o svých obavách mluvit, vyjádřit se ke svým strachům a váháním. Tento názor podepírá Elliot, Place (2002), kteří spojují snížení výskytu deprese u chlapců nad patnáct let s hypotézou, že chlapci své strachy vybíjí v externalizovaných způsobech chování oproti děvčatům, které se spíše s věkem uzavírají do sebe a u kterých výskyt deprese v tomto věku naopak stoupá. U dětí mívá deprese dlouhé trvání v opakovaných epizodických atakách. Přitom dlouhodobá deprese trvající přes dva roky zvyšuje úzkostnost dětí a snižuje jejich sebevědomí (Kauffman, 2005). Hranice mezi emočními poruchami a depresí je u dětí velmi obtížně rozpoznatelná. Strachy, obavy a trápení patří do určité míry k dětskému životu. U mladších dětí jsou symptomy úzkosti a deprese velmi podobné. Největším problémem dětské deprese je, že její

6 syndromy se velmi obtížně odhalují (Lane, Gresham, o Shaugnessy, 2002). Neřešené deprese vedou u dětí ve věku 10 až 14 let k sebevražedným pokusům, přitom mortalita sebevražd s věkem vzrůstá. Riziko sebevražedného jednání je u depresivních subjektů třicetkrát vyšší než v běžné populaci. V adolescenci mezi 15. a 19. rokem věku je sebevražda třetí nejčastější příčinou smrti (Paclt, 2001). Sebevražedné myšlenky a pokusy o sebevraždu se vyskytují častěji, než jsme ochotni si připustit. Souvislosti sebevražedného jednání u dětí sledoval ve svém výzkumu Paclt (2001). Zjistil úzkou korelaci mezi vážnými suicidálními tendencemi a výraznou rodinnou patologií, zejména pokud jde o vztah k matce a kvalitu rodinné emoční atmosféry. Dále pak také mezi vážnými suicidálními tendencemi a abúzem alkoholu a drog u mladších adolescentů. Výskyt a prevalence Výskyt deprese se mění s věkem. Deprese se vyskytuje u dívek i chlapců do věku 12 (Paclt, 2001) - 15 (Kauffman, 2005) let ve stejném poměru. Dále se pak poměr žen : mužů mění na 2 : 1 až do věku let (Paclt, 2001, Kauffman, 2005). Často se vyskytuje v kombinaci s jinými poruchami s dvaceti až osmdesátinásobnou pravděpodobností (Lane, Gresham, o Shaugnessy, 2002). Třetina depresivních chlapců vykazuje zároveň i poruchy chování, 50 % dětí trpících afektivními poruchami spadá zároveň i pod jiné diagnózy. Z nich se nejčastěji objevuje anxiózní porucha (40 %), ADHD (25 %) a poruchy příjmu potravy (11 %). Konvin (in: Paclt, 2001) dokonce uvádí, že samotná deprese se objevuje u pouhých 11 % depresivních jedinců. Podle různých autorů se deprese vyskytují u 1-2% dětí a 4-8% adolescentů (Lane, Gresham, o Shaugnessy, 2002). Nespecifikované depresivní syndromy se vyskytují u 5 % předškolních dětí, u 6 % dětí mladšího a středního školního věku, u 9 % dětí staršího školního věku. Do dospělosti depresivní stavy přetrvávají u 70 % dětí (Paclt, 2001), čím dříve se objeví, tím je větší pravděpodobnost, že se tak stane (Bowen, Jenson, Clark, 2004). Až 80 % dospělých s bipolární afektivní poruchou uvádí první atak před pubertou (Elliot, Place, 2002). Mezi dětmi v péči psychiatrů je podle odhadů diagnostikována deprese u každého šestého dítěte (Reynolds, 1995, in: Lane, Gresham, o Shaugnessy, 2002). Příčiny Příčiny deprese u dětí nejsou stejně jako u dospělých jednoznačně doložené. Pravděpodobná souhra více faktorů (genetika, chemické procesy v mozku, osobnostní vývoj a významné životní události) spouští tuto poruchu jak v dětském, tak v dospělém věku. Genetické zatížení bylo potvrzeno mnohými studiemi, např. (Paclt, 2001) došel k závěru, trpíli rodiče úzkostnou poruchou, pohybuje se výskyt depresivního syndromu u jejich dětí od 12

7 % do 48 %. Přitom u rodičů trpících jinou duševní poruchou byl počet depresivních dětí dokonce nižší než u skupiny rodičů zdravých (4 %-17 %, průměr je 5%). Podíl stresu a zátěžových situací na vzniku deprese je však důležitým signálem pro (speciálně)pedagogické koncepty prevence a intervence ve školním prostředí a vzdělávacích procesech Specifické přístupy ke (speciálně)pedagogické diagnostice a intervenci internalizovaných poruch U internalizovaných poruch platí dvojnásob, že informace pro vyhodnocení situace dítěte/žáka musí být vícezdrojové. Dítě/žák nemusí své projevy a chování vnímat jako problematické, může podceňovat některé potíže ať z důvodu neschopnosti porovnání, nebo neznalosti. Může také své potíže také záměrně skrývat, aby nezatěžovalo své blízké, aby nabylo vystaveno posměchu apod. Zapojení rodičů, učitelů a lidí blízkých do hodnocení chování dítěte/žáka je proto podmínkou pro jeho spolehlivost a validitu (srov. Kauffman, 2005, Elliot, Place, 2002). Pro pedagogickou diagnostiku užíváme různé metody, jako je přímé pozorování, sebepozorování, hodnotící škály, rozhovor a dotazníky. Dobrá je i spolupráce s psychologem, popř. s psychiatrem. Nároky na intimitu, bezpečné prostředí a důvěru dítěte/žáka k pedagogovi jsou u těchto kategorií poruch vysoké. Nerespektování ochrany informací a zklamání důvěry dítěte/žáka může vést nejen k uzavření se dalším intervencím, ale i k definitivním řešením ze strany dítěte (sebevražedné tendence). Pokud je potřeba informace získané od dítěte konzultovat s jinými osobami, ať se jedná o rodiče, psychologa nebo lékaře, musí o tom být dítě informováno a musí to i akceptovat (Vojtová, 2007). Při diagnostice je potřeba brát na zřetel věk, vývojové období a kulturní a individuální zvláštnosti dítěte/žáka (Bowen, Jenson, Clark, 2004). Diagnostika by měla být rozložena v čase ve vztahu ke dni v týdnu, k denní hodině, měla by směřovat do více situačních kontextů ve vztahu ke školnímu předmětu, k sociální skupině, k činnosti. Sníží se tím riziko ovlivnění výsledků špatným nebo dobrým dnem, vztahem k předmětu, osobám a místu dítěte/žáka, popř. pozorovatele. Specifické přístupy ke (speciálně)pedagogické diagnostice a intervenci deprese

8 Intervence u dětí/žáků s depresí je vysoce individualizovaná. Potřebuje nejen podrobnou diagnostiku sociálních, emocionálních a kognitivních dispozic a kompetencí, ale také analýzu biografických krizových událostí v jeho životě se zřetelem na symptomy depresivních stavů a vyhodnocení jeho aktuálních sociálních vazeb. Léčba medikací není v případě dětských depresí aktuální, léky podávané dospělým nejsou u dětí účinné (Kauffman, 2005, Elliot, Place, 2002), podpora dítěte/žáka formou psychologické nebo/a (speciálně)pedagogické intervence je proto jedinou cestou, jak posílit jeho fungování v běžných denních situacích a jak mu zprostředkovat otevřenou perspektivní budoucnost. Pokud však lékař přistoupí k medikaci, měl by být učitel nejen informován, ale měl by i sledovat a vyhodnocovat změny v chování dítěte/žáka. V literatuře jsou uváděny dva účinné modely intervence depresivního chování u dětí. Jeden vychází z behaviorálních a z kognitivně-behaviorálních přístupů a druhý z teorií kognitivního zpracování situace. Behaviorální intervence pracuje s rolemi, se sociálními kompetencemi, s participací v prosociálních aktivitách, s kauzálními faktory, se sebeprosazováním a sebekontrolou (Kauffmna, 2005). Kognitivní intervence je založena na předpokladu, že chování a nálada je důsledkem myšlení, takže jeho změna může navodit změnu chování (Elliot, Place, 2002). Specifika projevů deprese vyžadují i specifické přístupy k procesům jejich diagnostiky. Kaslow (1998, in: Kauffman, 2005) vytvořil prointervenční model diagnostiky dětské deprese. Prvním krokem je vyloučení vazby deprese na jinou poruchu, který by mohla být odrazem potíží dítěte/žáka. V modelu je potřeba respektovat pořadí kroků a reagovat intervencí v po každém z nich. Diagnostická hodnocení postupně reflektují následné oblasti: 1. úroveň míry aktivity dítěte/žáka, 2. deficity sociálních kompetencí, 3. deficity sebekontroly, 4. charakteristika depresivních projevů, 5. úroveň míry sebevědomí a celkového pocitu neštěstí, 6. omezení v sebevědomí a funkčnosti sociálních vztahů. Na prvním místě tohoto modelu stojí míra aktivity dítěte/žáka a na druhém sociálních kompetencí. Tyto domény může učitel velice dobře pozorovat a vyhodnocovat v dítěti/žákovi přirozeném prostředí a v průběhu každodenních aktivit. Získané informace jsou o to významnější pro celkovou diagnózu, protože nejsou ovlivňovány umělým např. poradenským nebo nemocničním prostředím.

9 Příklad Moniky Monika se narodila v roce 1991 do spokojeného manželství. V době narození, byla v rodině již o rok starší sestra Veronika. Otec pracoval jako řidič autobusu, matka po mateřské dovolené jako prodavačka. Obě děvčata vyrůstala spolu v poklidné rodinné atmosféře, byly si velmi blízké, všude chodily spolu a měly mnoho společných zájmů, to vše trvalo do jejich 5 a 6 let. V této době začaly neshody rodičů čím dále častější hádky a to převážně ohledně nesprávné výchovy dcer ze strany matky a hospodaření s rodinným rozpočtem. Rozpory byly také kvůli dcerám, otec matku obviňoval, že protěžuje Moniku na úkor starší dcery Veroniky. Spory trvaly asi dva roky, v roce 1998 se rodiče rozvedli. Návrh na rozvod podal otec, na základě dohody dostal do péče Veroniku a Moniku matka. Otec se s Veronikou odstěhoval za přítelkyní, která měla dceru v podobném věku, jako byly Monika a Veronika. Nové bydliště měli ve stejném městě. Sestry chodily dál společně do stejné školy, stýkaly se i mimo ni, obě navštěvovaly oba rodiče. Prospěch i chování měly dobrý. V roce 2000 se otec i s novou rodinou odstěhoval z pracovních důvodů do 100 km vzdáleného města. Monika začala být smutná, zamlklá a uzavřená. Přestala docházet do mimoškolních aktivit, ze školy odcházela domů, nestýkala ses žádnými spolužáky mimo školu. Po dvou měsících si ve škole všimla paní učitelka, že se Monika nebaví o přestávkách s dětmi, že sedí a kouká z okna. Začala se horšit i ve školní práci a z dobré žákyně se stala zapomnětlivá a nepřipravená a také popudlivá dívka. Matka byla v této době nucena vyměnit byt za malou garsonku v areálu nemocnice, kde začala pracovat na směny jako sanitářka. Monika zůstávala doma často sama. Za otcem, sestrou a jejich novou rodinou nejezdila, jejich stěhování vnímala jako zradu. Otec ani sestra nejezdili za Monikou také. Ve škole byla Monika zamlklá, bez zájmu a chuti do života. S učitelkou neměla zájem o svém smutku mluvit, i když ta se několikrát pokusila Moniku z letargie probudit. Situace Moniky se zhoršila v období, kdy si matka do bytu nastěhovala přítele. Monika nechodila domů a po škole se bezcílně toulala po městě. Prospěchově šla velmi rychle dolů, přestala úplně dbát o svůj zevnějšek. Do školy chodila pravidelně, ale duchem byla mimo ni. Tato situace vyvrcholila asi po půl roce v období před vánočními prázdninami. Monika se pokusila o sebevraždu Podle následných komentářů zúčastněných si ani matka ani otec nemysleli, že by Monice chyběla sestra nebo otec. Považovali ji za vyrovnanou se stavem věcí. Monika se však trápila tím, že o ni ani otec ani sestra nemají zájem a hledala vinu v sobě, vyčítala sama sobě,

10 že ji nemají rádi, protože za to nestojí. Vztah Moniky s přítelem matky nebyl nikdy dobrý. Monika jej vnímala jako vetřelce, který si jí buď vůbec nevšímal, nebo na ni byl zlý. Matku postupně začala vnímat jen jako člověka, kterému překáží Neviděla pro sebe vlastně důvod, proč to vše neukončit Na škodu Monice se učitelce nepodařilo navázat s ní poradenský kontakt pro verbalizaci Moničiných smutků. Kognitivním zpracováním životní pozice, ve které se Monika ocitla by jí mohla objektivizovat nejen její souvislosti, ale cestu z této zdánlivě neřešitelné situace. Slepota matky (nakonec i otce) vůči potížím Moniky a jejím smutkům je docela typická pro danou situaci. Monika oba rodiče svým činem zaskočila, naštěstí pro Moniku také probudila. Začali spolu i s ní komunikovat o dalším z perspektivy Moniky vhodným řešení Internalizované poruchy nejsou navenek výrazně nápadné, neobtěžují učitele, školní výuku netříští a nemají negativní dopad na chování ostatních žáků. Pro dítě samotné jsou však velkou zátěží, protože ovlivňují jeho celkový psychosomatický stav, pohled na život a kvalitu jeho prožívání (Woods, Kanter, 2007). Ve škole jsou především překážkou pro zapojení a společné prožívání učení s ostatními spolužáky. Podceňování problémů, které dítě v rámci těchto poruch řeší, je cestou do slepé uličky. Pozorný učitel může včas příznaky internalizovaných poruch odhalit a poskytnout dítěti včasnou intervenci, která spočívá v kognitivním zpracování situace dítěte z jeho perspektivy a v behaviorální modifikaci zatěžujících situací (srov. Vojtová, 2008a).

11 Shrnutí Negativní důsledky podceňování včasné intervence a předcházení rizikovým vlivům je častým jevem, který vytváří limity pro inkluzivní vzdělávání všech žáků v podmínkách škol hlavního proudu vzdělávání. Poznání problémů dítěte a popis jeho potíží by mělo vést ke kvalifikované včasné podpoře dítěte/žáka v rané fázi vývoje jeho problémů v chování. Učitelé však obvykle nemívají potřebu formulovat specifickou diagnostiku při výběru vhodné intervence pro žáka s problémy v chování, nicméně odborníci považují popis základních symptomů a přidružených problémů či deficitů za potřebné pro cílenou orientaci intervence. Při aplikaci intervence pro podporu dětí/žáků v riziku, s problémy/poruchou chování vychází speciální pedagogika etopedie ve svých procesních postupech z teorií a konceptů spolupracujících oborů, které podle individuální a konceptuální situace jedince modeluje do pozitivně perspektivních speciálněpedagogických strategií. Volba postupů edukace a intervence je v přímém vztahu k jedinci samotnému a má individuální charakter, který však vychází ze systematicky strukturovaných zákonitostí teoretických metodik a v intervenčních strategiích se odráží jako aplikované principy, metody a techniky. Neadekvátní strategie výuky ve třídách s žáky s poruchami chování bývají příčinou tzv. Pygmalion efektu a rozšíření problémového chování i na ostatní žáky. Dobrá znalost problematiky a pozornost věnovaná výukovým a učebním strategiím žáků s poruchami chování je jedinou možnou cestou k předcházení těmto situacím. Specifika symptomů určité kategorie poruch chování jsou důvodem specifik v limitech ve vzdělávání a ve (speciálních) vzdělávacích potřebách. Žáci s poruchami chování, se kterými se pedagog v základních školách hlavního proudu vzdělávání setkává, patří obvykle k jedné ze třech kategorií poruch chování: poruchy chování spojené s poruchou pozornosti a s poruchou pozornosti s hyperaktivitou; porucha řízeného chování; internalizované (emocionální) poruchy chování. Nejčastěji se pedagog ve škole setkává s dětmi/žáky s poruchou chování spojenou s poruchou pozornosti a s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Rozdíly ve strategiích a kompetencích dětí/žáků s ADD a s ADHD se promítají do odlišností v jejich vzdělávacích potřebách. U žáků s ADHD spočívají v potřebě podpory výdrže a zaměření pozornosti na úkol, myšlenkové procesy, posilování motivace pro učení a řízení chování. U žáků hypoaktivních jsou základní vzdělávací potřeby spojené s podporou paměťových spojů a strategií pro jejich vytváření, v nácviku percepčně-motorického tempa a rychlejšího kognitivního zpracování informací. Náročnost podpory a intervence zvyšuje častá kombinace ADD, ADHD a specifických poruch učení.

12 K nejvíce vylučovaným žákům ze škol hlavního proudu vzdělávání patří děti/žáci s poruchou řízeného chování. Tyto děti/žáci bývají považované za nezvladatelné. Porucha řízeného chování se často rozvíjí z problémů v chování se znaky opozičního vzdoru a častými konflikty. Jde již o formu antisociálního chování, které je spojeno se závažným narušováním každodenního fungování doma a ve škole. Včasná diagnostika a intervenční podpora v sociálním, režimovém i prostorovém systému dítěte/žáka s využitím jeho ochranných faktorů je podmínkou pro zapojení těchto dětí/žáků do edukačních procesů školy hlavního proudu vzdělávání. Podceňování jejich životní situace a odkládání intervence vede k akceleraci jejich problémů a k zablokování možných přístupů ke vzdělání. (Speciální) vzdělávací potřeby těchto dětí/žáků spočívají především v podpoře klidové fáze cyklu poruchy řízeného chování a v eliminaci jejího rozvoje do fáze akcelerace. Nejvíce poceňované, ale děti/žáky samotné významně zasahující jsou internalizované (emocionální) poruchy chování. Nebývají na chování dítěte/žáka vždycky viditelné, ale týkají všech věkových kategorií. Mají nepříznivý vliv na školní výkony a sociální vztahy, ovlivňují prožívání školních událostí, vnímání stresů a různých výukových situací. Pro tyto poruchy bývá typické vysoce kontrolované a skryté chování. (Speciální) vzdělávací potřeby těchto dětí/žáků souvisí s kvalitou prožívání aktivit učení a sociálních vazeb, s limity pro zapojování do školní práce i spontánních aktivit mimo výuku. Intervence musí být včasná a zaměřená na kognitivní zpracování situace dítěte z jeho perspektivy a v behaviorální modifikaci zatěžujících situací. Znalost symptomů poruch chování a základních intervenčních rámců jsou základem kompetentní včasné a podporující intervence v podmínkách škol hlavního proudu vzdělávání.