Výpočet hodnoty nitrooční čočky po předchozí refrakční operaci

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta Výpočet hodnoty nitrooční čočky po předchozí refrakční operaci Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Jana Ingrová, Ph.D. Autor: Vana Latinac Studijní obor: Optometrie Brno, Duben

2 ANOTACE Práce se zabývá problematikou výpočtu hodnoty nitrooční čočky po předchozí refrakční operaci. Uvádím různé metody jak odhadnout lomivost rohovky po refrakčních zákrocích a na konci jak vypočítat hodnotu nitrooční čočky pomocí matematických rovnic. Hlavním cílem je dosáhnout nejpřesnějších výsledků s minimální refrakční chybou. Klíčová slova: výpočet, nitrooční čočka, refrakční operace, lomivost rohovky, refrakční chyba ANNOTATION The thesis deals with the problem of intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery. A different methods have been introduced to estimate the corneal refractive power after refractive surgery and to calculate intraocular lens power using special formulas. The main purpose is to achieve accurate results with minimal refractive error. Keywords: calculation, intraocular lens, corneal refractive surgery, corneal power, refractive error - 2 -

3 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma Výpočet hodnoty nitrooční čočky po předchozí refrakční operaci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Jany Ingrové, Ph.D. Veškerou pouţitou literaturu a další odborné zdroje uvádím v přiloţeném seznamu. Souhlasím s vyuţitím práce pro studijní účely... Vana Latinac V Brně,dne

4 Poděkování Děkuji vedoucí mé práce MUDr. Janě Ingrové, PhD. za její pomoc, odborné vedení práce a cenné rady při vypracování této bakalářské práce

5 OBSAH ÚVOD HISTORICKÝ VÝVOJ REFRAKČNÍ CHIRURGIE REFRAKČNÍ CHIRURGIE RK radiální keratotomie Keratektomie excimerovým laserem Indikace a kontraindikace laserové chirurgie Povrchová laserová chirurgie PRK ( photorefractive keratectomy) LASEK-laser(assisted subepithelilal keratectomy) a Epi-LASIK Hluboká laserová chirurgie LASIK (laser in situ keratomileusis) Femto LASIK KATARAKTA Dělení podle etiologie Dělení podle morfologie Dělení podle stupně zrání Chirurgická léčba katarakty BIOMETRIE OKA Metody měření axiální délky oka Optická biometrie Ultrazvuková A- scan biometrie Kontaktní ultrazvuková biometrie Imerzní ultrazvuková biometrie KERATOMETRIE Mechanická keratometrie

6 5.2. Automatická keratometrie Rohovkový Topograf Orbscan Pentacam OCT předního segmentu Visante Omni (Zeiss) Galilei topograf Metody k odhadnutí lomivosti rohovky po refrakčním zákroku Historicky odvozená metoda Metoda kontaktní čočky Refrakčně odvozená metoda Klinicky odvozená metoda Modifikovaná Maloneyho metoda VÝPOČET OPTICKÉ MOHUTNOSTI NITROOČNÍ ČOČKY (IOL -intraocular lens) Vzorce třetí generace Vzorce čtvrté generace Výpočet optické mohutnosti nitrooční čočky po refrakčním zákroku Double-K rovnice Rovnice Haigis-L Rovnice Masket Korekce zaloţená na nomogramu ZÁVĚR POUŢITÁ LITERATURA

7 ÚVOD V poslední době se začíná výrazněji zvyšovat počet pacientů, kteří chtějí podstoupit chirurgický zákrok k odstranění refrakčních vad ( krátkozrakost, dalekozrakost, astigmatismus, presbyopie). Keratektomie excimerovým laserem se rychle stala způsobem volby pro refrakční chirurgii rohovky a nahrazuje starší způsob radiální keratotomie (RK), jejiíţ provedení spočívá v radiálních zářezech do periferní části rohovky. Laserové refrakční metody (PRK, LASEK, EPI LASIK, LASIK, Femto LASIK) se primárně liší v tom, od jaké vrstvy začne excimerový laser provádět fotoablaci. Pacienti, kteří tyto chirurgické zákroky podstoupili, se o několik desítek let později dostáváji do věku, kdy je jim třeba operovat kataraktu. Tito pacienti očekávají dobré výsledky zrakové ostrosti a i po operaci katarakty. Bohuţel, operace šedého zákalu po refrakční chirurgii rohovky představuje pro oční lékaře náročný úkol. Standardní vzorce (Hoffer Q, SRK/T, Holladay I ) pro výpočet optické mohutnosti implantované čočky (IOL-intraocular lens) mohou vést k nečekaným refrakčním překvapení. Zejména pacienti, kteří podstoupili myopické laserové refrakční zákroky mají tendenci pociťovat po operaci katarakty hypermetropické překvapení a pacienti, kteří naopak prodělali hypermetropickou laserovou refrakční chirurgii zaţívají myopické překvapení. Pro výpočet hodnoty nitrooční čočky po předchozí refrakční operaci je potřeba znát následující parametry : axiální délku oka, lomivost rohovky a polohu nitrooční čočky v oku po operaci. Měření axiální délky oka se v současné době provádí bezkontaktní optickou technikou biometrie, která je limitována neprůhledným optickým prostředím (například maturní, intumescentní katarakta a hemoftalmus). V těchto případech se pouţívá ultrazvuková biometrie. Keratometrie (měření lomivosti rohovky ) po laserovém refrakčním zákroku je velkou výzvou. Při měření lomivosti rohovky pomocí keratometru dochází k chybám, protoţe naměřené hodnoty neodpovídají skutečné lomivosti rohovky. Kvůli tomu se pouţívají metody k odhadnutí lomivosti rohovky po refrakčních zákrocích (například historicky odvozená metoda, metoda kontaktní čočky, refrakčně odvozená metoda, klinicky odvozená metoda, - 7 -

8 modifikovaná maloneyho metoda atd). U některých metod je nutné znát hodnotu lomivosti rohovky před refrakčním zákrokem nebo hodnotu změny refrakce před a po refrakčním zákroku. Standardní matematické vzorce (Hoffer Q, SRK/T, Holladay I) pro výpočet optické mohutnosti nitrooční čočky (IOL) nepřesně predikují refrakční chybu u těchto pacientů. Je spousta autorů, kteří se stále snaţí vyvinout správný vzorec pro výpočet mohutnosti IOL po refrakčních zákrocích. V současné době se pouţívají například Double-K rovnice, rovnice Haigis-L, rovnice Masket, korekce zaloţená na nomogramu atd. Refrakční chirurgové by měli vţdy informovat pacienty o omezení přesnosti výpočtu optické mohutnosti IOL. Jako součást jejich informovaného souhlasu s operací katarakty, by se měla specificky probrat případná nutnost pouţívání korektivních refrakčních pomůcek, doplnění refrakční chirurgie rohovky či výměny IOL

9 1.HISTORICKÝ VÝVOJ REFRAKČNÍ CHIRURGIE Odstranění čiré čočky z oka bez její náhrady je nejstarší refrakční chirurgickou metodou. Jejím autorem je Fukala,v roce (1890). Lamelární rohovková chirurgie má svoje důleţité místo ve vývoji refrakční chirurgie. Základní metodou je autoplastická myopická keratomileusis (MKM). Jejím autorem je Barraquer,v roce 1949 (Obr.1 ). Keratomileusis spočívá v provedení centrální lamelární keratektomie pomocí mikrokeratomu do hloubky asi mikrometrů. Rohovková lamela byla zmraţená a opracována tak, ţe byla odebrána tkáň v centrální partii terče. Lamela byla po rozmraţení našita zpět. Se stejným autorem jsou spojeny i techniky nazvané hyperopická keratomileusis (HKM) a keratofakie. [6] Obr.1: José Barraquer ( ), zakladatel moderní refrakční chirurgie, vynálezce mikrokeratomu, cryo brusu a metody keratomileusis [37] Na podkladě uvedených prací v roce 1979 Kaufman seznámil odbornou veřejnost s novým pojmem - epikeratoplastka. Další zdokonalení procedury keratomileusis přinesl Ruiz, který provedl druhou keratektomii ne na vytvořeném disku, ale naopak ve stromálním lůţku, techniku nazval keratomileusis in situ. [6] Po zdokonalení mikrokeratomu, zajistil větší preciznost řezu. Vznikla nová metoda nazvána automated lamellar keratoplasty (ALK). Její autorství se přisuzuje jednomu z dvojice Pallikaris a Buratto. Je to zákrok,ve kterém se - 9 -

10 kombinuje keratomileusis a moderní laserové fotoablace. Toto metoda se nazývá LASIK (laser assisted stromal in situ keratomileusis). Hlavní rolí v refrakční chirurgii rohovky hrála přední a zadní keratotomie (Sato a spol., 1953). Důleţitým momentem byla práce autora Sato (Japonsko), který publikoval práci a popisoval operační techniku radiálních incizí. Byly prováděny z epitelové a endoteliální strany rohovky. Technika radiální keratotomie byla nejvíce zdokonalena v letech 1980 aţ Intrakorneální čočky jsou další technikou. Barraquer je v roce 1949 pouţil materiál plexiglas. Jeho cílem bylo najít nejlepší aloplastický intrakorneální implantánt. Důleţitým krokem pro další vývoj refrakční chirurgie bylo pouţití excimerového laseru (Trokel a spol,1983). Průkopníkem klinického vyuţití excimerového laseru byl Seiler. První PRK byla uskutečněna na lidském oku v roce Techniku PRK(photorefractive keratectomy) střída zvláště u vyšších dioptrických vad metoda LASIK(laser in situ keratomileusis). Kromě excimerového laseru je moţno vyuţít i účinku Holmium : YAG laserukterý je schopen emitovat elektromagnetické záření o vlnové délce 2,1 mikrometru. Operační zákrok je označován jako laser termokeratoplastika(ltk). Dalším moţným chirurgickým výkonem na rohovce je implantace intrastromálního korneálního krouţku ICR (1978). Krouţek je vyroben z PMMA (polymetylmetakrylát) o průměru 6-7 mm. Implantuje se do intrastromální kapsy v periferní části rohovky, vytvořené speciálním mikrokeratomem.[6] Dalším zákrokem je implantace sytetických intrakoreálních čoček v roce Starou myšlenkou je problematika pouţití fakických nitroočních čoček v refrakční chirurgii myopie. První zmínky v odborné literatuře jsou z roku 1953 aţ Jejíţ autoři jsou Strampelli, Dannheim a Barraquer. Tato chirurgická metoda se datuje od roku 1986 a dodnes. Je spojována se jmény Worst (Nizozemí), Fechner (Německo),Fjordov (Rusko) a Baikoff (Francie). Fjordov je v Moskevském výzkumném institutu dokončil fakickou čočku zadněkomorovou. Historie primární polypseudofakie začíná v roce 1993, kdy byl Gaytonem publikován případ pacienta s nanoftalmem, u kterého podle biometrického vyšetření byl třeba implantát o dioptrické mohutnosti kolem + 45 dioptrií. Takový implantát se ovšem standardně nevyrábí, nehledě na to, ţe kdyby existoval, sférická aberace vyprodukovaná touto spojkou by byla

11 obrovská. Proto se chirurg rozhodl naimplantovat na sebe dvě čočky, jednu do vaku a druhou do sulku.[6]

12 2. REFRAKČNÍ CHIRURGIE Vzhledem k tomu, ţe různé druhy refrakční chirurgie zásadně mění tvar a hodnotu rohovky, standardní předpoklady jiţ neplatí a mohou být zdrojem chyb při určování refrakční hodnoty rohovky po refrakční chirurgii. Rohovkové refrakční chirurgie můţeme rozdělit na: RK (radiální keratotomie) a keratektomie excimerovým laserem (PRK, LASEK, EPI LASIK, LASIK,Femto LASIK) RK radiální keratotomie Je jednou z nejznámějších technik refrakční chirurgie. V současnosti se při léčbě myopie jiţ neuţívá, ale někdy je pouţita jako doplňková metoda, například při korekci myopického astigmatismu po keratoplastice. Její provedení spočívá v rádiálních zařezech do periferní části rohovky. Tímto způsobem dochází v určitých místech ke ztenčení, vyklenutí a následně k centrálnímu oploštění rohovky. (obr.2) Hloubka incizí by měla být u všech incizí stejná. V současnosti se aplikuje 4-8 radiálních zářezů o délce 3,5 mm s intaktní centrální zónou o průměru asi 3mm. Obr.2: Provedení (RK) radiální keratotomie [24] Obr.1- tvář rohovky před zákrokem, obr.2- vytvoření radiálních zářezů,dochází ke ztenčení a vyklenutí rohovky, obr.3- vytvoření dalších radiálních zářezech, obr.4 - konečný výsledek centrální část rohovky zůstává bez zářezu

13 Nevýhodou této metody je špatná kontrolovatelnost hloubky incizí. Čím delší je řez a čím vyšší je myopie, tím větší je riziko posunu výsledné refrakce k hypermetropizaci. Další nevýhodou je sníţená odolnost bulbu proti rupturám. [11] 2.2. Keratektomie excimerovým laserem Podstatou těchto operací na rohovce je změna jejího zakřivení excimerovým laserem. Slovo excimer vzniklo jako zkratka dvou slov excited - vybuzení a dimer - dvoučastice (atomy), které tvoří aktivní prostředí. Jsou to molekuly, které mohou existovat jen ve vybuzeném stavu. Vznikají nejčastěji spojením atomů argonu a flóru při impulzu o vysokém napětí. Molekula se při návratu do základního stavu rozpadne na jednotlivé atomy a vyzáří určité mnoţství světla v ultrafialové oblasti o vlnové délce 193 nanometrů (nm). Ta emise ultrafialového záření argon fluoridovým laserem (ARF) distribuovaná na rohovku vyvolává fotochemický děj. Absorpce záření vede k tvorbě molekulárních fragmentů a k jejich přeměně na plynnou fázi. Kaţdý puls záření tak ubírá 0,1-0,5 mikronů tkáně, čímţ mění její lomivost a dochází ke korekci refrakční vady. Tento proces je nazván fotoablativní dekompozice nebo fotoablace. Výhodou ARF fotoablace je přesnost a minimální poškození okolní tkáně. Excimer laser se pouţívá k ablaci rohovky, přičemţ povrch rohovkové tkáně po ablaci je velmi dobrým podkladem pro následnou epitelizaci. Chirurgie rohovky excimerovým laserem dělíme na: 1) Povrchovou (pod epitelem): PRK (photorefractive keratectomy) LASEK, Epi-LASIK (laser-assisted subepithelial keratectomy) 2) Hlubokou (ve stromatu): LASIK (laser in situ keratomileusis),femto LASIK [15]

14 Laserové refrakční metody (PRK, LASEK, EPI LASIK, LASIK, Femto LASIK) oploští pouze přední plochu rohovky a primárně se liší v tom, od jaké vrstvy začne excimerový laser provádět fotoablaci Indikace a kontraindikace laserové chirurgie Indikace: Vhodný kandidát pro operaci by měl být starší 18 let se stabilní refrakční vadou. To znamená ţe se dioptrický stav oka nezměnil minimálně za posledních 6-12 měsíců o 0,25-0,5 dioptrie. U starších pacientů s presbyopií je nutné zváţit provedení zákroku, případně volba jiné refrakční metody. Kontraindikace: a) celkové kontraindikace: věk pod 18 let autoimunitní onemocnění (systémový lupus erytematodes, revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom,...) imunodeficit diabetes mellitus s komplikacemi neuropatie, nefropatie, retinopatie těhotenství, kojení uţívání některých léků (steroidy, imunosupresiva) kontaktní sporty (box) [15] b) oční kontraindikace: nestabilní refrakční vada herpes simplex nebo zoster

15 glaukom uveitidy úrazy oka keratokonus blefaritidy velmi široké zornice tenká rohovka syndrom suchého oka atopická keratokonjunktivitida [15] Povrchová laserová chirurgie Excimerový laser záčíná provádět fotoablaci v Bowmanově membráně (po separaci epitelové vrstvy) a následuje fotoablace předního stromatu. Povrchové metody se liší v separaci epitelu. Pouţivájí se při: krátkozrakosti cca do 7 Dsf dalekozrakosti cca do +3 Dsf astigmatismu cca do 3 Dcyl tenké rohovky široké zornici nevhodnosti metody LASIK (syndrom suchého oka, kontaktní sporty, armáda...) [15]

16 PRK ( photorefractive keratectomy) U metody PRK je pouţitá manuální deepitelizace. Existují dvě metody ; mechanická a chemická. První metodou je odstranění epitelové vrstvy tupým nástrojem, zvaným hokejka. Vyznačená je optická zóna a postupím škrabáním je odstraněna epitelová vrstva. Další metoda je chemická abraze. Pouţívá marker naplněn 20% etylalkoholem, který je přitisknut k rohovce. Výsledkem je dehydratace epitelové vrstvy rohovky, která se potom odloučí. Po abrazi epitelu následuje samotná laserová fotoablace. Při korekci krátkozrakosti se zmenšuje zakřivení rohovky a odstraní se centrální část stromatu. Při korekci dalekozrakosti je tomu naopak. Zakřivení rohovky se zvětšuje a odstraní se periferní část stromatu. Při korekci astigmatismu, vyrovnává laser nepravidelné zakřivení rohovky. K fotoablaci se pouţívá systému tzv.tančícího paprsku, který je také označován jako létající bod. Při tomto způsobu je frekvence pulzů cca 25 Hz a stopa pulzu je 1-2mm. Sumací jednotlivých fotoablací dochází k hladkému a přesnému opracování povrchu rohovky. V průběhu celého zákroku je třeba mít na paměti, ţe se nesmí hydratovat stroma rohovky. [34] LASEK-(laserassisted subepithelilal keratectomy) a Epi-LASIK U metody LASEK se vyuţívá tkz.epitelový flap. Odloučí se epiteliální lalok pomocí ředěného roztoku alkoholu (většinou 18%), který se nakape do markeru a nechá působit přibliţně 30 s (velikost laloku závisí na velikosti trepanu). Potom je alkohol odsát a rohovka opláchnuta. Následuje separace epitelu (jeho postupné "shrnutí") aţ do shrnutí celé lamely. Pak se pokračuje s laserovou fotoablací, stejným způsobem jako u PRK metody. Po zakončení fotoablace se epitelová lamela znovu umísti na původní místo. Epi-LASIK vyuţívá epikeratom, tupý břit separující epitel od Bowmanovy membrány. Epitelový lalok je většinou kvalitní s menší destrukcí epitelových buněk, který je moţné po laserové ablaci ponechat či jej odstranit (závisí na chirurgovi; existují totiţ důvody pro i proti ponechání či odstranění).[15]

17 Hluboká laserová chirurgie LASIK (laser in situ keratomileusis) U metody LASIK, excimerový laser začíná provádět fotoablaci ve stomalní tkáni. K separaci povrchové lamely se u této metody pouţívá mikrokeratom. Pouţivá se při: krátkozrakosti cca do 10 Dsf dalekozrakosti cca do +5 Dsf astigmatismu cca do 5 Dcyl [15] První fáze zákroku je tvorba rohovkové lamely, coţ se provádí pomocí mikrokeratomu. Na rohovce jsou vyznačeny značky, slouţící ke správně orientaci lamely. Pomocí přísavného krouţku, který je přiloţen na okraj rohovky, se vytvoří přechodní nitrooční tenze nad 65 mmhg. Vzniklá lamela rohovky, zůstává s lůţkem spojena můstkem, který můţe být lokalizován nazálně nebo superiorně, záleţí na typu keratomu. Stromální lůţko ponecháváme suché. V další fázi zákroku následuje laserová fotoablace stromálního lůţka pod odklopenou lamelou excimerovým laserem. Po dokončení fotoablace je třeba zvlhčit povrch stromatu a potom vypláchnout prostor pod lamelou. Lamela se zpět přiloţí na své původní místo, které bylo před zákrokem označeno. Při správné pozici a adhezi lamely je operace ukončena. Obr.3. Provedení metody LASIK [24] Obr.1- odstranění epitelové vrstvy pomocí mikrokeratomu, obr.2- laserová fotoablace stromálního lůţka pod odklopenou lamelou, obr.3- lamela se zpět přiloţí na své původní místo, obr.4- při správní pozici a adhezi lamely je operace ukončena

18 Femto LASIK Jedná se o nejmodernější laserovou metodu refrakční chirurgie, která je alternativou metody LASIK s tím rozdílem, ţe při zákroku se k vytvoření lamely nepouţívá jiţ zmíněný mikrokeratom, ale femtosekundový laser. Femtosekundový laser pracuje v infračervené (IR) oblasti (λ = 1053 nm) a je řízen speciálním počítačovým softwarem. Na začátku zákroku je oko uchyceno pomocí speciálního sacího krouţku, který vyvíjí na oko podtlak. Tím se docílí dočasného znehybnění bulbu, které je nezbytné při tvorbě precizní lamely. Rohovka je vystavena vysokému počtu velmi drobných (o průměru 2-3 mikrony) IR paprsků o vysoké frekvenci přibliţně 30 khz. Trvání jednoho pulsu je 1fs = s. Svazek paprsků je zaměřen do hlubších vrstev rohovky, kde dochází k fotodisrupci na molekulární úrovni. Fotodisrupce nastává pouze v místě ohniska bez termálního efektu na okolní tkáně. Účinkem jednotlivých pulsů dochází v rohovce k vytvoření mikroskopických bublinek, které se svým vysokým počtem vzájemně spojí a umoţní tak odklopení vytvořené lamely o tloušťce asi 110 m. Po odklopení lamely se v zákroku pokračuje stejně jako u zákroku LASIK. Po ablaci excimer laserem je lamela přiklopena zpět na své místo.[7] FemtoLASIK a LASIK se tedy liší ve způsobu vytvoření rohovkové lamely. Při operaci metodou LASIK se pouţívá tzv. mikrokeratom, který lamelu vytváří mechanicky. U femtolasik se k vytvoření lamely pouţije laserový paprsek. Operace je šetrnější, bezpečnější a přesnější neţ obdobné operace za pouţití mechanického nástroje. [25] Zkušení operatéři uvádějí menší pooperační komplikace a rychlejší rekonvalescenci rohovkové citlivosti v rozmezí 3 měsíců po zákroku ve srovnání se zákrokem LASIK. [7]

19 Tab.č.1.Obecné porovnání jednotlivých metod laserové refrakční operace[15] Pooperační bolestivost Rychlost zrakové rehabilitace PRK / LASEK / Epi- LASIK cca 2 4 dny individuální (mírná aţ velká) cca 4 7 dní pomalejší LASIK cca do 1 dne minimální cca do 1 dne rychlejší Stabilizace refrakce cca 1 2 měsíce cca do 1 měsíce Potíţe se syndromem suchého oka malé několik týdnů závaţnější několik měsíců i trvale Riziko jizvícího procesu větší malé Riziko komplikací obecně menší zejména haze obecně větší zejména komplikace s flapem

20 3. KATARAKTA (Šedý zákal) Pacienti, kteří prodělali refrakční operaci rohovky ve třetím či čtvrtém desetiletí svého ţivota a u kterých se o několik desítek let později rozvine katarakta, musejí podstoupit operaci šedého zákalu. 3.1 Dělení podle etiologie Katarakta (šedý zákal ) je oční onemocnění, které se projevuje zákalem oční čočky. Je to zákal v optických médiích. Porucha vidění závisí na charakteru zkalení. Je nejčastější příčinou slepoty, přičemţ v 90% případů jde o stařeckou (senilní ) kataraktu.tento typ katarakty se objevuje po 50. roce ţivota. Zkalení postihuje jednotlivé struktury čočky odlišnou intenzitou, která se v čase můţe vyvíjet. Pro tvorbu senilních změn jsou typické hlavně chemické změny čočkových proteinů s tvorbou pigmentace, niţší koncentrace draslíku a glutathionu, vyšší koncentrace sodíku a vápníku a zvýšená hydratace čočky. Zvyšuje se hmotnost čočky a její předozadní rozměr spolu s poklesem akomodační schopnosti.[4] Katarakty bez přídatných očních onemocnění a vzniklé před 50. rokem věku označujeme jako presenilní. Začínají jako rozetovité zkaleni v kortexu. Cataracta coronaoria vzniká jiţ v pubertě. Dochází ke zkalení v maximální periferii čočky, které někdy mohou vytvořit prstenec. Šedý zákal můţe vzniknout také v souvislosti s jiným očním onemocněním. Jedná se o tzv. sekundární kataraktu. Patří sem například : katarakta u uveitid, hereditární dystrofie zadního pólu oka (vyvíjí se zadní subkapsulární katarakta), akutni glaukom (způsobuje drobné šedobílé přední subkapsulární opacity) a pseudoexfoliační syndrom, který není příčinou vzniku katarakty, ale je potenciálním rizikem při operaci katarakty. Jedná se o ukládání šedobělavého materiálu v předním segmentu oka. Další příčiny vzniku šedého zákalu jsou mechanické a fyzikální. Jde o tzv. traumatickou kataraktu. Při perforujícím (Obr. 4. ) či penetrujícím poranění oka s porušením čočkového pouzdra dochází ke zkalení kortexu. Neperforující poranění oka můţe být příčinou otisku

21 pigmentového listu duhovky v rozsahu zornice na přední plochu čočky. Nález se nazývá Vossiusův otiskový prstenec. Působením chemikálií dochází k biochemickým změnám, které jsou provázeny zkálením čočky. Síderoza nastává při průniku cizího tělesa obsahujícím ţelezo, chalkoza obsahujícím měd. Radiační katarakta je způsobená ionizujícím zářením zářením gama, rentgenovými paprsky a neutrony. Katarakta způsobená elektrickým proudem o vysokém napětí nebo zasaţením bleskem. Dochází k tvorbě vakuol aţ opacit v předním subkapsulárním kortexu čočky, které se rozšiřují na celou čočku. Sklářská katarakta se dnes jiţ nevyskytuje. Vznikala dlouhodobým působení infračerveného záření infračervením zářením a dlouhodobým působením ţáru. Nastávala exfoliace přední kapsuly, která se stáčela do vřetenovitého tvaru. Byla charakteristická pro pracovníky u vysokých pecí nebo ve sklárnách. Obr. 4. Katarakta po perforačním poranění oka s řeznou ranou v rohovce [6] Příčinou vrozené (kongenitální) katarakty můţe být dědičnost nebo infekční onemocnění, které postihují matku v prvním trimestru těhotenství. Ke kataraktě můţe vést poškození plodu toxickými vlivy léků (zejména kortikosteroidy) uţívaných v graviditě. Rozeznáváme různé typy kongenitálních katarakt: a) totální katarakta - dědičná nebo vlivem rubeoly v těhotenství. b) polární přední a zadní katarakta (obr.5.)- kongenitální zesílení ostře ohraničené,někdy zesílení prominuje jako katarakta pyramidalis. c) katarakta perinuclearis zkalená je jenom určitá vrstva čočkových lamel,vyţaduje operaci. d) katarakta coronaria drobné zákalky v kortexu, které neruší vidění

22 Obr.5. Zadní polární katarakta[6] Toxická katarakta vzniká při dlouhodobém lokálním či celkovém uţívání některých léků, které mají kataraktogenný účinky( např. kortikosterody, inzulín, adrenalin, antiglaukomatika). Po velkých dávkách chininu, po poleptání očí kyselinami a louhy, po včelím ţihadle a chemickým vlivem - chalkóza a sideróza také vznikají toxické katarakty. Dalším typem šedého zákalu je metabolická katarakta. Cataracta diabetica se projevuje u mladých diabetiků. Jedná se o subkapsulární vločkovité zkalení pod předním pouzdrem čočky. Výsledkem progrese tohoto typu je intumescentní aţ maturní katarakta. Cataracta tetanica vzniká po exstirpaci štítné ţlázy (paratyreoprivní) nebo je idiopatická. Typická jsou subkapsulární tečkovitá zkalení a vakuoly později vláknitá zkalení. Cataracta myotonica vzniká při Erbově progresivní svalové dystrofii. Nacházíme atrofie malých svalů ruky a mimické pohyby, poruchy funkce pohlavních ţláz a příštítných tělísek. Cataracta dermatogenes - v pupilární oblasti dochází ke tvorbě oboustranných subkapsulárních opacit. 3.2 Dělení katarakty podle morfologie a) Cataracta corticalis (korová) Vyvolává tvorbu vakuol a klínovitých zkalení v přední a zadní kortikuální vrstvě s bází v periferií čočky(obr.6.) Pokud zákaly nedostihnou centrum, a tedy oblast kudy jdou paprsky do místa nejostřejšího vidění, se centralni vidění nezhoršuje -cataracta incipiens

23 Obr.6. Cataracta corticalis (korová) [6] b) Cataracta nuclearis (jádrová) Projevuje se zvýšenou sklérozu čočkového jádra.(obr.7.) Nejčastěji se vyskytuje u starých lidí a myopů. Čočkové jádro zvyšuje svou refrakční sílu. Jádro má ţlutý a později získává hnědý tón- catarcta brunescens(obr.8), někdy je zbarvení jádra spíše do červena-cataracta rubra, nebo do černa-catarcta nigra. Kvůli myopizaci nemocný sniţuje presbyopickou korekci. Můţe dojít ke vzniknutí monokulární diplopie v důsledku dvojitého ohniska čočky. Obr.7. Cataracta nuclearis (jádrová) [6] Obr.8.Catarcta brunescens -ve pokročilém stavu se jádro stává více opakním aţ hnědým [6]

24 c) Cataracta scutellaris (zadní miskovitá) Nejčastěji postihuje mladší populaci (před 50.rokem). Způsobuje zhoršené vidění do blízka,někdy i hypermetropizaci postiţeného oka. 3.3 Dělení katarakty podle stupně zrání Cataracta intumescens (obr.9.) Můţe docházet k monokulárnímu zdvojení obrazů.většinou si pacient stěţuje na zhoršené vidění do dálky. Později se kalí i ostatní části kůry, čočka se zvětšuje, více přitahuje vodu, hydratuje se a její pouzdro je napjaté a má perletový lesk. Obr. 9. Cataracta intumescens [6] Jestliţe je celý kortex od pouzdra aţ po jádro opalescentní aţ bílý, stává se katarakta zralou maturní. Nemocný vnímá jenom světlo a tmu, ale má správnou projekci světla. Později kolikvují korové hmoty. Pouzdro čočky je mléčně zbarvené a v postranním osvětlení vidíme dole uvnitř čočky plavoucí tmavší jádro - catarcta hypermatura. Morgagniánská katarakta (obr.10.) je katarakta, u které jádro má volný pohyb v čočkovém pouzdru (většinou klesá dolů), kvůli pokračující hydrataci kortexu

25 Obr. 10. Katarakta Morgagni s volně pohyblivým brunescentním jádrem[6] 3.4 Chirurgická léčba katarakty V současné době se v běţné klinické praxi dělá operace katarakty v lokální anestezii, která spočívá v nakapání anestetických kapek na rohovku a spojivku, čímţ dojde k znecitlivení oka. Kombinuje lokální znecitlivění s intravenózní aplikací uklidňujících preparátů. Operační techniky můţeme v zásadě rozdělit na intrakapsulární a extrakapsulární. Při odstranění celé čočky s pouzdrem bez náhrady se technika nazývá intrakapsulární (ICCE), při ponechání pouzdra jde o techniku extrakapsulární (ECCE). Intrakapsularní extrace (ICCE) se dnes pouţívá jenom výjimečně (subluxovaná čočka). Extrakce čočky je provedená pomocí kryo sondy, která je zavedená korneosklerálním operačním přístupem k jejímu povrchu. V současné době je nejčastěji pouţívanou metodou chirurgické léčby katarakty extrakapsulární extrakce (ECCE) technikou fakoemulzifikace (obr.11). Principem techniky je vyuţití ultrazvukem ovládané kanyly, kterou je moţno provést fragmentaci čočkového jádra a aspiraci takto vzniklých úlomků čočkových hmot. Operační přístup je umoţněn vytvořením sklerálního tunelu nebo rohovkovým řezem v horní nebo temporální části speciálním instrumentariem. Nejvhodnější metodou otevření přední části kapsuly je cirkulární kapsulorexe, která vytvoří okrouhlý výsek v přední částí kapsuly s hladkým okrajem. Následuje hydrodisekce čočky, která vytvoří separaci sklerotického jádra a měkkého kortexu [4]. Po odstranění čočky a vyčištění pouzdra se pomocí aplikátoru vloţí IOL (nitrooční čočka) určité síly. Následně se rozvine do pouzdra a pomocí haptik se centralizuje. Umělá čočka nahrazuje dioptrickou sílu odstraněné lidské čočky a umoţňuje tak pacientovi ostré vidění i po operaci. Po vloţení umělé nitrooční čočky se vypláchne viskoelastický materiál z přední komory

26 Obr.11. Chirurgická léčba katarakty technikou fakoemulzifikace[24] Obr.1- vytvoření rohovkového řezu, obr.2 - fragmentace čočkového jádra pomocí ultrazvuku, obr.3- aspirace vzniklých úlomků čočkových hmot a vloţení nitrooční čočky pomocí aplikátoru, obr.4 - rozvinutí nitrooční čočky do pouzdra a její centrování pomocí haptik Technika s vyuţtím malého řezu o 3mm sniţuje mnoţství pooperačních komplikací, urychluje obnovu zraku a současně zkracuje délku operace a náročnost operace pro pacienta. Není potřeba ţádné šití z důvodu malého řezu, nevzniká astigmatismus a pooperační hojení je lepší

27 4. BIOMETRIE OKA Biometrie, neboli měření axiální délky oka spolu se keratometrii (měření lomivosti rohovky) je nepostradatelnou technikou pro výpočet optické mohutnosti nitrooční čočky (IOL - intraocular lens). Axiální délka oka je vzdálenost mezi centrem povrchu rohovky a místem nejostřejšího vidění na sítnici (fovea centralis), spojených tzv. osou vidění (linea visus). Osa vidění je definována jako spojnice fovea centralis v makule a bodu fixace v prostoru. Prochází uzlovým bodem redukovaného oka. Osa vidění je od optické osy odkloněna temporálně dozadu o 4 aţ 7. Optická osa oka je definována jako přímka spojující bod maximálního zakřivení rohovky a obou ploch čočky. Leţí na ní uzlový bod redukovaného oka. Je prakticky shodná s anatomickou osou oka, která spojuje přední a zadní pól očního bulbu.[3] 4.1 METODY MĚŘENÍ AXIÁLNÍ DÉLKY OKA Metody měření axiální délky oka můţeme rozdělit na kontaktní a bezkontaktní. Kontaktní ultrazvuková biometrie s moţností kontaktní a imerzní techniky je jiţ dlouho uznávána jako standardní metoda měření axiální délky oka. Bezkontaktní technikou je optická biometrie která je v dnešní době na prvním místě díky rozvoji techniky a jejího uplatnění v oftalmologii Optická biometrie Optická biometrie je bezkontaktní vyšetřovací technika, která pracuje na principu parciálním koherentní reflektometrie. Termín koherence vyjadřuje fyzikální vlastnost dvou vlnoploch, které mají dočasně konstantní nebo pravidelně se měnící fázový posun, a to v kaţdém bodě prostoru. Tato technika umoţňuje, aby laserová dioda, která je součástí Michelsonova interferometru, emitovala infračervené světlo vlnové délky 780 nm s krátkou koherentní délkou (asi 160 μm). Toto světlo má dva dílčí paprsky o rozdílných délkách jejich optické dráhy. Oba tyto paprsky se odráţejí od rohovky i od sítnice. K interferenci paprsků dojde v případě, ţe rozdíl délky optických drah mezi oběma paprsky je menší neţ koherentní délka. [3,14]

28 Kromě moţnosti měření axiální délky oka, slouţí ke stanovení zakřiveni rohovky, hloubky přední komory a měření horizontální šíře skléry ( white to white ) a u některých případech i k měření tloušťky rohovky. Optická biometrie má několik výhod. Na prvním místě jde o rychlost a jednoduchost měření. Metoda přesně určuje axiální délku oka, provádějící měření podél zrakové osy vidění. Také je vhodná ke sníţení rizika abraze rohovky či přenosu infekce. Optická biometrie můţe být úspěšně pouţitá u dětských pacientů, kdy odpadá zátěţ způsobená vyšetřením v celkové narkóze, nutné pro kontaktní biometrii. Uplatňovaní této metody je vhodné u dětí od 3 let věku, ale záleţí na mentální vyzrálosti dítěte. Další výhodou je moţnost měření oka, které je vyplněné silikonovým olejem a myopického oka se zadním stafylomem (většina očí s patologickou myopií má nějakou formu zadního staphylomu ) v důsledku lepší lokalizace fovey. Výhodu je také fakt, ţe nezatěţuje pacienta při měření a vyţaduje pouze jeho fixaci na světelný bod po dobu 0,3 0,4 sekund. Bezkontaktní optická biometrie je limitována neprůhledným optickým prostředím (například maturní, intumescentní katarakta a hemoftalmus). V těchto případech se pouţívá ultrazvuková biometrie. Dalším omezením je nemoţnost správného změření jednotlivých sekvencí, např. tloušťky čočky, protoţe povrch není zachycen ve správném úhlu, coţ je nezbytná proměnná pro Holladayův software pro měření optické mohutnosti IOL (nitrooční čočka). IOLMaster (obr.12) je zástupcem optické biometrie. Obr.12.Přistroj IOL Mater (Zeiss) [28] Byla porovnána měření axiální délky získaná pomocí optické biometrie za pouţití přístroje IOL Master s měřeními získanými pomocí imerzního ultrazvuku za pouţití přístroje Axis II. Střední hodnota axiálních délek měřená pomocí imerzní techniky byla 23,41 (rozsah 21,03 25,42), zatímco střední hodnota axiální délky měřená optickou technikou byla 23,

29 (rozsah 21,13 25,26). Technici poznamenali, ţe imerzní měření trvalo 5 minut, zatímco optická měření trvala 1 minutu.[2] Ultrazvuková A- scan biometrie Ultrazvuková neboli akustická biometrie pouţívá odrazovou metodou (echografie) zobrazení echa. Ultrazvuk jsou mechanické kmity částic prostředí kolem rovnováţné klidové polohy s frekvencemi vyššími neţ 20 khz. V očním lékařství se pouţívá ultrazvuk nejčastěji o frekvenci mezi 8 aţ 20 MHz.[6] Rychlost šíření ultrazvuku závisí na akustické impedanci prostředí a frekvenci ultrazvukových vln. V oku existuje 5 akustických rozhraní: 1. skléra -retrobulbární tkáň 2. sklivec - sítnice 3. čočka - sklivec 4. komorová voda - čočka 5. rohovka - komorová voda V důsledku různé rychlosti šíření ultrazvukových vln různými nitroočními strukturami má však ultrazvuková biometrie řadu úskalí, která mohou negativně ovlivnit správnost výpočtu a tím pooperační refrakci operovaného oka. Rychlosti šíření ultrazvukových vln různými nitroočními strukturami shrnuje následující tabulka:

30 Tab.č.2: Průměrná rychlost šíření ultrazvukových vln různými nitroočními strukturami[6] Oční struktura Rychlost šíření ultrazvuku (m/s) Rohovka 1620 Komorová voda, sklivec 1532 Čočka 1641 Nukleární katarakta 1610 Kapsulární opacity 1670 Intumescentní katarakta 1590 Silikonový olej 1040 IOL silikonová IOL PMMA 2780 IOL akrylátová 2180 Pro biometrická měření axiální délky oka se pouţívá A- scan (A-amplitude modulated) zobrazení, který poskytuje lineární (jednorozměrný) způsob zobrazení ve směru vysílaného ultrazvukového signálu. Při tomto vyšetření je sonda přiloţena přímo na bulbus a zpětné odrazy (echa) od jednotlivých tkáňových rozhraní (výše zmíněných) jsou na obrazovce UZ přístroje registrovány jako vertikální výchylky od základny. Vzdálenosti mezi jednotlivými výchylkami odpovídají skutečnému poměru vzdáleností mezi registrovanými rozhraními tkání. Velikost přijímaného akustického tlaku impulsu záleţí na výšce impulsu. Měření axiální délky oka za pouţití A-scan ultrazvuku se toleruje s přesností 0.1 mm. Průkopníky A- scan metody jsou Mundt a Hughes roku V současnosti, ultrazvukové biometrické přístroje pouţívají digitalizovaný A-scan a obsahují programy pro výpočet nitrooční čočky. Předpokladem přesného změření axiální délky oka je znalost rychlosti ultrazvuku v daném prostředí. Nové typy přístrojů uţívají počítačové předzpracování signálu a tím způsobem určují celkovou axiální délku oka na základě výpočtu jednotlivých vzdáleností s pouţitím daných rychlostí pro jednotlivé struktury oka. Většina takových přístrojů má noţní pedál, jehoţ stisknutím je moţné zastavit a zachovat potřebný scan. Pouţívání pedálů umoţňuje vyšetřujícímu manipulovat rukama s ostatními

31 funkcemi. Dokumentace měření je zpracovaná ve formě fotografie. Většina nových biometrů má moţnost tiskárny. Starší přístroje fungují na principu přepočtu průměrné rychlosti šíření pro celé oko Kontaktní ultrazvuková biometrie V případě, ţe není moţné změřit axiální délku oka optickou technikou biometrie pouţíváme ultrazvukovou techniku. Kontaktní technika ultrazvukové biometrie ( Obr.13.) je nejpouţívanější biometrická technika. Při teto technice se měnič sondy dotýká přímo povrchu rohovky. Měření se můţe provádět u pacienta leţícího, jestli je třeba i u pacienta sedícího. Je nutno aplikovat oční kapky (například 0,4% oxybuprocain), aby povrch rohovky byl znecitlivěn. Pacient je vyzván, aby udrţoval pohledový směr kolmo vzhůru a sledoval fixační světlo ultrazvukové sondy, čímţ je zajištěno šíření UZ signálu podél osy vidění. Během měření je nutná orientace sondy kolmo k povrchu rohovky. Přesnost kontaktní biometrické techniky závisí výrazně na zkušenostech vyšetřujícího, především na jemnosti měření. Tím je sníţeno riziko komprese a vzniku erose rohovky v průběhu měření. Mělo by se vţdy postupovat tak, aby nedošlo ke stlačení rohovky nebo k jejímu poškození. Toho můţeme dosáhnout tím, ţe provedeme měření co nejrychleji poté, co se sonda dotkla centra rohovky. Sonda je pak odstraněna z oka a pacient je vyzván k mrknutí, aby zůstala rohovka vlhká. Toto oddálení a zpětné přiloţení sondy je zopakováno ještě několikrát, dokud nezískáme nejméně tři měření vysoké kvality. Během kaţdého měření by se měla zhodnotit hloubka přední komory vzhledem k jejímu moţnému změlčení při kontaktu sondy s rohovkou. Střídavé přikládání sondy můţe také sníţit moţnost poškození rohovky. Poničení rohovkového epitelu můţe mít příčinu v přílišném tlaku na rohovku nebo manipulací sondy po rohovkovém povrchu. Důleţité je se před kaţdým měřením ujistit, ţe na rohovce není ţádná přebytečná tekutina (anestetické kapky, slzy) nebo mast. Je to kvůli tomu, ţe i malé mnoţství tekutiny na rohovce můţe vést k chybným, příliš vysokým hodnotám AL (axiální délka oka).[3,14]

32 Obr.13. Měření kontaktní technikou UZ biometrie[22] Imerzní ultrazvuková biometrie Imerzní technika je jiţ dlouho uznávána jako přesná metoda měření axiální délky a je obecně povaţována za lepší metodu neţ kontaktní ultrazvuková technika. Imerzní technika zahrnuje pouţití sklerální plastové předsádky, která je naplněná imerzním roztokem, pouţívá se například methylcelulosa. Pacient je v leţící poloze (Obr.15.),v blízkosti obrazovky.plastová předsádka se do dvou třetin naplní methylcelulózou. Jestli se uvnitř roztoku vytvoří vzduchové bublinky, mohou být příčinou chyby měření. Vyšetřující ponoří sondu do roztoku dokud se mu nezobrazí echogram. Výsledkem zobrazení je dvojitý rohovkový hrot, jednoduchý hrot od přední plochy čočky, zadní plochy čočky, sítnice a skléry. Pro zvýšení přesnosti se provádí opakování měření.sonda není umístěna přímo na rohovku. Tím způsobem nedochází k chybě vznikající při aplanaci rohovky. Existují dvě varianty předsádek : předsádka typu Hansen a typu Prager. Plastová předsádka typu Hansen má niţší hmotnost, lepší průhlednost a moţnost výběru velikosti. U předsádky typu Prager (Obr.14. ) je sonda spojená s předsádkou a společně tvoří jednu jednotku. Tímto způsobem je získana větší stabilita ruky vyšetřujícího během měření ve srovnání s předsádkou typu Hansen. Při imerzní biometrii je pacient pasivnější. Pouţitím předsádky pacient není schopen mrkat,coţ představuje výhodu u neklidných pacientů. Po ukončení měření imerzní roztok můţe pacientovi působit diskomfort

33 Pro ultrazvukové metody neexistují omezení týkající se hustoty média (například pokročilá katarakta). Obr.14. Sklerální předsádka typu Prager [28] Obr.15. Měření imerzní technikou UZ biometrie [36]

34 5. KERATOMETRIE Keratometr se uţívá ke zjištění hodnot poloměrů křivosti centrální, paracentrální části rohovky, resp. tvaru její přední plochy. Základním principem keratometrie je odraz světla od přední plochy rohovky působící jako vypuklé zrcadlo.[9] Tato měření se obvykle provádí v souvislosti s A-scan biometrií za účelem vypočtení IOL mohutnosti pro operaci katarakty. Keratometrie by se měla vţdy provádět před biometrickym měřením, aby nedošlo ke zkresleni rohovkových parametrů, které by způsobilo nepřesné hodnoty jejího zakřivení. Chyba v keratometrii o hodnotě 1 Dpt vede k chybě v optické mohutnosti nitrooční čočky o velikosti 1 Dpt. Je doporučováno přeměřit lomivost rohovky v případě, ţe je hodnota keratometrie menší neţ 40 Dpt nebo větší neţ 47 Dpt. Dále pokud je interokulární rozdíl v keratometrii větší neţ 1 Dpt, či v případě, ţe není přítomna korelace mezi rohovkovým a refrakčním astigmatismem.[3] Keratometr udává jako lomivost rohovky hodnotu lomivosti celé rohovky. Fakt, ţe počítá s lomivostí obou ploch rohovky, ale měří pouze zakřivení přední plochy, je vyřešen hypotetickou hodnotou indexu lomu rohovky, který se uţívá pro přepočet zakřivení přední plochy na lomivost celé rohovky. Tato hypotetická hodnota indexu lomu je oproti skutečné hodnotě zmenšena tak, aby při výpočtu byla zakalkulovaná záporná lomivost zadní plochy rohovky.[3] Přesné určování centrální síly rohovky je důleţitá a často obtíţná část celého výpočtu hodnoty intraokularní čočky. Keratometrie po keratorefraktivní chirurgii je velkou výzvou.v dnešní době se pouţívá několik způsobů měření optické mohutnosti rohovky po refrakčním zákroku. Jeden ze způsobů je přímo změřit rohovku některým z níţe uvedených přístrojů, i kdyţ je tento způsob nejméně přesný, protoţe hodnoty lomivosti rohovky zjištěné keratometrií neodpovídají skutečné lomivosti rohovky. Při refrakční laserové chirurgii (například PRK, LASIK, EPI LASIK, Femto LASIK,LASEK) dochází k oploštění pouze přední plochy rohovky, coţ změní výpočet jejího refrakčního indexu. Keratometry měří centrální zónu rohovky o průměru 3,2 mm, která často ale postrádá tzv. efektivní sílu rohovky,coţ je hlavní příčinou chyby v keratometrii. Kvůli tomu se pouţívají přesnější metody jak odhadnout lomivost rohovky po refrakčních zákrocích

35 5.1. Mechanická keratometrie Mechanická keratometrie je jednoduchá a rychlá metoda měření lomivosti rohovky. Měří rádius přední plochy ve dvou meridiánech horizontálním a vertikálním,ve vzdálenosti 2-4 mm. Mechanický keratometry (Obr.16.) jsou pro měření centrální optické mohutnosti rohovky po keratorefrakčních zákrocích nejméně přesné, jelikoţ oblast, kterou měří, je obvykle ve srovnání s automatickými keratometry větší průměr 3,2 mm. Obr.16. Mechanický keratometr [9] Manuální keratometrie po LASIKu, PRKu a RKu nadhodnocuje optickou mohutnost rohovky a podhodnocuje mohutnost IOL. Příčiny se u RK a LASIK/PRK liší. V případě LASIK/PRK je chyba přímo úměrná stupni keratektomie. Manuální keratometrie po hypermetropickém LASIKu a PRK teoreticky podhodnocuje optickou mohutnost rohovky a má za následek nadhodnocení optické mohutnosti IOL, téţ přímo úměrně stupni korekce.[2]

36 5.2. Automatická keratometrie Automatická keratometrie (Obr.17) poskytuje přesnou objektivní hodnotu lomivosti rohovky. Většina těchto přístrojů jiţ dnes měří i paracentrální hodnoty vyjádřené v mm i D, většinou pod úhlem 25 a sestavuje hrubou topografickou mapu, která je však pro diagnostiku degenerativních onemocnění nedostatečná (Obr.18).[9] Vyuţívá infračervené záření kolem 880 nm, aby se vyloučilo oslnění oka vyšetřované osoby. Obr.17.Autokeratometr [9] Obr.18. Hrubá topografická mapa[9] 5.3. Rohovkový Topograf Rohovková topografie slouţí k získání informací o zakřivení centrální a periferní části rohovky. Přístroj funguje na principu zobrazení Placidova kotouče na rohovku.(obr.19.) Měřící rozsah je 7-9 mm, je zobrazeno placido-krouţků s počtem bodů a i více. Pokud Placidův disk leţí na polo-kouli, dosaţeno je vyšší přesnosti

37 Obr.19. Rohovkový Topograf Easygraph [9] Obraz je snímán videokamerou a přeměněn do kvantifikovaného výsledku uţitím počítačových algoritmů. Výsledný údaj získáme graficky, číselně nebo jako mapu. Je moţné provést třídimenzní rekonstrukci s nebo bez načtených hodnot poloměrů křivosti ve změřených vzdálenostech od středu a pod určitými úhly. Při volbě červeno-zeleného zobrazení vystoupí nerovnosti v 3D pohledu.[8] Rohovkový topograf neposkytuje přesnou cetrální sílu rohovky po laserovém zákroku a po zákroku RK s optickou zónou 3 mm nebo méně. U RK s větším optickým zónami topografie je spolehlivější Orbscan Jde o přistroj, který je zaloţen na základě slit-imaging sytemu v kombinaci s Placido kotoučem.(obr.20.) První systém slouţí k měření přední a zadní plochy rohovky, pachymetrie. Druhý měří poloměr křivosti rohovky v centru. Systém vyuţívá soustředných kruţnic a svazek světla skenující rohovku. Metoda je bezkontaktní a měření probíhá v 9000 bodech v čase 2 vteřin. Provádí trojrozměrnou mapu přední, ale i zadní plochy rohovky. (Obr.21.) Přístroj zahrnuje topografii rohovky, pachymetrii, keratometrii, pupilometrii, měření kappa úhlu (úhlu mezi osou vidění a anatomickou osou bulbu). Získaná data jsou zpracovány pomocí připojeného počítače.[8]

38 Obr.20. Vyšetření přístrojem ORBSCAN II. [20] Omezením map elevace získaných pomocí přístroje Orbscan je, ţe intrakorneální opacity mohou zkreslovat snímání posteriorní rohovky a vnést do výpočtů celkové mohutnosti rohovky artefakty. Navíc nebyla spolehlivost posteriorních měření rohovky pomocí přístroje Orbscan zatím plně prokázána. [21] Obr.21. Topografická mapa přední a zadní plochy rohovky, síly a její tloušťky [31]

39 5.5. Pentacam Pentacam je přístroj, který pracuje na principu Scheimpflugovy rotující kamery a snímá obraz předního segmentu oka, ze kterého sestavuje: plošnou pachymetrii rohovky s přesností 5 µm topografii přední plochy rohovky s přesností 0,1D topografii zadní plochy rohovky 3D analýzu předního segmentu oka (výšku přední komory, komorový úhel, objem komory, měření délek v přední komoře) kvantifikační denzitometrii čočky(analyzátor katarakty) tomografii předního segmentu oka [32] Obr.22. Pentacam HR [29]

40 Obr.23. Mapa keratometrie a pachymetrie rohovky [29] Generuje skutečnou sílu rohovky a téţ počítá ekvivalentní K (zakřivení rohovky) zvané Holladayova zpráva u pacientů po refrakčním laserovém zákroku. Toto ekvivalentní K (na doporučené oblasti o průměru 4,5 mm) rohovky po operaci bylo navrţeno jako přesné měření skutečné optické mohutnosti rohovky. Kdyţ nejsou k dispozici historická refrakční data, Pentacam poskytuje alternativní metodu měření centrální optické mohutnosti rohovky. [21] 5.6. OCT předního segmentu Neinvazivní metoda zaloţená na zákonech odrazu a interference. Vyuţívá se nízkokoherentní interferometrie. Světlo laseru (λ = 1310 nm) se dělí na 2 koherentní paprsky na semipermeabilním zrcadle. Analytický paprsek prochází a odráţí se od struktur oka s různou reflektivitou, druhý je odraţen a slouţí jako referenční. Po setkání obou paprsků se hodnotí jejich fáze, která závisí na poloze zrcadla, reflektujících vrstev a detektoru. Tato data informují o vzdálenosti a reflektivitě tkáně. Za pouţití vlnové délky z infračerveného spektra dochází k niţší rozptylu neţ u viditelného spektra. Je proto moţné vyšetřovat i za niţší transparentnosti optických prostředí. Výhodou této metody je ostrost zobrazení v celém řezu předním segmentem s vysokou rozlišovací schopností (18 μm axiálně, 60 μm transverzálně). Vyšetřuje se vsedě bez anestezie. [8]

41 Je hodnotná zejména, kdyţ nejsou dostupná data z doby před refrakční chirurgií. Tang vykázal dobrou opakovatelnost a přesnost při pouţití OCT pro měření celkové optické mohutnosti rohovky a pro výpočet optické mohutnosti IOL.[21] 5.7. Visante Omni (Zeiss) Systém Visante Omni (Obr.24) kombinuje předněsegmentní OCT pachymetrii a technologii Placido kotouči (topografie) pro poskytování topografie jak anteriorních tak posteriorních segmentů. Kombinace OCT pachymetrie s technologiií Placido kotouči můţe poskytnout nejpřesnější moţné informace o zadním povrchu rohovky, řekl Jack Holladay, MD v tiskové zprávě. Pouţívá princip nízkokoherentní interferometrie. Laser má vlnovou délku 1310 nm, která je vhodnější pro vyšetřování předního segmentu. Obr.24. Visante Omni (Zeiss) [30]. Holladayova zpráva vhodně shrnuje tyto výsledky na jedné stránce a umoţňuje tak jednodušší rozhodování a efektivnější provádění zákroku.( Obr.25.) Systém Visante OCT pouţívá bezkontaktní techniku pro poskytování vysoce detailních snímků a přesné biometrie anteriorního segmentu, včetně tvaru rohovky a informací o úhlovém zakřivení bez nutnosti anestézie či časově náročných vodních lázní.[30]

42 Obr.25. Holladayova zpráva shrnuje výsledky na jedné stránce [30] 5.8. Galilei topograf Duální Scheimpflugův analyzátor GALILEI TM G2 (Obr.26) je vysoce přesný optický systém zaloţen na kombinaci dvou metod Scheimpflugově kameře a Placido kotouči. Placidovo zobrazování poskytuje vysoce přesné měření zakřivení, zatímco Scheimpflugovo zobrazování je optimální pro precizní získání dat. Přístroj vyuţívá dvojitého měření a výsledek je dán průměrem obrazů zachycených touto kamerou. Tímto se minimalizují moţné chyby v centraci a měření. Výsledek je nezávislý na informaci o vzdálenosti měřeného místa od apexu rohovky. Přístroj provádí měření pachymetrie, tloušťky čočky, rohovkové a čočkové topografie, 3D analýzy přední komory, densitometrie rohovky a čočky, pupilometrie. [8,35]

43 Obr.26. Galilei topograf [16] 5.9. Metody k odhadnutí lomivosti rohovky po refrakčním zákroku Historicky odvozená metoda Tato metoda, která byla prvně navrţena Holladayem pro určení optické mohutnosti rohovky po RK-u, byla obhajována téţ Hofferem pro uţití u očí po LASIK-u/PRK-u. Pro pouţití této metody je třeba znát keratometrii před refrakční operací, jakoţ i způsobenou refrakční změnu před rozvinutím šedého zákalu. Tyto hodnoty se pouţívají pro výpočet optické mohutnosti rohovky následujícím způsobem: Kde: K- Korigovaná lomivost rohovky po refrakčním zákroku Kpre- lomivost rohovky před refrakčním zákrokem CRc -změna lomivosti rohovky po refrakčním zákroku Pro post-myopické postupy (post-rk/myopický excimer): K= Kpre- CRc