Stěna oční koule (bulbus oculi) se skládá ze tří vrstev:

Transkript

1 5 ÚVOD Sídlem zraku je vysoce diferencovaný orgán oko. Každá porucha jeho funkce může vést k obtížím. Takovou poruchou funkce oka mohou být např. refrakční vady. Lidé s refrakční vadou jsou nuceni používat korekční pomůcky, aby dosáhli ostrého vidění. V současné době nacházíme širokou nabídku brýlí a kontaktních čoček, které mohou spolehlivě uspokojit většinu lidí s refrakční vadou. Avšak jsou i tací, kteří by si přáli dobré vidění bez brýlí a kontaktních čoček. Pro ně je tu možnost laserové korekce refrakční vady. V praxi optometristy se jistě setkám s lidmi, kteří budou mít zájem o tuto možnost korekce jejich refrakční vady. Proto jsem si jako téma mé diplomové práce vybrala laserovou korekci refrakčních vad, abych se blíže seznámila s jejími metodami, postupy a komplikacemi a abych v rámci mé profese mohla podávat dostatečné informace z této oblasti. První kapitola je věnována stručné anatomii oka a anatomii rohovky. Druhá kapitola popisuje typy refrakčních vad oka. Ve třetí kapitole je nastíněna historie a stručný přehled refrakční chirurgie. Čtvrtá kapitola je zaměřena na použití excimer laseru v očním lékařství. Pátá kapitola se zabývá předoperačním vyšetřením. Šestá kapitola zahrnuje přehled jednotlivých metod laserové korekce refrakčních vad s popisem průběhu operace, pooperačního průběhu a péče. Sedmá kapitola je věnována možným komplikacím po jednotlivých refrakčních zákrocích. Osmá kapitola se zabývá výzkumem. Zaměřila jsem se na zhodnocení výsledků korekce střední a vysoké myopie 12 měsíců po laserovém zákroku metodou LASIK.

2 6 1. ANATOMIE OKA 1.1 Přehled anatomie oka Stěna oční koule (bulbus oculi) se skládá ze tří vrstev: Tunica fibrosa - pevná zevní vrstva, tvoří ji přední průhledná část - rohovka (cornea) a zadní neprůhledná část - bělima (sclera). Tunica vasculosa - střední vrstva bulbu, která bývá označována také jako živnatka (uvea), se skládá z větší zadní části cévnatky (choroidea), střední části řasnatého tělíska (corpus ciliare) a přední části duhovky (iris). Tunica nervosa - vnitřní vrstva oční koule je tvořena pigmentovou vrstvou (stratum pigmenti retinae) a sítnicí (retina). Tyto tři oční obaly vytvářejí schránku pro obsah oka, který je průhledný a obsahuje čočku (lens cristallina), sklivec (corpus vitreum) a komorovou vodu (humor aquaeus) [16]. Obrázek 1. Zjednodušené schéma lidského oka - horizontální řez [36] Na sítnici jsou patrná dvě místa, označovaná jako žlutá skvrna (místo nejostřejšího vidění) a slepá skvrna (nachází se v místě, kde z oka vystupuje zrakový nerv). 1.2 Anatomie rohovky Rohovka (cornea) je vysoce specializovaná tkáň. Má velký optický význam mezi rohovkou a vzduchem je největší rozdíl v indexu lomu (index lomu rohovky =1,336; index lomu vzduchu = 1), proto představuje nejmohutnější součást lomivého aparátu oka.

3 7 Normální průměr rohovky je mm, tloušťka v centru 0,52 mm a v periferii 0,65 1mm. Poloměr zakřivení přední plochy rohovky je udáván 7,8 mm a zadní plochy 7 mm. Směrem k limbu se rohovka oplošťuje. Vertikální meridián je většinou o něco silněji zakřiven (rozdíl průměrně 0,5 D), což odpovídá fyziologickému rohovkovému astigmatismu. Vysvětlujeme si ho tlakem horního víčka na bulbus. Rohovka je tvořena pěti vrstvami. Zevně je uložen epitel, který je od vlastní rohovkové tkáně (stromatu) oddělen Bowmanovou membránou. Na vnitřní straně nacházíme endotel oddělený od stromatu Descemetovou membránou. Epitel rohovky je z histologického hlediska mnohovrstevný nerohovatějící dlaždicový epitel. Tvoří ho 5-6 vrstev buněk, které se obměňují přibližně v šestidenním cyklu (dobrá a rychlá regenerační schopnost zajišťuje epitelizaci drobných erozí již během několika hodin). Vrstvy buněk jsou pevně připojeny k bazální membráně (kolagen typu IV, laminin, fibronektin) hemidesmozomy a fibrilami (kolagen typu VII). Bowmanova membrána se nachází pod epitelem. Je to homogenní vrstva, která je směrem k epitelu ostře ohraničena a na vnitřní straně splývá s rohovkovým stromatem. Při poranění na rozdíl od epitelu neregeneruje. Vlastní rohovkové stroma je tvořeno velmi jemnou strukturou pojivové tkáně a svazečky vláken, které jsou hlavním stavebním materiálem stromatu. Tato kolagenová vlákenka jsou složena z velmi jemných fibril a vzájemně se ve vrstvách překřižují ve všech směrech. V periferii u limbu probíhají převážně radiálně, zatímco uprostřed rohovky vytvářejí hustou překříženou síťovinu. Stejná tloušťka a vzdálenost fibril, ležící pod vlnovou délkou světla, vedou k tomu, že procházející světelné paprsky nejsou ve svém průběhu skrz rohovku ovlivňovány. Touto specifickou strukturou je dána průhlednost rohovky, kterou dále určuje obsah vody. Rohovka normálně obsahuje přibližně 78 % vody. Při udržení transparence rohovky hrají svou úlohu endotel, epitel a obě membrány. Zvýšení obsahu vody vede ke zbobtnání mukopolysacharidů, které se nacházejí v prostorách mezi fibrilami. Ty jsou pak od sebe odtlačeny a rohovka se zkalí. Descemetova membrána je o něco tenčí než Bowmanova membrána. Obsahuje však elastická vlákna, která jí propůjčují určitou elasticitu. Je velmi odolná při poraněních a

4 8 infekcích. Má podobnou stavbu z nejjemnějších fibril jako Bowmanova membrána, vlákna se v ní kříží ve všech směrech. Descemetova membrána je produktem endotelových buněk. Endotel rohovky je plochý a sestává se z jedné vrstvy hexagonálních buněk. Při narození je normální hustota buněk endotelu buněk/mm 2. Do 20. roku jejich počet klesá o třetinu až polovinu a po 60. roce je jich okolo 2 000/mm 2. Reparace endotelu probíhá zvětšováním stávajících buněk, na rozdíl od epitelu, kde tento proces probíhá rozmnožováním buněk. Endotel zajišťuje transparenci rohovky aktivním pumpováním vody ze stromatu. Pokud dojde k poklesu hustoty buněk endotelu pod 500/mm 2, poruší se hydratace rohovky a vznikne edém. [7,17,28] 1.3 Nervové zásobení rohovky Rohovka představuje, díky bohatému nervovému zásobení, nejcitlivější tkáň v těle. Nervová vlákna leží především v předních vrstvách rohovky. Senzitivní vlákna jsou vedena cestou V. hlavového nervu (nervus trigeminus). Téměř každé buňce epitelu odpovídá jedno nervové vlákno. Nervová vlákna mají většinou volná zakončení. 1.4 Výživa rohovky Rohovka je bezcévná, proto její výživa musí být zajištěna jinou než vaskulární cestou. Zprostředkovávají ji tři rozdílné systémy. Okrajové limbální cévní kličky, a dále významněji komorová voda a slzy. Z komorové vody přichází glukóza. Díky slzám se do rohovky dostává ze vzduchu kyslík, potřebný k získání energie z glukózy. Kyselina mléčná jako produkt anaerobního metabolizmu je odváděna do komorové vody.

5 9 2. REFRAKČNÍ VADY OKA Oko je optický systém podobný fotografickému aparátu. Průhledná rohovka, tvořící přední plochu oka, je jeho hlavní lomivou součástí. Další součástí optické soustavy je čočka uvnitř oka, která představuje doplňkovou lomivou sílu očního optického aparátu. Optická mohutnost rohovky a čočky závisí na jejich zakřivení. Čím je jejich povrch vyklenutější, tím je jejich optická mohutnost vyšší. V oku musí být zachován správný poměr mezi optickou mohutností jeho refrakčních struktur a osovou délkou, aby paprsky světla, které přicházejí rovnoběžně do oka, dopadaly po průchodu jeho optickou soustavou přesně do místa nejostřejšího vidění na sítnici. Nepoměr mezi osovou délkou a lomivostí optického aparátu je nejčastější příčinou refrakčních vad. Optimálním stavem je emetropie, u které se, při zcela uvolněné akomodaci, paprsky rovnoběžně přicházející do oka sbíhají na sítnici. Stav, kdy se paprsky sbíhají mimo sítnici, označujeme jako ametropii. Rozlišujeme tři základní formy ametropie - myopii, hypermetropii a astigmatismus. 2.1 Myopie Myopie (krátkozrakost) je vada, při které se rovnoběžné paprsky po průchodu relaxovaným optickým systémem sbíhají v ohnisku před sítnicí. Vnímaný obraz je pak neostrý. Příčinou bývá zvětšený předozadní průměr oka nebo příliš vysoká optická mohutnost rohovky a čočky. Korekce myopie je založena na doplnění dioptrického aparátu oka minusovými čočkami v brýlích (tj. rozptylkami), kontaktními čočkami a chirurgickým refrakčním výkonem. Obrázek 2. Myopie (krátkozrakost) [32] Paprsky, které rovnoběžně přicházejí do oka, se po průchodu optickým systémem střetávají před sítnicí.

6 Hypermetropie Hypermetropie (dalekozrakost) je založena na opačném principu. V jejím případě se paprsky, které rovnoběžně přicházejí do oka, sbíhají v ohnisku za sítnicí. Opět vzniká vjem neostrého obrazu. Příčinou může být menší předozadní průměr oka nebo příliš nízká optická mohutnost rohovky a čočky. U hypermetropie se setkáváme se schopností oka do jisté míry tuto vadu kompenzovat pomocí akomodačního úsilí. Tato schopnost je však omezená a klesá s věkem. Hypermetropii korigujeme plusovými čočkami (spojkami) v brýlích, kontaktními čočkami anebo refrakčním výkonem. Obrázek 3. Hypermetropie (dalekozrakost) [32] Paprsky, které rovnoběžně přicházejí do oka, se po průchodu optickým systémem střetávají v ohnisku za sítnicí. 2.3 Astigmatismus Astigmatismus je stav, při kterém nemá optický systém oka ve všech meridiánech stejnou optickou mohutnost. Nejvýznamnější je rohovkový astigmatismus, menší význam v praxi má astigmatismus čočkový. Prakticky každé oko je zatíženo rohovkovým astigmatismem malého stupně (do 0,5 D), nejčastěji se jedná o přímý fyziologický astigmatismus (vertikální zakřivení rohovky je větší než horizontální). Tento astigmatismus je vyrovnáván oční čočkou a nepůsobí potíže při vidění. Astigmatismus většího stupně způsobuje neostré vidění a je zpravidla vrozený. Astigmatismus pravidelný (regularis) má vzájemně kolmé meridiány s nejmenší a největší lomivostí. Paprsky rovnoběžně přicházející do pravidelně astigmatického oka nevytvářejí ohnisko bodové, nýbrž dvě úsečková ohniska (fokály) vzájemně kolmá, posunutá vůči sobě o ohniskový interval. Délka ohniskového (nebo též fokálního) intervalu určuje stupeň astigmatismu. Mezi fokálami se nachází kruh nejmenšího rozptylu.

7 11 Cílem korekce je přiblížit obě úsečková ohniska a změnit je v bod ležící na sítnici. Astigmatismus se koriguje cylindrickou složkou v brýlích nebo kontaktních čočkách. Další možností je refrakční chirurgický zákrok.[1,11]. Klasifikace astigmatismu je dále ještě velice obsáhlá, avšak není předmětem této diplomové práce.

8 12 3. HISTORIE A PŘEHLED REFRAKČNÍ CHIRURGIE CLE (clear lens extraction) odstranění čiré čočky z oka, je uváděno jako nejstarší refrakční chirurgická metoda (Fukala, 1890). Dnešní moderní chirurgie čočky se zabývá fakoemulzifikací s implantací umělých čoček do pouzdra po původní čočce. Nejčastějším typem refrakčních výkonů se postupem času staly operace na rohovce. Mezi ně patří technika zvaná keratomileusis (Barraquer, 1949), která spočívá v lamelární keratektomii centrálního rohovkového disku, opracování takto vzniklého rohovkového štěpu podle typu refrakční vady a jeho následné přišití na původní místo [22]. Mezníkem v refrakční chirurgii rohovky se staly přední a zadní keratotomie (Sato a spol., 1953). Vzhledem k vysokému výskytu komplikací se však od techniky radiálních nářezů rohovky z vnitřní (endotelové) strany poměrně brzy upustilo. Zevní přístup ze strany epitelové dále zdokonalili Fjodorov a Durnev (1972), jejich metoda se označuje RK (radiální keratotomie). Pomocí rohovkových nářezů se v současnosti řeší především astigmatismus. Výkon se nazývá AK (arkuátní keratotomie) [22]. Dalším operačním postupem je epikeratoplastika (Werblin a Kaufman, 1981), při které se na deepitelizovaný povrch rohovky našije dárcovský disk konkávního nebo konvexního profilu. To pak vede k oploštění nebo naopak k vyklenutí rohovky a snížení, resp. zvýšení její refrakční síly. Tuto techniku je možné použít u myopie a hypermetropie. Nová etapa refrakční chirurgie nastala s objevem medicinského využití argon - fluoridového excimer laseru (Trokel a spol., 1983). Jeho paprsky s vlnovou délkou 193 nanometrů (nm) jsou schopny na principu vaporizace tkáně (rozrušení mezibuněčné soudržnosti a odpaření) odstranit přesně určenou tloušťku rohovkové tkáně. Postupně se vyvíjely různé typy operačních technik. Patří sem technika zvaná PRK (photorefractive keratectomy, fotorefraktivní keratektomie; Seiler a Mc Donaldová, 1986 až 1988) a metoda LASIK (laser in situ keratomileusis; Pallikaris a Buratto, 1989). Z těch moderních jsou to metody: LASEK (laser subepithelial keratomileusis), Epi LASIK a IntraLASIK [9,22]. LTK (laser thermal keratoplasty, laserová termokeratoplastika) je operační výkon, využívající účinku holmium:yag laseru. Tento laser je schopen emitovat elektromagnetické

9 13 záření o vlnové délce 2,1 mikrometrů (µm). Absorpce energie záření vede k ložiskovým změnám rohovkového kolagenu způsobujícím kontrakci fibril. Tato kontrakce vede k místnímu vyklenutí rohovky. Kromě Holmium:YAG laseru se v současné době používá ještě diodový laser. Termokeratoplastika prováděná diodovým laserem se označuje jako DTK (diode laser thermokeratoplasty) [22]. Dalším možným chirurgickým výkonem na rohovce je implantace intrastromálního korneálního kroužku ICR (1978). Kroužek je vyroben z PMMA (polymetylmetakrylát) o průměru 6-7 mm. Implantuje se do intrastromální kapsy v periferní části rohovky, vytvořené speciálním mikrokeratomem. Od roku 1981 je ve stadiu výzkumů implantace syntetických intrakorneálních čoček. Implantují se opět do intrastromální kapsy. Používají se materiály s vysokým indexem lomu, jako např. hydrogel nebo polysulfon (index lomu 1,633) [22]. Myšlenka použití fakických nitroočních čoček v refrakční chirurgii je poměrně stará. První zmínky v odborné literatuře jsou z let 1953 až 1963 Strampelli, Dannheim a Barraquer. Renesance této chirurgické metody se datuje od roku 1986 a trvá dodnes. Je spojována se jmény Worsta (Nizozemí), Fechnera (Německo), Baikoffa (Francie) a Fjodorova (Rusko). Princip metody spočívá v tom, že se do nitra oka, cestou rohovkového nebo sklerálního řezu, umístí umělá nitrooční čočka před zachovanou původní čočku. Tím dojde ke změně optické mohutnosti oka. Nitrooční čočka se implantuje buď do přední nebo do zadní komory. Korekce presbyopie je složitá a to především pro samu podstatu vady. V průběhu stárnutí se snižuje elasticita čočky a akceschopnost ciliárního svalu, což vede k poklesu akomodační šíře. Dochází tím k posunu blízkého bodu směrem od oka. Cílem presbyopické korekce je posílit refrakční soustavu oka při pohledu do blízka. Z metod refraktivní chirurgie lze uvést metody sklerální chirurgie, laserovou termokeratoplastiku (LTK nebo CK), extrakci čočky s implantací multifokální IOL, excimer laserová korekce presbyopie (multifokální fotoablační profil) a dále lamelární implantáty pro presbyopii (intrakorneální čočky) [9,23].

10 14 4. EXCIMER LASER V OFTALMOLOGII Slovo LASER je akronym z anglického názvu Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (zesílení světla stimulovanu emisí záření). Světlo (záření) vyzařované laserem je monochromatické (jednobarevné), úzce směrované, koherentní, polarizované a intenzivní. Monochromatičnost laserového záření umožňuje selektivně využít rozdílnou transmisi a absorpci jednotlivých vlnových délek v očních tkáních. Průchod monochromatického záření optickými soustavami není ovlivňován barevnou vadou smíšeného světla. Směrovanost laseru s velmi nízkou divergencí (rozbíhavostí) a vysoká koherence dovoluje zaostření paprsku do malého bodu. Polarizace nemá při lékařském využití laserů větší význam. Důležitou vlastností laserů je intenzita záření a její možnost regulace [10]. 4.1 Excimer laser Slovo EXCIMER vzniká spojením částí dvou slov: EXCIted = vybuzená, dimer = dvojčástice. Excimer je označení pro nestálou molekulu, která vzniká v praxi nejčastěji spojením atomů argonu a fluoru při impulsu o vysokém napětí. Nestálá molekula se hned po svém vzniku zase rozpadne zpět na původní součásti a při tomto rozpadu vyzáří určité množství světla v ultrafialové oblasti o vlnové délce 193 nanometrů (nm) [3]. Poprvé byly excimer lasery zkoušeny v roce 1975 v USA [29]. 4.2 Biologický účinek excimer laseru Krátké pulsy ultrafialového záření o vlnové délce 193 nm (plynný ArF excimer laser) distribuované na rohovku v energetické hustotě nad 50mJ/cm 2 vyvolávají fotochemický děj, jehož výsledkem je ablace kolagenních makromolekul. Absorpce záření vede k tvorbě molekulárních fragmentů a k jejich přeměně v plynnou fázi. Každý puls záření tak snáší 0,1 0,5 mikronů tkáně. Tento jev se nazývá fotoablativní dekompozice nebo fotoablace. Působení laserových paprsků je však provázeno vznikem tepla. Operatér tomu brání ochlazováním oka před a po výkonu.

11 15 Excimer laser je možno použít ke kontrolované ablaci rohovky, přičemž povrch rohovkové tkáně po ablaci je velmi dobrým podkladem pro následnou epitelizaci. Nestejnoměrnou prostorovou distribucí laserové energie lze změnit zakřivení přední plochy rohovky, a tím lomivost celého oka.

12 16 5. VYŠETŘENÍ PŘED ZÁKROKEM Vlastnímu zákroku předchází podrobné předoperační vyšetření. Cílem vyšetření je zjištění možných kontraindikací a stanovení vhodného refrakčního zákroku. Součástí předoperačního vyšetření jsou celková a oční anamnéza, subjektivní a objektivní vyšetření refrakce (Obr. 4), změření nitroočního tlaku, podrobné vyšetření předního segmentu oka (Obr. 5) a očního pozadí, testování množství a kvality slzného filmu (Schirmerův test, BUT = break up time), měření horizontálního průměru rohovky (WTW = white-to-white), ultrazvuková biometrie a další speciální vyšetřovací metody - pachymetrie, rohovková topografie (Obr. 6) a aberometrie. Tyto tři poslední uvedené vyšetřovací metody mají v rámci předoperačního vyšetření důležité postavení, proto se o nich zmíním podrobněji. Obrázek 4. Objektivní vyšetření refrakce na autorefraktometr [38] Obrázek 5. Vyšetření předního segmentu oka na štěrbinové lampě[38]

13 17 Obrázek 6. Rohovkový topograf [34] 5.1 Speciální vyšetřovací metody Pachymetrie je metoda měření tloušťky rohovky. Orientačně lze výrazné ztenčení či ztluštění rohovky odhadnout v úzkém optickém řezu na štěrbinové lampě. Přesné měření je možno provádět opticky zdvojením obrazu a odečtením posunu nebo optickou fokusací. Dnes je však nejvyužívanější kontaktní ultrazvuková metoda, při níž vlna vycházející ze sondy projde a odrazí se od přední a od zadní plochy rohovky. Přepočet časového rozdílu mezi oběma odrazy udává její tloušťku. Rohovková topografie zjišťuje změny a nepravidelnosti zakřivení rohovky. Přístroj k tomu určený, rohovkový topograf, pracuje na principu keratoskopu. Obraz koncentrických kružnic promítaných na rohovku je snímán a zpracováván počítačem. Výsledek zpracování je možno prezentovat různými způsoby. Dioptrické hodnoty na jednotlivých místech rohovky jsou nejčastěji barevně znázorněny od modré barvy (nejplošší místa) k červené (nejvyklenutější místa). Takto lze spolehlivě diagnostikovat již časná stádia keratokonu, pravidelný a nepravidelný astigmatismus apod. [15]. Aberometrie (wavefront analýza) je moderní vyšetřovací metoda, která zjišťuje změnu sférické vlnoplochy po průchodu optickým systémem oka. Aberometry se označují také jako dokonalé autorefraktometry. Hodnotí totiž nejen defocus (myopie a hypermetropie) a astigmatismus, ale i tzv. aberace vyšších řádů, které nelze korigovat klasickým sférocylindrickým systémem. Zjistilo se, že tyto vady mohou negativně ovlivňovat zrakový vjem i u pacientů, jejichž zraková ostrost dosahuje hodnoty 1,0. Aberace vyšších řádů snižují zejména kvalitu vidění.

14 18 Pozornost je soustředěna na možnost odstranit aberace pomocí tzv. wavefront guided corneal surgery, customized ablation (wavefront analýzou vedený refrakční zákrok, ablace na míru ) [19].

15 19 6. METODY LASEROVÉ KOREKCE REFRAKČNÍCH VAD 6.1 PRK Fotorefrakční keratektomie (PRK z anglického názvu photorefractive keratectomy) je laserová refrakční metoda, při které dochází k požadované změně zakřivení rohovky fotoablací pomocí excimer laseru. Zákrok se provádí po odstranění epitelu. Touto metodou se zabývají oční lékaři již od roku 1983 (USA), poprvé byla použita v roce 1987 tehdy ještě v Západním Berlíně. U nás byla do klinické praxe zavedena počátkem 90. let minulého století (Baťova nemocnice Zlín 1991, Oční klinika Lexum rok 1993, Videat oční centrum Ostrava rok 1994, FN Brno Bohunice rok 1996) [13,34,37] Předoperační vyšetření Součástí předoperačního vyšetření jsou vyšetření uvedená v 5. kapitole. Pacient je dále seznámen s průběhem indikovaného refrakčního zákroku i pooperačního období a v případě zájmu je domluven termín operace. V den vyšetření není vhodné řídit motorové vozidlo, protože součástí vyšetření je i rozšíření zornic mydriatiky. Dále lékař sdělí pacientovi, aby 7-10 dní před plánovaným výkonem nenosil kontaktní čočky. Pro ženy navíc platí zákaz používání kosmetiky v oblasti víček. V den operace je vhodné mít zajištěný doprovod a odvoz domů Průběh operace Pacient při operaci leží na speciálním lůžku (Obr. 7, 8). Refrakční zákrok je prováděn při vědomí pacienta, povrch oka je znecitlivěn lokálními anestetickými kapkami. Oko a jeho okolí je překryto sterilní rouškou, víčka jsou fixována rozvěračem, který brání mrkání v průběhu operace. Úkolem pacienta je co nejlepší fixace oka během operace. Poloha oka je sledována automatickým systémem (tzv. eye-tracker), který je součástí laserového přístroje. Při drobných pohybech upravuje směr laserových paprsků, aby dopadly na správné místo (do optické osy pacienta).

16 20 Obrázek 7. Poloha pacienta při zákroku (pohled ze strany) [4] Pacientova brada a čelo jsou ve stejné rovině a oči jsou umístěny kolmo přesně pod chod laserových paprsků. Obrázek 8. Poloha pacienta při zákroku (pohled shora) [4] Správná pozice pacientovy hlavy a těla s ohledem na chod laserových paprsků. V první fázi operace je odstraněna povrchová vrstva epitelu. Vlastním laserovým zákrokem je pak odstraněna přesně definovaná vrstva rohovkového stromatu. Působení laseru je provázeno vznikem tepla operatér tomu brání ochlazováním oka před a po zákroku. Na závěr operace je na povrch oka aplikována speciální kontaktní čočka, která oko chrání po dobu prvních dnů hojení. Čočka zůstává v oku ve dne i v noci po dobu přibližně 4-5 dní. Doba aplikace laserové energie je obvykle kratší než jedna minuta (20-60 vteřin [37]) a celá operace PRK jednoho oka trvá většinou pět až deset minut. Při refrakčním zákroku laser obvykle odstraňuje cca 5 až 20 % tloušťky rohovkového stromatu. Paprsky laseru díky své vlnové délce 193 nm neprochází rohovkou a nijak tedy neovlivňují tkáně uvnitř oka.

17 21 Změnou tvaru a zakřivení přední plochy rohovky dochází k ovlivnění světelných paprsků, které se znovu sbíhají na sítnici v místě nejostřejšího vidění. Při korekci myopie se laserem odstraňuje tkáň z centrální oblasti rohovky, a tím se snižuje její zakřivení. Při korekci hypermetropie se nejvíce tkáně odebírá ze střední periferie rohovky, a tím se zvyšuje její zakřivení v centru. Při korekci astigmatismu vyrovnává laser odstraněním tkáně změnu zakřivení rohovky, dle osy pravidelného astigmatismu [13] Pooperační průběh a péče Po PRK trvá obnova zraku na úroveň dobrého vidění obvykle několik dní. Pacient vidí již několik minut po zákroku, avšak zamlženě. K dobrému vidění je třeba obnovení povrchové epitelové vrstvy, která v průběhu obvykle čtyř dní po PRK spontánně regeneruje. Obnoví se hladký a lesklý povrch rohovky, hydratace stromatu se vrátí k optimální hodnotě. Vrstva rohovkového stromatu odstraněná laserem neregeneruje a udržuje nové zakřivení rohovky. Po zhojení epitelu je možné vrátit se do zaměstnání, k řízení motorového vozidla i k vykonávání dalších obvyklých aktivit. Většina lidí pociťuje v prvních dnech po zákroku PRK určitý dyskomfort. Projevuje se slzením, zčervenáním oka, zvýšenou světloplachostí, větším či menším pocitem bolesti (pocit cizího tělíska nebo škrábání oka) a pálením očí. Někteří pacienti mohou mít výraznou bolest očí v průběhu prvních pooperačních dnů. V dalších týdnech po zákroku může část pacientů pociťovat mírný pocit suchých očí, sníženou ostrost vidění za šera, tříštění světla a pocit kruhů kolem jasných světel za zhoršených světelných podmínek. Obtíže jsou častější a větší u pacientů se širokou zornicí. Bolest je tlumena analgetiky. Během prvních dnů po PRK se podávají antibiotické kapky. Od pátého dne, kdy je ukončena epitelizace, se podávají steroidy lokálně (po dobu 3 4 měsíců) a epitelizantia (při syndromu suchého oka). K úplné stabilizaci zrakové ostrosti dochází většinou v průběhu šestého až dvanáctého měsíce po PRK.

18 22 První kontrola po PRK proběhne čtvrtý nebo pátý den po operaci, kdy se odstraňuje ochranná terapeutická kontaktní čočka. Další kontroly po PRK následují obvykle za jeden, tři a šest měsíců po operaci. Závěrečná kontrola je po uplynutí jednoho roku od operace. 6.2 LASIK LASIK (z anglického názvu laser in situ keratomileusis) je laserový chirurgický zákrok, založený na principu laserového modelování stromatu rohovky po vytvoření rohovkové lamely mikrokeratomem. Historické kořeny LASIK musíme hledat v roce 1949, kdy Barraquer provedl myopickou keratomileusis. Principem této operační metody byla lamelární keratektomie s následným zmražením a opracováním rohovkového terče na soustruhu. Takto opracovaný disk pak byl našit na původní místo. Odstranění části vnitřní rohovkové tkáně po lamelární keratektomii zavedl v roce 1966 jako první Pureškin. Ve stejném roce vznikla v Bogotě nová operační technika, jejímž autorem byl Ruiz. Výkon spočíval v lamelární nerefrakční keratotomii spojené s lamelární refrakční keratektomií. Pomocí mikrokeratomu byla na povrchu rohovky seříznuta pravidelná lamela a po jejím odklopení se provedl druhý řez mikrokeratomem ještě hlouběji do stromatu rohovky. Centrální ztenčení po této dvojnásobné resekci vedlo k požadovanému oploštění povrchu rohovky [22]. Výzkumy metody LASIK probíhaly v Očním institutu na Krétě od roku Za otce této metody jsou považováni Pallikaris a Buratto. První LASIK na lidském oku byla provedena v červnu roku V ČR se provádí od roku 1995 v Baťově nemocnici Zlín a od roku 1997 ve FN Brno Bohunice [22,34] Předoperační vyšetření Pacient podstoupí předoperační vyšetření ve specializovaném refrakčním centru. Toto vstupní vyšetření je obdobné jako u metody PRK. Důležitým parametrem je dostatečná tloušťka rohovky.

19 Předoperační příprava V rámci předoperační přípravy jsou nutná: celková premedikace anxiolitikem, lokální aplikace anestetika a výplach roztokem Betadine (ředění 1:16) Průběh operace Víčka jsou fixována rozvěračem. Pomocí markeru se metylenovou modří na povrchu rohovky vyznačí orientační značky (Obr. 9). Většinou jsou to dva kruhy, které z rohovky přesahují přes limbus až na skléru. Tyto značky jsou velmi důležité pro kontrolu správného přiložení lamely zpět po ablaci. Na limbus se nasadí přísavný kroužek. Jeho přisátím se oko nejen fixuje, ale především se vytvoří podtlak (zvýšení nitroočního tlaku až kolem 65 mmhg). Do drážky v přísavném kroužku se pak zasune vlastní mikrokeratom. Pomocí mikrokeratomu provede operatér pravidelné seříznutí povrchu rohovky v podobě lamely, v jednom místě pevně spojené s rohovkovou tkání (Obr. 10,11). Tloušťka seříznuté lamely je dle typu mikrokeratomu a parametrů rohovky: přibližně mikrometrů (1/5 až 1/3 tloušťky rohovky). Orientace můstku se liší podle typu použitého mikrokeratomu. Lamela se odklápí (Obr. 13) pomocí tupého nástroje směrem do periferie, nazálně nebo nahoru [22]. Obrázek 9. Počáteční fáze operace metodou LASIK [4] Operatér pomocí markeru metylenovou modří vyznačí na povrch rohovky orientační značky Následuje vlastní laserová fotoablace (Obr. 14). Operatér při ní zaměří excimer laser, jehož pulzy (průměr pulzu dle typu laserového přístroje) odstraňují mikrometry rohovkového stromatu. Po dokončení laserové procedury následuje výplach a definitivní očištění stromatu. Cílem je odstranění nečistot a zbytků tkáně, které by mohly ulpět v prostoru mezi stromálním lůžkem a rohovkovou lamelou.

20 24 Obrázek 10. Lamelární řez - počáteční krok: operatér musí zajistit, aby se mikrokeratom posunoval po přísavném kroužku stejnou rychlostí a posun byl bez překážek Obrázek 11. Lamelární řez - další krok: operatér provádí řez mikrokeratomem, na obrázku je patrná část rohovkové lamely Obrázek 12. Odstranění mikrokeratomu spolu s přísavným kroužkem najednou; alternativou může být oddělené odstranění-nejprve mikrokeratom, poté přísavný kroužek Obrázek 13. Fáze odklápění rohovkové lamely Obrázek 14. Fáze vlastní laserové fotoablace Obrázek 15. Fáze přiklopení rohovkové lamely zpět na původní místo (Obrázek [14])

21 25 Po této fázi přiloží operatér lamelu rohovkové tkáně zpět na původní místo (Obr. 15). K přesné orientaci slouží značky, které byly použity na začátku výkonu. Doba potřebná k přilnutí lamely k rohovkovému stromatu se pohybuje okolo 2-3 minut. Lamelu není třeba přišívat. Doba aplikace laserové energie je obvykle kratší než jedna minuta a celá operace LASIK jednoho oka trvá většinou deset až patnáct minut. Paprsky excimer laseru díky své vlnové délce neprochází rohovkou a nijak tedy neovlivňují tkáně uvnitř oka. Při korekci myopie metodou LASIK laser odstraňuje tkáň z centrální oblasti rohovky, a tím se zmenšuje její zakřivení (Obr. 16). Při korekci hypermetropie se nejvíce tkáně odebírá ze střední periferie rohovky, a tím se zvětšuje její zakřivení v centru (Obr. 17). Při korekci astigmatismu vyrovnává laser odstraněním tkáně změnu zakřivení rohovky, dle osy pravidelného astigmatismu. Obrázek 16. Schematický nákres postupu metody LASIK u myopie: fotoablace laserem probíhá v centru rohovky (viz. modrý paprsek) [4] Obrázek 17. Schematický nákres postupu metody LASIK u hypermetropie: fotoablace laserem probíhá ve střední periferii rohovky (viz. červený paprsek) [4]

22 Pooperační průběh a péče Zraková rehabilitace po zákroku metodou LASIK je poměrně rychlá. Většina pacientů začíná vidět jasně s minimem rušivých fenoménů již v průběhu prvních dní po operaci. Vysoký komfort je způsoben tím, že vrstva epitelových buněk na povrchu rohovky zůstává v průběhu zákroku neporušena. Jak již bylo zmíněno, k relativně pevné adhezi lamely k rohovkovému stromatu dochází během několika minut po jejím přiložení. Díky přirozené hojivé schopnosti přilne lamela pevně ke zbývající rohovkové tkáni během 12-ti až 48-ti hodin. Toto spojení získává v průběhu následujících týdnů až měsíců na další pevnosti. Stejně jako u PRK nedochází k nahrazování odstraněné vrstvy stromatu. Od prvních několika dnů po zákroku je nutné do operovaného oka kapat antibiotika, protizánětlivé a zvlhčující oční kapky po dobu čtyř až šesti týdnů. Pacient také aplikuje steroidy (čtyři až osm týdnů po zákroku). Většina pacientů pociťuje po operaci minimální obtíže. Přechodné nežádoucí jevy po LASIK se většinou omezují na mírný pocit suchých očí, tříštění světla, sníženou ostrost vidění za šera a vnímání kruhů kolem jasných světel v noci (tzv. halo efekt). Obtíže jsou větší u lidí se širokou zornicí nebo s vysokým stupněm refrakční vady. Pokud mají lidé kombinaci obou uvedených předoperačních příznaků, tak u nich LASIK není indikován. Nežádoucí příznaky jen zřídka narušují obvyklé činnosti a postupně mizí s průběhem hojení. K úplné stabilizaci zrakové ostrosti po zákroku metodou LASIK dochází v průběhu půl roku až dvanácti měsíců. Kontroly lékařem bývají první den, jeden týden, za jeden, tři, šest a dvanáct měsíců. Další přístup k pacientům je individuální. V současné době je metoda LASIK považována za metodu volby pro pacienty s nízkou, střední a vysokou myopií. Dále je pak vhodná pro pacienty s nízkou hypermetropií a pro pacienty s nízkým a středním stupněm astigmatismu [12]. Platí však limitace výkonu u každé refrakční vady z důvodu zachování dostatečné tloušťky rohovky a šíře optické zóny. Zásadním a základním pravidlem laserové fotoablace je zachování alespoň mikrometrů (µm) intaktní rohovkové tkáně pod úrovní ablace. Vztah mezi šíří optické zóny a

23 27 hloubkou ablace je přímo úměrný. Čím širší je optická zóna, tím je třeba provést hlubší fotoablaci. Vzhledem k tomuto vztahu vzniká omezení možností tohoto laserového výkonu. Jako příklad lze uvést porovnání parametrů výkonu při korekci 10 a 15 dioptrií při zachování identické tloušťky rohovky. Průměrná centrální tloušťka rohovky bude 550 µm, síla lamely 160 µm a chceme-li minimálně zachovat 200 µm neporušené rohovkové tkáně, maximální hloubka ablace tedy může být 190 µm. Z tab. 1 vyplývá, že v případě korekce 10 dioptrií je optimální šíře optické zóny kolem 5,5 mm. Za stejných podmínek bude pro korekci 15 dioptrií šíře optické zóny pouhých 4,5 mm. Několik desítek mikrometrů se dá získat použitím lamely o síle 130 µm místo 160 µm, ale i tak jsou možnosti korekce vysoké myopie omezené [22]. Tabulka 1. Závislost hloubky ablace (v mikrometrech) na dioptrické vadě a šíři optické zóny [22] 4,0 mm 4,5 mm 5,0 mm 5,5 mm 6,0 mm -10 D D Současným trendem je však použití co nejšírší optické zóny během fotoablace (minimálně 6,0 až 6,5 mm). Je to z důvodu prevence glare (tj. pocit oslnění při řízení motorového vozidla v noci). Proto lze dnes LASIK doporučit především pacientům s myopií do -10 D. Nad -10 D je vhodné volit nitrooční chirurgický zákrok (př. implantaci fakické nitrooční čočky). 6.3 LASEK LASEK (laser subepithelial keratomileusis, laserová subepiteliální keratomileusis) je laserový refrakční zákrok spojující některé výhody metody LASIK při zachování technické jednoduchosti metody PRK. Jedná se o vytvoření lamely pouze z epiteliální vrstvy rohovky po předchozí devitalizaci 20% alkoholem. Po provedeném ošetření excimer laserem je použita k následnému překrytí ošetřené plochy. Cílem je nebolestivost po operaci a urychlené hojení. Metoda LASEK je v současné době jednou z možných laserových metod pro korekci nízké a střední myopie. V naší republice se provádí přibližně čtyři roky (např. v Oftě v Plzni od roku 2001 a na oční klinice Lexum od roku 2002) [13,35].

24 Předoperační vyšetření V rámci předoperačního vyšetření pacient navštíví specializované refrakční centrum a je podroben nezbytnému vstupnímu vyšetření. Toto vstupní vyšetření je obdobné jako u metod PRK a LASIK Průběh operace Povrch oka je znecitlivěn lokálními anestetickými kapkami. Na rohovku se přiloží trepan, do kterého se aplikuje 20% alkohol. Ten způsobí, že se sníží adheze jednotlivých buněk epitelu. Po krátké době působení (cca 30 vteřin) je povrchní epitelová vrstva rohovky odklopena v podobě tenké lamely. Laserová ablace dále probíhá shodně jako u PRK. Po ukončení aplikace laserových paprsků je lamela přiložena zpět na své původní místo. Na závěr operace se povrch oka překryje kontaktní čočkou, která oko chrání v prvních dnech hojení. Čočka zůstává v oku trvale po dobu přibližně čtyř až pěti dní. Doba aplikace laserové energie je obvykle kratší než jedna minuta a celá operace LASEK jednoho oka trvá většinou okolo deseti minut. Paprsky excimer laseru díky své vlnové délce neprochází rohovkou a nijak tedy neovlivňují tkáně uvnitř oka. Způsob, jakým je odstraňována část rohovkové tkáně u jednotlivých refrakčních vad pomocí laseru, je stejný jako u PRK a LASIK Pooperační průběh a péče Pooperační průběh je obdobný jako u metody PRK, jen je vyjádřen menším dyskomfortem. Během prvních dnů po zákroku si pacient do oka kape antibiotické kapky, od pátého dne steroidy a epitelizantia. První kontrola bývá jeden den po operaci, další přístup k pacientům je individuálně dle příslušného pracoviště.

25 LTK LTK (laser thermokeratoplasty, laserová termokeratoplastika) je laserový operační výkon, využívající nejčastěji účinku Holmium:YAG laseru. Tento laser je schopen emitovat elektromagnetické záření o vlnové délce 2,1 µm. Absorpce energie záření vede k ložiskovým změnám na rohovkovém kolagenu způsobujícím kontrakci fibril. Tato kontrakce vede k místnímu vyklenutí rohovky [22]. Kromě Holmium:YAG laseru se v současné době používá ještě diodový laser. Termokeratoplastika prováděná diodovým laserem se označuje jako DTK (diode laser thermokeratoplasty). V ČR je DTK používána např. na oční klinice Lexum od roku 1998 [13]. Indikací k provedení LTK (DTK) jsou především nízké stupně hyperopie Předoperační vyšetření Pacient navštíví specializované refrakční centrum a je podroben nezbytnému vstupnímu vyšetření. Toto vstupní vyšetření je obdobné jako u předešlých metod laserové korekce refrakčních vad Průběh operace V průběhu zákroku pacient leží na speciálním lůžku. Povrch oka je znecitlivěn lokálními anestetickými kapkami. Operatér aplikuje laserovým perem laserovou energii do předem určených bodů ve střední periferii rohovky. Počet bodů a jejich vzdálenost od centra rohovky určuje výsledný dioptrický efekt. Většinou se tyto body aplikují ve dvou kruzích po osmi. Laser dokáže navodit biomechanické změny periferní rohovkové tkáně, které ve svém důsledku vedou k vyklenutí centrální oblasti rohovky. Doba aplikace laserové energie je obvykle kratší než dvě minuty a celá operace LTK jednoho oka trvá většinou pět až patnáct minut.

26 Pooperační péče Po dobu přibližně jednoho týdnu po zákroku si pacient kape antibiotika a protizánětlivé léky. Kontroly lékařem se provádí den po zákroku, dále pak za týden, za jeden, tři, šest a dvanáct měsíců.

27 31 7. KOMPLIKACE 7.1 Možné komplikace metody PRK Peroperační komplikace Komplikace během laserování: Decentrace laserového zákroku vlivem nepřesné fixace červeného světla pacientem během operace dojde k posunu laserového paprsku mimo optickou osu pacienta, a tak k trvalému snížení vizu o 1 2 řádky nebo ke kvalitativním změnám vizu (glare, dvojité vidění, halo efekt, vidění s duchy ). Ve většině případů lze dolaserovat v určitém odstupu od primárního zákroku. Překorigování, nedokorigování primárního výkonu je způsobeno individuálním stupněm hojení rohovky po operaci. V určitém časovém odstupu od primárního zákroku lze zbytkovou vadu dolaserovat. [12] Pooperační komplikace a) Časné Infekce je vzácná. Probíhá-li formou konjunktivitidy, je při včasné diagnostice obvykle dobře léčitelná antibiotiky lokálně. Je-li však zároveň přítomna keratitida, jedná se o závažnější typ infekce. Je nutná intenzivní lokální terapie antibiotiky, nejlépe po kultivačním průkazu příčinného agens. Poruchy hojení epitelu u dlouhodobých nositelů kontaktních čoček nebo u starších pacientů se může vyskytnout dlouhodobější hojení povrchového epitelu rohovky. V těchto případech je možné ponechat ochrannou terapeutickou kontaktní čočku delší dobu na oku a spolu s aplikací antibiotických kapek zabránit možné infekci. Výraznější dyskomfort pooperačně u pacientů s nižším prahem bolesti může dojít v prvních pooperačních dnech k větší bolestivosti, zarudnutí oka a k slzení. Tyto potíže lze zvládnout podáním silnějších analgetik celkově.

28 32 b) Pozdní Zamlžení ( haze ) a jizvení rohovky u pacientů s větším počtem dioptrií nebo u pacientů s horší hojivostí může dojít ke vzniku jizvy v povrchových vrstvách rohovkového stromatu, což může způsobit trvalý pokles zrakové ostrosti. Haze je jemné subepiteliální zamlžení v oblasti fotoablace. Nejvýraznější bývá haze v období mezi 1. až 6. měsícem po operaci. Většina studií uvádí postupné mizení k 12. až 18. měsíci. Ve vzácných případech může přetrvávat až dva roky a více [12,21]. Indukovaný astigmatismus změna zakřivení rohovky vlivem zákroku. Příčinou může být decentrace laserového zákroku nebo asymetrické hojení rohovky. Ve většině případů lze dolaserovat v určitém odstupu od primárního zákroku. Zvýšení nitroočního tlaku v souvislosti s aplikací steroidních kapek. Dříve bylo časté, protože se steroidy aplikovaly i dlouhodobě po zákroku. Vzhledem k poznatku, že haze jsou steroidy málo ovlivnitelné, aplikují se v současné době steroidy kratší dobu a navíc se používají preparáty s menšími vedlejšími účinky na výši nitroočního tlaku [21]. Přesto není možné riziko steroidního glaukomu podceňovat a u pacientů s delší aplikací steroidů je nezbytné nitrooční tlak kontrolovat. Kvalitativní změny vizu (glare, noční halo efekt, dvojité vidění, vidění s duchy ) u některých pacientů, zvláště u pacientů s vyšším počtem dioptrií a u pacientů se širokou zornicí, se může dostavit pocit zhoršeného vidění za šera a v noci, nepříjemné vnímání kruhů kolem jasných světel v noci = noční halo efekt, pocit oslnění při řízení motorového vozidla v noci = glare. Tyto nepříjemné pocity a obtíže se po stabilizaci rohovky zmírní nebo ustoupí, avšak u některých pacientů mohou přetrvávat trvale. Syndrom suchého oka jedná se o přechodně vzniklý stav na podkladě přerušení senzitivního nervového zásobení rohovky peroperačně. Lze ho většinou dobře terapeuticky zvládnout pomocí aplikace umělých slz ve formě kapek, gelů nebo mastí. V některých případech aplikujeme na přechodné období terapeutickou kontaktní čočku. Progrese vady u některých pacientů může dojít k pozdnímu nárůstu krátkozrakosti, který je způsoben dalším prodlužováním oka u nestabilní krátkozrakosti a nemá s laserovým zákrokem žádnou souvislost. Nestabilní refrakční vada je kontraindikací laserového zákroku.

29 33 Regrese vady v některých případech, především u vysokých stupňů refrakčních vad, může dojít v pooperačním období k návratu nízkého počtu dioptrií, způsobeného dorůstáním rohovky. Lze dolaserovat, pokud je zachována dostatečná zbytková tloušťka rohovky. Kvantitativní změny vizu (trvalé snížení vizu o 1 2 řádky) způsobené některou z výše uvedených komplikací. Mohou vzniknout i při zcela nekomplikovaném výkonu, především u vysokých stupňů refrakčních vad, zásahem do rohovkové tkáně a individuálním stupněm hojení rohovky pooperačně. Nehojící se defekt rohovky vlivem poškození senzitivního nervového zásobení rohovky během operace může dojít ke zhoršení hojení rohovky a vzniku defektu na neuroparalytickém podkladě (snížení množství nervových impulsů přicházejících do rohovky). Může dojít k infekci defektu a tím ke vzniku jizvy rohovky s následným trvalým zhoršením zrakové ostrosti. [12] 7.2 Možné komplikace metody LASIK Peroperační komplikace Krvácení z limbálních cév je nezávažný typ komplikace. Vyskytuje se především u dlouhodobých nositelů kontaktních čoček, kdy u nich dochází k prorůstání cév přes okraj rohovky. Nepřisátí kroužku v takovém případě lze zákrok opakovat za 1 až 2 týdny, nebo je pacientovi navrhnuta jiná možnost korekce jeho refrakční vady. Komplikace při tvorbě lamely: Totální lamela (bez zachování můstku) lze pokračovat v operaci. Lamela po správném usazení do původní pozice sama dokonale přilne k rohovce a bez nutnosti sutury a negativních důsledků se přihojí. Pokud by však došlo ke ztrátě lamely, rohovka se zhojí sytou fibrózou. Tento závažný stav pak může být indikací k transplantaci rohovky. Neúplná lamela v tomto případě se zákrok odloží a nový řez s laserováním probíhá nejdříve za tři měsíce.

30 34 Nepravidelná nebo decentrovaná lamela (posun středu lamely mimo střed rohovky) zákrok se též odloží a nový řez s laserováním se provede nejdříve za tři měsíce. Komplikace během laserování: Decentrace laserového zákroku vlivem nepřesné fixace červeného světla pacientem během operace dojde k posunu laserového paprsku mimo optickou osu pacienta, a tak k trvalému snížení vizu o 1 2 řádky nebo ke kvalitativním změnám vizu (glare, dvojité vidění, halo efekt, vidění s duchy ). Ve většině případů lze dolaserovat v určitém odstupu od primárního zákroku. Překorigování, nedokorigování primárního výkonu je způsobeno individuálním stupněm hojení rohovky po operaci. V určitém odstupu od primárního zákroku lze zbytkovou vadu dolaserovat. [12] Pooperační komplikace a) Časné Posun lamely jedná se o posun lamely oproti původní pozici. Dochází k němu nejčastěji do 24 hodin po zákroku (při neopatrné aplikaci kapek, při prudkém mrknutí nebo promnutí oka), kdy je přilnavost lamely slabší. Při posunu je nutné lamelu opět chirurgicky vrátit zpět na původní místo. Tento typ komplikace nemá většinou na výsledný vizus negativní vliv. Infekce je vzácná. Probíhá-li formou konjunktivitidy, je při včasné diagnostice obvykle dobře léčitelná antibiotiky lokálně. Je-li však zároveň přítomna keratitida, jedná se o závažnější typ infekce. Je nutná intenzivní lokální terapie antibiotiky, nejlépe po kultivačním průkazu příčinného agens. Difuzní lamelární keratitis sterilní (neinfekční) zánět rohovky pod lamelou. Vzniká na imunologickém podkladě. Léčí se intenzivní aplikací steroidních kapek. b) Pozdní Jizvení rohovky (fibróza) u pacientů s vyšším počtem dioptrií, s horší hojivostí rohovky nebo při defektech lamely může dojít ke vzniku jizvy v povrchových vrstvách

31 35 rohovkového stromatu, což může způsobit trvalý pokles zrakové ostrosti nebo glare (pocit oslnění při řízení motorového vozidla v noci). Záhyby (striae) lamely můžeme rozdělit na 5 skupin: epiteliální, hluboké epiteliální, hluboké stromální, záhyby centrálně a záhyby při stopce lamely. Důležitá je správná diagnostika a návrh terapie. Mohou zapříčinit indukovaný astigmatismus nebo glare [8]. Detritus a epiteliální invaze tvoří se mezi styčnými plochami následkem nedostatečného očištění řezných ploch peroperačně. Jako hlavní rizikový faktor vzniku epiteliální invaze je popisována interakce cytokinů epiteliálních buněk se stromatem rohovky. Dochází k následné produkci proteolytických enzymů a keratolýze stromálního lůžka. V obrazu z elektronové mikroskopie byly zachyceny disrupce kolagenních fibril stromatu rohovky. Epiteliální invaze může vést ke vzniku nepravidelného astigmatismu, glare a snížení zrakové ostrosti. Terapií je sekundární chirurgická intervence (odklopení lamely a mechanické očištění obou řezných ploch po LASIK) [8]. Zamlžení ( haze ) - je jemné subepiteliální zamlžení v oblasti fotoablace. Nejvýraznější bývá haze v období mezi 1. až 6. měsícem po operaci a většina studií uvádí postupné mizení k 12. až 18. měsíci. Vyskytuje se u pacientů s větším počtem dioptrií nebo u pacientů s horší hojivostí. Indukovaný astigmatismus změna zakřivení rohovky. Příčinou může být decentrace polohy lamely nebo laserového zákroku nebo asymetrické hojení rohovky. Ve většině případů lze dolaserovat. Zvýšení nitroočního tlaku v souvislosti s aplikací steroidních kapek. Jedná se o přechodné nezávažné zvýšení nitroočního tlaku, které lze dobře zvládnout léčebně. Nehojící se defekt rohovky vlivem protětí senzitivního nervového zásobení rohovky během tvorby lamely může dojít ke zhoršení hojení rohovky a vzniku defektu na neuroparalytickém podkladě (snížení množství nervových impulsů přicházejících do rohovky). Může dojít k infekci defektu a tím ke vzniku jizvy rohovky s následným trvalým zhoršením vizu.

32 36 Další pozdní komplikace shodné s metodou PRK: Kvalitativní změny vizu (glare, noční halo efekt, dvojité vidění, vidění s duchy ) Syndrom suchého oka Progrese vady Regrese vady Kvantitativní změny vizu (trvalé snížení vizu o 1 2 řádky) 7.3 Možné komplikace metody LASEK Výhodou LASEKu oproti PRK jsou rychlejší zraková rehabilitace, menší subjektivní obtíže a nižší riziko vzniku haze. Oproti LASIKu je výhodou především vyšší bezpečnost zákroku, protože u LASEK vzniká lamela pouze z povrchní epitelové vrstvy rohovky a při její ztrátě je možný přechod na PRK Peroperační komplikace Poškození lamely - je dobře léčitelné aplikací ochranné terapeutické kontaktní čočky. Epitelová vrstva rohovky pod ní sama doroste. Infekce je vzácná, neboť vše probíhá za přísně sterilních podmínek. Většinou je dobře terapeuticky zvladatelná lokální aplikací antibiotik. Decentrace laserového zákroku - vlivem nepřesné fixace červeného světla pacientem během operace dojde k posunu laserového paprsku mimo optickou osu pacienta, a tak k trvalému snížení vizu o 1 2 řádky nebo ke kvalitativním změnám vizu (glare, dvojité vidění, halo efekt, vidění s duchy ). Ve většině případů lze dolaserovat v určitém odstupu od primárního zákroku. Překorigování, nedokorigování primárního výkonu - je způsobeno individuálním stupněm hojení rohovky po operaci. V určitém odstupu od primárního zákroku lze zbytkovou vadu dolaserovat.

33 Pooperační komplikace a) Časné Infekce - je vzácná, při včasném zachycení je obvykle dobře léčitelná aplikací antibiotik lokálně. Porucha hojení epitelu - dlouhodobější hojení povrchového epitelu rohovky. V tomto případě je možné ponechat ochrannou terapeutickou kontaktní čočku delší dobu na oku a spolu s aplikací antibiotických kapek zabránit možné infekci. Pooperační dyskomfort u pacientů s nižším prahem bolesti může dojít v prvních pooperačních dnech k větší bolestivosti, zarudnutí oka a k slzení. Avšak tento dyskomfort je menší než po zákroku metodou PRK. Lze jej zvládnout podáním silnějších analgetik b) Pozdní Pozdní komplikace u metody LASEK jsou obdobné jako u metody PRK (viz výše). 7.4 Možné komplikace metody LTK Glare - pocit oslnění při řízení motorového vozidla v noci. Nepravidelný astigmatismus hlavní meridiány jsou nesymetrické. Regrese - návrat nízkého počtu dioptrií, způsobený dorůstáním rohovky. Lze dolaserovat, pokud je zachována dostatečná zbytková tloušťka rohovky.

34 38 8. VÝZKUM 8.1 Klinická studie Ve výzkumné části mé diplomové práce jsem se zaměřila na zhodnocení výsledků korekce střední a vysoké myopie 12 měsíců po laserovém zákroku LASIK. Srovnávala jsem vývoj nekorigované zrakové ostrosti v čase, časový vývoj průměrné pooperační sférické a cylindrické refrakce a výskyt komplikací po LASIKu v souboru střední a vysoké myopie. Dále jsem zjišťovala bezpečnost laserové metody LASIK u obou souborů. 8.2 Cíl studie 1. Vývoj nekorigované zrakové ostrosti v čase v souboru střední a vysoké myopie 2. Vývoj průměrné pooperační sférické a cylindrické refrakce v čase v souboru střední a vysoké myopie 3. Výskyt komplikací v souboru střední a vysoké myopie 4. Zjištění bezpečnosti zákroku pomocí tzv. indexu bezpečnosti 8.3 Charakteristika souboru Charakteristika souboru střední myopie Do souboru střední myopie jsem zařadila pacienty s předoperační refrakcí od -3,25 D do -6,0 D, kteří podstoupili na oční klinice FN Brno Bohunice laserový zákrok metodou LASIK. Sledovaný soubor tvořilo 30 očí 18 pacientů (postupně operovaných od ). Průměrný věk pacientů byl 25,3 let ± 4,7 s průměrnou předoperační sférickou refrakcí -4,4 D ± 0,9 a průměrnou předoperační cylindrickou refrakcí -0,5 Dcyl ± 0,4. Průměrná doba sledování byla 15,5 měsíce ± 0, Charakteristika souboru vysoké myopie Do souboru vysoké myopie jsem zařadila pacienty s předoperační refrakcí od -6,25 D do -12,5 D, kteří podstoupili na oční klinice FN Brno Bohunice laserový zákrok metodou LASIK. Sledovaný soubor tvořilo 30 očí 18 pacientů (postupně operovaných od ).