MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA. Katedra porodní asistence. Kdo se může stát rodičem? Bakalářská práce. Kristína Grznárová

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra porodní asistence Kdo se může stát rodičem? Bakalářská práce Kristína Grznárová Vedoucí práce: Mgr. Lucie Jarkovská Ph.D. Brno 2011

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci s názvem KDO SE MŮŽE STÁT RODIČEM? vypracovala samostatně, pod vedením Mgr. Lucie Jarkovské Ph.D. a využila jsem zdroje uvedené v seznamu citované literatury. V Brně dne... Jméno...

3 PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala Mgr. Jarkovské Ph.D. za vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, spoustu inspirace a podporu ve zvoleném tématu. Děkuji svému příteli Lukášovi za grafické zpracování práce a milá slova během celého studia. Děkuji rodině a všem přátelům, kteří mě podpořili , kdy jsem svoji bakalářskou práci prezentovala v Pardubicích na VI. Celostátní studentské vědecké konferenci.

4 Abstrakt Grznárová, K. Kdo se může stát rodičem?. Bakalářská práce. Brno, Tato práce pohlíží na činnost porodních asistentek, které se setkávají s neplodnými páry. Pokud se páru nedaří počít tzv. přirozenou cestou, nabízí se dvě řešení: adopce a asistovaná reprodukce. Cílem analýzy je, porovnat podmínky, které musí být splněny pro náhradní rodinnou péči a pro oplodnění asistovanou reprodukcí. Snaží se porodním asistentkám objasnit, jak jsou nastaveny právní normy těchto dvou možností získání dítěte, a zaměřuje se na to, zda jsou nároky kladené na zájemce o tyto dvě cesty k rodičovství rozdílné. Práce také shrnuje nejčastější příčiny neplodnosti a možnosti asistované reprodukce. Poukazuje na rizika asistovaného oplodnění. Klíčová slova: asistovaná reprodukce, adopce, neplodnost Abstrakt Grznárová, K. Who can be a parent? Bachelor thesis. Brno, This bachelor thesis looks at the activities of midwives who are confronted with infertile couples. If the couple fail to conceive naturely offers two solutions : adoption and assisted reproduction. Analysis is to compare the conditions that must be met for adoption and fot assisted reproduction. This bachelor thesis tries to clarify the midwives, as the legal standards set by these two option, obtaining child and focuses on whether the positive claims of candidates for these two different paths to parenthood. Analysis also summarizes the most common cause sof infertility and assisted reproduction options. Analysis points to the risk of assisted reproduction. Keyword: assisted reproduction, adoption, infertility

5 OBSAH 1 ÚVOD 6 2 CÍL A METODIKA PRÁCE 8 3 NEPLODNOST Co je to neplodnost? Příčiny na straně partnerky Příčiny na straně partnera Když není překážkou tělo, ale sociální instituce 12 4 ASISTOVANÁ REPRODUKCE Diagnostika poruch plodnosti Léčba partnerky Léčba partnera Asistovaná reprodukční technologie 16 5 PODMÍNKY PRO VYKONÁNÍ ASISTOVANÉ REPRODUKCE Právní úprava Pohled medicíny Věk Zdravotní rizika Zdravotní pojišťovny Jedinci vyloučeni z možnosti asistované reprodukce Singls Asistovaná reprodukce a lesbické páry Asistovaná reprodukce a surogátní mateřství Veřejnost a asistovaná reprodukce Rizika asistované reprodukce Shrnutí asistované reprodukce 34 6 NÁHRADNÍ RODINNÁ PÉČE Jaké formy náhradní rodinné péče ČR má? Pokud si chci osvojit dítě 37 7 SHRNUTÍ 43 8 ZÁVĚR 46 9 SEZNAM ODBORNÉ LITERATURY 48

6 1 ÚVOD Jako budoucí porodní asistentka se na své školní praxi setkávám s rozmanitými lidskými příběhy. Tak, jak si široká veřejnost může myslet, je porodnictví jedním z nejradostnějších oborů medicíny. Začíná nový život. Při prvních stážích na porodním sále jsem se nikdy nemohla zdržet dojetí, které k příchodu dítěte na svět podle mne bezpochyby patří. Pohled na šťastné rodiče, vyzařující najednou obrovskou energii, kterou jakoby čerpali z nového přírůstku, jež společnými silami přivedli na svět, je okouzlující. Žena, před několika minutami ještě úpějící bolestí, je nyní hrdá a štěstí jí svítí na tvářích. Muž, vší silou tisknoucí ruku družky, v hlavě promítajíc si nejrůznější scénáře toho, co by mohlo přijít, sedí spokojeně v křesle na porodním pokoji a hladí to nejcennější, co od této chvíle v životě má. Porodnictví je také oborem velice urgentním. Jsou situace, kdy čas je tíhou a pozdní rozhodnutí může znamenat fatální následky. Spolupráce porodní asistentky, lékaře a samotné rodičky s doprovodem je nesmírně důležitá. Akutní císařský řez, kleště, VEX jsou slova, která pokud na porodním sále zazní, nikdo na ně slovně neodpovídá, ale urychleně se připojuje do profesionálního týmu, který za pár minut dokáže problém vyřešit. Porodní asistentky nejsou důležité jen při příchodu dítěte na svět. Mají své místo už od úplného začátku reprodukčního zrání ženy. Učí dospívající dívky o možnostech plánovaného rodičovství, pomáhají ženám k dobrému reprodukčnímu zdraví a jsou tu i ve chvílích, kdy je samotné početí spojené s problémy. Avšak profese porodní asistentky není jen o radosti spojené s narozením nového života. Téma, které jsem si pro svou bakalářskou práci zvolila, vychází z jednoho ze smutnějších příběhů mé školní praxe. 6

7 Žena, která byla svým gynekologem odeslána na porodní sál, vypadala vyděšeně. Měla strach. Neustále se jí z očí hrnuly proudy slz. Tato žena měla vrozený Turnerův syndrom a k tomu přidružené kardiovaskulární onemocnění. V bříšku ukrývala dvojčata počatá asistovanou reprodukcí. Těhotenství pro ni bylo namáhavé a i blížící se porod obrovskou zátěží. Nastaly komplikace. Ženě během porodu praskla životně důležitá aorta. Po dlouhém boji lékařů na operačním sále, zemřela. Dvojčátka byla krásná. Otec dětí byl onkologicky nemocný a z důvodu náročné léčby se o děti postarat nemohl. Na novorozeneckém oddělení je navštívila párkrát teta, která uvažovala o osvojení. I přesto nakonec zdravé děti z asistované reprodukce putovaly do kojeneckého ústavu. V této chvíli jsem uviděla práci porodní asistentky jako neuvěřitelně důležitou i na druhé straně. Na straně, kde děti ještě nejsou, ale rodiče po nich bezmezně touží. Ne vždy je totiž asistovaná reprodukce, tím nejlepším řešením. Jsou případy, kdy se zdravotní stav s těhotenstvím neslučuje a žena tím riskuje nejen život svůj, ale dává na pospas život dítěte. Celá honba za těhotenstvím, které se přirozenou cestou nedaří, je složitá. Existuje několik možností, jak se stát matkou i bez přirozeného početí. Já se ve své práci budu věnovat asistované reprodukci a adopci. Svou práci bych chtěla věnovat porodním asistentkám, které se s ženami usilujícími o mateřství setkávají. Cílem mé práce je poukázat na podmínky, jež musí páry splnit, aby mohli podstoupit asistovanou reprodukci nebo adoptovat dítě. Zaujalo mě, že při cestě za stejným cílem, tj. rodičovstvím, instituce, které s párem (nebo i s jednotlivcem) problém řeší, mají na potenciální rodiče odlišné nároky v případě adopce a v případě asistované reprodukce. Položila jsem si tedy otázku: kdo určuje, zda se někdo může či nemůže stát rodičem pomocí adopce či asistované reprodukce, a jaké nároky musí jedinec (nebo pár) pro získání vytouženého dítěte splňovat. Věřím, že tyto informace jsou důležité a mohou porodním asistentkám ukázat, že závora před asistovanou reprodukcí není nikterak těžká a může ji nazvednout téměř každá žena. Ovšem než se pro asistovanou reprodukci rozhodne, měla by každá žena (každý pár) zvážit, zda je to v jejím případě cesta ideální. Porodní 7

8 asistentka by tu měla být jako pomocnice. Jejím úkolem je podat ženě veškeré informace a pomoci jí, aby se správně, informovaně a zodpovědně mohla rozhodnout. 2 CÍL A METODIKA PRÁCE Hlavním cílem této analýzy je porovnat podmínky, které musí neplodné páry splnit pro asistovanou reprodukci a pro náhradní rodinnou péči. Práce pohlíží na komplexní možnost umělého oplodnění u různých párů. Popisuje podmínky, jimiž musí projít pár v reprodukčním věku, ale také jaké možnosti volí starší páry, homosexuální páry a jak na tyto skutečnosti pohlíží český zákon a praxe. Metoda: Provedla jsem komparativní analýzu podmínek asistované reprodukce a adopce. Pro analýzu jsem využila vícečetných zdrojů dat, pomocí kterých jsem se snažila zmapovat, jaké instituce vstupují do procesu rozhodování o tom, kdo se může stát rodičem a jakým způsobem, a jaká je moc těchto institucí rozhodnout o adopci či asistovanou reprodukci povolit/zakázat, doporučit/nedoporučit. Analyzovala jsem proto nejen zákonné úpravy tohoto fenoménu, provedla jsem rozhovory s lékaři a zaměřila se také na diskusní fóra, ve kterých zájemkyně a zájemci o adopci či asistovanou reprodukci diskutují o úskalích, která musí na své cestě za získáním dítěte absolvovat. 3 NEPLODNOST 3.1 Co je to neplodnost? Řekneme-li o někom, že je nemocný, představujeme si, že kulhá, kašle, má bolesti, musí držet dietu, je obvázaný, prostě nějak zjevně fyzicky trpí. Pár, který nemůže mít děti, oproti tomu nekulhá, nekašle, nic ho nebolí a často vypadá lépe než pár, který se stará o tři malé děti. Pokud nějak trpí, pak jen psychicky. Je tedy porucha plodnosti vůbec nemoc? [Konečná H. 2003: 14-15] Samotná neplodnost je definována jako nemoc. Mluví se o ní jako o stavu, kterému je dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů přidělena diagnóza N 97. [Konečná H. 2003: 14-15] 8

9 Zdá se to velmi jednoduché. Dodělali jste vysokou školu, v práci jste se vypracovali na skvělou pozici. Bydlení je zajištěné, navzájem se milujete. Je na čase vysadit pilulky. Když se ovšem po několika měsících vydáte se stížností k lékaři, že se poctivě snažíte a těhotenství ne a ne přijít, můžete uslyšet slova neplodnost, sterilita nebo infertilita. V českém zdravotnictví se termínem sterilita označuje neschopnost páru otěhotnět po roce pravidelného nechráněného pohlavního styku. Pod pojmem infertilita si pak můžeme představit ženy, které nejsou schopny plod donosit, potrácejí. [Konečná H. 2003: 14-15] Sterilitu rozlišujeme na primární, sekundární a idiopatickou. Primární sterilitou trpí páry, kterým se nikdy nepodařilo počít. Sekundární sterilita trápí naopak páry, které v minulosti problém s početím neměli, ale nyní při pokusu o další dítě se nedaří. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 13 ] Idiopatická neplodnost je neobjasněná. Může být způsobena faktory, jako je antikoncepce, snížená sexuální aktivita nebo z neznámých příčin. [Citterbart K. 2008: ] 3.2 Příčiny na straně partnerky Neplodnost bývá z 40% na straně partnerky, z 40% na straně partnera. Zbylých 20% je způsobeno kombinací obou těchto faktorů. [SESTRA 11/2006: 27] U žen mezi nejčastější příčiny neplodnosti patří poškození vejcovodů, hormonální poruchy, které negativně ovlivňují tvoření vajíček, vrozené vývojové vady dělohy, endometrióza, genetické a imunologické faktory. [Crha I. 2010: 3] Vejcovody mají jemnou strukturu a tloušťku jenom několik mm. Díky tomuto faktoru může velmi snadno dojít k jejich zablokování, které může nastat jako následek po prodělané infekci nebo po chirurgickém zákroku. Zánětlivá onemocnění pánve (PID), jsou způsobovány pohlavními nemocemi (chlamydie, kapavka) a jsou nejčastější příčinou tubární sterility. [ Selhání ovulace je úplně nejčastější příčiny neplodnosti žen. Více než 40% párů nemůže otěhotnět právě díky problémům s ovulací. Klasický ovulační cyklus je natolik složitý, že i sebemenší odchylky můžou cyklus narušit a ovulaci tím zabránit. Na druhou stranu je tato početná skupina neplodných párů ve velice dobré šanci na 9

10 otěhotnění, díky moderním léčebným metodám. [ Endometrióza je taktéž velmi častou příčinou neplodnosti. Dochází při ní k přerůstání děložní sliznice i mimo dělohu. Endometrium se tak dostává i na vaječníky a ostatní orgány pánevní dutiny. U velké skupiny žen nemusí být endometrióza poznána a nemusí ani bránit v otěhotnění. Příčina endometriózy není známa, v některých publikacích se uvádí, že jde o poruchu tvorby cév. Samotná endometrióza může plodnost snižovat tím, že endometrium v malé pánvi způsobuje srůsty a tím neprůchodnost vejcovodů. [ Z genetických příčin je důležité zmínit chromozomální poruchy, jež jsou vyvolány abnormálním počtem pohlavních chromozomů. Patří mezi ně například tzv. Turnerův syndrom, který je charakterizován chyběním jednoho X chromozomu. Onemocnění se vyskytuje asi u 1 z 3000 novorozených děvčat. Primárními znaky jsou malý vzrůst a chybějící nebo velmi opožděný rozvoj druhotných pohlavních znaků. Pacientky s Turnerovým syndromem jsou postiženy neplodností, která je trvalá a neodstranitelná. [ Velice známým je tzv. Syndrom polycystických vaječníků (PCOS). Bývá častou příčinou neplodnosti. Jedná se také o poruchu ovulace. Svůj název syndrom získal díky množství malých cyst tvořících se na vaječnících. Příznakem tohoto onemocnění bývá chybějící perioda, akné, obezita, neplodnost, zvýšené ochlupení, porucha inzulínové rezistence. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 22 ] Přibližně 5% případů neplodnosti bývá způsobeno chorobami děložního čípku. Kvalita hlenu určuje možnost procházet spermií do hrdla. U některých žen mohou být v hrdle přítomny protilátky proti spermiím. Jiným problémem děložního čípku je stenóza (zúžení kanálu). [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 18 ] Choroby dělohy mohou znamenat poruchy uhnízdění embrya. Ženy se s vadami dělohy mohou narodit, problémy mohou způsobovat tzv. polypy a myomy. Polypy jsou malé útvary vyrůstající v děloze, jež znemožňují uhnízdění zárodečného vejce. Myomy jsou svalové nádory. Mohou se objevit kdekoliv ve stěně děložní. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 20 ] 10

11 Problémy se mohou vyskytnout i u poruch štítné žlázy nebo zvýšené hladiny prolaktinu způsobeného nadprodukcí hypofýzy. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 21 ] 3.3 Příčiny na straně partnera Mezi nejčastější mužské problémy s početím patří poruchy tvorby a zrání spermií, problémy s pohyblivostí spermií, překážky ve vývodných pohlavních cestách a potíže s přenosem spermií. Muže trápí také neschopnost uskutečnit pohlavní styk a různí podnětlivé a vývojové anomálie. [SESTRA 11/2006: 27] Množství a kvalita spermií jsou nejdůležitějším ukazatelem mužské plodnosti. Problémy počítají ve chvíli, kdy je spermatu málo, počet spermií je nedostatečný nebo jim chybí správná pohyblivost. Nízký počet spermií označujeme slovem oligospermie. Pokud u muže nedochází vůbec k tvorbě spermií, stav se nazývá azoospermie. Nedostatečnému pohybu spermií říkáme astenospermie. V případě morfologických změn spermií se jedná o teratospermie. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 57 ] Nejčastější překážkou ve vývodném pohlavním systému je vasektomie. Vasektomie je antikoncepční metoda, v České republice se provádí zřídka. Jedná se o operační přerušení vývodného systému. Více se provádí v USA, kde posléze muži žádají o odstranění tohoto defektu. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 57 ] Dalším problémem ve vývodném pohlavním systému může být blokáda labyrintu velmi jemných kanálků. Tyto kanálky se nachází v nadvarleti, chámovodu a ejakulačních kanálcích. Neprůchodnost může být vrozená nebo k ní dojde v průběhu života. Příkladem může být operace tříselné kýly, kdy se můžou poškodit cévy zásobující varlata. Toto poškození může vést k snížené tvorbě spermií. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 58] Problémy s přenosem spermií reprezentuje impotence, stav kdy muž není schopen dosáhnout erekce (ztopoření penisu) a zpětná ejakulace, kdy se semeno při orgasmu vstříknuto opačným směrem, do močového měchýře. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 61] 11

12 Dalšími příčinami neplodného muže může být varikokéla (rozšířené žíly v šourku), nesestouplá varlata, chybějící chámovod. Neplodnost mohou ovlivnit i genetické poruchy jako Klinefelterův syndrom, onemocnění při kterém je přítomen jeden X chromozom navíc. Příznakem tohoto onemocnění mohou být malá varlata a zduřelé prsní žlázy. Syndrom Sertolliho buněk je velice vzácné onemocnění, při němž ve fetálním vývoji vůbec nedošlo k tvorbě buněk v budoucnu produkujících spermie. Příčiny neplodnosti mohou být i imunologického typu (přítomnost protilátek proti vlastním spermiím). 2% mužské neplodnosti je způsobena nedostatečnou tvorbou hormonů hypofýzy. Onemocnění, při kterém je nízká hladina FSH a LH hormonů se nazývá hypogonadotropní hypogonadismus. Tyto hormony u muže způsobují tvorbu testosteronu. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: ] Mezi společné rizikové faktory, které u muže i ženy mohou v budoucnu vyvolat neplodnost, řadíme zranění na pohlavních orgánech (torze varlat), pohlavně přenosné nemoci, neléčené infekce, kouření, alkohol, návykové látky, stres, extrémní diety, náročné cvičení, věk, nepříznivé faktory životního prostředí. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: ] 3.4 Když není překážkou tělo, ale sociální instituce Není výjimkou, že i jedinci nežijící v heterosexuálním páru touží po dětech. Jedná se o lesbické, gay páry nebo singl ženy a muže. Česká republika patří mezi země, jejichž právní řád pojímá homosexualitu jako rovnoprávnou variantu sexuální orientace. Od roku 2006 zde platí zákon o registrovaném partnerství, který umožňuje formalizaci partnerských svazků gayů a lesbických žen. Otázka rodičovských práv partnerů a dětí vyrůstajících v homoparentálních rodinách však není legislativně ošetřena. Zákony výchovu dětí stejnopohlavními páry nezakazují, ani nijak nepodporují a specificky neupravují. Zákon o péči a zdraví lidu nedovoluje umělé oplodnění ženám bez mužského partnera. Umožněno je pouze heterosexuálním párům, které mají problémy s početím. [Zákon č.20/1966 Sb. ze dne 1966, o péči o zdraví lidu] 12

13 Nabízí se různá řešení, z biologického uspořádání odlišná pro muže a odlišná pro ženy. Lesbické ženy a singl ženy mohou zvolit asistovanou reprodukci, tato možnost je v různých státech rozdílně legislativně upravena. Tyto ženy mohou také zvolit adopci, zde také záleží na legislativní úpravě konkrétního státu. U mužů je situace poněkud složitější, protože vklad ženy do početí a donošení plodu je poměrně větší, pokud jde o asistovanou reprodukci, mají možnost surogátního mateřství, adopce zůstává, opět v legislativním rámci daného státu. 4 ASISTOVANÁ REPRODUKCE 4.1 Diagnostika poruch neplodnosti Pokud nás začne trápit zdraví a na blízku je nemoc, spěcháme k našemu praktickému lékaři. Ať už se jedná o kašel, rýmu, vyrážku, zvracení, zlomenou nohu nebo řeznou ránu, víme kam jít. Pokud k nám ale nemůže najít cestu čáp s vránou, kam se obrátit? Žena se intuitivně svěří svému gynekologovi. Lékař si ale na pomoc musí zavolat odbornou armádu profesionálů. Na odhalování poruch neplodnosti se podílí mnoho specialistů z gynekologie, andrologie, imunologie, endokrinologie, sexuologie, urologie, genetiky atd. Základem každého vyšetření při problémech s plodností je detailní anamnéza. Lékaře bude zajímat podrobný zdravotní stav všech členů rodiny s důrazem na genetickou zátěž a poruchy plodnosti, zeptá se na celkový zdravotní stav a prodělané nemoci obou partnerů. Legislativa v České republice dovoluje provést asistovanou reprodukci pouze páru (muži a ženě bez příbuzenského pokrevního vztahu). Již v této fázi, by měl lékař eliminovat páry vzniklé tzv. jen za účelem asistované reprodukce (např. lesbická žena s kamarádem- dárcem, singl žena s kamarádem-dárcem, gay muž s kamarádkou-náhradní matkou). Nástroj, který by tyto páry identifikoval, neexistuje. Lékaři sami aktivně sociální aspekty páru nezjišťují. Dále budou lékaře zajímat léky, které užívají, životospráva, životní styl, rizika v zaměstnání, fakta o pohlavním dospívání, antikoncepci, pohlavním životě a předchozích těhotenství a potratech. Je nemálo důležité, aby se tohoto vyšetření účastnili oba partneři. [Konečná H. 2003: 48] 13

14 Dle závěrů z anamnézy se přistupuje k dalším vyšetřením. Spermiologické vyšetření je začátkem a největším oříškem. Mužům obvykle toto vyšetření působí stres a velice nepříjemný zážitek. Vzorek na spermiogram muž může odebrat jednak na klinice, ve speciální místnosti, ať už sám nebo s partnerkou. Je rovněž možné vzorek odebrat v domácím prostředí. V tomto případě ho klient musí být schopen do dvou hodin odevzdat na kliniku. Nádobka se vzorkem musí být transportována ve tmě a v tělesné teplotě. Toto vyšetření zjišťuje, zda je spermií dost a jsou schopny oplození. [Konečná H. 2003: 49 ] Základní fyzikální vyšetření muže i ženy je dalším bodem k cestě za diagnózou. Běžná gynekologická prohlídka není pro ženu ničím až tak novým. Pro muže andrologická prohlídka genitálního ústrojí bývá nepříjemná. [Konečná H. 2003: 50] Zatímco muž má vyšetření více méně za sebou, ženu mohou čekat ještě následující testy. Vyšetření ovulace pomocí ovulačních testů, měření bazální teploty. Vyšetření děložního hlenu ke zjištění průchodnosti spermií do hrdla. Tento test může chtít lékař provádět i tzv. postkoitálně, což je pro pár náročné. Jedná se o vyšetření, kdy žena přijede na kliniku k vyšetření po pohlavním styku. Dále se vyšetřuje prostředí dělohy a pochvy. Toto vyšetření se provádí nátěrem na sklíčko. Může být ale i potřeba provést vyšetření tkáně z dělohy (biopsie). Někdy se provádí i kyretáž, odběr celé povrchové vrstvy dělohy. Vyšetření krve lékaře informuje o hormonálních hladinách a infekcích, přítomnosti různých protilátek, imunitě, genetické výbavě atd. Laparoskopie je invazivní zákrok umožňující přímou vizuální kontrolu orgánů ženy. U ženských poruch plodnosti má laparoskopie dvojí význam. Diagnostický, při němž zjišťujeme průchodnost a stav vejcovodů, vaječníků atd. A význam terapeutický, při němž se dané abnormality chirurgicky zpravují. Hysteroskopie, je výkon, při němž se lékař dívá do děložní dutiny. Hysterosalpingografie je rentgenové zobrazení děložní dutiny a vejcovodů. Sonografie neboli ultrazvuk je dalším docela známým vyšetřením. [Konečná H. 2003: ] 14

15 4.2 Léčba partnerky Pokud vyšetření odhalí poruchu ovulace, bývá doporučena léčba hormony. Jedná se o léčbu tzv. klomifenem citrátu. Tato látka se podává právě ženám, které mají poruchu ovulace, ale jejich partner je podle testů plodný. Jestliže léčba klomifenem citrátu nefunguje, podávají se ženě gonadotropiny. Gonadotropiny jsou hormony FSH a LH, které stimulují zrání vajíček přímo ve vaječnících. Na rozdíl od klomifenu, jež stimuluje hypotalamus. Třetím krokem, tedy pokud dva předchozí nejsou úspěšné, je asistovaná reprodukční technologie. Asistovaná reprodukční technologie (ART) je název pro široké množství reprodukčních metod nakládajících se spermiemi, vajíčky a zárodečnými buňkami v zájmu dosažení těhotenství. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 34] [ 4.3 Léčba partnera Malé množství mužů (méně než 5%) trpí hormonálními poruchami. U této poruchy se stejně jako u žen podávají gonadotropiny a léčba bývá většinou úspěšná. Gonadotropiny se většinou nasazují i ve skutečnostech, že příčina neplodnosti nebyla odhalena. Dalšími postupy odstraňují anatomické problémy jako je varikokéla. Zlepšení produkce spermií, je po odstranění varikokély až u 60 % mužů. Jiným chirurgickým zákrokem je vasovasotomie. Díky pokrokům medicíny je dnes možnost nevrátit plodnost mužům, kteří se jí dříve dobrovolně vzdali. Jedná se o znovu spojení přerušených chámovodů. Třetím chirurgickým zákrokem prováděným za účelem reprodukce je chirurgický odběr spermií z varlete nebo nadvarlete. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 66] [ Tento zákrok má dle serveru tři chirurgické postupy: MESA = mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlete TESA = odsátí spermií z varlete TESE = vynětí spermií z varlete 15

16 4.4 Asistovaná reprodukční technologie Mezi nejznámější metody ART dle serveru patří: - inseminace - in vitro fertilizace (dále IVF) - transfer gamet do nitra vejcovodů (dále GIFT) - transfer zygot do nitra vejcovodů (dále ZIFT) - intracytoplazmatická injekce spermií (dále ICSI) Umělá inseminace Tato metoda umožňuje zavést partnerovo sperma do pochvy, děložního čípku, dělohy, vejcovodu za účelem oplodnění. Metoda se používá poměrně často a k větší úspěšnosti oplození je kombinována s léky na ovlivnění ovulace. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 69] In vitro fertilizace Nejznámější metodou ART je IVF. Mezi lidmi se dětem narozeným touto metodou říká DĚTI ZE ZKUMAVKY. Má dobré výsledky u žen s poruchou průchodnosti vejcovodů, u mužů s poruchami funkce a množství spermií a zároveň u párů s nevysvětlitelnou neplodností. Základem techniky je získání vajíček z vaječníků ženy a oplození v laboratoři za pomoci partnerových nebo darovaných spermií. Do dělohy ženy se zavádí do dělohy k uhnízdění jedno až dvě embrya. První dítě počaté touto metodou se v USA narodilo v roce Podle C. M. Doherty je určujícím faktorem úspěšnosti IVF věk ženy. Čím je žena mladší, tím vyšší je její šance na otěhotnění. [SESTRA 10/2009: 26] Transfer gamet do nitra vejcovodů Tato metoda začíná podobnými kroky jako IVF. Je stimulována tvorba vajíček, které jsou posléze odebrány. Rozdíl je pouze v tom, že spermie s vajíčkem se umístí společně do vejcovodu, kde by se měli sami spojit, na rozdíl od spojení v laboratoři při IVF metodě. Tato metoda se moc nepoužívá a to z důvodu narkózy ženy. Je ale 16

17 ideálním řešením pro páry, kterým například náboženství oplození mimo tělo matky zakazuje. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: ] [ Transfer zygot do nitra vejcovodů C. M. Doherty uvádí, že zygota je buňka, která vznikla oplozením, tj. spojením vajíčka a spermie. Metoda ZIFT také zahrnuje stimulovanou tvorbu vajíček a jejich odběr. Zde, ale probíhá oplodnění mimo tělo ženy. Do vejcovodu se zavádí již oplodněné vajíčko. Na rozdíl od IVF se oplozené vajíčko do vejcovodu zavádí již po jednom až dvou dnech. Při jeho vyvíjení ve vejcovodu se několik dní připravuje výstelka dutiny děložní. Embryo se do připravené dělohy dostává až samovolně po několika dnech. Ani tato metoda se nepoužívá tak často, jako IVF. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 50] Intracytoplazmatická injekce spermií Tato metoda řeší hlavně problémy s mužskou neplodností. Jsou zde znovu po stimulaci získány vajíčka z vejcovodu ženy. Tato metoda přivádí injekcí jednu spermii do neoplozeného vajíčka. [Clark M.M., Doherty C.M. 2006: 49] [ 5 PODMÍNKY PRO VYKONÁNÍ ASISTOVANÉ REPRODUKCE Asistovaná reprodukce je nástrojem budoucnosti. Pomáhá neplodným párům k dítěti, které jim příroda nedala. Tato problematika ovšem také nastiňuje mnoho otázek, na které není jednoduché odpovědět. Tyto otázky souvisí s etickými dilematy, zdravotním stavem, ale i s otázkou sociálních norem. Kdy je páru možné provést asistované početí? Kde je věková hranice, která uděluje asistované reprodukci stopku? Jak je vymezena neplodnost? Kdy můžeme definovat tzv. idiopatickou neplodnost (neplodnost z nezjištěné příčiny)? S touto otázkou ohledně idiopatické neplodnosti se otevírá okénko dalších otázek. Je asistovaná reprodukce přístupná i pro homosexuální páry nebo osamělé ženy? Může být asistovaná 17

18 reprodukce provedena i zdravotně postiženým ženám? A co asistovaná reprodukce v případě tzv. surogátního mateřství? Cesta k rodičovství je regulována dvěma významnými a mocnými institucemi: medicínou a právním řádem. V následujícím textu se zaměřím na to, jakým způsobem k tomu dochází. 5.1 Právní úprava V současné době reguluje oblast asistované reprodukce několik ustanovení. Zákon o zdraví lidu 20/1966 Sb., Zákon o rodině 94/1963 Sb., Opatření ministerstva zdravotnictví ČSR z tzv. Podmínky pro umělé oplodnění a Metodický návod MZ ČR ze pro poskytování, vykazování a úhradu výkonů asistované reprodukce. [ Asistovaná reprodukce se může provádět ve zdravotnických zařízeních se souhlasem ministerstva zdravotnictví. Tento souhlas je zdravotnickému zařízení udělen na základě žádosti, pokud zařízení splňuje určitá kritéria. Těmito kritérii je doložení, že výkony budou provádět lékaři - specialisti a zařízení bude dostatečně materiálně a technicky vybaveno. [Zákon č.20/1966 Sb. ze dne , o péči o zdraví lidu] Asistovanou reprodukci lze provést neplodnému páru na základě písemné žádosti. Mezi neplodným párem nemusí být uzavřeno manželství. Podle 27 d ods. 4 nelze za neplodný pár považovat pouze ženu a muže, mezi nimiž je příbuzenský vztah, který by vylučoval uzavření manželství podle zákonu o rodině. [Zákon č.94/1963 Sb. ze dne , o rodině] Právní ustanovení 27 d ods. 3 dovoluje asistovanou reprodukci umožnit pouze párům, u nichž je diagnostikována neplodnost. To znamená, pokud žena není schopna přirozeně otěhotnět. Asistovaná reprodukce je dovolena také při vysokém riziku vývojových vad plodu při spontánním těhotenství. Podle Frinty tedy pár žádající o asistovanou reprodukci, musí podat písemnou žádost podepsanou oběma partnery. K žádosti musí být přiložený souhlas muže s asistovaným oplozením ženy. Tento souhlas musí muž nadále vždy nahlas vyslovit před každým asistovaným oplodněním ženy. Písemný souhlas dále již není nutný. 18

19 [Frinta O. 2005: ] Zákon v tomto bodě odráží společenskou normu, která zasazuje rodičovství pouze do heterosexuálních párů. Vylučuje tedy všechny jedince mimo partnerské vztahy i jedince žijící v homosexuálních svazcích. Motivaci pro takto formulovaný zákon nalezneme nejspíše také v obavě státu před tím, že by např. žena samoživitelka nebyla schopná uživit své dítě bez otce a státu by tak vznikaly další náklady. Avšak tento důvod je problematický, neboť při žádosti o umělé oplodnění není přezkoumávána finanční situace žádajících. A lze si představit, že finanční zázemí konkrétní svobodné ženy může být lepší než finanční zabezpečení konkrétního neplodného páru. Stejným způsobem je problematický požadavek na to, aby pár byl heterosexuální. Stát přiznává homosexuálům stejná práva jako heterosexuálům. V debatách o výchově dětí v homoparetnálních rodinách, tedy v rodinách gayů a leseb, se někdy ozývají argumenty, že děti v těchto párech nemají dostatečné podmínky pro dobrý psychosociální rozvoj. Tyto argumenty byly však studiemi vyvráceny a opět u heterosexuálních párů není nijakým způsobem zkoumáno, zda v jejich rodině bude mít dítě dobré podmínky k zdárnému psychosociálnímu vývoji. Heterosexuální pouto je tak jedinou sociální podmínkou pro umělé oplodnění. [Polášková E. 2009: 76-80] 5.2 Pohled medicíny Ze zdravotního hlediska se asistovaná reprodukce může provádět pouze ženám ve fertilním věku. Zákon České republiky na rozdíl od zahraničních států neurčuje přesnou věkovou hranici, kdy už není možné asistovanou reprodukci provést (kde fertilní věk končí). Zdravotní způsobilost k umělému oplodnění je vždy pouze na lékaři, který výkon provádí. [Frinta O. 2005: ] Zde se nabízí otázka, zda v dnešní době není asistovaná reprodukce velkým medicínským byznysem. Oplodnění in vitro za pomoci dárcovským gamet a následný transfer je technicky možný u veliké škály žen (vyloučit se primárně mohou snad jen ženy, které nemají dělohu, ve které by se embryo dále vyvíjelo). Tzv. CARŮ neboli center asistované reprodukce je v současnosti v České republice velké množství. Téměř každé toto centrum má poměrně širokou a početně rozsáhlou klientelu. Když se podíváme na 19

20 Brno, ve kterém je nejméně 5 těchto center, můžeme si představit množství zájemců o umělé oplodnění. Z brněnských center AR zmíním výsledky těch nejznámějších. CAR GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÁ KLINIKA MU A FN BRNO celkový počet příjemců tkáňových a buněčných přípravků za rok 2009 : 892 [ SANATORIUM HELIOS počet embryotransferů za rok 2009 : téměř 450 (tato klinika uvádí výsledky ve sloupcovém grafu, ne přesná čísla) [ UNICA počet embryotransferů za rok 2009 : 753 celkový počet IVF/ICSI cyklů za rok 2009 : 827 [ REPROFIT počet embryotransferů za rok 2009 : 1874 [ SANATORIUM REPROMEDA počet embryotransferů za období : 2897 [ Čísla, která zde uvádím, vyjadřují, že umělé oplodnění je v dnešní době opravdovým fenoménem. Společně s moderní antikoncepcí, která párům dovoluje naplánovat si založení rodiny, je pro dnešní populaci naprostou nezbytností. Odsouvání těhotenství je nyní velice moderní a mladé páry jsou v této skutečnosti podporovány. Nejdříve dostudovat školu, cestovat, zařídit bydlení, něco důležitého dokázat a najít si skvělé uplatnění. Toto vše vyžaduje čas, který utíká jako voda a než se mladý pár naděje, je jim oběma hodně přes třicet. Přestože již určitě někdy slyšeli, že to, aby se oplodnění podařilo na první pokus, nebo po třech měsících snažení, je spíše štěstí nežli norma, začínají být nervózní a už po půl roce očekávání se hrnou na kliniku umělého oplodnění. 20

21 5.2.1 Věk V České republice není věková hranice ženy pro asistovanou reprodukci nijak striktně stanovena. Obecně se uvádí, že asistované početí může být provedeno ženám ve fertilním věku. Kde fertilní věk končí, si určují jednotliví lékaři v centrech asistované reprodukce. Při čtení jednotlivých diskuzí na portálech o neplodnosti jsem našla spousty dotazů žen vysokého věku (rozmezí let) směřovaných k lékařům, zda je u nich těhotenství počaté AR vhodné i přesto, že už jsou po klimakteriu. Odpovědi na tyto dotazy zprostředkovány lékaři center AR, byly povětšinou pro ženy kladné, tj. lékaři ženám AR doporučili. Velice zajímavý je fakt, že u mužů žádná byť pomyslná hranice neexistuje. Téměř ve všech brožurách, článcích a internetových serverech jednotlivých klinik se mluví pouze o ženách. O tom, že u žen se věk musí hlídat a potomek starší ženy má zvýšené riziko vývojových vad. Muži zmiňováni nejsou. Může se tedy zdát až absurdní, že např. muž ve věku 90 let může v heterosexuálním páru se ženou požádat o umělé oplodnění, protože české zákony inherentně předpokládají, že jako muž dokáže dítě finančně zajistit a tím pádem splňuje požadavky na role otce, ačkoli, jak jsme si uvedli výše, jeho finanční podmínky nikdo nepřezkoumává. Paradoxem může být zdravý lesbický pár ve věku kolem třiceti let, který o umělé oplodnění zažádat nemůže, i přesto, že finanční zajištění tohoto páru by odpovídalo finanční situaci heterosexuálního páru s mužem ve věku 90 let. Stejně tak, pětatřicetiletá singl žena je z žádosti o oplodnění vyřazena i přesto, že její finanční zázemí může být více než výborné a věk na dítě přiměřený. Důsledkem rozdílných zákonů v různých zemích je tzv. reprodukční turistika, kdy osoby, kterým není umožněna asistovaná reprodukce v jejich zemi, cestují do států, kde to možné je. Ženy, které o umělé oplodnění žádají, by se mohli rozdělit do několika skupin. Jednak to můžou být ženy poměrně mladé (20-30 let), které se několik let o těhotenství snaží, ale situaci jim komplikuje některá z příčin neplodnosti. Dále to mohou být ženy (30-40 let), které se už trošku obávají, že jim ujede vlak a na těhotenství najednou opravdu spěchají a krom zdravotních příčin neplodnosti zde roli může hrát i stres nebo předčasné klimakterium. Další skupinou žen jsou tzv. matky po čtyřicítce. Mohou to být ženy, kterým děti již odrostly a ony se snaží 21

22 vyřešit tzv. syndrom prázdného hnízda. Nebo to mohou být ženy, které si myslely, že stráví život bez dětí, ale nyní ve zralém věku zjišťují, že děti chtějí. Do této skupiny žen mohou patřit i ženy kariéristky, kterým se dítě hodí až v pozdějším věku, kdy už mají pocit pracovního naplnění. Šance na přirozené otěhotnění u žen starších čtyřiceti let je 50 %. Mezi rizika, která tyto starší ženy během těhotenství provázejí, patří častější výskyt potratů, vývojových vad (např. Downův syndrom- zde je riziko ve srovnání s třicetiletou matkou desetinásobné), zvýšený výskyt těhotenské cukrovky, nízká porodní váha novorozence a vyšší množství těhotenství ukončených císařským řezem. [Biermann CH. 2006: 19-21] Úskalím pro ženy, co se věku týče, je stanovisko zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojišťovna hradí asistovanou reprodukci ženám ve věku let. V případě neprůchodnosti vejcovodů klesá spodní hranice na 18 let. [ V tomto případě je hranice snížená, protože neprůchodnost vejcovodů je z medicínského hlediska jednoznačně odkázána na lékařský zákrok umožňující návrat plodnosti (početí). V ostatních případech příčin neplodnosti pohlíží zdravotní pojišťovny na situaci zřejmě způsobem, že ženy ve věku od 18 do 22 let se mohou o početí snažit přirozenou cestou. A až po 22. roce a třeba i čtyřech letech neúspěšného snažení o početí mohou zažádat o umělé oplodnění, na které jim pojišťovna přispívá. Podle článku Otazníky okolo asistované reprodukce dostupného z [ bylo v České republice pomocí metody umělého oplodnění přivedeno na svět dítě, jehož matka měla 40 let a otec 84 let. I tohle je potvrzením, že vysoký věk rodičů nehraje až tak velikou roli. Z medicínského hlediska ovšem vyplývá, že s rostoucím věkem matky, roste i riziko vrozených vývojových vad plodu. U mužů ucházejících se o asistovanou reprodukci je asi jedna třetina starší čtyřiceti let. V ženské populaci uchazeček o umělé oplodnění je to přibližně 5-7 %. [ Chápu ženy všech věkových kategorií v touze po dítěti. Věk zajisté nehraje žádnou roli v potřebě žen mít děti. Moderní způsob života plození dětí odsouvá do pozdějších fází partnerského života. Není žádnou výjimkou, že o těhotenství pár 22

23 uvažuje až po třicátém roce života. Tento model na nás útočí i z různých oblíbených zahraničních seriálů a filmů. Dekáda mezi rokem ženy i muže může být pro těhotenství ideální. Oba partneři jsou ve vyzrálém věku, a pokud neexistují zdravotní problémy bránící v početí, je stav ideální. Pokud problémy existují, je skvělým pomocníkem právě asistovaná reprodukce. Dekáda mezi rokem ženy a muže se pro někoho ideální pro těhotenství sice zdát může, ale i přesto jsou zde již značná zdravotní rizika. Jelikož klimakterium přichází mezi rokem, tak i samo ženské tělo nám dává informace o tom, že těhotné již být nechce. Zde je zajímavý i boj asistované reprodukce proti předčasně vyhaslé funkci vaječníků. Je jen otázkou, zda boj proti předčasnému klimakteriu je správný. Možná tělo ženy tímto dává jasný povel k tomu, že těhotenství pro ženu již není vhodné Zdravotní rizika Odpověď na otázku Jaké existují zdravotní kontraindikace k umělému oplodnění? nedokážeme jednoznačně stanovit. Podle rozhovoru s lékařkou centra asistované reprodukce se tyto informace nedají jednoznačně nikde vyčíst. Je vždy na uvážení jednotlivých lékařů. Všeobecnou kontraindikací jsou stavy, které potencionálně mohou ženu ohrožovat na životě. Lékař asistovanou reprodukci nikdy nezakazuje, pouze ženě vysvětlí své doporučení/nedoporučení k výkonu. Mezi stavy, které by lékařka, s níž jsem vedla na klinice rozhovor, nedoporučila, patří různé interní choroby (např. kardiovaskulární onemocnění) a komplikované stavy DM. Co se týče onkologických onemocnění, nabízí některá centra AR možnost uchování (zmražení) reprodukčních buněk před onkologickou léčbou (chemoterapie, radioterapie) a možnost následné AR po ukončení onkologické léčby. Pokud by o asistovanou reprodukci žádala žena HIV pozitivní, která by si svého onemocnění nebyla vědoma (není v registru), teoreticky by byla AR provedena, testy na HIV se rutinně před AR neprovádějí. Pokud by o AR žádala žena HIV pozitivní vědomá si tohoto onemocnění (uvedená v registru), byla by odkázána na specializované centrum asistované reprodukce v ČR, kde je teoretická možnost provést zákrok i této ženě. 23

24 U mužů žádná zdravotní rizika, která by jedince vylučovala z možnosti asistovaného početí, nejsou. Pouze v případě vyšetření kvality spermií a zjištění nemožnosti s biologickým materiálem muže nadále pracovat za účelem oplodnění vajíčka partnerky (špatný výsledek spermiogramu), může být partnerovo sperma nahrazeno spermiemi dárce. 5.3 Zdravotní pojišťovny Podle internetových stránek Centra asistované reprodukce gynekologickoporodnické kliniky FN Brno hradí zdravotní pojišťovny základní cyklus asistované reprodukce pacientkám ve věku dnů. Od let věku ženy je asistovaná reprodukce hrazena pouze pacientkám s neprůchodnými vejcovody. Naopak podle internetových stránek Centra asistované reprodukce Repromeda je věkový limit zdravotní pojišťovnou stanoven od let, kde samo centrum udává, že existují rozdíly výkladu tohoto limitu mezi jednotlivými pojišťovnami. Některé pojišťovny hradí léčbu pouze do dne 39. narozenin, zatímco jiné pojišťovny až do dní. Žena má nárok během svého života na celkem tři cykly mimoděložního oplození s transferem embryí. Pojišťovna hradí veškerou diagnostiku obou partnerů, tři cykly základní léčby IVF s transferem embrya. Léky jsou pojišťovnami hrazeny s doplatkem, jehož výše je závislá na délce léčby a množství spotřebovaných léků. Většina metod vyžaduje i nadstandardní výkony, které pojišťovny neplatí ( ICSI, zmrazení buněk, preimplantační genetické vyšetření, chirurgické metody k odběru spermií a jiné). [ V případě, že ženy mají provedenou sterilizaci, nemají dle pojišťoven nárok na úhradu léčby neplodnosti. Výjimky zdravotními pojišťovnami udělovány zásadně nejsou. [ Ceník výkonů hrazených zdravotní pojišťovnou: IVF cyklus přerušený před odběrem oocytů: 990,- Kč IVF cyklus s odběrem oocytů bez embryotransferu: ,- Kč Základní cyklus s přenosem embryí : ,- Kč [ 24

25 Ceník některých výkonů nehrazených zdravotní pojišťovnou dle Sanatoria Helios: ICSI (1.-8. Oocyt): 9 000,- Kč Prodloužená kultivace, asistovaný hatching: 5 500,- Kč MESA-TESE: 6 000,- Kč Dárce spermatu: 5000,- Kč PGD: ,- Kč Kryokonzervace: 4 000,- Kč Dárcovství oocytů: ,- Kč Dárcovství embryí: ,- Kč [ Ceník některých výkonů nehrazených zdravotní pojišťovnou dle Kliniky Reprofit: ICSI: 8 000,- Kč Prodloužená kultivace: 6 000,- Kč Asistovaný hatching: 3 000,- Kč MESA-TESE: ,- Kč Dárce spermatu: 2 000,- Kč Kryokonzervace embryí: 4 000,- Kč Základní cena IVF s darovanými oocyty: ,- Kč [ Záměrně zde uvádím ceníky dvou soukromých center asistované reprodukce, které přibližují, jak se úhrada za jednotlivé výkony může v různých centrech lišit. Jednotlivými částkami si můžeme představit, jaké se v centrech točí peníze a že se opravdu jedná o jakýsi nový medicínský byznys. Dalo by uvažovat i o možnosti, že díky těmto poměrně vysokým částkám, mohou být týmy center asistované reprodukce k pacientkám, co se zdravotního stavu týče, shovívavější a benevolentnější. Přeci jen žádná klasická firma neodmítne svého zákazníka, i přesto, že si myslí, že jejich výrobek pro něj není vhodný. Tento model z ekonomické strategie všech velkých firem může jemně spadat i do moderního byznysu asistované reprodukce. 25

26 5.4 Jedinci vyloučení z možnosti asistované reprodukce a jejich strategie To, že některé jedince z možnosti asistované reprodukce medicína vylučuje, nutně neznamená, že na potomka rezignují. V této kapitole shrnuji různé cesty, kterými se k potomkovi snaží dospět jedinci, kterým to primárně medicína a společnost zakazuje. Jedná se o osamělé ženy a muže (Singls), lesbické a gay páry Singls Definicí neplodnosti se analýza zabývá již v kapitole: Co je to neplodnost? Důležitý je pojem idiopatická neplodnost. Jedná se o stanovení diagnózy neplodnosti na základě toho, že nebyla nalezena žádná příčina, která by neplodnost způsobovala. Teoreticky by se dalo říci, že idiopatickou neplodností může trpět každá žena, která do centra AR dochází. Žena žijící mimo partnerský vztah, která přesto touží po dítěti, do centra teoreticky může přivést kamaráda, se kterým samotný pohlavní styk k početí dítěte mít nechce, ale jeho genetickou informaci by pro oplodnění uvítala. Tento pár splňuje podmínky a žena po souhlasu muže, který s ní do centra dochází, může být oplodněna a tím dosáhnout dítěte i bez pravého partnera. Tato mezírka v zákoně se podle mého názoru prakticky nedá nijak striktně ošetřit. Nikdy lékař nepozná, zda před ním stojí zamilovaný pár toužící po potomkovi nebo jestli pár hraje divadlo a po potomkovi touží singl žena. Jedinou možností, jak by se situace dala částečně řešit, je umožnit asistovanou reprodukci pouze párům žijícím v manželském svazku. Zajímavou otázkou je dilema v určení otcovství v případě, že by v páru hrála roli singl žena a její kamarád. Připadá tomuto muži zákonná povinnost stát se otcem? Odpovědí může být část prohlášení o souhlasu s mimotělním oplodněním a výkony s ním spojenými z Centra reprodukční medicíny Gest dostupné z [ Pokud nejsme manželé, prohlašujeme, že neuzavřeme-li manželství v době od umělého oplodnění do narození dítěte, určíme otcovství k dítěti souhlasným prohlášením před příslušným orgánem státní správy (matrikou, soudem) ještě před jeho narozením. Bereme na 26

27 vědomí, že nebude-li otcovství k dítěti určeno naším souhlasným prohlášením, určí otcovství k dítěti soud na základě návrhu matky či opatrovníka dítěte s přihlédnutím k tomuto prohlášení. Prohlašujeme proto, že spolu v současné době žijeme jako partneři, pohlavně se stýkáme a podepsaná pacientka není vdaná za jiného muže. Z tohoto prohlášení soukromé kliniky Gest vyplývá, že pokud pár společně neurčí otce před narozením dítěte, spadá tato povinnost pouze na matku a soud (muž zde již nehraje roli a žena teoreticky může prohlásit, že otce uvést nechce). Prohlášení je spíše symbolickým gestem, není právně závazné. Pokud se jedná o singl muže, který by chtěl sám vychovávat potomka, zákon mu to samozřejmě primárně neumožňuje. Teoretická úvaha by spočívala v surogátním mateřství. V tomto případě by muž žádal o osvojení dítěte, kterého by se vzdala jeho inscenovaná partnerka-kamarádka (po předchozí domluvě) nebo inscenovaný pár Asistovaná reprodukce a lesbické páry Heterosexuální styk představuje jeden z mála legálních způsobů početí pro lesbické páry v tuzemských podmínkách. Přesto, že se může populaci zdát, že tento způsob je nejjednodušší a nejlevnější, lesbické ženy ho využívají minimálně, protože je pro ně nesmírně psychicky náročný. Styk s mužem je jim odporný a navíc je tu znesnadněná možnost zachování anonymity a také rizika týkající se neznalosti zdravotního stavu partnera. Tento způsob početí je v lesbické populaci zastoupen u žen matek, které se v dřívějším životě snažili o heterosexuální vztah. Další skupinkou jsou homosexuální matky, které tento způsob využili záměrně. Sexuálním partnerem bývá muž z okruhu nejbližších lidí (dlouholetý kamarád), výjimečně jde o zcela neznámého muže. [Polášková E. 2009: 61] Podle International Federation of Fertility Societies je asistovaná reprodukce zpřístupněna lesbickým párům v Austrálii, Belgii, Brazílii, Bulharsku, Kanadě, Koreji, Litvě, Mexiku, Nizozemí, Novém Zélandu, Jihoafrické republice, Španělsku, Thajsku, Velké Británii, USA a Izraeli. V zemích, kde AR lesbickým párům umožněna není, se přistupuje k tzv. reprodukční turistice. V Belgii, Finsku a ve Velké Británii jsou centra, která se vyloženě na asistovanou reprodukci pro lesbické páry 27

28 specializují. V USA preferují ženy anonymní inseminaci, v České republice tento postup standardně není možný. České lesbické páry, které tuto možnost volí, cestují buď do zahraničí, nebo se snaží standardní postup centra obejít. [Polášková E. 2009: 61] Podle Zamykalové (2003) je odmítnutí ženy ze strany reprodukčního centra často pouze formální. [Zamykalová L. 2003: 27-54] To může znamenat, že samo centrum navrhne ženě postup, kterým se ona má prezentovat, aby oplodnění bylo možné. V tomto případě to znamená, přivést si partnera kamaráda a postupovat stejně jako singl žena. V době internetu si všichni jedinci vyloučení z asistované reprodukce mohou pročíst bohaté zkušenosti jedinců se stejnými problémy v mnoha internetových diskuzích. V našich podmínkách tedy není žádná z možností asistované reprodukce zpřístupněna lesbickým ženám nebo ženám osamělým. Pokud žena zvolí jako otce známého dárce (z blízkého okruhu lidí), pak teoreticky mohou na klinice vystupovat jako nesezdaný pár, kterému česká legislativa umělé oplodnění umožňuje. Opravdovost páru, který žádá o oplodnění, není v českých podmínkách nijak ověřována. [Polášková E. 2009: 61] Asistovaná reprodukce a surogátní mateřství (možnost pro Gay-páry...) Surogátní mateřství je postupem, který vyhledávají ženy bez dělohy, svobodní a homosexuálové. Institut surogátního neboli náhradního mateřství není v České republice nijak právně ošetřen. [Polášková E. 2009: 60] Není ovšem pravdou, že by se zmiňovaný postup v České republice neprováděl. V dokumentu České televize [Alchymie bytí: Jak se pozná máma 2009] se o této metodě zmiňují MUDr. David Rumplík, ředitel zlínské kliniky asistované reprodukce a Prof. MUDr. Ladislav Pilka, DrSc., průkopník umělého oplodnění v České republice. MUDr. Rumplík uvádí, že tato metoda není rozhodně v České republice neznámá, pouze se o ní nemluví. Není pro ni nastaveno správné právní zázemí. Provádí ji několik center asistované reprodukce, ale hlasitě se jich k tomu přizná jen pár. Sama centra se bojí špatné reklamy a titulků o obchodu s dětmi v bulvárních časopisech. Ve světě má surogátní mateřství různé 28

29 postavení, např. ve Velké Británii a v USA je metoda zákonem povolena. V USA ve státě Kalifornia se surogátní mateřství stává určitým byznysem. Právě tohoto se profesor Pilka a MUDr. Rumplík chtějí naprosto vyvarovat. Reklamy a spoty s názvy: Přijeďte si vytvořit rodinu právě k nám nejsou tou správnou interpretací surogátního mateřství. Ve státech jako je Itálie a Polsko je tato metoda zákonem úplně zakázána. [Alchymie bytí: Jak se pozná máma 2009] Důležitou otázkou náhradního mateřství je i náboženství. Například židovské a muslimské náboženství ve své víře tyto metody nezavrhují. Naopak pro křesťanství, především katolictví, může být problémem i samotná asistovaná reprodukce. Náboženství není jediným dilematem, které může surogátní mateřství zavrhovat. Podle dokumentu Jak se pozná máma může o surogátní mateřství v České republice požádat pouze pár, který nemůže mít děti z ryze zdravotních důvodů. Nejedná se tedy zde o matky, které si nechtějí těhotenstvím kazit postavu nebo mají strach z porodu dítěte. [Alchymie bytí: Jak se pozná máma 2009] Kdo a na základě čeho rozhodne o tom, zda páru může být poskytnuto surogátní mateřství (zda o něj žena nežádá právě z důvodu obavy z těhotenství, porodu)? Dokážu si představit plodnou ženu, která se svým plodným partnerem brání početí např. bariérovou antikoncepcí (prezervativ). Svému lékaři tvrdí, že nemůže otěhotnět a veřejně touží po náhradní matce, která by jí dítě odnosila, protože sama být těhotná nechce. Myslím si, že zde by lékař po vyšetření jedinců navrhl některou z metod asistované reprodukce a surogátní mateřství by zamítl. Jistě je tato situace na rozhodnutí konkrétního lékaře a konkrétního centra asistované reprodukce. Surogátní mateřství není nijak písemně ošetřeno, tím pádem lékař nemá jinou volbu než se rozhodovat podle vlastního uvážení nebo uvážení centra jako celku. Náhradní matku si podle MUDr. Rumplíka musí vždy pár najít sám. Nechci, abychom se stali továrnou na děti náhradních matek. Máme velké množství pacientek, které nemohou mít dítě z jiných indikací. Problém surogátního mateřství je pro nás pouze doplněk, nikoli nosný program. V žádném případě nechceme na této technice vydělávat a poskytovat ji cizincům. Souhlasím však s vámi, že provádění tohoto výkonu pod rouškou tmy je nepříjemné pro nás i pacienty. Právní úpravu bych velice uvítal. [ 29