Efektivní postup asistované reprodukce na základě vyšetření kvality spermií. MUDr. Jakub Texl Sanatorium Helios

Transkript

1 Efektivní postup asistované reprodukce na základě vyšetření kvality spermií MUDr. Jakub Texl Sanatorium Helios

2 Vyšetření kvality spermií Objektivní a cílené vyšetření spermií umožňuje výběr metody oplození vhodné pro konkrétní pár Diagnostika nekončí vyšetřením základního spermiogramu Efektivní postup hned od začátku

3 Spermiogram Poslední vydání WHO manuálu z roku 2010 upravuje nejen referenční hodnoty pro spermiogram, ale i metodiku a postupy vyšetření! Stále se ale setkáváme např. se spermiogramy, kde je morfologie hodnocena z nativního preparátu Aplikovat referenční hodnoty normy WHO 2010 na výsledek vyšetření provedeného jiným než normou doporučeným postupem je nesmysl.

4 Spermiogram Referenční hodnoty jsou známé, ALE Manuál WHO není jen o nich: Někdy nacházíme až extrémní výkyvy hodnot v krátkém čase i pro základní zhodnocení je nutné provést spermiogram alespoň 2x Každé vyšetření se musí provádět ve dvou replikách (v každé min. 200 spermií). Každého nového pracovníka je třeba důsledně zaučit, laboratoř má pravidelně procházet interními a externími kontrolami, což vede ke standardizaci práce celé laboratoře. V případě potřeby spolupráce s urologem při nálezu leukocytů, erytrocytů v ejakulátu, varikokéla, retrográdní ejakulace, atd

5 Spermiogram výsledky SH Cca provedených SPG v SH za posledních 7 let (pacienti i zájemci o dárcovství) snížená koncentrace pod normu: 23% případů (11% pod 5 mil.) snížený progres. pohyb pod normu: 12% případů (5% pod 10% a+b) snížená morfologie pod normu: 39% (20% pod 2% normálních) Vyšetření SPG vždy doporučujeme doplnit minimálně o test integrity DNA

6 Spermiogram - výsledek Normospermie další vyšetření PCT, pokusné zpracování, protilátky, test integrity DNA a dle výsledků další postup Patologie další vyšetření, dle výsledků ev. MACS, PICSI KRYO spermií (do budoucna nebo v případě velkých výkyvů hodnot) TESE, dárce spermií

7 Postkoitální test Vyšetření interakce spermií s cervikálním hlenem u párů, kde se uvažuje o IUI Správně provedený test dokáže urychlit postup AR (neztrácí se zbytečně čas s IUI) Nebolestivý odběr hlenu z děložního hrdla a pochvy Co nejblíže před ovulací, 9-14 hod po pohlavním styku Pozitivní výsledek v 52% případů.

8 Protilátky proti spermiím Vyšetření autoimunitní reakce na vlastní spermie provádíme tam, kde zvažujeme o IUI, KK Důsledkem může být: Snížená pohyblivost a vitalita spermií Snížená schopnost průniku cervikálním hlenem Změny v kapacitaci a akrozomální reakci Neschopnost vazby k oocytům V případě pozitivního testu ICSI (ne IUI ani KK) Slabě pozitivní výsledek - 4% testů Pozitivní výsledek 2% testů

9 Pokusné promytí Reakce různých vzorků spermií na zpracování v laboratoři je silně individuální, je vhodné to vyzkoušet ještě před odběrem vajíček Oddělení spermií od semenné plazmy pomocí hustotního gradientu, kapacitace in vitro Zisk populace pohyblivých spermií Výsledek nám pomůže vybrat vhodnější metodu oplození

10 Test integrity DNA spermií Množství dostupných metod SCD, SCSA, TUNEL, Vizualizace zlomů v DNA Při oplození vajíčka spermií s poškozenou DNA může dojít k zastavení vývoje embrya nebo ke vzniku genetických defektů Integrita DNA je na ostatních parametrech spermiogramu nezávislá, proto by měla být vyšetřena i v případě normálních hodnot motility, koncentrace a morfologie

11 Test integrity DNA spermií - výsledek Negativní výsledek - Obecně se dle konkrétní metodiky posuzuje výsledek testu jako negativní, když je nalezeno méně než 20-30% spermií s fragmentovanou DNA - Pozornost si ale zaslouží i vzorky s více než 10% pozitivních spermií (při průměrném počtu 10 odebraných oocytů bude na jeden z nich připadat defektní spermie)

12 Test integrity DNA spermií - výsledek Pozitivní výsledek (Podle podílu spermií s fragmentovanou DNA) Nad 10% je vhodné doporučit: - vyšší frekvenci ejakulací, menší dobu pohlavní abstinence (1-2 dny) - stravu bohatou na antioxidanty - zlepšit životosprávu (spánek, vyhýbat se stresu, přestat kouřit, atd..) - vždy provádět gradientní separaci spermií + uvažovat nad MACS Nad 20% (30%) je vhodné navíc doporučit: - Provedení PICSI a MACS Nad 50% je vhodné navíc doporučit: - Uvažovat nad TESE (chirurgický odběr spermií z varlete dle vědeckých článků stupeň fragmentace výrazně snižuje), případně dárce spermií

13 Test integrity DNA spermií výsledky SH provedených testů (pacienti i zájemci o dárcovství) v průběhu 7 let z čehož téměř polovina v posledních 2 letech 3% výsledků nad 50% spermií s fr. DNA 24% výsledků 20-49% spermií s fr. DNA 35% výsledků 10-19% spermií s fr. DNA 40% výsledků do 10% spermií s fr. DNA do 10% nad 50% 20-49% 10-19%

14 Test integrity DNA spermií výsledky SH provedených testů u mužů s normálními hodnotami SPG 1% výsledků nad 50% spermií s fr. DNA nad 50% do 10% 20-49% 20% výsledků 20-49% spermií s fr. DNA 33% výsledků 10-19% spermií s fr. DNA 46% výsledků do 10% spermií s fr. DNA 10-19% Je důležité vyšetřovat i pacienty s normálním SPG a dárce!

15 Metody funkčního výběru spermií Při klasickém ICSI se vybírá spermie pouze podle pohyblivosti a tvaru Na základě provedených vyšetření a v kontextu s předchozí anamnézou páru (věk, neúspěšná kultivace embryí, potraty, ), lze doporučit provedení selekce spermií podle jejich funkčních vlastností

16 MACS vs. PICSI obě metody mají podobnou indikaci (vysoký podíl spermií s fragmentovanou DNA, špatná fertilizace oocytů, opakované časné zastavení vývoje embryí, věk) PICSI vybere vazbou na hyaluronan dobře zralé spermie MACS oddělí apoptotické spermie, tzn. spermie, u kterých je fragmentace DNA důsledkem stáří nebo působení oxidativního stresu a to ve velmi časné fázi, kdy ještě degenerativní změny nerozpoznáme jinak V indikovaných případech je vhodné obě metody zkombinovat. Každá metoda má své limity (např. počet spermií) a někdy se právě u těch nejzávažnějších případů musíme smířit s provedením samotné ICSI.

17 MACS vs. PICSI PICSI selekce jednotlivých spermií, delší a náročnější manipulace spermie mohou být ovlivněny použitým médiem s hyaluronanem nutná přítomnost dobře pohyblivých spermií na základě našich zkušeností doporučeno pouze v indikovaných případech, jinak spíše negativní vliv

18 MACS vs. PICSI MACS selekce celé populace spermií najednou vyšší cena reagencie se váže pouze na spermie, které se odseparují populace spermií určených k použití zůstává neovlivněna v extrémním případě lze provést i na nepohyblivých spermiích lze provést i při nižších hodnotách fragmentace (nemůže ublížit)

19 Fragmentace po zpracování MACS MACS fragmentace před a po (výsledky naší laboratoře) - Při analýze vzorků s provedenou MACS před zpracováním a po něm bylo potvrzeno výrazné zlepšení kvality vzorku (motility, morfologie a fragmentace) Podíl spermií s frag. DNA klesá průměrně o více než dvě třetiny původní hodnoty Před MACS Po MACS

20 Efektivní postup AR na základě vyšetření kvality spermií Kompletní spermiogram ICSI (+ případně MACS, PICSI) KRYO spermií TESE, dárce spermií Postkoitální test IUI Protilátky proti spermiím Pokusné zpracování KK klasická koinkubace gamet ICSI Test integrity DNA spermií ICSI MACS, PICSI TESE, dárce spermií

21 Děkuji za pozornost