Repetitorium hojení ran 2. MUDr. Jan Stryja MUDr. Petr Krawczyk MUDr. Michal Hájek MUDr. František Jalůvka

Transkript

1 Repetitorium hojení ran 2 MUDr. Jan Stryja MUDr. Petr Krawczyk MUDr. Michal Hájek MUDr. František Jalůvka

2 Věnuji Sváťovi Hubáčkovi, in memoriam. i zcela banální rána může mít naprosto fatální následky GEUM, 2011 ISBN Publikace je doporučenou studijní literaturou Akreditovaného kvalifikačního kurzu: Kurz ošetřování ran a kožních defektů metodou vlhkého hojení I.

3 Na tomto místě bych rád poděkoval své manželce Kateřině a synovi Štěpánovi za jejich podporu při zpracovávání knihy. Děkuji také spoluautorům a managementu Nemocnice Podlesí a. s., kteří mi umožnili realizovat tento projekt. Můj dík patří také Nakladatelství GEUM za vstřícný přístup při jednání o podobě publikace a všem sponzorům, kteří se rozhodli vydání knihy podpořit.

4 REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 Obsah 1. Úvod Historické ohlédnutí za počátky hojení ran Anatomie kůže Pokožka epidermis Škára korium Podkožní tkáň tela subcutanea Kožní adnexa Fyziologie kůže Chronická rána, hojení a jejich definice Definice rány Typy chronických ran dle etiologie Definice hojení rány, model tzv. fázového hojení Typy hojení ran Klasifikace chronických ran Stadia dekubitů Syndrom diabetické nohy Dokumentace rány Kontinuum hojení rány Vyšetření pacienta s nehojící se ránou, faktory ovlivňující hojení ran Vnitřní faktory Stav výživy Vitaminy a stopové prvky Tkáňová hypoxie a její vliv na hojení Neadekvátní zánětlivá reakce organismu a poruchy imunity Stáří pacienta Zevní faktory Infekce Farmakoterapie Devitalizovaná tkáň Fyzikálně-chemické zevní vlivy Závěr Ranná infekce u chronické a akutní rány Definice Formy ranné infekce Charakteristické znaky sekundární ranné infekce a její nejčastější původci Anaerobní ranné infekce Nozokomiální ranné infekce a postup při jejich výskytu Diagnostika ranné infekce 49 7

5 MUDr. JAN STRYJA et al Ranná infekce akutní rány Ranná infekce chronické rány Kontaminace a kolonizace rány Kritická kolonizace rány klinické znaky Ranná infekce Paraklinická vyšetření k diagnostice ranné infekce Správná technika odběru rutinního stěru z rány Racionální antibiotická terapie Principy ošetřování infikované pooperační rány Biofilm a chronická rána Biofilm a jeho definice Bakteriální biofilm a lidský organismus Terapie rány s biofilmem Závěr Nutrice a hojení Diagnostika malnutrice Energetické nároky pacienta Nedostatečná výživa u seniorů Stanovování adekvátního příjmu Výživová doporučení pro nutričně vyváženou stravu Způsoby nutriční podpory Nutriční doplňky Směrnice pro výživu při prevenci a léčbě proleženin EPUAP Débridement v terapii ran Historie débridementu Definice a indikace débridementu Nekróza a její vzhled Strategie provádění débridementu Pozitiva débridementu Kontraindikace débridementu Metody débridementu Mechanický débridement Chirurgický débridement Hydroterapie Débridement wet-to-dry Autolytický débridement Osmotický débridement Uzávěr rány pomocí podtlaku (NPWT, V.A.C.) Chemický débridement Enzymatický débridement Enzymy v externech Larvoterapie Závěr 76 8

6 REPETITORIUM HOJENÍ RAN Hydrochirurgie Úvod chirurgický débridement a hydrochirurgie Definice hydrochirurgie Výhody práce s VersaJetem Indikace Nevýhody Technické parametry Porovnání efektivity hydrochirurgického, autolytického a chirurgického débridementu Farmakoekonomika a závěr Larvoterapie Úvod a historie Mechanismus účinku Indikace Kontraindikace Technika použití larev k débridementu rány Výhody pro pacienta Nežádoucí reakce Hyperbarická oxygenoterapie v léčbě nehojících se ran 90 (Michal Hájek) 12.1 Základní aspekty hyperbarické oxygenoterapie Úvod Postavení a zařazení metody v dnešní moderní medicíně Indikace hyperbarické oxygenoterapie Kontraindikace, limitace léčby Rizika, toxicita O Patofyziologické aspekty HBO Obecné mechanismy a efekty HBO Efekty HBO ve vztahu k infekci Efekty HBO ve vztahu k nehojícím se defektům HBO ve vztahu k nehojícím se ranám podle jejich etiologie Rány při tepenné nedostatečnosti Rány při žilní nedostatečnosti Dekubitální (tlakové) rány Diabetické rány a defekty Vědecké důkazy prospěšnosti HBO Randomizované kontrolované studie Ekonomické studie Metaanalýzy, doporučené postupy, konsensuální konference Význam transkutánní oximetrie ve vztahu k HBO Diskuse a závěr Fyzikální terapie ran Elektrostimulace a její možnosti v léčbě ran 104 9

7 MUDr. JAN STRYJA et al Fototerapie nehojící se rány Biologické efekty polarizovaného světla Využití polarizovaného světla Závěr Kontrolovaný podtlak v léčbě ran Definice Historie Indikace TNP terapie Kontraindikace TNP terapie Metodika převazů Mechanismus účinku TNP terapie Terapeutické režimy TNP Výhody TNP proti ostatním metodám hojení Závěr Podpora hojení rány novými technologiemi 115 (František Jalůvka, Jaromír Gumulec, Pavel Havránek, Jaroslav Horáček, Václav Procházka) 15.1 Buněčná terapie v léčbě kritické končetinové ischemie a syndromu diabetické nohy Úvod Zdroje kmenových buněk Aplikace kmenových buněk Závěr Výsledky autologní transplantace kmenových buněk na českých pracovištích Stimulace hojení fibrinem bohatým na krevní destičky (PRF) Lokální aplikace růstových faktorů Biosyntetické kožní náhrady Systémová enzymoterapie v léčbě chronických ran Úvod Systémová enzymoterapie a nehojící se rána Závěr Ranná sekrece Úvod Ranný exsudát a role krytí dokument WUWHS Význam exsudátu Patofyziologie ranného exsudátu Terminologie exsudátu Jak správně postupovat u exsudující rány Volba správného krytí Komplexní terapie otoku Příprava spodiny rány Úvod TIME Tkáň, T

8 REPETITORIUM HOJENÍ RAN Infekce, inflamace (zánět), I Vlhkost, M Epitelizace (edges okraje rány), E Prevence vzniku chronické rány Prevence a léčba dekubitů Úvod Epidemiologie a identifikace pacientů se zvýšeným rizikem Vznik dekubitů Rizikové faktory vzniku dekubitů Klasifikace dekubitů dle EPUAP guidelines Typické lokalizace tlakových vředů Dekubitární nemoc Prevence vzniku dekubitů Preventivní opatření Prostředky k prevenci a terapii dekubitů Hlavní cíle v prevenci dekubitů Terapie dekubitů Hlavní cíle v terapii dekubitů Konzervativní léčba dekubitů Chirurgická léčba dekubitů Diferenciální diagnostika vředu na bérci Bércový vřed při chronické žilní insuficienci Arteriální bércový vřed Klinické projevy chronické ischemie Diagnostika cévní vyšetřovací metody Diabetická ulcerace na bérci Ulcus cruris hypertonicum Ulcus cruris lymphaticum Ulcerace na bérci infekčního původu Jiné příčiny vzniku bércového vředu Závěr Syndrom diabetické nohy Epidemiologie Definice Rizikové faktory a patogeneze Angiopatie a tzv. angiopatický vřed Neuropatie a neuropatický vřed Smíšená etiologie vředu Infekce a diabetes mellitus Terapie ulcerace syndromu diabetické nohy Ortotická a kalceotická podpora léčby syndromu diabetické nohy 161 (Petr Krawczyk) 22.1 Prevence vzniku defektů chodidel

9 MUDr. JAN STRYJA et al Včasná detekce patologických plantárních tlaků Možnosti ovlivnění patologických plantárních tlaků Možnosti aplikace obuvi u pacientů s diabetem Základní kategorizace obuvi pro diabetiky Správný výběr obuvi Individuální vkládací stélky (vložky) Doporučení pro prevenci vzniku defektu chodidel Kalceotická a ortotická péče u pacientů s defekty chodidel Defekty na chodidlech diabetiků Ortotická podpora v léčbě Charcotovy osteoartropatie Protetické řešení parciálních amputací chodidel Amputace prstů Amputace transmetatarzální Exartikulace v Lisfrancově kloubu Exartikulace v Chopartově kloubu Symeho amputace Stagnující kožní vředy Úvod Příčiny zpomaleného hojení Místní poruchy hojení, tj. s příčinou na spodině rány Systémové příčiny zpomaleného hojení Priority hojení Nejčastější typy stagnujících kožních vředů Kvalita života pacientů se stagnujícími kožními vředy Náhradní cíle péče o chronické nehojící se kožní vředy Ranný exsudát a možnosti jeho ovlivnění Přímá opatření Nepřímá opatření snižující množství exsudátu Stabilizace spodiny rány Ranný zápach Zmenšení bakteriální zátěže Antimikrobiální léčba Bolest rány Četnost převazů Kvalita života pacientů s chronickou ránou Minimalizace traumatu a bolesti v léčbě ran Funkce bolesti Klasifikace ranné bolesti Sledování ranné bolesti terapeutický plán Stupnice bolesti Traumatizace rány v péči o kožní vředy Doporučené postupy EWMA a WUWHS Terapie a prevence vzniku bolesti v ráně

10 REPETITORIUM HOJENÍ RAN Atraumatický převaz a terapie rány kontrolovaným podtlakem Závěr Etické aspekty léčby chronických ran Příprava pacienta k převazu převaz rány z pohledu sestry Zásady provedení převazu rány Pomůcky k běžnému převazu chronické rány Pomůcky k převazu chronické rány s případnou nekrektomií na lůžku pacienta Pomůcky k převazu chronické rány s nekrektomií na operačním sále Provedení převazu rány v praxi Úvod Postup při převazu Zdravotnická dokumentace Komplikace převazu Odběr biologického materiálu Indikace Technika provedení rutinního stěru z rány Kompresivní terapie a její význam v léčbě ran Úvod a definice Kompresivní pomůcky Dočasné a trvalé kompresivní obvazy Kompresivní punčochy a návleky Přístroje pro presoterapii Účinky zevní komprese Indikace kompresivní terapie Absolutní kontraindikace kompresivní terapie Relativní kontraindikace kompresivní terapie Základní pravidla pro aplikaci kompresivních bandáží Nejčastější chyby při přikládání kompresivních bandáží Závěr Farmakoekonomika moderního ošetřování ran Užitečné internetové odkazy k hojení ran Kazuistiky z ambulance pro léčbu nehojících se ran Ulcus cruris venosum I Ulcus cruris venosum II Syndrom diabetické nohy (SDN) smíšený ulkus s převahou neuropatie Syndrom diabetické nohy (SDN) smíšený ulkus komplikovaný infekcí Syndrom diabetické nohy ischemický ulkus Nehojící se rána v rámci kritické končetinové ischemie Dekubitus Dehiscence operační rány Nehojící se rána u pacientky s maligním nádorem plic Ulcerace vzniklé na podkladě erysipelas gangraenosum Zvládání exsudátu a macerace okolí rány

11 MUDr. JAN STRYJA et al Zvládání ranné infekce Prostředky k ošetřování ran v praxi Výběr terapeutického krytí na ránu Oplachy a laváže rány Úvod Roztoky vhodné k aplikaci do rány Ringerův roztok Pitná voda Oplachové roztoky s antimikrobiálním účinkem Roztoky méně vhodné (zejména z dlouhodobého pohledu) k aplikaci do rány, stále ale používané Roztoky nevhodné k aplikaci do rány Léčivé prostředky na rány a jejich okolí Krémy s obsahem sulfadiazinu stříbra Lokální antibiotické masti Antibiotika k lokálnímu použití Antiseptika v masťovém základu Topická antimykotika Keratolytika Přípravky k podpoře lipidové ochranné vrstvy kůže Ochranné pasty Terapeutická krytí na rány Absorpční krytí Gázová absorpční krytí Ostatní absorpční krytí Neadherentní savá krytí Neadherentní antiseptická krytí Krytí obsahující klasická antiseptika Materiály s obsahem medu Impregnovaná gázová krytí Hydroaktivní krytí Hydroaktivní krytí na rány se superabsorpčním jádrem Absorpční krytí se savým jádrem Absorpční hydroaktivní krytí Hydrobalanční krytí Transparentní filmová krytí Hydrokoloidy Tenké hydrokoloidy Hydrokoloidy (standardní tloušťky) Hydrokoloidy v gelu a pastě Polyakrylátová krytí Hydrofiber Hydrogelová krytí

12 REPETITORIUM HOJENÍ RAN Bioaktivní krytí Krytí obsahující prekurzory pojivové tkáně Krytí obsahující hyaluronovou kyselinu Krytí s obsahem kolagenu Krytí s obsahem chitosanu Bioaktivní krytí s obsahem celulózy Bioaktivní krytí s polyhydratovanými ionogeny Bioaktivní krytí obsahující růstové faktory Neadherentní mřížky na rány Lipidokoloidní krytí Plošná pěnová krytí Neadherentní pěnová krytí Polyuretanové pěny se silikonem Hydropolymery Polyuretanové pěny s doplňky Filmová krytí ve spreji Alginátová krytí Algináty Algináty s doplňky Krytí na hypertrofické jizvy Krytí do kavit Biologická a syntetická krytí na rány Biosyntetické (náhradní) kožní kryty Biologické kryty na kožní defekty Autologní kožní transplantáty Alogenní kožní transplantáty Xenotransplantáty Antiseptická krytí se stříbrem Krytí s obsahem nanokrystalického stříbra Krytí s obsahem nanokrystalického stříbra s alginátem Krytí se stříbrem s alginátem Aquacel Ag Krytí na rány aktivované živočišným uhlím se stříbrem Polyuretanová krytí se stříbrem Neadherentní mřížky se stříbrem Bioaktivní krytí se stříbrem Absorpční krytí s aktivním jádrem Krytí s aktivním uhlím Krytí s aktivním uhlím a stříbrem Biokeramické krytí s absorpčním jádrem Hydrofobní antimikrobiální krytí Literatura 331 Obrazová příloha

13 REPETITORIUM HOJENÍ RAN Kazuistiky z ambulance pro léčbu nehojících se ran 33.1 Ulcus cruris venosum I Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii bércového vředu žilní etiologie. Popis případu: čtyřicetiletá pacientka přichází k ošetření bércového vředu v oblasti levého bérce. Mnohaletá anamnéza varixů na obou dolních končetinách, stav po opakovaných povrchních flebitidách. Před rokem operace varixů (varicektomie, crossektomie, stripping vena saphena magna) na levé dolní končetině. Od operace pozoruje nehojící se vřed nad vnitřním kotníkem vlevo (viz obr. č. 108). Kompresivní bandáže krátkotažným obinadlem používá po celou dobu léčby. Subjektivní potíže: nehojící se vřed s trvalou bolestí v oblasti lýtka, výrazná ranná sekrece. Anamnéza: nebyla vážněji nemocná, léčí se pro chronickou žilní insuficienci, v anamnéze bércový vřed vlevo; operace varixů vlevo; alergie žádné; medikace: Detralex tbl Pracovní diagnóza: bércový vřed žilní, případně smíšené etiologie. Vyšetření, intervence: doppler tepen levé dolní končetiny (LDK) bez známek makroangiopatie, doppler žil LDK vena saphena manga (VSM) chybí, přítomna výrazná insuficience saphenopopliteální junkce (SPJ) vlevo s dilatací vena saphena parva (VSP) na 1,3 cm do vzdálenosti cca 10 cm nad zevní kotník. Kultivačně ve stěru z rány: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Lokální nález: (viz obr. č. 109) na vnitřní straně bérce vlevo je ulcus cruris velikosti 3 6 cm, okolí indurované, hyperpigmentace, periulcerózní otok. Pulzace na periferii končetiny hmatné, bez senzomotorického deficitu. Na lýtku kmenové varixy bez známek flebitidy. Konečná diagnóza: bércový vřed žilní etiologie (insuficience VSP a SPJ). Terapie a její zhodnocení: cílená lokální terapie ulcerace prostředky vlhké terapie (antiseptická krytí se stříbrem, Hydrofiber, bioaktivní krytí) spolu s kompresivní terapií nevedly ke zmenšení subjektivních potíží pacientky ani zhojení vředu. Pacientka souhlasí s provedením crossektomie SPJ a strippingem VSP vlevo (viz obr. č. 110). Již bezprostředně po výkonu pozoruje ústup bolestí, macerace a zmenšení 227

14 MUDr. JAN STRYJA et al. Obr. č. 108 Obr. č. 109 Obr. č. 110 Obr. č. 111 Obr. č. 112 Obr. č

15 REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 ranné sekrece (viz obr. č. 111). Lokální ošetřování s neadhezivní mřížkou a polyuretanovou pěnou se stříbrem a měkkým silikonem, převazy toleruje dobře, kompresivní terapii nadále používá, dochází k zmenšení ulcerace (viz obr. č. 112; za 3 měsíce na 25 % původní velikosti) a jejímu postupnému zhojení po 11 měsících od operace (viz obr. č. 113). Tč. pacientka bez recidivy ulcerace, spokojená, bez otoků a bolestí. Diskuse: v komplexní terapii bércového vředu žilní etiologie hraje kromě lokální a kompresivní terapie důležitou úlohu také chirurgická léčba. Indikací k ní je prokázaná insuficience VSM, VSP a perforátorů. U pacientů s žilním bércovým vředem o operaci uvažujeme v případě stagnace hojení ulcerace po dobu 3 6 měsíců při správné konzervativní terapii vředu. Příčinou selhání operačního výkonu na insuficientním povrchním žilním systému může být ponechání insuficientní VSP a nepodvázání insuficientních perforátorů. Závěr: Stagnace hojení ulcerace při správné kauzální terapii musí být podnětem k revizi dosavadních kroků a hledání další možné příčiny. 229

16 MUDr. JAN STRYJA et al Ulcus cruris venosum II Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii infikovaného bércového vředu žilní etiologie. Popis případu: osmdesátiletý pacient přichází k ošetření ulcerací na obou bércích, které vznikly po povrchním poranění kožního krytu oboustranně. Není diabetik, tetanus přeočkován řádně. Ulcerace trvají 3 měsíce, jejich plocha je nekrotická a postupně se zvětšuje. Nemocný je bez klaudikací. Kompresivní pomůcky nepoužívá. Dosavadní terapie: antiseptické obklady. Subjektivní potíže: bolestivé nekrotické nehojící se rány v oblasti bérců s tendencí k rozšiřování, mokvání v okolí, zapáchající sekrece, v posledním týdnu teploty 38,5 C. Anamnéza: léčí se pro ICHS; obezita a chronická žilní insuficience, v minulosti bez bércového vředu; operace na končetinách nebyly; alergie žádné; medikace: perindopril (Prestarium), alopurinol (Milurit), troxerutin (Venoruton), piroxikam (Flamexin). Pracovní diagnóza: bércový vřed. Vyšetření, intervence: doppler tepen LDK bez známek hemodynamicky významné makroangiopatie, doppler žil LDK oboustranně saphenofemorální junkce bez známek insuficience, bilaterálně přítomna výrazná insuficience saphenopopliteální junkce (SPJ). Kultivačně ve stěru z rány: Escherichia coli, Staphylococcus aureus. Lokální nález: viz obr. č. 114 sin. a 114 dx.: na dorzální části distálního lýtka oboustranně je ulcus cruris velikosti cm, vpravo je třetina spodiny ulcerace nekrotická, okolí indurované, lehce zarudlé, macerované, periulcerózní otok, spodina povleklá, nekrotická, sekrece hojná, hnisavá. Pulzace na periferii končetiny hmatné, bez senzomotorického deficitu. Na lýtku oboustranně početné kmenové varixy bez známek flebitidy. Konečná diagnóza: ulcus cruris žilní etiologie s bakteriální rannou infekcí. Terapie a její zhodnocení: pacientovi nasazena dle citlivosti antibiotika (Augmentin 625 mg tbl) na dobu 14 dnů, proveden chirurgický a autolytický débridement spodiny ulcerací, macerované okolí a ulcerace ošetřovány ob den s antiseptickým 230

17 REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 krytím se stříbrem, po vyloučení kritické končetinové ischemie aplikovány kompresivní bandáže krátkotažným obinadlem, viz obr. č. 115 sin. a 115 dx. Pacientovi byla doporučena operace insuficientního žilního systému, kterou ale neakceptoval a preferoval konzervativní postup (venotonika, kompresivní bandáže). Ulcerace na PDK se po 6 měsících zhojila (viz obr. č. 116 dx.), kompletní zhojení ulcerace na LDK trvalo 8 měsíců (viz obr. č. 116 sin.). Tč. je pacient spokojený, bez recidivy ulcerace, otok redukovaný. Diskuse: ranná infekce je častou komplikací hojení chronických ran. Antibiotika preferujeme zejména k zvládnutí akutních exacerbací infekce, hlubokých infekcí měkkých tkání a k přeléčení život a končetinu ohrožujících infekcí. Zevní komprese podporuje mimo jiné i spontánní autolytický débridement. I přes vysoký věk pacienta se podařilo základní onemocnění stabilizovat, rannou infekci zvládnout a obě ulcerace se zhojily. Závěr: konzervativní lokální terapie s využitím moderních krytí a zevní komprese má dostatečnou efektivitu i u nemocných ve vysokém věku. Obr. č. 114 sin. Obr. č. 114 dx. 231

18 MUDr. JAN STRYJA et al. Obr. č. 115 sin. Obr. č. 115 dx. Obr. č. 116 sin. Obr. č. 116 dx. 232

19 REPETITORIUM HOJENÍ RAN Syndrom diabetické nohy (SDN) smíšený ulkus s převahou neuropatie Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii syndromu diabetické nohy vředu vzniklého na podkladě neuropatie a deformity chodidla. Popis případu: 58letý pacient, diabetik 20 let užívá inzulín, původně léčen neúspěšně na jiném pracovišti pro suchou diabetickou gangrénu v oblasti 4. a 5. prstu vpravo s nutností jejich amputace, rány se zhojily. Po roce vzniká nehojící se rána na halluxu. Indikován ke kombinovanému výkonu: žilnímu femorotibiálnímu přednímu bypassu + PTA bércových tepen pro gangrénu halluxu vpravo při okluzi distální části arteria femoralis superficialis, arteria poplitea a arteria tibialis posterior. Pooperačně ale časná trombóza bypassu při špatném run off, trombóza bypassu je klinicky němá, bez zkrácení dosavadního klaudikačního intervalu 50 m, rána po amputaci prstu se hojí. Nyní přichází k ošetření ulcerace vzniklé na přední části chodidla pravé dolní končetiny vzniklé po větší zátěži. Má diabetickou obuv s upravenou stélkou, po domě se pohybuje na invalidním vozíku. Noha je deformovaná předchozí amputací 1., 4. a 5. prstu (viz obr. č. 117). Subjektivní potíže: nehojící se vřed na plantární straně přednoží vpravo, bez klidových bolestí, klaudikace cca 50 m. Anamnéza: léčí se s ICHS, stav po infarktu myokardu, chronická bronchitida, diabetes mellitus na inzulínu, obezita; alergický na jod a ampicilin; neúspěšný pokus o kombinovanou revaskularizaci PDK před rokem; medikace: kyselina acetylsalicylová (Anopyrin), pentoxifylin (Pentomer Retard), sulodexid (Vessel Due F), atorvastatin (Atoris), inzulín, bisoprolol (Concor) Pracovní diagnóza: malum perforans chodidla vpravo. Vyšetření, intervence: TcpO2 (vnitřní kotník) 35 mmhg. Doppler žil PDK normální nález, doppler tepen PDK na bérci bifázické a monofázické křivky. RTG pravého chodidla luxační postavení v MTP kloubu 2. a 3. prstu, bez známek akutní osteomyelitidy skeletu nohy viz obr. č Stěr z rány: žádný nárůst. Lokální nález: pulzace na ADP, ATP, AF nehmatám, končetina je teplá, bez senzomotorického deficitu, na plantě v oblasti pod hlavičkou 3. metatarsu drobná povrchní ulcerace s hyperkeratotickými okraji 2 2 cm, spodina červená, granuluje, 233

20 MUDr. JAN STRYJA et al. Obr. č. 117 Obr. č. 118 Obr. č. 119 Obr. č. 120 Obr. č. 122 Obr. č

21 REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 přítomna hypestezie akrálních částí chodidla při senzitivní neuropatii (viz obr. č. 117). Konečná diagnóza: syndrom diabetické nohy smíšená ulcerace na chodidle s převahou neuropatie, Wagner 1. Terapie a její zhodnocení: proveden chirurgický débridement defektu a odstranění hyperkeratóz z okolí ulcerace, plné odlehčení chodidla s využitím invalidního vozíku, lokálně antiseptická krytí se stříbrem, převazy ob den. Ulcerace se hojí (viz obr. č. 119). Vzhledem k přítomnosti luxace 3. a subluxace 4. MTP kloubu pacientovi navržena resekce hlavičky 3. a 4. metatarsu. Souhlasí, ulcerace je téměř zhojena, krytá hyperkeratózou, operaci provedeme plánovaně. Po výkonu (resekce hlavičky 3. a 4. metatarsu z dorzálního přístupu, viz obr. č. 120) pacient bez bolestí, operační rány zhojeny per primam (viz obr. č. 121), ulcerace na chodidle zhojena (viz obr. č. 122), bez recidivy, opět schopen chůze v diabetické obuvi. Diskuse: součástí léčby pacientů se syndromem diabetické nohy je adekvátní odlehčení chodidla. V případě pooperačních deformit je individuální zhotovení vložky náročné a neobejdeme se bez spolupráce s chirurgem, protetikem a ortopedem. Resekce hlavičky metatarzální kosti je jednou z možností, jak rychle a trvale chodidlo odlehčit a zabránit tak recidivě ulku. Závěr: resekce hlavičky metatarzální kosti je jednou z možností léčby ulcerace na podkladě deformity chodidla pacientů se SDN. 235

22 MUDr. JAN STRYJA et al Syndrom diabetické nohy (SDN) smíšený ulkus komplikovaný infekcí Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii infekce chodidla u pacientů se SDN. Popis případu: 63letý muž, diabetik 15 let na inzulínu, původně léčený pro diagnózu ischemická choroba dolních končetin Fontain IV (ulcerace na chodidle pod hlavičkou 5. metatarsu, klaudikace po 20 m), Wagner 2, při kompletní okluzi arteria tibialis anterior. Před rokem indikován k endovaskulárnímu výkonu PTA ATA vpravo s dobrým efektem tč. nelimitující klaudikace po 70 m. Nyní přichází k ošetření abscesu v oblasti pravého chodidla: doma již 4. den febrilie 38,5 C, schvácený, klidově dušný, pravá dolní končetina ho nebolí, ale pozoruje její otok, v oblasti malíkové hrany chodidla je zarudnutí a otok, pod hlavičkou 5. metatarsu ulcerace krytá hyperkeratózou. Subjektivní potíže: otok nohy pod kotníkem vpravo, febrilie, slabost, celkové zhoršení stavu. Anamnéza: chronická renální insuficience, stav po transplantaci ledviny, diabetes mellitus na inzulínu 15 let, diabetická polyneuropatie, arteriální hypertenze; alergii nemá; medikace: cyklosporin (Sandimmun), kyselina acetylsalicylová (Anopyrin), kyselina mykofenolová (Myfortic), tamsulosin, amlodipin (Agen), fluvastatin (Lescol XL), inzulín. Pracovní diagnóza: absces chodidla při malum perforans vpravo. Vyšetření, intervence: TcpO2 (vnitřní kotník) 31 mmhg. Doppler žil PDK normální nález, doppler tepen PDK stenotickookluzivní postižení ATA, jinak normální nález. RTG pravého chodidla bez známek akutní osteomyelitidy skeletu nohy. Stěr z rány: Staphylococcus aureus, Seratia marcescens. Lokální nález: viz obr. č. 123, pulzace vpravo na AP, ADP, ATP, hmatné, končetina je teplá, na plantě v oblasti pod hlavičkou 5. metatarsu ulcerace s hyperkeratotickými okraji 1 1 cm s hnisavou zapáchající sekrecí, na chodidle směrem k vnitřnímu kotníku se táhne pruh zarudnutí, bolestivost a otok, bez krepitace. Ve střední části planty je depo hnisu. Přítomna hypestezie akrální části chodidla při senzitivní neuropatii. Konečná diagnóza: infekční komplikace syndromu diabetické nohy absces chodidla vpravo s projevy počínající sepse, Wagner

23 REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 Terapie a její zhodnocení: proveden chirurgický débridement ulcerace (viz obr. č. 124 a 125) incize planty s evakuací pussu, excize rozbředlých tkání do vitální tkáně, amputace 5. paprsku na chodidle. Nasazena parenterálně cíleně antibiotika (Augmentin + Gentamicin, Ciplox + Dalacin), plné odlehčení chodidla s využitím invalidního vozíku, lokálně antiseptické obklady a antiseptická krytí se stříbrem, po débridementu terapie rány kontrolovaným podtlakem (viz obr. č. 126), stabilizace metabolických funkcí. Efekt terapie je velmi dobrý a ulcerace se hojí během šesti měsíců léčby (viz obr. č. 127, 128). Diskuse: infekce měkkých tkání u diabetiků mají odlišný průběh při minimu klinických projevů dochází k rozsáhlým nekrózám, rozpadům tkání a snadnému šíření infekce. Prvoplánově nasazená antibiotická parenterální terapie byla doplněna na operačním sále débridementem a terapií rány kontrolovaným podtlakem s proplachy spodiny rány pomocí drenážního systému. Došlo k výraznému urychlení hojení a záchraně ohrožené končetiny. V léčbě zánětlivých komplikací SDN je nutné uplatnit aktivní přístup. Závěr: včasné nasazení antibiotik doplněné chirurgickým débridementem a terapií rány kontrolovaným podtlakem jsou jednou z účinných možností komplexní terapie infekčních komplikací SDN. Obr. č. 124 Obr. č

24 MUDr. JAN STRYJA et al. Obr. č. 123 Obr. č. 125 Obr. č. 127 Obr. č