Vliv úspěšné endovaskulární revaskularizace na hojení ischemického defektu dolních končetin u diabetiků

Transkript

1 Vliv úspěšné endovaskulární revaskularizace na hojení ischemického defektu dolních končetin u diabetiků J. Kozák1, 2, D. Kučera1, V. Jetmar1, D. Foral1, M. Válka1, D. Maděřič1 1- Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a.s. Ostrava 2- FZV UPOL Olomouc

2 Definice syndromu diabetické nohy - ulcerace nebo destrukce tkání nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i s infekcí -spojen s velmi špatnou prognózou pacienta nejen co se týče zachování celistvosti končetiny, ale i co se týče celkové morbidity a mortality těchto pacientů - koincidence ICHDK u diabetiků 12-17% + prevalence defektů v populaci diabetiků 4-10% - diabetici 40-60% netraumatických amputací - v roce 2013 bylo postiženo syndromem diabetické nohy osob, což tvořilo 5,2 % pacientů s diabetem v ČR - sy diabetické nohy je až v 47% příčinou hospitalizace u diabetiků - podle Mezinárodního konsenzu je až 70% netraumatických amputací dolních končetin provedeno u diabetiků. V 85% předchází amputacím ulcerace, která jsou potenciálně léčitelná - amputace pod kolenem u diabetika až 15x častější, TMT amputace až 400x, pouze 61% diabetiků po amputaci přežije více jak tři roky

3 Prognóza nemocných s CLI Prognóza na 1 rok Přežití bez amputace: 45% Mortalita: 25% Amputace: 30% pooperační mortalita do 30 dnů: - amputace pod kolenem 5-8% - nad kolenem 8-12% (dle TASC II z roku 2007) >50% pacientů s amputovanou končetinou dosáhne opět mobility >50% pacientů po amputaci končetiny přežije 2-3 roky po výkonu jenom 26% pacientů po amputaci se dožije 5ti let po výkonu % pacientů s amputovanými končetinami jsou diabetici. - Počet amputací je 10krát vyšší u pacientů diabetiků s ICHDK než u nemocných s ICHDK bez diabetu. - Amputace u diabetiků kuřáků je obvykle nutná dříve než u diabetiků nekuřáků. Critical limb ischaemia: Management and outcome: Report of a national survey. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1995, 10, p

4 Hlavní patogenetické faktory - diabetická neuropatie (periferní i autonomní ) - ICHDKK ( makro mikroangipatie, predilekční postižení bércových tepen, často první známkou ischémie je až defekt místo klaudikací) - infekce - deformity ( Charcotova osteoartropatie) - snížená kloubní pohyblivost - zevními vyvolávajícími příčinami ulcerací bývají otlaky nejčastěji z nesprávné obuvi, spáleniny, drobné úrazy a dekubity, ragády, plísňové infekce a panaritia

5 Diagnostika - anamnéza ( rizikové faktory aterosklerozy) a objektivní vyšetření - doppler tepen dkk, ABI ( 0,6), kotníkové tlaky (50mmHg), TcPO2 (pod 30mm), AG, CTA či MRA tepen DKK - neuropatie- čití povrchové (Semmes-Weinstein test), hluboké (ladičkou), neurothesiometr, EMG - zhodnocení infekce (lokální nález, laboratorní nález, při defektu kultivační vyšetření, ev. Histologické vyšetření) - dif. dg. žilní ulcerace, nádorové ulcerace, systémové onemocnění pojiva a.j.

6 Léčba kritické ischémie u diabetiků - odlehčení (vozík, berle, profylaktická obuv, fixace, dlahy, klid na lůžku atd.) - léčba ischémie ( revaskularizace (chirurgické, endovaskulární, hybridní), hyperbaroxie, kmenové buňky, medikamentosní léčba, eradikace rizikových faktorů aterosklerozy) - léčba infekce a lokální terapie (ATB, debriedment, nekrektomie, malé amputace, resekční výkony, V.A.C.) - kompenzace diabetu - prevence reulcerací, edukace, korekční operace

7 Základní podmínky úspěšné revaskularizace - pacient s chronickým defektem a podílem ischemické etiologie se musí k revaskularizaci dostat - samotný výkon musí být naplánován s ohledem na komplexní zhodnocení pacientova stavu, nález na periferních tepnách, lokálního nález, dosavadní vývoj rány a event. plánované amputační výkony (a přání pacienta ) - na technicky úspěšný výkon ( chirurgický, endovaskulární či hybridní ) musí navazovat komplexní terapie chronické rány vedoucí k jejímu definitivnímu zhojení nebo alespoň minimalizaci ztrát tkáně a zachování funkčnosti končetiny

8 EXTERNÍ REFERENCE ULTRAZVUKOVÁ LABORATOŘ CÉVNÍ AMBULANCE SESTRA KOORDINÁTORKA REFERUJÍCÍ ODDĚLENÍ angiolog, endovaskulární specialista, cévní chirurg, diabetolog s podologickou erudicí INDIKAČNÍ KOMISE ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA CÉVNÍ REKONSTRUKCE HYBRIDNÍ LÉČBA KONZERVATIVNÍ LÉČBA VASKULÁRNÍ JIP STANDARDNÍ ODDĚLENÍ PROPUŠTĚNÍ AMBULANTNÍ KONTROLA

9 Endovaskulární možnosti léčby CLI: - intraluminální PTA, DCB - subintimální rekanalizace ( Outback, Pioneer, OffRoad) - zařízení pro atherektomii (SilverHawk, TurboHawk, Laser, Crosser) ( Orbital, Rotarex, Jetstream) - stenty, drug eluting stent, stentgrafty, biodegradabilní stenty - LKT, aspirační embolektomie/trombektomie Innova Self-Expanding stent Express Self-Expanding stent

10 Subintimální rekanalizace princip vytvoření neolumen - ev. s použitím speciálních katetrů na chronické uzávěry - OffRoad Reentry Catheter System

11 Technika retrográdní rekanalizace přes plantární oblouk (pedal-plantar loop technigue) m, 75 let Vodič V014/300 Retrográdní DSA s použitím Rubicon 14 Support katétru

12 Retrográdní punkce / SAFARI technique / V018/300 vodič s balónkem Sterling OTW 2,5x60mm

13 Během 18měsíců po záchraně končetiny potřebuje: 1/3 pacientů provést intervenci znovu 1/3 kontralaterální intervenci (bilaterální choroba) Angiografický obraz nemusí korelovat s klinickým efektem Primárně úspěšná PTA i při následné reoklusi tepen může vést ke stabilizaci a záchraně končetiny

14

15

16 Biodegradabilní stent:

17 Úspěšnost intervencí Kompletní revaskularizace (3tepny) 24% 2 tepny 1 tepna 0 tepen 44% 19% 13%

18 Vliv revaskularizace na záchranu končetiny Kompletní revaskularizace (3tepny) 93% - 96% 2 tepny 85% - 88% 1 tepna 79% - 82% Průměrná 85% 0 tepen 63%

19 Kazuistika 1 Muž, ročník 1960 OA: DM II. Typu na PAD 20 let, ICHS stp.stemi, 3VD, hypertenze, hyperlipidémie, obezita ICHDKK první manifestace 8/2009 defekt na pravé patě PTA ATP a AFIB l.dx. + DES TTF a ATA l.dx. po 3 měsících defekt zhojen - 11/2010 poslední kontrola v cévní ambulanci bez defektu flegmona II. Prstu LDK, amputace prstu, nehojící se defekt po amputaci flegmona palce PDK, amputace palce PDK amputace malíku a dist. V.metatarzu

20 Kazuistika doppler tepen dkk indikace k AG LDK a ad hoc výkonu k podpoře hojení - při přijetí drobné defekty po amputovaných prstech na LDK a rozsáhlý nehojící se defekt na laterální hraně nohy LDK 17x5cm s lokálními známkami zánětu, celkově ale zánětlivé parametry jen mírně zvýšené - klid na lůžku, debriedment, zahájena empirická terapie ATB v dvojkombinaci ( amoxicilin + chinolon) PTA ATP, ATA, Afib, a a. Plant. pedis lat. l.sin serii hyperbaroxické terapie k podpoře hojení, ATB 4 týdny, duální antiagregace - převazy zvládá sám, doma vozík a fr. Hole,max. klidový režim

21 Kazuistika 1

22 Kazuistika 1

23 Kazuistika 1 - pravidelné kontroly v podologické ambulanci u nás, dodržování odlehčení lokální terapie, níže defekt 7/2014

24 Kazuistika 1-9/2014 zhoršení nálezu, hospitalizován , flegmona levé nohy, nově defekt na plosce LDK 4x3cm hluboký komunikující s laterálním defektem, odtok hnisu po debriedmentu a incizi - doppler tepen LDK - minimální toky na bércových tepnách, RTG levé nohy nejsou známky osteolytických změn na skeletu - klidový režim na lůžku lokální terapie, ATB v dvojkombinaci cefalosporin III. Generace + chinolon empiricky, indikace k AG LDK ad hoc reintervenci dle nálezu

25 Kazuistika 1

26 Kazuistika 1

27 Kazuistika 1 - již ta hopitalizace zlepšení nálezu, proto neindikujeme další HBO, duální antiagregace, ATB dlouhodobě, lokálně při propuštění bez známek zánětu, laboratorně bez elevace zánětlivých parametrů

28 Kazuistika 1 - kontrola bez zhoršení čištění a další redukce ploch ran

29 Kazuistika 1 - kontrola již významné zlepšení čištění a další redukce ploch ran, rána na plosce 1x1,2cm, na lat. hraně levé nohy 0,5 x 3mm

30 Kazuistika 1 - rok x recidiva IM s PCI s prolongovanou hospitalizací a srdečním selháním - stacionární defekt na plosce LDK, ale nově rozsáhlý defekt na patě PDK - opět re-intervence jak PDK tak LDK, HBO terapie, prolongované ATB terapie dle kultivací i histologie kostní tkáně - komplikováno zlomeninou patní kosti po zatížení pacientem - 6-9/2015 opakované necrectomie reg. - 3/2016 přetrvávající defekt paty - prognóza stran záchrany končetin špatná i přes slušné výsledky intervencí a maximální lokální terapii

31 Žena, ročník 1943 Kazuistika 2 OA: DM II na inzulinoterapii, ICHS bez sy AP NYHA II, FiSi na abtikoagulaci, VCHGD, Hypertenze,trombofilní stav Leiden heterozygot., MTHFR C677T homozygot, hypothyreoza, obezita ICHDKK sledována u nás od 2008 pro CHŽI, 2010 PTA AFS a APO l.dx. pro klaudikace lýtka, pak UZ jintroly á ½ roku, reuzávěr AFS 2011 asymptomatický, 7/2012 defekty prstů II. a III. do 5mm po UZ první kontrola v podologické ambulanci, zahájena lokální terapie maximální omezení chůze, ostatní odlehčení odmítla - po 6 týdnech bez zlepšení nálezu indikována AG PDK s pokusem o rekanalizaci AFS -APO, SIR FP přechodu a PTA AFS a APO

32 Kazuistika 2

33 Kazuistika 2

34 Kazuistika 2

35 Kazuistika 2 - po propuštění, zpět antikoagulace maximální odlehčení, ATB neindikována, lokální převazy v režii pacientky, kontrola v podologické ambulanci defekty zhojeny při kontrole defekt plosky pod I. MTP skloubením 5mm, proveden UZ tepen dkk kde bez významné restenozy v intervenované AFS l.dx. - proto intervence neindikována, odlehčení, lokální terapie, zhojeno na kontrole po zakopnutí rozvoj defektu apexu III. prstu na PDK s suchou nekrozou 8mm, nasazena ATB, ihned UZ tepen kde reuzávěr AFS l.dx., po měsíci lokální terapie bez efektu stacionární nález - indikace k revaskularizaci, opět SIR PTA celé AFS l.dx. a pokus o retrográdní rekanalizaci ATP l.dx. cestou kolaterály z Afib l.dx. dne

36 Kazuistika 2

37 Kazuistika 2

38 Kazuistika 2 - disekce celé AFS l.dx. Až po FP přechod, po 20 min., tok normální TIMI 3 - i vzhledem k přechozí klinice, nepřítomnosti klaudikací při uzávěru AFS l.dx. a promptnímu zhojení defektu po rekanalizaci AFS 2012 nezaveden stent - na kontrole defekt zhojen - 11/2014 bez recidivy, bez známek CLI, bez klaudikací, důsledná prevence sy diabetické nohy, dle UZ je re-uzávěr AFS l.dx.

39 Závěr: - komplexní, multidisciplinární přístup v terapii sy diabetické nohy dle mezinárodních studií dokáže snížit počet všech amputací o 45-85%. - revaskularizace má při ischémii jednu z stěžejních úloh v léčbě a ovlivnění prognozy pacientů se sy diabetické nohy - samotný endovaskulární výkon a strategie výkonu by měla být určena na základě komplexního zhodnocení jak kliniky, tak celkové anamnézy a vývoje kliniky individuálně pacientovi na míru - z intervečního sálu by mělo být dáno jasné doporučení stran medikace (vztažené k medikaci s kterou pacient přišel) a ev. možnosti další konzultace v případě nehojícího se, zhoršeného, či nového defektu