Upozornění. Galén Na Bělidle 34, Praha 5.

Transkript

1 I

2 Upozornění Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Galén Na Bělidle 34, Praha 5 Galén, 2011

3 III Pavel Klener et al. PROPEDEUTIKA VE VNITŘNÍM LÉKAŘSTVÍ Třetí, přepracované vydání

4 IV Pořadatel prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. I. interní klinika klinika hematologie Recenzent prof. MUDr. František Boudík, DrSc. II. interní klinika klinika kardiologie a angiologie Pavel Klener et al. Propedeutika ve vnitřním lékařství Třetí, přepracované vydání (první elektronické) Editor PhDr. Lubomír Houdek Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, Praha 5 Šéfredaktorka PhDr. Soňa Dernerová Odpovědná redaktorka MUDr. Dina Válková Dokumentace z archivu autorů a nakladatelství Galén Sazba Milena Honců, Galén Určeno odborné veřejnosti G Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství. Autoři, pořadatel i nakladatel vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v době zpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o doporučeném dávkování a kontraindikacích uvedených výrobci v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku. Týká se to především přípravků vzácněji používaných a nově uváděných na trh. V textu jsou používány ochranné obchodní známky léků a dalších produktů. Absence symbolů ochranných známek (, ap.) neznamená, že se jedná o nechráněné názvy a značky. Copyright Galén, 2003, 2006, 2009, 2011 První vydání v elektronické verzi ISBN (PDF) ISBN (PDF pro čtečky)

5 V kolektiv autorů doc. MUDr. Jiří Beneš, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Klinika infekčních nemocí prof. MUDr. Marie Brodanová, DrSc. I. interní klinika klinika hematologie JUDr. Daniela Bruthansová Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav sociální medicíny a veřejného zdravotnictví doc. MUDr. Petr Cieslar, Csc. I. interní klinika klinika hematologie doc. MUDr. Bedřich Friedmann, CSc. I. interní klinika klinika hematologie prof. MUDr. Terezie Fučíková, DrSc. Ústav imunologie a mikrobiologie MUDr. Jan Haber, CSc. I. interní klinika klinika hematologie prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc. I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí MUDr. Radkin Honzák, CSc. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha, Katedra psychiatrie prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc. III. interní klinika klinika endokrinologie a metabolismu

6 doc. MUDr. Jiří Chmel, CSc. I. interní klinika klinika hematologie RNDr. Josef Janda I. interní klinika klinika hematologie doc. MUDr. Václav Jirásek, CSc. I. interní klinika klinika hematologie prof. MUDr. Michal Kršek, CSc. III. interní klinika klinika endokrinologie a metabolismu prof. MUDr. Zdeněk Mareček, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Interní klinika prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav, Praha; Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Revmatologická klinika doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. Klinika nefrologie RNDr. Alena Slavíčková, CSc. I. interní klinika klinika hematologie MUDr. Jiří Spáčil, CSc. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, III. interní klinika klinika endokrinologie a metabolismu prof. MUDr. Marek Trněný, CSc. I. interní klinika klinika hematologie prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky MUDr. Jiří Žabka, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské vinohrady, I. interní klinika

7 Obsah VII obsah Předmluva... 1 A. ČÁST OBECNÁ 1. Několik poznámek z historie vnitřního lékařství... 4 (Václav Jirásek) 2. Zdraví a nemoc (Pavel Klener)... 8 Příčiny onemocnění... 8 Průběh onemocnění Komunikace lékař pacient (Radkin Honzák)...10 Vztah mezi lékařem a pacientem Pravda na nemocničním lůžku Maastrichtský systém Nejčastější projevy nemoci (Pavel Klener)...19 Únava a slabost Poruchy spánku Poruchy chuti k jídlu Nevolnost a zvracení Úbytek hmotnosti Žízeň Bolest Svědění Změny tělesné teploty Bušení srdce Dušnost Kašel Chrapot Krvácivé projevy... 27

8 VIII Propedeutika 5. Anamnéza (Zdeněk Mareček) Schéma anamnézy Osobní data nemocného Současné obtíže vedoucí k vyšetření Osobní anamnéza Nynější onemocnění Předchorobí Rodinná anamnéza Pracovní a sociální anamnéza Zásady správné anamnézy Dostatek času Vhodné prostředí Správná formulace otázek Osobní zájem Kritické hodnocení Anamnestická diagnóza Metody fyzikálního vyšetření (Pavel Klener) Vyšetření arteriálního a žilního pulsu (Jaromír Hradec) Arteriální puls Rytmus pulsu Amplituda a charakter pulsu Žilní puls a tlak Vyšetření krevního tlaku (Jaromír Hradec) Celkové posouzení stavu pacienta (Petr Cieslar) Vědomí a psychický stav Růst, vývoj, výživa Poloha nemocného, stoj a chůze Hlas a řeč Kůže Kožní adnexa Otoky Somatické vyšetření Vyšetření hlavy (Petr Cieslar) Vyšetření hlavy jako celku Vyšetření očí Vyšetření inervace mozkovými nervy Vyšetření uší a nosu Vyšetření dutiny ústní a jazyka Vyšetření krku (Petr Cieslar) Vyšetření hrudníku Vyšetření hrudníku jako celku (Pavel Klener) Vyšetření plic (Jiří Homolka) Vyšetření srdce (Jaromír Hradec)... 76

9 Obsah IX Srdeční ozvy První ozva Druhá ozva Třetí ozva Čtvrtá ozva (síňová) Cvalový rytmus Přídatné srdeční zvuky Srdeční šelesty Systolické šelesty Ejekční systolické šelesty Regurgitační systolické šelesty Diastolické šelesty Průtokové diastolické šelesty Regurgitační diastolické šelesty Kontinuální šelesty Perikardiální třecí šelest Vyšetření cév (Jiří Spáčil) Vyšetření břicha Vyšetření břicha jako celku (Václav Jirásek) Vyšetření jater (Marie Brodanová) Vyšetření sleziny (Pavel Klener) Vyšetření žlučníku (Marie Brodanová) Vyšetření pankreatu (Marie Brodanová) Vyšetření ledvin a močového ústrojí (Jiří Žabka) Vyšetření genitálu (Pavel Klener) Vyšetření pohybového ústrojí (Karel Pavelka) Nález u zánětlivých onemocnění Nález u osteoartrózy Vyšetření horní končetiny Ramenní kloub Loketní kloub Zápěstí a ruka Vyšetření dolní končetiny Kyčelní kloub Kolenní kloub Kotník a klouby nohy Vyšetření páteře Základní pomocná vyšetření Vyšetření sedimentace červených krvinek (Bedřich Friedmann) Vyšetření moči (Jiří Žabka) Smyslové posouzení moči Chemické vyšetření moči Vyšetření močového sedimentu Vyšetření EKG (Jaromír Hradec) Vznik EKG křivky Elektrody a svody Normální elektrokardiogram...126

10 X Propedeutika Vlna P Interval PR (PQ) Komplex QRS Vlna T Interval QT Úsek ST Vlna U Určení dalších parametrů Určení srdeční frekvence Určení elektrické osy srdeční Elektrická rotace srdce Pozdní komorové potenciály Ambulantní monitorování EKG Zobrazovací metody (Jiří Chmel) Vyšetření rentgenem Skiagrafie snímkování Vyšetření ultrazvukem Magnetická rezonance Zobrazovací metody nukleární medicíny Endoskopické metody (Václav Jirásek) Nové zobrazovací techniky používané v endoskopii Indikace endoskopie Kontraindikace a rizika endoskopie Biochemická vyšetření (Tomáš Zima) Preanalytická část laboratorního vyšetření a faktory, které ji ovlivňují Biologické vlivy Odběr materiálu Transport materiálu Skladování materiálu Analytická část Postanalytická část Základní hematologická vyšetření (Jan Haber) Vyšetření krevního obrazu Vyšetření kostní dřeně Vyšetření základních koagulačních parametrů Předtransfúzní vyšetření (Jan Haber) Vyšetření v laboratoři Vyšetření u lůžka nemocného Základní imunologická vyšetření (Terezie Fučíková) Vyšetření alergických stavů Vyšetření imunodeficience Vyšetření autoimunitních onemocnění...157

11 Obsah XI 18. Molekulárněbiologické metody (Josef Janda, Alena Slavíčková) Metoda polymerázové řetězové reakce Mikrobiologická vyšetření (Jiří Beneš) Mikrobiologické vyšetřovací metody Mikroskopické techniky Kultivační techniky Průkaz mikrobiálních nukleových kyselin Metody umožňující průkaz antigenu Nepřímé diagnostické metody Obecné zásady mikrobiologického vyšetřování v praxi Bioptické a cytologické vyšetření (Václav Jirásek) Stanovení diagnózy (Pavel Klener) Terapie vnitřních chorob (Pavel Klener) Prognóza vnitřních chorob (Václav Jirásek) Zdravotnická dokumentace (Romana Ryšavá) Dokumentace u hospitalizovaných pacientů Příjmová dokumentace Dekurs Propouštěcí zpráva Vykazování provedených výkonů Dokumentace u ambulantních pacientů Právní odpovědnost lékaře (Daniela Bruthansová) Vztah lékař pacient z pohledu práva Informace o zdravotním stavu pacienta Informace podávané pacientovi Informace podávané osobám blízkým Souhlas s vyšetřovacími a léčebnými výkony Zletilé osoby Pozitivní revers Negativní revers Osoby mladistvé (děti) Osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům Propuštění pacienta z ústavní péče Dříve vyslovená přání pacienta Poskytování zdravotnické dokumentace Pacient Právo na informace o zemřelém pacientovi Zdravotničtí pracovníci Změna ošetřujícího lékaře Osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání Další osoby Zpracování osobních údajů souvisejících se zajišťováním zdravotní péče...192

12 XII Propedeutika B. ČÁST speciální 26. Vyšetření v kardiologii (Jaromír Hradec) Anamnéza u srdečních chorob Nejčastější příznaky srdečních chorob Bolest na hrudníku Dušnost Palpitace Synkopy Cyanóza Otoky Hemoptýza Nejdůležitější vyšetřovací metody v kardiologii Zobrazovací metody Rentgenová vyšetření Nejdůležitější patologické RTG obrazy Magnetická rezonance Ultrazvukové vyšetřovací metody Jednorozměrná echokardiografie Dvourozměrná echokardiografie Dopplerovská echokardiografie Pulsní dopplerovská technika Kontinuální dopplerovská technika Barevné dopplerovské mapování krevního proudu Jícnová echokardiografie Radionuklidové metody Zátěžové testy Zátěžová elektrokardiografie Zátěžová echokardiografie Zátěžová thaliová scintigrafie myokardu Invazivní vyšetřovací metody Pravostranná srdeční katetrizace Levostranná srdeční katetrizace Ventrikulografie a aortografie Koronární angiografie Invazivní elektrofyziologická vyšetření Intravaskulární ultrazvukové vyšetření Endomyokardiální biopsie Vyšetření v angiologii (Jiří Spáčil) Anamnéza u cévních chorob Nejčastější příznaky cévních chorob Nejdůležitější vyšetřovací metody v angiologii Klinické testy Zobrazovací metody Vyšetření cév rentgenem Magnetická rezonance...231

13 Obsah XIII Radionuklidové metody Ultrasonografie Pletyzmografie Metody k posouzení mikrocirkulace Vyšetření v pneumologii (Jiří Homolka, Jiří Chmel) Anamnéza u plicních chorob Nejčastější příznaky plicních chorob Nejdůležitější vyšetřovací metody v pneumologii Zobrazovací metody Rentgenová vyšetření Nejčastější patologické RTG nálezy Magnetická rezonance Radioizotopová vyšetření Ultrasonografie Funkční vyšetření plic Jiná speciální vyšetření Vyšetření v gastroenterologii (Václav Jirásek) Anamnéza u chorob trávicího ústrojí Nejčastější příznaky poruch trávicího ústrojí Celkové příznaky Bolest Dyspepsie Poruchy motility Zvracení Hematemeze Meléna Zácpa a průjem Nejdůležitější vyšetřovací metody v gastroenterologii Zobrazovací metody Rentgenová vyšetření Nejdůležitějších RTG patologické nálezy Ultrasonografie Radionuklidová vyšetření Endoskopické metody Jiné vyšetřovací metody Vyšetření stolice Vyšetření v hepatologii (Marie Brodanová) Anamnéza u chorob jater Nejčastější příznaky jaterních onemocnění Ikterus Příznaky na kůži a kožních adnexách Ascites Neuropsychické příznaky Jiné příznaky Nejdůležitější vyšetřovací metody v hepatologii...267

14 XIV Propedeutika Zobrazovací metody Ultrasonografie Rentgenová vyšetření Magnetická rezonance Radionuklidová vyšetření Endoskopické vyšetření Laboratorní vyšetření Morfologická vyšetření Vyšetření žlučníku, žlučových cest a pankreatu (Marie Brodanová) Anamnéza u onemocnění žlučníku, žlučových cest a pankreatu Nejčastější příznaky při onemocnění žlučníku, žlučových cest a pankreatu Nejdůležitější vyšetření žlučníku, žlučových cest a pankreatu Zobrazovací metody Rentgenová vyšetření Magnetická rezonance Ultrasonografie Radionuklidová vyšetření Laboratorní vyšetření Vyšetření v nefrologii (Jiří Žabka) Anamnéza u chorob ledvin a močových cest Nejčastější příznaky chorob ledvin a močových cest Nejdůležitější vyšetřovací metody v nefrologii Zobrazovací metody Rentgenová vyšetření Magnetická rezonance Ultrasonografie Radionuklidová vyšetření Vyšetření moči Funkční vyšetření ledvin Biopsie ledviny Vyšetření u chorob pohybového ústrojí (Karel Pavelka) Anamnéza u chorob pohybového ústrojí Nejčastější příznaky u chorob pohybového ústrojí Nejdůležitější vyšetřovací metody u chorob pohybového ústrojí Zobrazovací metody Laboratorní vyšetření Mikrobiologická vyšetření Vyšetření v hematologii a onkologii (Jan Haber, Pavel Klener, Marek Trněný) Anamnéza u hematologických a onkologických onemocnění Anamnéza u hematologických onemocnění Anamnéza u onkologických onemocnění Nejčastější příznaky u hematologických a onkologických onemocnění...297

15 Obsah XV Nejdůležitější vyšetření u hematologických a onkologických onemocnění Zobrazovací metody Bioptická a cytologická vyšetření Cytogenetické vyšetření Vyšetření před transplantací kostní dřeně Vyšetření v endokrinologii (Michal Kršek) Anamnéza u endokrinologických onemocnění Nejčastější příznaky u endokrinologických onemocnění Nejdůležitější vyšetření u endokrinologických onemocnění Zobrazovací metody Laboratorní vyšetření Vyšetření hypothalamo-hypofyzárního systému Růstový (somatotropní) hormon Prolaktin Antidiuretický hormon Vyšetření štítné žlázy Vyšetření příštítných žláz Vyšetření nadledvin Vyšetření pohlavních žláz seznam zkratek Rejstřík

16

17 1 Předmluva Propedeutika (průprava) je ve slovníku definována jako předběžný kurs, systematicky a přehledně vyložený úvod do určité vědy, předcházející dalšímu studiu příslušného oboru. Propedeutika vnitřního lékařství by tedy měla být pouze průpravou k systematickému studiu, ve které se má student seznámit se základními principy vyšetřování nemocného. Ty jsou základním předpokladem pro diagnostiku vnitřních chorob. Dosud u nás vydávané učebnice propedeutiky byly většinou pojímány jako»malé interny«, včetně diferenciálně diagnostických úvah a popisu různých klinických syndromů. Bez znalosti systematické interny tak pro medika představovala mnohá tvrzení prázdné pojmy. Snažili jsme se proto připravit text, který by byl pouze průpravou ke studiu systematické interny. V části obecné jsme se soustředili na popis fyzikálního vyšetření a některých základních diagnostických metod. Zařadili jsme i kapitolu o zdravotnické dokumentaci a o právních problémech, se kterými se dnes lékaři stále častěji setkávají. Speciální část pojednává o zvláštnostech anamnézy a fyzikálního vyšetření v jednotlivých podoborech vnitřního lékařství, spolu se stručnou charakteristikou speciálních vyšetřovacích metod. Ačkoliv barevná dokumentace by nepochybně zvýšila názornost textu, značně by vzrostla cena učebního textu. Proto jsme omezili barevné reprodukce na nezbytné minimum a použili převážně perokresby a černobílé obrázky. Velmi bychom ocenili připomínky studentů a věříme, že na jejich podkladě budeme schopni v dalším vydání text náležitě upravit. Jménem autorského kolektivu prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc.

18

19 A. část obecná

20 4 1. Několik poznámek z historie vnitřního lékařství Václav Jirásek Z celé dlouhé historie lékařství pokládáme za vhodné na začátku studia vnitřního lékařství upozornit na několik významných objevů, událostí či jmen, které byly rozhodující pro další vývoj oboru. Jedním z významných novodobých objevů v lékařství bylo zjištění, že nemoci nejsou podmíněny nesprávným složením tělesných šťáv, jak se až do té doby tradovalo, ale jsou podmíněny orgánovými anatomickými změnami. Tento názor formuloval zakladatel moderní patologické anatomie Giovanni Morgagni ( ) v roce 1761 v díle De sedibus et causis morborum. Vývoj klinické medicíny rozhodujícím způsobem ovlivnili již o desítky let dříve dva významní klinici. Byl to Angličan Thomas Sydenham ( ), který vycházel z přesného pozorování klinické symptomatologie a usiloval o přesnou definici nozologických jednotek a připravil tak půdu pro klinickou medicínu v moderním pojetí. Jeho popis dnavého záchvatu je dodnes pokládán za nejvýstižnější (sám dnou trpěl), popsal choreu minor, rozlišil zarděnky od spály aj. Druhým velkým klinikem na přelomu 17. a 18. století byl Holanďan Herman Boerhaave (čti Búrháf) ( ). V Leydenu založil lékařskou školu, která byla proslulá v celém světě. Boerhaave důsledně prosazoval výuku u lůžka nemocného (clinica viva) a tento vzor se rychle rozšířil na všech významných lékařských fakultách. Do tehdejšího rakouského mocnářství přinesl reformy ve výuce a v organizaci zdravotní péče Boerhaaveův žák Gerhard van Swieten ( ), rádce císařovny Marie Terezie a císaře Josefa II. Vyšetřování nemocných pohledem, palpací i používání některých prvků auskultace a perkuse je známo již od starověku, avšak objevení poklepu a poslechu jako ucelených vyšetřovacích metod se datuje až do 18. a začátku 19. století. V roce 1761 vyšel ve Vídni spis rakouského lékaře Leopolda Auenbruggera ( ) Inventum novum ex percussione thoracis (Nový způsob, jak poklepem lidského hrudníku možno v něm objevit skryté choroby). Autor ověřoval poklepové nálezy experimentálně i sekčně a stal se tak zakladatelem významné vyšetřovací metody. První nepřímou auskultaci plic provedl René Theophile Hyacinthe Laënnec (1781 až 1826) archem papíru svinutého do trubice, který použil místo dnešního fonendoskopu. Laënnec srovnával auskultační nálezy s perkusí a s nálezy sekčními a auskultaci, zejména plic, vypracoval v ucelenou diagnostickou metodu. Výsledky