Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? Michal Horáček KARIM 2. LF UK v FN Motol Praha

Transkript

1 Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? Michal Horáček KARIM 2. LF UK v FN Motol Praha

2 Naše země nevzkvétá! prezident Václav Havel v Novoročním projevu

3 a ani naše výsledky nejsou skvělé! anest. mortalita 1: Staender SEA, Mahajan RP: Anesthesia and patient safety: Have we reached our limits? Current Opinion in Anesthesiology 2011;24:

4 a ani naše výsledky nejsou skvělé! perioperační mortalita do 30 dnů v ČR 2,3 %! (n=434) studie EuSOS: průměrný věk pacientů 56,7±18,5 roku Pears RM et al.: Mortality after surgery in Europe: a 7 day ( ) cohort study. Lancet 2012; 380: pac. po OS fraktury prox. konce femuru 90 r. 23 % zemře do 3 měsíců domů se nevrátí 69,8 %! u chodících předtím s holí (33 %) chodítko / vozík 92 %! de Leur K et al: Outcome after osteosynthesis of hip fractures in nonagenarians. Clinical Interventions in Aging Dec;9:41-9

5 Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? Ano Nevím Ne

6 Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? prvek očekávání Největší Čech Jára Cimrman génius, který se neproslavil prvek zklamání

7 Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? Ano změnit způsob předoperačního vyšetření a indikace výkonu diagnostikovat křehkost a snažit se ji upravit (jde-li to?) Nevím Ne zda a nakolik je to možné zda na to má pacient sílu? zda na to máme čas a možnosti = kdo to zaplatí? všichni pacienti jsou křehcí, jsou ne-mocní

8 Je křehký? (frail) 1. snadno lámavý, nepevný 2. snadno porušitelný, málo odolný velmi jemný 3. podléhající pokušení, mravně nepevný, nespolehlivý Slovník spisovného jazyka českého

9 Je křehký? (frail)

10 Je křehký? (frail) Hidekichi Miyazaki * 1910 světový rekord 100 m 29,83 s ( 12 km/h) běh na 100 m venku Kyoto 3. srpna

11 Není ale vetchý? (decrepit, worn out) 1. stářím opotřebovaný, nepevný 2. tělesně sešlý, zesláblý (zejm. věkem, nemocí) Slovník spis. jazyka českého

12 Není také vetchý? (decrepit, worn out) Fauja Singh * trénuje na maratón v r h 40 min v 92 letech

13 Kde je rozdíl?

14 Rozdíl je v míře zátěže = ve velikosti inzultu

15 76,2 cm

16 Taxisův příkop, Velká Pardubická steeple-chase > 50 % seniorů (83,7± 5,5 roku) zemře do 1 měsíce nebo má významný pokles fungování v roce po kritickém onemocnění Ferrante LE et al.: Functional Trajectories Among Older Persons Before and After Critical Illness. JAMA Intern Med 2015 April ; 175(4):

17 Poznám ji, když ji vidím. I know it when I see it. soudce Nejvyššího soudu USA Potter Stewart v případu Jacobellis vs. Ohio v roce 1964 ve snaze definovat pornografii vlastně hovorové vyjádření, jímž se mluvčí snaží kategorizovat pozorovatelnou skutečnost, i když je kategorie subjektivní nebo nemá jasně ( jednoznačně ) definované parametry

18

19 X

20 Jak stanovit dg. křehkosti? screeningové dotazníky cílené klinické vyšetření komplexní geriatrické vyšetření laboratorní vyšetření & zobrazovací metody

21 Jak stanovit dg. křehkosti? screeningové dotazníky cílené klinické vyšetření fenotyp křehkosti (Frailty phenotype) wasting (hubnutí, opotřebování se) sarkopenie Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M index křehkosti (Frailty index) model akumulace deficitů (až 92, klinika i laboratorní) v různých oblastech (zdatnost, životní aktivity, nemoci) Mitnitski AB, Rockwood K: Scientific World Journal 2001; 1: komplexní geriatrické vyšetření laboratorní vyšetření & zobrazovací metody

22 Fenotyp křehkosti Diagnóza: úbytek hmotnosti ( 4,5 kg/poslední rok) vyčerpání / únava (škála CES-D) svalová slabost ( síla stisku) (< 25 kp) pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/h) nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud 3 prvky Prefrail, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156

23 Fenotyp křehkosti Diagnóza: úbytek hmotnosti ( 4,5 kg/poslední rok) vyčerpání / únava (škála CES-D) svalová slabost ( síla stisku) (< 25 kp) pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/h) nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud 3 prvky Prefrail, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156

24 K. Rockwood

25 MDNeuman S. Deiner

26 Amrock LG et al.: Can Routine Preoperative Data Predict Adverse Outcomes in the Elderly? Development and Validation of a Simple Risk Model Incorporating a Chart-Derived Frailty Score. J Am Coll Surg 2014;219:684-94

27 Křehkost zobrazovací metody Které CT břicha v úrovni L4 patří křehkému pacientovi? Langenbecks Arch Surg 2014;399(3):

28 Křehkost zobrazovací metody CT: plocha svalů břicha TAMA, m. psoas TPA, poměr ploch m. psoas a L4, plocha paraspinálních svalů v úrovni Th12 Langenbecks Arch Surg 2014;399(3): ultrazvuk: průřez m. vastus lateralis

29 Sarkopenie hlavní součást křehkosti funkce svalů: mozek (vč. spánku), endokrinní a imunitní systém, výživa, aktivita definice: ztráta svalové hmoty síly/vytrvalosti příčiny: pokles tělesné aktivity atrofie malnutrice (nedostatek bílkovin) chronický zánět nízké intenzity důsledky: další pokles funkce (10 dnů na lůžku = ztráta 20 % svalů) modulace zánětu = sval (cca kg) = zásobárna AK, K + Obrázek: Kondice Čechů? Katastrofa, rozmáhá se sarkopenie, upozorňují lékaři

30

31 Křehkost stoupá s věkem 30 % Rockwood K et al.: Frailty in elderly people. Lancet 2013;381:752 62

32 Pacient je křehký! Klíčová otázka: Co dál? Zrušíme výkon? Budeme dále sledovat? Odložíme výkon až po náležité přípravě (komplexní management křehkosti)? Změníme výkon na méně zatěžující? Optimalizovaná jiná a/nebo paliativní léčba?

33 Pacient je křehký! Klíčová otázka: Co dál? 1. Zrušíme výkon? Budeme dále pozorně sledovat ( watchful waiting )? 2. Odložíme výkon až po náležité přípravě (kompenzace přidružených chorob a komplexní léčba křehkosti)? 3. Změníme výkon na méně zatěžující? 4. Optimalizovaná jiná a/nebo paliativní léčba? 5. Přeložíme jinam, kde mají lepší výsledky?

34 Inzult zdatný jedinec křehký jedinec Upraveno z Clegg A, Rockwood K et al.: Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381:

35 Inzult zdatný jedinec křehký jedinec Upraveno z Clegg A, Rockwood K et al.: Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381:

36 U % pacientů dojde ke zhoršení fungování po hospitalizaci! Hoogerduijn JG et al.: The prediction of functional decline in older hospitalised patients. Age and Ageing 2012; 41:

37 Operace se podařila, pacient pak zemřel, nebo ztratil nezávislost!

38 Pacient je křehký! Klíčová otázka: Co dál? zrušíme výkon? sledovat? odložíme výkon až po náležité přípravě? změníme výkon na méně zatěžující? optimalizovaná jiná léčba a/nebo paliativní léčba? přeložíme jinam, kde jsou lepší výsledky? Řešení: 1. diskuse o rizicích a preferencích pacienta! 2. společné ( shared ) rozhodování 3. vylepšení stavu pacienta (a nemocnice) 4. ekonomická rozvaha?

39 1. Diskuse o rizicích a preferencích Přínosy operace: zachování života prodloužení života záchrana končetiny zlepšení kvality života úleva od bolesti zvýšení pohyblivosti prevence kognitivního zlepšení estetiky Rizika oper. (+ anestezie): smrt (EuSOS 1:25-50!) klasické komplikace nové komplikace, např.: chron. poop. bolest 11,8 % Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study. EJA 2015 persistent inflammatory, immunosuppressed, catabolic syndrome (PICS) svalů, kognice, fungování institucionalizace

40 1. Diskuse o rizicích a preferencích Guidelines ACC/AHA pro léčbu chlopenních vad 2014 Circulation. 2014;129(23): , J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):

41 2. Sdílené (shared) rozhodování * *ASA Presidential Scholar Award 2015

42 Anesthesia for seniors Praha, 2012 XXI. kongres ČSARIM Olomouc, 2014

43 2. Sdílené (shared) rozhodování zahrnout pacienta a/nebo jeho blízké mezioborová spolupráce vzájemná úcta diskuse dostatečně předem, je-li to možné konsenzuální závěr

44 Shared decision making in surgical care requires a culture shift. * *ASA Presidential Scholar Award 2015

45 2. Sdílené (shared) rozhodování chirurg internista anesteziolog či lékař perioperační medicíny odborníci perioperační medicíny by mohli (měli?) říci NE

46 KAR KARIM KAPIM (Ústí n. Labem)?

47 3. Vylepšení stavu pacienta = management křehkosti komplexní geriatrické vyšetření (kým?): tělesný stav a zdatnost kognitivní funkce emoční stav sociální faktory prostředí duchovní faktory zvládání denních a instrumentálních aktivit a rizika zhoršení řešení zjištěných problémů kontrola užívaných léků (STOPP/START kritéria) O Mahony D, Gallagher P et al.: Age Ageing 2015;44(2): de-prescribing : tělesný trénink síly, vytrvalosti a rovnováhy kognitivní trénink

48 3. Vylepšení stavu pacienta Tělesný trénink před operací až u 50 % seniorů před hospitalizací dochází k poklesu zdatnosti Palleschi L et al.: Acute functional decline before hospitalization in older patients.geriatr Gerontol Int 2014 Oct;14(4): někteří pacienti v nemocnici stráví 80 % doby na lůžku bez důvodu Brown CJ et al.: The underrecognized epidemic of low mobility during hospitalization of older adults. J Am Geriatr Soc 2009;57:

49 3. Vylepšení stavu pacienta Tělesný trénink před operací Všichni pacienti by měli před plánovanými výkony trénovat. Friedman J et al.: Implications of Sarcopenia in Major Surgery. Nutr Clin Pract April 2015;30(2): Je-li doba do operace krátká, je pro zlepšení nezbytný velmi intenzivní trénink. Hoogeboom TJ et al.: Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anesthesiol 2014;27: Tyto programy naštěstí dokážou křehcí i starší tolerovat. Chou C-H et al: Effect of exercise on physical function, daily living activities, and quality of life in the frail older adults: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:

50 Každé poranění (a nemoc) má i svou psychickou stránku! Chrissie Wellington mistryně světa v triatlonu , 2011

51 Měření vitality jiskra v oku dotazníky, např.: Philadelphia Geriatric Center Morale Scale Maastricht Vital Exhaustion quest. x x x x x x x x x x x x x x x x x např. Niklasson J et al.: High morale (X, suma 0-17) is associated with increased survival in the very old. Age and Ageing 2015; 44:

52 Co když je věk jen stavem mysli? Bruce Grierson kanadský novinář

53 3. Vylepšení stavu nemocnice hodiny obrazy kontakt aktivita jídlo rehabilitace spánek aj.

54 4. Ekonomická rozvaha? cena výkonu x dlouhodobé výsledky umožní omezené zdroje přidělovat společensky optimálně náklady na 1 QALY (Quality Adjusted Life Years) = 1 rok v perfektním zdraví jaký je práh efektivity? / QALY $ / QALY

55 Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? ANO Diagnostikovat křehkost! Křehkost přesunuje pozornost od jednotlivých orgánově specifických diagnóz k celkovějšímu pohledu na pacienta. K. Rockwood v Lancet 2013; 381: Když něco rozložíte na kousky, tak se vám z toho ztratí význam. Gladwell M: Mžik. Jak myslet bez přemýšlení, s. 113, nakl. Dokořán 2007

56 Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? ANO Změnit způsob předoperačního vyšetření (= comorbidity + disability + frailty) a indikace výkonu!

57 Křehký pacient - máme dělat něco jinak než obvykle? Ano Ne diagnostikovat křehkost změnit způsob předoperačního vyšetření a indikace všichni pacienti jsou křehcí, jsou ne-mocní Nevím, zda má pacient sílu? (x životní vyčerpání ) má pacient čas my na to máme čas / možnosti kdo to zaplatí?

58 Nejezte, nepijte a nežijte blbě! Pavel Maurer gastronaut, milovník dobrého jídla