Guidelines EAU pro karcinom močového měchýře

Transkript

1 EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY Guidelines EAU pro karcinom močového měchýře (svalovinu invadujícího a metastazujícího) verze 2007 G. JAKSE, F. ALGABA, S. FOSSA, A. STENZL, C. STENBERG

2 OBSAH 1. ÚVOD KLASIFIKACE Určení TNM stadia Určení histologického grade Literatura RIZIKOVÉ FAKTORY DIAGNOSTIKA Symptomy Fyzikální vyšetření Cystoskopie a transuretrální resekce (TUR) Literatura URČENÍ STADIA TUMORU Stadium T TUR a bimanuální palpace Zobrazovací vyšetření Intravenózní urografie Počítačová tomografie (CT) Zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) Stadium N Stadium M Guidelines pro diagnostiku a určování stadia tumoru Literatura PATOLOGIE Vyšetření vzorku urologem Vyšetření vzorku patologem Patologie svalovinu invadujícího karcinomu močového měchýře Guidelines pro hodnocení vzorku tumoru Literatura LÉČBA: CYSTEKTOMIE Radikální cystektomie Úvod Indikace Technika Morbidita a mortalita Míra přežití Doporučení Literatura Derivace moči po radikální cystektomii Ileální konduit Běžná ureterosigmoideostomie Kontinentní rezervoár Rekonstrukce močového měchýře Guidelines pro derivaci moči po radikální cystektomii Literatura LÉČBA: DEFINITIVNÍ RADIOTERAPIE Ozařování zevním paprskem Intersticiální brachyterapie Radioterapie prováděná před cystektomií Radioterapie a chemoterapie Radiosenzitizéry Paliativní radioterapie Guidelines pro radioterapii Literatura LÉČBA: SYSTÉMOVÁ CHEMOTERAPIE Úvod Neoadjuvantní chemoterapie Neoadjuvantní chemoterapie a zachování močového měchýře Adjuvantní chemoterapie Metastazující onemocnění Režim chemoterapie Prognostické faktory Závěry Guidelines pro chemoterapii Literatura KVALITA ŽIVOTA Doporučení týkající se kvality života u pacientů s karcinomem močového měchýře Literatura SLEDOVÁNÍ: PO LÉČBĚ S KURATIVNÍM ZÁMĚREM Důvody pro sledování pacienta Pravidla Procedury prováděné při sledování Cystektomie Radioterapie ZKRATKY POUŽITÉ V TEXTU ÚVOD U 1/3 pacientů s karcinomem močového měchýře z přechodných buněk (TCC) bude detekován svalovinu invadující nebo metastazující tumor. U 30 % pacientů, u nichž byl detekován povrchový TCC, dojde navíc po terapii umožňující zachování orgánu ke vzniku invazivního tumoru. Pracovní skupina Evropské urologické asociace (EAU) zabývající se léčbou svalovinu invadujícího a metastazujícího karcinomu močového měchýře sestavila následující doporučení. Tato doporučení se opírají o vědecké důkazy a jsou určena všem urologům i dalším lékařům zabývajícím se léčbou pacientů s karcinomem močového měchýře. 2. KLASIFIKACE 2.1 Určení TNM stadia V současné době se běžně užívá klasifikace tumor, uzlina, metastáza (TNM) z roku 2002 schválená Union Internationale Contre le Cancer (UICC, International Union Against Cancer) [1]. 2.2 Určení histologického grade Kromě výše uvedeného klasifikačního systému se ve většině zemí světa užívá také histologická klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO), tab. 2. Více než 90 % detekovaných karcinomů 70 Urol List 2008; 6(3): 69 82

3 Tab. 1. TNM klasifikace karcinomu močového měchýře z roku 2002 [1]. T TX T0 T1 T2 T3 T4 N NX N0 N1 N2 N3 M MX M0 M1 primární tumor primární tumor nelze hodnotit žádný důkaz primárního tumoru Tis karcinom in situ: plochý tumor Ta neinvazivní papilární karcinom tumor invaduje subepiteliální pojivovou tkáň tumor invaduje svalovinu T2a tumor invaduje povrchovou svalovinu (vnitřní polovina) T2b tumor invaduje hlubokou svalovinu (vnější polovina) tumor invaduje perivezikální tkáň T3a mikroskopicky T3b makroskopicky (extravezikální masa) tumor invaduje jakýkoliv z následujících orgánů: prostatu, dělohu, vaginu, pánevní nebo břišní stěnu T4a tumor invaduje prostatu, dělohu nebo vaginu T4b tumor invaduje pánevní nebo břišní stěnu regionální lymfatické uzliny regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit žádný důkaz metastáz do regionálních lymfatických uzlin metastáza v 1 lymfatické uzlině o velikosti 2 cm v největším průměru metastáza v 1 lymfatické uzlině o velikosti 2 cm a 5 cm v největším průměru, nebo metastáza ve více uzlinách, z nichž žádná nepřesahuje velikost 5 cm v největším průměru metastáza v lymfatické uzlině o velikosti 5 cm v největším průměru vzdálené metastázy vzdálené metastázy nelze hodnotit žádný důkaz vzdálených metastáz vzdálené metastázy Tab. 2. Histologická klasifikace vytvořená WHO a International Pathology Consensus Committee 1988 [2]. PTNM patologická kategorie pt, pn a PM odpovídají kategoriím T, N, a M TNM klasifikace klasifikace G histopatologický grade GX grade tumoru ani jeho diferenciaci nelze hodnotit G1 dobře diferencovaný G2 středně dobře diferencovaný G3 4 špatně diferencovaný/nediferencovaný močového měchýře představují TCC. Zbývajících 10 % představují karcinomy ze skvamózních buněk (SCC) nebo adenokarcinomy [3]. Na základě výsledků cystoskopie, transuretrální resekce (TUR), zobrazovacích vyšetření a histopatologických nálezů rozdělujeme karcinomy močového měchýře na tumory povrchové (Tis, Ta, T1) a infiltrující (T2, T3, T4). 2.3 Literatura 1. Sobin DH and Witteking Ch (eds.) pp TNM Classification of Malignant Tumours. 6th edn. Wiley-Liss: New York, d html 2. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998;22: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 3. RIZIKOVÉ FAKTORY Rizikové faktory pro vznik karcinomu močového měchýře jsou podrobně popsány v Guidelines pro povrchový karcinom močového měchýře. Je třeba zdůraznit, že na vzniku invazivního karcinomu močového měchýře se podílejí chronická infekce, reziduální moč a přítomnost cizího materiálu (např. katétru). Většinu těchto nádorů tvoří zejména spinocelulární karcinomy nebo adenokarcinomy. Také většina tumorů u bilharziózy je invazivních, pouze 1/3 tvoří karcinomy z přechodných buněk. Tumory vznikající z perzistujících zbytků urachu a divertiklu močového měchýře jsou invazivní, neboť se šíří přes tenkou stěnu močového měchýře. 4. DIAGNOSTIKA 4.1 Symptomy Nejčastější nález představuje bezbolestná hematurie. Někteří pacienti si dále stěžují na urgenci, dysurii, zvýšenou frekvenci močení a bolest v pánvi. Bolest v pánvi a symptomy související s obstrukcí močových cest se obvykle vyskytují u pacientů s tumory v pokročilejším stadiu. 4.2 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat rektální a vaginální bimanuální palpaci. U pacientů s lokálně pokročilým tumorem lze detekovat hmatnou pánevní rezistenci. 4.3 Cystoskopie a transuretrální resekce (TUR) Diagnostika karcinomu močového měchýře je založena na cystoskopii, TUR a patologickém vyšetření resekovaných lézí. Cystoskopie může poskytnout užitečné informace týkající se rozsahu tumoru. Vzorek získaný při TUR musí zahrnovat m. propria, který získáme samostatnou TUR báze tumoru. U mužů se doporučuje provádět resekční biopsii prostatické uretry, u žen biopsii hrdla močového měchýře (v případě, že neprovádíme resekci celé močové trubice nebo nezvažujeme provedení ortotopické substituce močového Urol List 2008; 6(3):

4 měchýře). Před a po TUR je nutné provést bimanuální vyšetření, které umožní detekovat přítomnost hmatné masy nebo odhadnout, zda je nádor fixován ke stěně pánve [1,2]. 4.4 Literatura 1. Fossa SD, Ous S, Berner A. Clinical significance of the palpable mass in patients with muscleinfiltrating bladder cancer undergoing cystectomy after pre-operative radiotherapy. Br J Urol 1991;67: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & dopt= Abstract 2. Wijkstrom H, Norming U, Lagerkvist M, Nilsson B, Naslund I, Wiklund P. Evaluation of clinical staging before cystectomy in transitional cell bladder carcinoma: a long-term follow-up of 276 consecutive patients. Br J Urol 1998;81: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & dopt= Abstract 5. URČENÍ STADIA TUMORU 5.1 Stadium T TUR a bimanuální palpace Rozsah tumoru lze během TUR hodnotit vizualizací hluboké svaloviny nebo perivezikální tukové tkáně. U mužů je nezbytné provedení biopsie prostatické uretry, u žen se doporučuje biopsie hrdla močového měchýře. Před a po TUR je nutné provést bimanuální vyšetření, které umožní objevit přítomnost hmatné masy nebo odhadnout, zda je nádor fixován ke stěně pánve [1,2] Zobrazovací vyšetření Cílem zobrazovacího vyšetření je hodnocení rozsahu lokálního tumoru a detekce šíření tumoru do lymfatických uzlin a ostatních orgánů. Anatomické a funkční informace nezbytné pro zvolení vhodné terapie lze získat pomocí různých zobrazovacích metod. V případě, že se domníváme, že je lokální tumor invazivní povahy, doporučujeme před TUR provést zobrazovací vyšetření umožňující hodnocení rozsahu nebo invaze tumoru Intravenózní urografie Intravenózní urografie (IVP) je nejčastěji prováděným vyšetřením. Detekce hydronefrózy během tohoto vyšetření indikuje špatnou prognózu [3] Ultrasonografie Pomocí ultrasonografie je možné detekovat obstrukci horních cest močových. Tuto metodu lze užívat i pro detekci metastáz Počítačová tomografie (CT) Počítačová tomografie (CT) od sebe neumožňuje přesně odlišit onemocnění ohraničené na orgán a extravezikálně se rozšiřující onemocnění [4,5]. Korelace mezi nálezy CT a rozsahem tumoru ve vzorku získaném při cystektomii je přibližně %. Tato metoda je vhodná zejména pro monitorování pacientů podstupujících neoadjuvantní chemoterapii nebo terapii umožňující zachování močového měchýře Zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) Magnetická rezonance (MRI) neumožňuje podobně jako CT detekci mikroskopického rozšíření tumoru do perivezikální tukové tkáně. Přibližně ve 30 % případů stále dochází k chybnému stanovení stadia. 5.2 Stadium N Při provádění CT a MRI dojde přibližně v 70 % případů k přehlédnutí mikroskopického rozšíření onemocnění do lymfatických uzlin [5,8,9]. Někteří lékaři se domnívají, že trojrozměrná (3D) MRI představuje senzitivnější zobrazovací metodu, zkušenosti s touto vyšetřovací modalitou jsou však dosti omezené [6]. Význam pozitronové emisní tomografie (PET) a laparoskopické lymfadenektomie u pacientů, kteří budou léčeni pomocí metody umožňující zachování močového měchýře, nebyl doposud dostatečně prozkoumán v prospektivních studiích [10,11]. Lymfadenektomie je jedinou metodou umožňující vyloučit rozšíření metastáz do/z lymfatických uzlin. Doporučovaný rozsah lymfadenektomie však nebyl doposud zhodnocen v prospektivních studiích. 5.3 Stadium M Před zahájením jakékoliv léčebné metody zaměřené na vyléčení pacienta je nutné zhodnotit přítomnost vzdálených ložisek tumoru. Z tohoto důvodu se doporučuje u všech pacientů provést RTG hrudníku. U všech pacientů se symptomy ukazujícími podezření na rozšíření onemocnění do skeletu se před zahájením léčby doporučuje provést kostní scan. Podezřelý nález kostního scanu je vhodné potvrdit pomocí MRI [12]. V ostatních případech představuje kostní scan pouze nepovinné vyšetření. Je třeba zdůraznit, že hladina alkalické fosfatázy v séru nepředstavuje spolehlivý indikátor přítomnosti metastáz do skeletu [13]. Ultrasonografie představuje nenákladnou možnost umožňující detekci šíření metastáz do jater. Senzitivita abdominálního CT nebyla doposud dostatečně prozkoumána, jeho rutinní provádění se tedy před kurativní léčbou prozatím nedoporučuje. 5.4 Guidelines pro diagnostiku a určování stadia tumoru Povinná vyšetření: fyzikální vyšetření cystoskopie TUR - biopsie báze tumoru - biopsie prostatické uretry/hrdla močového měchýře RTG hrudníku IVP nebo abdominální sonografie Nepovinná vyšetření: CT/MRI břicha sonografie jater kostní scan 5.5 Literatura 1. Fossa SD, Ous S, Berner A. Clinical significance of the palpable mass in patients with muscle infiltrating bladder cancer undergoing cystectomy after preoperative radiotherapy. Br J Urol 1991;67: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 2. Wijkstrom H, Norming U, Lagerkvist M, Nilsson B, Naslund I, Wiklund P. Evaluation of clinical staging before cystectomy in transitional cell bladder carcinoma: a long-term follow-up of 276 consecutive patients. Br J Urol 1998;81: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 3. Haleblian GE, Skinner EC, Dickinson MG, Lieskovsky G, Boyd SD, Skinner DG. Hydronephrosis as a prognostic indicator in bladder cancer patients. J Urol 1998;160: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 4. Herr HW. Routine CT scan in cystectomy patients: does it change management? Urology 1996;47: Urol List 2008; 6(3): 69 82

5 Retrieve&db=PubMed&list_uids= & dopt= Abstract 5. Paik ML, Scolieri MJ, Brown SL, Spirnak JP, Resnick MI. Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder cancer before radical cystectomy. J Urol 2000;163: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 1 6. Barentsz JO, Engelbrecht MR, Witjes JA, de la Rosette JJ, van der Graaf MV. MR imaging of the male pelvis. Eur Radiol 1999;9: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 7. Kim B, Semelka RC, Ascher SM, Chalpin DB, Carroll PR, Hricak H. Bladder tumor staging: comparison of contrast-enhanced CT, T1- and T2-weighted MR imaging, dynamic gadoliniumenhanced imaging, and late gadolinium-enhanced imaging. Radiology 1994;193: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 8. Tavares NJ, Demas BE, Hricak H. MR imaging of bladder neoplasms: correlation with pathologic staging. Urol Radiol 1990;12: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 9. Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO, Witjes JA, Ruijs SJ. Pelvic adenopathy in prostatic and urinary bladder carcinoma: MR imaging with a three-dimensional TI-weighted magnetization-prepared-rapid gradient-echo sequence. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 10. Elbahnasy AM, Hoenig DM, Shalhav A, McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic staging of bladder tumour: concerns about port site metastases. J Endourol 1998;12: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 11. Denewer A, Kotb S, Hussein O, El-Maadawy M. Laparoscopic assisted cystectomy and lymphadenectomy for bladder cancer: initial experience. World J Surg 1999;23: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 12. Davey P, Merrick MV, Duncan W, Redpath AT. Bladder cancer: the value of routine bone scintigraphy. Clin Radiol 1985;36: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 13. Braendengen M, Winderen M, Fossa SD. Clinical significance of routine pre-cystectomy bone scans in patients with muscle-invasive bladder cancer. Br J Urol 1996;77: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 6. PATOLOGIE 6.1 Vyšetření vzorku urologem Vzorky povrchové a hloubkové tkáně (u vzorků získaných při TUR) je nutné odeslat na patologické vyšetření odděleně. V případě, že byla provedena také náhodná biopsie ploché sliznice, je nutné odeslat odděleně také všechny vzorky biopsie. Při radikální cystektomii je nutné co nejdříve provést fixaci močového měchýře. Patolog musí preparát otevřít od uretry do vertexu močového měchýře a vzorek umístí do formalinu. V některých případech může tuto proceduru provádět i urolog. 6.2 Vyšetření vzorku patologem Zacházení s preparátem se musí dít podle všeobecných pravidel publikovaných spolupracující skupinou urologů a patologů. Je třeba zdůraznit, že pouze pomocí makroskopického vyšetření vzorku získaného při cystoskopii po TUR nebo chemoterapii je velmi obtížné potvrdit přítomnost neoplastické léze. Z tohoto důvodu je nezbytné vyšetřit celé svraštělé nebo ulcerované oblasti. Kromě okrajů je nutné vyšetřit také močovou trubici, močovod, u mužů prostatu a radiální okraje [2]. 6.3 Patologie svalovinu invadujícího karcinomu močového měchýře V tomto stadiu nejsou přítomna žádná papilární uroteliální neoplazmata s nízkým maligním potenciálem ani karcinomy s nízkým grade. Ve všech případech se jedná o uroteliální karcinomy o vysokém grade (grade II nebo grade III podle WHO 1973). Z tohoto důvodu neposkytuje klasifikace buněčné diferenciace svalovinu invadujícího karcinomu močového měchýře žádnou další prognostickou informaci. Některé morfologické podtypy však hrají významnou roli při výběru metody léčby a stanovení prognózy: malobuněčný karcinom uroteliální karcinom s částečnou skvamózní a/nebo glandulární diferenciací karcinom z vřetenovitých buněk některé uroteliální karcinomy s trofoblastickou diferenciací Pro stanovení stadia onemocnění se doporučuje klasifikace TNM z roku Charakter invaze svalové tkáně může poskytnout významnou prognostickou informaci. Ve většině případů se setkáváme s nodulárním nebo koronárním typem růstu, přibližně ve 44 % s infiltrujícím charakterem. Někteří autoři se domnívají [3], že střední doba přežití u pacientů s tumorem s infiltrujícím charakterem je kratší než u pacientů se šířením jiného typu (p = 0,06). Invaze cévního řečiště a lymfatického systému představují nezávislé prognostické faktory [4]. Kategorie pn pravděpodobně souvisí s počtem uzlin vyšetřených patologem. Proto doporučují někteří autoři hodnotit více než 9 lymfatických uzlin, aby bylo možno odpovídajícím způsobem stanovit kategorii pn0. V současné době probíhá výzkum nových prognostických faktorů. Benefit může přinášet kombinace p53 a p27, jejich souvislost s výsledným stavem však nebyla doposud prokázána [6]. 6.4 Guidelines pro hodnocení vzorku tumoru Povinná vyšetření: zjištění hloubky invaze (kategorie pt2 vs. pt3a, pt3b nebo pt4) zjištění stavu okrajů se speciální pozorností věnovanou radiálním okrajům stanovení histologického podtypu (v případě, že je klinicky relevantní) zasažení lymfatických uzlin (více než 8) Nepovinná vyšetření: zjištění invaze cévního řečiště stěny močového měchýře určení typu invaze svalové tkáně 6.5 Literatura 1. Lopez-Beltran A, Bassi PF, Pavone-Macaluso M, Montironi R, European Society of Uropathology; Uropathology Working Group. Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group. Vichows Arch 2004; 445: Retrieve&db=pubmed&&list_uids= &query_hl=1&itool=pubmed_docsum 2. Herr HW. Pathologic evaluation of radical cystectomy specimens. Cancer 2002;95: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 3. Jimenez RE, Gheiler E, Oskanian P, Tiguert R, Sakr W, Wood DP Jr, Pontes JE, Grignon DJ. Grading the invasive component of urothelial carcinoma of the bladder and its relationship with progressionfree survival. Am J Surg Pathol 2000;24: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & Urol List 2008; 6(3):

6 4. Leissner J, Koeppen C, Wolf HK. Prognostic significance of vascular and perineural invasion in urothelial bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 2003;169: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 5. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, Donat SM, Reuter VE, Bajorin DF. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol 2002;167: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 6. Tiguert R, Lessard A, So A, Fradet Y. Prognostic markers in muscle invasive bladder cancer. World J Urol 2002;20: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 7. LÉČBA: CYSTEKTOMIE 7.1 Radikální cystektomie Úvod Obecně lze říci, že radikální cystektomie představuje ve většině zemí standardní metodu léčby tumorů močového měchýře invadujících svalovou tkáň. Stále se zvyšující zájem o otázky spojené s kvalitou života pacienta staví do popředí metody léčby umožňující zachování močového měchýře [1,2]. Urologové v některých státech (například USA a Německo) jsou zastánci časné cystektomie, zatímco urologové ve Velké Británii [3] upřednostňují jako metodu první volby radioterapii a/nebo chemoterapii a radikální cystektomii ponechávají jako možnost záchranné terapie. Výběr léčby může záviset také na věku a celkovém stavu pacienta, kdy lékaři cystektomii upřednostňují u mladších pacientů, kteří netrpí jiným onemocněním. V jedné studii založené na populaci bylo prokázáno, že více než 60 % pacientů s tumory infiltrujícími svalovou tkáň nejsou vhodnými kandidáty pro radikální cystektomii [4]. Vhodnou alternativu k radikální cystektomii představuje operace umožňující zachování močového měchýře spolu s neoadjuvantní nebo adjuvantní chemoterapií a/nebo radioterapií Indikace Hlavní primární indikací pro cystektomii je karcinom močového měchýře invadující svalovinu ve stadiu T2-T4a, N0-NX, M0. Cystektomie může být dále indikována u pacientů s povrchovými tumory s vysokým rizikem (T1 G3 a Tis rezistentní na aplikaci BCG) a rozsáhlým papilárním onemocněním, které není možné ošetřit konzervativním způsobem. Doposud nebyla nalezena odpověď na otázku, zda p53 umožňuje selekci pacientů s tumory pt1, kteří by mohli mít benefit z časné cystektomie [5,6]. Záchranná cystektomie je indikována u pacientů, kteří neodpovídají na neoperační léčbu, a u pacientů, u nichž dojde po terapii umožňující zachování močového měchýře k relapsu, a u pacientů s karcinomy jinými než z přechodných buněk (vzhledem k tomu, že tyto tumory obvykle odpovídají na chemoterapii a radioterapii hůře než TCC). Cystektomie je kontraindikována u pacientů se závažnými komorbiditami a dále u pacientů, kteří nejsou ochotni podstoupit riziko operace. Jedna studie [7] uvádí, že mezi klinickým a patologickým stadiem došlo v 44 % k chybě s nejvyšším výskytem v kategorii T2 [8]. Frekvence šíření metastáz do regionálních lymfatických uzlin závisí na stadiu T a pohybuje se v rozmezí od méně než 10 % v kategorii T1 až po 33 % v kategorii T3-T Technika Radikální cystektomie spočívá v odstranění močového měchýře a okolních orgánů, jako jsou prostata a semenné váčky u mužů a děloha a adnexa u žen. Při radikální cystektomii je také obvykle resekována distální část močovodů. U pacientů s CIS se doporučuje odběr vzorků na zmrzlo. Indikace pro provádění uretrektomie jsou rozporuplné a vzhledem k možnosti substituce močového měchýře se tato metoda provádí stále méně často. V současné době se uretrektomie doporučuje u pacientů, u nichž tumor zasahuje hrdlo močového měchýře (u žen) [8] a prostatickou uretru (u mužů). Nejnovější studie prokazují, že rozhodnutí týkající se provedení uretrektomie mohou záviset na výsledcích odběru vzorků na zmrzlo. Nedostatek těchto studií spočívá v krátké době sledování [10,11]. Močovou trubici lze odstranit v rámci sekundární procedury. Některé studie prokazují, že u některých mužů lze i při radikální cystektomii zachovat sexuální funkci [12]. Radikální cystektomie zahrnuje také preparaci regionálních lymfatických uzlin, která poskytuje významnou prognostickou informaci. Před lymfadenektomií je nutné zvážit následující aspekty: cíl operace, anatomický rozsah a vliv na zbytek operace. Je záměr této procedury diagnostikovat, nebo vyléčit onemocnění? Diagnostické užívání závisí na špatné prognóze pacientů s pozitivními uzlinami. Terapeutický účinek nebyl doposud plně prokázán. Několik studií uvádí poměrně dobrou prognózu u pacientů s pouze minimálním zasažením lymfatických uzlin, což podporuje zastánce kurativní lymfadenektomie [13]. Omezená lymfadenektomie zahrnuje odstranění tkáně ve fossa obturatoria. Jiní lékaři [14,15] upřednostňují rozšířenou lymfadenektomii, při níž jsou odstraněny obturátorové, vnitřní, vnější a společné ilické lymfatické uzliny a lymfatické uzliny v aortální bifurkaci. Tito autoři uvádějí, že u pacientů s tumorem ohraničeným na močový měchýř zlepšuje rozšířená lymfadenektomie dobu přežití. Stanovení stadia postižení lymfatických uzlin může ovlivnit zakončení operace. Lékaři, kteří upřednostňují odběr vzorků na zmrzlo, upraví v případě, že je potvrzena přítomnost pozitivních lymfatických uzlin, zbytek operace (např. neprovádějí cystektomii nebo zvolí jednodušší typ derivace moči). Druhá skupina lékařů vyzdvihuje skrytá nebezpečí odběru vzorků na zmrzlo a výhody zmenšení objemu tumoru s ohledem na kvalitu života pacienta. Doposud však nebyla provedena žádná kontrolovaná studie, která by podpořila kurativní význam lymfadenektomie, z tohoto důvodu se doporučuje provádět pouze omezenou lymfadenektomii Morbidita a mortalita V uplynulých letech došlo k poklesu operační mortality studie Medical Research Council (MRC) European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) [16] uvádí 3,7 %, Nordic Cystectomy trial I uvádí 2,3 % a Nordic Cystectomy trial II uvádí 1,2 % [17]. Tyto studie uvádějí přibližně 30% míru časné morbidity 74 Urol List 2008; 6(3): 69 82

7 [18,19], která je obvykle přechodná. Pozdní morbidita je způsobena zejména derivací moči. Tito pacienti mají vysoké riziko impotence (které závisí na věku) [20] Míra přežití Většina studií uvádí 40 60% míru 5leté doby přežití (v poslední době nebylo zaznamenáno signifikantní zlepšení). Radioterapie nebo chemoterapie prováděná před operací výsledný stav neovlivňuje. V nedávné době provedená studie uvádí 75% míru 5leté doby přežití u onemocnění ve stadiu pt1, 63% míru u onemocnění ve stadiu pt2, 31% míru onemocnění ve stadiu pt3 a 21% míru onemocnění ve stadiu pt4 [21]. Přibližně u 10 % vzorků získaných při cystektomii nejsou detekovány žádné známky tumoru (stadium pt0), způsobené radikální TUR. Doposud však nebylo prokázáno, zda tento výsledek odpovídá i zlepšení doby přežití [22,23]. Stadium tumoru a zasažení lymfatických uzlin představují jediné nezávislé prediktory doby přežití [25,26]. Nadměrná exprese p53 a mutace nepředstavují významnější prognostické faktory. 7.2 Doporučení u pacientů s onemocněním T2-T4a, N0- NX, M0 a recidivujícím T1 G3 a Tis se doporučuje radikální cystektomie před operací se nedoporučuje provádět radio- ani chemoterapii doporučuje se provádět pouze omezenou lymfadenektomii v případě negativních okrajů se doporučuje zachování uretry 7.3 Literatura 1. Herr HW, Bajorin DF, Scher HI. Neoadjuvant chemotherapy and bladder-sparing surgery for invasive bladder: ten-year outcome. J Clin Oncol 1998; 16: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 2. Zietman AL, Shipley WU, Kaufman DS. Organ-conserving approaches to muscle invasive bladder cancer: future alternatives to radical cystectomy. Ann Med 2000;32: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 3. Bower M, Ma R, Savage P, Abel P, Waxman J. British urological surgery practice: 2. Renal, bladder and testis cancer. Br J Urol 1998;81: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & dopt= Abstract 4. Holmang S, Hedelin H, Anderstrom C, Johansson SL. Long-term followup of all patients with muscle invasive (stages T2, T3 and T4) bladder carcinoma in a geographical region. J Urol 1997;158: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 5. Herr HW, Bajorin D, Scher H, Cordon-Cardo C, Reuter VE. Can p53 help select patients with invasive bladder cancer for bladder preservation? J Urol 1999;161: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 6. Toktas G, Turkeri LN, Unluer E, Atug F, Murat C, Ozveren B, Caliskan M, Akdas A. Prognostic significance of p53 protein accumalation in stage pt1 transitional cell carcinoma of the bladder. Int Urol Nephrol 1999;31: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 7. Frazier HA, Robertson JE, Dodge RK, Paulson DF. The value of pathologic factors in predicting cancerspecific survival among patients treated with radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder and prostate. Cancer 1993;71: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 8. Ghoneim MA, El-Mekresh MM, El-Baz MA, El-Attar IA, Ashamallah A. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1,026 cases. J Urol 1997;158: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 9. Coloby PJ, Kakizoe T, Tobisu K, Sakamoto M. Urethral involvement in female bladder cancer patients: mapping of 47 consecutive cysto-urethrectomy specimens. J Urol 1994;152: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 10. Stein JP, Esrig D, Freeman JA, Grossfeld GD, Ginsberg DA, Cote RJ, Groshen S, Boyd SD, Lieskovsky G, Skinner DG. Prospective pathologic analysis of female cystectomy specimens: risk factors for orthotopic diversion in women. Urology 1998;51: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 11. Lebret T, Herve JM, Barre P, Gaudez F, Lugagne AM, Barbageletta M, Botto H. Urethral recurrence of transitional cell carcinoma of the bladder. Predictive value of preoperative latero-montanal biopsies and urethral frozen sections during prostatocystectomy. Eur Urol 1998;33: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 12. Mundy AR, Nurse DE, Dick JA, Murray KH. Continence and potency preserving cystoprostatectomy and substitution cystoplasty for patients with bladder cancer. Br J Urol 1986;58: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 13. Lerner SP, Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd SD, Groshen SL, Ziogas A, Skinner E, Nichols P, Hopwood B. The rationale for en bloc pelvic lymph node dissection for bladder cancer patients with nodal metastases: long-term results. J Urol 1993;149: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & dopt= Abstract 14. Poulsen AL, Horn T, Steven K. Radical cystectomy: extending the limits of pelvic lymph node dissection improves survival for patients with bladder cancer confined to the bladder wall. J Urol 1998;160: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 15. Leissner J, Hohenfellner R, Thüroff JW, Wolf HK. Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder, significance for staging and prognosis. BJU Int. 2000;85: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 16. EORTC-GU Group. Neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscleinvasive bladder cancer: a randomised controlled trial. Lancet 1999;354: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 17. Hellsten S, Rintala E, Wahlqvist R, Malmstrom PU. Nordic prospective trials of radical cystectomy and neoadjuvant chemotherapy. The Nordic Cooperative Bladder Cancer Study Group. Eur Urol 1998;33(Suppl 4): Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 18. Johnson DE, Lamy SM. Complications of a single stage radical cystectomy and ileal conduit diversion: review of 214 cases. J Urol 1977;117: Retrieve&db=PubMed&list_uids=833960& 19. Frazier HA, Robertson JE, Paulson DF. Complications of radical cystectomy and urinary diversion: a retrospective review of 675 cases in 2 decades. J Urol 1992;148: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 20. Bjerre BD, Johansen C, Steven K. Sexological problems after cystectomy: bladder substitution compared with ileal conduit diversion. A questionnaire study of male patients. Scand J Urol Nephrol 1998; 32: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 21. Pagano F, Bassi P, Galetti TP, Meneghini A, Milani C, Artibani N, Garbeglio A. Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification. J Urol 1991;145: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 22. Thrasher JB, Frazier HA, Robertson JE, Paulson DF. Does stage pt0 cystectomy specimen confer a survival advantage in patients with minimally invasive bladder cancer. J Urol 1994;152: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 23. Waehre H, Ous S, Klevmark B, Kvarstein B, Urnes T, Ogreid P, Johanson TE, Fossa SD. A bladder cancer multi-institutional experience with total cystectomy for muscle-invasive bladder cancer. Cancer 1993;72: Urol List 2008; 6(3):

8 Retrieve&db=PubMed&list_uids= & dopt= Abstract 24. Bassi P, Ferrante GD, Piazza N, Spinadin R, Carando R, Pappagallo G, Pagano F. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort. Urology 1999;161: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 25. Bernardini S, Adessi GL, Billery C, Chezy E, Carbillet JP, Bittard H. Immunohistochemical detection of p53 protein overexpression versus gene sequencing in urinary bladder carcinomas. J Urol 1999;62: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 26. Gao JP, Uchida T, Wang C, Jiang SX, Matsumoto K, Satoh T, Minei S, Soh S, Kameya T, Baba S. Relationship between p53 gene mutation and protein expression: clinical significance in transitional cell carcinoma of the bladder. Int J Oncol 2000;16: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 7.4 Derivace moči po radikální cystektomii V současné době se po cystektomii nabízejí 4 léčebné modality: vytvoření ileálního konduitu, kontinentního rezervoáru, rekonstrukce močového měchýře nebo ureterosigmoideostomie. Za hlavní metody lze považovat první 3 uvedené modality. Nejnovější studie testují kvalitu života pacientů podstupujících právě tyto 3 druhy terapie [1-3]. Bez ohledu na konkrétní typ močové derivace uvádí většina pacientů dobrou celkovou kvalitu života, minimální psychickou nepohodu a minimální výskyt komplikací při společenských a fyzických činnostech. Mezi nejčastější obtíže patří derivace moči a porucha sexuální funkce. Doposud nebyla provedena žádná prospektivní kontrolovaná randomizovaná studie, která by srovnávala tyto 3 výše uvedené metody. V mnoha centrech je za léčbu první volby považována rekonstrukce močového měchýře. Kontraindikace pro složitější zákroky zahrnují neurologická a psychiatrická onemocnění, krátkou očekávanou dobu života a narušenou funkci jater a ledvin. Pacienti podstupující kontinentní derivaci moči musejí mít motivaci a dostatečnou zručnost provádět autokatetrizaci. Kontraindikace pro substituci ortotopického močového měchýře zahrnují TCC prostatické uretry, široce rozšířený CIS, vysokou dávku předoperačního ozařování, uretrální strikturu a neschopnost snášet inkontinenci Ileální konduit Ileální konduit představuje spolehlivou možnost léčby s prokázaným účinkem. Při dlouhodobém sledování však u 20 % pacientů dojde ke vzniku komplikací spojených se stomatem a u 30 % pacientů dojde k dilataci renální jednotky [4]. Nevýhoda ileálního konduitu je spíše kosmetická Běžná ureterosigmoideostomie Tato procedura je z důvodu vysoké incidence infekce horních cest močových a rizika vzniku maligního onemocnění ve střevním segmentu již dnes považována za metodu zastaralou. Dalším vedlejším účinkem tohoto zákroku je časté střevní vyprazdňování a až urgentní inkontinence. V nedávné době však bylo prokázáno, že modifikace tohoto zákroku vede ke snížení výskytu těchto komplikací a ve vybraných centrech ureterosigmoideostomie představuje dokonce standardní metodu Kontinentní rezervoár Operace kontinetního rezervoáru se v uplynulých 20 letech stala běžným zákrokem. Pro zdokonalení této metody byly nezbytné následující 3 procesy: princip střevní detubularizace umožňující vytvořit rezervoár o nízkém tlaku ve formě váčku ve tvaru balónku antirefluxní a kontinentní mechanismus autokatetrizace Byla zavedena celá řada kontinetních rezervoárů většina však upřednostňuje segmenty ilea, ileocéka nebo esovité kličky [7]. U 12 pacientů se po kontinentní derivaci moči vyskytují časné komplikace, u 37 komplikace pozdní. Pozdní komplikace zahrnují ureterální strikturu/obstrukci, inkontinenci, obtíže při katetrizaci a vznik urolitiázy. Často se vyskytují také komplikace metabolické ve většině případů a při správném výběru pacientů je možné výskyt komplikací minimalizovat užitím vhodného střevního segmentu a časnou intervencí [9]. Další nevýhodou této techniky je nezbytnost vytvoření stomatu Rekonstrukce močového měchýře Rekonstrukce močového měchýře a ortotopického močového měchýře u mužů se provádí již déle než 10 let, v poslední době se tato technika začíná aplikovat i u žen. Rezervoár je pomocí anastomózy připojen k horní části močové trubice. Hlavní výhoda této techniky spočívá v tom, že není nutné vytvářet stoma. Močový měchýř vyprázdníme pomocí břišního lisu nebo čistou intermitentní katetrizací. Nevýhody spojené s touto metodou zahrnují noční únik moči a problémy spojené s močením, které vyžadují autokatetrizaci [10]. Pacient vyprázdní močový měchýř pomocí břišního lisu, během dne se obvykle podaří dosáhnout kontinence, problémem však stále zůstává noční únik moči. Ke zvýšení objemu postmikční reziduální moči dochází zpočátku poměrně vzácně, při dlouhodobém sledování však tento problém postihuje téměř polovinu pacientů [11]. Tuto komplikaci lze zvládnout pomocí intermitentní katetrizace. 7.5 Guidelines pro derivaci moči po radikální cystektomii Terapii doporučujeme provádět pouze v centrech, která mají dostatečnou zkušenost s prováděním technik hlavních typů močové derivace. Tyto operace by měly být centralizovány v odděleních, kde se cystektomie provádí pravidelně. Pacienta je třeba před cystektomií informovat o všech možných alternativách, na konečném rozhodnutí by se měli podílet lékař i pacient. 7.6 Literatura 1. Hart S, Skinner EC, Meyerowitz BE, Boyd S, Liekovsky G, Skinner DG. Quality of life after radical cystectomy for bladder cancer in patients with an ileal conduit, cutaneous or urethral kock pouch. J Urol 1999;162: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 2. Kitamura H, Miyao N, Yanase M, Masunori N, Matsukawa M, Takahashi A, Itoh N, Tsukamoto T. Quality of life in patients having an ileal conduit, continent reservoir or orthotopic neobladder after cystectomy for bladder carcinoma. Int J Urol 1999;6: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 3. Mansson A, Mansson W. When the bladder is gone: quality of life following different types of urinary diversion. World J Urol 1999;17: Urol List 2008; 6(3): 69 82

9 Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 4. Neal DE. Complication of ileal conduit diversion in adults with cancer followed up for at least five years. BMJ 1985;290: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 5. Fisch M, Wammack R, Hohenfellner R. The sigma rectum pouch (Mainz pouch II). World J Urol 1996; 14: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 6. El Mekresh MM, Hafez AT, Abol-Enein H, Ghoneim MA. Double folded rectosigmoid bladder with a new ureterocolic antireflux technique. J Urol 1997;157: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 7. Benson MC, Olsson CA. Continent urinary diversion. Urol Clin North Am 1999;26: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 8. Lampel A, Fisch M, Stein R, Schulz-Lampel D, Hohenfellner M, Eggersmann C, Hohenfellner R, Thüroff JW. Continent diversion with the Mainz pouch. World J Urol 1996;14: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 9. Mills RD, Studer UD. Metabolic consequences of continent urinary diversion. J Urol 1999;161: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 10. Hautmann RE, de Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R, Paiss T. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup. J Urol 1999; 161: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 11. Steven K, Poulsen AL. The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results, urodynamoic features, complications and survival in 166 men. J Urol 2000;164: Retrieve&db=PubMed&list_uids= & 8. LÉČBA: DEFINITIVNÍ RADIOTERAPIE Při srovnávání doby přežití u pacientů podstupujících radioterapii a úplnou cystektomii je třeba pacienty s karcinomem močového měchýře rozdělit do 2 skupin: Pacienti, kteří jsou kandidáty pro úplnou cystektomii, kterým je však z důvodu možnosti zachování močového měchýře nabídnuta primární radioterapie (v případě přetrvávajícího onemocnění záchranná cystektomie). Žádná moderní studie však doposud nesrovnávala tuto metodu s primární celkovou cystektomií. Pacienti, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro úplnou cystektomii z důvodu lokálně pokročilého onemocnění (T4b, případně T3b), vysokého věku, významných komorbidit a/nebo horšího zdravotního stavu. Navíc je třeba odlišit výsledky radioterapie s kurativním záměrem od paliativní radioterapie. 8.1 Ozařování zevním paprskem Záření je obvykle zacíleno pouze na močový měchýř s dodržením bezpečnostního okraje 1,5 2 cm. Při ozařování je nutné brát v potaz i nevyhnutelné pohyby měchýře. Při kurativní radioterapii se jako cílová dávka užívá Gy, s následnou zajišťovací dávkou pomocí zevního paprsku nebo intersticiální brachyterapie. Denní dávka je obvykle 1,8 2 Gy. Terapie by z důvodu minimalizace opakovaného nárůstu karcinomatózních buněk neměla trvat déle než 6 7 týdnů [1,2]. Míra celkové 5leté doby přežití se u pacientů s karcinomem močového měchýře invadujícím svalovou tkáň pohybuje v rozmezí %, doba přežití specifická pro karcinom močového měchýře v rozmezí % s přibližně 30% mírou lokální recidivy. Na základě výsledků starších studií Cochranův test prokázal [3], že u pacientů s karcinomem močového měchýře invadujícího svalovou tkáň lze při radikální operaci dosáhnout lepší míry přežití než při radikální radioterapii. Spolu s T kategorií jsou dalšími významnými prognostickými faktory umožňujícími predikci velikost tumoru hydronefróza, kompletní předozáření, transuretrální resekce tumoru močového měchýře (TURB) a úplná odpověď na radioterapii [4]. Při užívání moderních technik radioterapie se (u pacientů, u nichž byl tumor vyléčen) pozdní morbidita související s ozářením pohybuje kolem 5 %. 8.2 Intersticiální brachyterapie Pacienty s malými T1/T2 tumory lze léčit pomocí implantace radioaktivního materiálu (cesium, iridium) kombinované se zevním ozařováním a operací umožňující zachování močového měchýře [5]. Míra doby přežití se pohybuje v rozmezí 60 až 80 %, v závislosti na kategorii T. 8.3 Radioterapie prováděná před cystektomií Neexistuje žádný optimální režim radioterapie prováděné před cystektomií [6]. 8.4 Radioterapie a chemoterapie Klinické studie testující kombinaci chemoterapie na bázi cisplatiny s radioterapií uvádějí 60 80% míru odpovědi na léčbu a 50 60% míru 5leté doby přežití [7-11]. Močový měchýř lze zachovat u 50 % pacientů. K dispozici však zatím nemáme žádné konečné dlouhodobé výsledky randomizovaných studií. 8.5 Radiosenzitizéry Dřívější pokusy o kombinaci ozařování močového měchýře s hyperbaricky aplikovaným kyslíkem nebo mizonidazolem nebyly úspěšné, což bylo zčásti způsobeno technickými obtížemi. Slibnější výsledky byly zaznamenány při kombinaci akcelerované radioterapie s karbogenem (ARCO) nebo karbon nikotinamidem (ARCON) [12,13]. Při této terapii byla zaznamenána přibližně 60% míra 3leté doby přežití, zatímco při samotné radioterapii byla zaznamenána pouze 30% míra přežití [12]. 8.6 Paliativní radioterapie Nekontrolovatelné symptomy vyvolané tumory močového měchýře o velké velikosti (hematurie, urgence, bolest) lze zmírnit krátkou radiační dávkou (7 Gy x 3; 3,5 Gy x 10) [14]. Tento způsob dávkování však zvyšuje riziko akutní morbidity zahrnující průjem a střevní křeče. 8.7 Guidelines pro radioterapii u pacientů, kteří si přejí zachovat svůj močový měchýř, je vhodnou metodou léčby moderní 3D-radioterapie s nebo bez chemoterapie nebo radiosenzitizéry nezbytnými předpoklady pro úspěch této terapie jsou: - multidisciplinární přístup v kvalitním centru, který zahrnuje spolupráci urologa, radiologa, onkologa a patologa - pravidelný režim sledování, který umožňuje okamžité provedení Urol List 2008; 6(3):

10 záchranné cystektomie u pacientů, u nichž dojde k recidivě onemocnění 8.8 Literatura 1. Maciejewski B, Majewski S. Dose fractionation and tumour repopulation in radiotherapy for bladder cancer. Radiother Oncol 1991;21: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 2. De Neve W, Lybeert MLM, Goor C, Crommelin MA, Ribot JG. Radiotherapy for T2 and T3 carcinoma of the bladder: the influence of overall treatment time. Radiother Oncol 1995;36: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 3. Shelley MD, Barber J, Wilt T, Mason MD. Surgery versus radiotherapy for muscle invasive bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 4. Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, Papadopoulos T, Dunst J, Meyer M, Schrott KM, Sauer R. Combinedmodality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 2002;20: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 5. Moonen LM, Horenblas S, van der Voet JC, Nuyten MJ, Bartelink H. Bladder conservation in selected T1G3 and muscle-invasive T2-T3a bladder carcinoma using combination therapy of surgery and iridium-192 implantation. Br J Urol 1994;74: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 6. Huncharek M, Muscat J, Geschwind JF. Planned preoperative radiation therapy in muscle invasive bladder cancer; results of a meta-analysis. Anticancer Res 1998;18: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 7. Housset M, Maulard C, Chretien Y, Dufour B, Delanian S, Huart J, Colardelle F, Brunel P, Baillet F. Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional cell carcinoma of the bladder: a prospective study. J Clin Oncol 1993;11: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 8. Kachnic LA, Kaufmann DS, Heney EM, Althausen AF, Griffin PP, Zietman AL, Shipley WU. Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 1997;15: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 9. Sauer R, Birkenhake S, Kuhn R, Wittekind C, Schrott KM, Martus P. Efficacy of radiochemotherapy with platin derived derivatives compared to radiotherapy alone in organ-sparing treatment of bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 10. Shipley WU, Winter KA, Kaufman DS, Lee WR, Heney NM, Tester WR, Donnelly BJ, Venner PM, Perez CA, Murray KJ, Doggett RS, True LD. Phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in patients with invasive bladder cancer treated with selective bladder preservation by combined radiation therapy and chemotherapy: initial results of Radiation Therapy Oncology Group J Clin Oncol 1998;16: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 11. Coppin CML, Gospodarowicz MK, James K, Tannock IF, Zee B, Carson J, Pater J, Sullivan LD. Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin and preoperative or definitive radiation. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1996;14: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 12. Kaanders JH, Bussink J, van der Kogel AJ. ARCON: a novel biology-based approach in radiotherapy. Lancet Oncol 2002;3: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 13. Hoskin PJ, Saunders MI, Dische S. Hypoxic radiosensitizers in radical radiotherapy for patients with bladder carcinoma; hyperbaric oxygen, misonidazole, and accelerated radiotherapy, carbogen, and nicotinamide. Cancer 1999;86: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 14. Duchesne GM, Bolger JJ, Griffiths OG, Trevor Roberts J, Graham JD, Hoskin PJ, Fossa SD, Uscinska BM, Parmar MK. A randomized trial of hypofractionated schedules of palliative radiotherapy in the management of bladder carcinoma: results of medical research council trial BA09. Int J Rad Oncol Biol Phys. 2000;47: md=retrieve&db=pubmed&list_uids= & 9. LÉČBA: SYSTÉMOVÁ CHEMOTERAPIE 9.1 Úvod Přibližně u 50 % pacientů může po cystektomii dojít ke vzniku metastáz. Studie prováděné v hlavních akademických centrech uvádějí po cystektomii 36 54% míru 5leté doby přežití [1-4]. U pacientů s karcinomem močového měchýře ve stadiu pt3- pt4 a/nebo pn+m0 s vysokým rizikem se uvádí pouze 25 35% míra 5leté doby přežití. U 1/3 pacientů dojde k relapsu onemocnění v pánvi, u většiny pacientů však onemocnění recidivuje na vzdálenějších místech. U pacientů, kteří podstoupili kombinovanou chemoterapii na bázi cisplatiny, byla zaznamenána 40 70% míra odpovědi. Tento výsledek vedl k užívání této modality v kombinaci s cystektomií nebo radioterapií při léčbě invazivního onemocnění (v rámci adjuvantní i neoadjuvantní léčby). 9.2 Neoadjuvantní chemoterapie Vhodnými kandidáty pro neoadjuvantní chemoterapii jsou pacienti s tumorem invadujícím svalovinu v operabilním stadiu T2-T4a. Před cystektomií nebo radioterapií se doporučuje aplikovat chemoterapii, která umožňuje díky léčbě mikrometastáz zlepšit míru přežití. V některých případech umožňuje chemoterapie zachování močového měchýře [5]. Systémová terapie je aplikována časně (když je rozsah metastatického poškození minimální) a je lépe snášena před operací nebo ozařováním. Studie testující účinek neoadjuvantní chemoterapie prokazují, že tento druh léčby přináší pouze malý nebo žádný benefit. Je však možné, že tyto studie nezahrnují dostatečný počet pacientů, který by umožnil detekci statisticky signifikantního rozdílu. Britský MRC (Medical Research Council) a evropská organizace EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) dokončily velkou randomizovanou studii testující účinek neoadjuvantní chemoterapie. Pacienti byli léčeni kombinací cisplatiny, metotrexátu a vinblastinu (CMV) a následně podstoupili cystektomii nebo radioterapii nebo okamžitou cystektomii či radioterapii [6]. Po 7,4letém sledování [7] byl u pacientů léčených CMV chemoterapií prokázán konzistentní benefit v době přežití (p = 0,048) 44 % a 50% míra 5leté doby přežití, 37% a 43% míra 8leté doby přežití. Metaanalýza 10 studií testujících účinek neoadjuvantní chemoterapie [8] prokázala, že tato terapie neovlivnila celkovou dobu přežití pacientů. Pacienti léčení pouze chemoterapií na bázi cisplatiny nezaznamenali žádný benefit. Analýza pacientů léčených pomocí kombinované chemoterapie prokázala 5% (CI: 1 7 %) účinek ve prospěch neoadjuvantní chemoterapie. Tento výsledek není žádným překvapením, neboť pacienti byli vybráni ze studií EORTC/MRC. Ve studii Intergroup americké skupiny SWOG (Southwest Oncology Group) byli pacienti randomizováni ke 3 cyklům neoadjuvantní chemoterapie (MVAC metotrexát, vinblastin, adriamycin plus cisplatina) a následné cystektomii versus 78 Urol List 2008; 6(3): 69 82