Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Bělení a estetické výkony v praxi dentální hygienistky

Transkript

1 Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Bělení a estetické výkony v praxi dentální hygienistky ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2010 Lucie Karlachová

2 Bělení a estetické výkony v praxi dentální hygienstky Absolventská práce Lucie Karlachová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MUDr. Adel El Lababidi, Ph.D. Datum odevzdání práce: 23. dubna 2010 Datum obhajoby: Praha 2010

3 Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla podle platného zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací. Praha 23. dubna

4 Poděkování Děkuji školiteli MUDr. Adelu El Lababidimu, Ph.D. za odborné vedení absolventské práce.

5 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6....

6 OBSAH TEORETICKÁ ČÁST Úvod Historie bělení Mikroskopická anatomie tvrdých zubních tkání Zub Sklovina Dentinosklovinná hranice Dentin Pulpa Barva Barva zdravého zubu Kolorimetrická měření Etiologie diskolorace zubů Exogenní diskolorace Endogenní diskolorace Příčiny vzniklé během vývoje Příčiny vzniklé po ukončení vývoje Mechanismus bělení zubů Techniky bělení zubů Bělení vitálních zubů Domácí bělení Ordinační bělení Kombinované bělení Termokatalytické bělení Bělení devitalizovaných zubů... 39

7 7 Komerčně dostupné prostředky k bělení Indikace a kontraindikace k bělení zubů Indikace Kontraindikace Vedlejší účinky bělení Další estetické výkony v kompetenci dentální hygienistky Odstranění mikrobiálního povlaku a kamene ultrazvukem Depurace a leštění povrchu skloviny pískovačem Aplikace dentálních šperků PRAKTICKÁ ČÁST Úvod Cíl Soubor Pracovní hypotéza Metodika a materiály Výsledky Diskuze Závěr a doporučení do praxe Seznam pouţité literatury Seznam obrázků Seznam grafů Seznam tabulek Příloha Příloha

8 Abstrakt v českém jazyce ABSTRAKT Lucie Karlachová Bělení a estetické výkony v praxi dentální hygienistky Vyšší odborná zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: MUDr. Adel El Lababidi, Ph.D. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010 Cílem této absolventské práce je na základě studované literatury provést popis a rozbor dosavadních znalostí o bělení tvrdých zubních tkání. Práce se taktéţ zabývá estetickými výkony, které smí provádět dentální hygienistka. V úvodu teoretické části je popsán význam estetiky a současný i historický pohled na její vnímání. Práce pokračuje kapitolami o historii bělení a mikroskopické anatomii zubu. Následující část vysvětluje pojmy, týkající se barvy a uvádí moţnosti kolorimetrického měření. Další kapitoly se zabývají etiologií diskolorace zubu a mechanizmy bělení. Rozebrány jsou zde klasické techniky bělení a otázka bělících lamp. V neposlední řadě se práce věnuje negativním vedlejším účinkům bělení téţ je zaměřena na indikace a kontraindikace spojené se zesvětlováním zubů. Závěr teoretické části pojednává o ostatních estetických výkonech, které smí provádět dentální hygienistka. Mezi ně patří odstranění zubního kamene pomocí ultrazvuku tzv. zvané pískování zubů. Praktická část navazuje na teoretickou. Zkoumá problematiku citlivosti zubů jako neţádoucího vedlejšího účinku bělení. Za cíl si klade zjistit intenzitu a dobu přetrvávání citlivosti tvrdých zubních tkání v závislosti na pouţitém materiálu. Důraz je kladen na moţnosti zabránění vzniku citlivosti. V rámci praktické části byla provedena studie na vzorku deseti pacientů, kteří podstoupili proces ordinačního bělení za vyuţití dvou rozdílných materiálů. Týden vyplňovali dotazník zaměřený na citlivost zubů a spokojenost s výsledkem. Klíčová slova: Bělení tvrdých zubních tkání, estetika, diskolorace, barva, citlivost zubů

9 Abstrakt v anglickém jazyce ABSTRACT Lucie Karlachová Teeth Bleaching and Aesthetic Procedures in the Dental Hygienist s Practice Vyšší odborná zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: MUDr. Adel El Lababidi, Ph.D. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010 The presented topic deals with teeth bleaching and aesthetic procedures in the dental hygienist s practice. In the first chapters of the theoretical part, aesthetics, history of bleaching and microscopic anatomy of tooth is described. There is detailed history of aesthetics, its perception and importance for dentistry. The history of bleaching deals with the development of bleaching techniques. The anatomy of teeth describes structures of tooth with the emphasis on particular microscopic parts. Further the question of colour, aetiology of discoloration of teeth and colorimetric techniques are explained. The following part contains important chapters about the mechanism and techniques of bleaching as well as negative side-effects, indications and contraindications. Finally, the theoretical part discusses other ways and methods that the dental hygienist uses to clean teeth and make them look good. Those are for example the ultrasonic removing of tartar and teeth polishing. The thesis continues by the practical part. It is focused on tooth sensitivity as a negative side-effect of bleaching. The ways of avoiding sensitivity are mentioned in detail. This part contains a study of sample of ten patients who undergone In-Office Bleaching with the utilization of two different materials. After this procedure patients filled in a questionnaire about tooth sensitivity and their satisfaction with the outcome. Keywords: Teeth bleaching, aesthetics, tooth sensitivity, discoloration

10 TEORETICKÁ ČÁST Úvod V dnešní době vytvářejí společenské trendy určitý tlak na dobrý vzhled lidí, kteří úspěšnost v profesním, ale i ve společenském ţivotě podmiňují kromě jiného hezkým úsměvem. Velmi často se proto stává, ţe pacienti přicházejí do zubní ordinace s ţádostí o zlepšení estetických vlastností svých zubů. Pojem estetika pochází z řeckého slova aisthetikos, neboli cit pro krásu. Jedná se o nauku, která se zabývá krásnem a jeho působením na člověka, lidským vnímáním pocitů a dojmů z uměleckých i přírodních výtvorů. Estetické myšlenky jsou uţ od prvopočátků spojeny s filosofií. Jako samostatnou disciplínu ji však vymezil aţ roku 1750 německý filosof Alexander Gottlieb Baumgarten. V průběhu historie se samozřejmě měnil pohled na to, co je estetické a co nikoliv. Pythagorejci spatřovali krásu v dokonalosti matematického řádu světa. Podle Platóna je krásno spojením dobra, pravdy a krásy. Aristoteles tvrdil, ţe působením umění vytvoří umělec ze své představy věc, dá jí tvar. V křesťanské filosofii je estetika zcela v rukou teologie. Bůh představuje největší krásu. Veškerá krása ve světě pochází od něj, nikoli od člověka. Od konce 19. století se pojetí estetiky různí. V současnosti je vnímána a vykládána pod vlivem mnoha směrů. Velký význam hraje estetika v moderní filosofii a umění. Estetická a kosmetická stomatologie představují aktuální a rychle se rozvíjející odvětví stomatologie. V posledních letech hrají velmi důleţitou roli v moderním zubním lékařství. Estetická stomatologie se zabývá aspekty vkusného vzhledu kombinovaného s dobrou funkcí zubů a orálním zdravím. Kosmetická stomatologie zahrnuje estetické výkony na zdravých zubech poţadované pacientem. Orální zdraví je vţdy na prvním místě. Snahou této práce je shrnutí dosavadních poznatků a objasnění současné situace v oblasti bělení a estetické stomatologie. 7,18,27 10

11 1 Historie bělení V průběhu historie je zaznamenáno mnoho pokusů, jak najít efektivní způsob bělení zubů. Touha mít bělejší zuby je datována minimálně do počátku našeho letopočtu. Počátky proto hledejme v období antiky. Jako vůbec první prostředek na zesvětlení zubů se pouţíval popel z ohnišť, který má vysokou abrazivní schopnost. Zesvětluje zuby na principu mechanického otěru. Ovšem uţ v druhé polovině prvního století našeho letopočtu se římští lékaři přikláněli k pouţití močoviny jako zubní pasty a zároveň bělícího prostředku. V dnešní době je dokázáno, ţe to byl právě amoniak obsaţený v močovině, jenţ měl bělící účinky. Ve středověku se historickými průkopníky bělení stali holiči. Zastávali totiţ mimo jiné i funkci zubního lékaře. Chodilo se k nim nejen s ţádostí nechat se ostříhat a oholit, ale také si například nechat vytrhnout bolavý zub. Kromě takovýchto zákroků měli v nabídce sluţeb i bělení zubů. Pomocí pilníku zbrousili sklovinu a poté na takto zeslabený zub aplikovali kyselinu dusičnou. Co se týče zesvětlení, byla to úspěšná metoda. Neţádoucím účinkem však byla výrazná citlivost zubů a vznik kazů. Nicméně ani to od ní zákazníky neodradilo, a tak se udrţela v oblibě aţ do konce osmnáctého století. První literární záznam o ordinačním bělení je z roku 1895, kdy doktor Westlake poprvé pouţil pro bělení zubů kombinaci peroxidu vodíku, éteru a dodání tepelné energie pro zvýšení rychlosti reakce. Toto lze povaţovat za předchůdce, tak zvaného termokatalytického bělení, kdy proces bělení je potencován dodáváním energie z vnějšího zdroje. Termokatalytické bělení s vyuţitím účinku 35% roztoku peroxidu vodíku v kombinaci s cíleným zahříváním bylo ve velkém měřítku pouţívané od roku V roce 1960 se jako bělící látka začal pouţívat karbamid peroxid (peroxihydrát močoviny). S jeho nástupem byl v estetické stomatologii zaznamenán velký rozvoj bělících metod, a to zejména v 90. letech 20. století v USA. Roku 1988 se začal pouţívat bělící prostředek ve formě gelu, který obsahoval karbamid peroxid. Průlom nastal roku 1989, kdy Haywood a Heymann publikovali domácí techniku bělení u vitálních zubů. Ve stejném roce jiţ byl patentován první komerčně dostupný přípravek na bělení zubů. 9,12,17 11

12 2 Mikroskopická anatomie tvrdých zubních tkání 2.1 Zub Zub se skládá z korunky, krčku a kořene. Tvrdé zubní tkáně jsou sklovina, dentin a zubní cement. Uvnitř zubu se nachází dřeňová dutina, neboli cavum pulpae. Ta pokračuje do kořene zubu kořenovým kanálkem. Kanálek končí u hrotu kořene otvorem označovaným jako foramen apicale. Dřeňovou dutinu vyplňuje zubní dřeň, zvaná téţ pulpa dentis, kterou obklopuje silná vrstva dentinu. Ten tvoří hlavní masu korunky a kořene a určuje jejich tvar. Dentin je v oblasti korunky na povrchu kryt zubní sklovinou - enamel a v oblasti kořene zubním cementem nazývaným cementum (Obr. č. 1). 10,14, Sklovina Obr. 1. Anatomická stavba zubu Sklovina je zubní tkáň ektodermálního původu, za vývoje je produkována vnitřními ameloblasty sklovinného orgánu. Sklovina je nejtvrdší tkáň v lidském těle s nejvyšším stupněm mineralizace. Její tloušťka na korunce kolísá v závislosti na zatíţení. V oblastech s největším zatíţením dosahuje hodnoty aţ 2,5 mm, přičemţ směrem k cervikálnímu okraji se ztenčuje. Přirozená barva skloviny, bez sekundární změny barvy tkáně závisí na průsvitnosti, která je dána stupněm její mineralizace a homogenity. Čím je průsvitnější, tím více se 12

13 uplatňuje naţloutlá barva prosvítajícího dentinu. Samotná sklovina má barvu slonové kosti s nádechem šedomodrého odstínu. Sklovina se skládá převáţně z anorganických sloučenin. Údaje o jejich mnoţství se pohybují v rozmezí 93 aţ 98% minerálních látek. Mezi hlavní anorganické sloţky patří uhličitan vápenatý, fluorid vápenatý, uhličitan hořečnatý a uhličitan sodný. Druhou největší sloţkou skloviny je voda. Obsah vody se pohybuje v rozmezí 1,5 aţ 4%. Zbylou část skloviny tvoří organická hmota, jako jsou proteiny a lipoproteiny. Organické substance jsou uloţeny v drobných prostorách krystalické mříţky apatitů. Během odvápnění se sklovina rozpouští. Z hlediska stavby se sklovina skládá ze sklovinných prizmat neboli hranolů. Sklovinná prizmata mají polygonální profil 3 aţ 5 m v průměru. Probíhají od hranice dentinu a skloviny bez přerušení aţ k povrchu skloviny. Sklovinná prizmata jsou hustě prostoupena krystaly hydroxyapatitu. Krystaly mají jehlicovitý tvar, jsou 160 nm dlouhé, 40 nm silné a jsou orientovány rovnoběţně s osou prizmatu (Obr. č. 2). Kaţdé prizma má na povrchu pochvu. Je to vrstva silná 0,1 aţ 0,2 mm skládající se z nemineralizované matrix skloviny. Na příčném řezu prizmaty je vidět jejich arkádovité uspořádání. Z optických jevů lze na sklovině pozorovat Hunter-Schregerovy pruhy. Jsou ovšem patrné pouze v polarizačním světle. Celou sklovinu lze rozloţit na řadu tenkých horizontálních vrstev, ve kterých prizmata probíhají od dentinosklovinné hranice kolmo k povrchu. Na podélných výbrusech zubu je pozorován právě optický jev Hunter- Schregerových pruhů, který vzniká odlišným lomem světla na vrstvách skloviny se střídavým průběhem prizmat. Hunter-Schregerovy pruhy jsou přibliţně kolmé k povrchu zubu. Retziusovy pruhy jsou příčné pruhy patrné v optickém mikroskopu na jednotlivých prizmatech. Způsobily je periodicky se opakující klidové fáze ameloblastů během mineralizačního procesu. Často jsou přirovnávány k letokruhům stromů. Vyzrálá sklovina je nejtvrdší tkání lidského těla a po jejím vzniku v ní neprobíhají ţádné buněčné reparativní procesy. Nepatrná permeabilita velmi husté tkáně skloviny dovoluje výměnu iontů fosforu, vápníku a fluoru. Tyto ionty tvoří její stavební součást. K výměně dochází především mechanizmem difúze. Ten se uplatňuje mezi vrstvami skloviny i mezi dentinem a vnitřní vrstvou skloviny. 10,14,22 13

14 Obr. 2. Schématické znázornění krystalu hydroxyapatitu 2.3 Dentinosklovinná hranice Dentinosklovinná hranice je kontaktní plocha mezi dentinem a sklovinou. Má nepravidelně tvarovaný povrch s miskovitými prohlubněmi v dentinu, do nichţ jsou vsazeny trsy sklovinných prizmat. Četné jehlicovité a vřetenovité výběţky dentinu pronikají částečně do skloviny (Obr. č. 3). 10,14,22 Obr. 3. Mikroskopická struktura skloviny, hranice skloviny a zuboviny 14 14

15 2.4 Dentin Dentin je mezenchymálního původu a je produktem odontoblastů. Má hlavní podíl na celkovém objemu zubu. Je to poloprůhledná, ţlutavá a pruţná tkáň, měkčí neţ sklovina. Obsahuje 70% minerální sloţky, 20% organické hmoty a 10% vody. Anorganickou sloţku představuje hlavně apatit a amorfní fosforečnan vápenatý. Krystaly apatitu jsou menší neţ ve sklovině. V průměru jsou 40 aţ 60 nm dlouhé, 30 nm široké, 2 nm silné. Organickou sloţku představuje hlavně kolagen v zastoupení 8% z celkové hmotnosti. Zbytek tvoří proteoglykany amorfní základní hmoty. Základní dentinová hmota je z hlediska stavby prostoupena četnými dentinovými kanálky, neboli tubuli dentinales, které se rozvětvují v postranní kanálky a ve spojovací jemné kanálky konečné. V kanálcích probíhají výběţky odontoblastů, Tomesova vlákna. Odontoblasty jsou buňky, jejichţ činností vzniká dentin. Náleţí struktuře dentinu, i kdyţ jejich těla jsou vysunuta na pulpální povrch. Dentinové kanálky probíhají od pulpy k hranici se sklovinou esovitě. Kolagenní vlákna jsou základní substancí dentinu a tvoří jemnou síťovinu kolem dentinových kanálků. V dentinu mohou probíhat degenerativní změny. Kolem výběţků odontoblastů, které z různých příčin degenerují, se začnou uvnitř kanálků ukládat minerální látky a kanálky postupně obliterují. Indexy lomu světla se tak vyrovnávají a příslušná oblast se stává transparentní. Vzniklý sklerotický dentin je díky obliteraci kanálků tvrdší neţ dentin normální struktury. Nazýváme jej také druhotně atubulární. Skleróza dentinu někdy probíhá pod pomalu postupujícími zubními kazy a je v podstatě obranným mechanizmem. Dentin má kromě jiného schopnost tvorby terciální substance. Vzniká podráţděním odontoblastů jako obrana před mechanickým, chemickým, termálním nebo infekčním vlivem. Pulpa ukládá proti ohroţené oblasti val nově vytvořeného dentinu, který se vytváří rychleji neţ primární dentin. Nově vzniklá struktura není oproti primárnímu dentinu pravidelně uspořádaná a je atubulární. 10,14, Pulpa Pulpa je mezenchymálního původu. Obsahuje většinu vláknitých i buněčných elementů vazivové tkáně. Primární funkcí pulpy je produkce dentinu, inervace zubu a jeho zásobení ţivinami. Vyvinutý dentin zásobuje ţivinami prostřednictvím odontoblastů a jejich výběţků. Zajišťuje látkovou výměnu. Dentin na rozdíl od skloviny neztrácí spojení s tkání, která 15

16 jej vytvořila. To dává dentinu určitou schopnost reakce na zevní škodliviny, čehoţ důkazem je právě tvorba sekundárního dentinu nebo obliterace dentinových tubulů při chronickém podráţdění. Obsahuje mnoţství cév a nervových vláken, je sensitivním orgánem zubu. 10,14,22 3 Barva Barva je popisována jako vjem, který vytváří viditelné světlo dopadající na sítnici lidského oka. Barevné vidění lidského oka zprostředkují receptory zvané čípky, citlivé na tři základní barvy: červenou, zelenou a modrou. Barva je definována třemi základními veličinami: odstín, sytost a jas. Dohromady tvoří barevný model, který vytvořil v roce 1978 Alvy Ray Smith. Často se označuje jako HSV model podle začátečních písmen anglických názvů jednotlivých veličin. Tento model nejvíce odpovídá lidskému vnímání barev. 1 Odstín (Hue) Odstín je základní vlastností barvy, podle které jednotlivé barvy pojmenováváme. Měří se jako poloha na standardním barevném kole (0 aţ 360 ). Příkladem můţe být zelená, ţlutá, červená a další. 2 Sytost, Čistota (Saturation, Chroma) Sytost je intenzita barevného odstínu. Udává mnoţství šedi v poměru k odstínu. Měří se v procentech od 0% do 100%. Nulová hodnota představuje šedou a sto procent znamená plně sytou barvu. 3 Jas (Value) Jas je jedna z fotometrických veličin, definovaná jako měrná veličina svítivosti. Udává relativní světlost nebo tmavost barvy.označuje se L podle anglického názvu Luminance. Udává se v cd/m2, coţ je kandela na metr krychlový. Ve stomatologii hraje významnou roli i tzv. čtvrtá dimenze, zvaná průsvitnost. Z hlediska šíření elektromagnetického vlnění, kterým je i světlo, rozlišujeme v daném optickém prostředí tyto veličiny: 1 Průhlednost (Transparency) V optickém prostředí nedochází k rozptylu vlnění. Pojem transparence znamená míru propouštění světla. Ve výsledku určuje, jestli je objekt více průhledný, nebo neprůhledný. Tento pojem platí výhradně pro spektrální, to znamená viditelné záření. Je 16

17 tvořeno převáţně vlnovými délkami 500 nm v zelené oblasti a 800 nm v oblasti červené. 2 Průsvitnost (Tanslucency) Průsvitnost znamená pojem, kdy světelné vlnění prostředím částečně prochází a částečně se v něm rozptyluje. Prostředí bývá označováno jako matné. To znamená, ţe předměty skrze něj nejsou jasně viditelné. 3 Opacita (Opacity) Světelné vlnění je v prostředí pohlcováno nebo se odráţí od jeho povrchu zpět. Předmět je zcela neprůhledný. Pro vnímání estetických vlastností zubů, ale i zubních náhrad, jsou důleţité další pojmy, kterými jsou opalescence a fluorescence. 1 Opalescence Opalescence je schopnost znázorňovat matně se lesknoucí barevné odstíny v důsledku odrazu světelných paprsků od hmotných částic. Spektrum barev závisí na vlnové délce, směru světla a na pozadí. Opalescence je efekt, který je podobný účinku fotografických filtrů. Barevný filtr pohlcuje tu část světla, která odpovídá barvě filtru. Zbylou část světelného spektra bez omezení propouští, čímţ určuje výsledný barevný dojem. Ovlivňuje i krátkovlnné modré světlo tak, ţe jej rozptýlí. Ve sklovině za tento jev odpovídají sklovinná prizmata, která krátkovlnné světlo rozptylují a lámou. Modrá část světla tedy nezmizí, pouze se odchýlí, reflektuje a objeví se na jiném místě. 2 Fluorescence Fluorescence je schopnost emitovat modravé zbarvení při vystavení ultrafialovému světlu. Fluorescenční látky mají vlastnost transformovat vysokoenergetické světlo, například ultrafialové světlo, do světla s nízkou energií. Příkladem světla s nízkou energií je světlo modré a bílé. Tuto schopnost mají i zuby. Fluorescence má vliv na jejich světlost při měnícím se osvětlení. 11,19,20,23,24, Barva zdravého zubu Zub je polychromatický orgán. Základní odstín zubů a jeho intenzita jsou samozřejmě vrozené. Celkové zabarvení zubu závisí na barvě a průsvitnosti skloviny, která je dána mírou její mineralizace a poměrem mezi tloušťkou skloviny a dentinu. Dále na barvě dentinu, která je oproti sklovině vţdy tmavší a v různé míře prosvítá na povrch. Dentin můţe být ve své přirozenosti poměrně sytě zabarvený, a pokud výrazně prosvítá sklovinou, zásadně ovlivní celkové zbarvení zubu. 17

18 Ţádné zuby nejsou přirozeně zcela bílé, ale mají vţdy určitý barevný nádech, který je nejvíce patrný na nejtmavší části zubu, na zubním krčku. Naopak, na incizní hraně má zub nejsvětlejší barvu. Tento jev je ovlivněn tloušťkou dentinu pod sklovinou. Čím je vrstva dentinu silnější, tím je oblast zubu tmavší. Nejsilnější vrstva je u zubního krčku a směrem k incizní hraně se zeslabuje. V současném zubním lékařství se v zásadě určují čtyři základní odstíny zubů červenohnědý, červenoţlutý, šedý a červenošedý. Kaţdý jednotlivý zub má ve srovnání s ostatními zuby své charakteristické barevné tónování. Například špičáky mají skoro vţdy ţlutavější nádech neţ řezáky. Pokud se nám zuby, viditelné v úsměvu, podaří vybělit příliš intenzivně a stejnoměrně, dosáhneme tím poněkud umělého vzhledu. Jednolitě bílé zuby působí uměle. Vţdy musíme mít na paměti, ţe naší snahou je zuby vybělit do přirozeného odstínu. Dobrým vodítkem můţe být to, ţe nejbělejší část obličeje by vţdy měla zůstat skléra očí. 11,19,20,23,24, Kolorimetrická měření Stanovení barvy slouţí k celkovému zhodnocení výsledku procesu bělení. Při hodnocení výsledku nás zajímá především odstín barvy tvrdých zubních tkání před a po bělení. Pro určení barvy zubní tkáně můţeme pouţít subjektivní postupy hodnocení. K tomuto účelu slouţí různé vzorníky a stupnice odstínů barev a fotografický záznam (Obr. č. 4,5). Takto se nejčastěji hodnotí barva zubu v klinické praxi. Objektivnějším způsobem měření a určení barvy objektu je kolorimetrické měření pomocí spektrofotometrů. Tento způsob měření je často pouţíván u studií věnovaných problematice bělení zubů. 19,20,23,24 Obr. 4. VITAPAN Classical vzorník seřazený dle světlosti podle doporučení výrobce. 18

19 Obr. 5. Výběr barevného odstínu zubů pomocí VITAPAN vzorníku Při kolorimetrickém hodnocení barevných rozdílů se nejčastěji pouţívá systém CIELAB. Tento systém byl zaveden v roce 1976 mezinárodní komisí zabývající se problematikou světla Commision Internationale de l Éclaire (CIE) a stal se normou v oblasti kolorimetrických měření. Základní souřadnice L*, a*, b* systému CIELAB jsou definovány číselnými hodnotami. Kterákoliv barva je v systému CIE charakterizována podílem barev X, Y, Z. Byly zavedeny pro zjednodušení systému měření a představují nereálné barvy spojené korelacemi s původními reálnými barvami systému RGB. R (red) představuje červenou, G (green) zelenou a B (blue) modrou barvu. Barvy X, Y, Z jsou tzv. trichromatické sloţky, jejichţ součet poskytuje danou barvu. Tento součet je tzv. barevný modul. Poměry barevných sloţek k barevnému modulu jsou tzv. trichromatické souřadnice. Parametr L* představuje metrický jas barvy, čili měrnou světlost na stupnici černá bílá. Parametry a*, b* určují měrnou sytost, neboli čistotu základních tónů zelené, modré, červené a ţluté (Obr. č. 6). Celková barevná diference představuje rozdíl mezi dvěma vybarveními. Nemá jednoznačnou vizuální interpretaci, ale vyuţívá se při převádění barevného rozdílu na neutrální stupnici, např. na šedou stupnici. 19

20 Obr. 6. Grafické znázornění prostoru barev systému CIELAB Klinické studie věnované problematice bělení zubů popisují vyuţití měření barev pomocí spektrofotometrů a systému barev CIELAB. Sledovány jsou změny barvy po provedení bělení na stupnici bílá - černá pomocí parametru L* a v grafu zelená-červenámodrá-ţlutá na parametrech a*, b* (Obr. č. 6). Výsledek je znázorněn pomocí dvou dvojic grafů. Graf parametru L* a graf parametrů a*, b* před provedením bělení a stejná dvojice grafů po provedení bělení. Parametry jsou měřeny pro určitý počet vzorků podle poţadovaného statistického zpracování. 1,11,19,20,23,24,25 4 Etiologie diskolorace zubů Diskolorace zubů je definována jako postupné ukládání pigmentů do tvrdých zubních tkání. Pigment je zabarvená látka, sloţená ze skupin molekul, nesoucích určitou barvu. Většinou se jedná o anorganickou sloučeninu krystalické struktury. Barvivo je sloučenina s reaktivními skupinami, které se mohou připojovat k organickým hmotám 20

21 v interprizmatických prostorách. Často to jsou roztoky organických sloučenin. Čím větší molekuly tvoří barvivo, tím více se bude barvivo vázat na organické látky v interprizmatickém prostoru. Zabarvení zubů představuje běţný problém. Postiţeni jsou lidé různého věku. Nepřirozené zabarvení se můţe vyskytnout jak na mléčných, tak i na stálých zubech. Jde o multifaktoriální proces, přičemţ jednotlivé části zubu se zabarvují jinak. Zabarvení zubu a jeho příčiny mohou být rozděleny z hlediska různých kritérií. Podle etiologie a lokalizace příčiny rozeznáváme exogenní a endogenní zabarvení zubu. Barviva způsobující změnu barvy zubů mohou být vzhledem k zubní tkáni uloţena na povrchu, nebo jsou barviva uloţena v zubní sklovině a dentinu. V případě povrchových pigmentů se jejich odstranění provádí pomocí leštění povrchu zubu pomocí rotačního kartáčku a depurační pasty nebo tak zvaného pískovače zubů. Ani to ovšem v některých případech nestačí. Odstranění barviv uloţených v tvrdých zubních tkáních se realizuje za pouţití oxidačních činidel, jejichţ činnost je různým způsobem katalyzována. Tato činidla pak oxidují organické řetězce zabarvujících materiálů. Bělení vitálních zubů se realizuje z povrchu a je označováno jako zevní bělení. Procedury pro bělení endodonticky ošetřených zubů se provádí skrze cavum pulpae a jsou označovány jako vnitřní bělení. 5,6,12,16,17, Exogenní diskolorace Exogenní zabarvení je zapříčiněno vnějším působením diskoloračních látek. Je lokalizováno v povrchových vrstvách skloviny nebo častěji jen na povrchu zubu. Nejběţnější příčinou tohoto druhu diskolorace jsou usazeniny různých pigmentů. Tento druh diskolorací můţe způsobovat: 1 Neadekvátní ústní hygiena Usazování zubního mikrobiálního povlaku, zubního kamene a pigmenty způsobují ţlutavé zabarvení skloviny. 2 Kouření Produkty tabáku se rozpouštějí ve slině a jejich niţší ph usnadňuje následný průnik pigmentů do prasklin a fisur ve sklovině. 3 Konzumace silně barvících potravin a nápojů Mezi tyto potraviny a nápoje patří například: borůvky, červená řepa, špenát, čaj, káva, červené víno a mnohé další. 21

22 4 Zubní kaz Počáteční kariézní léze se manifestuje jako tak zvaná bíla skvrna, neboli White Spot. Bílá barva je následkem nepoměru iontů v povrchové a podpovrchové zóně léze. Povrchová vrstva je mineralizovaná a proto hladká a lesklá. Naproti tomu, podpovrchová zóna je demineralizovaná. Uplatňuje se zde refrakce světla. Pokud demineralizace postupuje, vzniká matná křídová skvrna. Kaz dentinu má hnědou barvu vlivem degradace odontoblastů a dentinových tubulů. 5 Chemické sloučeniny Je prokázáno, ţe chlorhexidine diglukonát, obsaţený například v ústích vodách, způsobuje při určité koncentraci a délce pouţívání ţlutohnědé aţ černé zabarvení zubů a jazyka. Účinky chlorhexidinu jsou vţdy lokální a reverzibilní. Lze je odstranit vysazením ústní vody a čistícími prostředky jako jsou profylaktické abrazivní pasty. Černohnědé zabarvení jazyka, postupující směrem od sulcus terminalis ke špičce, se nazývá lingua villosa nigra. Pravděpodobně vzniká v kombinaci kvasinkové infekce ústní sliznice a chlorhexidinu. Kouření či antibiotika jej také mohou ovlivňovat. Mechanismy, které vedou k pigmentaci zubů následkem chlorhexidinu, stále nejsou objasněny. Podle M. Addyho je příčina ve vazbě, která vzniká mezi adsorbovaným chlorhexidinem a chromogeny přítomnými v zabarvujících potravinách a nápojích jako jsou čaj, káva a další. 6 Kovy Měď, nikl, ţelezo mohou zapříčinit barevné skvrny. Měď se můţe vyskytovat ve vodě. U průmyslových pracovníků s mědí a niklem se objevilo zelené zabarvení. 7 Stomatologické výplňové materiály Amalgám můţe způsobit šedivé zabarvení zubu díky obsahu solí stříbra, které se zabudovávají do dentinových tubulů. 5,6,12,16,17, Endogenní diskolorace Endogenní zabarvení je zapříčiněno působením pigmentů z vnitřního prostředí. Spočívá v tom, ţe pigmenty různého původu jsou zabudovávány do tvrdých zubních tkání. V některých případech se tak můţe dít přes cavum pulpae. Endogenní příčiny diskolorace lze rozdělit na příčiny vzniklé během tvorby a po ukončení tvorby tvrdých zubních tkání. 22

23 4.2.1 Příčiny vzniklé během vývoje 1 Tetracyklinová antibiotika Tetracyklinová antibiotika patří mezi velkou skupinu širokospektrálních antibiotik. Působí primárně bakteriostaticky, především proti intracelulárním gramnegativním bakteriím a téţ proti mnoha druhům grampozitivních bakterií. Pouţívají se na léčbu závaţných infekčních onemocnění jako jsou chlamydiové infekce, některé antropozoonózy, bakteriální postiţení ţlučových, močových a pohlavních cest a další onemocnění. Kontraindikována jsou u těhotných ţen a dětí do osmi let. Patří k nim například Doxycyklin, nebo Minocyklin. Jako nejpravděpodobnější mechanizmus diskolorace zubů v důsledku pouţití antibiotik se jeví vazba tetracyklinů na vápník hydroxyapatitu v krystalickém povrchu zubní skloviny a následná tvorba komplexů Tetracycline Calcium Orthophosphate Complex během stádia mineralizace vyvíjející se skloviny. Mohou vzniknout čtyři typy pigmentovaných pruhů: - první typ jsou světle-ţluté nebo světle-hnědé skvrny, malé rozměrově a jednotně rozšířené. Tento typ je vhodný pro bělení (Obr. č. 7). - druhým typem jsou tmavší nebo rozsáhlejší, ţlutohnědé nebo šedivé skvrny. Pro bělení zubů s tímto typem skvrn je potřeba více cyklů bělení. - třetí a čtvrtý typ jsou tmavě hnědé, šedivé nebo modré rozsáhlé skvrny, v tomto případě je bělení jen velmi málo úspěšné. Míra postiţení zubů závisí na typu tetracyklinu (Tab. č. 1), délce podávání a na dávce. Jiţ třídenní expozice tetracyklinu je schopna vyvolat zabarvení zubu během jeho vývoje. Stálé frontální zuby jsou ohroţeny od čtyř měsíců ţivota aţ do osmi let. Barva Tab. 1. Endogenní diskolorace podle typů tetracyklinu 12 Příčina Ţlutá/ţlutohnědá demethylchlortetracyklin Šedá/hnědá chlortetracyklin Hnědá/ţlutá oxytetracyklin Modrošedá/šedá monocyklin 23

24 Obr. 7. Tetracyklinem postižené zuby. První typ pigmentových skvrn 2 Fluoróza Fluor je značně toxický, zelenoţlutý plyn, chemicky mimořádně reaktivní. Je nejlehčím prvkem z řady halogenů s největší elektronegativitou ze všech prvků periodické soustavy. Fluoróza je onemocnění způsobené zvýšeným příjmem fluoridových solí. Tento stav popsal jako první kolem roku 1931 doktor Frederick S. McKay z Colorado Springs, USA a nazval jej Mottled Enamel neboli skvrnitá sklovina. Fluoróza vzniká nadměrnou koncentrací fluoridových iontů ve sklovině během její preeruptivní a posteruptivní maturace. Ionty narušují metabolismus ameloblastů a výsledkem je defektní sklovinná matrix. Zasaţené bývají především stálé zuby, jejich preeruptivní zrání je totiţ delší neţ u mléčného chrupu. Stupeň postiţení je dán délkou působení a koncentrací fluoridových solí. Projev je různý, od bílých lokalizovaných skvrn nebo prouţků, po výrazně hnědé pruhy. U těţkých forem mohou být barevné změny doprovázeny jamkami a hypoplaziemi na povrchu skloviny. Existuje dvoje rozdělení defektů. První je podle Deana z roku Toto dělení ale není příliš konkrétní. Obsahuje 6 kategorií: - hraniční - velmi mírná - mírná - střední 24

25 - středně těţká - těţká Druhé dělení vytvořil Jackson roku Fluorózu rozdělil do těchto šesti stupňů: - typ A bílé skvrny s průměrem menším neţ 2 mm - typ B bílé skvrny s průměrem 2 a více mm - typ C hnědě zbarvené skvrny o průměru menším neţ 2 mm a moţnost výskytu bílých skvrn - typ D hnědě zbarvené skvrny s průměrem 2 a více mm a moţnost výskytu bílých skvrn - typ E horizontálně bílé pruhy a moţnost výskytu jiných bílých skvrn v nelineární oblasti - typ F hnědě nebo bíle zbarvené skvrny, případně pruhy s výskytem jamek nebo hypoplastických oblastí ve sklovině Vytvořené skvrny nebo pruhy jsou většinou uloţeny ve vnější třetině struktury skloviny. Mikroskopicky se jedná o hypomineralizované úseky, rozloţené převáţně podle Retziusových pruhů. Tyto oblasti jsou odpovědné za zvýšenou permeabilitu skloviny pro barviva. Zuby sice nevypadají dobře po estetické stránce, ale klinicky jsou naprosto zdravé. Pokud dochází k nekontrolovanému a dlouhodobému přísunu fluoru, hrozí riziko vzniku fluorózy. Mezi fluoridované prostředky patří fluoridovaná voda a mléko, zubní pasty a ústní výplachy, tablety, laky, obklady, výplňové materiály a další přípravky jako ţvýkačky a dentální nitě. Prevencí je správné posouzení denního příjmu fluoru a kladení důrazu hlavně na jeho lokální aplikaci. Díky svým příznivým účinkům na zubní sklovinu se fluor v kontrolovaných dávkách pouţívá k prevenci zubního kazu jiţ od poloviny 20. století. 3 Systémová onemocnění Endogenní příčinou zabarvení zubu mohou být některé systémové choroby, mezi které mimo jiné patří morbus haemolyticus neonatorum. Vzniká inkompatibilitou mezi krví matky a plodu v Rh nebo AB0 systému. V důsledku vysokého rozpadu červených krvinek stoupá v krvi hladina bilirubínu. Klinicky se tento stav projeví jako těţká novorozenecká ţloutenka, neboli icterus gravis. Ţlučové barvivo, bilirubín se zabuduje do tvrdých zubních tkaní. Vysoké hladiny dosahují maxima v období okolo porodu, proto bývá postiţený především mléčný chrup a zřídka první stálé moláry. Zuby jsou 25

26 ţlutě, zeleně, šedě aţ hnědě zabarvené, s viditelnými hypoplastickými změnami, které jsou na korunce zubu umístěny blíţ k řezací hraně. Barevné změny na zubech se mohou vyskytovat i při fetální erytroblastóze. Jedná se o nitroděloţní poškození plodu mateřskými protilátkami. K tomu dochází v situaci, kdy Rh negativní matka má s Rh pozitivním otcem Rh pozitivní dítě. Jakmile se matčin organismus při porodu setká s Rh pozitivními erytrocyty plodu, vytvoří si tak zvané anti D protilátky. Ty pak při dalším těhotenství snadno pronikají přes placentu do krevního oběhu plodu a způsobují hemolýzu červených krvinek. Projevem je, kromě jiného, novorozenecká ţloutenka. Zuby jsou zeleně, ţlutě nebo šedě zbarveny. Výskyt je zaznamenán jak v dočasné tak i stálé dentici. 4 Genetické faktory Amelogenesis imperfecta hereditaria je dědičná anomálie postihující celý chrup. Zuby bývají menší a hnědě zbarvené. Tvrdé zubní tkáně jsou drsné a často pokryté zubním mikrobiálním povlakem a kamenem. Dentinogenesis imperfecta hereditaria patří rovněţ mezi dědičné anomálie. Vyskytuje se v dočasné i stálé dentici. Zuby jsou šedomodře nebo ţlutohnědě zbarvené a rychle podléhají abrazi. Snadno dochází k odlamování skloviny a charakteristická je obliterace cavum pulpae. 6,16,17, Příčiny vzniklé po ukončení vývoje 1 Trauma Při traumatickém postiţení zubu dochází k degenerativní změně pulpy. Následkem tohoto stavu je nejčastěji vznik krevního výronu a změna barvy zubu. V prostoru cavum pulpae se nahromadí krev a případné nekrotické zbytky tkání. Přítomné erytrocyty podléhají hemolýze a uvolněný hemoglobin se dále rozkládá na směs hemotidinu a hemosiderinu, která proniká tubuly dentinu a způsobuje tak v jeho struktuře skvrny. Ionty ţeleza z hemoglobinu reagují se sulfidy v dentinu a vytvářejí černé směsi sulfidu ţeleza, které se také usazují v dentinových tubulech. Nekróza pulpy má za následek šedo-hnědý barevný nádech zubu. 2 Iatrogenní poškození Nesprávný postup při endodontickém ošetření můţe mít za následek neţádoucí zabarvení zubu. Zabarvení mohou způsobit zbytky pulpální tkáně po nedokonalé exstirpaci dřeně. V tomto případě barvu zubu změní tmavě nebo šedě zbarvené sulfidy, vznikající přeměnou hemoglobinu v sulfid ţeleza. Dále mohou zub zbarvit prostředky pouţité k léčbě endodonticky ošetřovaného zubu. Mezi tyto látky patří například 26

27 éterické oleje, jodová tinktura a jodoform. Zub můţe postupně měnit barvu do modra s moţnými nahnědlými skvrnami. Stává se také necitlivým na změny teploty. 3 Léky Léky jako antirevmatika, antidiabetika, antihypertenziva mohou způsobit diskoloraci různého typu. 4 Věk Barva je dána poměrem skloviny a dentinu. S věkem dochází k abrazi skloviny a tím i k prosvítání přirozeně naţloutlé barvy dentinu. Stejný následek má i ukládání sekundárního a terciálního dentinu. 6,16,17,19 Tab. 2. Rozdělení diskolorací podle barvy s příslušnou etiologií a terapií 18 Barva Etiologie Terapie Bílá Fluoróza mírná Bělení pozadí Mikroabrazivní techniky Fazety Šedomodrá Šedá Světle ţlutá Tmavě ţlutá Dentinogenesis imperfecta hereditaria Tetracyklínové zuby 2. a 3. typu Amalgám - oxidy stříbra AHA26 - pasta na plnění kořenových kanálků Fluoróza střední Věk Tetracyklínové zuby 1. typu Obliterace dřeňové dutiny Věk Nekróza pulpy Tetracyklínové zuby 2. typu Fazety Zevní bělení Vnitřní bělení Mikroabrazivní techniky Zevní bělení Zevní bělení Vnitřní bělení Fazety Hnědá Černá Fluoróza - těţká Tetracyklínové zuby typu 3. typu Amelogenesis imperfecta hereditaria Zubní kaz Amalgám - oxidy stříbra Zubní kaz Mikroabraze Fazety Sanace kazu Fazety Korunky Sanace kazu 27

28 5 Mechanismus bělení zubů Vlastní mechanizmus působení bělících prostředků není ještě zcela objasněn. Následující kapitola popisuje mechanismus bělení podle současných znalostí. Při bělení zubů probíhá silná oxidační reakce, kdy dochází k rozkladu a uvolnění pigmentů z organické matrix skloviny a dentinu. Postupy, pouţívané při bělení zubů, jsou zaloţeny na dosaţení změny barvy zubních tkání právě v důsledku oxidačních a redukčních reakcí. Nejčastěji pouţívané jsou dva prostředky pro bělení zubů, tj. karbamid peroxid v koncentracích 10% aţ 30% a peroxid vodíku v koncentracích 30% aţ 38%. Mohou ionizovat a uvolňovat volné radikály, coţ je redukční chemická reakce procesu bělení. Rozklad molekul je různým způsobem aktivován, nebo katalyzován. Absorbovaná energie má vliv na všechny vazby uvnitř molekul i na mezimolekulové vazby oxidačních prostředků. Molekuly dosáhnou vyšších vibračních stavů a rozpadnou se na rozdílné, silně reaktivní ionty, tzv. volné radikály. Zubní sklovina a dentin vykazují vysokou propustnost pro peroxid vodíku a volné radikály vzniklé ionizací. Volné radikály proto mohou dobře difundovat těmito zubními tkáněmi a dostat se do kontaktu s uloţenými loţisky pigmentů a barviv. Zubní sklovina má mikropóry, které umoţňují prostupování peroxidu vodíku a iontů. V dentinu jsou mikrotubuly, které také umoţňují obdobný prostup. Dentin má navíc vysoký obsah tekutin, přibliţně 10 aţ 25% objemu. To podporuje průchod, rozředění a samotnou chemickou reakci peroxidu vodíku. Volné radikály jsou nestabilní a silně reaktivní látky. Atakují jiné organické molekuly aby si udrţely stabilitu. S volnými radikály snadno reagují velké, vysoce konjugované, tmavě zbarvené organické molekuly v zubní sklovině a dentinu. Samotná reakce těchto organických molekul a volných radikálů spočívá v přerušení vazeb makromolekul a vzniku jednodušších molekul, které mají světlejší barvu. Můţe být také odtrţen elektron konjugované vazby a tím vzniknou jednodušší molekuly nebo dojde k přerušení řetězce kruhové molekuly. V takovém případě vznikají nenasycené uhlíkaté řetězce, které jsou pak díky přídavnému zavedení hydroxylových skupin bezbarvé. Výsledkem reakce barevných organických molekul a volných radikálů je vznik jednodušších molekul s jinými optickými strukturami a jinými absorpčními spektry. Tmavé skvrny v zubních tkáních se stanou neviditelnými nebo světlejšími. Výsledek celého procesu je zesvětlení povrchu zubu. Pokud bělení pokračuje, v určitém okamţiku dosáhne bodu, kdy se řetězce molekul uţ dále nerozkládají a efekt přestane působit. 28

29 Rychlost bělení jako chemické reakce je ovlivněna vzrůstem teploty, koncentrací reaktantů a hodnotou ph prostředí. Největší účinnosti procesu bělení je dosahováno při hodnotě ph prostředí v rozmezí 9,5 aţ 10,8 ph, kdy je při ionizaci peroxidu vodíku podstatně více produkován silnější volný radikál perhydroxilové skupiny. Průměrná hodnota ph pouţitých gelů peroxidu vodíku v prostředí dutiny ústní je 4. Pro zvýšení hodnoty ph a tím také účinnosti bělení se pouţívají zásaditá aditiva. Výsledkem ionizace karbamid peroxidu v koncentraci 10 aţ 15% pouţívaného pro bělení pomocí elastického nosiče je 3 aţ 5% peroxid vodíku a 7 aţ 10% močoviny. Tab. 3. Rozklad karbamid peroxidu 10% karbamid peroxid 6,7% močovina 3,3% peroxid vodíku amoniak oxid uhličitý kyslík + voda kyselina uhličitá ve slině Karbamid peroxid se rozkládá na močovinu a peroxid vodíku. Peroxid vodíku je aktivní oxidační látka bělícího procesu, která se rozkládá za přítomnosti slinných enzymů na vodu a molekuly kyslíku. Močovina se dále rozkládá na amoniak a oxid uhličitý, coţ je silná báze, která přirozenou cestou bez nutnosti dalších aditiv zvyšuje hodnotu ph prostředí (Tab. č. 3). Důleţitým faktorem při bělení zubů hlavně při nápravě diskolorace v důsledku rozkladu hemoglobinu, tzn. při nahromadění krve v cavum pulpae můţe být působení peroxidu vodíku na barevné oxidy ţeleza. Barevné oxidy ţeleza, jako je například hematit, mohou být redukovány na bezbarvé oxidy jako je oxid ţeleznatý. Pokud se nechá bělící činidlo působit příliš dlouhou dobu, existuje nebezpečí, ţe oxidační proces rozloţí organický materiál na oxid uhličitý a vodu. To můţe způsobit ztrátu sklovinné matrix. Proto je ţádoucí odborné provedení zákroku. 29

30 Karcinogenní účinky jsou často způsobeny ostatními deriváty peroxidu. Tělo vyuţívá hlavně peroxidázu a ostatní mechanizmy pro regulaci peroxidu vodíku. V těle probíhá řada dalších procesů podílejících se na chemickém mechanizmu bělení zubů. Jedním z nich je působení katalázy (oxidoreduktázy), coţ je základní enzym. Kataláza urychluje reakce rozkládající peroxid vodíku na vodu a kyslík ve stádiu zrodu. Tento enzymatický proces probíhá velmi rychle, je nezávislý na teplotě a probíhá v širokém rozmezí hodnot ph. Aplikace katalázy bezprostředně po procesu bělení brání průniku bělících prostředků do kořene zubu. Obecným problémem uvedených oxidoredukčních reakcí, probíhajících při bělení zubů, je jejich nespecifičnost. Reaktanty mohou potenciálně reagovat s jinými organickými strukturami organické matrix, coţ můţe znamenat jejich poškození. 4,6,12,17,26 6 Techniky bělení zubů V této kapitole jsou popisovány jednotlivé techniky pouţívané při bělení zubů. Je zde uvedeno dělení technik z různých hledisek. Technika bělení musí být hodnocena podle výsledného efektu a jeho trvání, ale také z hlediska moţných rizik, vedlejších účinků a vlivu na okolní tkáně. Při bělení obecně probíhá silná oxidační reakce, jejímţ výsledkem je rozklad a uvolnění pigmentů z tkání zubu. Pouţitá technika, koncentrace bělících prostředků a doba jejich aplikace určují intenzitu bělení. Účinnost procesu závisí na druhu a stupni diskolorace. Techniky, pouţívané k bělení zabarvených zubů, se dají rozdělit na dvě hlavní skupiny, zevní a vnitřní. Zevní metody se pouţívají hlavně pro nápravu diskolorace vitálních zubů. Bělící prostředek se nanáší na povrch zubu. Při vnitřní metodě, která se pouţívá pouze pro nápravu diskolorace devitalizovaných zubů, se bělící prostředek aplikuje do cavum pulpae. 3,4,5,7,12,17,21, Bělení vitálních zubů Rozdělení technik pro bělení vitálních zubů je moţno provést podle různých kritérií. Z hlediska pouţitého oxidačního činidla, vlastního způsobu provedení a z hlediska urychlení aktivace procesu a zvýšení účinku bělících prostředků. V následujícím odstavci je uveden stručný přehled rozdělení podle různých kritérií. V této práci je podrobněji uvedeno rozdělení podle způsobu provedení. 3,4,5,7,12 30

31 1 Z hlediska použitého oxidačního činidla - peroxid vodíku (H 2 O 2 ) - karbamid peroxid (peroxihydrát močoviny) 2 Z hlediska způsobu provedení - domácí bělení, neboli Home Bleaching - ordinační bělení, neboli In-Office Bleaching - kombinované bělení, jehoţ zvláštní formou je bělení s rychlým startem, neboli Quick Start Bleaching - samostatné provedení procedury bělení pomocí volně prodejných prostředků bez dozoru zubního lékaře, neboli Over-The-Counter produkty 3 Z hlediska urychlení aktivace procesu a zvýšení účinku bělících prostředků - termokatalytické bělení, coţ je aplikace tepla pro zvýšení rychlosti oxidační reakce - naleptání povrchu zubu 37% kyselinou ortofosforečnou pro lepší průnik peroxidu vodíku - některé bělící systémy obsahují světlem aktivované katalyzátory a oxidační reakce se urychluje ozářením operační nebo polymerační lampou - aktivace bělícího procesu laserovým zářením, neboli Laser-Assisted Bleaching Domácí bělení Domácí bělení pomocí individuálně zhotoveného plastového nosiče je prozkoumanou a účinnou technikou, která se provádí pod dohledem zubního lékaře. Při tomto způsobu bělení se jako bělící prostředek nejčastěji pouţívá karbamid peroxid. Jedná se o klinicky ověřenou látku. Zuby prokazatelně bělí, aniţ by je poškozovala. Pro domácí pouţití se nejčastěji pouţívají koncentrace 10 aţ 16% karbamid peroxidu. Takové koncentrace zhruba odpovídají 3 aţ 5% peroxidu vodíku. 3,4,5,7,12 Postup před bělením Předpokladem úspěšného procesu je především spolupracující pacient, který bude důsledně dodrţovat instrukce ošetřujícího lékaře. Pokud pacient projeví o bělení zájem, nejprve jsou s ním prokonzultovány všechny moţnosti, které mu můţeme nabídnout. Musí být vysvětleny případné otázky a nejasnosti. Součástí kaţdého bělení by měl být informovaný souhlas (Příloha č. 2), který si pacient přečte a podepíše. Následně je nutné pacienta vyšetřit. Nejprve se odebere anamnéza. Na základě získaných informací se snaţíme zjistit pravděpodobnou příčinu zabarvení zubů. Zjišťuje se, zda pacient nemá známé alergie na některou ze sloţek bělících přípravků. Učiní se detailní klinické vyšetření tvrdých zubních tkání a parodontu. Důraz je kladen 31

32 především na výskyt zubního kazu a přítomnost odhalených zubních krčků, které by mohly být zdrojem zvýšené citlivosti. Zhotoví se rentgenové intraorální snímky pro detekci aproximálních kariézních lézí. Jako spolehlivá se k tomuto účelu osvědčila technika bite-wing. V případě nálezu kariézní léze v esteticky exponované oblasti je nutné provést její provizorní ošetření před zahájením bělení. Definitivní výplň se zhotoví nejdříve za dva týdny po ukončení bělení. Důvodem je přechodné sníţení vazebné síly mezi tvrdými zubními tkáněmi a adhezivními materiály (viz. Vedlejší účinky bělení). Pokud jsou barevně změněné zuby jiţ opatřeny výplněmi, je nutné předem posoudit stav výplně a pacienta upozornit, ţe kompozitní materiály barvu po vybělení nezmění. Stávající výplně tedy bude nutné po zákroku předělat v barvě vybělených zubů. Profesionální hygiena dutiny ústní je provedena dentální hygienistkou. Spočívá v odstranění mikrobiálního povlaku a zubního kamene. Hygienistka stanoví některý z gingiválních indexů. Vhodný je index krvácivosti papily, neboli Papilla Bleeding Index (PBI). Zjišťuje schopnost pacienta splnit náročné podmínky na ústní hygienu před bělením. Hodnota by před zahájením bělení měla odpovídat zdravé gingivě, coţ je 15 a niţší. Pomocí vzorníku se určí výchozí odstín zubů a pořídí se jeho fotografická dokumentace (Obr. č. 5). Odstín se zapíše do karty pacienta. Precizně zhotovený plastový nosič je důleţitou součástí úspěšného domácího bělení (Obr. č. 8). Vyrobí se na podkladě otisku zubů pomocí alginátovové otiskovací hmoty individuálně pro kaţdého pacienta. Ten se odešle do laboratoře, kde podle něj vytvoří sádrový odlitek (Obr. č. 8). Podle něj se prostřednictvím přístroje pro vakuové tvarování forem na bělení (Obr. č. 9) vyrobí nosič z plastových folií silných 0,9 aţ 1,5 mm. Nosič by měl v obou čelistech sahat minimálně po první stálé moláry. Tím se zajistí jeho dobré ukotvení. Bělí se ale pouze zuby viditelné při úsměvu, tedy v obou čelistech po druhé premoláry. Nosič musí na zubech sedět naprosto přesně, aby se zabránilo přetékání bělícího gelu do dutiny ústní, otlaku a poleptání dásní a tím diskomfortu pro pacienta. Instrukce pro pacienta Nosič s gelem je nutné nosit dvakrát denně po dobu dvou hodin, nebo přes noc. Celkovou dobu trvání procedury stanoví zubní lékař. Maximálně však trvá tři týdny. Mírná citlivost je průvodní jev. Pokud dochází k výrazné citlivosti aţ bolesti zubů, zvaţuje se pokračování a jiná forma bělení. 32

33 V okamţiku ukončení bělení se můţe nasadit fluoridová kůra pro sníţení citlivosti a remineralizaci skloviny. Omezení v jídelníčku během bělení a minimálně dva dny po jeho ukončení jsou následující: Vyvarovat se všem silně barvícím potravinám a nápojům jako jsou borůvky, červená řepa, špenát, káva, čaj, červené víno a další. Snahou je vyloučit přímý kontakt barviva se zubem. Při pití se doporučuje pouţívat brčko. Eliminace citrusových plodů a kyselých nápojů je téţ na místě. Obsahují kyseliny, které mohou naleptat sklovinu. Délka vyběleného efektu je individuální, v závislosti na úrovni ústní hygieny a stravovacích návycích. Průměrně trvá tři roky. Znovu bělit se v případě nutnosti doporučuje nejdříve za šest měsíců po ukončení prvního bělení. Provádí se tak zvaná oţivovací kůra, neboli Touch Up. Pacient má po ukončeném bělení k dispozici své nosiče. Dostane jen gel a bělí po dobu jednoho týdne. 3,4,5,7,12,17,21,23 Některé produkty používané k domácímu bělení - Yotuel Patient 10%, 16% a 22% karbamid peroxid, Biocosmetics Laboratories, Španělsko - Opalescence PF PF 10%, 15%, 20% a 35% karbamid peroxid, Ultradent Products, Inc., USA (Obr. č. 10) - Whiteness Perfect 10%, 16% a 22% karbamid peroxid, FGM Produtos Odontológicos, Brazílie - VivaStyle 10%, 16% a 30 % karbamid peroxid, Ivoclar Vivadent, Inc., USA Obr. 8. Plastový nosič se sádrovým modelem 33

34 Obr. 9. Přístroj na výrobu individuálních plastových nosičů UltraVac,Ultradent Products, Inc., USA Obr. 10. Stříkačky s obsahem 10% karbamid peroxidu určené pro domácí bělení Opalescence PF 10%, Ultradent Products, Inc., USA Ordinační bělení Ordinační bělení je technika prováděná přímo na křesle v ordinaci zubního lékaře. Jeho hlavní výhodou je jeho rychlost a účinnost. Nejčastěji se k tomuto účelu pouţívá gel na bázi peroxidu vodíku v koncentraci 30 aţ 38%. Díky takto vysokým koncentracím musí být pacient po celou dobu zákroku sledován odborníkem. 34

35 Nevýhodou je poměrně dlouhá doba strávená v ordinaci zubního lékaře. Tím se zvyšuje cena provedeného zákroku. Postup před bělením Stejně jako před domácím bělením se s pacientem musí probrat všechny moţnosti bělení, jejich výhody a nevýhody. Zodpoví se jeho případné dotazy a nejasnosti. Před kaţdým bělením si pacient přečte a podepíše informovaný souhlas (Příloha č. 2). Odebere se anamnéza a následuje klinické a rentgenové vyšetření tvrdých zubních tkání a parodontu. Dentální hygienistka provede profesionální hygienu dutiny ústní, stanoví index krvácivosti papily, neboli Papilla Bleeding Index (PBI). Hodnota by před zahájením bělení měla odpovídat zdravé gingivě, coţ je 15 a niţší. Pomocí vzorníku se určí výchozí odstín zubů a pořídí se jeho fotografická dokumentace (Obr. č. 5). Odstín se zapíše do karty pacienta. Postup bělení Samotné bělení se provádí nejdříve za týden od hygienické fázy. Zkontroluje se stav v dutině ústní. Pacientovi se nasadí ochranné brýle a rozvěrač úst. Rty je vhodné předem natřít vazelínou, aby během bělení nedocházelo k jejich osychání a následnému popraskání. Zuby se řádně osuší a aplikuje se fotopolymerizující pryskyřice na ochranu dásní (Obr. č. 11) na frontální plošky zubů, viditelné při úsměvu, coţ je většinou po druhé premoláry v obou čelistech. Další fází je samotná aplikace bělících látek (Obr. č. 12). Postup se liší podle jednotlivých produktů. Vţdy je nutné přesně dodrţovat instrukce předepsané výrobcem. Nejčastěji se bělící gel opakovaně nanáší na zuby v patnácti aţ dvacetiminutových intervalech. V průběhu působení se můţe pomocí štětečku jemně promíchat, aby se uvolnily případné bubliny kyslíku a obnovil se přímý kontakt gelu se zubem. Po uplynutí dané doby se gel opláchne proudem vody a povrch zubu se osuší vzduchovou pistolí. Postup se opakuje. V jednom sezení by se neměly opakovat více neţ čtyři patnáctiminutové aplikace. Celý proces trvá přibliţně šedesát minut. Instrukce pro pacienta Po ukončení bělení se můţe aplikovat fluoridová kůra pro sníţení citlivosti remineralizaci skloviny. Omezení v jídelníčku trvá minimálně dva dny po vybělení. V zásadě se jedná o stejná dietní doporučení jako u domácího bělení. Je třeba vyvarovat se silně barvícím potravinám a nápojům, citrusovým plodům a kyselým nápojům. Snahou je vyloučit přímý kontakt barviva se zubem. Při pití se doporučuje pouţívat 35

36 brčko. Vybělený efekt vydrţí v závislosti na péči o dutinu ústní a druhu konzumovaných potravin průměrně tři roky. Bělení se v případě nutnosti doporučuje opakovat nejdříve za půl roku, jinak hrozí riziko vzniku defektů skloviny. Při opakovaném bělení se provádí se tak zvaná oţivovací kůra, neboli Touch Up. 3,4,5,7,12,17,21,23 Některé produkty používané k ordinačnímu bělení - Opalescence Boost PF 38% peroxid vodíku, Ultradent Products, Inc., USA - Whiteness HP 35% peroxid vodíku, FGM Produtos Odontológicos, Brazílie - Yotuel Special 35% peroxid vodíku, Biocosmetics Laboratories, Španělsko Obr. 11. Světlem tuhnoucí pryskyřice na izolaci dásní OpalDam Green, Ultradent Products Inc., USA Obr. 12. Aplikovaný bělící gel 36

37 6.1.3 Kombinované bělení Kombinované bělení představuje kombinaci ordinačního a domácího bělení. Nejčastěji se jedná a tak zvané bělení s rychlým startem, v anglické literatuře nazývané jako Quick Start Bleaching. Provádí se v případech, kdy chceme dosáhnout uspokojivého výsledku za krátkou dobu nebo pokud jsou zuby silně zabarvené. Nejprve se provede ordinační bělení a pacient pak dostane pomůcky na domácí bělení. Bělí pod dohledem zubního lékaře, který zvolí pouţité produkty a určí dobu bělení. 3,12,17,21, Termokatalytické bělení Na přelomu 19. a 20. století se začaly pouţívat prostředky pro bělení vitálních zubů, které obsahovaly peroxid vodíku jako oxidační činidlo. Začalo se také vyuţívat zahřátého nástroje, nebo zdroje světelného záření pro urychlení reakce. Jedná se o tzv. termokatalycké bělení, kdy proces bělení je potencován dodáváním energie z vnějšího zdroje. Teplo urychluje rozpad oxidačního činidla a uvolňování volných radikálů, které se účastní chemického procesu bělení. Tato oxidace má za následek rozpad a uvolnění barevných látek ze zubních tkání. Zvýšená teplota peroxidu vodíku jako oxidačního činidla vede k urychlení chemických procesů bělení. 1 Termokatalycké bělení pomocí zahřátého nástroje Termokatalycké bělení za účinku 35% roztoku peroxidu vodíku v kombinaci s cíleným zahříváním bylo ve velkém měřítku pouţíváno od roku Před vlastním bělením se aplikuje 37% roztok kyseliny ortofosforečné, která částečně naleptá sklovinu a umoţní tak lepší průnik peroxidu vodíku. Poté se na zub aplikuje 35% roztok peroxidu vodíku. Nástroj vyhřátý na teplotu 30 aţ 55 C se přikládá na 30 sekund aţ 5 minut na zub. Doba mezi opakujícími se výkony je taktéţ 30 sekund aţ 5 minut. Postup se v týdenních intervalech opakuje do okamţiku dosaţení ţádaného výsledku. Klinické výsledky této metody jsou dobré, ale v polovině případů se uţ po roce objevuje tendence k návratu do původního stavu. Nevýhoda této metody spočívá především ve vysokém riziku poškození pulpy tepelným působením a vypařování uvolněných výparů. Z těchto důvodů se jiţ dnes nepouţívá. 2 Termokatalycké bělení pomocí světelného zdroje Pro urychlení bělení byla následně vyvinuta další technika, nazývaná Power Bleaching. Vyuţívá působení světla a tepla o vysoké intenzitě na zvýšení teploty roztoku peroxidu vodíku. Jako zdroje tepla byly od roku 1980 pouţívány infračervené 37

38 reflektory, coţ byl efektivní způsob, ale neţádoucím důsledkem bylo v některých případech podráţdění pulpy. Později byl zaveden postup aplikace peroxidu vodíku spolu s regulovatelnými zdroji intenzivního světelného a tepelného záření. Těmi jsou: - plasmové obloukové lampy - diodové lasery - LED světelné zdroje - xenonové halogeny Tyto nově pouţívané zdroje světla představují podstatné zdokonalení techniky. Důvodem je kontrolované zvyšování teploty bělícího gelu na povrchu zubů a dodávání fotonů s vysokou energií pro uvedení molekul peroxidu vodíku do vysokých vibračních stavů, coţ urychluje oxidační proces způsobující bělení na povrchu zubů. Samotné teplo urychluje oxidační reakci. Do gelů určených pro bělení pomocí světelných zdrojů jsou však často přidány světelné katalyzátory, které podporují tepelnou aktivaci bělícího prostředku. Podstatnou výhodou pouţití bělících lamp oproti zahřátému nástroji je sníţení rizika vzniku podráţdění pulpy. V porovnání s klasickým ordinačním bělením je výhodou zkrácení procedury aţ o polovinu. Pořizovací cena lampy je vysoká, coţ se projeví i na vyšší ceně zákroku. 5,9,12,23,28 Některé lampy používané k termokatalytickému bělení - Polus Whitening Accelerator, Beyond TM, USA - Power Whitening Accelerator, Beyond TM, USA - BriteSmile, Discus Dental, USA - ZOOM, Discus Dental, USA 38

39 Obr. 13. Bělení pomocí lampy Polus Whitening Accelerator, Beyond TM, USA 6.2 Bělení devitalizovaných zubů Devitalizované zuby jsou zuby s odumřelou a odstraněnou pulpou. Vţdy se nejprve musí vyšetřit vitalita zubu. Vnitřní bělení nevitálních zubů se provádí podobnými metodami jako bělení vitálních zubů. Obecně platí, ţe barviva podílející se na zabarvení nevitálních zubů jsou na bělení rezistentnější neţ v případě vitálních zubů. Původně byla pouţívána především termokatalytická metoda zaloţená obdobně jako u vitálních zubů na účinku 35% peroxidu vodíku a tepelné katalýze chemických procesů pomocí vyhřátých nástrojů. Kromě peroxidu vodíku jako aktivní látky se pouţívaly prostředky obsahující chlorovodík, chlorid hlinitý, peroxid sodný nebo peroxid barnatý. Z důvodu negativního ovlivnění okolních tkání v důsledku tepelného působení se od ní ustoupilo. Později se více začala vyuţívat terapie pomocí gelu vpraveného do cavum pulpae. Účinná vloţka se opakovaně vyměňuje. Tato metoda bělení se označuje jako Walking Bleaching. Negativním důsledkem této metody je resorpce dentinu v oblasti krčku. Etiologie této resorpce není dostatečně objasněna, ale v klinických studiích se předpokládá, ţe resorpce můţe být důsledkem pronikání peroxidu zubem. Tlak v dřeňové komoře můţe být příčinou přechodné bolesti. 39

40 Příčiny diskolorace - trauma - léky, drogy - špatně zaloţený trepanační otvor Postup bělení při Walking Bleaching technice Nejprve se pořídí intraorální snímek na kterém se sleduje, jak je zaplněný kořenový kanálek. Ošetřující lékař znovu otevře trepanační dutinu, vyčistí jí a vydezinfikuje. Nejčastěji se provádí výplach hypochlornanem sodným. Hypochlornan má kromě antiseptického účinku do jisté míry i bělící efekt. Ten ale není tak výrazný jako u peroxidu vodíku. Kořenový kanálek se zaplní po cementosklovinnou hranici. Opět se provede výplach hypochlornanem sodným. Hermeticky se uzavře vchod do kořenového kanálku. K tomu účelu se pouţívají skloionomerní cementy nebo nízkoviskózní kompozitní materiály jako je například CoroSeal, Ivoclar Vivadent, USA. Tento materiál je průhledný, ale není kontrastní pro rentgen, takţe se na rentgenovém snímku ukáţe jako projasnění podobné zubnímu kazu. Ohladí se stěny dřeňové dutiny a aplikuje vlastní bělící gel: - 3% peroxid vodíku v kombinaci s perborátem sodným - perborát sodný a vodní rozpouštědlo - 10% karbamid peroxidu Gel se provizorně hermeticky uzavře skloinomerním, nebo provizorním cementem. Za tři dny se vymění za nový. Postup se čtyřikrát opakuje. Po ukončení bělení se zub opět endodonticky ošetří. 9,12,21 7 Komerčně dostupné prostředky k bělení Nekontrolované bělení zubů pomocí volně prodejných produktů se můţe pacientům zdát jako časově i finančně nenáročné. Přináší však s sebou určitá rizika a nevýhody. Výplně a protetické rekonstrukce zůstávají v původní barvě, dochází k zvýšené abrazi skloviny, poleptání gingivy a přebělení zubů. Je tedy potřeba o těchto produktech vědět a rozhodnout, kdy jsou pro pacienta vhodné a kdy nikoliv Bělící zubní pasty Bělící zubní pasty jsou volně prodejné prostředky, které můţeme podle mechanismu účinku rozdělit do několika skupin: 40

41 Abrazivní zubní pasty Abraziva jsou látky, které vynikají vysokou tvrdostí. Jsou uţívané k broušení, a ohlazování povrchů. Abrazivní zubní pasty odstraňují jen povrchové pigmenty. Ty jsou obrušovány z povrchu skloviny. Detergentní přísady, obsaţené v pastách, napomáhají odstranit povrchové pigmenty a současně zabraňují jejich akumulaci. Účinek často není dostačující a je přechodný. Trvá pouze po dobu pouţívání zubní pasty. Riziko spočívá ve vysoké hodnotě relativní dentinové abraze (RDA). Ta se u abrazivních past pohybuje v hodnotách 40 aţ 150 RDA. Z toho vyplívá, ţe negativním účinkem je zvýšený otěr skloviny, coţ můţe mít za následek zvýšení citlivosti zubů a vyšší náchylnost ke vzniku zubního kazu. 12,28 Příklad abrazivních bělících past: - Colgate Max White, Colgate-Palmolive, USA - Aquafresh Iso-Active Whitening, GlaxoSmithKline, USA Enzymatické zubní pasty Enzymy jako papain a bromelain rozpouštějí pigmenty na povrchu zubu a zabraňují jejich opětovnému usazování. Jejich účinek tedy spočívá převáţně v udrţování vyběleného efektu, neţ v samotném bělení. Příklad enzymatických bělících past: - Swissdent Nanowhitening, Swissdent, Germany - Swissdent Xstain, Swissdent, Germany Pasty s obsahem peroxidu vodíku Podle ADA (American Dental Associantion) je povolená koncentrace peroxidu v zubních pastách 0,1%. Vyvstává otázka, zda má taková koncentrace nějaký bělící efekt. Pasty s obsahem peroxidu vodíku často obsahují také abrazivní látky. 12 Příklad past s obsahem peroxidu vodíku: - Ultrabrite, Colgate-Palmolive, USA - Rembrandt Plus TM, Johnson & Johnson Healthcare Products, USA 2 Bělící proužky Pouţití intraorálních prouţků není novou metodou. Pouţívaly se jiţ v minulosti, například k léčení aftózních ulcerací dodáním místně působících steroidů. V průběhu posledních několika let došlo k vývoji řady volně prodejných bělících prouţků. Mají různou tloušťku. Bělící látkou je karbamid peroxid v různých koncentracích. Nevýhoda spočívá v obtíţnější manipulaci. Ta můţe vést k podráţdění gingivy a nevyhovujícímu bělícímu efektu. 12,28 41

42 Příklad bělících prouţků: - Rembrandt Plus TM, Johnson & Johnson Healthcare Products, USA 3 Bělící laky Bělící laky tvoří výjimku mezi volně prodejnými prostředky, jsou totiţ k dostání pouze u zubního lékaře. Označují se jako bělící první pomoc. Pouţívají se na zevní diskolorace, u kterých chceme dosáhnout rychlého zesvětlení. Aplikují se přímo na povrch zubu pomocí štětečku. Představují šetrnou bělící metodu s poměrně uspokojivými výsledky. Pacient je zubním lékařem poučen o způsobu a délce pouţívání. Celou proceduru provádí sám doma. 12,28 Příklad bělících laků: - VivaStyle Paint on 6% karbamid, Ivoclar Vivadent, Inc., USA - VivaStyle Paint on Plus 6% peroxid, Ivoclar Vivadent, Inc., USA 8 Indikace a kontraindikace k bělení zubů V této kapitole je popsáno, v kterých případech je moţné bělit a v kterých nikoliv. V některých případech je to stále rozporuplná otázka. 8.1 Indikace Bělení představuje kosmetický zákrok v dutině ústní. Není nutné pro správnou funkci zubů a zachování orálního zdraví. V naprosté většině, tedy v 80 aţ 85% případů se jedná o indikace kosmetické. Pouze v 10% případů se jedná o indikace terapeutické. Mělo by se provádět u pacientů s dobrou hygienou dutiny ústní. To znamená ústa bez jakékoliv formy gingivitidy, druhotných změn na sliznicích a parodontu, či výskytu kazu. Předpokladem ţádaného výsledku je spolupracující a důsledný pacient, který bude dodrţovat předem stanovený postup. Kritériem je i věk pacienta. Obecně doporučená věková hranice pro indikaci k bělení je osmnáct let, protoţe v tomto věku jiţ dochází k úplnému dokončení vývoje stálých zubů. 3,7,12,16,17 Mezi nejčastější kosmetické indikace patří: - věkem zabarvené zuby - zuby zabarvené pigmenty z potravin a nápojů - fluoróza mírného a středního stupně - tetracyklínem postiţené zuby 1. a 2. typu 42

43 8.2 Kontraindikace V určitých případech není bělení moţné, nebo se nedoporučuje. Následující výčet uvádí hlavní příčiny kontraindikace a jejich důvody. 1 Kouření Kouření je relativní kontraindikací pro bělení zubů. Zuby sice vybělit lze, ale kouření sniţuje účinnost bělících látek. Slina kuřáků je velmi bohatě nasycená pigmenty. Tato slina kontinuálně omývá zuby a tím dochází k většímu a rychlejšímu zabarvení zubů. Vybělené zuby kuřáků se vracejí na původní tmavší odstín podstatně rychleji neţ u nekuřáků. 2 Těhotenství Jelikoţ doposud neexistují ţádné studie o tom, jak bělení zubů působí na těhotné ţeny a jejich plod, není moţné zcela prokázat, zda je pro ně bezpečné, či nikoli. Obecně se však bělení zubů, ať uţ ordinační, nebo domácí, v těhotenství nedoporučuje. Kromě rizika zvýšené reakce na peroxid vodíku je zde i otázka komfortu na křesle v pokročilých stádiích těhotenství během ordinačního bělení. Díky vysoké hladině hormonů hrozí riziko vzniku plakem podmíněné hormonálně modifikované gingivitidy, u těhotných ţen označované jako gingivitis gravidarum. Jedná se o vystupňovaný chronický zánět, při kterém je bělení vţdy kontraindikováno. S bělením se doporučuje začít nejdříve po šestinedělí. 3 Děti a dorost Bělení zubů se nedoporučuje provádět u jedinců mladších osmnácti let. Přibliţně do tohoto věku stále dochází k dokončování vývoje zubu. Cavum pulpae je rozšířená, takţe můţe snadněji dojít k podráţdění zubní dřeně. 4 Dysmorfická porucha Dysmorfická porucha, neboli dysmorfofobie je psychické onemocnění, kdy pacient trpí představou o ošklivosti některé části svého těla. Jedná se o obsesivní kompulzivní poruchu. Pokud se tato falešná představa týká barvy zubů, má pacient pocit, ţe jsou příliš tmavé. Při objektivním posouzení barvy pomocí vzorníku se ale tato skutečnost nepotvrzuje. V případě ţe jim je bělení odmítnuto, často vyhledají jinou ordinaci, kde jim jsou zuby vyběleny. Dostupnost volně prodejných prostředků na bělení umoţňuje těmto pacientům nekontrolované amatérské bělení. Hrozí u nich velké riziko přebělení zubů. 3,7,12,16,17 43

44 9 Vedlejší účinky bělení Negativní účinky procedury bělení zubní skloviny jsou vyvolány pouţitými bělícími prostředky, vlastní technikou a délkou bělení. Techniky bělení, které vyuţívají oxidačního činidla jsou spojeny s rizikem, ţe oxidační reakce není specifická. Volné radikály mohou potencionálně reagovat s jinými organickými strukturami a tím způsobit narušení organické matrix tvrdých zubních tkání. 1 Iritace měkkých tkání dutiny ústní Procedury bělení mohou negativně působit na měkké tkáně dutiny ústní. Můţe dojít k iritaci aţ poleptání gingivy vlivem pouţitých oxidačních činidel při nedodrţení správného postupu ordinačního nebo domácího bělení. 2 Zvýšená citlivost zubů Hrozí přechodné zvýšení citlivosti pulpy na tepelné podněty, zánět nebo dokonce nekróza pulpy při nevhodném provedení bělení. Vysoce koncentrovaný peroxid vodíku totiţ sniţuje průtok krve pulpou a můţe vyvolat její zánět aţ nekrózu. Nezanedbatelným negativním vlivem oxidačních činidel je narušení ústní flóry. Můţe dojít k pomnoţení kvasinky Candida albicans, coţ má za následek ústní houbové infekce. 3 Snížení vazebné síly adhezivních materiálů k tvrdým zubním tkáním Oxidační činidla negativně ovlivňují povrch skloviny a způsobují pokles adheze materiálů ve sklovině. Síla adhezivní vazby mezi sklovinou a pryskyřičnými výplňovými materiály bývá prvních 14 dní po ukončení bělícího procesu oslabena. Tyto změny jsou vázány na dehydrataci a nadměrnou saturaci kyslíkem tvrdých zubních tkání. Zbytkový kyslík v zubní tkáni by mohl vytvořit oxygen inhibiční vrstvu vůči kompozitním materiálu. Po uplynutí dvou týdnů se běleným zubům opět navrací vazebná schopnost k pryskyřičným materiálům. Proto je důleţité naplánovat zhotovení nových estetických výplní aţ za tento časový úsek. Dalším důvodem, proč odloţit ošetření adhezivní technikou na dobu nejméně dvou týdnů po bělení je ustálení barevného odstínu zubů. Jedině tak bude zaručen dobrý barevný soulad nových výplní s vybělenou sklovinou. Tento fakt je zvláště důleţitý při aplikaci keramických fazet. 4 Abraze skloviny Abraziva jsou nejčastěji obsaţena v komerčně dostupných bělících zubních pastách, bělících pudrech a dalších přípravcích. Mechanický charakter mikroabrazivních metod bělení spočívá v otěru povrchových pigmentů usazených na zubní sklovině. Současně ovšem vede k zeslabení skloviny a můţe vyústit aţ k odhalení dentinových tubulů. Následkem bývá zvýšená citlivost zubů k podnětům z vnějšího prostředí, jako je chlad, 44

45 teplo a sladké potraviny. Zmíněné negativní důsledky abrazivní metody vedou k minimálnímu pouţívání této techniky zubními lékaři. Obecně není tato technika bělení odbornou veřejností doporučována. 5 Resorpce dentinu v krčkové oblasti Při vnitřním bělení u těţkých stupňů diskolorace, kdy se účinná sloţka na relativně dlouhou dobu umístí do cavum pulpae a bělení probíhá opakovaně, byla zaznamenána resorpce dentinu v krčkové oblasti zubu. U zevního bělení můţe pravděpodobně vzniknout z důvodu tenké přechodné hranice mezi sklovinou a cementem. Zvláštně náchylné jsou řezáky v dolní čelisti. 6 Nežádoucí účinky termokatalytické metody bělení Termokatalytická metoda představuje díky kombinaci koncentrovaných oxidačních činidel a účinných zdrojů světelného záření velice efektivní a rychlou techniku bělení zubní skloviny. Na druhé straně má současně největší potenciál moţných negativních důsledků a rizik spojených s bezpečností. Mezi nejvýraznější negativní efekty a moţná rizika termokatalytického bělení a speciálně techniky za pomoci laseru, tedy Laser- Assisted Bleaching patří termické poškození pulpy a strukturní a kompozitní změny tvrdých zubních tkání. Důleţitou otázkou při laserové aktivaci bělícího procesu skloviny z hlediska efektivnosti procesu bělení je permeabilita tvrdých zubních tkání, respektive změna této propustnosti při laserovém ozáření. Schopnost propustnosti zubních tkání je důleţitá pro pronikání oxidačních činidel a volných radikálů sklovinou a dentinem. 3,7,12,16,17 10 Další estetické výkony v kompetenci dentální hygienistky 10.1 Odstranění mikrobiálního povlaku a kamene ultrazvukem Ultrazvukové vlny se v medicíně s úspěchem pouţívají od roku 1953 za účelem sonografie. V zubní praxi se ultrazvuk prosadil velmi rychle na odstraňování zmineralizovaného plaku, neboli zubního kamene. Dnes je v zubní ordinaci takřka nepostradatelnou pomůckou. 2,15 Princip práce ultrazvuku Ultrazvukové scalery pracují s vysokofrekvenčními zvukovými vlnami v rozsahu aţ Hertzů (Hz), neboli kmitů za sekundu. Kmitající hrot nástroje láme a rozmělňuje zubní kámen. Výkyvy koncovky od výchozí osy dosahují při kmitání hodnot jen 0,05 aţ 0,1 mm. Při kmitání některých přístrojů dochází k uvolňování tepla. 45

46 To se zároveň vţdy uvolňuje při tření koncovky o zub. Scalery jsou proto opatřeny chlazením vodou, aby nedošlo k přehřívání zubů a jejich poškození. Voda současně čistí povrch zubu a odplavuje odstraněné konkrementy. 2,15 Supra a subgingivální ošetření Nejdříve existovaly přístroje pouze na odstraňování supragingiválního kamene. Koncovky byly poměrně nešetrné a s velkým průměrem. Subgingivální ošetření bylo tedy kontraindikováno. Od poloviny 80. let se postupně začaly vyvíjet speciální koncovky na odstraňování i subgingiválního kamene. S nimi je moţné odstranit zubní kámen, bakteriální povlaky a jejich škodlivé produkty bez poškození cementu u kapes hlubokých 6 aţ 9 mm. Koncovky jsou Slimline typu. Jsou tenké, dlouhé a tvarované podle univerzálních kyret. Ultrazvukové ošetření se kvalitou rovná ručnímu ošetření kyretami. Výhodou je, ţe zjednodušuje a urychluje práci. To ale neznamená, ţe můţe úplně nahradit ruční kyretáţ v uţším slova smyslu, neboli Deep Scaling. Ultrazvuk nedokáţe dokonale očistit všechny plochy kořene, proto je nutné manuální dočištění a zahlazení jeho povrchu, nazývané téţ Root Planing. Pro ošetření povrchu implantátu existují speciální plastové koncovky. Například koncovka Pl, E.M.S., Švýcarsko. Podle typu vlnění rozeznáváme tři typy ultrazvukových přístrojů: 1 Magnetické ultrazvukové přístroje Magnetické ultrazvukové přístroje vytvářejí vlnění za pomoci střídavého magnetického pole. Magnetická energie se prostřednictvím nikl-kobaltového svazku v násadci mění na elektrickou energii a ta dále na mechanickou. Tyto přístroje vytvářejí ultrazvukové vlnění o frekvenci aţ Hz. Hrot koncovky kmitá na všechny čtyři strany. Střídavé magnetické pole těchto přístrojů můţe ovlivnit činnost kardiostimulátoru. Proto pacienti, kteří ho mají voperovaný, by takový zákrok neměli podstoupit nebo musejí být chráněni například olověnou zástěrou, pouţívanou na ochranu proti rentgenovému záření. 2,15 Příklad magnetického ultrazvukového přístroje: - Cavitron Plus, Dentsply International, USA 2 Piezoelektrické ultrazvukové přístroje Jádrem piezoelektrického přístroje je keramický generátor ultrazvukových vln. Mění elektrickou energii na přímočaré rovnoměrné vlnění o frekvenci aţ Hz. Hrot koncovky je aktivní jen v pohybu dopředu a dozadu. Z toho důvodu nesmí být 46

47 koncovka postavena proti povrchu zubu, mohlo by dojít k jeho poškození. Samotné piezoelektrické přístroje neprodukují teplo. K jeho produkci dochází třením koncovky o povrch zubu. Chlazení vodou je proto nutné. 2,15 Příklad piezoelektrických ultrazvukových přístrojů: - VA2-HP, NSK, Japonsko - I.Piezon, E.M.S., Švýcarsko 3 Přístroje se stlačeným vzduchem Tak zvané airscalery patří do skupiny zvukových přístrojů, protoţe se pohybují ve frekvenci aţ Hz. Stlačený vzduch tvoří v násadci elipsovité nebo kruhové vlny. Díky nízké frekvenci nevyrábí teplo, ale bez chlazení vodou se neobejde kvůli teplu vznikajícímu mezi koncovkou a povrchem zubu. 2,15 Příklad magnetického ultrazvukového přístroje: - SONICflex, KaVo, Německo 10.2 Depurace a leštění povrchu skloviny pískovačem Pískovač je přístroj pracující na principu vysokého tlaku vody a vzduchu v kombinaci se speciálně granulovaným práškem bikarbonátu sodného. Dochází k působení kinetické energie částic jemnozrnného prášku sody bikarbony, který díky silnému proudu jemně odstraňuje zubní povlak a méně odolné pigmenty z jamek a rýh na povrchu skloviny a mezizubních prostor. Povrch skloviny také leští a vyhlazuje. 2,15 Indikace K vyuţití pískovače dochází u různých indikací. Mezi ně patří: - odstranění supragingiválního kamene - odstranění subgingiválního kamene s pouţitím jemného prášku a speciální koncovky - čištění fisur před pečetěním - čištění zubů před bělením - v ortodoncii příprava povrchu skloviny před nanesením bondu, čištění zámků, odstraňování cementu a bondu 47

48 Kontraindikace Pískování se nedá pouţít paušálně u všech pacientů. V některých případech je striktně kontraindikováno: - pacienti trpící astmatem - defekty skloviny s odhalenými krčky - zvýšená citlivost zubů Existují různé druhy prášků pro pouţití do pískovače. Nepatrně se liší podle výrobce. Například firma E.M.S., Švýcarsko má toto dělení prášků: - supragingivální prášek - je upravený bikarbonát sodný. Velikost částic je 150 μm. Pouţití pro odstraňování povlaku, pigmentací a leštění povrchu skloviny. - supragingivální prášek Soft - skládá se z aminokyseliny glycin. Velikost částic je 120 μm. Pouţití pro šetrné supragingivální odstraňování povlaku, pigmentací a leštění zubů. - subgingivální prášek Perio je sloţený z aminokyseliny glycin. Velikost částic je 63μm. Pouţití pro šetrné subgingivální odstraňování povlaku a čištění implantátů. Postup při pískování Před pouţitím pískovače pacient musí být informovat o průběhu ošetření. Důleţité je pouţít ochranné pomůcky. Pacient dostane ochranné brýle a nepromokavou roušku, případně rozvěrač úst a jednorázovou čepičku. Ošetřující osoba pracuje v ochranném štítu, rukavicích a ústence. Pro zachování bezpečnosti práce je nutné prášek odsávat savkou. Tryska se nikdy nesmí namířit proti gingivě a měkkým tkáním dutiny ústní. Díky silnému tlaku, kterým je prášek vypuzován, by mohlo dojít k jejich poškození. Při zasaţení sliznice dutiny ústní by mohlo dojít k emfyzému, coţ je nadměrný obsah vzduchu ve tkáních, který má patologické dopady na lidský organismus. Při práci se tryskou nemíří kolmo proti zubu, ale pod úhlem 30 aţ 60 k podélné ose zubu. Nástrojem se pracuje ve vzdálenosti 3 aţ 5 mm od zubního povrchu. 2,15 Příklady pískovacích přístrojů - Air-Flow, E.M.S., Švýcarsko - Prophy-Mate neo, NSK, Japonsko - Rondoflex, KaVo, Německo 48

49 Obr. 14. Přístroj Air-Flow S2, E.M.S., Švýcarsko Obr. 15. Ošetření provedené dentální hygienistkou pomocí Air-Flow S2, E.M.S., Švýcarsko přístroje 49

50 10.3 Aplikace dentálních šperků Dentální šperky patří ve stomatologii ke kosmetickým zákrokům. Jedná se o zákrok poţadovaný pacientem. Aplikace se provádí pouze na zdravých zubech bez výplní či protetických rekonstrukcí. Další podmínkou pro aplikaci dentálních ozdob je především vyhovující ústní hygiena. Vlastní procedura zabere přibliţně 15 aţ 20 minut. Ozdobu lze upevnit všude tam, kde nebude překáţet ve skusu, nejčastěji se však umisťuje na horní postranní řezáky. Šperk na zubu vydrţí v závislosti na několika faktorech: - namáhání ozdobeného zubu a péče o něj - umístění šperku - sloţení sliny V kaţdém případě by měl vydrţet nejméně 2 měsíce, mnohdy ale na zubech vydrţí déle neţ rok. Pokud se dentální klenot uvolní, je moţné jej znovu upevnit na zub. Druhy dentálních šperků Oblíbené dentální šperky jsou vyrobeny z diamantu, rubínu, smaragdu, safíru, nebo zirkonu o velikosti 1,8 aţ 2,5 mm (Obr. č. 16). V úsměvu působí výrazně, ale ne rušivě. Existuje celá řada ozdob ze zlata nebo stříbra. Moţné jsou i kombinace kamenů s drahými kovy (Obr. č. 17). Postup při aplikaci dentálního šperku Postup je podobný jako u aplikace ortodontických zámků. Nejprve se povrch zubu vyčistí depurační pastou nebo pískovačem. Zajistí se suché pracovní pole pomocí vatových válečků nebo rozvěrače úst. Zub na který se bude aplikovat šperk se řádně osuší vzduchovou pistolí. Aplikuje se leptací gel, nejčastěji kyselina orthofosforečná v 35% koncentraci. Například: - Etching gel, SpofaDental a.s., Česká Republika - Ultra-Etch, Ultradent Products, Inc., USA Nechá se působit třicet sekund poté se deset sekund oplachuje přímo do chirurgické savky. Naleptaný povrch musí být o něco větší neţ je průměr kamínku. Sklovina je nyní matná. Na zub se nanese světlem tuhnoucí bond. Například: - Heliobond, Ivoclar Vivadent, USA Deset vteřin se vtírá do zubu, poté se lehce se rozfoukne vzduchovou pistolí.osvítí se polymerační lampou po dobu deseti aţ čtyřiceti sekund. Doba osvitu závisí na typu pouţité lampy. Poté se na zub nanese malé mnoţství nízkoviskózního světlem tuhnoucího kompozitního materiálu. Do něj se zasadí dentální šperk. Podle potřeby se 50

51 usadí a zacentruje. Šperk musí být ze všech stran obklopen kompozitem. Kdyţ je šperk správně umístěn, osvítí se polymerační lampou po dobu deseti aţ čtyřiceti sekund. Doba osvitu opět závisí na konkrétním typu kompozitního materiálu, a typu pouţité lampy. Dodrţují se instrukce výrobce. Dentální šperk a jeho okolí se na závěr pečlivě vyleští. 28 Obr. 16. Dentální šperk Skyce, Ivoclar Vivadent, Inc., USA na zubu 12 Obr. 17. Zlatý dentální šperk s diamantem IZI, Dental Innovations, Jižní Afrika ve tvaru hvězdičky na zubu 23 51

52 PRAKTICKÁ ČÁST Úvod Bělení zubů je v současnosti velmi ţádaným výkonem v oblasti estetické a kosmetické stomatologie. Stále se však objevuje značné mnoţství vedlejších neţádoucích účinků. Tento zákrok mohou ve své praxi provádět pod dohledem zubních lékařů také dentální hygienistky. Proto se praktická část mé absolventské práce zabývá neţádoucími účinky bělení zubů, kterým je i přechodně zvýšená citlivost tvrdých zubních tkání. Mezi další negativní účinky bělicích prostředků patří změna mikrotvrdosti skloviny, podráţdění gingivy a další. Výskyt zvýšené citlivosti zubů během bělení a po něm je ale nejčastějším problémem. Intenzita závisí na koncentraci a době působení bělící látky a na ph ve kterém reakce probíhá. Čím vyšší je koncentrace přípravku a čím déle jsou zuby vystaveny jeho působení, tím vyšší bývá citlivost zubů. Pokud reakce probíhá v kyselém ph, citlivost je vyšší, neţ kdyby probíhala v zásaditém ph. Ve snaze zabránit nepříznivému jevu hypersenzitivity byly vyvinuty produkty, obsahující látky jako jsou fluorid sodný (NaF) a dusičnan draselný (KNO 3 ). 11 Cíl Cílem experimentální části této studie je porovnat dva přípravky určené k ordinačnímu bělení zubů. Jedná se o gely na bázi 35% peroxidu vodíku. Předmětem zkoumání je míra citlivosti zubů během zákroku a po něm. Práce se skládá ze samotného ordinačního bělení a dotazníkového šetření. Dotazník si klade za cíl zjistit především míru citlivosti zubů u jednotlivých přípravků během bělení a po něm. Další otázky se týkají spokojenosti s výsledkem. Tento dotazník jsem vypracovala za pomoci mého konzultanta. 12 Soubor Do studie bylo zapojeno deset pacientů. Devět ţen ve věkovém rozmezí 21 aţ 45 let (s průměrným věkem 28 let) a jeden muţ ve věku 27 let. Pacientům bylo bělení nabídnuto zubním lékařem. Pro výběr do studie jsem na základě následujících kritérií vybrala ve spolupráci s lékařem deset pacientů: - věk vyšší osmnácti let; - nekuřák; - dobrá hygiena dutiny ústní; - ţádné výplně ani estetické rekonstrukce ve frontálním úseku chrupu, to znamená na zubech v horní čelisti a v dolní čelisti; 52

53 - ţeny nesměly být během zákroku těhotné. 13 Pracovní hypotéza Pracovní hypotézu tvoří předpoklad, ţe přídavné látky v bělícím gelu, kterými jsou fluorid sodný (NaF), dusičnan draselný (KNO 3 ) a xylitol výrazně zabraňují zvýšení citlivosti zubů, aniţ by jakkoliv ovlivňovaly barevný výsledek bělených zubů. Na rozdíl od samotného peroxidu vodíku, při jehoţ pouţití je barevný výsledek stejný, ale citlivost zubů výrazně vyšší. 14 Metodika a materiály Studii jsem provedla v zubní ordinaci pod dohledem MUDr. Marcely Murgašové. Bělení probíhalo u všech deseti pacientů stejným způsobem ve čtyřech návštěvách. 1. návštěva Pacienta jsem nejprve poučila o průběhu bělení a vysvětlila jsem mu způsob provedení. K přečtení jsem pacientovi předloţila informovaný souhlas (příloha č. 2), který následně podepsal. Poté jsem provedla preventivní prohlídku: - klinické vyšetření tvrdých zubních tkání; - klinické vyšetření parodontu zahrnující index krvácivosti gingivy nazývaný Papilla Bleeding Index (PBI) ; - rentgenové vyšetření frontálních zubů technikou Bite-wing. Pomocí VITAPAN Classical vzorníku (Obr. č. 4) jsem orientačně změřila barevný odstín zubů. Vzorník umoţňuje seřazení odstínů dle světlosti, coţ je pro bělení nezbytné. Při měření odstínu jsem u kaţdého pacienta dodrţela stejné světelné podmínky. Ty představovalo osvětlení zářivkami v místnosti ordinace. Hodnotu jsem zapsala do karty pacienta. V dalším kroku jsem pacientovi nasadila ochranný rozvěrač úst OptraGate, Ivoclar Vivadent, USA (Obr. č. 18). Byl zvolen z toho důvodu, ţe chrání rty a zčásti i vestibulární sliznici před poleptáním bělícím gelem. Následovalo provedení profesionální hygieny dutiny ústní. Odstranila jsem zubní povlak a zubní kámen (Obr. č. 19) pomocí ultrazvukového odstraňovače zubního kamene VA-HP, NSK, Japonsko. Povrch skloviny byl vydepurován (Obr. č. 20) za pomoci rotačního kartáčku a přípravků Proxyt, Ivoclar Vivadent, Inc., USA s RDA 83, 36 a 7. Ty jsou pro depuraci vhodné, protoţe mají definován stupeň relativní dentinové abraze, neboli RDA. Lze s nimi efektivně vyleštit povrch skloviny. 53

54 Obr. 18. Rozvěrač úst OptraGate, Ivoclar Vivadent, Inc., USA Obr. 19. Odstranění zubního kamene ultrazvukovem VA-HP, NSK, Japonsko 54

55 Obr. 20. Leštění skloviny pomocí pasty Proxyt, Ivoclar Vivadent, Inc., USA s RDA 7 2. návštěva Při druhé návštěvě, která proběhla za týden, jsem zkontrolovala stav v dutině ústní. Pacient si nasadil ochranné brýle (Obr. č. 21). Zuby jsem řádně osušila vzduchovou pistolí a aplikovala fotopolymerizující pryskyřici na ochranu dásní, Topdam, FGM Produtos Odontológicos, Brazílie (Obr. č. 22, 23). Následující fázi představovala samotná aplikace bělících látek. Byly pouţity dva gely na bázi 35% peroxidu vodíku. Jedním byl Whiteness HP 35% peroxid vodíku, FGM Produtos Odontológicos, Brazílie (Obr. č. 25). Druhý produkt reprezentoval Yotuel Special 35% peroxid vodíku, Biocosmetics Laboratories, Španělsko (Obr. č. 24). První výrobek, tedy Whiteness HP 35% gel neobsahuje ţádné přídatné sloţky. Druhý výrobek Yotuel Special 35% gel obsahuje aditivní látky: fluorid sodný (NaF), dusičnan draselný (KNO 3 ) a xylitol. Ty by měly podle výrobce zabránit zvýšení citlivosti zubů během bělícího procesu. Na pravou stranu horní i dolní čelisti jsem u všech pacientů aplikovala gel Whiteness HP 35% gel a na levou polovinu Yotuel Special 35% gel (Obr. č. 26). U obou produktů byl dodrţen pracovní postup předepsaný výrobcem. Postup aplikace gelu Whiteness HP 35% gelu se provádí takto: Sada obsahuje lahvičku s 35% peroxidem vodíku, zahušťovadlo v lahvičce a světlem tuhnoucí gingivální ochranu Topdam ve stříkačce (Obr. č. 25). Pouţije se mísící podloţka, která je součástí sady a smíchá se peroxid vodíku v poměru 3 kapky peroxidu na 1 kapku zahušťovadla. Takto je směs připravena k aplikaci na zuby. Pomocí štětečku nebo špachtle se gel nanese na celé labiální plochy bělených zubů. Síla gelové vrstvy by měla 55

56 být 0,5 aţ 1 mm. Gel na povrchu zubu zůstane po dobu 15 minut od začátku aplikace. S pomocí štětečku se gel rozetře po povrchu zubů 3 aţ 4 x během působení, aby se uvolnily případné bubliny kyslíku a obnovil se přímý kontakt gelu se zubem. Na konci doporučené doby působení se gel z povrchu zubů odstraní opláchnutím proudem vody a odsátím savkou (Obr. č. 27). Zuby se opláchnou proudem vody, vysuší vzduchovou pistolí a jsou připraveny na další aplikaci gelu. Tato etapa se provádí 4x během jednoho sezení. Pracovní postup u přípravku Yotuel Special je následující: Sada obsahuje lahvičku s 35% peroxidem vodíku, aktivátor v lahvičce a fotopolymerující izolační pryskyřice Photopolymerizing Gingival Protection ve stříkačce (Obr. č. 24). Peroxid vodíku je v dvousloţkové formě tekutiny a prášku. Stiskem červeného tlačítka na lahvičce s obsahem peroxidu vodíku dojde k uvolnění prášku do tekutiny. Lahvičkou je poté nutné zatřepat, aby se smísily obě sloţky. Tímto způsobem vznikne homogenní směs. Po otevření lahvičky se přidá 15 kapek aktivátoru a směs se míchá do gelové konzistence. Aktivovaný gel se natře ve vrstvě přibliţně 1 mm na povrch zubů a nechá se působit 10 minut. Po uplynutí 10 minut se štětečkem namočeným do aktivátoru znovu aktivuje gel aplikovaný na zubech a opět se nechá působit dalších 10 minut. Poté je všechen gel ze zubů odstraněn opláchnutím proudem vody a odsátím pomocí savky (Obr. č. 27). Zuby se opláchnou a jsou připraveny na další aplikaci gelu. Tento postup se provádí 3x během jednoho sezení. Aplikační doba u obou gelů trvala hodinu. Po odstranění všech pomůcek jsem znovu přeměřila a zapsala do karty pacienta barevný odstín zubů. Pacientovi byl zadán dotazník (příloha č. 1), který si odnesl domů. V dotazníku jsou otázky, týkající se citlivosti zubů během zákroku a po něm. Pozornost byla speciálně věnována zvlášť pravé a levé polovině obou čelistí. Další otázky se týkaly spokojenosti pacienta s průběhem a výsledky bělení. 56

57 Obr. 21. Ochranné brýle Obr. 22. Polymerace fotopolymerující izolační pryskyřice Topdam, FGM Produtos Odontológicos, Brazílie 57

58 Obr. 23. Aplikovaná fotopolymerující izolační pryskyřice Topdam, FGM Produtos Odontológicos, Brazílie Obr. 24. Sada Yotuel Special 35% peroxid vodíku, Biocosmetics Laboratories, Španělsko 58

59 Obr. 25. Sada Whiteness HP 35% peroxid vodíku, FGM Produtos Odontológicos, Brazílie Obr. 26. Použité materiály Whiteness HP (červený gel) a Yotuel Special gel (čirý gel) 59

60 3. návštěva Obr. č. 27. Odstranění bělícího gelu pomocí savky Třetí návštěva se uskutečnila za týden od druhé. Probíhala stejně jako předchozí návštěva pouze s tím rozdílem, ţe pacient jiţ nevyplňoval dotazník. 4. návštěva Ke čtvrté návštěvě došlo za týden od třetího sezení. Provedla jsem kontrolní přeměření výsledného odstínu zubů pomocí VITAPAN vzorníku. Na zesvětlení se totiţ podílí i dehydratace povrchu zubů. Proto je vhodné uskutečnit závěrečné kolorimetrické měření minimálně s odstupem jednoho týdne, kdy povrch zubu je opět rehydratován. 15 Výsledky Předmětem šetření bylo srovnat míru citlivosti zubů u dvou přípravků určených k ordinačnímu bělení zubů. Byly porovnány dva přípravky na bázi peroxidu vodíku s 35% koncentrací. Jeden přípravek byl bez přídavných látek a druhý s obsahem fluoridu sodného (NaF), dusičnanu draselného (KNO 3 ) a xylitolu. Po ukončení studie bylo vyhodnocením dotazníků zjištěno mnoho informací, které jsou zpracovány v následujících grafech. 60

61 počet počet 1. Pohlaví muž 9 žena Graf č. 1: Vyhodnocení 1. otázky dotazníku Výzkumu se zúčastnilo deset pacientů. Devět ţen a jeden muţ. Z tohoto nepoměru v zastoupení pohlaví lze usuzovat, ţe se ţeny obecně více zajímají o svůj vzhled. Není to ale pravidlem. Čím dál více muţů přichází do ordinace s ţádostí nechat si zuby vybělit. 3. Dosažené vzdělání ZŠ SŠ VŠ 2 Graf č. 2: Vyhodnocení 3. otázky dotazníku Graf č. 2 ukazuje, ţe o bělení mají zájem převáţně lidé ze střední a vyšší sociální vrstvy, kteří dosáhli středoškolského, nebo vysokoškolského vzdělání. Bělení zubů, a to především ordinační technika, je finančně poměrně náročnou záleţitostí. 61

62 počet Třetí otázka se týkala věku pacienta. Studie se zúčastnilo devět ţen ve věkovém rozmezí 21 aţ 45 let (s průměrným věkem 28 let) a jeden muţ ve věku 27 let. Pokud vezmeme v úvahu, ţe jako jedno kritérium pro bělení v této studii byl věk vyšší osmnácti let, můţeme z věku pacientů usoudit, ţe o bělení je největší zájem ve věkové kategorii mladších dospělých. 4. Kde se poprvé dozvěděli o bělení zubů zubař hygienistka média jiné 0 Graf č. 3: Vyhodnocení 4. otázky dotazníku Graf č. 3 informuje o tom, kde se pacienti dozvěděli o bělení zubů. Vyplývá z něj, ţe hlavním zdrojem o bělení jsou pro pacienty komerční sdělovací prostředky. Pouze dva pacienti z deseti se o moţnosti tohoto estetického výkonu dozvěděli od zubního lékaře nebo dentální hygienistky. Tato skutečnost je značně alarmující vzhledem k tomu, ţe zákrok by měli vţdy provádět profesionálové. Pokud od nich pacienti nebudou dostatečně informováni o bezpečných technikách bělení, budou si raději kupovat levnější a komerčně dostupné prostředky nabízené právě v médiích. Bělení bude probíhat bez dozoru odborníka a hrozí tak větší riziko vzniku neţádoucích účinků. Příčinu lze pravděpodobně hledat v tom, ţe v dnešní době stále mnoho lékařů není náleţitě informováno a vyškoleno o bělení. Někteří tak k bělení zaujímají negativní postoj a proto tento výkon pacientům nenabízejí. 62

63 počet počet 6. Citlivost během zákroku ano ne Graf č. 4: Vyhodnocení 5. otázky dotazníku Zvýšená citlivost zubů se během procedury projevila u osmi z deseti pacientů. 6. Intenzita citlivosti během zákroku (n=8) mírná střední vysoká Graf č. 5: Vyhodnocení 5. otázky dotazníku U těch pacientů, kteří pocítili zvýšenou citlivost během zákroku, převládal mírný stupeň intenzity. Druhá nejčastější byla intenzita střední a pouze jeden pacient pocítil během zákroku intenzitu vysokou. 63

64 počet počet 5. Ciltlivost během zákroku kdy (n=8) okamžitě v 1/2 bělení ve 2/2 bělení Graf č. 6: Vyhodnocení 5. otázky dotazníku U pacientů, kteří pocítili zvýšenou citlivost během výkonu se nejčastěji (v pěti případech) projevila aţ v druhé polovině bělení. Dva pacienti ji zaznamenali v první polovině a jeden pacient okamţitě po nanesení bělící látky. 5. Kde byla citlivost výraznější - horní čelist (n=8) pravá část levá část obě stejně Graf č. 7: Vyhodnocení 5. otázky dotazníku Přípravek Yotuel Special s obsahem fluoridu sodného (NaF), dusičnanu draselného (KNO 3 ) a xylitolu má určitou schopnost zabránit vzniku zvýšené citlivosti zubů zejména během bělení. V horní čelisti zabránil jejímu vzniku u čtyř z osmi pacientů, kteří pocítili hypersenzitivitu během bělení. To znamená, ţe pacienti zaznamenali zvýšenou citlivost pouze na pravé straně, kde byl Whiteness HP gel. Jeden pacient ale 64

65 počet počet naopak pociťoval vyšší citlivost na levé straně, kde byl Yotuel Special gel. Zbylí tři pacienti pociťovali stejnou citlivost v celé čelisti. 5. Kde byla citlivost výraznější - dolní čelist (n=8) pravá část levá část obě stejně Graf č. 8: Vyhodnocení 5. otázky dotazníku V dolní čelisti zabránil Yotuel Special vzniku zvýšené citlivosti na levé straně u čtyř z osmi pacientů. Čtyři pociťovali stejnou citlivost v celé čelisti. 6. Citlivost po zákroku ano ne Graf č. 9: Vyhodnocení 6. otázky dotazníku Zvýšená citlivost zubů se po ukončení procedury projevila u osmi z deseti pacientů. 65

66 počet počet 6. Intenzita citlivosti po zákroku (n=8) mírná střední vysoká Graf č. 10: Vyhodnocení 6. otázky dotazníku U těch pacientů, kteří pocítili zvýšenou citlivost po zákroku, lehce převládal mírný stupeň intenzity. Tu pocítili čtyři z osmi pacientů. Na druhém místě se nejčastěji vyskytovala intenzita vysoká. Zaznamenali jí tři pacienti. Jeden pacient pocítil po zákroku intenzitu střední. V porovnání s intenzitou během zákroku byl pozorován nárůst vysoké intenzity citlivosti. 6. Doba trvání citlivosti po zákroku (n=8) den dva až tři dny týden 0 Graf č. 11: Vyhodnocení 6. otázky dotazníku Přetrvávání citlivost pociťovalo sedm z osmi pacientů jeden den. Jeden pacient zaznamenal zvýšenou citlivost po dobu dvou aţ tří dnů. V porovnání s předchozím 66

67 počet počet grafem lze usoudit, ţe se citlivost po zákroku nejčastěji vyskytovala v mírné nebo vysoké intenzitě a po dobu jednoho dne. 6. Kde byla citlivost výraznější - horní čelist (n=8) pravá část levá část obě stejně Graf č. 12: Vyhodnocení 6. otázky dotazníku Přípravek Yotuel Special gel neměl téměř ţádný vliv na zabránění citlivosti po zákroku. Šest pacientů z osmi zaznamenalo stejnou citlivost v celé horní čelisti a jen dva pacienti měli citlivější pravou stranu, kde byl aplikován Whiteness HP gel. 6. Kde byla citlivost výraznější - dolní čelist (n=8) pravá část levá část obě stejně Graf č. 13: Vyhodnocení 6. otázky dotazníku 67

68 počet počet Stejný výsledek se po ukončení bělení jako v horní čelisti prokázal i v dolní. Vyšší citlivost zubů na pravé straně po pouţití gelu Whiteness HP zaznamenali pouze dva pacienti. Šest pacientů pociťovalo stejnou citlivost v celé čelisti. 7. Spokojenost s výsledkem vysoká mohlo to být lepší nespokojenost 0 Graf č. 14: Vyhodnocení 7. otázky dotazníku Více neţ polovina pacientů byla s výsledkem velmi spokojena. Šest pacientů uvedlo tuto skutečnost. pacienti měli pocit, ţe výsledek mohl být lepší nebo ţe jejich očekávání nebyla splněna. 8. Doporučení ostatním určitě ano možná ano spíše ne 0 Graf č. 15: Vyhodnocení 8. otázky dotazníku Na základě svých zkušeností s bělením zubů by sedm pacientů tento výkon určitě doporučilo svým známým. Tři pacienti by ho doporučili moţná. 68

69 16 Diskuze Praktická část potvrdila pracovní hypotézu jen částečně. Produkt Yotuel Special s obsahem fluoridových a draslíkových iontů a xylitolem sníţil citlivost zubů během ordinačního bělení pouze u poloviny pacientů. Efekt na sníţení citlivosti v prvních několika dnech po bělení byl téměř zanedbatelný. Pouze dva pacienti z osmi pociťovali niţší citlivost na levé straně, kde byl Yotuel Special aplikován. Bělící přípravek Yotuel Special má poněkud sloţitější přípravu. Gel má čirou barvu a rosolovitou konzistenci. Proto se hůř nanáší na zuby. S bělícím gelem Whiteness HP se pracovalo dobře. Příprava je poměrně snadná. Gel má krémovou konzistenci, díky které se snadno nanáší na zuby. Jeho výchozí červená barva je výhodná pro lokalizaci gelu na zubech. Jednoduše se tak odhaduje i síla nanesené vrstvy. Efekt ordinačního bělení byl vyhovující. Modifikace barvy zubů byla po ukončení ordinačního bělení zaznamenána u všech pacientů bez barevného rozdílu mezi polovinami horní a dolní čelisti. Kvůli dehydrataci povrchu zubů po bělení byl výsledný efekt hodnocen po týdnu od třetí návštěvy. 17 Závěr a doporučení do praxe Za největší výhodu ordinačního bělení je povaţováno dosaţení viditelného bělícího efektu za krátkou dobu. Pouţívají se sice relativně vysoké koncentrace bělících prostředků, avšak za přísně kontrolovaných podmínek Tak je při aplikaci zajištěna bezpečnost této metody. Hlavním neţádoucím účinkem je hypersenzitivita tvrdých zubních tkání během výkonu a po něm. Přípravky s obsahem fluoridových a draselných iontů jsou poměrně vhodným řešením tohoto problému. 69

70 18 Seznam použité literatury 1. Brosch, V.: Přirozená a přírodě se podobající dynamika světla. Quintessenz Zubní laboratoř 2002; 3: Boticelli, A. T.: Dentální hygiena Teorie a praxe. Quintessenz, Dahl J. E.; Pallesen U.: Tooth Bleaching a Critical Review of the Biological Aspects. The Journal of the American Dental Association 2003; 14: Eber, M.: Bělení zubů účinek a rizika. LKS 1995; 16: 3 5. Eber, M.; Jansová K.: Bělení zubů. LKS 1993; 11: Farah, J. W.: Bleaching. The Dental Advisor 2000; 17: Gojišová, E.: Estetická stomatologie 1. Avicenum - Grada Publishing, Hardeberg, J.: Acquisition and Reproduction of Color Images: Colorimetric and Multispectral Approaches. Universal-Publishers, Haywood, V. B.: History, Safety and Effectiveness of Current Bleaching Techniques and Applications of the Nightguard Vital Bleaching Technique, Esthetic Dentistry. 1992; 23: Hellwig E.; Klimek J.; Attin T.: Záchovná stomatologie a parodontologie. Grada, Henning G.; Brosch V.: Vliv barvy dásně a barvy modelu na určení barvy zubní korunky. Quintessenz Zubní laboratoř 2001; 2: Kelleher, M.: Bělení zubů. Quintessenz, Kilian J. Et al.: Prevence ve stomatologii. Galén - Karolinum, Klika E. Et al.: Histologie pro Stomatology. Praha: Avicenum, Kovaľová E.; Čierny M.: Orálna hygiena I. Akcent print, Mello I.; Jerry, B.: Esthetic restoration of tetracycline-stained teeth, JADA 1982; 104: Papathanasiou A.; Kastali S.; Perry R.D.; Kugel G.: Clinical Evaluation of a 35% Hydrogen Peroxide In-Office Whitening System. Compendium of Continuing Education in Dentistry 2001, 22:

71 18. Ptáčková B.; Stibral K.: Estetika na dlani. Rubico, Schmidseder, J.: Color Atlas of Dental Medicine Aesthetic Dentistry. Thieme, Stephen J.; Devigus A.; Mieleszko A. J.: Sedm kroků k úspěšnému výběru barvy. Quintessenz Zubní laboratoř 2005; 4: Třešňák, I.: Bělení devitálních zubů, Dentální Tým 1999; 3: Urban, F.: Stomatologie. Avicenum, Vargas M.; Jones A.; Diaz-Arnold A. ; Cobb D.: Colorimetric Assessment of Laser and Home Bleaching Techniques, Journal of Esthetic Dentistry : Vik, M.: Měření barevnosti a vzhledu 1. část. Světlo 2001, 1: Vik, M.: Měření barevnosti a vzhledu 2. část. Světlo 2001, 4: Vondráčková L.; Dostálová T.: Bělení zubů, Nemocnice - Informační bulletin VFN a 1.LF UK 2006; 2: Yamazaki, M.: Estetické restaurativní ošetřování. Quintessenz, Zekonis R. Et al.: Clinical Evaluation of In-Office and At-Home Bleaching Treatments, Operative Dentistry 2003; 2: Ivoclar Vivadent: Skyce návod na aplikaci. Poslední aktualizace: [cit ]. URL: < 71

72 19 Seznam obrázků Není-li v textu uvedeno jinak, jsou veškeré fotografie dílem autorky. Obrázek č. 1 Anatomická stavba zubu.. str. 12 Obrázek č. 2. Schématické znázornění krystalu hydroxyapatitu...str. 14 Obrázek č. 3. Mikroskopická struktura skloviny, hranice skloviny a zuboviny 14.str. 14 Obrázek č. 4. VITAPAN Classical vzorník seřazený dle světlosti podle doporučení výrobce.... str.18 Obrázek č. 5. Výběr barevného odstínu zubů pomocí VITAPAN vzorníku.. str. 19 Obrázek č. 6. Grafické znázornění prostoru barev systému CIELAB...str. 20 Obrázek č. 7. Tetracyklinem postiţené zuby. První typ pigmentových skvrn.. str. 24 Obrázek č. 8. Plastový nosič se sádrovým modelem..... str. 33 Obrázek č. 9. Přístroj na výrobu individuálních plastových nosičů UltraVac,Ultradent Products, Inc., USA... str. 34 Obrázek č. 10. Stříkačky s obsahem 10% karbamid peroxidu určené pro domácí bělení Opalescence PF 10%, Ultradent Products, Inc., USA str. 34 Obrázek č. 11. Světlem tuhnoucí pryskyřice na izolaci dásní OpalDam Green, Ultradent Products,Inc.,USA..... str. 36 Obrázek č. 12. Aplikovaný bělící gel.... str. 36 Obrázek č. 13. Bělení pomocí lampy Polus Whitening Accelerator, Beyond TM, USA... str. 39 Obrázek č. 14. Přístroj Air-Flow S2, E.M.S., Švýcarsko... str. 49 Obrázek č. 15. Ošetření provedené dentální hygienistkou pomocí Air-Flow S2, E.M.S., Švýcarsko přístroje... str. 49 Obrázek č. 16. Dentální šperk Skyce, Ivoclar Vivadent, Inc., USA na zubu 12...str. 51 Obrázek č. 17. Zlatý dentální šperk s diamantem IZI, Dental Innovations, Jiţní Afrika ve tvaru hvězdičky na zubu str

73 Obrázek č. 18. Rozvěrač úst OptraGate, Ivoclar Vivadent, Inc., USA.. str. 54 Obrázek č. 19. Odstranění zubního kamene ultrazvukovem VA-HP, NSK, Japonsko...str. 54 Obrázek č. 20. Leštění skloviny pomocí pasty Proxyt, Ivoclar Vivadent, Inc., USA s RDA 7.. str. 55 Obrázek č. 21. Ochranné brýle.. str. 57 Obrázek č. 22. Polymerace fotopolymerující izolační pryskyřice Topdam, FGM Produtos Odontológicos, Brazílie.. str. 57 Obrázek č. 23. Aplikovaná fotopolymerující izolační pryskyřice Topdam, FGM Produtos Odontológicos, Brazílie str. 58 Obrázek č. 24. Sada Yotuel Special 35% peroxid vodíku, Biocosmetics Laboratories, Španělsko... str. 58 Obrázek č. 25. Sada Whiteness HP 35% peroxid vodíku, FGM Produtos Odontológicos, Brazílie... str. 59 Obrázek č. 26. Pouţité materiály Whiteness HP (červený gel) a Yotuel Special gel (čirý gel)... str. 59 Obrázek č. č. 27. Odstátí bělícího gelu pomocí savky... str

74 20 Seznam grafů Graf č. 1: Vyhodnocení 1. otázky dotazníku...str. 61 Graf č. 2: Vyhodnocení 3. otázky dotazníku.....str. 61 Graf č. 3: Vyhodnocení 4. otázky dotazníku str. 62 Graf č. 4: Vyhodnocení 5. otázky dotazníku...str. 63 Graf č. 5: Vyhodnocení 5. otázky dotazníku...str. 63 Graf č. 6: Vyhodnocení 5. otázky dotazníku...str. 64 Graf č. 7: Vyhodnocení 5. otázky dotazníku...str. 64 Graf č. 8: Vyhodnocení 5. otázky dotazníku...str. 65 Graf č. 9: Vyhodnocení 6. otázky dotazníku...str. 65 Graf č. 10: Vyhodnocení 6. otázky dotazníku...str. 66 Graf č. 11: Vyhodnocení 6. otázky dotazníku...str. 66 Graf č. 12: Vyhodnocení 6. otázky dotazníku...str. 67 Graf č. 13: Vyhodnocení 6. otázky dotazníku...str. 67 Graf č. 14: Vyhodnocení 7. otázky dotazníku...str. 68 Graf č. 15: Vyhodnocení 8. otázky dotazníku...str

75 21 Seznam tabulek Tabulka č. 1: Endogenní diskolorace podle typů tetracyklinu str. 23 Tabulka č. 2: Rozdělení diskolorací podle barvy s příslušnou etiologií a terapií 18...str. 27 Tabulka č. 3: Rozklad karbamid peroxidu. str

76 22 Příloha 1 VYŠŠÍ ODBORNÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ A STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA Váţení přátelé, Praha 1. Alšovo nábřeţí 6, PSČ Tel , fax , IČO: szsavzs@szspraha1.cz, webové stránky Detašované pracoviště pro obory DVS Praha 5, Duškova 7, PSČ Tel , tel./fax dovolte mi, abych se představila. Jmenuji se Lucie Karlachová a jsem studentkou třetího ročníku Vyšší odborné školy zdravotnické a střední zdravotnické školy v Praze, Alšovo nábřeţí, obor Diplomovaná dentální hygienistka. V tomto roce zpracovávám svou absolventskou práci na téma: Bělení a estetické výkony v praxi dentální hygienistky, jejíţ součástí je i praktická část zaměřená na ordinační formu bělení. Mým cílem je porovnat bělící účinnost dvou látek na bázi 35% hydrogen peroxidu. Ráda bych Vás poţádala o laskavé zodpovězení krátkého dotazníku k praktické části mé práce. Dotazník je zcela anonymní. Údaje v něm obsaţené budou zpracovány v souladu se zákonem o ochraně osobních dat a budou pouţity výhradně pro potřeby mé absolventské práce. Děkuji za Váš čas a ochotu. Lucie Karlachová Vedoucí oboru: MUDr. Jarmila Beranová Vedoucí práce: MUDr. Adel El-Lababidi, Ph.D