HODNOCENÍ VÝROČNÍCH ZPRÁV JEDNOTLIVÝCH ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN ZA ROK 2015

Transkript

1 HODNOCENÍ VÝROČNÍCH ZPRÁV JEDNOTLIVÝCH ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN ZA ROK 2015 Úvod Výroční zprávy (VZ) za rok 2015 všech sedmi činných zdravotních pojišťoven byly ověřeny auditorem, který konstatoval, že účetní závěrka (součást VZ) podává věrný a poctivý obraz aktiv a pasiv k , tvorby a užití fondů, nákladů a výnosů a výsledku jejího hospodaření v souladu s účetními předpisy. Ministerstvo zdravotnictví (MZ) a Ministerstvo financí (MF) navrhují Vládě ČR postoupit VZ všech činných zdravotních pojišťoven (ZP) k projednání Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR s doporučením jejich schválení. V ekonomickém hodnocení jsou pro větší přehlednost ukazatele zaokrouhleny na miliony korun, a tomuto zaokrouhlení odpovídají i indexy. výdajů na vlastní činnost představuje snahu zachytit co nejširší okruh výdajů, které se přímo netýkají hrazení zdravotních služeb. Oproti úžeji definovanému maximálnímu limitu nákladů na vlastní činnosti, kromě rozdílů výdajů a nákladů, zachycuje také např. výdaje za poplatky spjaté s bankovními účty (BÚ) základního fondu zdravotního pojištění (ZFZP) i všech ostatních fondů, kterých se zmíněný limit netýká. Zahrnuje také ostatní zdaňovanou činnost. Výdaje na vlastní činnost tak mohou zmíněný limit převyšovat. Naopak, z ukazatele jsou vyloučeny všechny financující operace, byť mohou být prováděny např. z provozního fondu (PF), kurzové ztráty, změny stavu hodnoty aktiv (nejedná se o cash-flow) a interní převody mezi fondy. Ve zdravotním hodnocení se sledují náklady na zdravotní služby, které se svým pojetím blíží účetnímu, tj. akruálnímu pojetí účtování nákladů do období, ve kterém vznikl závazek za tyto služby, bez ohledu na období toku finančních prostředků. V ekonomickém hodnocení se sledují výdaje na zdravotní služby, představující skutečné toky finančních prostředků. Proto se výše výdajů a nákladů na zdravotní služby v obou částech hodnocení liší. Obě pojetí mají své výhody a nevýhody, ale navzájem se doplňují, proto jsou v tomto dokumentu uváděna obě dvě. 1

2 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP ČR) Hodnocení ekonomické Tab. 1: Přehled vývoje vybraných ukazatelů v letech ZPP / / ZPP 2015 (průměrný počet) (v %) (v %) pojištěnců ,3 100,0 z toho státem hrazených ,1 98,1 zaměstnanců ,6 96,6 pojištěnců na 1 zaměstnance ,8 103,5 (v mil. Kč) příjmy celkem * ,0 101,6 pojistné po přerozdělování ,0 101,5 na 1 pojištěnce (v Kč) ,8 101,5 výdaje celkem * ,0 101,4 výdaje na zdravotní služby ze ZFZP ,2 102,4 na 1 pojištěnce (v Kč) ,0 102,4 výdaje na preventivní programy ,5 79,4 výdaje na vlastní činnost ,0 74,3 příděl ze ZFZP do PF ,4 101,5 max. limit nákladů na vlastní činnost ,4 101,5 saldo příjmů a výdajů celkem * ,8 116,7 stav pohledávek celkem ** ,6 82,6 z toho po lhůtě za plátci pojistného ** ,9 69,6 dohadné položky aktivní ** ,5 103,4 stav opravných položek ** ,2 89,9 roční odpisy pohledávek ,2 293,7 roční odstranění tvrdosti ,6 130,8 stav závazků celkem ** ,5 81,0 z toho po lhůtě vůči PZS ** *** *** dohadné položky pasivní ** ,0 165,0 rezervy na soudní spory ** ,8 272,3 stav BÚ fondů celkem ** ,0 304,3 stav půjček a úvěrů ** ,0 100,0 Pozn.: * včetně ostatní zdaňované činnosti ** stav k poslednímu dni roku 2

3 VZP ČR byla zřízena k 1. lednu 1992 zákonem ČNR č. 551/1991 Sb. Pojišťovna v roce 2015 vykázala celkové konsolidované hotovostní saldo hospodaření ve výši +1,67 mld. Kč. Oproti zdravotně pojistnému plánu (ZPP) na rok 2015 to představuje lepší výsledek o 16,7 %, meziročně však došlo ke zhoršení o 44,2%. Růst výdajů na zdravotní služby předstihoval v meziročním vyjádření růst příjmů z pojistného po přerozdělování o 1,2 p.b. Vyšší, než očekávaný růst ekonomiky se podepsal na vyšších příjmech z pojistného (včetně platby za tzv. státní pojištěnce) oproti plánu o 2,2 mld. Kč. Vzhledem k tomu, že konečná verze tzv. úhradové vyhlášky (vyhláška č. 324/2014 Sb.) byla známa až po konstrukci ZPP 2015, došlo i k vyššímu nárůstu výdajů na zdravotní služby oproti plánu, a to o 3,5 mld. Kč. Ani v roce 2015 se pojišťovně nepodařilo finančně naplnit rezervní fond. Tento dlouhodobě nepříznivý stav byl však schválen vrcholnými orgány VZP a je primárně zapříčiněn nedostačujícími finančními prostředky z důvodu nutnosti zajištění úhrad zdravotní péče pojištěncům. Na konci roku zde vykazovala 1,2 mld. Kč, což sice bylo o 0,2 mld. Kč více, než stanovil ZPP 2015, ke 100% naplnění však stále chyběla více než 1 mld. Kč. Díky kladnému saldu hospodaření se celkový stav prostředků na účtech pojišťovny zvýšil ke konci roku na bezmála 4 miliardy korun. V přepočtu těchto zůstatků na ekvivalent denních plateb za zdravotní služby zůstává VZP ČR ze všech pojišťoven na nejnižší hodnotě. VZP ČR využila 100 % limitu na převod prostředků pro zajištění provozu pojišťovny, který činil téměř 4,5 mld. Kč. Tento limit vlivem novely vyhlášky Ministerstva financí č. 418/2003 Sb. meziročně poklesl o více než 0,3 mld. Kč. Naproti tomu celkové výdaje na vlastní činnost již třetím rokem po sobě stagnují na úrovni 3,7 3,8 mld. Kč, což se odrazilo na růstu zůstatků na PF a FRM. Největší provozní položku tradičně představují personální výdaje z PF, které včetně odvodu povinného pojistného za zaměstnance činily necelých 2,2 mld. Kč. Průměrný přepočtený počet zaměstnanců mírně vzrostl (o 20 pracovníků), což spolu s poklesem počtu pojištěnců vedlo k dalšímu snížení počtu pojištěnců na jednoho zaměstnance na úroveň To znamená nejnižší číslo mezi všemi zdravotními pojišťovnami. Ostatní provozní výdaje dosáhly 1,1 mld. Kč, oproti ZPP 2015 byly nižší o více než 0,6 mld. Kč a meziročně o necelých 0,08 mld. Kč. Stejně jako v předchozích letech došlo k výraznému nedočerpání plánovaných investičních výdajů. ZPP 2015 počítal s výdaji FRM ve výši 771 mil. Kč, nakonec však bylo čerpáno pouze necelých 200 mil. Kč, tedy 26 %. Toto nízké čerpání ZP zdůvodňuje posunem realizace některých zakázek. Převážná většina investičních výdajů směřovala do oblasti informačních a komunikačních technologií (178 mil. Kč), stavební investice dosahovaly jen marginální hodnoty (9,5 mil. Kč). Ze dvou návratných finančních výpomocí ze státního rozpočtu, poskytnutých v roce 2013 v souhrnné hodnotě 1,7 mld. Kč, VZP ČR splatila v roce ,5 mld. Kč. Zbývající půl miliardy korun z druhé, dosud nesplacené výpomoci by mělo být vráceno ve dvou splátkách v roce Právě díky této splátce se souhrn zůstatků na účtech fondů zvýšil méně, než činilo kladné saldo celkového hospodaření. Pohledávky za plátci pojistného po lhůtě splatnosti poklesly oproti předpokladu ZPP 2015 o více než 30 % na 7,4 mld. Kč. Výrazný pokles byl zaznamenán také meziročně cca o třetinu. Pokles byl způsoben zejména změnou koeficientu odpisu pohledávek a tvorby opravných položek. Původní 5% odpis za každých ukončených 90 dní po datu splatnosti pohledávky se změnil na 7%. Změna koeficientu byla provedena po analýze pohledávek s cílem zajistit věrný obraz hospodaření. Odpis pohledávek se meziročně skokově zvýšil z 2,8 mld. Kč na cca 6,8 mld. Kč. Podobný vývoj lze zaznamenat ve srovnání oproti ZPP

4 Hodnocení zdravotní (Použité číselné údaje jsou obsaženy v příloze, v tabulkách č. 3, 3a, 3b, 3c, příp. ve VZ 2015.) VZP ČR v roce 2015 i nadále disponuje nejširší sítí smluvních PZS a plní zákonnou povinnost zajistit pojištěncům dostupné, kvalitní a bezpečné zdravotní služby. V primární péči u praktických lékařů pro dospělé, praktických lékařů pro děti a dorost a praktických zubních lékařů podporovala generační výměnu i vznik nových praxí v regionech, kde bylo nezbytné doplnit dřívější výpadek v síti, nebo se nedařilo zajistit předání praxe v rámci generační výměny. V regionech s geograficky horší dostupností pokračovala příplatkem ke kapitační platbě podpora tzv. malé praxe. V segmentech ústavní péče, lázeňské léčebně rehabilitační péče nedošlo k výraznějším změnám. V případě zdravotnické dopravní služby (ZZS) lze pozorovat skokový nárůst počtu IČP o 251, který byl způsoben nikoliv faktickým rozšířením sítě, ale administrativním zásahem, kdy každé stanoviště zdravotnické dopravní služby se nasmlouvá jako samostatné pracoviště. Počet smluvních lékáren a výdejen zdravotnických prostředků klesl o 79. V tabulce níže (Tab. 1) lze vidět, že počet smluvních poskytovatelů zdravotních služeb se v minulých čtyřech letech výrazně neměnil. Tab. 1: Soustava smluvních poskytovatelů zdravotních služeb Kategorie smluvních PZS Ambulantní poskytovatelé Praktický lékař pro dospělé Praktický lékař pro děti a dorost Praktický zubní lékař Ostatní ambulantní poskytovatelé Lůžkoví poskytovatelé* Ostatní poskytovatelé Celkem *Použité kritérium pro rozlišení smluvních lůžkových PZS: dle IČ Revizní a kontrolní činnost v roce 2015 byla zaměřena zejména na kontroly a revize správnosti vyúčtované péče a odůvodněnosti péče indikované, vykazované péče u pojištěnců umístěných v pobytových zařízeních sociálních služeb (revizí bylo zjištěno, že některá zařízení vykazovala péči neposkytnutou anebo neindikovanou), oprávněnosti indikace přepravy pacientů neodkladné péče (revizí byla opakovaně zjištěna neoprávněná indikace, resp. poskytnutí této péče klientům pobytových zařízeních sociálních služeb), odhalování skrytých sociálních hospitalizací v zařízeních lůžkové zdravotní péče, v zařízeních typu LDN, OLÚ, hospiců, ale i v zařízeních následné a dlouhodobé intenzivní lůžkové péče (ve čtvrtině šetřených případů byly potvrzeny sociální pobyty, tedy pobyty neoprávněně hrazené z prostředků v.z.p.). Provedené revize přinesly úsporu ve výši tis. Kč a provedené kontroly úsporu ve výši tis. Kč. Náklady na zdravotní služby čerpané ze ZFZP jsou uvedeny včetně dohadných položek a finančních prostředků podle 16b zákona č. 48/1997 Sb. (vratek při překročení limitu doplatků na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely), a představovaly částku ve výši mil. Kč, což znamená meziroční nárůst o 2,6 % (tj. o mil. Kč) oproti skutečnosti roku 2014 (Tab. 2 a 3) a ve srovnání se ZPP 2015 nárůst o 0,6 % (tj. o 845 mil. Kč). 4

5 Průměrné náklady na zdravotní služby na 1 pojištěnce dosáhly výše Kč, což v meziročním porovnání znamená nárůst o 3,4 % (tj. o 806 Kč). Vývoj průměrných nákladů na pojištěnce za posledních několik let viz Obr. 1 či Tab. 4. V členění podle jednotlivých segmentů došlo v objemově největším segmentu lůžkové péče k meziročnímu nárůstu nákladů o 3,3 % (tj. o mil. Kč) na mil. Kč. Segment ambulantní péče vykazuje i nadále rostoucí trend, náklady činily mil. Kč a byly meziročně vyšší o 2,5 % (tj. o 898 mil. Kč). K největšímu relativnímu nárůstu nákladů na zdravotní služby došlo v segmentu služby v ozdravovnách o 15,9 % (tj. o 1,6 mil. Kč) z důvodu nárůstu počtu léčených pojištěnců a počtu ošetřovacích dnů oproti roku Náklady se zvýšily také v segmentu lázeňské léčebně rehabilitační péče o 15,5 % (tj. o 200,1 mil. Kč). Hlavním důvodem je nárůst počtu léčených pojištěnců a změna právních předpisů, které vstoupily v platnost od počátku roku 2015 a které prodloužily délku komplexních pobytů u některých indikací o jeden týden. Dále došlo k navýšení úhrady za jeden den pobytu komplexní lázeňské péče pro děti a dorost o 100 Kč. Naopak k meziročnímu poklesu nákladů na zdravotní služby došlo v segmentu očkovací látky o 10,3 % (tj. o 66 mil. Kč). K poklesu nákladů došlo u všech ZP. Důvodem je nezvyšování počtu nově narozených dětí ani úhrady nepovinných hrazených očkování. K meziročnímu poklesu nákladů na zdravotní služby došlo i v segmentu léky vydané na recepty o 0,9 % (tj. o 197 mil. Kč). Snížení nákladů na léky vydané na recepty bylo způsobeno zejména zavedením Pozitivních listů racionální preskripce. Lékové pozitivní listy jsou průběžně aktualizovány o přípravky, u kterých se VZP ČR dohodla s dodavateli na slevách. Vyšší čerpání nákladů oproti roku 2014 a oproti ZPP 2015 je způsobeno zejména mechanismy úhrad stanovenými úhradovou vyhláškou pro rok 2015, která také kompenzuje výpadek regulačních poplatků u poskytovatelů ambulantní péče a u zařízení lékárenské služby (1 248,8 mil. Kč). Tab. 2: Struktura nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v mil. Kč) Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celkové náklady Tab. 3: Vývoj nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v %) 2011/ / / / /2014 Náklady na ambulantní péči 104,70 100,44 101,29 101,05 102,53 Náklady na lůžkovou péči 101,33 99,56 96,00 105,12 103,34 Ostatní náklady 100,00 103,37 93,21 100,11 100,95 Celkové náklady 101,82 100,61 96,64 103,00 102,63 5

6 Náklady na zdravotní služby podle segmentů (v Kč na pojištěnce) Celkové náklady na zdravotní služby (v Kč na pojištěnce) Tab. 4: Struktura nákladů v přepočtu na 1 pojištěnce (v Kč) Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celkové náklady Obr. 1: Celkové náklady na zdravotní služby v přepočtu na 1 pojištěnce Obr. 2: Náklady na zdravotní služby podle segmentů v přepočtu na 1 pojištěnce Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady

7 Celková částka, kterou uhradili pojištěnci VZP ČR za regulační poplatky ve výši 90 Kč a započitatelné doplatky na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, činila celkem mil. Kč (oproti 3 481,5 mil. Kč v roce 2014). Z toho za regulační poplatky bylo vybráno 108 mil. Kč a mil Kč za započitatelné doplatky na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Objem finančních prostředků (vratek), který podle 16b zákona č. 48/1997 Sb. VZP ČR vrátila pojištěncům, činil tis. Kč. Jednalo se o pojištěnce, kteří v daném období překročili zákonný limit Kč, resp Kč (Tab. 5). V přepočtu na jednoho pojištěnce se tato částka proti roku 2014 výrazně nemění. Tab. 5: Překročení zákonného limitu (v tis. Kč) Počet pojištěnců, kteří překročili zákonný limit Částka, o kterou byl překročen zákonný limit Částka v přepočtu na 1 pojištěnce, který překročil zákonný limit 1,30 1,31 1,81 1,22 1,26 1,25 Náklady na léčení cizinců, kteří si jako výpomocnou zdravotní pojišťovnu zvolili VZP ČR, činily tis. Kč. Oproti loňskému roku se jedná o nárůst o 13,5 %. Vykazovaný nárůst těchto nákladů ovlivnila skutečnost, že v roce 2015 bylo ošetřeno o 16,6 % cizinců více. Průměrné náklady na jednoho ošetřeného cizince klesly o 2,6 %, a to z Kč na Kč (Tab. 6). Na ZFZP bylo přijato od zahraničních pojišťoven za léčení cizinců (včetně plateb vypořádaných tzv. paušálem) tis. Kč a z prostředků ZFZP uhrazeno za léčení cizinců PZS tis. Kč, což znamená rozdíl mezi těmito příjmy a výdaji ve výši tis. Kč. Tato částka snižuje konečný zůstatek ZFZP. Tab. 6: Vývoj nákladů na léčení cizinců v České republice (v tis. Kč) Náklady na léčení cizinců Počet ošetřených cizinců Průměrné náklady na 1 ošetřeného cizince 6,33 7,09 6,64 5,25 5,66 5,51 Náklady na preventivní péči z fondu prevence (FPrev) byly čerpány v celkové výši tis. Kč, tj. meziroční pokles nákladů o 10,4 %, což je v absolutním vyjádření o tis. Kč méně. Meziroční pokles (i pokles oproti ZPP 2015 o 23,9 %) byl způsoben mimo jiné neuskutečněním některých plánovaných ozdravných pobytů a edukačních programů. 7

8 Tab. 7: Náklady na preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence Účelová položka (v tis. Kč) Náklady na zdravotní programy Náklady na ozdravné pobyty Ostatní činnosti Celkové náklady na preventivní zdravotní péči V roce 2015 byla podporována prevence kardiovaskulárních chorob, prevence onemocnění diabetes mellitus, prevence poruch duševního zdraví a onkologická prevence, speciální očkovací programy a program péče při bezlepkové dietě. V roce 2015 pokračovaly léčebně-ozdravné pobyty u moře pro chronicky nemocné děti. Mezi ostatní činnosti, které jsou zaměřeny na edukační a informační činnost, patří např. snížení nákladů zdravotních služeb zaměstnancům v rámci jejich onemocnění při pracovních úrazech nebo při vzniku infekčního onemocnění v programu Zdravá firma. Kontrolní zjištění Dne byla zahájena komplexní kontrola hospodaření VZP ČR vedená kontrolní skupinou sestávající ze zástupců MZ a MF. Kontrola VZP ČR č. 2/2015 byla zaměřena na rozhodné období let , v případě věcných souvislostí i na období předcházející. Ukončení kontroly přísluší do druhé poloviny roku Činnost kontrolní skupiny je v průběhu roku 2015 a následně zaměřena na skutečnosti rozhodného období v oblasti vnitřního prostředí, výběru pojistného na zdravotní pojištění, provozu a hospodaření, jednotlivých fondů VZP ČR a dále na šetření externích podnětů a prověření implementace nápravných opatření vzešlých z poslední provedené veřejnosprávní kontroly Ministerstvem zdravotnictví uskutečněné v roce 2012 na základě Pověření ke kontrole č. j. KON/9/2012. Jmenovitě tak lze uvést v oblasti výběru pojistného např. prověřování skutečností řízení pohledávek za plátci pojistného, kontrolu procesů dle jednotlivých kategorií pojištěnců či plnění dalších zákonných povinností VZP ČR ve vztahu k pojistnému. V oblasti provozu je pozornost soustředěna zejména na dodržení legislativního rámce fondového hospodaření, kontrolu stavu a úrovně účetnictví a v neposlední řadě na oblast veřejných zakázek či realizovaných preventivních programů. V oblasti základního fondu jsou např. prověřovány úhrady poskytovatelům zdravotních služeb, systém kontrolní a revizní činnosti VZP ČR či dodržování jednotlivých ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. Dne byla zahájena Nejvyšším kontrolním úřadem kontrola Peněžní prostředky vynakládané na opatření související se zjednodušením výběru a správy daní a pojistného, zejména na Projekt vytvoření jednoho inkasního místa pro příjmy veřejných rozpočtů č. 15/17. Do konce roku 2015 nebyla kontrola ukončena. Dne byla ukončena kontrola Úřadu pro ochranu osobních údajů. Následně byla VZP ČR uložena pokuta ve výši 70 tis. Kč za porušení povinností správce osobních údajů stanovených v zákoně č. 101/2000 Sb. v souvislosti se zpracováním osobních údajů pojištěnců při jejich registraci. Za účelem sjednocení postupů v oblasti registrace nových pojištěnců byl upřesněn vnitřním předpisem postup při registraci a evidenci osobních údajů nových pojištěnců v IS VZP ČR. 8

9 Ve dnech až a byla provedena Pražskou správou sociálního zabezpečení kontrola plnění povinností při odvodu pojistného na sociální zabezpečení, důchodového pojištění a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti. Nebylo zjištěno žádné pochybení ze strany VZP ČR. Dne byla provedena Krajskou hygienickou stanicí Zlínského kraje kontrola plnění povinností dle zákonů upravujících problematiku pracovně lékařských prohlídek a bezpečnosti a ochrany zdraví při práci na pobočce VZP ČR v Kroměříži. Kontrolou pracovních podmínek a pracovního prostředí nebyly zjištěny žádné nedostatky, které by byly v rozporu s právními předpisy. Závěr Z obdržených podkladů lze soudit, že výroční zpráva za rok 2015 Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky je v souladu s právními předpisy. Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí doporučují vládě ČR předložit tento návrh Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky k projednání s návrhem na její schválení. 9

10 201 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP ČR) Hodnocení ekonomické Tab. 1: Přehled vývoje vybraných ukazatelů v letech ZPP / / ZPP 2015 (průměrný počet) (v %) (v %) pojištěnců ,8 100,1 z toho státem hrazených ,4 99,6 zaměstnanců ,7 98,5 pojištěnců na 1 zaměstnance ,1 101,6 (v mil. Kč) příjmy celkem * ,4 99,9 příjmy po přerozdělování ,3 99,7 na 1 pojištěnce (v Kč) ,3 99,6 výdaje celkem * ,1 99,6 výdaje na zdravotní služby ze ZFZP ,4 100,5 na 1 pojištěnce (v Kč) ,5 100,4 výdaje na preventivní programy ,5 64,3 výdaje na vlastní činnost ,2 70,0 příděl ze ZFZP do PF ,8 99,8 max. limit nákladů na vlastní činnost ,0 99,8 saldo příjmů a výdajů celkem * ,4 59,6 stav pohledávek celkem ** ,2 115,2 z toho po lhůtě za plátci pojistného ** ,8 167,0 dohadné položky aktivní ** ,6 218,0 stav opravných položek ** ,7 120,5 roční odpisy pohledávek ,1 32,1 roční odstranění tvrdosti ,0 75,0 stav závazků celkem ** ,7 100,2 z toho po lhůtě vůči PZS ** *** *** dohadné položky pasivní ** ,2 99,6 rezervy na soudní spory ** ,0 0,0 stav BÚ fondů celkem ** ,7 147,6 stav půjček a úvěrů ** *** *** Pozn.: * včetně ostatní zdaňované činnosti ** stav k poslednímu dni roku 10

11 VoZP ČR je pojišťovnou s celostátní působností, která vznikla Zřizovatelem VoZP ČR je MPSV a zakladatelským subjektem Federální ministerstvo obrany ČSFR. Průměrný počet pojištěnců se ve sledovaném roce zvýšil o 1,8 % na celkových ZPP 2015 byl tak mírně překročen. Průměrný počet zaměstnanců meziročně mírně poklesl. Výsledky hospodaření dosažené v r jsou ovlivněny pokračujícím neúměrně vysokým růstem nákladů na zdravotní služby. Celkové příjmy se meziročně zvýšily o 5,4 %. Zatímco příjmy z výběru pojistného meziročně stouply o 7 %, v rámci přerozdělování VoZP ČR získala o 0,3 % méně finančních prostředků, než plánovala. Vzhledem k tomu, že celkové výdaje meziročně stouply o 6,1 %, bylo výsledné saldo příjmů a výdajů záporné ve výši 68 mil. Kč. Saldo příjmů a nákladů bylo záporné ve výši 254 mil. Kč. Meziročně se prohloubilo o 156 mil. Kč. Bylo negativně ovlivněno výrazným nárůstem nákladů za zdravotní služby. Konečný zůstatek BÚ ZFZP byl oproti ZPP 2015 o 87,2 % vyšší a dosáhl téměř 440 mil. Kč. Mezi ZZP byl druhý nejnižší. Tvořil zásobu z hlediska průměrného denního výdaje na zdravotní služby pouze na 11 dnů. Stav BÚ fondů celkem činil 989 mil. Kč a meziročně se snížil o 6,3 %, především díky meziročnímu poklesu na BÚ ZFZP. Výdaje na vlastní činnost se meziročně snížily o 15,8 % a oproti ZPP 2015 poklesly o 30 %. Provozní náklady specifických fondů zřízených podle zákona č. 225/1999 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o vojácích z povolání, ve znění pozdějších předpisů, byly stanoveny na základě dohody mezi VoZP ČR a MO ČR. Provozní náklady na činnost těchto fondů v r činily tis. Kč a mezi oba specifické fondy byly rozděleny v poměru 1 : 1. VoZP ČR v hodnoceném roce investovala především do informačního systému, jeho vývoje a údržby, cca 50 mil. Kč, výdaje ve výši téměř 30 mil. Kč souvisely s výdaji na nábory pojištěnců, cca 10 mil. Kč bylo vynaloženo na propagaci včetně zpravodaje a cca 8 mil. Kč VoZP ČR investovala do oprav a údržby svého majetku. Stav pohledávek celkem se meziročně zvýšil o 10,2 %. Pohledávky za plátci pojistného po lhůtě splatnosti se meziročně zvýšily dokonce o 28,8 %. Důvodem nárůstu byly především hromadné kontroly plátců se vznikem pohledávek po lhůtě splatnosti. Dohadné položky aktivní celkem byly vytvořeny ve výši 218 mil. Kč a byly meziročně o 94,6 % vyšší. Odpisy pohledávek byly provedeny v celkové částce 90 mil. Kč. Meziročně poklesly o 10,9 % a oproti ZPP 2015 dokonce o 67,9 %. Závazky celkem se meziročně zvýšily o 2,7 %, oproti ZPP 2015 o 0,2 %. Závazky vůči PZS nebyly evidovány. Závazky ve lhůtě splatnosti vůči PZS v přepočtu na průměrný denní výdaj přestavovaly zásobu na 56 dnů. Dohadné položky pasivní meziročně vzrostly o 24,2 %. Z velké části jsou vázány k segmentu nemocnic jako odhad vyúčtování roku 2015 a záloha na očkovací látky. Výnosy z OZdČ v r činily 468 tis. Kč a byly tvořeny především z pronájmu dočasně volných bytových a nebytových prostor v objektech poboček. Zisk po zdanění dosáhl výše 278 mil. Kč. Rezervy na soudní spory ve výši cca 15 mil. Kč byly v r rozpuštěny a využity k úhradám zdravotních služeb. RF byl do zákonem stanovené výše, která činila tis. Kč, naplněn v lednu 2016, což je v souladu s právními předpisy. VoZP ČR neuzavřela, nečerpala ani nesplácela v hodnoceném období žádný úvěr, půjčku či jinou finanční výpomoc. Nevlastnila žádné CP. 11

12 Hodnocení zdravotní (Použité číselné údaje jsou obsaženy v příloze, v tabulkách č. 3, 3a, 3b, 3c, příp. ve VZ 2015.) VoZP ČR je ZP s celostátní působností a v oblasti smluvní politiky sítí smluvních PZS splňuje místní a časovou dostupnost hrazených služeb. V tabulce níže (Tab. 1) lze vidět, že počet smluvních PZS v roce 2015 vykazuje mírný nárůst. Nově uzavřené smluvní vztahy pro jednotlivé segmenty v roce 2015 byly z určité části uzavírány jako náhrada za zrušené PZS, přesto bylo nutné reflektovat narůstající počet pojištěnců a počet PZS rozšířit. Dále má vliv každá jednotlivá fúze, odkup zdravotnických zařízení, odchod do důchodu apod. K výraznějšímu nárůstu došlo u smluvních lékáren (díky tzv. úhradové vyhlášce pro rok 2015, kdy se kompenzace za regulační poplatky platí pouze smluvním lékárnám). Tab. 1: Soustava smluvních poskytovatelů zdravotních služeb Kategorie smluvních PZS Ambulantní poskytovatelé Praktický lékař pro dospělé Praktický lékař pro děti a dorost Praktický zubní lékař Ostatní ambulantní poskytovatelé Lůžkoví poskytovatelé* Ostatní poskytovatelé Celkem *Použité kritérium pro rozlišení smluvních lůžkových PZS: dle IČZ Pravidelná a cílená revizní a kontrolní činnost v roce 2015 byla prováděna prostřednictvím revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve zdravotnictví způsobilých k revizní činnosti a nadále byly rozvíjeny formy elektronické revizní a kontrolní činnosti. Jednalo se o kontrolu využívání a poskytování zdravotnických služeb v jejich rozsahu a kvalitě, k zajištění účelného a hospodárného vynakládání spravovaných prostředků veřejného zdravotního pojištění. Mimo plánované akce poboček byly prováděny především vyžádané revize jinými institucemi, např. při řešení stížností, součinností s orgány činnými v trestním řízení apod. Celkový efekt revizní činnosti, ať už přímo u PZS, nebo pomocí aplikací IS, spočíval při přechodu na nový informační systém především v preventivním vlivu zabraňujícím vzniku rozsáhlejších pochybení poskytovatelů ve vykazování poskytovaných zdravotních služeb. Základ kontrolní a revizní činnosti nad vykázanými a uhrazenými zdravotními službami v roce 2015 tvořila validace vykázaných zdravotních služeb v IS. U zdravotnických prostředků bylo posouzeno a vyřízeno celkem dokladů a bylo dosaženo celkové úspory výdejem repasovaných a ekonomicky méně nákladných zdravotnických prostředků v hodnotě tis. Kč. Pokračovalo sledování i centralizované zpracování žádanek na léčivé přípravky od limitu Kč, které přineslo vyhodnocenou úsporu proti původním požadavkům v částce tis. Kč. Důslednou smluvní lékovou politikou bylo dosaženo úspory celkem tis. Kč. Celková úspora v oblasti centrálně vedených agend v posuzování žádanek na léčivé přípravky, zdravotnické pomůcky a smluvní lékové politiky činila v roce 2015 celkem tis. Kč. Výsledky DRG revizí v roce 2015 (pokračovaly kontroly úhrad za rok 2012) se účinně projeví v rozpočtu vždy 12

13 až s odstupem doby po vyřízení náležitostí (námitek) každé revize. Po opakovaném vypořádání námitek od každého z těchto poskytovatelů bylo vyrevidováno v roce 2015 celkem tis. Kč. Náklady na zdravotní služby čerpané ze ZFZP jsou uvedeny včetně dohadných položek a finančních prostředků podle 16b zákona č. 48/1997 Sb. (vratek při překročení limitu doplatků na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely), a představovaly částku ve výši mil. Kč, což znamená meziroční nárůst o 5,2 % (tj. o 756 mil. Kč) oproti skutečnosti roku 2014 (Tab. 2 a 3) a ve srovnání se ZPP 2015 nárůst o 0,8 % (tj. o 124 mil. Kč). Průměrné náklady na zdravotní služby na 1 pojištěnce dosáhly výše Kč, což v meziročním porovnání znamená nárůst o 3,3 % (tj. o 693 Kč). Vývoj průměrných nákladů na pojištěnce za posledních několik let viz Obr. 1 či Tab. 4. V členění podle jednotlivých segmentů došlo v objemově největším segmentu lůžkové péče opět k meziročnímu nárůstu nákladů, a to o 6,7 % (tj. o 491 mil. Kč) na mil. Kč. Segment ambulantní péče vykazuje i nadále rostoucí trend, náklady činily mil. Kč a meziročně vzrostly o 3,3 % (tj. o 136 mil. Kč). K významnému relativnímu meziročnímu nárůstu nákladů došlo u lázeňské léčebně rehabilitační péče o 18,9 % (tj. o 35,0 mil. Kč), u zdravotnické záchranné služby o 11,0 %, (tj. o 16,4 mil. Kč), u přepravy o 11,4% (tj. o 9,7 mil. Kč) a u léčení v zahraničí o 30,8 %, (tj. o 8,4 mil. Kč). Naopak k meziročnímu poklesu nákladů na zdravotní služby došlo v segmentu očkovací látky o 3,1 %, (tj. o 1,9 mil. Kč) a finanční prostředky (vratky) o 68,9 %, (tj. o 12,3 mil. Kč) Tab. 2: Struktura nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v mil. Kč) Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celkové náklady Tab. 3: Vývoj nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v %) 2011/ / / / /2014 Náklady na ambulantní péči 106,46 105,85 102,34 117,55 103,31 Náklady na lůžkovou péči 101,72 101,66 109,94 112,70 106,73 Ostatní náklady 100,24 108,25 102,02 106,48 104,29 Celkové náklady 102,66 104,28 105,97 112,65 105,24 Tab. 4: Struktura nákladů v přepočtu na 1 pojištěnce (v Kč) Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celkové náklady

14 Náklady na zdravotní služby podle segmentů (v Kč na pojištěnce) Celkové náklady na zdravotní služby (v Kč na pojištěnce) Obr. 1: Celkové náklady na zdravotní služby v přepočtu na 1 pojištěnce Obr. 2: Náklady na zdravotní služby podle segmentů v přepočtu na 1 pojištěnce Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celková částka, kterou uhradili pojištěnci VoZP ČR za regulační poplatky ve výši 90 Kč a započitatelné doplatky na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, činila celkem 146,7 mil. Kč. (oproti 359,9 mil. Kč v roce 2014). Z toho za regulační poplatky bylo vybráno 13,2 mil. Kč a 133,5 mil. Kč za započitatelné doplatky na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Objem finančních prostředků (vratek), který podle 16b zákona č. 48/1997 Sb. VoZP ČR vrátila pojištěncům, činil tis. Kč. Jednalo se o pojištěnce, kteří v daném období překročili zákonný limit Kč, resp Kč (Tab. 5). V přepočtu na jednoho pojištěnce se tato částka v posledních šesti letech výrazně nemění. 14

15 Tab. 5: Překročení zákonného limitu (v tis. Kč) Počet pojištěnců, kteří překročili zákonný limit Částka, o kterou byl překročen zákonný limit Částka v přepočtu na 1 pojištěnce, který překročil zákonný limit 0,84 0,85 0,78 0,81 0,80 0,85 Náklady na léčení cizinců, kteří si jako výpomocnou zdravotní pojišťovnu zvolili VoZP ČR, činily tis. Kč. Oproti loňskému roku se jedná o nárůst o 77,6 %. Při zvýšení počtu ošetřených cizinců o 47,8 % je průměrný náklad na jednoho ošetřeného cizince ve výši Kč s meziročním nárůstem o 20,2 % (Tab. 6). Nárůst nákladů je způsoben především využíváním léčby v protonovém centru, kdy náklady za 30 pacientů ze zahraničí byly bez ambulantní péče tis. Kč. V těchto případech VoZP ČR vystupuje jako výpomocná pojišťovna a tyto náklady jsou přefakturovány příslušné pojišťovně v zahraničí. Na ZFZP bylo přijato od zahraničních pojišťoven za léčení cizinců (včetně plateb vypořádaných tzv. paušálem) tis Kč a z prostředků ZFZP uhrazeno za léčení cizinců PZS tis. Kč, což znamená rozdíl mezi těmito příjmy a výdaji ve výši tis. Kč. Tato částka snižuje konečný zůstatek ZFZP. Tab. 6: Vývoj nákladů na léčení cizinců v České republice (v tis. Kč) Náklady na léčení cizinců Počet ošetřených cizinců Průměrné náklady na 1 ošetřeného cizince 6,30 6,07 4,58 3,88 5,54 6,66 Náklady na preventivní zdravotní péči byly ve VoZP ČR čerpány jednak z Fprev, dále ze dvou fondů tvořených převodem finančních prostředků ze státního rozpočtu kapitoly MO. Jedná se o fond zprostředkování úhrady zdravotní péče (FZÚZP) a fond pro úhradu preventivní péče (FPÚPP). Náklady na úhradu zdravotní péče a preventivní zdravotní péče z těchto specifických fondů dosáhly tis. Kč. Náklady na preventivní zdravotní péči z Fprev byly čerpány v celkové výši tis. Kč, tj. meziroční snížení nákladů o 20,9 %, což je v absolutním vyjádření o tis. Kč méně. Tab. 7: Náklady na preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence a specifických fondů Účelová položka (v tis. Kč) Náklady na zdravotní programy Náklady na ozdravné pobyty Ostatní činnosti Z jiných zdrojů (VoZP) Celkové náklady na preventivní zdravotní péči

16 Jednotlivé příspěvky a programy byly zaměřeny zejména na podporu zdraví mladé generace, rodin s dětmi, profesí, jejichž výkon je zdravotně náročný, ale i seniorů. Jednalo se zejména o příspěvek na očkování proti infekčním onemocněním, příspěvek k absolvování léčebného tělocviku a pro tělesnou regeneraci, příspěvek na plavání, příspěvek pro dárce krve, krevní plazmy a krevních derivátů. Dětem byly poskytovány např. příspěvky na vitamíny, prevenci zubního kazu fluorizací chrupu, plavání a fixní zubní rovnátka. VoZP ČR svým pojištěncům poskytovala finanční příspěvek na úhradu zdravotních služeb poskytovaných v rámci prevence vzniku a rozvoje nádorových onemocnění prsu, karcinomu děložního čípku a karcinomu tlustého střeva nad rámec frekvence preventivních prohlídek hrazených ze ZFZP. V roce 2015 VoZP ČR financovala ozdravné pobyty dětí organizované školami, ozdravné pobyty v Beskydech a dětské ozdravné pobyty u moře. Mezi ostatní činnosti je zařazen balíček prevence pro příslušníky AČR. Kontrolní zjištění V roce 2015 byly u VoZP ČR provedeny 2 kontroly. Jednalo se o kontrolu Pražské správy sociálního zabezpečení ve dnech a Protokolem Pražské správy sociálního zabezpečení ke kontrole č. 4204/15/118 pod č. j /602172/15/013/410/Kal nebyly v kontrolovaném období zjištěny žádné nedostatky. Druhá kontrola proběhla ve dni Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR. V závěrečném protokolu č. j. VZP A9EB ke kontrole KZ bylo konstatováno, že ke dni kontroly nebyly zjištěny splatné závazky vůči VZP ČR ani jiné evidenční nedostatky. Ze strany MZ a MF nebyla ve VoZP ČR v roce 2015 provedena veřejnosprávní kontrola hospodaření na místě. Kontrola hospodaření však probíhala průběžně vyhodnocováním a kontrolou předávaných výkazů o hospodaření odbornými pracovníky MZ a MF. V této oblasti nebylo shledáno pochybení. Závěr Z obdržených podkladů lze soudit, že výroční zpráva za rok 2015 Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky je v souladu s právními předpisy. Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí doporučují vládě České republiky předložit tento návrh Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky k projednání s návrhem na její schválení. 16

17 205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) Hodnocení ekonomické Tab. 1: Přehled vývoje vybraných ukazatelů v letech / 2015/ ZPP ZPP (průměrný počet) (v %) (v %) Pojištěnců ,5 100,2 z toho státem hrazených ,9 98,4 Zaměstnanců ,0 99,7 pojištěnců na 1 zaměstnance ,5 100,6 (v mil. Kč) příjmy celkem * ,4 103,5 příjmy po přerozdělování ,4 103,4 na 1 pojištěnce (v Kč) ,8 103,1 výdaje celkem * ,7 103,7 výdaje na zdravotní služby ze ZFZP ,8 104,3 na 1 pojištěnce (v Kč) ,2 104,0 výdaje na preventivní programy ,0 112,7 výdaje na vlastní činnost ,1 87,3 příděl ze ZFZP do PF ,0 103,4 max. limit nákladů na vlastní činnost ,0 103,4 saldo příjmů a výdajů celkem * ,6 115,5 stav pohledávek celkem ** ,1 109,1 z toho po lhůtě za plátci pojistného ** ,7 125,2 dohadné položky aktivní ** ,2 63,2 stav opravných položek ** ,2 84,9 roční odpisy pohledávek ,8 303,0 roční odstranění tvrdosti ,8 91,7 stav závazků celkem ** ,7 101,0 z toho po lhůtě vůči PZS ** *** *** dohadné položky pasivní ** ,4 108,7 rezervy na soudní spory ** *** *** stav BÚ fondů celkem ** ,6 105,1 stav půjček a úvěrů ** *** *** Pozn.: * včetně ostatní zdaňované činnosti ** stav k poslednímu dni roku 17

18 ČPZP byla pod názvem Hutnická zaměstnanecká pojišťovna zřízena na základě žádosti největších hutních a hutnicko-strojírenských podniků moravskoslezského regionu ve smyslu 3 zákona č. 280/1992 Sb., v platném znění roku V roce 1996 byla sloučena se zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou ATLAS, a dále v roce 2009 se Zdravotní pojišťovnou AGEL a Českou národní zdravotní pojišťovnou. Ke dni byla schválena změna názvu na Česká průmyslová zdravotní pojišťovna. V roce 2012 byla sloučena se Zdravotní pojišťovnou Metal-Aliance. Chod ČPZP zajišťovalo v roce 2015 v průměru celkem 632 zaměstnanců přepočtených na plně zaměstnané (stejně jako v roce předchozím), což znamenalo pojištěnců připadajících na 1 zaměstnance a meziroční nárůst o 0,5 % v počtu pojištěnců na 1 zaměstnance. Oproti průměru zaměstnaneckých pojišťoven (1 973 zaměstnanců) se jedná o mírně nižší hodnotu. ČPZP se meziročně mírně zlepšila v základních souhrnných ukazatelích, což je patrné ze salda příjmů a výdajů celkem ve výši 514 mil. Kč. Dané saldo bylo horší než očekávané dle předpokladu ZPP 2015, který počítal se saldem 445 mil. Kč. Příjmy z přerozdělování rostly nepatrně pomaleji (meziročně o 6,4 %) než výdaje na zdravotní služby ze ZFZP (meziročně o 6,8 %). Stav BÚ celkem k ve výši mil. Kč se meziročně rovněž snížil o 413 mil. Kč, oproti záměru ZPP 2015 byl však vyšší o 130 mil. Kč. Stav na účtu ZFZP byl dostačující pro pokrytí 23 denních výdajů na zdravotní služby. Stav zůstatků na BÚ všech fondů představoval mezi všemi ZP druhou nejvyšší hodnotu. Při porovnání s rokem 2013 (zůstatky mil. Kč), však došlo k dalšímu výraznému snížení zůstatků, což není žádoucí z hlediska dlouhodobé udržitelnosti. Výdaje na preventivní programy meziročně výrazně klesly, ale i tak byly vyšší, než předpokládal ZPP 2015, což bylo zdůvodněno snižováním úrokových sazeb na bankovních účtech. Úrokové výnosy jsou jedním ze zdrojů fondu prevence. Výrazné meziroční snížení však lze spíše vysvětlit odezněním mimořádného vlivu z roku 2014, kdy Fprev zaznamenal příjem 151 mil. Kč mimořádným převodem mezi fondy částečně vyrovnávající vnitřní dluh vůči Fprev. V roce 2015 byl obdobný převod realizován pouze v rozsahu 57,2 mil Kč. Příděl ze ZFZP do PF byl v roce 2015 ve výši 787 mil. Kč, a tedy přesně v částce maximálního limitu. Celkové výdaje na vlastní činnost byly v roce 2015 nižší než v roce 2014 a dalších sledovaných letech, rovněž byly o 12,3 % nižší než předpokládaná hodnota v ZPP Oproti ZPP došlo k poklesu provozních výdajů z PF, které dosáhly 636 mil. Kč a proti plánovaným záměrům byly nižší o 8,3 %. Výdaje na pořízení majetku z FRM ve výši 47,2 mil. Kč představovaly pouze 53,7 % plánovaných výdajů. V roce 2015 ČPZP zahájila rekonstrukci objektu ČPZP Anglická v Praze. Tuto budovu ČPZP zakoupila v předcházejícím roce. Ve stávajících objektech ČPZP investovala do zlepšení pracovních podmínek a pro zvýšení zabezpečení objektů. ČPZP především v roce 2015 prováděla investice do hardwarového a softwarového vybavení. Skutečný stav pohledávek k (4 629 mil. Kč) byl o 9,1 % vyšší než skutečnost očekávaná ve ZPP 2015 (4 244 mil. Kč), z toho pohledávky za plátci pojistného po lhůtě splatnosti (bez zahrnutí opravných položek) ve výši mil Kč byly oproti ZPP 2015 vyšší o 25 % a meziročně o 5,7 %. Skutečný stav ročních odpisů pohledávek ve výší 303,4 mil. Kč byl vyšší než předpokládaná hodnota dle ZPP 2015 (100 mil. Kč). Hlavním důvodem pro odpis nedobytných pohledávek byla bezvýsledná exekuce a ukončení nebo zrušení insolvenčních řízení. ČPZP nevykazuje pohledávky za PZS po lhůtě splatnosti. Stav pohledávek vůči PZS ve lhůtě splatnosti byl vykázán v nepatrně vyšší hodnotě než dle ZPP ČPZP v roce 2015 nepotřebovala ke své činnosti žádné komerční úvěry, půjčky apod., neboť měla na svých BÚ dostatek vlastních finančních prostředků. ČPZP nevlastní cenné papíry. 18

19 Hodnocení zdravotní (Použité číselné údaje jsou obsaženy v příloze, v tabulkách č. 3, 3a, 3b, 3c, příp. ve VZ 2015.) ČPZP je zdravotní pojišťovnou s celorepublikovou působností. Celorepubliková síť smluvních PZS dostatečně garantuje dostupnost zdravotních služeb pro pojištěnce ČPZP. Při zajišťování dostatečné sítě smluvních poskytovatelů v jednotlivých krajích zohledňovala demografické a geografické zvláštnosti jednotlivých regionů. ČPZP přihlížela při obnovování a úpravě smluvních vztahů především k potřebnosti a účelnosti poskytování zdravotních služeb v závislosti na počtu klientů ČPZP v daném území, k výsledkům výběrových řízení, k doporučenému počtu PZS v dané odbornosti pro spádové území a k dobré pověsti poskytovatele. V roce 2015 byly uzavírány nové smlouvy především s poskytovateli primární péče. Na základě žádosti uzavírala nové smlouvy rovněž se zařízeními sociálních služeb za účelem věcného plnění při poskytování ošetřovatelské péče. Největší pokles nastal u lékáren a výdejen zdravotnických prostředků a je způsoben vznikem nových řetězců, které slučují i dříve samostatné subjekty. Z tabulky níže (Tab. 1) vyplývá, že u žádné kategorie nedochází k výrazným změnám v počtu smluvních poskytovatelů. Tab. 1: Soustava smluvních poskytovatelů zdravotních služeb Kategorie smluvních PZS Ambulantní poskytovatelé Praktický lékař pro dospělé Praktický lékař pro děti a dorost Praktický zubní lékař Ostatní ambulantní poskytovatelé Lůžkoví poskytovatelé * Ostatní poskytovatelé Celkem *Použité kritérium pro rozlišení smluvních lůžkových PZS: dle IČ V rámci revizní činnosti poskytovaných zdravotních služeb plnila ČPZP kontrolní, rozhodovací a schvalovací funkce. Zaměřila se na kontrolu správnosti a oprávněnosti vykázaných zdravotních služeb poskytnutých pojištěncům ČPZP a na zamezení neúčelného čerpání finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Základní omezení daná platnou legislativou a smlouvami mezi ČPZP a poskytovateli zdravotních služeb byla informačním systémem kontrolována ještě před úhradou. Doklady předávané PZS procházely standardně kontrolou v IS. Další fází prováděných kontrol dokladů smluvních partnerů byla kontrola dodržování metodik a parametrů smluvních ujednání (neoprávněně vykázané zdravotní výkony, léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, které následně vyhodnocovali revizní lékaři a referenti oddělení administrace zdravotních nároků). Revizní lékaři a další odborní zaměstnanci ČPZP způsobilí k revizním činnostem prováděli kontrolní činnost u PZS, kde byl posuzován objem a kvalita zdravotních služeb a odůvodněnost léčebného procesu. Při kontrole fakturace v rámci prerevize nebyly v roce 2015 uznány zdravotní služby za tis. Kč, v režimu postrevize při výkonovém kontraktu byla vyčíslena neoprávněně vykázaná a uznaná péče ve výši tis. Kč, při paušálním a DRG kontraktu ve výši tis. Kč. Bylo posouzeno regresních případů v částce tis. Kč a finančně vymoženo zpět 19

20 z uzavřených řízení v částce tis. Kč, U návrhů na lázeňskou léčebně rehabilitační péči do lázeňských zařízení a odborných léčebných ústavů bylo dosaženo úspory tis. Kč. V rámci schvalovací činnosti léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a zdravotních výkonů i při úhradách zdravotních služeb paušální sazbou bylo dosaženo úspory tis. Kč. Celkové náklady na zdravotní služby čerpané ze ZFZP jsou uvedeny včetně dohadných položek a finančních prostředků podle 16b zákona č. 48/1997 Sb. (vratek při překročení limitu doplatků na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely), a představovaly částku ve výši mil. Kč, což činí meziroční nárůst o 2,0 % (tj. o 495 mil. Kč) oproti skutečnosti roku 2014 (Tab. 2 a 3) a ve srovnání se ZPP 2015 nárůst o 1,6 % (tj. o 407 mil. Kč). Průměrné náklady na zdravotní služby na 1 pojištěnce dosáhly výše Kč, což v meziročním porovnání znamená nárůst o 1,5 % (tj. o 297 Kč). Vývoj průměrných nákladů na pojištěnce za posledních několik let viz Obr. 1 či Tab. 4. V členění podle jednotlivých segmentů došlo v objemově největším segmentu lůžkové péče k meziročnímu nárůstu nákladů, a to o 1,2 % (tj. o 147 mil. Kč) na mil. Kč. Segment ambulantní péče vykazuje také rostoucí trend náklady činily mil. Kč a meziročně vzrostly o 3,1 % (tj. o 237 mil. Kč). K významnému relativnímu meziročnímu nárůstu nákladů došlo u segmentu lázeňské léčebně rehabilitační péče o 22,2 % (tj. o 65,2 mil. Kč) a u segmentu služby v ozdravovnách o 20,6 % (tj. o 0,4 mil. Kč). Naopak k meziročnímu poklesu nákladů na zdravotní služby došlo pouze v segmentu očkovací látky o 7,1 % (tj. o 6,5 mil. Kč), v segmentu léčení v zahraničí o 7,4 % (tj. o 4,7 mil. Kč) a v segmentu finanční prostředky (vratky) o 69 % (tj. o 17 mil. Kč). Tab. 2: Struktura nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v mil. Kč) Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celkové náklady Pozn.: V roce 2013 došlo téměř ve všech segmentech k výraznému nárůstu nákladů z důvodu sloučení ČPZP se ZP Metal-Aliance. Tab. 3: Vývoj nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v %) 2011/ / / / /2014 Náklady na ambulantní péči 106,48 115,63 140,97 111,74 103,08 Náklady na lůžkovou péči 99,85 117,32 137,49 116,38 101,21 Ostatní náklady 102,83 120,96 132,57 103,90 102,27 Celkové náklady 102,47 117,58 137,46 112,26 102,00 20