HODNOCENÍ NÁVRHŮ VÝROČNÍCH ZPRÁV JEDNOTLIVÝCH ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN ZA ROK 2016

Transkript

1 HODNOCENÍ NÁVRHŮ VÝROČNÍCH ZPRÁV JEDNOTLIVÝCH ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN ZA ROK 2016 Úvod Návrhy výročních zpráv (VZ) a účetní závěrky za rok 2016 všech sedmi činných zdravotních pojišťoven byly ověřeny auditorem, který konstatoval, že účetní závěrky (součást VZ) podávají věrný a poctivý obraz aktiv a pasiv k , tvorby a užití fondů, nákladů a výnosů a výsledku jejich hospodaření v souladu s účetními předpisy. Ministerstvo zdravotnictví (MZ) a Ministerstvo financí (MF) navrhují Vládě ČR postoupit návrhy VZ všech činných zdravotních pojišťoven (ZP) k projednání Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR s doporučením jejich schválení. V ekonomickém hodnocení jsou pro větší přehlednost ukazatele zaokrouhleny na miliony korun, a tomuto zaokrouhlení odpovídají i indexy. výdajů na vlastní činnost představuje snahu zachytit co nejširší okruh výdajů, které se přímo netýkají hrazení zdravotních služeb. Oproti úžeji definovanému maximálnímu limitu nákladů na vlastní činnosti, kromě rozdílů výdajů a nákladů, zachycuje také např. výdaje za poplatky spjaté s bankovními účty (BÚ) základního fondu zdravotního pojištění (ZFZP) i všech ostatních fondů, kterých se zmíněný limit netýká. Zahrnuje také ostatní zdaňovanou činnost. Výdaje na vlastní činnost tak mohou zmíněný limit převyšovat. Naopak, z ukazatele jsou vyloučeny všechny financující operace, byť mohou být prováděny např. z provozního fondu (PF), kurzové ztráty, změny stavu hodnoty aktiv (nejedná se o cash-flow) a interní převody mezi fondy. Ve zdravotním hodnocení se sledují náklady na zdravotní služby, které se svým pojetím blíží účetnímu, tj. akruálnímu pojetí účtování nákladů do období, ve kterém vznikl závazek za tyto služby, bez ohledu na období toku finančních prostředků. V ekonomickém hodnocení se sledují výdaje na zdravotní služby, představující skutečné toky finančních prostředků. Proto se výše výdajů a nákladů na zdravotní služby v obou částech hodnocení liší. Obě pojetí mají své výhody a nevýhody, ale navzájem se doplňují, proto jsou v tomto dokumentu uváděna obě dvě. V tabulkách Soustava smluvních poskytovatelů zdravotních služeb je uváděn počet smluvních poskytovatelů zdravotních služeb dle IČ - identifikační číslo poskytovatele zdravotních služeb nebo dle IČZ - identifikační číslo zdravotnického zařízení. Tato skutečnost je dána historicky, dle nastavení informačních systémů jednotlivých pojišťoven. Nedílnou součástí hodnocení jsou rovněž tabulkové přílohy a texty návrhů výročních zpráv jednotlivých zdravotních pojišťoven. 1

2 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP ČR) Hodnocení ekonomické Tab. 1: Přehled vývoje vybraných ukazatelů v letech ZPP / / ZPP 2016 (průměrný počet ) % % pojištěnců ,8 100,2 z toho státem hrazených ,7 99,5 zaměstnanců ,8 96,9 pojištěnců na 1 zaměstnance (v mil. Kč ) ,0 103,4 příjmy celkem * ,0 101,6 pojistné po přerozdělování ,0 101,5 na 1 pojištěnce (v Kč) ,2 101,3 výdaje celkem * ,5 98,4 výdaje na zdravotní služby ze ZFZP ,4 98,9 na 1 pojištěnce (v Kč) ,6 98,7 výdaje na preventivní programy ,8 124,3 výdaje na vlastní činnost ,8 77,9 příděl ze ZFZP do PF ,0 101,5 max. limit nákladů na vlastní činnost ,0 101,5 saldo příjmů a výdajů celkem * , ,7 stav pohledávek celkem ** ,8 88,5 z toho po lhůtě za plátci pojistného ** ,6 69,9 dohadné položky aktivní ** ,2 202,4 stav opravných položek ** ,2 109,5 roční odpisy pohledávek ,8 103,0 roční odstranění tvrdosti ,9 79,6 stav závazků celkem ** ,3 93,3 z toho po lhůtě vůči PZS ** *** *** dohadné položky pasivní ** ,8 132,6 rezervy na soudní spory ** ,4 146,8 stav BÚ fondů celkem ** ,3 227,1 stav půjček a úvěrů ** *** *** Pozn.: * včetně ostatní zdaňované činnosti ** stav k poslednímu dni roku 2

3 VZP ČR byla zřízena k 1. lednu 1992 samostatným zákonem ČNR č. 551/1991 Sb. Pojišťovna v uplynulém roce opět zaznamenala pokles počtu pojištěnců, stále však eviduje v systému v. z. p. jejich většinu (56,6 %). Průměrný počet zaměstnanců se meziročně prakticky nezměnil, oproti ZPP 2016 v pojišťovně pracuje o 112 méně. počtu pojištěnců na jednoho zaměstnance nedoznal změny, jeho hodnota již tradičně představuje nejnižší výsledek mezi všemi zdravotními pojišťovnami. Vysoký růst objemu mezd a platů v ekonomice vedl k vyšším než předpokládaným příjmům z pojistného po přerozdělování, a to o 2,3 mld. Kč (+1,5 %). Jedná se o hlavní důvod, proč konsolidované hotovostní saldo dosáhlo nejlepší hodnoty (+5,6 mld. Kč) od doby hospodářské recese v roce 2009 a o necelých 5,2 mld. Kč přesáhlo saldo plánované. Meziročně se pak tento ukazatel zlepšil o cca 4 mld. Kč. Kladné saldo se odrazilo ve vývoji prostředků na účtech fondů. Jejich celková výše činila na konci roku ,2 mld. Kč a ve srovnání s rokem 2013 vzrostla o 8,7 mld. Kč. V přepočtu na denní ekvivalenty výdajů za zdravotní služby představuje hodnotu 22, což ovšem stále nedosahuje průměru zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Pojišťovna 100% využila maximální limit přídělu prostředků ze ZFZP na vlastní činnost ve výši mld. Kč. Výdaje na vlastní činnost meziročně poklesly o 1,2 %, tj. o 43 mil. Kč, oproti plánu pak o 22,1 %, tj. o více než miliardu korun. Na tom se nejvíce podílely výdaje Provozního fondu na provozní činnosti, které byly ve srovnání se ZPP 2016 nižší o 672 mil. Kč, a to zejména v oblasti ostatních provozních výdajů, zatímco personální výdaje odpovídaly plánu. Tradicí posledních let se ve VZP ČR stalo vysoké rozpočtování investičních výdajů oproti realitě. Zatímco plán počítal s výdaji ve výši 561 mil. Kč, ve skutečnosti bylo utraceno 178 mil. Kč, tedy pouze necelých 32 %. To vedlo k další akumulaci prostředků na účtech Fondů reprodukce majetku, jejich hodnota ke konci roku činila 1,38 mld. Kč. Nevyužití plánovaných prostředků na investice pojišťovna zdůvodňuje posunem některých veřejných zakázek na konec roku, čímž se jejich financování přesune do roku Kromě toho Správní rada rozhodla o budování nového informačního systému, čímž nebyly realizovány některé investice do oblasti ICT. I přesto ale do této oblasti směřovala naprostá většina prostředků na investice, konkrétně 162 mil. Kč. VZP ČR v uplynulém roce splatila poslední dvě splátky (dohromady 0,5 mld. Kč) návratné finanční výpomoci ze státního rozpočtu, kterou obdržela v roce Celkově tehdy obdržela 1,7 mld. Kč se splátkovým kalendářem v letech Na konci roku 2016 tak neevidovala žádné závazky vůči státnímu rozpočtu, žádné půjčky či úvěry, ani závazky po lhůtě splatnosti vůči poskytovatelům zdravotních služeb. Za zmínku dále stojí, že VZP ČR ukončila spory se společností Proton Therapy Center Czech, s.r.o., se kterou byla uzavřena standardní smlouva o poskytování a proplácení zdravotních služeb. Kromě toho byly vyřešeny spory týkající se společnosti IZIP, a.s. I přes tento vývoj VZP ČR navýšila rezervy na neukončené soudní spory o 47 % na 386 mil. Kč. 3

4 Hodnocení zdravotní (Použité číselné údaje jsou obsaženy v příloze, v tabulkách č. 3, 3a, 3b, 3c, příp. ve VZ 2016.) VZP ČR v roce 2016 i nadále disponuje nejširší sítí smluvních poskytovatelů zdravotních služeb (PZS), a plní zákonnou povinnost zajistit pojištěncům dostupné, kvalitní a bezpečné zdravotní služby. Síť smluvních PZS byla i v roce 2016 stabilizovaná mírně vzrostl počet ambulantních PZS (+0,6 %), zatímco počet všech lůžkových PZS zůstal v porovnání s rokem 2015 beze změny. V oblasti primární péče byl zaznamenán meziroční přírůstek počtu praktických zubních lékařů (+1,7 %), naopak mírně poklesl počet praktických lékařů pro děti a dorost ( 1,2 %), podobně jako tomu bylo v předchozích letech. Snížení počtu pracovišť nastalo také u laboratorního komplementu ( 0,5 %). K výraznějšímu nárůstu počtu poskytovatelů došlo v případě domácích služeb (+2,3 %). V segmentu lůžkových poskytovatelů nenastaly v roce 2016 podstatnější změny oproti předchozímu roku. Počet nemocnic se vlivem sloučení dvou subjektů do jednoho snížil o 1. Ke změně došlo v případě hospicové péče a lázní, zatímco počet poskytovatelů ozdravenské péče se nezměnil. V případě zdravotnické dopravní služby a zdravotnické záchranné služby (ZZS) došlo k mírnému nárůstu počtu IČP, který byl způsoben nikoliv faktickým rozšířením sítě poskytovatelů, ale rozšířením počtu výjezdových základen. Počet smluvních lékáren a výdejen zdravotnických prostředků klesl o 57 ( 2,4 %). V tabulce níže (Tab. 1) lze vidět, že počet smluvních poskytovatelů zdravotních služeb se v minulých čtyřech letech výrazně neměnil. Tab. 1: Soustava smluvních poskytovatelů zdravotních služeb Kategorie smluvních PZS Ambulantní poskytovatelé Praktický lékař pro dospělé Praktický lékař pro děti a dorost Praktický zubní lékař Ostatní ambulantní poskytovatelé Lůžkoví poskytovatelé* Ostatní poskytovatelé Celkem *Použité kritérium pro rozlišení smluvních lůžkových PZS: dle IČ Revizní a kontrolní činnost v roce 2016 zahrnovala nejen povinnou kontrolu správnosti vyúčtování vlastní péče či odůvodněnost péče indukované, ale také posuzování nároku pojištěnců na úhradu vybraných zdravotních služeb před jejich poskytnutím (např. některé zdravotnické prostředky a léčiva, lázeňská léčebně rehabilitační péče apod.). K činnosti revizních pracovníků rovněž náležela expertní posuzovací činnost, důležitá např. pro smluvní politiku, vyčíslení náhrad škod atd. V případě akutní lůžkové péče pokračovaly revize zaměřené na vykazování diagnóz v systému DRG a indikace krátkodobých hospitalizací, vykazování porodů a kódů ukončení hospitalizace, což byly nové aspekty vyplývající z úhradové vyhlášky. Celkem bylo při 74 revizích zkontrolováno na hospitalizačních případů a zjištěna chybovost ve 45 % případů. V roce 2016 dále probíhaly systematické revize a kontroly v centrech se Zvláštní smlouvou, jejichž cílem je kultivace vykazování 4

5 a racionalizace nákladů na tuto extrémně drahou péči. Zjištěné nedostatky byly k vyčísleny sumou 84 mil. Kč. Náklady na zdravotní služby čerpané ze ZFZP jsou uvedeny včetně dohadných položek a finančních prostředků podle 16b zákona č. 48/1997 Sb. (vratek při překročení limitu doplatků na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely), a představovaly částku ve výši mil. Kč, což znamená meziroční nárůst o 4,0 % (tj. o mil. Kč) oproti skutečnosti roku 2015 (Tab. 2 a 3) což odpovídá ZPP Průměrné náklady na zdravotní služby na 1 pojištěnce dosáhly výše Kč, což v meziročním porovnání znamená nárůst o 4,2 % (tj. o Kč). Vývoj průměrných nákladů na pojištěnce za posledních několik let viz Obr. 1 či Tab. 4. V členění podle jednotlivých segmentů došlo v objemově největším segmentu lůžkové péče k meziročnímu nárůstu nákladů o 4,3 % (tj. o mil. Kč) na mil. Kč. Segment ambulantní péče vykazuje i nadále rostoucí trend náklady meziročně vzrostly o 5,4 % (tj. o mil. Kč). K nárůstu nákladů na zdravotní služby došlo v segmentu specializované ambulantní péče o 9,2 % (tj. o 1 104,2 mil. Kč) z důvodu uvedení nových kapacit do provozu, vyššího počtu ošetřených pojištěnců a vykázaných a pojišťovnou uznaných zdravotních výkonů (zejména v odbornostech oftalmologie a radiační onkologie), vyšší výkonovou úhradou (zejména u jednodenní péče a hemodialyzační péče), navýšení centrové péče a navýšení mzdových indexů u nositelů výkonů v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami od Vyšší čerpání nákladů za rok 2016 je způsobeno i zaúčtováním nákladů dle dohody s Proton Therapy Czech, s.r.o. v Praze za období 2014 až 6/2016 ve výši 100 mil. Kč a uzavřením smluvního vztahu s tímto zařízením od Náklady na léčbu v nemocnicích vzrostly v roce 2016 o 4,4 % (tj. o 3 208,4 mil. Kč). Vyšší čerpání je způsobeno uvedením nových kapacit do provozu (nové technologie) a zejména výrazným navýšením požadavků PZS na centrovou péči (o 20,8 %, tj. o 1 497,4 mil. Kč). Náklady se zvýšily také v segmentu lázeňské léčebně rehabilitační péče o 11,6 % (tj. o 172,8 mil. Kč). Hlavním důvodem je nárůst počtu léčených pojištěnců. Vyšší čerpání nákladů oproti roku 2015 bylo způsobeno zejména mechanismy úhrad stanovenými úhradovou vyhláškou pro rok 2016, a dále zvýšením produkce, navýšením centrové péče a zaváděním nových metod léčení. Tab. 2: Struktura nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v mil. Kč) Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celkové náklady Tab. 3: Vývoj nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v %) 2012/ / / / /2015 Náklady na ambulantní péči 100,44 101,29 101,05 102,53 105,42 Náklady na lůžkovou péči 99,56 96,00 105,12 103,34 104,29 Ostatní náklady 103,37 93,21 100,11 100,95 101,64 Celkové náklady 100,61 96,64 103,00 102,63 104,02 5

6 Tab. 4: Struktura nákladů v přepočtu na 1 pojištěnce (v Kč) Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celkové náklady Obr. 1: Celkové náklady na zdravotní služby v přepočtu na 1 pojištěnce Obr. 2: Náklady na zdravotní služby podle segmentů v přepočtu na 1 pojištěnce Celková částka, kterou uhradili pojištěnci VZP ČR za regulační poplatky ve výši 90 Kč a započitatelné doplatky na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, činila celkem 1 494,6 mil. Kč (oproti 1 519,0 mil. Kč v roce 2015). Z toho za regulační poplatky bylo vybráno 6

7 109,8 mil. Kč a 1 384,8 mil Kč za započitatelné doplatky na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Objem finančních prostředků (vratek), který podle 16b zákona č. 48/1997 Sb. VZP ČR vrátila pojištěncům, činil tis. Kč. Jednalo se o pojištěnce, kteří v daném období překročili zákonný limit Kč, resp Kč (Tab. 5). V přepočtu na jednoho pojištěnce se tato částka proti předchozím rokům výrazně nemění. Tab. 5: Překročení zákonného limitu (v tis. Kč) Počet pojištěnců, kteří překročili zákonný limit Částka, o kterou byl překročen zákonný limit Částka v přepočtu na 1 pojištěnce, který překročil zákonný limit 1,31 1,81 1,22 1,26 1,25 1,21 Náklady na léčení cizinců, kteří si jako výpomocnou zdravotní pojišťovnu zvolili VZP ČR, činily tis. Kč. Oproti loňskému roku se jedná o nárůst o 15,0 %. Vykazovaný nárůst těchto nákladů ovlivnila skutečnost, že v roce 2016 bylo ošetřeno o 10,8 % cizinců více. Průměrné náklady na jednoho ošetřeného cizince stouply o 3,7 %, a to z Kč na Kč (Tab. 6). Na ZFZP bylo přijato od zahraničních pojišťoven za léčení cizinců (včetně plateb vypořádaných tzv. paušálem) tis. Kč a z prostředků ZFZP uhrazeno za léčení cizinců PZS tis. Kč, což znamená rozdíl mezi těmito příjmy a výdaji ve výši tis. Kč. Tato částka zvyšuje konečný zůstatek ZFZP. Tab. 6: Vývoj nákladů na léčení cizinců v České republice (v tis. Kč) Náklady na léčení cizinců Počet ošetřených cizinců Průměrné náklady na 1 ošetřeného cizince 7,09 6,64 5,25 5,66 5,51 5,72 Náklady na preventivní péči z fondu prevence (FPrev) byly čerpány v celkové výši tis. Kč, tj. meziroční nárůst nákladů o 60,6 %, což je v absolutním vyjádření o tis. Kč více. Meziroční nárůst (i nárůst oproti ZPP 2016 o 22,0 %, tj. o mil. Kč) byl způsoben vysokým zájmem klientů VZP ČR o nabízené programy. Navýšení limitu rozpočtu u jednotlivých programů bylo schváleno správní radou. Náklady na zdravotní programy vzrostly o 62,7 %, relativně nejvíce se však zvýšily náklady v položce Ostatní činnost (o 87,1 %) bylo tomu z důvodu zacílení pojišťovny na segment žen budoucích a stávajících matek Programy preventivní péče byly v roce 2016 zaměřeny především na prevenci kardiovaskulárního onemocnění, diabetu, poruch duševního zdraví, onkologických onemocnění, na příspěvky na očkování a na Klub pevného zdraví. Členové Klubu pevného zdraví mají stálé výhody v podobě bonusů a slev na služby a produkty u celé řady smluvních partnerů - pro děti a dospělé nabízí příspěvky na sportování, snížení nadváhy, prevenci rakoviny, bezlepkovou dietu, očkování, relaxaci, pro dárce krve 7

8 nabízí příspěvky na rehabilitační a rekondiční aktivity lázeňského typu, léčivé přípravky a doplňky stravy s obsahem vitaminů a minerálů a 35 dní cestovního zdravotního pojištění zdarma, nebo zvýhodněnou sazbu ročního pojištění léčebných výloh. Tab. 7: Náklady na preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence Účelová položka (v tis. Kč) Náklady na zdravotní programy Náklady na ozdravné pobyty Ostatní činnosti Celkové náklady na preventivní zdravotní péči Kontrolní zjištění Dne byla ukončena kontrola Nejvyššího kontrolního úřadu Peněžní prostředky vynakládané na opatření související se zjednodušením výběru a správy daní a pojistného, zejména Projekt vytvoření jednoho inkasního místa pro příjmy veřejných rozpočtů. Kontrolou nebyly zjištěny žádné nedostatky v činnosti VZP ČR při vynakládání prostředků v souvislosti s Projektem jednotného inkasního místa. Ve dnech 29. a byla provedena Národním bezpečnostním úřadem kontrola v oblasti kybernetické bezpečnosti na základě 23 zákona č. 181/2014 Sb. Kontrola se týkala Centrálního registru pojištěnců, který vede VZP ČR jako správce významného IS dle 27 zákona č. 592/1992 Sb. Kontrolní Protokol byl předán Kontrolní skupina zjistila nedostatky zejména v oblasti identifikace, hodnocení a ochrany aktiv, procesu řízení rizik a řízení kontinuity činností VZP ČR. Ke kontrolnímu Protokolu podala VZP ČR v zákonné lhůtě celkem 5 námitek. Dne obdržela VZP ČR ze strany Národního bezpečnostního úřadu vypořádání námitek, které byly zamítnuty. Ke zjištěným nedostatkům byla přijata nápravná opatření s termínem plnění do konce roku Fyzickou kontrolu hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (dále jen VZP ČR ) provedli zástupci Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí v období od 1. července 2015 do 10. října Kontrolovaným obdobím byly zejména roky 2011 až Činnost kontrolní skupiny byla zaměřena na skutečnosti a jejich soulad se zákonem rozhodného období v oblasti vnitřního řízení, výběru pojistného na zdravotní pojištění, provozu a hospodaření jednotlivých fondů, oblast veřejných zakázek a dále na šetření externích podnětů a prověření implementace nápravných opatření vzešlých z poslední provedené veřejnosprávní kontroly Ministerstvem zdravotnictví uskutečněné v roce Kontrolní skupina konstatovala téměř 150 nedostatků, zjištění či identifikovaných skutečností vhodných k odstranění, nápravě či prevenci. Jednalo se o nedostatky v řídící dokumentaci a porušování vlastních interních normativních aktů, a to zejména v souvislosti s níže uvedenými zjištěními. Dále byly konstatovány dílčí nedostatky a nepřesnosti v řízení výběru pojistné na všeobecné zdravotní pojištění. V oblasti vnitřního hospodaření a prostředků provozního fondu a v rámci tzv. preventivních programů kontrolní skupina identifikovala jako stěžejní porušování zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole), ve znění pozdějších předpisů, ve smyslu zajištění ochrany veřejných prostředků proti rizikům, nesrovnalostem nebo jiným nedostatkům způsobeným nehospodárným, neúčelným a neefektivním nakládáním s veřejnými prostředky. Pracovnicí ministerstva zdravotnictví a ministerstva 8

9 financí rovněž konstatovali zásadní pochybení v nastavení kontrolní a revizní činnosti včetně systému jejich vyčíslování a uplatňování. Dle sdělení Policie ČR a probíhajícího vyšetřování nelze publikovat konkrétní informace týkající se dotčených poskytovatelů zdravotních služeb a samotného charakteru podezření z trestné činnosti. Dále byly shledány nedostatky v oblasti vyčíslování a vymáhání pohledávek za poskytovateli zdravotních služeb či v nastavení a dodržování smluvních podmínek jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb. V neposlední řadě pracovníci kontrolní skupiny zjistili nedostatky v administraci veřejných zakázek včetně porušování zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů. Kontrola byla ukončena vypořádáním námitek v listopadu roku 2016, kterým nebylo ze strany kontrolního orgánu plně vyhověno. VZP ČR byla rovněž uložena povinnost podat zprávu o odstranění a prevenci zjištěných nedostatků, a to v prvním čtvrtletí roku VZP ČR předložila tuto zprávu v březnu roku 2017 a v rámci své činnosti přijala a nadále implementuje řadu systémových opatření k nápravě a prevenci uvedených zjištění a nedostatků. V plánu kontrolní činnosti Ministerstva zdravotnictví je tedy dále kontrola implementace a funkčnosti nápravných opatření vzešlých z této kontroly. V roce 2016 byla ukončena v rámci správního řízení Úřadem pro ochranu hospodářské soutěže kontrola úkonů zadavatele dle zákona č. 137/2006 Sb., týkající se: veřejné zakázky Vytvoření datového centra VZP ČR formou pronájmu. Rozhodnutím ze dne úřad neshledal nezákonnost postupu VZP ČR při zrušení zadávacího řízení na uvedenou veřejnou zakázku. veřejné zakázky Nákup a implementace nástroje pro správu procesního modelu a správu rizik C II. Rozhodnutím ze dne úřad zrušil některé úkony pojišťovny, u kterých bylo shledáno nedodržení postupu stanoveného v 79 odst. 1 ve spojení s 6 odst. 1 zákona č. 137/2006 Sb. Zadávací řízení bylo následně VZP ČR zrušeno. V roce 2016 byla zahájena Úřadem pro ochranu hospodářské soutěže dvě správní řízení pro podezření na spáchání správního deliktu v souvislosti se záznamem podpory de minimis do centrálního registru (ve vztahu k prominutí penále z dlužného pojistného na v. z. p.). Na základě vyjádření a předložených dokladů byla obě řízení zastavena. Závěr Z obdržených podkladů lze soudit, že návrh výroční zprávy za rok 2016 Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky je v souladu s právními předpisy. Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí doporučují vládě ČR předložit tento návrh Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky k projednání s návrhem na její schválení. 9

10 201 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP ČR) Hodnocení ekonomické Tab. 1: Přehled vývoje vybraných ukazatelů v letech ZPP / / ZPP 2016 (průměrný počet ) % % pojištěnců ,9 99,2 z toho státem hrazených ,3 96,9 zaměstnanců ,0 99,7 pojištěnců na 1 zaměstnance (v mil. Kč ) ,9 99,5 příjmy celkem * ,5 99,8 pojistné po přerozdělování ,2 99,5 na 1 pojištěnce (v Kč) ,4 100,3 výdaje celkem * ,6 99,8 výdaje na zdravotní služby ze ZFZP ,9 100,5 na 1 pojištěnce (v Kč) ,0 101,3 výdaje na preventivní programy ,2 84,6 výdaje na vlastní činnost ,0 77,6 příděl ze ZFZP do PF ,9 100,0 max. limit nákladů na vlastní činnost ,2 99,6 saldo příjmů a výdajů celkem * *** 107,7 stav pohledávek celkem ** ,4 119,0 z toho po lhůtě za plátci pojistného ** ,0 159,5 dohadné položky aktivní ** ,2 79,0 stav opravných položek ** ,8 132,3 roční odpisy pohledávek ,2 172,2 roční odstranění tvrdosti ,0 75,0 stav závazků celkem ** ,6 117,8 z toho po lhůtě vůči PZS ** *** *** dohadné položky pasivní ** ,9 112,4 rezervy na soudní spory ** *** *** stav BÚ fondů celkem ** ,3 112,4 stav půjček a úvěrů ** *** *** Pozn.: * včetně ostatní zdaňované činnosti ** stav k poslednímu dni roku 10

11 VoZP ČR je pojišťovnou s celostátní působností, která vznikla Zřizovatelem VoZP ČR je MPSV a zakladatelským subjektem Federální ministerstvo obrany ČSFR. Průměrný počet pojištěnců se oproti roku 2015 snížil o osob na celkových Hodnota je také menší než předpokládal ZPP Saldo příjmů a výdajů celkem meziročně dosáhlo zlepšení o 138 mil. Kč a dosáhlo kladné výše 70 mil. Kč. Bilance příjmů a nákladů ZFZP skončila záporným saldem ve výši 316 mil. Kč, což je oproti plánovanému kladnému saldu horší výsledek. Konečný zůstatek BÚ ZFZP byl oproti ZPP 2016 o 14,6 % nižší a dosáhl hodnoty 476 mil. Kč. Meziročně k jeho poklesu ale nedošlo. Stav BÚ fondů celkem k činil mil. Kč, to představovalo 25denní ekvivalent plateb za zdravotní služby ze ZFZP. Maximální limit nákladů na vlastní činnost byl propočten na 494 mil. Kč. Skutečný příděl ze ZFZP ve sledovaném období činil 360 mil. Kč. Rozdíl byl ponechán k posílení ZFZP. Celkové výdaje na vlastní činnost dosáhly 420 mil. Kč. V této částce jsou zahrnuty provozní výdaje v částce 119 mil. Kč, tvořené především výdaji na IS v částce 55 mil. Kč, 11 mil. Kč na propagaci a zbytek tvořily výdaje za ostatní služby. Příděl do FRM činil 58 mil. Kč. Z velké části byl použit na nákup nových páteřních serverů a diskových polí. Provozní výdaje specifických fondů zřízených podle zákona č. 225/1999 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o vojácích z povolání, byly stanoveny na základě dohody mezi VoZP ČR a MO ČR. Provozní náklady na činnost těchto fondů v roce 2016 činily 1,3 mil. Kč. Úhrady zdravotní péče z těchto fondů byly ve výši 10 mil. Kč. V případě Fondu pro úhradu preventivní péče (FPÚPP) se týkaly úhrad preventivní péče poskytnuté vojákům nad rámec preventivní péče hrazené z jiných fondů ve výši 5,7 mil. Kč. Příjem tohoto fondu tvořil převod ze státního rozpočtu z kapitoly MO ČR ve výši 7,5 mil. Kč. V případě Fondu zprostředkování úhrady zdravotní péče (FZÚZP) byly vynaloženy finanční prostředky ve výši 4,3 mil. Kč. Příjmy fondu z kapitoly MO ČR činily 6,5 mil. Kč. Stav pohledávek celkem se meziročně zvýšil o 3,4 % na celkových mil. Kč a zvýšil se rovněž o 19 % oproti ZPP. Pohledávky za plátci pojistného po lhůtě splatnosti se meziročně snížily o 4 %, v porovnání se ZPP byly ale vyšší o 59, 6 % a činily mil. Kč. Byly v nich zahrnuty dohadné položky aktivní za plátci pojistného ve výši 26 mil. Kč. Důvodem nárůstu byly především zvyšující se hromadné kontroly plátců pojistného. Dohadné položky aktivní celkem byly vytvořeny ve výši 79 mil. Kč a byly meziročně o 63,8 % nižší. Opravné položky k pojistnému, penále a pokutám a opravná položka k PF celkem činily mil. Kč, meziročně vzrostly o 9,8 %. Odpisy pohledávek byly provedeny v celkové částce 155 mil. Kč. Závazky celkem se meziročně zvýšily o 17,6 % na celkových mil. Kč. Závazky vůči PZS po lhůtě splatnosti nebyly evidovány. Závazky ve lhůtě splatnosti vůči PZS v přepočtu na průměrný denní výdaj přestavovaly zásobu na 64 dnů. Dohadné položky pasivní meziročně vzrostly o 12,9 % na celkových 562 mil. Kč. Z velké části jsou vázány k segmentu nemocnic jako odhad vyúčtování roku 2015 a především roku RF byl naplněn do zákonem stanovené výše 218 mil Kč. Kč v prvním čtvrtletí roku VoZP ČR neuzavřela, nečerpala ani nesplácela v hodnoceném období úvěr, půjčku ani jinou finanční výpomoc. Nevlastnila žádné CP. 11

12 Hodnocení zdravotní (Použité číselné údaje jsou obsaženy v příloze, v tabulkách č. 3, 3a, 3b, 3c, příp. ve VZ 2016.) VoZP ČR je ZP s celostátní působností a v oblasti smluvní politiky sítí smluvních PZS splňuje místní a časovou dostupnost hrazených služeb. Při uzavírání smluvních vztahů s PZS bylo přihlíženo k počtu registrovaných pojištěnců v regionu, smluvně zajištěnému počtu PZS a počtu lůžek v dané odbornosti na přepočtený počet obyvatel, úrovni personálního a technického vybavení PZS, smluvně dohodnutému a poskytovanému rozsahu zdravotních služeb a kvalitě a efektivitě poskytovaných zdravotních služeb na základě vyhodnocení komplexní nákladovosti. V tabulce níže (Tab. 1) lze vidět, že počet smluvních PZS v roce 2016 vykazuje mírný nárůst a u žádné kategorie nedochází k výrazným změnám v počtu smluvních poskytovatelů. Tab. 1: Soustava smluvních poskytovatelů zdravotních služeb Kategorie smluvních PZS Ambulantní poskytovatelé Praktický lékař pro dospělé Praktický lékař pro děti a dorost Praktický zubní lékař Ostatní ambulantní poskytovatelé Lůžkoví poskytovatelé* Ostatní poskytovatelé Celkem *Použité kritérium pro rozlišení smluvních lůžkových PZS: dle IČZ Pravidelná a cílená revizní a kontrolní činnost v roce 2016 byla prováděna centrální elektronickou revizní a kontrolní činností a prostřednictvím revizních lékařů a dalších odborných pracovníků ve zdravotnictví způsobilých k revizní činnosti. Mimo plánované akce poboček byly prováděny především vyžádané revize jinými institucemi, např. při řešení stížností, součinností s orgány činnými v trestním řízení apod. Celkový efekt revizní činnosti, ať už přímo u PZS, nebo pomocí aplikací informačního systému, spočíval v preventivním vlivu zabraňujícím vzniku rozsáhlejších pochybení poskytovatelů ve vykazování poskytovaných zdravotních služeb. Základ kontrolní a revizní činnosti nad vykázanými a uhrazenými zdravotními službami v roce 2016 tvořila validace vykázaných zdravotních služeb v informačním systému. U zdravotnických prostředků bylo posouzeno a vyřízeno celkem dokladů a bylo dosaženo celkové úspory výdejem repasovaných a ekonomicky méně nákladných zdravotnických prostředků v hodnotě 8,7 mil. Kč. Pokračovalo sledování i centralizované zpracování žádanek na léčivé přípravky od limitu Kč, které přineslo vyhodnocenou úsporu proti původním požadavkům v částce 28,3 mil. Kč. Výsledky DRG revizí v roce 2016 se účinně projeví v rozpočtu vždy až s odstupem doby po vyřízení náležitostí (námitek) každé revize. Po opakovaném vypořádání námitek od každého z těchto poskytovatelů byla ekonomická hodnota revizí v roce 2016 vyčíslena celkem na 43 mil. Kč. Náklady na zdravotní služby čerpané ze ZFZP jsou uvedeny včetně dohadných položek a finančních prostředků podle 16b zákona č. 48/1997 Sb. (vratek při překročení limitu doplatků na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely), a představovaly částku ve výši 12

13 mil. Kč, což znamená meziroční nárůst o 5,4 % (tj. o 822 mil. Kč) oproti skutečnosti roku 2015 (Tab. 2 a 3) a ve srovnání se ZPP 2016 nárůst o 3,1 % (tj. o 482 mil. Kč). Průměrné náklady na zdravotní služby na 1 pojištěnce dosáhly výše Kč, což v meziročním porovnání znamená nárůst o 6,6 % (tj. o Kč). Vývoj průměrných nákladů na pojištěnce za posledních několik let viz Obr. 1 či Tab. 4. V členění podle jednotlivých segmentů došlo v objemově největším segmentu lůžkové péče k minimálnímu meziročnímu nárůstu nákladů, a to o 0,5 % (tj. o 36 mil. Kč) na mil. Kč. Segment ambulantní péče vykazuje i nadále rostoucí trend, náklady činily mil. Kč a meziročně vzrostly o 16,8 % (tj. o 713 mil. Kč). K významnému relativnímu meziročnímu nárůstu nákladů došlo u zdravotní péče v oboru gynekologie a porodnictví o 28,6 % (tj. o 61 mil. Kč), u specializované ambulantní péče o 30,8 %, (tj. o 433 mil. Kč), u ošetřovatelské a rehabilitační péče poskytnuté v zařízeních sociálních služeb o 65,3% (tj. o 52,2 mil. Kč) a u služeb v ozdravovnách o 50,4 %, (tj. o 0,9 mil. Kč). Tab. 2: Struktura nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v mil. Kč) Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celkové náklady Tab. 3: Vývoj nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v %) 2012/ / / / /2015 Náklady na ambulantní péči 105,85 102,34 117,55 103,31 116,78 Náklady na lůžkovou péči 101,66 109,94 112,70 106,73 100,46 Ostatní náklady 108,25 102,02 106,48 104,29 102,33 Celkové náklady 104,28 105,97 112,65 105,24 105,42 Tab. 4: Struktura nákladů v přepočtu na 1 pojištěnce (v Kč) Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celkové náklady

14 Obr. 1: Celkové náklady na zdravotní služby v přepočtu na 1 pojištěnce Obr. 2: Náklady na zdravotní služby podle segmentů v přepočtu na 1 pojištěnce Celková částka, kterou uhradili pojištěnci VoZP ČR za regulační poplatky ve výši 90 Kč a započitatelné doplatky na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, činila celkem 158,3 mil. Kč. (oproti 146,7 mil. Kč v roce 2015). Z toho za regulační poplatky bylo vybráno 12,8 mil. Kč a 145,5 mil. Kč za započitatelné doplatky na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Objem finančních prostředků (vratek), který podle 16b zákona č. 48/1997 Sb. VoZP ČR vrátila pojištěncům, činil tis. Kč. Jednalo se o pojištěnce, kteří v daném období překročili zákonný limit Kč, resp Kč (Tab. 5). V přepočtu na jednoho pojištěnce se tato částka v posledních šesti letech výrazně nemění. 14

15 Tab. 5: Překročení zákonného limitu (v tis. Kč) Počet pojištěnců, kteří překročili zákonný limit Částka, o kterou byl překročen zákonný limit Částka v přepočtu na 1 pojištěnce, který překročil zákonný limit 0,85 0,78 0,81 0,80 0,85 0,77 Náklady na léčení cizinců, kteří si jako výpomocnou zdravotní pojišťovnu zvolili VoZP ČR, činily 105,8 mil. Kč. Oproti loňskému roku se jedná o nárůst o 59,1 %. Při zvýšení počtu ošetřených cizinců o 18,1 % je průměrný náklad na jednoho ošetřeného cizince ve výši Kč s meziročním nárůstem o 34,7 % (Tab. 6). Nárůst nákladů je způsoben především využíváním léčby v protonovém centru, kdy náklady za 61 pacientů ze zahraničí byly bez ambulantní péče 65,8 mil. Kč. V těchto případech VoZP ČR vystupuje jako výpomocná pojišťovna a tyto náklady jsou přefakturovány příslušné pojišťovně v zahraničí. Na ZFZP bylo přijato od zahraničních pojišťoven za léčení cizinců (včetně plateb vypořádaných tzv. paušálem) tis Kč a z prostředků ZFZP uhrazeno za léčení cizinců PZS tis. Kč, což znamená rozdíl mezi těmito příjmy a výdaji ve výši tis. Kč. Tato částka snižuje konečný zůstatek ZFZP. Tab. 6: Vývoj nákladů na léčení cizinců v České republice (v tis. Kč) Náklady na léčení cizinců Počet ošetřených cizinců Průměrné náklady na 1 ošetřeného cizince 6,07 4,58 3,88 5,54 6,66 8,97 Náklady na preventivní zdravotní péči byly ve VoZP ČR čerpány jednak z Fprev, dále ze dvou fondů tvořených převodem finančních prostředků ze státního rozpočtu kapitoly MO. Jedná se o fond zprostředkování úhrady zdravotní péče (FZÚZP) a fond pro úhradu preventivní péče (FPÚPP). Náklady na úhradu zdravotní péče a preventivní zdravotní péče z těchto specifických fondů dosáhly tis. Kč. Náklady na preventivní zdravotní péči z Fprev byly čerpány v celkové výši tis. Kč, tj. meziroční zvýšení nákladů o 20,7 %, což je v absolutním vyjádření o tis. Kč více. Tab. 7: Náklady na preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence a specifických fondů Účelová položka (v tis. Kč) Náklady na zdravotní programy Náklady na ozdravné pobyty Ostatní činnosti Z jiných zdrojů (VoZP) Celkové náklady na preventivní zdravotní péči

16 Jednotlivé příspěvky a programy byly zaměřeny zejména na skupiny pojištěnců, u nichž jsou nároky na preventivní péči s ohledem na rizikové faktory vyšší. Jednalo se zejména o příspěvek na očkování proti infekčním onemocněním, na preventivní péči o matku a dítě, příspěvek k absolvování léčebného tělocviku a pro tělesnou regeneraci, příspěvek na plavání, příspěvek pro dárce krve, krevní plazmy a krevních derivátů. Dětem byly poskytovány např. příspěvky na vitamíny, prevenci zubního kazu fluorizací chrupu, fixní zubní rovnátka a na doplňky stravy při poškození zdraví celiakií nebo diabetem. VoZP ČR svým pojištěncům poskytovala finanční příspěvek na úhradu zdravotních služeb poskytovaných v rámci prevence vzniku a rozvoje nádorových onemocnění prsu a karcinomu tlustého střeva nad rámec frekvence preventivních prohlídek hrazených ze ZFZP. V roce 2016 VoZP ČR financovala ozdravné pobyty dětí organizované školami, ozdravné pobyty v Beskydech a dětské ozdravné pobyty u moře. Mezi ostatní činnosti jsou zařazeny balíčky prevence a program Válečný veterán. Cílem je finanční účast či spoluúčast VoZP ČR na regeneraci organismu účastníka mezinárodní vojenské mise bezprostředně po návratu, tj. do 12 měsíců po návratu do České republiky. Kontrolní zjištění Dne byla u VoZP ČR zahájena veřejnosprávní kontrola orgány Ministerstva zdravotnictví ČR a Ministerstva financí ČR, která ke dni zpracování výroční zprávy i nadále probíhá. Závěr Jinými vnějšími kontrolními orgány nebyla v roce 2016 kontrola u VoZP ČR uskutečněna. Z obdržených podkladů lze soudit, že návrh výroční zprávy za rok 2016 Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky je v souladu s právními předpisy. Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí doporučují vládě České republiky předložit tento návrh Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky k projednání s návrhem na její schválení. 16

17 205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) Hodnocení ekonomické Tab. 1: Přehled vývoje vybraných ukazatelů v letech ZPP / / ZPP 2016 (průměrný počet ) % % pojištěnců ,6 100,2 z toho státem hrazených ,9 100,7 zaměstnanců ,3 99,1 pojištěnců na 1 zaměstnance (v mil. Kč ) ,4 101,1 příjmy celkem * ,0 102,5 pojistné po přerozdělování ,1 102,4 na 1 pojištěnce (v Kč) ,4 102,2 výdaje celkem * ,0 101,5 výdaje na zdravotní služby ze ZFZP ,1 102,0 na 1 pojištěnce (v Kč) ,4 101,8 výdaje na preventivní programy ,3 85,7 výdaje na vlastní činnost ,5 88,6 příděl ze ZFZP do PF ,1 102,6 max. limit nákladů na vlastní činnost ,1 102,6 saldo příjmů a výdajů celkem * *** *** stav pohledávek celkem ** ,8 99,9 z toho po lhůtě za plátci pojistného ** ,6 95,4 dohadné položky aktivní ** ,1 74,8 stav opravných položek ** ,2 99,6 roční odpisy pohledávek ,4 238,3 roční odstranění tvrdosti ,6 96,2 stav závazků celkem ** ,5 103,2 z toho po lhůtě vůči PZS ** *** *** dohadné položky pasivní ** ,4 117,6 rezervy na soudní spory ** *** *** stav BÚ fondů celkem ** ,0 110,4 stav půjček a úvěrů ** *** *** Pozn.: * včetně ostatní zdaňované činnosti ** stav k poslednímu dni roku 17

18 ČPZP byla pod názvem Hutnická zaměstnanecká pojišťovna zřízena na základě žádosti největších hutních a hutnicko-strojírenských podniků moravskoslezského regionu. V roce 1996 byla sloučena se zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou ATLAS, a dále v roce 2009 se Zdravotní pojišťovnou AGEL a Českou národní zdravotní pojišťovnou. Ke dni byla schválena změna názvu na Česká průmyslová zdravotní pojišťovna. V roce 2012 byla sloučena se Zdravotní pojišťovnou Metal-Aliance. Chod ČPZP zajišťovalo v roce 2016 v průměru celkem 634 zaměstnanců přepočtených na plně zaměstnané (o dva více než v předchozím roce), což znamenalo pojištěnců připadajících na 1 zaměstnance a meziroční nárůst o 1,4 % v počtu pojištěnců na 1 zaměstnance. Oproti průměru zaměstnaneckých pojišťoven (1 975 zaměstnanců) se jedná o mírně nižší hodnotu. ČPZP se meziročně výrazně zlepšila v základních souhrnných ukazatelích, což je patrné ze salda příjmů a výdajů celkem ve výši 258 mil. Kč (pro srovnání v roce 2015 přestavovalo 514 mil. Kč). Saldo roku 2016 bylo lepší než očekávané dle předpokladu ZPP 2016, který počítal s kladným saldem 9 mil. Kč. Důvodem je skutečnost, že příjmy z přerozdělování rostly rychleji (meziročně o 7,1 %) než výdaje na zdravotní služby ze ZFZP (meziročně o 4,1 %). Stav BÚ celkem k ve výši mil. Kč se meziročně rovněž zvýšil o 268 mil. Kč, oproti záměru v ZPP 2016 byl vyšší o 278 mil. Kč. Celkové zůstatky na bankovních účtech ČPZP byly dostačující pro pokrytí 41 denních výdajů na zdravotní služby (v roce ). Při porovnání s rokem 2013 (zůstatky mil. Kč) však i přes pozitivní vývoj v hospodaření doposud nedošlo na návrat na tuto úroveň, což není žádoucí z hlediska dlouhodobé udržitelnosti financování. Výdaje na preventivní programy opět meziročně poklesly a byly nižší i při srovnání se ZPP V oblasti příjmů fondu prevence poklesly úrokové příjmy, ale zvýšily se prostředky z pokut, přirážek k pojistnému a penále. Příděl ze ZFZP do PF byl v roce 2016 ve výši 843 mil. Kč, tedy přesně v částce maximálního limitu. Celkové výdaje na vlastní činnost byly v roce 2016 vyšší než v roce 2015, ale byly o 11,4 % nižší než dle ZPP Oproti ZPP došlo k poklesu provozních výdajů z PF, které dosáhly 635 mil. Kč a proti plánovaným záměrům byly nižší o 10,6 %. Výdaje na pořízení majetku z FRM ve výši 67,8 mil. Kč představovaly pouze 74,1 % plánovaných výdajů. V roce 2016 byla dokončena rekonstrukce objektu ČPZP na ul. Anglická v Praze, (včetně dodávky technologie klimatizace) a rekonstrukce v Olomouci. Dále byly realizovány stavební úpravy na pobočkách ČPZP. K poklesu výdajů oproti ZPP došlo z důvodu provedených změn v projektových dokumentacích, a tak budou některé z plánovaných stavebních investic realizovány až v roce Skutečný stav pohledávek k (4 853 mil. Kč) byl téměř shodný s údajem v ZPP 2016 (4 860 mil. Kč), z toho pohledávky za plátci pojistného po lhůtě splatnosti (bez zahrnutí opravných položek) ve výši mil Kč byly oproti ZPP 2016 nižší o 4,6 % a meziročně vyšší o 2,6 %. Skutečný stav ročních odpisů pohledávek ve výší 286 mil. Kč byl vyšší než předpokládaná hodnota dle ZPP 2016 (120 mil. Kč). Hlavním důvodem pro odpis nedobytných pohledávek bylo v návaznosti na provedenou externí kontrolu a zavedení nápravných opatření podrobnější sledování plátců ČPZP, u nichž došlo k výmazu z veřejného rejstříku, a zároveň je u nich evidován dluh. Mezi další příčiny patří nedobytné pohledávky ze skončených insolvenčních a exekutorských řízení. Stav závazků vůči PZS ve lhůtě splatnosti byl vykázán v nepatrně vyšší hodnotě než dle ZPP ČPZP neměla závazky vůči PZS po lhůtě splatnosti. ČPZP v roce 2016 nepotřebovala žádné komerční úvěry a ani nevlastnila cenné papíry. 18

19 Hodnocení zdravotní (Použité číselné údaje jsou obsaženy v příloze, v tabulkách č. 3, 3a, 3b, 3c, příp. ve VZ 2016.) ČPZP je zdravotní pojišťovnou s celorepublikovou sítí smluvních PZS, která dostatečně garantuje dostupnost zdravotních služeb pro pojištěnce ČPZP. Při zajišťování dostatečné sítě smluvních poskytovatelů v jednotlivých krajích zohledňovala demografické a geografické zvláštnosti jednotlivých regionů. V roce 2016 byly uzavírány nové smlouvy především s poskytovateli primární péče, s ohledem na věkovou strukturu lékařů, zejména ve vybraných regionech nejen s geograficky horší dostupností. Na základě žádosti uzavírala nové smlouvy rovněž se zařízeními sociálních služeb za účelem věcného plnění při poskytování ošetřovatelské péče. Mírný pokles nastal u lékáren a výdejen zdravotnických prostředků a je způsoben vznikem nových řetězců, které slučují i dříve samostatné subjekty. Z tabulky níže (Tab. 1) vyplývá, že u žádné kategorie nedochází k výrazným změnám v počtu smluvních poskytovatelů. Tab. 1: Soustava smluvních poskytovatelů zdravotních služeb Kategorie smluvních PZS Ambulantní poskytovatelé Praktický lékař pro dospělé Praktický lékař pro děti a dorost Praktický zubní lékař Ostatní ambulantní poskytovatelé Lůžkoví poskytovatelé * Ostatní poskytovatelé Celkem *Použité kritérium pro rozlišení smluvních lůžkových PZS: dle IČ V rámci revizní činnosti poskytovaných zdravotních služeb se ČPZP zaměřila na kontrolu správnosti a oprávněnosti vykázaných zdravotních služeb poskytnutých pojištěncům ČPZP a na zamezení neúčelného čerpání finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Základní omezení daná platnou legislativou a smlouvami mezi ČPZP a poskytovateli zdravotních služeb byla informačním systémem kontrolována ještě před úhradou. Doklady předávané PZS procházely standardně kontrolou v IS. Další fází prováděných kontrol dokladů smluvních partnerů byla kontrola dodržování metodik a parametrů smluvních ujednání (kódy výkonů vykázané v nedovolené frekvenci, v nedovolených kombinacích, na duplicitně předložené doklady). Revizní lékaři a další odborní zaměstnanci ČPZP způsobilí k revizním činnostem prováděli kontrolní činnost u PZS, kde byl posuzován objem a kvalita zdravotních služeb a odůvodněnost léčebného procesu. Při kontrole fakturace v rámci prerevize nebyly v roce 2016 uznány zdravotní služby za tis. Kč, v režimu postrevize při výkonovém kontraktu byla vyčíslena neoprávněně vykázaná a uznaná péče ve výši tis. Kč, při paušálním a DRG kontraktu ve výši tis. Kč. Bylo posouzeno regresních případů v částce tis. Kč a finančně vymoženo zpět z uzavřených řízení v částce tis. Kč, U návrhů na lázeňskou léčebně rehabilitační péči do lázeňských zařízení a odborných léčebných ústavů bylo dosaženo úspory tis. Kč. V rámci 19

20 schvalovací činnosti léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a zdravotních výkonů i při úhradách zdravotních služeb paušální sazbou bylo dosaženo úspory tis. Kč. Celkové náklady na zdravotní služby čerpané ze ZFZP jsou uvedeny včetně dohadných položek a finančních prostředků podle 16b zákona č. 48/1997 Sb. (vratek při překročení limitu doplatků na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely), a představovaly částku ve výši mil. Kč, což činí meziroční nárůst o 6,2 % (tj. o mil. Kč) oproti skutečnosti roku 2015 (Tab. 2 a 3) a ve srovnání se ZPP 2016 nárůst o 2,2 % (tj. o 563 mil. Kč). Průměrné náklady na zdravotní služby na 1 pojištěnce dosáhly výše Kč, což v meziročním porovnání znamená nárůst o 4,5 % (tj. o 935 Kč). Vývoj průměrných nákladů na pojištěnce za posledních několik let viz Obr. 1 či Tab. 4. V členění podle jednotlivých segmentů došlo v objemově největším segmentu lůžkové péče k meziročnímu nárůstu nákladů, a to o 5,5 % (tj. o 678 mil. Kč) na mil. Kč. Segment ambulantní péče vykazuje také rostoucí trend náklady činily mil. Kč a meziročně vzrostly o 8,2 % (tj. o 653 mil. Kč). K významnému relativnímu meziročnímu nárůstu nákladů došlo u segmentu specializované ambulantní péče o 14,5 % (tj. o 358,5 mil. Kč) a u segmentu služby v ozdravovnách o 44,4 % (tj. o 1,15 mil. Kč). Naopak k meziročnímu poklesu nákladů na zdravotní služby došlo pouze minimálně a to v segmentu diagnostické péče o 0,1 % (tj. o 1,3 mil. Kč), v segmentu zdravotní péče poskytovatelů zdravotních služeb poskytnuté osobám umístěným u nich z jiných než zdravotních důvodů o 17,0 % (tj. o 0,75 mil. Kč) a v segmentu přeprava o 0,7 % (tj. o 1 mil. Kč). Tab. 2: Struktura nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v mil. Kč) Náklady na ambulantní péči Náklady na lůžkovou péči Ostatní náklady Celkové náklady Pozn.: V roce 2013 došlo téměř ve všech segmentech k výraznému nárůstu nákladů z důvodu sloučení ČPZP se ZP Metal-Aliance. Tab. 3: Vývoj nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů (v %) 2012/ / / / /2015 Náklady na ambulantní péči 115,63 140,97 111,74 103,08 108,23 Náklady na lůžkovou péči 117,32 137,49 116,38 101,21 105,53 Ostatní náklady 120,96 132,57 103,90 102,27 104,71 Celkové náklady 117,58 137,46 112,26 102,00 106,22 20