6.4. Diferenciální diagnostika splenomegalie

Transkript

1 6.4. Diferenciální diagnostika splenomegalie Definice: splenomegalie je zvětšení sleziny, přesahující při ultrazvukovém vyšetření fyziologické rozměry 4 x 7 x 11 cm ( pravidlo 4711 ), tj. na šířku > 7 cm a na délku > 11 (maximálně, např. po infekční mononukleóze 13) cm. Slezina je za normálních okolností vleže na zádech nebo v diagonální poloze (včetně inspiračního manévru) nehmatná a stává se palpačně zjistitelnou teprve při 2-3násobném zvětšení. Dolní pól sleziny směřuje z levého podžebří k pupku, u astenických jedinců kaudálně. Nejspolehlivěji detekuje splenomegalii sonografie (event. CT a MR), s možností výpočtu objemu sleziny z násobku její délky x šířky x tloušťky (normální rozmezí cm 3 ), takže v současnosti jde o zcela standardní přístup v hodnocení velikosti sleziny (Obr. 1). Charakteristika: splenomegalie je vesměs asymptomatická a nezřídka je zjištěna zcela náhodně. Naprosto výjimečně jde o primární, izolované postižení sleziny vedoucí ke splenomegalii, většinou jde o patologický stav vyskytující se u nemocí různé etiologie (Tab. 1). Z hlediska etiologie jsou nejčastější příčinou splenomegalie v sestupném pořadí virové infekce, kongesce sleziny, hemoblastózy (maligní lymfomy u 1 /3 splenomegalií) a hemolytická anémie, z jiného pohledu choroby jater (33%), hemoblastózy (27%), infekce (23%), kongesce (8%), primární onemocnění sleziny (4%) a v 5% ostatní příčiny. Příčiny splenomegalie difuzního charakteru zahrnují: reaktivní zmnožení bílé pulpy u rozmanitých infekcí, proliferaci krevních elementů u hemoblastóz, vystupňovanou fagocytární aktivitu elementů Mo-Ma (monocyto-makrofágového) systému u hemolytických anémií, kongestivní splenomegalii při portální hypertenzi, střádací nemoci, myeloidní metaplazii u chronické myeloidní leukemie (CML) a extramedulární hematopoézu u primární myelofibrózy (PMF). Ložiskové procesy vycházející z tkáně sleziny nebo postihující slezinu zahrnují: hemangiom, hemangiosarkom, cysty sleziny, absces a infarkt sleziny aj. U mladých astenických jedinců nemusí být palpačně odhalená splenomegalie vždy patologickým nálezem (ptóza), naopak u obézních jedinců nemusí být skutečná splenomegalie vůbec hmatná. Palpační vyšetření sleziny neumožňuje spolehlivé odlišení od levého laloku jater, nádoru žaludku, zvětšené ledviny či levého ohbí tlustého střeva. V současnosti proto vyžaduje každá splenomegalie, odhalená při fyzikálním vyšetření ověření s pomocí ultrasonografie, umožňující navíc odhalení ložiskových změn (infarkt, hematom,

2 absces a hemangiom sleziny), přítomnost přídatné sleziny nebo cysty sleziny, případně i portální hypertenze (šíře v. lienalis > 10 mm). Diferenciálně-diagnostická rozvaha: splenomegalie se vyskytuje u široké škály chorobných stavů s velmi rozdílnou patogenezou, etiologie každé splenomegalie by měla být vždy objasněna (Tab. 1). V rámci praktického přístupu k DD splenomegalie napomáhá k objasnění příčiny zhodnocení následujících okolností: mechanický břišní diskomfort, bolesti v levém podžebří, lymfadenomegalie (LAM), hepatomegalie, B-symptomy, projevy hemoragické diatézy a mnohé další klinické projevy chorob provázených splenomegalií. Rychle se zvětšující slezina se ohlašuje pocitem plnosti a/nebo bolestivého tlaku v levém podžebří, značná splenomegalie přítomností mechanického dyskomfortu s předčasným pocitem sytosti. Infarkt sleziny s perisplenitidou se ohlašuje píchavými bolestmi v levém podžebří zhoršujícími se dechovými exkurzemi nebo pohybem. Splenomegalie nevysvětlitelná z rozboru anamnézy, fyzikálního vyšetření a základních laboratorních testů představuje často vážný diagnostický problém. Diagnostický postup Základem DD splenomegalie je velmi pečlivá anamnéza, podrobné fyzikální vyšetření (včetně vyšetření uzlin, jater, kůže aj.) a uvážlivý výběr laboratorních a pomocných vyšetření vycházejících z pracovní diagnózy a z DD rozvahy. a) Anamnéza Pozitivní RA o anémii s ikterem v příbuzenstvu může upozornit na kongenitální hemolytickou anémii (např. talasemii), údaj o potřebě splenektomie může upozornit na hereditární sférocytózu. V rámci epidemiologické anamnézy nutno pátrat po výskytu TBC v příbuzenstvu a nejbližším okolí, po rizikovém chování a promiskuitě (HIV, pohlavně přenosné choroby) nebo chronickém abuzu alkoholu či nitrožilní aplikaci drog. Rozbor OA může odhalit např. předchozí infekční mononukleózu, virovou hepatitidu aj., rozbor NO aktuálně probíhající nemoci, do jejichž obrazu může splenomegalie patřit, např. jaterní cirhóza, infekční endokarditida, septický stav aj.). b)fyzikální vyšetření Nejvyšší pozornost zasluhují změny ve fyzikálním nálezu, odpovídající probíhajícímu onemocnění s vývinem splenomegalie spolu s dalšími příznaky, například: teplota v rámci infekčního, autoimunního nebo neoplastického stavu; současný výskyt ikteru, artralgií a

3 subfebrilií u virové hepatitidy; horečka, artralgie, heliotropní motýlovitý exantém na tváři u systémového lupus erytematodes (SLE); séropozitivní (pozitivita revmatoidního faktoru, anticitrulinových protilátek a reaktantů akutní fáze) erozívní revmatoidní artritida (RA) se splenomegalií včetně hypersplenizmu (zejména neutropenie s rekurencí bakteriálních infekcí) zapadá do obrazu Feltyho syndromu; teplota, artralgie, prchavý exantém v oblasti trupu, faryngitida, krční lymfadenopatie, splenomegalie, leukocytóza a vysoké hodnoty ferritinu patří do obrazu juvenilní revmatoidní artritidy (Stillovy choroby v dospělosti); ikterus a anémie s výraznou retikulocytózou patří do obrazu hemolytické anémie (HA); teplota, faryngitida a cervikální lymfadenopatie nasvědčuje infekční mononukleóze (IM); B- symptomy (teploty, noční poty, pokles hmotnosti) spolu s lymfadenomegalií (LAM) se vyskytují u nehodgkinského (NHL) a Hodgkinova lymfomu (HL) aj. Krvácivé projevy na kůži a sliznicích, případně i ulcerózní gingivostomatitida mohou upozornit na akutní leukemii (AL) s trombocytopenií; auskultační nález svědčící pro chlopňovou srdeční vadu ve spojení s teplotou musí vést k pomyšlení na infekční endokarditidu. DD příčiny splenomegalie je založena rovněž na hodnocení fyzikálních vlastností sleziny: -Velikost: DD přínos má nález výrazné splenomegalie, neboť patří jen k omezeného počtu diagnóz (Obr. 1). -Konzistence: měkká - akutní zánět (např. septická slezina), středně tuhá - hemolýza a městnání, tuhá slezina - chronická myeloidní leukemie (CML), primární myelofibróza (PMF), maligní lymfomy (ML), tj. NHL i ML. -Bolestivost sleziny: tupá bolest - v případě rychlého zvětšení u IM, AL nebo CML. - Píchavá nebo třecí bolest: v oblasti sleziny s vazbou na dýchání s případným šířením do levé nadklíčkové jamky a s přítomností třecího šelestu je známkou infarktu sleziny, případně subkapsulárního hematomu. Ložiskové léze sleziny: -Infarkt sleziny: vzniká v důsledku okluze arteriálního řečiště sleziny embolem při fibrilaci síní nebo trombózou v rámci hyperkoagulačního nebo myeloproliferativního stavu. V klinickém obraze dominuje náhle vzniklá píchavá bolest v levém podžebří vázaná na dechové exkurze s třecím šelestem v rámci průvodní pleurální reakce, příznak freniku, zvýšená teplota a leukocytóza. -Ruptura sleziny: vzniká po pádu či jiném traumatu a vede k rychle nastupující hypotenzi a tachykardii v rámci rozvoje šokového stavu.

4 -Absces sleziny: obvykle komplikace infekční endokarditidy nebo jiné systémové infekce, splenomegalie nemusí být přítomna. Projevuje se perzistencí febrilního stavu nereagujícího na ATB terapii, bolestmi v levém podžebří, příležitostně i levostrannou pleurální reakcí, k rozpoznání vede CT vyšetření sleziny. -Cysta nebo postraumaticka cysta sleziny: je obvykle asymptomatická, často je náhodně rozpoznána při ultrasonografii, nebo při použití ostatních konvenčních zobrazovacích metod. -Hypersplenizmus: tj. pancytopenie, bicytopenie, případně jen leukopenie s neutropenií, anémií nebo trombocytopenií v případě zvětšení sleziny se vyznačuje hypercelularitou kostní dřeně (KD) s kompenzační hyperplázií elementů postižené hemopoetické linie, navozené splenickou sekvestrací a destrukcí ve slezině s úpravou po splenektomii. K ověření splenické sekvestrace erytrocytů slouží vyšetření Cr-poločasu, sekvestrace trombocytů přežívání krevních destiček. V případě splenomegalie nejasné etiologie (SNE) je nutno DD rozvahu rozšířit o vzácně se vyskytující onemocnění (Tab. 1) s provedením speciálních diagnostických testů. V anamnestickém šetření pátrat po kontaktu s neobvyklou infekcí (např. TBC, brucelóze), pobytu v tropech či subtropech (např. malárie, leishmanióza, schistosomiáza aj.), i po neobvyklých krevních chorobách (např. vlasatobuněčná leukemie aj.). Současná LAM může nasměrovat diagnostické šetření k rozpoznání NHL, HL, CLL (chronická lymfatická leukemie) a PLL (prolymfocytová leukemie) a IM. Současná hepatomegalie indukuje zaměření DD k vyloučení jaterní cirhózy, chronické hepatitidy, portální hypertenze s trombózou portální a/nebo lienální žíly. Kožní změny, např. ampicilinový exantém může vést k rozpoznání IM, kožní exantém se zvětšením nuchálních uzlin na diagnózu rubeoly. V případě diagnostických těžkostí je nutno diferenciálně-diagnostickou rozvahu rozšířit i o zřídka se vyskytující onemocnění (Tab. 1) s provedením speciálních diagnostických testů. Je nasnadě, že rychlé rozpoznání příčiny splenomegalie závisí na znalostech, invenci, zkušenosti a nasazení lékaře ( atributy dobrého internisty ). c)laboratorní vyšetření Řešení etiologie SNE (splenomegalie nejasné etiologie) vyžaduje vzhledem ke značné heterogenitě příčin širokou paletu diagnostických metod, jejichž výběr vyplývá z pracovní diagnózy a DD rozvahy chorob vedoucích k splenomegalii. Vyšetření základní:

5 KO, SE, CRP, základní biochemický soubor včetně jaterních testů, elfo séra, abdominální sonografie, mikrobiologie včetně hemokultury, RTG hrudníku, histologie lymfatické uzliny, jater a kostní dřeně. -KO kompletní - atypické Lymfo/monocytární elementy u IM, sférocyty v nátěru periferní krve u hereditární sférocytózy, vysoký retikulocytární index uhemolytické anémie (HA), blastické elementy s průvodnou anémií, neutropenií (hiatus leucaemicus) a trombopenií u AL, leukocytóza s přítomností vývojových elementů granulopoézy u CML aj. -SE, CRP, základní paleta biochemických testů - zejména testy jaterního souboru, tj. Bi přímý a nepřímý, ALT, AST, LDH, ALP, GMT, ELFO bílkovin séra (u hepatomegalie s portální hypertenzí), - Abdominální sonografie (případně CT) - Dle pracovní dg: mikrobiologie (hemokultura a sérologie), RTG hrudníku aj. - Histologické vyšetření lymfatické uzliny - nejkratší cesta k diagnóze při splenomegalii a přítomnosti LAM (NHL, HL) -Biopsie jater - hepatomegalie s pozitivitou testů jaterního souboru (jaterní cirhóza aj.) -Biopsie kostní dřeně (aspirační a/nebo trepanobiopsie) změny hemogramu vedoucí k podezření na hemoblastózu (myeloproliferativní, lymfoproliferativní stav) nebo jiné onemocnění krvetvorby Vyšetření speciální: pokud rozbor anamnézy, fyzikálního vyšetření a základních laboratorních testů včetně základních zobrazovacích metod nestačí k objasnění příčiny splenomegalie, přistupuje se na podkladě pracovní diagnózy a DD-rozboru dosavadních vyšetření k provedení individuálně indikovaných speciálních testů: Přehled: mikrobiologie, imunohematologie, přežívání erytrocytů (Cr-poločas), imunologické testy, echokardiografie, zobrazovací metody (dopplerovská ultrasonografie a splenoportografie, CT, MR, PET/CT, scintigrafie sleziny), biopsie sleziny aj. -Mikrobiologie - EBV, CMV, VH (A, B, C), HIV (při lymfadenomegalii), KFR na leptospirózu, hemokultura (infekční endokarditida, sepse), aj. -Testy na hemolýzu -Coombsův test, LDH, haptoglobin, hemopexin, Cr-poločas (např. AIHA) - Metoda tlusté kapky - při podezření na malárii -Imunologické testy: ANF, anti-dsdna, anticitrulinové protilátky, RF u artralgií a kožních změn), heterofilní protilátky (Paulova-Bunnelova reakce při krční lymfadenomegalii a atyp. Ly v hemogramu, Freelite test (FLC- volné lehké řetězce imunoglobulinu v séru),

6 Bence-Jonesova bílkovina v moči, BWR, Mantoux test, Quantiferon aj. -Zobrazovací metody - jícnová ECHOkardiografie (u chlopňové vady k vyloučení infekční endokarditidy), angiografie (včetně spirální AG) portálního řečiště, dopplerovská ultrasonografie a splenoportografie k vyhodnocení perfůze a anatomických poměrů v portálním řečišti při portální hypertenzi. Výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) poskytují informace nejen o velikosti, ale i o struktuře sleziny a jater, fluorodeoxy-glukóza-pozitronová emisní tomografie/výpočetní tomografie (FDG- PET/CT) navíc o aktivitě zjištěného patologického procesu. Scintigrafie sleziny se v současnosti používá jen zřídka, např. k detekci akcesorní sleziny. -Biopsie sleziny tenkou jehlou - provádí se jen výjimečně v případě splenomegalie nejisté etiologie (např. u podezření na leishmaniózu), k průkazu myeloidní metaplazie u CML nebo u PMF k detekci extramedulární hematopoézy. Při kontraindikaci biopsie sleziny lze zcela výjimečně, např. v případě závažných projevů a cytopenie v rámci hypersplenizmu přistoupit k diagnostické laparoskopické splenektomii, ovšem s následnou anti- pneumokokovou a anti- meningokokovou imunizací. - Watch and wait přístup - možno použít výjimečně v případě zcela asymptomatického stavu a nevelké splenomegalie nejasné etiologie u jinak mladých zdravých jedinců s nevelkou cytopenií, případně polyklonální lymfocytózy. Literatura 1.Chrobák L 2.Splenomegaly-differential diagnosis. J Transl Med sid=e30d60d7-flde-43b5-aaa Schrier SL. Approach to the adult with splenomegaly and other splenic disorders. UpToDate 4. Lukáš K, Žák A, et al. Chorobné znaky a příznaky. Diferenciální diagnostika. 2. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., von Planta M, Martina B, Hartmann G. Differix - Vnitřní lékařství. 1. české vyd. Praha: Scientia Medica, Raftery AT, Lim E. Differential diagnosis. Edinburgh:Elservier Churchill Livingstone, 2001; Diferenciální diagnóza (do kapsy). 1. české vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010.

7 Tab. 1. Příčiny splenomegalie 1. Infekce a) Virové Infekční mononukleóza (EBV), virová hepatitida (VH-A, B, C, D, E) Vzácně: CMV, HIV, psitakóza/ornitóza, rubeola aj. b) Bakteriální Sepse, infekční endokarditida, salmonelóza aj. Vzácně: TBC sleziny, mykobakteriózy lues, tularemie, břišní tyfus nebo paratyfus, leptospiróza, brucelóza aj. c) Protozoální Toxoplazmóza, malárie, leishmanióza (kala-azar) d) Parazitární Schistosomiáza, echinokokóza e) Mykotické Histoplazmóza 2. Kongestivní - portální hypertenze a) Posthepatální Pravostranná městnavá srdeční slabost, Vzácně: Buddův-Chiariho sy., konstriktivní perikarditida, venookluzivní choroba jater (např. po transplantaci KD) b) Intrahepatální Jaterní cirhóza, Wilsonova choroba, hemochromatóza aj. c) Prehepatální Trombóza v. portae, stenóza a trombóza v. lienalis 3. Hematologie a) Zhoubné nemoci Myeloproliferativní stavy (CML, primární MF, PV, PT), lymfoproliferativní stavy (NHL, HL, CLL, PLL, WM, HCL, choroba b) Nezhoubná onemocnění Castlemanova), akutní leukemie (AML, ALL), CMML aj. Hemolytické anémie, např. AIHA, hereditární sférocytóza, ITP, β-talasemie, erytrocytové enzymopatie aj. Vzácně: perniciózní anemie, AL-amyloidóza aj. 4. Systémové choroby pojiva Systémový lupus erytematodes, revmatoidní artritida (Feltyho syndrom, tj. RA, neutropenie a splenomegalie), Stillova nemoc, vaskulitidy aj. 5. Nádorová onemocnění Benigní: hemangiom a difuzní hemangiomatóza, fibrom, lymfangiom Maligní: angiosarkom, velmi vzácně metastázy solidního nádoru do sleziny, např. karcinom prsu, plic aj. 6. Granulomatózní choroby Sarkoidóza, tuberkulóza aj. 7. Střádavé/infiltrativní nemoci Gaucherova choroba, Niemannova-Pickova nemoc, Langerhansenova histiocytóza, AL a AA amyloidóza, LDL dyslipidémie ( Tangier s disease ), lysozomální střádací nemoci, např. mukopolysacharidóza typu I a II 8. Kongenitální Hemangiom, hamartom, cysty sleziny 9. Ložiskové léze Absces, cysty, postraumatický subkapsulární hematom aj. 10. Nepravá splenomegalie Skleslá, resp. bloudivá slezina (např. po výrazné ztrátě hmotnosti) EBV- virus Ebsteina-Barrové, CMV cytomegalovirus, HIV virus human immunodeficiency, TBC tuberkulóza, KD kostní dřen, CML chronická myeloidní leukemie, MF - myelofibróza, PV - pravá polycytemie, PT primární trombocytemie, NHL -nehodgkinské lymfomy, HL Hodgkinův lymfom, CLL - chronická lymfatická

8 leukemie, PLL prolymfocytová leukemie, WM - Waldenströmova makroglobulinémie, HCL vlasatobuněčná leukemie, AML akutní myeloidní leukemie, ALL akutní lymfoblastická leukemie, CMML- chronická myelomonocytární leukemie, AIHA autoimunní hemolytická anemie, ITP idiopatická trombocytopenická purpura, AL-amyloidóza prekurzorem jsou lehké řetězce imunoglobulinu, AA- amyloidóza (reaktivní amyloidóza, prekurzorem je protein A) Obr. 2. Vztah velikosti sleziny k etiologii splenomegalie CML chronická myeloidní leukemie, HCL vlasatobuněčná leukemie ( hairy cell leukemia ), PV pravá polycytemie ( polycytemia vera ), NHL nehodgkinské lymfomy, CLL chronická lymfatická leukemie, MSS městnavá srdeční slabost, SLE systémový lupus erytematodes, RA revmatoidní artritida

9 Obr. 1. Vyšetření velikosti sleziny s pomocí ultrazvuku (zapůjčeno laskavostí M.Halenky)