Inkontinence moči. Absolventská práce. Kateřina Kristová. Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeţí 6

Transkript

1 Inkontinence moči Absolventská práce Kateřina Kristová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Ing. Pavel Krupička Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: červen 2016 Praha 2016

2 Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací. Praha 13. dubna 2016 Podpis

3 Děkuji Ing. Pavlu Krupičkovi za odborné vedení práce. Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Radce Brichcínové za cenné rady. A také velmi děkuji své rodině a mému příteli za jejich podporu.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6. Podpis

5 Abstrakt KRISTLOVÁ, Kateřina. Inkontinence moči. Praha, Absolventská práce. VOŠ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Ing. Pavel Krupička Cílem této práce je zpracování problematiky inkontinence moči, její příčiny vzniku a jak se projevuje. Inkontinence postihuje velké mnoţství ţen po 40. roce ţivota ale jsou i četné výjimky, kdy se inkontinence vyskytne ještě dříve. Močová inkontinence postihuje jak ţeny, tak i muţe a vyskytuje se také u dětí. Podle typických klinických projevů se definují určité typy močové inkontinence, jako je stresová, urgentní, smíšená. Jednotlivé typy inkontinence a moţnosti jejich léčby jsou v této práci podrobněji probrány: například noční pomočování a únik moči nezávislý na situaci. Dnes má tento problém řadu více, či méně úspěšných řešení. Od zdravotních prostředků pro inkontinentní pacienty, přes farmakoterapii, aţ po cvičení pro posílení pánevního dna nebo chirurgický zákrok, jehoţ podstatou je zabránění nechtěnému úniku moči. Klíčová slova: inkontinence, moč, močový měchýř, močová trubice, pacient

6 Abstract The goal of this thesis is to describe these problems of urinary incontinence, causes and the signs and symptoms. Incontinence affects almost every woman over 40 years old, but urethra is numerous exceptions that urinary incontinence affects earlier. Urinary incontinence obviously does not affect only women but also men and children. According to the typical of clinical signs and symptoms there is the definition about the certain types of urinary incontinence caused by stress, urgency and mix. This work describes individual types of incontinence and treatment options in detail. Furthermore, this work also includes bedwetting and leakage independent of situation. Today, this problem has many successful solutions which are treated by pharmacotherapy. There are some options like exercises to strengthen the pelvic cavity or surgery and the essential prevention from accidental urine leakage. Key words: incontinence, urine, bladder, urethra, patient

7 Obsah Úvod Anatomie močového ústrojí Močový měchýř Močová trubice Anatomie částí pánve souvisejících s inkontinencí moči Dno pánevní Perineální membrána Závěsný aparát pochvy Inkontinence moči Diagnóza dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidruţených zdravotních problémů (MKN-10) Inkontinence moči charakteristika Příčiny inkontinence moči Inkontinence moči u ţen Rizikové faktory inkontinence Inkontinence moči u muţů Rizikové faktory inkontinence Typy inkontinence Stresová inkontinence Urgentní inkontinence, hyperaktivní močový měchýř Smíšená inkontinence Paradoxní inkontinence Neurogenní inkontinence Stupně inkontinence Syndrom hyperaktivního močového měchýře Rizikové faktory... 24

8 4.2. Příznaky Rehabilitace a Farmakoterapie OAB Chirurgická léčba OAB Diagnostika močové inkontinence Dotazníky Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření moči Q tip test Stresové testy Další specializovaná vyšetření Farmakoterapie Farmakoterapie OAB a urgentní inkontinence Anticholinergika I. generace Anticholinergika II.generace Agonisté β3 adrenergních receptorů Farmakoterapie stresové močové inkontinence Agonisté α1 adrenergních receptorů Tricyklická antidepresiva Estrogeny Doplňky stravy Fyzioterapie Vstupní vyšetření Pánevní dno Cvičení Počáteční cvičení Posilování Důleţité zásady pro správné cvičení... 41

9 8.4. Pesaroterapie Indikace Druhy pesarů pro močovou inkontinenci Elektrostimulace Pomůcky pro posílení pánevního dna Inkontinenční pomůcky Dělení inkontinenčních pomůcek Lehká inkontinence - I. stupeň Střední inkontinence II. Stupeň Těţká inkontinence III. stupeň Ostatní pomůcky Druhy absorpčních pomůcek Vloţky Pleny Plenkové kalhotky Inkontinenční podloţky Úhrada zdravotnických prostředků pro inkontinentní pacienty Úhrady za inkontinenční pomůcky VZP a SZP Závěr Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam použité literatury a zdrojů informací... 59

10 Úvod Cílem této práce bylo zpracování informací o inkontinenci moči, která je v dnešní době stále více velkým problémem. V absolventské práci je pojednáno o tomto problému jiţ od začátku jeho vzniku. Zahrnuje tedy informace, jak o různých typech inkontinence moči, tak o příčinách jejich vzniku, ale i o tom jak inkontinenci správně diagnostikovat. Z toho důvodu se zde zmiňuji například o dotaznících, které jsou ke správné diagnostice nezbytné. Dále uvádím léčbu inkontinence. Lze do ní zahrnout jak farmakoterapii, tak fyzioterapii a v poslední řadě také pouţívání inkontinenčních pomůcek. Ve farmakoterapii je rozhodujícím faktorem, potřeba sníţení kontraktility svalstva močového měchýře: proto se nejčastěji pouţívají anticholinergika. Fyzioterapie má mnoho různých řešení problémů s inkontinencí. Zahrnuje cvičení na posílení pánevního dna, dále pak léčbu elektrickými impulzy nebo léčbu pomocí pesaru. Na posílení pánevního dna je zaměřená i broţura, která je také součástí absolventské práce, obsahuje jednoduché cviky na posílení pánevního dna, které jsou v ní graficky znázorněny. U inkontinenčních pomůcek jsou popsány jednotlivé druhy, doplňující zdravotní prostředky, a také úhrady zdravotních prostředků zdravotními pojišťovnami. V poslední kapitole jsou zmíněny některé zajímavé statistické informace o úhradách zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění. 10

11 1. Anatomie močového ústrojí Obrázek 1 Anatomie močového ústrojí muži Obrázek 2 Anatomie močového ústrojí ženy 11

12 Močové ústrojí se skládá z ledvin (renes), močovodů (ureteres), močového měchýře (vesica urinaria) a močové trubice (urethra). Močí, jeţ je finálním produktem vylučovacího ústrojí, se z těla odvádí mnoho látek. Jsou to například odpadní produkty přeměny látek, mezi které patří hlavně močovina, coţ je koncový produkt odbourávání bílkovin. Dále je to kreatinin, produkt štěpení kreatinin fosfátu ve svalech a kyselina močová, která vzniká při odbourávání nukleových kyselin. Patří sem také ţlučové barvivo bilirubin a urobilinogen, jsou to produkty odbourávání hemoglobinu. Močí se také vylučuje přebytek vody a solí tj. anorganických sloţek (např. sodík, draslík, vápník, chloridy, fosforečnany aj.) (1, 5) Za inkontinenci moči jsou zodpovědné hlavně orgány dolních cest močových. V první řadě je to močový měchýř Močový měchýř Je to dutý svalový orgán, který jímá moč. Při plnění močí je v močovém měchýři nízký tlak a vypuzování moči vzniká díky jeho kontrakcím. Uvnitř je přechodný epitel, který nasedá na podslizniční vazivo. Svalovina močového měchýře se skládá ze tří typů hladkého svalstva (musculus detrusor vesicae tj. většina hladké svaloviny, podílející se na vypuzení moči). Vlákna zevní vrstvy jsou uloţeny podélně, střední vrstva vláken je šikmo a vnitřní vrstva je opět podélně uloţena. Vnitřní a zevní vlákna přecházejí na močovou trubici, kde proti sobě tvoří smyčky, střední vlákna obkruţují vnitřní ústí močové trubice a zde končí. Další částí svaloviny detruzoru (část močového měchýře podílející se na vyprazdňování) je krček, obkruţující proximální část močové trubice. Dále je tu část močového měchýře zvaná trigonum, kde není podslizniční vazivo. Tato část je ohraničená oběma ústími močovodů a vnitřním ústím močové trubice. Cévní zásobení je zde zprostředkováno pomocí velké ţíly odvádějící krev z břišní části do oblasti malá pánve. Inervace je zde zajištěna pomocí vegetativního nervstva (parasympatikus), a část trigonum je inervována i sympatikem. 12

13 1.2. Močová trubice Délka močové trubice (uretry)je u ţen 3 aţ 5 cm. U muţů je délka podstatně větší, kolem 12 aţ 25 cm. Průběh močové trubice (uretry) lze rozlišit na čtyři části. První část je umístěna ve stěně (intramulárně) hladké svaloviny močového měchýře (detruzoru). Dále je to střední část, která je mezi stěnou močového měchýře a fibromuskulární membráně mezi rameny stydkých kostí a sedacích kostí (diaphragma urogenitale). Následuje část v perineální membráně a nakonec rozpoznáváme distální část. Sliznice močové trubice (uretry) je tvořena dvěma druhy epitelu. Ve dvou třetinách je vrstevnatý přechodný epitel a vrstevnatý dlaţdicový epitel kryje distální třetinu. U ţen je zde výrazný výskyt estrogenních receptorů. Ţilní pleteně se nacházejí v podslizničním vazivu. Tyto pleteně sehrávají významnou roli v uzávěrovém mechanismu močové trubice. Svalová vlákna vnitřní části jsou hladká, podélně uspořádaná a vnější část vláken je uspořádána do kruhu ve sval vnitřní svěrač močové trubice (musculus sphincter internus). Ve střední části leţí vně příčně pruhovaný sval vnější svěrač močové trubice (musculus sphincter urethrae externus). Cévní zásobení je zajištěno větvemi dolních vezikálních tepen (arteriae vesicales inferiores) a u ţen navíc z vaginální tepny (arteria vaginalis), která vede z děloţní tepny (arteria uterina) a distální část z vnitřní tepny zevního genitálu (arteria pudenda interna). Dále jsou zde ţilní pleteně, které odvádějí krev do vnitřní kyčelní ţíly (vena iliaca interna tj. vnitřní kyčelní ţíla). Močová trubice je inervována především vlákny sympatiku a příčně pruhovanou svalovinu inervuje nerv zevního genitálu (nervus pudendus)coţ je nerv, který vychází z plexus sacralis. Smíšený nerv obsahující i vlákna vegetativní, probíhá z vnitřních cév zevního genitálu (vasa pudenda interna) do prostoru leţícího laterálně od anální části konečníku aţ ke gluteálnímu svalu (fossa ischiorectalis )a dále do oblasti pod stydkou sponu. Tento nerv inervuje některé orgány pánve a zevní pohlavní ústrojí.(1, 4) 13

14 2. Anatomie částí pánve souvisejících s inkontinencí moči Anatomie pánve se liší v závislosti na pohlaví, proto je zde zmíněný i závěsný aparát pochvy týkající se problému inkontinence u ţen Dno pánevní Zde se nachází zdvihač konečníku (musculus levator) sloţený ze svalu tvořícího část zevní hladké svaloviny močového měchýře, svalu kyčelně-kostrčního a svalu kostrčního (musculus pubovisceralis, iliococcygeus a musculus coccygeus). Svaly kyčelně-kostrční (musculus iliococcygeus) a kostrční (musculus coccygeus) vedou od zadní stěny stydké kosti dozadu. Jsou spojeny se svaly na druhé straně a vedou ke kosti kříţové (os sacrum). Vnitřní sval stydké kosti (musculus puborectalis) obkruţuje řiť. Tato část je zásobena horními a dolními tepnami, ţilní krev pak odchází do ţil konečníku a do dolní duté ţíly Perineální membrána Je to vazivově-svalová vrstva. Přičemţ vazivo je ve tvaru trojúhelníku, napnuté mezi vazivovou chrupavkou a sedacími kostmi, upíná se v hrázi. Příčně pruhovaná svalovina se nachází mezi listy vaziva. Tyto svaly se nazývají stlačovač močové trubice a svěrač močové trubice a vaginy (musculus compressor urethrae a sphinkter urethrovaginalis). Další svaly se nachází na spodní straně vazivového listu Závěsný aparát pochvy Závěsný aparát pochvy je rozdělen na tři úrovně: První úroveň je část, která měří zhruba 3 cm, je ukotvena zpět kraniálním směrem, pomocí ligamentů, přičemţ přední a zadní stěna leţí na sobě. Pokud dojde 14

15 k oslabení závěsu v této úrovni, dochází k sestupu base močového měchýře klenoucího se do pochvy (cystokéle). Druhá úroveň nastane, pokud ţena zaujme horizontální polohu. Přední část je upevněna ke zdvihači konečníku a zadní je spojena ještě s konečníkem. Defekt, závěsu předních rohů vede k hyperfunkci močové trubice, při defektu zadních rohů dojde k vyklenutí konečníku tzv. rektokéle. Třetí úroveň se nachází nad tzv. hymenálním okrajem kde je pochva spojena s perineální membránou. V tomto místě je k přední stěně pochvy, která je ve tvaru písmene U připojena močová trubice. (1) 15

16 3. Inkontinence moči 3.1. Diagnóza dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10) N39 jiná onemocnění močové soustavy N39.3 Stresová inkontinence. K vyznačení svalové hyperaktivity měchýře nebo N39.4 Jiná určená inkontinence moči. K vyznačení svalové hyperaktivity měchýře nebo detrusoru se pouţije kód N32.8 Paradoxní ischurie Reflexní inkontinence Urgentní inkontinence N39.8 Jiné určené poruchy močové soustavy N39.9 Poruchy močové soustavy nespecifické R32 Enuréza nespecifická (NS), inkontinence moči nespecifická F98.0 Inkontinence moči neorganického původu (20) 16

17 3.2. Inkontinence moči charakteristika Je to porucha funkce močového měchýře nebo jeho svěračů, která zodpovídá za stav, při kterém u jedince dochází k nechtěnému, samovolnému úniku menšího v některých případech i většího mnoţství moči. Takto nemocný člověk nemůţe sám a vědomě regulovat vyloučení moči pomocí svěračů močového měchýře, a tak dochází k nedobrovolnému úniku moči. Mnoţství uniklé moči můţe tvořit jen několik kapek, ale můţe docházet aţ k nekontrolovatelnému neustálému pomočování, coţ zásadně ovlivňuje kvalitu ţivota pacienta. Týká se jak muţů, tak i ţen, častěji se vyskytuje u starších lidí, ale nelze jej vyloučit ani u dětí a dospívajících osob. Inkontinence moči se můţe projevit při některých aktivitách jako nechtěný únik moči např. při kašli, kýchnutí, pohybu aj., nebo jako nucení na močení, které je tak silné, ţe pacient nemusí ani dojít včas na toaletu. Pokud takovýto stav začne zasahovat do běţných denních aktivit pacienta, měl by ihned začít řešit problém se svým registrujícím lékařem nebo popřípadě přímo s urologem Příčiny inkontinence moči Příčiny močové inkontinence jsou velmi různé. Především se liší v závislosti na pohlaví. Jednou z takovýchto příčin mohou být rozsáhlejší operace v malé pánvi, kdy můţe dojít k denervaci močové trubice nebo močového měchýře. Dále mohou být příčinou i některá onemocnění, jako je např. úplavice cukrová (diabetes mellitus), která můţe vést k ovlivnění jímací funkce močového měchýře a můţe tak docházet ke zvýšené dráţdivosti a tudíţ ke vzniku syndromu hyperaktivního močového měchýře, nebo průduškové astma (astma bronchiale). Za vznik inkontinence moči jsou zodpovědné i patologické stavy v oblasti dolních močových cest (močové kameny přítomné v močovém měchýři, nádory apod.). Můţe být navozena i některými farmaky, hlavně těmi, která ovlivňují stahování svalu podílejícího se na vyprázdnění močového měchýře nebo která narušují funkce svěračů (spasmolytika, antidepresiva). Určité riziko představují také některé pohybové aktivity např. bojové sporty apod. Některé typy zaměstnání mohou vést 17

18 k opakovanému zvyšování nitrobřišního tlaku, a postupně k uvolnění závěsného aparátu močového měchýře, močové trubice a svalů pánevního dna. Za významný faktor podílející se na vzniku inkontinence je nutné povaţovat stárnutí, které také jiţ přítomnou inkontinenci zhoršuje. (1, 2) Inkontinence moči u žen Důleţitým faktorem podílejícím se na vzniku inkontinence je (vedle věku pacienta) také pohlaví pacienta. U ţen je další moţnou příčinou inkontinence v těhotenství, přirozený porod (neboli porod vaginální cestou), a dále operace v malé pánvi, které mohou způsobit poranění nervů ale i svalů pánevního dna nebo svěračů močového měchýře. K úniku moči v těhotenství dochází vlivem rostoucí dělohy, která tlačí na močový měchýř. Po porodu by se mělo vše vrátit do původního stavu, ale není výjimkou, ţe obtíţe přetrvávají. Dalším spouštěčem je bezpochyby menopauza, kdy dochází k úbytku estrogenů a vlivem úbytku těchto ţenských pohlavních hormonů dochází k atrofii sliznic urogenitálního traktu. Úbytek estrogenů můţe vést také k nedostatečnosti kolagenního pojiva a k oslabení závěsného aparátu močové trubice, nebo i dalších částí v malé pánvi. Kolem močové trubice dochází k úbytku cévních pletení, coţ vede k oslabení její funkce. (1) Obrázek 3 Svaly močového měchýře - rozdíl v síle pánevních svalů 18

19 Rizikové faktory inkontinence Rizikovými faktory vzniku inkontinence u ţen můţe být tedy jiţ zmíněné těhotenství, zvedání těţkých břemen, coţ způsobuje ochabnutí svalů pánevního dna. Dalším rizikovým faktorem můţe být nadváha stejně, jako je tomu u muţů Inkontinence moči u mužů U muţů bývají příčiny inkontinence na rozdíl od ţen poněkud jiné. Příčinou není tak často ochabování svalů pánevního dna a svěračů močových cest (jako u ţen), k tomu dochází aţ v pozdějším věku. Nejčastěji inkontinence vzniká po operacích prostaty, nebo vlivem jejího zbytnění (benigní hyperplazie prostaty). Zbytnění prostaty je nejčastějším urologickým onemocněním muţů vůbec, objevuje se u většiny z nich po 50. roce ţivota. Obvykle se projevuje jako nutkavá potřeba na častější močení třeba i v noci. Zbytněná prostata zamezuje správnému průtoku moči močovými cestami, a tím dochází k neúplnému vyprázdnění močového měchýře, kde vzniká zbytková moč (reziduum). Vlivem zvyšujícího se tlaku v močovém měchýři, díky nedostatečnému průtoku moči, tak dochází k zesílení jeho stěny. U močového měchýře, který je stále naplněný můţe dojít k úniku moči z tzv. přetékání. Příčinou vzniku inkontinence mohou být i nádorová onemocnění močového měchýře nebo karcinom prostaty. (3) Obrázek 4 Prostata porovnání normální a zvětšené 19

20 Rizikové faktory inkontinence Rizikové faktory pro vznik inkontinence u muţů jsou nejčastěji pití perlivých nápojů, kávy a také nadváha. (1) V tabulce 1 jsou uvedeny hodnoty tělesné hmotnosti) včetně klasifikace nadváhy. BMI (z angličtiny body mass index tj. indexu Tabulka 1 Přehled BMI Rozsah BMI Základní Hmotnost osoby Zdravotní rizika Kategorie kg/m 2 BMI vysoké 180 cm těţká podvýţiva 16,5 méně neţ méně neţ 53,5 kg velmi vysoká 0,6 podváha 16,5 18,5 0,6 0,74 od 53,5 do 60 kg vysoká ideální váha 18,5 25 0,74 1 od 60 do 81 kg minimální nadváha ,2 od 81 do 97 kg nízká aţ lehce vyšší mírná obezita ,2 1,4 od 97 do 113 kg zvýšená střední obezita ,4 1,6 od 113 do 130 kg vysoká těţká obezita >40 nad 1,6 nad 130 kg velmi vysoká Riziko vzniku nadváhy se s věkem mění, s přibývajícím věkem stoupá i riziko výskytu nadváhy aţ obezity (viz Tabulka 2). Tabulka 2 Riziko výskytu nadváhy u mužů v závislosti na věku Věk do 30 let let 50+ Zvýšení rizika nadváhy u muţů v (%)

21 3.4. Typy inkontinence Inkontinence se dělí do několika typů, z nichţ nejčastěji se setkáváme s inkontinencí stresovou a urgentní. Rozeznáváme ale také inkontinenci smíšenou, neurogenní a tzv. paradoxní inkontinenci Stresová inkontinence Tento typ inkontinence moči vzniká kvůli nedostatečné funkci svěračů močové trubice, hrdla močového měchýře a pánevního dna. V tomto případě dochází k úniku moči vlivem zvýšeného nitrobřišního tlaku, zejména při stresových situacích. Příkladem je kašel, kýchání, změna polohy těla, zvedání těţkého břemene apod Urgentní inkontinence, hyperaktivní močový měchýř Urgentní inkontinence je únik moči, který je doprovázen náhlým intenzivním nucením na močení. Při této poruše je mikce velmi často během dne i noci. Urgentní inkontinenci můţe být způsobena močovou infekcí, střevními obtíţemi, neurologickým onemocněním Parkinsonova choroba, Alzheimerova nemoc, mozková cévní příhoda, roztroušená skleróza a poranění míchy nebo pánve. Syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB, z angl. overactive bladder) je nutkavý pocit na močení, který můţe být doprovázen únikem moči. Potom jde o urgentní inkontinenci moči, jejíţ další příznaky mohou být například časté močení (polakisurie) tj. osmkrát za den a více, nebo noční močení (nykturie). Ke vzniku urgentní močové inkontinence dochází vlivem nestabilního močového měchýře, infekcí dolních cest močových nebo vlivem vzniku kamenů v močových cestách (cystolitiáza), ale také vlivem onemocnění, např. Alzheimerovou chorobou, roztroušenou sklerózou nebo poraněním míchy. 21

22 Smíšená inkontinence V případě této kombinované formy inkontinence trpí pacient oběma předešlými typy inkontinence. Smíšená inkontinence se často vyskytuje například po ozařování pánevních orgánů nebo po některých chirurgických zákrocích. Převaţovat zde mohou symptomy jednoho typu inkontinence, které pacienta více suţují, podle toho je pak indikována léčba Paradoxní inkontinence Někdy také nazývána inkontinence z přetékání, vzniká v důsledku přeplněného močového měchýře při zadrţení moči. V tomto případě moč přetéká přetlačením přes svěrače močové trubice. Většinou jde o únik menšího mnoţství moči. Příčinou můţe být překáţka v dolních močových cestách (močový kámen) nebo sníţení funkce stahování svalu podílejícího se na vyprazdňování močového měchýře (musculus detrusor) Neurogenní inkontinence Neurogenní neboli reflexní inkontinence, kdy dochází k úniku moči vlivem poranění části mozku nebo míchy. Dochází ke ztrátě kontroly nad centrem pro močení. Močový měchýř se díky tomuto centru v míše vyprazdňuje reflexně, dochází tedy k samovolnému odchodu moči podobně jako u kojenců. (2) 3.5. Stupně inkontinence Podle mnoţství úniku moči a tedy podle závaţnosti inkontinence se dělí většinou na tři stupně, na formu lehkou, střední a těţkou inkontinenci. (1) 22

23 Obrázek 5 Objem moči mimovolně vyloučené v ml/4hodiny 23

24 4. Syndrom hyperaktivního močového měchýře Hlavním symptomem této poruchy je nutkavý pocit na močení tzv. urgence. Jde o patologické procesy týkající se nejen močového měchýře ale i periferní a centrální nervové soustavy Rizikové faktory Rizikovými faktory vzniku OAB jsou hlavně přibývající věk a obezita, další faktory pro vznik OAB mohou být deprese, nevhodná strava, nadbytečné uţívání alkoholu nebo kofeinu. Hyperaktivní močový měchýř je komplexem symptomů a tudíţ by se mělo pátrat po primárním onemocnění, které by mohlo tyto symptomy vykazovat. Tedy je potřeba v první řadě léčit toto konkrétní onemocnění. Epidemiologické studie potvrzují, ţe výskyt OAB s věkem velmi vzrůstá. Vzhledem k tomu, ţe se prodluţuje průměrná délka ţivota, je tím pádem OAB ve stáří aktuálním problémem. 24

25 4.2. Příznaky Nutkavý pocit na močení (urgence) Je to velmi silný a nepříjemný pocit na močení, který nelze ţádným způsobem oddálit a dokonce můţe dojít aţ k nechtěnému úniku moči. Jedná se tedy pak o urgentní inkontinenci. Časté noční močení (nykturie) Dochází k tomu, ţe se pacient často během noci probudí vlivem nutkavého pocitu na močení a musí se jít vyprázdnit. Neschopnost zadrţet moč vlivem nutkavého pocitu na močení (urgentní inkontinence) Rehabilitace a Farmakoterapie OAB Existuje několik způsobů jak inkontinenci léčit. Nejčastěji pouţívaná je léčba pomocí farmakoterapie a rehabilitačního cvičení. Například cviky dr. Arnolda Kegela, které mají za účel posílit svaly pánevního dna. Dále je to behaviorální terapie, coţ je léčebný přístup, který má za cíl změnit ţivotní návyky a tím zlepšit kontrolu nad močovým měchýřem. Jde o změnu hlavně dietních návyků a úpravu ţivotního stylu. Farmakologická léčba je zastoupena zejména anticholinergiky, která sniţují dráţdivost hladkých svalů. Pokud pacient léčivé přípravky dobře snáší, mohou se uţívat i dlouhodobě. U dětí je důleţitá úprava pitného reţimu, a to tak, ţe nejvíce přijatých tekutin by mělo dítě vypít během dopoledne. Potom je důleţitý nácvik správného močení s dokonalou relaxací svěrače močového měchýře. Farmakoterapie se u dětí podává pouze ve výjimečných případech, je moţné uţívat pouze léčiva schválená pro podávání dětem. 25

26 4.4. Chirurgická léčba OAB Chirurgické metody léčby se doporučují u pacientů, které OAB téměř úplně omezuje jak fyzicky, tak společensky. Operačních zákroků je několik typů. Jedním z nich je částečná detruzorová myektomie. Při tomto zákroku dochází ke snesení části detruzoru a ponechá se intaktní sliznice kde je vytvořen váček, který má za funkci vytvářet tzv. zónu úniku při nárůstu tlaku. Po operaci je však u cca 50 % případů nutná močová katetrizace. Další metodou je augmentace močového měchýře, při níţ dochází k zvětšení kapacity močového měchýře pouţitím střevního segmentu, nejčastěji části ilea. Provádí se širokým naříznutím močového měchýře a našitím částí odejmutého střeva, tím se zvětší kapacita močového měchýře. U této metody je také nutná alespoň částečná katetrizace. Katetrizace znamená, ţe se jednorázově vyprázdní močový měchýř pomocí tenké sterilní cévky. (6,7,9) 26

27 5. Diagnostika močové inkontinence Diagnostikování inkontinence moči probíhá jiţ v ordinaci registrujícího poskytovatele ambulantní péče v oboru všeobecné praktické lékařství, registrujícího poskytovatele ambulantní péče pro děti a dorost, a to kontrolou hygienických návyků se zaměřením na pomočování a\ nebo u registrujícího poskytovatele ambulantní péče v oboru gynekologie a porodnictví. Je důleţité problém podchytit včas, proto je doporučováno, aby se pacient o inkontinenci informoval jiţ při preventivních prohlídkách. Nejčastěji kladené dotazy lékaře jsou typu. Jak často dochází k úniku moči? Za jakých okolností? Jestli jde o zátěţové aktivity jako je sport, zvedání těţkých předmětů, kašlání atd. O jaké mnoţství uniklé moči se jedná? Zdali pacient/pacientka se musí kvůli močení budit v noci nebo jestli je močení doprovázeno nepříjemnými pocity jako je např. pálení, řezání. Dále se anamnéza stanovuje pomocí mikčního deníku který se vede po dobu 24 hod nebo 48 hod. Obrázek 6 Mikční deník 27

28 5.1 Dotazníky Pro určení inkontinence se vyuţívá velmi často různých dotazníků, týkající se různých otázek o močení a pomočování se, příkladem je Gaudenzův dotazník. Tabulka 3 Gaudenzův dotazník Pomočujete se někdy mimovolně ano/ne Jak často se to stává? Zřídka např. při nachlazení Příleţitostně Denně Prakticky neustále Jaké mnoţství moči mimovolně odchází? Několik kapek Malé dávky Větší mnoţství Jak často během dne si musíte měnit spodní prádlo, protoţe je mokré? Není třeba Několikrát denně Často pouţiji vloţku nebo vatu: Kdyţ jdu ven Také doma Také na noc Kdyţ si měním prádlo nebo vloţku, jsou: Suché Vlhké Mokré Úplně mokré Mimovolné pomočování pro mě znamená: Není to pro mne problém Příleţitostně mne obtěţuje Nesmírně mi vadí 28

29 Dále se provádí vyšetření moči, chemický rozbor moči, vyšetření močového sedimentu a bakteriologické vyšetření moči. (1, 3) 5.2. Fyzikální vyšetření Nejprve se provede celkové klinické vyšetření, zhodnocení stavu pohyblivosti, stavu kognitivních funkcí a zručnosti pacienta. Dále se provede vyšetření břicha, u muţů navíc vyšetření prostaty a vyšetření konečníku, u ţen gynekologické vyšetření. Také se orientačně provádí neurologické vyšetření zkoušením některých reflexů. Je důleţité si všimnout i koţních projevů inkontinence. Mohou to být různé dermatitidy nebo mykózy. Samozřejmě velmi důleţitý je psychosociální stav pacienta. Zjišťuje se, jestli pacient není vystaven nadměrnému stresu, netrpí úzkostmi nebo nespavostí Laboratorní vyšetření moči Vyšetření moči se provádí jak chemické, tak kultivační na přítomnost patogenních bakterií. Provádí se i ultrazvuková diagnostika, se zaměřením na vývodné cesty močové, kde se zjišťuje mnoţství rezidua (zbytek moči v močovém měchýři po vymočení). Pokud je reziduum větší neţ 100 ml, nebo se často vyskytuje v moči krev, je nutné specializované vyšetření. Pomocí ultrazvuku se hodnotí pohyblivost močové trubice, její průměr a tvar ústí do močového měchýře v klidu a při tlaku. Důleţité je i zjištění síly stěny měchýře Q tip test Tento typ testu se vyuţívá u ţen, při něm leţí pacientka v gynekologické poloze, tj. v poloze při níţ jsou kyčle a kolena pokrčeny v úhlu 90. Vyšetření se provádí pomocí malé štětičky, kterou lékař pacientce zavede do močové trubice, aţ pohrdlo močového měchýře. V této poloze by měla štětička u zdravé pacientky zaujímat horizontální polohu. 29

30 Po zavedení štětičky poţádá lékař pacientku o zakašlání (stresový manévr) a pozoruje, jak se změní úhel štětičky v porovnání s klidovým stavem Stresové testy Marshallův test V tomto testu pozoruje lékař únik moči pohledem při zakašlání pacientkou. Pacientka musí mít naplněný močový měchýř a je rovněţ v gynekologické poloze jako u předchozího testu. Bonneyho test Navazuje na test Marshallův, pokud je pozitivní. Při testu lékař pomocí dvou prstů zpevňuje pochvu a sleduje případný únik moči při zakašlání. Pokud k úniku moči nedojde, mohlo by se uvaţovat o operačním zákroku Froewisův test Tento test je velmi podobný testu předchozímu aţ na vyšetřovací polohu pacientky. Pacientka stojí v mírném předklonu, podřepu a zakašle. Lékař opět sleduje, jestli dochází k úniku moči při tomto stresovém manévru Další specializovaná vyšetření Urodynamické vyšetření Toto vyšetření se provádí, pokud se potvrdí inkontinence moči předchozími testy. Lékař musí zavést tenkou cévku do močového měchýře a konečníku. Tímto testem se určí typ inkontinence a tudíţ i patřičná léčba pro určený typ. Cystoskopické vyšetření Tato metoda se vyuţívá k vyloučení rakoviny močového měchýře. U ţen je vyšetření podobné jako urodynamické s tím rozdílem, ţe na konci aparátu je navíc optika. U muţů se provádí měkkým endoskopem, coţ je tenká cévka, která má na konci opět optiku. Aby vyšetření pacienta nebolelo, pouţije se před vyšetřením do močové trubice znecitlivující gel.(1,3) 30

31 6. Farmakoterapie 6.1. Farmakoterapie OAB a urgentní inkontinence Cílem léčby je sníţení počtu urgencí tedy nutkavého pocitu na močení a sníţení aktivity detruzoru a také zvýšení funkční kapacity močového měchýře. Základem je sníţení kontraktility detruzoru přičemţ nejčastěji podávanými léčivy jsou anticholinergika, která působí na muskarinových receptorech subtypu M3 detruzoru. Muskarinové receptory jsou receptory pro acetylcholin. Jsou přítomny např. v cévách, ţlázách, vnitřních orgánech aj. (1) Anticholinergika, respektive močová spasmolytika se řadí do referenční skupiny 45 a podle lékové formy ve vztahu k délce účinku na neretardované formy perorální (první generace 45/1) a retardované formy perorální a transdermální aplikace (druhá generace45/2). Tabulka 4 Močová spasmolytika Referenční skupina 45 močová spasmolytika 45/1 močová spasmolytika neretardované formy, p.o G04BD04 oxybutinin G04BD06 propiverin G04BD07 tolterodin G04BD09 trospium chlorid 45/2 močová spasmolytika retardované formy, p.o a transdermální aplikace G04BD04 oxybutinin G04BD07 tolterodin G04BD08 solifenacin G04BD10 darifenacin G04BD11 fesoterodin 31

32 Anticholinergika I. generace Léčivé přípravky s těmito účinnými látkami jsou ve formě neretardovaných tablet nebo perorální suspenze (registrované přípravky ale nejsou obchodované). Oxybutynin Nejdéle poţívané léčivo s neselektivním anticholinergním účinkem. Působí jak na parasympatikus, tak na sympatikus. Léčba tímto léčivem je velmi úspěšná ve smyslu sníţení počtu urgencí (nutkavý pocit na močení). Výhodou terapie oxybutyninem je, ţe nemá skoro ţádný vliv na převodní systém srdeční. Bohuţel způsobuje i řadu neţádoucích účinků, které jsou limitující pro léčbu a vedou k nutnosti změny na druhou generaci. Velmi často se objevuje sucho v ústech, nevolnost, zácpa, závrať, bolesti hlavy, nespavost, suchá kůţe, často zvracení, průjem, suché oči, močová retence, návaly horka, zmatenost a méně často břišní diskomfort, anorexie a sníţená chuť k jídlu. Přípravky s touto účinnou látkou se uţívají v neretardované formě tablet např. DITROPAN, UROXAL. Propiverin Toto parasympatolytikum má účinek anticholinergní ale i lokálně anestetický. Dále má spasmolytický účinek na hladkou svalovinu detruzoru a je také blokátorem kalciových kanálů. Propiverin se vyuţívá i k léčbě enurézy, nočního pomočování, u dětí většinou po 4. roce ţivota. Léčivé přípravky jsou např. MICTONETTEN, MICTONORM. Trospium chlorid Je kvarterní amoniová base s parasympatolytickým účinkem. Je to kompetitivní antagonista acetylcholinu na postsynaptických muskarinových receptorech, především M1 a M3. Způsobuje tak relaxaci hladké svaloviny v gastrointestinálním traktu a urogenitálním systému. V důsledku relaxace svaloviny močového měchýře (detruzoru)dochází ke zvětšení kapacity močového měchýře, tím pádem dochází ke ztlumení pocitu na močení a k významnému sníţení frekvence mikcí. Ovlivnění nervstva centrálního nervového systému zatím nebylo zaznamenáno. 32

33 U tohoto neselektivního blokátoru muskarinových receptorů je převáţně spasmolytický účinek. Výhodu je ţe jeho molekula je málo lipofilní tudíţ nepřestupuje přes hematoencefalickou membránu. Léčivé přípravky jsou např. SPASMED (15 nebo 30 mg v 1 tabletě) nebo URAPLEX. Tolterodin Je to kompetitivní antagonista muskarinových receptorů s vyšší selektivitou pro močový měchýř neţ pro slinné ţlázy. Uvolněním svaloviny močového měchýře umoţňuje déle udrţet moč a zvýšit objem močového měchýře před potřebou vyprázdnění. Jeden z metabolitů tolterodinu (5 hydroxymethyl derivát) vykazuje podobný farmakologický profil jako mateřská látka. U pacientů, rychlých metabolizátorů, tento metabolit přispívá k léčebnému účinku. Účinek léčby lze očekávat do 4 týdnů. Léčivým přípravkem je např. UROFLOW (1 nebo 2 mg v jedné tabletě) Anticholinergika II.generace Léčivé přípravky s těmito účinnými látkami jsou ve formě retardovaných tablet nebo transdermálních náplastí. Tolterodin Léčivo, které je kompetitivním antagonistou muskarinových receptorů. Více se váţe na receptory močového měchýře neţ na receptory slinných ţláz. Účinek nastává zhruba po čtyřech týdnech léčby. Příkladem léčivého přípravku s touto účinnou látkou je např. DETRUSITOL SR 4MG. Darifenacin Vysoce selektivní antagonista muskarinových receptorů, zejména M3. Výhodou této léčivé látky je niţší výskyt neţádoucích účinků, čímţ je dobře tolerován. Léčivý přípravek je např. EMSELEX 15 MG. 33

34 Fesoterodin Fesoterodin je kompetitivní specifický antagonista muskarinových receptorů. Je rychle a intenzivně hydrolyzován nespecifickými plazmatickými esterázami na 5 hydroxymethyl derivát, hlavní farmakologicky účinný metabolit. V průběhu klinických studií byl při sniţování četnosti močení u pacienta za dobu 24 hodin fesoterodin účinnější neţ placebo a stejně účinný jako tolterodin. Fesoterodin je obsaţen v léčivých přípravcích jako je např. TOVIAZ 4 MG nebo TOVIAZ 8 MG. Dalšími léčivy jsou solifenacin a oxybutinin v retardované formě. V České republice nejsou registrována Agonisté β3 adrenergních receptorů Mirabegron Mirabegron není zařazen do ţádné referenční skupiny. Je to selektivní agonista beta3-adrenergních receptorů. Stimulace těchto receptorů vede k relaxaci hladkého svalstva močového měchýře a ke sníţení frekvence kontrakcí bez mikce. Dle výsledků klinických studií mirabegron oproti placebu statisticky sniţuje počet mikcí a počet epizod inkontinence. Má velmi dobrou účinnost i snášenlivost Je obsaţen v přípravku BETMIGA Farmakoterapie stresové močové inkontinence Pro tento typ inkontinence se uţívají léčiva, která svým mechanismem účinku zvyšují uzavírací tlak močové trubice. Jedná se o α-sympatomimetika, která stimulují receptory umístěné v močovém měchýři a v počátečním úseku močové trubice. Dále se pouţívají tricyklická antidepresiva a estrogeny. 34

35 Agonisté α1 adrenergních receptorů Midodrin hydrochlorid Tato látka je neaktivní prekurzor, který se v organismu pomocí enzymů mění na aktivní metabolit desglymidodrin. Díky tomu ţe se midodrin přeměňuje na tento metabolit, k nástupu jeho farmakologického účinku dochází pozvolna a pomaleji. Působí jako selektivní periferně účinné α1-sympatomimetikum. Vyvolává vazokonstrikci především malých ţil a v menší míře i tepen. V počátku močové trubice a v hrdle močového měchýře midodrin zvyšuje tonus hladké svaloviny. Nemá ţádné přímé centrální účinky, protoţe téměř neproniká hematoencefalickou barierou do mozku. Má jen α1- sympatomimetické účinky a nemá ţádný účinek na betadrenergní receptory srdeční svaloviny. Pouze ve vyšších dávkách můţe způsobit zpomalení srdeční frekvence. Midodrin je indikován jako pomocná léčba inkontinence moči, při poruchách svěrače u dospělých pacientů. Je obsaţen v přípravku GUTRON 2,5 MG nebo GUTRON 5MG. Tento léčivý přípravek není v současné době obchodován, je předmětem mimořádného dovozu po schválení zdravotní pojišťovnou Tricyklická antidepresiva Imipramin hydrochlorid Tato účinná látká je tricyklické antidepresivum. Inhibuje neselektivní zpětné vychytávání mediátorů katecholaminů a serotoninu, také má anticholinergní účinky. Indikován je k léčbě depresivního syndromu různého původu ale vyuţívá se i k léčbě nočního pomočování (enuresis noctura). Díky jeho působení dochází ke stimulaci svalových vláken v močové trubici a tím ke zvýšení tlaku. Je obsaţen v přípravku MELIPRAMIN je doporučováno 2,5/5mg na noc. Na českém trhu není obchodován a je předmětem mimořádného dovozu. 35

36 Estrogeny Tato léčba má význam u postmenopauzálních ţen. Podává se steroidní hormon estriol, méně často estradiol většinou jako trans dermální aplikace. Pomocí estrogenů pro stresovou inkontinenci, určitě ale fungují jako podpůrná léčba stresové inkontinence. (1,8,18,21) 36

37 7. Doplňky stravy IVE INKONTINSTOP Je to nehormonální doplněk stravy, jehoţ účinek spočívá v obsahu účinných látek z léčivých rostlin. Jedná se především o suchý extrakt z natě jetele lučního 90 mg, suchý extrakt z plodů sóji 75 mg, suchý extrakt ze semen lnu setého 40 mg, mikrozome flavonolignanový komplex (extrakt ze semen ostropestřce mariánského, lecitin, squalen, amarantový olej a vláknina) 175 mg a inulin v 1 ţelatinové tobolce. Jedná se tedy o fytofarmakum, které je určeno ţenám, u nichţ dochází k nechtěnému úniku moči vlivem postmenopauzálních nebo i menopauzálních změn. Tento přípravek pomáhá při potíţích s nechtěným únikem moči. Pomáhá omezovat únik moči při přirozených změnách na močovém měchýři a močové trubici. Podporuje správnou činnost močového měchýře. Většinou se doporučuje uţívat jej 2 aţ 3 měsíce. Teprve potom se můţe dostavit účinek a dojít tak ke zlepšení zdravotního stavu. Dávkování: 1-2 tobolky denně. Je k dostání ve dvou moţných baleních buď 30, nebo 60 tobolek. (10, 17) Obrázek 7 Ive inkontin stop 37

38 8. Fyzioterapie Fyzioterapie je určena především ţenám, u kterých dochází k povolení svalů většinou vlivem porodu nebo těhotenství. Svaly posílit několika moţnými způsoby, ať uţ se jedná o doporučené cviky fyzioterapeutem, pesaroterapii nebo novější metodu kterou se aktivují pánevní svaly pomocí elektrostimulace. Fyzioterapie nesmí být omezena pouze na posílení svalů pánevního dna. Velký význam má totiţ drţení celého těla, je tudíţ důleţité vytvořit vhodné podmínky pro správné drţení Vstupní vyšetření Cílem vstupního vyšetření je přesvědčení pacienta o tomto typu léčby a dosaţení complience. Proto je velmi důleţitá komunikace s pacientem a jeho aktivní spolupráce s fyzioterapeutem, který stanový léčebný reţim. V první řadě je velmi důleţitá podrobná anamnéza. Po zjištění podrobné anamnézy následuje edukační rozhovor s pacientem. Pacient bývá vyšetřován ve spodním prádle. Je potřeba sledovat jaké má pacient postavení pánve, symetrii pánve, noţní klenbu, hybnost kyčelních kloubů, křivku páteře a další. Je nutná aktivní spolupráce pacienta. Fyzioterapii lze započít pouze u pacientů netrpících zánětem močových cest, a další kontraindikací bývají u ţen mykotická onemocnění a těhotenství Pánevní dno Pánevní dno je silné, asi jako je dlaň dospělého člověka. Nachází se od kosti stydké aţ po kost sedací ve tvaru ploché schránky. Z bočního pohledu, má toto svalstvo spíše tvar trychtýře. Obsahuje tři skupiny svalů, které se rozlišují na vrstvy vnější, střední a vnitřní. Tyto vrstvy přes sebe leţí jako mříţe, tím pádem unesou určitou zátěţ. Kaţdá vrstva má svojí zcela odlišnou úlohu, proto je velmi důleţité při cvičení naučit se ovládat jednotlivé vrstvy a takzvaně se do nich umět vcítit. Pánevní dno obepíná tělesné vývody, močovou trubici, u ţen (pochvu) a konečník. Kromě toho také podepírá vnitřní orgány a drţí je ve správné vzpřímené poloze, zejména tedy močovou trubici a poševní stěny. Pro správnou funkci svěračů močové trubice je 38

39 nezbytné, aby prostupovala svaly pánevního dna ve správném úhlu. Pokud tomu tak není, můţe dojít vlivem oslabení funkce svěračů, právě k inkontinenci moči. (1, 11) 39

40 8.3. Cvičení Správné cvičení je jednou z moţností jak posílit svaly pánevního dna. Cvičením lze předejít i některým gynekologickým operacím. U muţů se v oblasti pánevního dna nachází prostata. Správným cvičením kdy dochází k postupnému střídání napětí a uvolnění této skupiny svalů, můţe dojít ke zlepšení problémů spojených se zvětšenou prostatou. Je také důleţité, která vrstva svalů se posilujeme. Pokud je cvičení proti pevnému odporu, umoţňuje nám vnímání přední a zadní vrstvy svalů pánevního dna. Pro inkontinenci je nutné zvládat Kegellovo cvičení, které zahrnuje čtyři fáze: vizualizační, relaxační, izolační a posilovací. (11,12) Počáteční cvičení Zahrnuje tři fáze vizualizace, relaxaci a izolaci. Při vizualizaci dochází k uvědomění si vlastní pánve a pohlavních orgánů. Slouţí především k uvědomění si anatomických poměrů těchto částí těla. Dále je to fáze relaxace, která je nezbytná pro správné provedení daného cviku. Tato relaxační fáze se provádí vleţe na zádech, kdy dochází k relaxaci, při níţ je důleţité si uvědomovat přítomnost pánevního dna. A poslední třetí fází je fáze izolace, jde o nacvičení odděleného stahu konečníku od pochvy. Dobrým tréninkem také bývá přerušení proudu moči Posilování Jedná se o závěrečnou fázi cvičení, kdy dochází jiţ k posilování svalů pánevního dna. Je zaloţeno na principu stahu těchto svalů, které trvá od 1 do 7 sekund. Začíná se zhruba na 80 stazích a postupuje se aţ na 300 stahů za den. Cviky se mohou provádět v různých polohách, tj. vleţe, vsedě buď na ţidli nebo třeba i s pomocí menšího míče (overballu) nebo gymnastickém míči (gymball). Záleţí na tom co je komu příjemné a také jak cviky zvolí fyzioterapeut. Je dobré střídat stahy s krátkou výdrţí se stahy s dlouhou výdrţí, ale pomalým zaujetím stahu. 40

41 Po zvládnutí Kegellových cviků je vhodné taky doplňující cvičení, především cviky které mají vliv a na sklon pánve. Při cvičení se nesmí zapomínat na správné dýchání. Při zatnutí svalů dochází k výdechu, kdeţto při povolení se pacient nadechne. Je taky nevhodné provozovat cvičení, při kterém dochází k otřesům pánve, tedy sport spojený s poskakováním. Vhodnými sporty pro pacienty s inkontinencí jsou např. jízda na kole, turistika nebo plavání Důležité zásady pro správné cvičení před cvičením vyprázdnit močový měchýř; cvičit pravidelně; opakování cviků 3 5 x; minimálně jednu hodinu před cvičením nejíst; je důleţité se soustředit na správné dýchání, při výdechu dochází ke stahu; cvičení nesmí vyvolávat pocit bolesti; není důleţitá kvantita cviků, ale kvalita, tedy jejich správné provedení; cvičení se provádí v dobře vyvětrané místnosti za pomoci vhodných zdravotních pomůcek nebo bez nich na podloţce, kterou můţe být třeba karimatka. (14) 8.4. Pesaroterapie Tento způsob léčby se běţně pouţívá v gynekologické praxi, není příliš cenově náročný, a přesto je velmi efektivním řešením problémů s inkontinencí. Pro močovou inkontinenci se hodí běţný kruhový pesar nebo kruhový s různými výstupky. Touto terapií se dá léčit stresová inkontinence díky změně anatomických poměrů mezi orgány. Pouţívají se pouze pro dočasnou léčbu jako předoperační řešení. U starších pacientek jsou některé operace kontraindikovány, a proto je pro takovéto pacientky vhodná léčba právě pomocí pesaru. V České republice nejsou zařazeny do číselníku. Pesary nejsou zařazeny v oddílu C přílohy č. 3 zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, tudíţ není ze zákona stanovený způsob a výše úhrady zdravotními pojišťovnami. Z tohoto 41

42 důvodu nejsou také zařazeny v číselnicích zdravotnických prostředků, kde jsou zařazeny všechny zdravotní prostředky, které jsou plně nebo alespoň částečně hrazené zdravotními pojišťovnami. Pesary jsou k dostání v několika tvarových provedeních, různých zátěţí a barev. Jsou vyrobeny ze silikonu, který se pouţívá v implantologii. Lze je zakoupit i v některých lékárnách a dnes jsou také běţným sortimentem ve zdravotnických potřebách. (13,14) Indikace Pesary jsou indikovány u stresové močové inkontinence nebo při poklesu nebo výhřezu dělohy. Někdy jsou indikovány těhotným ţenám, aby zabránily předčasnému porodu. K poklesu dělohy dochází u pacientek nejčastěji vlivem porodu nebo po nějakém chirurgickém zákroku. Pesaroterapie pomáhá i v případě kdy močový měchýř klesá na pochvu nebo kdyţ konečník tlačí na spodní stranu pochvy. Jsou vhodné pro léčbu stresové inkontinence, při níţ dochází k úniku moči vlivem nějakého stresového manévru, ať uţ je to zvedání těţkých břemen, kýchnutí nebo zakašlání. K tomu dochází nejčastěji oslabením svalů pánevního dna, které se dají podpořit pomocí pesaru. Únik moči se můţe vyskytnout i v těhotenství a v tomto případě se indikuje speciální typ pesaru, který je určen právě pro těhotné ţeny. Je to tzv. cerkláţní pesar, který umoţňuje odlehčit tak na děloţní hrdlo a tím můţe zabránit i případnému předčasnému porodu. 42

43 Druhy pesarů pro močovou inkontinenci Krouţkový pesar Pouţívá se při poklesu vnitřního genitálu a pro řešení lehčích forem inkontinence. Kostkový pesar Vyuţívá se pro léčbu stresové močové inkontinence. Má dobrou přilnavost a díky svým plochám drţí i u ţen, které mají širší vaginu. (14) Obrázek 8 Kostkový pesar 8.5. Elektrostimulace Jde o nepřímou stimulaci svalů pánevního dna, močové trubice a detruzoru pomocí elektrických impulzů. Do pochvy nebo konečníku se vloţí sonda, která vysílá elektrické impulsy. Většinou se elektrostimulace doporučuje u stresové inkontinence pro kterou je doporučena pro stimulaci svalů pánevního dna frekvence 50Hz. Principem léčebného postupu je kontrakce příčně pruhovaného svalstva. Doporučená doba stimulace je 30 min denně po dobu 30dnů. Zmírnění symptomů stresové inkontinence se dosáhne asi u 60 % pacientů. Elektrostimulace se můţe kombinovat s dalšími způsoby konzervativní léčby. 43

44 Obrázek 9 Elektrostimulační pomůcky 8.6. Pomůcky pro posílení pánevního dna Posilování svalů pánevního dna spočívá ve stimulaci těchto svalů pomocí speciální pomůcky. Je to řešení hlavně pro stresovou inkontinenci. Některé pomůcky se dají připojit na elektronický přístroj, který provádí stimulaci pomocí elektrických impulzů. Tato terapie se nazývá elektrostimulace. Jiným způsobem posilování svalů pánevního dna je vkládání inkontinenční pomůcky jako tělíska, které pacientka musí uvnitř pochvy udrţet. Tyto pomůcky fungují v podstatě na principu Venušiných kuliček. Coţ je sice erotická pomůcka, ale můţe být přínosná tedy i při léčbě inkontinence. Existují pomůcky bez elektrické stimulace, zaloţené na principu závaţí, tak i elektrostimulační. Co se týká vloţných tělísek, měla by je ţena nosit během dne a udrţet je v sobě například při běţných domácích činnostech. Vhodnější je nosit pomůcku doma, ne ve společnosti. Při pouţívání těchto pomůcek se doporučuje pouţití lubrikačního gelu pro lepší komfort při zavádění. (15) 44

45 Obrázek 10 Inkontinenční pomůcky pro posílení pánevního dna 45

46 9. Inkontinenční pomůcky Pokud dojde k selhání veškerých moţných léčebných postupů, přichází na řadu absorpční inkontinenční pomůcky, dnes nejčastěji jednorázové (například na bázi celulózy). Důleţitým faktorem při výběru správné inkontinenční pomůcky je, jestli je pacient schopný si dojít na toaletu nebo jestli všechnu moč musí absorbovat pomůcka. Mezi absorpční pomůcky patří vloţky, pleny, vloţné pleny, plenkové kalhotky a absorpční podloţky. Mezi pomůcky pro inkontinentní pacienty dále patří sběrné sáčky po zavedení cévky (katetru) a urinální kondomy. Savé absorpční pomůcky jsou velmi důleţitým prostředkem pro zajištění zdravotní péče o pacienty s inkontinencí. Důleţitou roli pro správné fungování absorpčních pomůcek hrají polymery, které mají vysokou absorpční schopnost a jsou více savé neţ některé přírodní materiály, kterou je např. buničina. Jsou tvořeny tak, aby rychle odváděly moč ze svého povrchu a působily tak pacientovi co nejméně nepříjemné pocity. Tím se docílí díky speciálnímu savému jádru, které zachytí moč a zajistí její přeměnu na gel. Gel je v jádru pevně vázán a navíc odstraňuje nepříjemný zápach moči. Moderní absorpční pomůcky se liší jak kvantitativně, tedy podle toho kolik jsou schopny pojmout tekutiny tak kvalitativně (absorpce pachu, odvádění tekutiny od pokoţky do jádra pomůcky, udrţování optimálního ph pokoţky apod.). Pleny a vloţky se vyměňují dle potřeby pacienta ideálně ráno, v poledne a večer. Velmi důleţitá je u inkontinenčních pacientů správná hygiena. Dostupné jsou speciální mycí gely, pěny, vlhčené ubrousky, které jsou určeny k péči o namáhanou pokoţku inkontinenčních pacientů. U inkontinenčních pacientů je také samozřejmostí ošetření poškozené a macerované pokoţky. Mohou samozřejmě vznikat opruzeniny, jako je tomu u malých dětí, které nosí pleny. V takovémto případě je namístě ošetření přípravky určené na opruzenou pokoţku jako je např. zinková pasta nebo třeba Rybilka. Na trhu je hned několik výrobců a značek. Mezi nejznámější patří např. Molimed, TENA, Abena, Seni, Depend, ale je mnoho dalších výrobců na českém trhu. Inkontinenční pomůcky smí předepisovat praktický lékař, gynekolog, urolog, geriatr a neurolog. (1,13) 46

47 9.1. Dělení inkontinenčních pomůcek Inkontinenční pomůcky se dají dělit podle stupně inkontinence. Máme tři stupně inkontinence lehkou, střední a těţkou Lehká inkontinence - I. stupeň Zdravotnické prostředky, které jsou určeny pro pacienty s inkontinencí I. stupně jsou absorpční vloţky Střední inkontinence II. Stupeň Jelikoţ objem uniklé moči je větší neţ u pacientů s indikací I. stupně, při tomto stupni pacient pouţívá absorpční pleny, jsou schopny vsáknout 1600ml, 1800ml a 2600ml Těžká inkontinence III. stupeň U léčby pacientů s těţkou močovou inkontinencí je nutné pouţívat absorpční pomůcky, které mají největší absorpční schopnost. To jsou plenkové kalhotky. Tyto pomůcky dobře drţí na těle pacienta a neomezují jej v přirozeném pohybu. Pro pacienty upoutané na lůţko se pouţívají rozepínací plenkové kalhotky a absorpční podloţky pro ochranu lůţka. Pro pacienty, kteří jsou mobilní nebo je alespoň částečně vertikalizovat, se pouţívají navlékací plenkové kalhotky Ostatní pomůcky Doplňkovou péčí je zde určitě kosmetika, do které lze zahrnout aktivující tělové gely, krémy na suchou pokoţku, ochranný tělový krém, tělový balzám pro suchou pokoţku a jiné. Dále jsou to přípravky vhodné pro hygienu inkontinenčních pacientů. Mezi něţ 47

48 patří jednorázové utěrky a kapesníky, vlhčené ubrousky, mycí tělové krémy a pěny nebo i mycí ţínky.(13) 9.3. Druhy absorpčních pomůcek Patří sem vloţky, pleny, plenkové kalhotky a savé podloţky. Je důleţité, aby absorpční pomůcka poskytnula pacientovy schopnost vrátit se do normálního ţivota, bez povšimnutí okolí, ţe se jedná o inkontinentního pacienta Vložky Vloţky určené pro inkontinenci moči jsou diskrétním řešením tohoto problému. Jsou určeny pro pacienty se slabým, středním nebo i těţším únikem moči. Podle závaţnosti problému, tedy podle uniklého mnoţství moči. Je na trhu k dispozici několik typů vloţek (micro, mini, mini plus, normal, extra, super, super plus). Vloţky (stejně jako ostatní absorpční pomůcky) by měly mít příjemný povrch a schopnost neutralizovat nepříjemné pachy, které při úniku moči vznikají. Vysoká kvalita vloţky odpovídá za pocit bezpečí, pohodlí a určitého komfortu při nošení inkontinenční pomůcky. Inkontinenční vloţky se vyuţívají i pro pacientky s dočasnou inkontinencí vzniklo po porodu nebo po některých gynekologických operacích. Vloţky určené pro inkontinentní pacienty se zcela liší od vloţek menstruačních (hygienických). Jde hlavně o to, ţe menstruační vloţka nemusí pojmout najednou takové mnoţství tekutiny, jako je tomu u vloţky inkontinentní. Obrázek 11 Vložky 48

49 Pleny Jsou jak pro seniory tak pro dospělé i děti. Pleny jsou dobře anatomicky tvarované, prodyšné, komfortní a savé. Díky těmto schopnostem dobře drţí na těle a způsobují pacientovi minimum neţádoucích účinků vzniklých nošením. S plenami se velmi snadno manipuluje, tudíţ jsou vhodné i pro starší pacienty s omezenou pohyblivostí. Doporučuje se pleny nosit společně se síťovanými kalhotkami, které zajišťují bezpečnou fixaci na těle pacienta. Většina plen pro inkontinenci moči jsou dobře anatomicky tvarovaná, tím pádem se velmi dobře přizpůsobí tvaru postavy, bez toho aniţ by nějakým způsobem byl omezen pohyb pacienta. Pleny obsahují stejně tak jako inkontinenční vloţky jádro z absorbentu, který brání zpětnému neţádoucímu úniku moči. Přes všechny výše uvedená pozitiva jsou pleny nejméně pouţívanou skupinou zdravotnických prostředků pro inkontinentní pacienty Plenkové kalhotky Tyto plenkové kalhotky mají výhodu v tom, ţe se snadno natahují a pacient je nosí stejným způsobem jako běţné spodní prádlo. Jsou k dostání v několika velikostech, které jsou závislé na anatomických proporcích pacienta. Mají dobrý anatomický střih a díky tomu se dobře přizpůsobí tvaru těla. Kalhotky mají po stranách ochranné bariéry, které brání neţádoucímu prosáknutí. Jsou vyrobeny z nešustivého materiálu, coţ poskytuje pacientovi určitou diskrétnost. Materiál, ze kterého jsou kalhotky vyráběny, je dostatečně prodyšný. Poskytuje tak přístup vzduchu a zamezuje výskytu dermatologických potíţí. U výměny kalhotek je velmi důleţitá následná hygiena a péče o intimní partie. Usnadnění důkladného ošetření mohou zajistit čistící pěny pro péči o pokoţku u inkontinentních pacientů. 49

50 Obrázek 12 Pleny dámské a pánské Inkontinenční podložky Jsou vhodné pro pacienty s těţkým stupněm inkontinence. Vkládají se pod pacienty do postele, aby případně absorbovaly moč, kterou nezachytila inkontinenční plenka nebo kalhotky. Jsou vhodné tedy jako doplňková léčba a slouţí jako ochrana matrace a lůţka. Většinou jsou vyrobeny z 100% buničiny. Tento materiál vykazuje vysokou savou a retenční schopnost. Podloţky jsou nejčastěji ve třech různých velikostech, a to 40x60 60x60 a 60x90 a také mají tři druhy absorpce. (1, 13) 50