Transkript

1

2

3

4

5

6

7 Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Tereze Kučerové za cenné rady, věcné připomínky a poskytnutý čas. Velké poděkování též patří Miroslavu Havránkovi, mé rodině a přátelům, kteří mi byli velkou oporou po celou dobu studia.

8 Anotace v českém jazyce Jméno a příjmení: Lucie Balogová Instituce: Technická univerzita v Liberci, Fakulta zdravotnických studií Název práce: Edukace pacienta s chronickou pankreatitidou Vedoucí práce: Mgr. Tereza Kučerová Počet stran: 60 Počet příloh: 7 Rok obhajoby: 2017 Anotace: Tématem této bakalářské práce je edukace pacienta s chronickou pankreatitidou. Cílem bylo zjistit, zda pacienti s chronickou pankreatitidou znají dietní omezení, jestli diagnostika této nemoci je vedla ke změně životního stylu, a zda znají rizika nemoci při nedodržování léčebného režimu. Teoretická část se zabývá samotným onemocněním, definicí, etiologii onemocnění, klinickými příznaky, léčbou a komplikacemi. Následně pak edukací pacienta, ošetřovatelskou péčí a dietními opatřeními spojené s chronickou pankreatitidou. Ve výzkumné části jsou hodnoceny výsledky získané při výzkumu pomocí anonymního dotazníku, který byl rozdán pacientům v gastroenterologické ambulanci. Po analýze všech otázek byly výsledky zaznamenány do tabulek a grafů. Klíčová slova: edukace, dieta, chronická pankreatitida, komplikace, životní styl

9 Anotace v anglickém jazyce Name and surname: Lucie Balogová Institution: Technical university of Liberec, Faculty of Health studies Title: Education of patients with chronic pancreatitis Supervisor: Mgr. Tereza Kučerová Pages: 60 Apendix: 7 Year: 2017 Summary: The theme of this Bachelor thesis is to educate patients with chronic pancreatitis. The aim is to determine whether patients with chronic pancreatitis are familiar with dietary restrictions, if diagnosis of this disease has led to a change in lifestyle and that theyz know the risks of the disease. The theoretical part deals with disease itself. Definition etiology of disease, clinical symptoms, treatment and complication. Our goal is to educate the patients about nursing care and dietary measures associated with chronic pancreatitis. The research part evaluates the results obtained in the research using an anonymous questionnaire which was distributed to patients at the Gastroenterology clinic. After the analysis all questions and the results are processed into tables and charts. Keywords: education, chronic pancreatitis, complication, lifestyle

10 Obsah Seznam použitých zkratek Úvod TEORETICKÁ ČÁST Chronická pankreatitida Etiologie chronické pankreatitidy Klasifikace chronické pankreatitidy Klinický obraz chronické pankreatitidy Diagnostika chronické pankreatitidy Terapie chronické pankreatitidy Komplikace chronické pankreatitidy Ošetřovatelská péče o pacienta s chronickou pankreatitidou Edukace Edukační proces u pacienta s chronickou pankreatitidou VÝZKUMNÁ ČÁST Cíle práce Výzkumné předpoklady Metodika výzkumu Analýza výzkumných dat Analýza výzkumných cílů a předpokladů Analýza výzkumného cíle č. 1 a předpokladu č Analýza výzkumného cíle č. 2 a předpokladu č Analýza výzkumného cíle č. 3 a předpokladu č Analýza výzkumného cíle č Diskuze Návrh doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam tabulek Seznam grafů Seznam příloh

11 Seznam použitých zkratek aj. a jiný a kol. a kolektiv apod. a podobně atd. a tak dále CEA karcinoembryonální antigen cm centimetr CT počítačová tomografie CRP C-reaktivní protein č. číslo DM Diabetes mellitus EKG elektrokardiogram ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie g gram GMT ammaglutamyltransferáza INR mezinárodní normalizovaný poměr kcal kilokalorie kg kilogram KO krevní obraz mj. mimo jiné MR magnetická rezonance např. například ph stálost vnitřního prostředí RTG rentgen s. strana tzv. takzvaný USG ultrasonografie VAS vizuální analogová škála vyd. vydání 11

12 1 Úvod Chronická pankreatitida je závažné onemocnění, které negativně ovlivňuje kvalitu života. V posledních letech došlo ke zlepšení znalostí o nemoci, diagnostice i léčbě, přesto dochází k diagnostice této nemoci až v pozdním stádiu. Chronickou pankreatitidu nelze vyléčit, ale dodržováním dietních opatření, léčbou a úpravou životního stylu lze pozitivně ovlivnit průběh nemoci a zamezit tak vzniku komplikací. Hlavním důvodem pro vypracování bakalářské práce s touto tématikou byl zájem o nemoci slinivky břišní a nárůst výskytu tohoto onemocnění. Autorka při souvislé praxi v Jablonecké nemocnici pečovala o pacienty s chronickou pankreatitidou a zajímalo jí, zda změnili svůj životní styl. Nejčastější příčinou chronické pankreatitidy je nadměrná konzumace alkoholu, a s tím spojený nezdravý životní styl. Z důvodu nárůstu výskytu chronické pankreatitidy, se tato nemoc stává čím dál více aktuální, a proto by měli být pacienti s touto nemocí dostatečně edukováni o dietě, možných komplikacích a případné změně životního stylu. Cílem bakalářské práce je zjistit, zda pacienti trpící chronickou pankreatitidou jsou dostatečně informovaní o dietních opatřeních, zda znají rizika nemoci, které mohou vzniknout při nedodržování léčebného režimu, a zda je diagnostikování chronické pankreatitidy vedlo ke změně životního stylu. Teoretická část se zaměřuje na etiologii chronické pankreatitidy a její klasifikaci. Další kapitoly se zabývají klinickým obrazem, diagnostikou, možnostmi léčby a komplikacemi. Závěr práce se soustředí na ošetřovatelskou péči a edukaci o pacienty s chronickou pankreatitidou. Pro výzkum byla zvolena kvantitativní metoda vedená formou anonymního dotazníku ve vybraných nemocnicích. Výstupem bakalářské práce je edukační standard pro všeobecné sestry, které edukaci pacientů s chronickou pankreatitidou provádějí. 12

13 2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Chronická pankreatitida Chronická pankreatitida je chronický zánět slinivky břišní, při kterém dochází k postupné náhradě sekrečního parenchymu fibrózní tkáně s kalcifikacemi a destrukci exokrinní části pankreatu. Fibróza je ireverzibilní a díky ní dochází k progresi onemocnění a poškození okolí pankreatu. Nejčastěji dochází k obstrukci žlučových cest či duodena, k abscesu a následně ruptuře sleziny. Chronická pankreatitida je rizikovým faktorem karcinomu pankreatu (1, 2) Etiologie chronické pankreatitidy Příčiny vzniku tohoto onemocnění můžeme rozdělit do několika skupin. Nejčastěji se jedná o příčiny metabolické, ke kterým se řadí alkohol, hyperkalcemie, chronická urémie, proteinová malnutrice a vliv toxinů. Mezi anatomické změny patří například pankreas divisum, stenóza Vaterské papily, tumory či duodenální divertikly. Zřídka jsou evidovány příčiny genetické. Ty mohou vzniknout z důvodu mutace genu na 7. chromozomu a dochází ke vzniku hereditární pankreatitidy. V současné době, se řadí mezi nejčastější příčiny chronické pankreatitidy nadužívání alkoholu, které tvoří % případů vzniku chronické pankreatitidy (2). Dle autorů není množství alkoholu, které vede k rozvoji chronické pankreatitidy, jednoznačně stanoveno, ale jako hranice se udává příjem 40g alkoholu za den u žen a 80g u mužů po dobu 5-15 let (3). Vzniku chronické pankreatitidy dojde většinou při součinnosti několika rizikových faktorů. Kromě alkoholu do nich patří kouření, zvýšená konzumace tuků, špatná životospráva a genetická predispozice. Konzumace alkoholu však převyšuje ostatní etiologické faktory vzniku chronické pankreatitidy. Mezi další komplikace patří Crohnova choroba, Coxsackievirus nebo hepatitida B (3). 13

14 2.1.2 Klasifikace chronické pankreatitidy Existuje mnoho návrhů klasifikace chronické pankreatitidy, které za sebou mají dlouhý historický vývoj. Nyní používáme klasifikaci, která je rozdělena do čtyř systémů, a to ABC, Manchesterský, M-ANNHEIM a TIGER-O (Příloha 2). Společným znakem těchto klasifikací byla snaha, aby začínající písmena tvořila lehce zapamatovatelné slovo. Dle tohoto pravidla se klasifikace nazývají TIGER-O a M-ANNHEIM (1, 4). Během posledních let došlo k vývoji chronické pankreatitidy familiární, hereditární, autoimunitní a idiopatické. Charakteristickým nálezem u chronické kalcifikující pankreatitidy jsou konkrementy v pankreatickém vývodu. Dochází tak k obstrukci vývodného systému pankreatu a následně atrofii sekrečního parenchymu žlázy. Podle etiologie se dělí kalcifikující pankreatitida na alkoholickou, hereditární, tropickou a hyperkalcemickou. Alkoholická pankreatitida se řadí k nejčastější formě chronické pankreatitidy, a to z 95 % všech případů ve vyspělých zemích Evropy a severní Austrálie. Mezi původce alkoholické pankreatitidy patří kromě alkoholu se také špatné stravovací návyky např. zvýšená konzumace tuků (1, 3). Tropická pankreatitida se vyskytuje nejčastěji u adolescentů v tropických zemích, nejčastěji v Africe a Asii. Mezi vzácnější formy se řadí geneticky podmíněná pankreatitida hereditární, ta vzniká důsledkem mutace 7. chromozomu a vyskytuje se nejčastěji v dětství. Další chronickou pankreatitidou je idiopatická pankreatitida, která se dělí na formu juvenilní a senilní, příčiny této chronické pankreatitidy není známa (1, 4). Obstrukční pankreatitida vzniká důsledkem obstrukce pankreatického vývodu. Příčiny obstrukce mohou být různé, například jizvení po předchozí atace akutní pankreatitidy, úrazy, benigní či maligní nádory, stenóza Vaterské papily, žlučové kameny nebo vrozené vývojové vady, např. pankreas divisu (1, 5) Klinický obraz chronické pankreatitidy Rozdělení příznaků chronické pankreatitidy lze učinit na příznaky hlavní a příznaky méně charakteristické (Dítě, 2002, s. 125). Mezi příznaky hlavní se řadí bolest, úbytek hmostnosti, nauzea, zvracení, subikterus, diabetes mellitus či objemná stolice. Mezi méně charakteristické příznaky jsou pak řazeny střevní dyskineze, ascites, krvácení, střevní obstrukce nebo portální hypertenze. U % všech nemocných bývá bolest nejčastějším 14

15 a nejvíce obtěžujícím příznakem. U zbývajících % nemocných se jedná o nebolestivou formu chronické pankreatitidy, která se často projeví až známkami malnutrice. Nemocní totiž často nepřikládají pozornost drobným obtížím, například plynatosti, tlaku v epigastriální oblasti či řidší stolici (1). Pankreatická bolest bývá dlouhodobého a trvalého charakteru. Výrazně ovlivňuje kvalitu života nemocného, a proto je důležité dbát na jeho psychický stav. Nejčastěji se jedná o bolest tlakovou, která bývá intenzivní a stálá. Délka trvání bolesti je několik hodin, ale může trvat v různé intenzitě i několik dní. Lokalizace bolesti je okolo pupku s propagací pod žebra, zad a levého hypogastria. Bolest je způsobena dietní chybou nebo konzumací většího množství alkoholických nápojů. Intenzita bolesti bývá nesnesitelná a právě z tohoto důvodu nemocní často nechtějí jíst. Někteří nemocní udávají nejvyšší míru bolesti v odpoledních a večerních hodinách. Pacienti často uvádějí výskyt bolesti v poloze na zádech. Tuto bolest popisují jako nesnesitelnou, přičemž zmírnění bolesti pociťují v poloze na boku (2, 6). Dalším příznakem je úbytek hmotnosti, způsoben sníženou produkcí a sekrecí pankreatických enzymů do duodena. V tomto případě dochází k poruše štěpení základních nutričních substrátů (1, 4). Z důvodu nadbytku nestrávených tuků u pacientů s chronickou pankreatitidou je dalším příznakem steatorea, což je objemná, zažloutlá, mastná a zapáchající stolice. Dalšími frekventovanými příznaky jsou říhání, nechutenství, zvracení či nadýmání. U pacientů s pokročilou formou chronické pankreatitidy se může objevit obstrukční ikterus, který je způsoben obstrukcí intrapankreatické částí žlučovodu. Mezi méně charakteristické příznaky chronické pankreatitidy patří portální hypertenze, ascites, krvácení či střevní dyskineze. Výskyt diabetu mellitu je u chronické pankreatitidy závislý na etiologii a trvání základní choroby. Nejčastěji se vyskytuje u kalcifikující pankreatitidy alkoholické, a to v % případů. U 20 % případů byla zjištěna porucha glukózové tolerance a u 5-8 % případů abnormalita v sekreci inzulínu (1, 7) Diagnostika chronické pankreatitidy Diagnostika chronické pankreatitidy je velice složitá. Nutností je provedení důkladné anamnézy a fyzikálního vyšetření. Diagnostika bývá založena na klinických kritériích (zejména pankreatické bolesti, steatoree, diabetu mellitu či komplikacích chronické pankreatitidy) a zobrazovacích diagnostických metodách (8). 15

16 Anamnéza slouží k shromáždění informací z doby před nemocí, především údajů ohledně stravování, požívání alkoholu, začátek a charakter bolesti, doba trvání a její propagace. Po odebrání anamnézy se pokračuje fyzikálním vyšetřením, které ovšem není pro diagnostiku zásadní. Pohledem se zhodnotí vzhled nemocného, důraz je kladen na barvu kůže a bělma u očí. Pohmatem lékař vyšetří pankreas pomocí tzv. Grottova hmatu, kdy se položí ruka na ruku směrem do dutiny břišní, a palpuje se hlava pankreatu, přičemž se sleduje reakce na hlubokou palpaci vpravo od pupku podél přímého břišního svalu (8). Nejčastější metodou pro diagnostiku chronické pankreatitidy je abdominální ultrasonografie (USG) slinivky břišní, kdy se hodnotí změny velikosti žlázy či přítomnost konkrementů. Před vyšetřením všeobecná sestra (dále jen sestra) dohlíží, aby pacient alespoň 6 hodin nejedl, nepil a nekouřil. Dále se provádí počítačová tomografie (CT) s kontrastní látkou. Před vyšetřením lékař zajistí podepsaný informovaný souhlas a sestra zavede periferní žilní katetr k podání kontrastní látky. V případě možné alergie na kontrastní látku je nutné pacientovi podat kortikoidy či antihistaminika dle ordinace lékaře (8). Dalším vyšetřením může být endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie tzv. ERCP. Je nutné, aby sestra v souladu s ordinací lékaře odebrala pacientovi krev před vyšetřením. Obvykle je vyšetřován KO, pankreatické amylázy v séru i moči, INR a jaterní testy. Dále je nutné zajistit periferní žilní katétr pro podání premedikace. Sestra poučí pacienta o tom, že před tímto vyšetřením je důležité nejíst, nepít a nekouřit minimálně 6 hodin. Po vyšetření sestra zajistí klid na lůžku, sleduje celkový stav pacienta, bolesti a vzhled stolice. Za dalších 6 hodin po výkonu by mělo být standardem odebrání krve na pankreatické amylázy. Pacientovi je poté podávaná výživa parenterální cestou, následuje dieta dle ordinace lékaře. Dále se může provést nativní rentgenový snímek břicha (RTG), u kterého je třeba nejíst, nepít a nekouřit 6 hodin před vyšetřením (8). Následujícím vyšetřením může být magnetická rezonance (MR). Kontraindikací MR je implantovaný kardiostimulátor. Dále je nutné poučit pacienta o průběhu vyšetření a podepsat informovaný souhlas. Není nezbytné omezit příjem tekutin ani potravy. Pokud se jedná o vyšetření s kontrastní látkou, je potřeba zajistit žilní vstup. Při podezření na maligní nádor slinivky břišní se provádí biopsie slinivky břišní tenkou jehlou pod USG kontrolou. Úlohou sestry je péče o pacienta před a po vyšetření. Po vyšetření mu poskytne ošetřovatelskou péči dle typu vyšetření a aktuálního stavu pacienta (8, 9). Dalším krokem je laboratorní screening. Dle ordinace lékaře sestra provede odběr krve ke stanovení hladin jaterních testů, prealbuminu, celkové bílkoviny, albuminu, glykémie a CRP. Dále ke stanovení hladiny pankreatických enzymů, především amylázy a lipázy v séru 16

17 a moči, stanovení hladiny onkologických markerů (CEA, CA 19-9). Při podezření na autoimunitní formu se vyšetří protilátky v krevním séru (1, 8) Terapie chronické pankreatitidy Léčba se dělí do tří forem - konzervativní, endoskopické a chirurgické. Léčbou chronické pankreatitidy se mohou zmírnit projevy choroby, ale nelze ji zcela vyléčit. Konzervativní léčba má splňovat dvě základní kritéria. Prvním kritériem je ovlivnění pankreatické bolesti, kterou trpí % pacientů, čímž se zlepší kvalita jejich života. Druhým kritériem je vliv na metabolické parametry nemocných s chronickou pankreatitidou, především pak na důsledky pankreatické malabsorpce. Z důvodu pozdní diagnostiky chronické pankreatitidy je terapie zaměřena na symptomy daného onemocnění (1, 10). Do konzervativní terapie se zahrnuje dietoterapie, nutriční poradenství, terapie diabetu a farmakoterapie (preparáty obsahující pankreatické enzymy, spasmolytika, prokinetika a analgetika). Dieta musí být bohatá na sacharidy a proteiny. Při diabetu mellitu se musí příjem sacharidů omezit. Příjem bílkovin okolo 1g/kg je dobře tolerovaný a dostatečný. 30 % kalorií tvoří příjem tuků, který je dobře snášen v případě podávání rostlinných olejů. Při steatoree mohou být podávány triacylglyceroly. Důležité je omezení příjmu vlákniny. Stravování by mělo být pravidelné, formou 5-7 malých porcí denně. Stravu je dobré volit nenadýmavou a lehce stravitelnou. Naprostou nutností je dodržování zákazu konzumace alkoholických nápojů. Vhodnými potravinami při chronické pankreatitidě jsou například drůbeží maso, ryby, mléčné výrobky, rostlinné tuky, ovoce a jiné (11, 12). Pankreatické enzymy (lipázy, amylázy, proteázy) se podávají při exokrinní insuficienci pankreatu. Preparáty s obsahem pankreatinu jsou z velké části z vepřového pankreatu a mají přesně definováno množství enzymů. Tyto preparáty se liší v několika formách a podávají se s jídlem. Nejčastěji se jedná o kapsle potažené ochranným ph senzitivním obalem, kdy po jeho natrávení v žaludku dojde k uvolňování částic. Preparáty s vyšším obsahem lipázy se používají při steatoree, malabsorpci a při pankreatických bolestech s vyšším obsahem proteáz. Z důvodu poruchy trávení tuků a vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích (A, D, E, K) je důležité podávání pankreatických enzymů. Nejdůležitější je doplnění vitamínu D jako prevence osteoporózy (13, 14, 15). Úlohou sestry je monitorace bolesti pacienta a následné podání analgetik dle ordinace lékaře. Sestra hodnotí bolest minimálně třikrát denně a poté minimálně hodinu po podání 17

18 analgetik proto, aby došlo k zjištění zpětné vazby, zda analgetika účinkovala. K hodnocení bolesti se nejčastěji využívá vizuální analogová škála tzv. VAS, ale lze použít i jiné škály např. numerickou, deskriptivní či mapu bolesti. Podle škály VAS se hodnotí bolest na stupnici od Číslo 0 znamená, že pacient je zcela bez bolesti a číslo 10 značí nesnesitelnou bolest (15). Endoskopická léčba u chronické pankreatitidy patří mezi další terapeutické přístupy. Cílem endoskopické terapie je odstranění bolesti a změna nutričního a metabolického profilu pacienta. Pomocí endoskopie se zajistí odtok pankreatického sekretu či žluči při stenóze pankreatického vývodu. Provádí se jeden z následujících výkonů: endoskopická drenáž pankreatických pseudocyst, extrakce nežlučových i pankreatických konkrementů pomocí rázové vlny nebo laseru, zavedení pankreatického stentu při stenóze vývodu či biliárních stentů u obstrukce distálního vývodu nebo papilosfinkterotomie, která má za cíl snížení tlaku v pankreatickém vývodu a odstranění konkrementů z vývodu (1, 16). Úlohou všeobecné sestry při endoskopické terapii je příprava pacienta před a po vyšetření. O průběhu výkonu ho informuje lékař, což potvrdí pacient podepsáním informovaného souhlasu, sestra se snaží zmírnit případné obavy pacienta před výkonem. Dále dohlédne na lačnění pacienta před výkonem, zajistí vyjmutí zubní protézy z dutiny ústní a případné sejmutí šperků. V bezprostřední době před výkonem sestra podá premedikaci dle ordinace lékaře. Po výkonu se nepodává minimálně 2 hodiny nic per os, monitorují se vitální funkce a bolest (17). Chirurgická léčba u chronické pankreatitidy se dělí na dva základní typy výkonů. Na výkony drenážní, které slouží k zajištění odtoku pankreatické šťávy do duodena, a výkony resekční, při nichž je odstraněna postižená část pankreatu. Mezi resekční výkony se řadí pravostranná či levostranná pankreatektomie. Další se již provádějí minimálně. Indikací k chirurgickému zákroku bývají komplikace, těžký algický syndrom, stenóza žlučových cest a duodena, portální hypertenze a pankreatické píštěle. Cílem chirurgické léčby je zmírnění bolestí a udržení endokrinní a exokrinní funkce pankreatu (1, 16). Úloha sestry v chirurgické terapii spočívá v předoperační a pooperační péči. Specifika ošetřovatelské péče se odvíjí od daného operačního výkonu. Povinností sestry před operací je kontrola dokumentace pacienta, operačního pole, přiložení bandáží na dolní končetiny, kontrola vyjmutí zubní protézy, lačnění či vyprázdnění. Dále dle ordinace anesteziologa sestra podá premedikaci. Po převzetí pacienta ze sálu kontroluje fyziologické funkce (vědomí, pulz, krevní tlak, dech, tělesnou teplotu) a operační ránu v pravidelných intervalech. Všechny údaje ohledně zdravotního stavu pacienta hlásí lékaři a zapisuje do ošetřovatelské dokumentace. 18

19 Soustředí se na bolesti, krvácení, barvu kůže a sliznic, diurézu a invazivní vstupy (periferní žilní katétr, drén). Nedílnou součástí pooperačního období je také sledování možných komplikací např. místní a celkové známky infekce (18) Komplikace chronické pankreatitidy Mezi komplikace v přímém vztahu k onemocnění se řadí Pankreatický cystoid též pseudocysta, který vzniká v důsledku zánětlivého procesu či obstrukce pankreatického vývodu. Dochází k úniku pankreatického sekretu a jeho nahromadění uvnitř nebo mimo pankreatickou žlázu. Pseudocysta bývá asymptomatická. Pokud však utlačuje východovou část žaludku, duodena nebo choledochu, vzniká neprůchodnost a tzv. cholestatický syndrom, projevující se únavou, pruritem či ikterem. Pseudocysty do 5 cm v průměru se mohou vstřebat a vymizet. Pokud nález trvá déle než 10 týdnů, přistupuje se k chirurgickému zákroku (1, 3). Další komplikací může být absces pankreatu, který vzniká kontaminací pseudocysty, a je méně častou komplikací chronické pankreatitidy. Častější komplikací jsou pak pankreatické píštěle, které lze rozdělit na zevní a vnitřní. Stenóza choledochu se vyskytuje v pokročilém stádiu chronické pankreatitidy a nejčastěji u formy alkoholické. Prvním příznakem bývá hydrops žlučníku, dále pak biliární bolest a ikterus. Tyto příznaky jsou indikací k chirurgické biliodigestivní anastomóze. Další komplikací též v pokročilém stádiu je stenóza duododena, která může být přechodná. Vyskytuje se při exacerbaci zánětu nebo cystoidu. Pokud je nález definitivní, přistupuje se ke gastroenteroanastomóze (1, 19). Mezi další komplikace se řadí portální hypertenze, která vzniká proliferací vaziva mimo pankreas. Důsledkem může být trombóza lienální žíly, postižení vrátnicové a horní mezenterické žíly. Následkem toho vzniká kolaterální oběh, jenž se projevuje varixy žaludečního fundu. Mezi komplikace dále patří krvácení, které je způsobené cystoidem nebo pseudoaneuryzmem (1). 2.2 Ošetřovatelská péče o pacienta s chronickou pankreatitidou Ošetřovatelská péče je poskytovaná v rámci ošetřovatelského procesu na základě aktuálního stavu pacienta. Slouží k posouzení stavu pacienta, stanovení ošetřovatelských diagnóz, plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Cílem je uspokojení všech potřeb pacienta, 19

20 a to jak fyziologických, biologických, společenských tak i spirituálních. Ošetřovatelský proces se skládá z 5 částí: Posuzování, sběr informací a následné třídění informací. V této fázi sestra sepisuje s pacientem ošetřovatelskou anamnézu, zjišťuje denní návyky, celkový vzhled nemocného, váhu, výšku, soběstačnost pacienta apod. Stanovením ošetřovatelské diagnózy se rozumí identifikace potřeb pacienta. Sestra se snaží získané informace plně využít ke stanovení ošetřovatelských diagnóz a uspokojit tak potřeby pacienta. Plánování ošetřovatelské péče je vytyčení cílů a jejich intervencí. Sestra stanovuje krátkodobé a dlouhodobé cíle ošetřovatelské péče v jednodenním či vícedenním ošetřovatelském plánu. Plánuje způsob metod k naplnění těchto plánů. Součástí plánování je také seřazení ošetřovatelských diagnóz dle naléhavosti. Realizace znamená uplatnění ošetřovatelských intervencí v praxi. Sestra a další ošetřovatelský personál se snaží dosáhnout vytyčených cílů ve stanoveném pořadí. Vyhodnocením se rozumí zhodnocení efektu poskytované péče a posouzení kvality dosažených výsledků (15, 20). Pacienti s chronickou pankreatitidou jsou nejčastěji hospitalizováni na standardním interním či chirurgickém oddělení, v případě vážných komplikací či nestabilních fyziologických funkcí na jednotce intenzivní péče. Při přijetí sestra seznámí pacienta se signalizačním zařízením, manipulací lůžka, řádem oddělení či s právy pacienta. Nejpozději do 24 hodin od přijetí a dle aktuálního stavu pacienta sestra sepíše ošetřovatelskou anamnézu, ve které zjišťuje orientovanost, vědomí, sociální situaci, stav kůže či mobilitu pacienta. V oblasti výživy se zajímá o kožní turgor, pitný a stravovací režim, hmotnost, výšku, případně nevolnosti či zvracení. U vyprazdňování zjišťuje informace ohledně pravidelnosti vyprazdňování stolice, odchodu plynů, zácpě nebo průjmu. U vylučování moče se zajímá o frekventovanost močení, barvu, případné obtíže či příměsi v moči. Dále se informuje o předchozích onemocněních, dodržování léčebného režimu, kouření, konzumaci alkoholu, užívání léků aj. (21, 22). Sestra uspokojuje potřeby pacienta a zároveň plní ordinace lékaře. Sleduje fyziologické funkce, bolest, diurézu, hydrataci nemocného, vyprazdňování stolice, periferní žilní katétr (průchodnost, místní známky zánětu, psychický stav nemocného a bolest. S bolestí souvisí i psychický stav nemocného. Každý jedinec vnímá a prožívá bolest jinak a zároveň má jiný práh bolesti. Neustupující bolest u pacienta může vyvolat pocity strachu či úzkost, a proto je důležité, aby přístup zdravotnického personálu byl empatický a vstřícný (6, 21). Sestra dále pečuje o výživu nemocného. U chronické pankreatitidy je více než u 80 % pacientů podávána racionální dieta, doplněná o pankreatické enzymy. Vhodná výživa zabraňuje vzniku podvýživy a dalších možných komplikací. U chronické pankreatitidy 20

21 je podávána dieta založená na omezení tuků a bohatá na sacharidy a bílkoviny. Denní příjem by měl být kcal a tuků 60g/den ve formě, která je pacientem dobře snášena, nejčastěji se upřednostňuje používání rostlinného oleje místo živočišného. Nedoporučují se potravinové doplňky s vlákninou, protože vláknina absorbuje trávicí enzymy (11, 23). Sestra se také stará o vyprazdňování pacienta. Dle pohybových možností sestra doprovodí pacienta na toaletu či zajistí podložní mísu nebo pojízdný klozet. Vše zapisuje do ošetřovatelské dokumentace. Neopomíjí ani hygienu pacienta, opět dle soběstačnosti sestra dopomůže či provede u pacienta kompletní hygienickou péči, včetně péče o dutinu ústní, nehty, vlasy. Po koupeli sestra zhodnotí stav kůže. Při riziku vzniku dekubitů pacienta polohuje každé 2 hodiny přes den a každé 3 hodiny v noci (21, 24). Neopomíjí ani spánek a odpočinek. Je-li to možné, zajistí sestra před spaním čerstvý vzduch v pokoji, zatáhne rolety, sníží rušivé elementy v okolí (rozhovory personálu, vysílání televize). Dále pak obstará ztlumení světla na minimum, polohu signalizačního zařízení na dosah ruky. Cíle ošetřovatelské péče vycházejí z aktuálních obtíží pacienta. Nejčastější ošetřovatelské diagnózy pacienta s chronickou pankreatitidou jsou chronická bolest, snížená výkonnost, únava, psychické vyčerpání či neklid. Dále pak dyspeptické obtíže spojené s nauzeou, průjmy a zvracením. V souvislosti s obtížemi pacienta může dojít ke snížení soběstačnosti či změně pohybového režimu (20, 21, 24). 2.3 Edukace Slovo edukace je latinského původu a je odvozeno od slova educo, educare, které znamená vychovávat, vést vpřed. Pojem edukace lze definovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech (Juřeníková, 2010, s. 9). Edukace představuje výchovu a vzdělávání jedince. V souvislosti s edukací nelze tato dvě slova od sebe oddělit, navzájem se totiž prolínají a doplňují. Edukace je v praxi často zaměňována za podání informací. Informací se rozumí údaj či poučení přenesené sdělovacím kanálem, aniž by byla ověřena zpětná vazba. Edukace ve zdravotnictví je důležitá ve smyslu předcházení nemocí, udržení či navrácení zdraví, ke zlepšení kvality života jedince a naučení novým činnostem. Proto hraje edukace významnou roli v rámci prevence jak primární, tak sekundární i terciární (25, 26, 27). 21

22 Edukaci můžeme rozdělit na základní, reedukační a komplexní. Základní edukace slouží k předávání nových informací a dovedností jedinci, který je motivován ke změně postoje a jednání k dané věci, a to např. rozhovorem. Reedukační edukace navazuje na předchozí dovednosti a informace edukovaného jedince. Slouží k prohloubení dovedností a postoje jedince. Komplexní edukace slouží k ucelenému předávání dovedností a informací v různých etapách (26). Edukace patří k nejdůležitějším, ale také velmi náročným úlohám v ošetřovatelství. Smyslem edukace je osvojení nových poznatků, získání zručnosti a ovlivnění hodnotových a emocionálních struktur osobnosti. Jedná se o celoživotní rozvíjení osobnosti člověka. Zabývá se všemi složkami ve všech životních situacích. Edukace se zaměřuje nejen na jedince, ale také na rodinu, skupiny či komunity (25). Pro její pochopení je důležité vymezení základních pojmů v edukaci. Edukačním procesem se rozumí činnost, při které dochází k učení a osvojování nových poznatků. Tato činnost probíhá od prenatálního období až do smrti. Edukační proces se člení na 5 fází, které budou popsány níže. Edukant představuje osobu, která se učí něčemu novému. Jedná se o individuální osobnost, která je charakterizovaná fyzickými, afektivními a kognitivními vlastnostmi. Edukanta ovlivňuje jeho víra, etnická příslušnost a sociální prostředí. Ve zdravotnictví je nejčastějším subjektem edukace pacient, výjimkou však není ani zdravotnický personál, který si může prohlubovat své vědomosti a dovednosti v rámci celoživotního vzdělávání. Edukátor je osoba, jež provádí edukaci. Ve zdravotnictví se nejčastěji jedná o sestru, lékaře, nutričního terapeuta, fyzioterapeuta apod. (25). Edukační konstrukty představují plány, teorie, modely, předpisy, standardy, které ovlivňují edukační proces a jeho kvalitu. Edukační prostředí je místo, kde edukace probíhá. Prostředí ovlivňuje barva, zvuk, prostor, nábytek, osvětlení místnosti a atmosféra edukace. Edukační standard je definován jako závazná norma, která zajišťuje požadovanou úroveň kvality edukace. Edukační cíl je chápán jako výsledek, kterého by se mělo v edukaci dosáhnout. Cíle stanovujeme v oblasti kognitivní, psychomotorické a afektivní. Kognitivní oblast se hodnotí dle tzv. Bloomovy taxonomie, která se skládá z šesti bodů, a to zapamatování, pochopení, aplikace, analýzy, syntézy a hodnocení. Tato taxonomie slouží k osvojení vědomostí a rozumových schopností jedince. Psychomotorická oblast se hodnotí dle Daveovy taxonomie, která má za úkol formování např. pohybových a pracovních činností a skládá se z imitace, manipulace, zpřesňování, koordinace a automatizace. Poslední oblast, afektivní neboli postojová, slouží k získání nových postojů a názorů na danou věc (25, 26). 22

23 Osobnost edukátora hraje důležitou roli v edukaci. Edukátor musí splňovat určité předpoklady. Musí mít odborné teoretické znalosti a praktické dovednosti, sebevědomí, sebereflexi, ochotu pomoci, dovednosti verbální komunikace, schopnost koordinace a motivace. Nicméně aby edukace byla efektivní, je důležité navázat kontakt s pacientem, aktivně se zajímat o jeho potřeby, a získat tak jeho důvěru a chuť ke spolupráci. Mezi základní zásady edukace patří individuální přístup k pacientovi, empatie, trpělivost a takt. Sestra upraví délku a čas edukace dle aktuálního stavu pacienta a náročnosti obsahu edukace. Dále odstraní rušivé elementy z okolí a využije všechny dostupné učební pomůcky. Při edukační činnosti mohou vznikat různé překážky ze strany edukanta zejména se může jednat o bolest, aktuální fyzický a psychický stav, kulturní bariéry či nízkou motivaci. Na straně edukátora pak hraje roli i nedostatek času, nevhodná komunikace či nedostatek informací v oblasti, které se edukace týká (25, 26). Sdělování informací je nedílnou součástí edukace. Komunikace se řadí při edukačním procesu ke komunikaci sociální. Jedná se o proces výměny, neboli odevzdání a přijímání zpráv mezi dvěma či více osobami, kdy dochází k výměně informací, a tím se tyto informace stávají pro všechny zúčastněné společné. Z toho plyne úzký vztah mezi úrovní komunikace a efektivním edukačním procesem. Každý edukátor by měl mít nejen dobré sdělovací znalosti, ale také potřebné dovednosti. Každá komunikace probíhá v určitém situačním kontextu. V průběhu komunikace může dojit ke zkreslení informací neboli komunikačnímu šumu. Tyto šumy mohou vzniknout nedostatkem pozornosti a koncentrace při edukaci z důvodu únavy či bolesti edukanta (27). Komunikaci dělíme na verbální a nonverbální. Verbální komunikace probíhá pomocí slov či písma. Nonverbální komunikace probíhá beze slov. Jde o vyjádření postoje, prožitků a emocí pomocí mimiky a gest. Doplňuje projev verbální a může zesílit jeho účinek. Každý edukátor by měl dobře ovládat mluvené slovo. Při edukaci by se mělo dávat přednost českým výrazům před odbornými, dbát na spisovný jazyk a gramatiku. Podávané informace by měly být logicky uspořádané a srozumitelné (26). Edukaci můžeme provádět několika způsoby. Ve zdravotnických zařízeních je nejčastěji prováděna individuální, skupinová či hromadná edukace. Výběr formy edukace závisí na stanovených cílech, obsahu látky a specifických potřebách edukanta. Individuální forma je jednou z nejčastějších forem edukace ve zdravotnictví. Mezi zdravotníkem a edukantem dochází k úzkému osobnímu kontaktu. Edukaci provádí vždy jeden edukátor u jednoho edukanta. Obsah edukace je sestaven podle potřeb edukanta. Individuální forma edukace 23

24 může probíhat v ambulanci, u lůžka nebo v ordinaci praktického lékaře. K této formě edukace se nejčastěji využívá rozhovor, vysvětlování, praktický nácvik či instruktáž (26). Skupinová forma edukace probíhá ve skupinách. Edukanti jsou rozděleni do skupin různých velikostí, přičemž optimální skupina čítá 2-5 lidí. Edukaci vede jeden z edukantů. Skupinová forma edukace se používá v lázeňské péči nebo ve svépomocných skupinách. Jedná se o předávání vlastních zkušeností jednoho pacienta dalším pacientům. Uvedenou formu edukace lze využít u zdravých i chronicky nemocných osob. Skupiny lze rozdělit na homogenní a heterogenní. Do homogenní skupiny se řadí pacienti se stejným zdravotním problémem, stejnými vědomostmi, zkušenostmi a schopnostmi. Do heterogenní skupiny patří pacienti s různou úrovní vědomostí a zkušeností. Hromadná forma edukace je zaměřená na více osob najednou, a jsou jim předávány obsahově stejné informace. Metodou této edukace je nejčastěji přednáška (26, 27). Edukace probíhá pomocí rozdílných edukačních metod. Mezi monologické metody se řadí výklad, popis, vysvětlování, přednáška či instruktáž. Jde o monolog edukátora, který se snaží aktivně zapojit edukanty v průběhu lekce. Do dialogických metod patří rozhovor, diskuze nebo beseda. V těchto metodách edukace jsou edukanti vtáhnuti do děje. Očekává se od nich určitá aktivita. Poslední je metoda aktivizační, do které se řadí brainstorming, myšlenková mapa, karta očekávání, kdy edukant navrhne sám očekávání od edukace a vytvoří kruh rozhodnutí, kde přemýšlí nad důsledky svých rozhodnutí, týkajících se jeho zdravotního stavu. Smyslem těchto metod je dosažení stanovených edukačních cílů. Edukant je aktivně zapojen do procesu učení a má tak efektivnější možnost získat nové vědomosti, dovednosti, návyky či postoje (25). Edukační proces se dělí do 5 fází. První fází je diagnostika edukanta. Sestra zjišťuje pomocí rozhodování či pozorování úroveň vědomostí, dovedností, návyků a postojů edukanta. Tato fáze edukačního procesu je důležitá pro stanovení cílů. Druhou fází je projektování neboli plánování cílů. Sestra zvolí vhodnou metodu, formu, obsah edukace a pomůcky. Třetí fází je realizace edukace, při níž se usiluje o motivaci edukanta a expozici, neboli osvojení učiva. Na expozici navazuje fixace, při které dochází k upevnění osvojeného učiva. Na fixaci dále navazuje diagnostika, kde se zjišťuje pochopení učiva a zájem edukanta. Posledním krokem této fáze je aplikace, při které se edukátor snaží zjistit, zda edukant umí získané vědomosti použít. Čtvrtou fází je upevnění a prohloubení učiva. Tato fáze je důležitá pro uchování dovedností a vědomostí v dlouhodobé paměti. Zde je nutné systematické opakování a procvičování. Pátou fází je zpětná vazba, která má za úkol zhodnotit výsledky edukanta (26). 24

25 2.3.1 Edukační proces u pacienta s chronickou pankreatitidou Pacient by měl být během pobytu v nemocnici, hlavně před propuštěním do domácího prostředí, edukován o dietním omezení a změně životního stylu související s jeho omezením. Sestra, která provádí edukaci, by měla mít dobré teoretické i praktické znalosti a dovednosti v dané problematice. Sestra zajistí klidnou místnost vhodnou pro edukaci a naváže kontakt s pacientem, zjišťuje úroveň vědomostí v dané problematice, schopnost učení, psychický stav a schopnost spolupráce. Dále stanoví diagnózy s ohledem na vědomosti nemocného. Poté s pacientem stanoví cíle edukačního procesu a určí obsah edukace. Podle potřeb a schopnosti pacienta učit se, rozloží sestra dané cíle do několika sezení (27). Přitom zvolí vhodné pomůcky, metody a způsob hodnocení edukace. Sestra pacienta poučí o dané problematice, dietních omezeních, a to především o vhodných a nevhodných potravinách, způsobu úpravy jídla, pravidelnosti stravy a zákazu konzumace alkoholických nápojů. Poskytne mu tabulky s nutričními hodnotami a další informační brožury ohledně výživy. Ke konci sezení se sestra snaží zpětnou vazbou zjistit, zda pacient pochopil podané informace a orientuje se v daném tématu. Pokládá mu otázky na dané téma nebo si ověří jeho znalosti formou písemného testu (14). Dále sestra edukuje pacienta o zdravém životním stylu, do kterého se řadí správná životospráva a dostatek pohybu. Snaží se poukázat na důležitost předcházení komplikací, ke kterým by mohlo dojít při nadměrné konzumaci alkoholických nápojů a kouření. Pacient by neměl zapomínat na dostatečné množství spánku a měl by se snažit předcházet stresovým situacím. Na závěr sestra zmíní důležitost pravidelného užívání léků a docházení do gastroenterologické ambulance. Po skončení edukace dá prostor pacientovi, aby se mohl sám vyjádřit, a odpoví na jeho případné otázky. O proběhnuté edukaci provede záznam do pacientovy dokumentace, kde zaznamená datum, formu a průběh edukace sestra završí podpisem pacienta a edukující sestry (22, 26). Edukace pacientů s chronickou pankreatitidou je důležitá zejména pro efektivní léčbu, protože úzce souvisí s dodržováním režimových opatření, a proto je velmi důležitý aktivní přístup, zájem a motivace pacienta. Při nedodržování léčebného režimu často dochází k opakovaným, mnohdy zbytečným hospitalizacím pacienta z důvodu zhoršení zdravotního stavu, což vede ke snížení kvality života a rovněž ke zvýšenému riziku vzniku komplikací chronické pankreatitidy (5). 25

26 3 VÝZKUMNÁ ČÁST 3.1 Cíle práce 1. Zjistit, zda pacienti s chronickou pankreatitidou znají dietní omezení. 2. Zjistit, zda pacienti s chronickou pankreatitidou znají rizika při nedodržování léčebného režimu. 3. Zjistit, zda diagnostikování chronické pankreatitidy vedlo ke změně životního stylu u pacienta. 4. Vytvořit edukační standard pro všeobecné sestry. 3.2 Výzkumné předpoklady 1. Předpokládáme, že více než 48 % respondentů zná dietní omezení při chronické pankreatitidě. 2. Předpokládáme, že více jak 58 % respondentů s chronickou pankreatitidou nezná rizika při nedodržování léčebného režimu. 3. Předpokládáme, že více jak 50 % respondentů vedla jejich nemoc ke změně životního stylu. Výzkumné předpoklady byly upraveny na základě výsledků předvýzkumu. 3.3 Metodika výzkumu Pro bakalářskou práci jsme zvolili metodu kvantitativního výzkumu ve formě dotazníku vlastní konstrukce. Dotazník (Příloha 3) byl anonymní, dobrovolný a skládal se z 18 otázek, z nichž bylo 12 polootevřených (4, 5, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18) a 6 zavřených (1, 2, 3, 7, 8, 11). Data k výzkumné části bakalářské práce byla získána v gastroenterologické ambulanci nemocnice Jablonec nad Nisou p.o. a Oblastní nemocnici Mladá Boleslav a.s. od pacientů léčících se s chronickou pankreatitidou 2 roky a více. Před zahájením samotného 26

27 předvýzkumu proběhla změna výzkumného pracoviště, a to z důvodu změny personálního obsazení ambulance v Krajské nemocnici Liberec a.s., díky čemuž nebylo možné realizovat předvýzkum na daném pracovišti. Z tohoto důvodu jsme oslovili Oblastní nemocnici Mladá Boleslav a.s., kde byl předvýzkum, po souhlasu vedoucích pracovníků, stvrzených podpisem v Protokolu k provádění výzkumu (Příloha 4), následně proveden, a to rovněž na tamější gastroenterologické ambulanci. Předvýzkum tedy proběhl v období v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav, a.s., kdy bylo rozdáno 10 dotazníků a zpět se nám navrátilo pouze 5 z nich, přičemž ani jeden nebyl zcela vyplněn a respondenti navíc udávali jeho náročnost (původní dotazník viz Příloha 5). Vzhledem k tomuto zjištění a rovněž z důvodu, že nám provedený předvýzkum nepřinesl očekávané výsledky, byla provedena revize dotazníku a úprava některých otázek a předvýzkum byl tedy proveden znovu. Revidovaný předvýzkum byl proveden v období v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav, a.s., kde bylo opět rozdáno 10 dotazníků, přičemž všechny byly již řádně vyplněny a odevzdány zpět ošetřovatelskému personálu. Návratnost činila 100 %. Na základě výsledků tohoto předvýzkumu (Příloha 6) již nedošlo k dalším úpravám otázek v dotazníku. Na předvýzkum navazoval výzkum, a to od do v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav a.s., a rovněž v nemocnici Jablonec nad Nisou p.o. V samotném výzkumu bylo rozdáno 60 dotazníků, přičemž zpět jich bylo navráceno 54. Před vlastním vyhodnocením bylo u 3 z nich zjištěno jejich neúplné vyplnění a musely tak být vyřazeny. Pro vyhodnocení výzkumného šetření tak bylo použito 51 dotazníků. Návratnost dotazníků byla 90 %. Výsledky byly zpracovány do tabulek a grafů prostřednictvím programů Microsoft Office Word 2007 a Microsoft Office Excel 2007, kde byly doplněny stručným popisem. U otázek, které měly správnou odpověď či odpovědi, byly tyto možnosti zvýrazněny červenou barvou. Data byla demonstrována v absolutní (uváděné jako ni), relativní (uváděné jako fi) a celkové četnosti (uváděné jako ). 27

28 3.4 Analýza výzkumných dat Analýza dotazníkové položky č. 1 Tabulka 1 Pohlaví respondentů Žena % Muž % Celkem % ni f i Graf 1 Pohlaví respondentů Dotazníková položka č. 1 zjišťovala pohlaví respondentů. Z celkového počtu 51 (100 %) respondentů bylo 31 (61 %) respondentů pohlaví mužského, a zbývajících 20 (39 %) respondentek tvořily ženy. 28

29 Analýza dotazníkové položky č. 2 Tabulka 2 Věk respondentů let 0 0 % let 7 14 % let % let % let % 71 a více let 4 8 % Celkem % ni f i Graf 2 Věk respondentů Dotazníková položka č. 2 zjišťovala věk respondentů. Nejvíce respondentů se pohybovalo ve věkové kategorii v rozmezí od let, přesně se jednalo o počet 15 (29 %) respondentů. Druhou nejčastěji uváděnou věkovou kategorií byla let, tuto odpověď označilo 14 (27 %) respondentů. Rozmezí let bylo zastoupeno 11 (22 %) respondenty. Rozmezí let uvedlo 7 (14 %) respondentů. Rozmezí 71 a více let bylo zastoupeno 4 (8 %) respondenty. Ve věkové kategorii let nebyl zastoupen žádný respondent (0 %). 29

30 Analýza dotazníkové položky č. 3 Tabulka 3 Délka léčby 2-5 let % 6-10 let % let % let 9 18 % 21 a více let 5 10 % Celkem % ni f i Graf 3 Délka léčby Dotazníková položka č. 3 zjišťovala, jak dlouho se pacienti léčí s chronickou pankreatitidou. Nejčastěji respondenti odpovídali, že doba jejich léčby se pohybuje v rozmezí 6-10 let, takto odpovědělo 15 (29 %) respondentů. Další častou odpovědí bylo rozmezí let a tu označilo 12 (23 %) respondentů. Rozmezí 2-5 let uvedlo 10 (20 %) respondentů. V kategorii let touto chorobou trpí 9 (18 %) respondentů. Rozmezí 21 a více let bylo zastoupeno 5 (10 %) respondenty. 30

31 Analýza dotazníkové položky č. 4 Tabulka 4 Četnost stravování 1x denně 0 0 % 2x denně 3 7% 3x denně % 5x denně % 6x denně % Celkem % ni f i Graf 4 Četnost stravování Dotazníková položka č. 4 zjišťovala, kolikrát denně se respondenti stravují. Správnou odpověď 5x denně označilo 20 (39 %) respondentů. Druhou nejčastější odpovědí bylo 3x denně, takto odpovědělo 14 (27 %) respondentů, 14 (27 %) respondentů uvedlo, že se stravuje 6x denně. Zbylí 3 (7 %) respondenti se stravují pouze 2x denně. Poslední možnost 1x denně nezvolil ani jeden respondent (0 %). 31

32 Analýza dotazníkové položky č. 5 Tabulka 5 Úprava jídla Vaření % Pečení % Smažení % Grilování 8 9 % Dušení % Na páře % Jiné 0 0 % Celkem % ni f i Správná odpověď % Chybná odpověď % Graf 5 Úprava jídla Dotazníková položka č. 5 se zaměřovala na způsob přípravy jídla pacientů s chronickou pankreatitidou. Za správně zodpovězenou otázku se pokládalo zaškrtnutí alespoň dvou správných odpovědí, což splnilo 29 (57 %) respondentů a 22 (43 %) respondentů odpovědělo chybně. Nejčastěji si respondenti své pokrmy vaří, takto odpovědělo 20 (24 %) respondentů. Dalších 18 (21 %) respondentů využívalo k úpravě jídla dušení, 15 (19 %) respondentů volí zpracování pokrmů formou pečení. Jídlo připravované na páře preferuje 10 (12 %) respondentů. Smažení upřednostňuje 13 (15 %) respondentů a možnost grilování označilo 8 (9 %) respondentů. 32

33 Analýza dotazníkové položky č. 6 Tabulka 6 Konzumace smaženého jídla Každý den 7 14 % 1x za týden % 2-3x za týden 8 16 % 1x za měsíc % Jiné 0 0 % Celkem % ni f i Graf 6 Konzumace smaženého jídla Dotazníková položka č. 6 se respondentů dotazovala na to, jak často konzumují smažené jídlo. Nejčetněji označovanou odpovědí bylo, že se takto stravují 1x za týden, přesněji se jednalo o 19 (37 %) respondentů. Druhou nejčastější odpovědí bylo 1x za měsíc a označilo jí 17 (33 %) respondentů. Každý den smažená jídla konzumuje 7 (14 %) respondentů, 2-3x za týden si tuto stravu dopřává 8 (16 %) respondentů. Možnost jiné nevyužil žádný respondent (0 %). 33

34 Analýza dotazníkové položky č. 7 Tabulka 7 Znalost nevhodných potravin Alkohol 36 34% Smažené jídlo % Mléčné výrobky 5 5 % Uzeniny 5 5 % Nadýmavá zelenina 0 0 % Luštěniny 0 0 % Ovoce 0 0 % Ochucené minerální vody 5 5 % Kořeněné jídlo % Mastné jídlo % Celkem % ni f i Správná odpověď % Chybná odpověď % Graf 7 Znalost nevhodných potravin Dotazníková položka č. 7 měla za úkol zjistit znalost potravin, které by mohly zhoršit zdravotní stav respondentů. Za správně zodpovězenou otázku bylo považováno, pokud respondenti uvedli alespoň dvě dle nich nevhodné potraviny. Toto kritérium splnilo 30 (59 %) respondentů. Zbylých 21 (41 %) odpovědělo, že takovéto potraviny znají, ale jejich odpověď nebyla dostačující pro splnění kritéria z důvodu uvedení pouze jedné potraviny. Respondenti nejčastěji odpovídali, že mezi nevhodné potraviny a nápoje patří 34

35 alkohol, tuto odpověď uvedlo 36 (34 %) z nich. Druhou nejčastější odpovědí bylo smažené jídlo, takto odpovědělo 23 (22 %) respondentů. Mastné jídlo považovalo za nevhodné 16 (16 %) respondentů. Kořeněnou stravu by do svého jídelníčku nezařadilo 12 (12 %) respondentů. Mléčné výrobky by vynechalo 5 (5 %) respondentů, uzeniny zvolilo za nevhodné dalších 5 (5 %) respondentů, nadýmavou zeleninu a luštěniny označilo 0 (0 %) respondentů. Ochucené minerální vody označilo 5 (5 %) respondentů a ovoce neoznačil žádný respondent (0 %). Analýza dotazníkové položky č. 8 Tabulka 8 Poměr výživových prvků zastoupených ve stravě Bílkoviny (20 %), tuky (50 %), cukry 30 %) % Bílkoviny (15 %), tuky (20 %), cukry (65%) % Nevím % Celkem % ni f i Graf 8 Poměr výživových prvků zastoupených ve stravě Dotazníková položka č. 8 se respondentů dotazovala na poměr výživových prvků zastoupených ve stravě. Na tuto otázku odpovědělo 25 (49 %) respondentů chybně, 35

36 15 (29 %) respondentů nezná poměr výživových prvků ve stravě a 11 (22 %) respondentů odpovědělo správně na tuto otázku a zvolilo poměr výživových prvků dobře. Analýza dotazníkové položky č. 9 Tabulka 9 Komplikace onemocnění Diabetes mellitus (cukrovka) % Nádor slinivky břišní 8 15 % Akutní zánět slinivky břišní 9 16 % Žloutenka 7 13 % Pseudocysta 5 9 % Pankreatické píštěle 8 15 % Žaludeční vředy 4 7 % Jiné 0 0 % Celkem % ni f i Správná odpověď % Chybná odpověď % Graf 9 Komplikace onemocnění Dotazníková položka č. 9 zjišťovala znalosti respondentů o možných komplikacích chronické pankreatitidy. Za správně zodpovězenou otázku byla považována taková, kdy respondent označil alespoň dvě správné komplikace tohoto onemocnění a zároveň žádnou špatnou. Toto kritérium splnilo 18 (35 %) respondentů. Nejčastěji respondenti uváděli 36

37 komplikaci Diabetes mellitus, takto odpovědělo 14 (25 %). Druhou nejčastěji uváděnou možností byl akutní zánět slinivky břišní, tuto odpověď označilo 9 (16 %) respondentů. Nádor slinivky břišní volilo jako správnou odpověď 8 (15 %) respondentů. Vznik pseudocysty byl označen 5 (9 %) respondenty, 8 (12 %) respondentů uvedlo vytvoření pankreatické píštěle a možný vznik žloutenky označilo 7 (13 %) respondentů. Zbylí 4 (7 %) respondenti označili jako možnou komplikaci vznik žaludečních vředů. Analýza dotazníkové položky č. 10 Tabulka 10 Výběr nevhodné činnosti Konzumace alkoholických nápojů % Konzumace tučných jídel % Kouření % Stres 5 8 % Sport % Jiné 0 0 % Celkem % ni f i Správná odpověď % Chybná odpověď % Graf 10 Výběr nevhodné činnosti 37

38 Dotazníková položka č. 10 měla za úkol zjistit znalosti respondentů o činnostech, které není vhodné provádět při jejich onemocnění. Za správně zodpovězenou otázku byla považována taková, kdy respondenti označili alespoň dvě správné odpovědí a zároveň žádnou špatnou. Toto kritérium splnilo 26 (51 %) respondentů. Z nabízených možností pak 20 (30 %) volilo jako nevhodnou konzumaci alkoholických nápojů, konzumaci tučných jídel pak 11 (16 %) respondentů. Kouření jako nevhodné označilo 16 (25 %) respondentů a 5 (8 %) respondentů označilo možnost stres. Za nevhodnou činnost pak také považovalo 14 (21 %) respondentů sport. Analýza dotazníkové položky č. 11 Tabulka 11 Výskyt diabetu mellitu u chronické pankreatitidy Ano % Ne % Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom 9 18 % Celkem % ni f i Graf 11 Výskyt diabetu mellitu u chronické pankreatitidy Dotazníková položka č. 11 zjišťovala výskyt diabetu mellitu u chronické pankreatitidy. Chybně na tuto otázku odpovědělo 24 (47 %) respondentů, 18 (35 %) respondentů 38

39 se domnívá, že se u chronické pankreatitidy diabetes mellitus nevyskytuje. Zbylých 9 (18 %) respondentů o možném výskytu nepřemyslelo. Analýza dotazníkové položky č. 12 Tabulka 12 Specifická strava ni f i Ne % Ano, jsem vegetarián 9 18 % Ano, jsem fruktarián 0 0 % Ano, jsem vegan 0 0 % Ano, jsem vitarián 0 0 % Ano, jsem makrobiotik 0 0 % Jiné: 0 0 % Celkem % Graf 12 Specifická strava Dotazníková položka č. 12 zjišťovala, zda pacienti s chronickou pankreatitidou preferují specifickou stravu. Na tuto otázku odpovědělo 41 (82 %) respondentů, že žádnou specifickou stravu nepreferují, zbylých 9 (18 %) respondentů uvedlo, že jsou vegetariáni. 39

40 Analýza dotazníkové položky č. 13 Tabulka 13 Četnost kontrol v gastroenterologické ambulanci 1x za rok % 1x za půl roku 8 16 % Při potížích % Jiné: 0 0 % Celkem % ni f i Graf 13 Četnost kontrol v gastroenterologické ambulanci Dotazníková položka č. 13 zjišťovala, jak často respondenti docházejí na kontroly do gastroenterologické ambulance. Za správně zodpovězenou otázku byla považována odpověď 1x ročně, takto odpovědělo 27 (53 %) respondentů, stejně tak i 1x za půl roku uvedlo 8 (16 %) respondentů. Při potížích navštěvuje gastroenterologickou ambulanci 16 (31 %) respondentů. Možnost jiné nevyužil žádný respondent. 40

41 Analýza dotazníkové položky č. 14 Tabulka 14 Užívání pankreatických enzymů S jídlem % Po jídle % Užívám je, když si vzpomenu % Nevím, neužívám je 7 14 % Celkem % ni f i Graf 14 Užívání pankreatických enzymů Dotazníková položka č. 14 se zabývala tím, zda respondenti vědí, jak správně užívat pankreatické enzymy. Správnou odpověď, že se užívají s jídlem, označilo 13 (26 %) respondentů, 16 (31 %) respondentů je užívá, pouze když si vzpomenou. Po jídle je užívá 15 (29 %) respondentů a vůbec je neužívá 7 (14 %) respondentů. 41

42 Analýza dotazníkové položky č. 15 Tabulka 15 Kouření Ano % Ano, ale snažím se to omezit 9 18 % Ne % Přestala/a jsem po diagnostikování chronické 7 14 % pankreatitidy Výjimečně např. při oslavách/společenských 9 18 % událostech apod. Jiné: 0 0 % Celkem % ni f i Graf 15 Kouření Dotazníková položka č. 18 zjišťovala, kolik respondentů s chronickou pankreatitidou účastnící se výzkumného šetření je uživateli tabákových výrobků. Nejvíce respondentů, konkrétně 14 (27 %), odpovědělo, že nejsou aktivní kuřáci, 7 (14 %) uvedlo, že kouřit přestalo po diagnostice chronické pankreatitidy, 9 (18 %) respondentů zatím sice nadále kouří, ale snaží se svou denní spotřebu tabáku omezit a 12 (23 %) respondentů nadále při diagnostikování chronické pankreatitidy kouří. Výjimečně si zakouří 9 (18 %) respondentů při příležitosti oslavy či společenské události. 42

43 Analýza dotazníkové položky č. 16 Tabulka 16 Konzumace alkoholických nápojů Ano 8 16 % Přestal/a jsem po diagnostikování chronické % pankreatitidy Ano, snažím se to omezit % Ano, příležitostně 8 16 % Jiné: 0 0 % Ne % Celkem % ni f i Graf 16 Konzumace alkoholických nápojů Dotazníková položka č. 16 zjišťovala, zda jsou respondenti konzumenty alkoholických nápojů. 12 (23 %) respondentů uvedlo, že alkoholické nápoje nekonzumuje. Alkoholické nápoje přestalo konzumovat 10 (20 %) respondentů po diagnostice chronické pankreatitidy, 8 (16 %) respondentů alkohol nadále požívá bez omezení, 8 (16 %) respondentů jen příležitostně a 13 (25 %) respondenti jej pijí, ale snaží se jeho množství korigovat. Odpověď jiné nevyužil žádný respondent (0 %). 43

44 Analýza dotazníkové položky č. 17 Tabulka 17 Trávení volného času Více relaxuji % Více odpočívám % Více sportuji % Nic se nezměnilo 0 0 % Jiné: 0 0 % Celkem % ni f i Graf 17 Trávení volného času Dotazníková položka č. 17 zjišťovala, jakým způsobem tráví respondenti svůj volný čas, nejvíce jich označilo možnost odpočinku, a to 28 (45 %) respondentů. Další častou odpovědí byl sport, a ten zvolilo 24 (38 %) respondentů. Možnost relaxování označilo 10 (17 %) respondentů. Na odpověď, že k změnám nedošlo a ani jiné nezvolil žádný respondent. 44

45 Analýza dotazníkové položky č. 18 Tabulka 18 Schopnost pracovat Ne, přestal/a jsem % Ano 9 18 % Pracovní neschopnost % Invalidní důchod % Jiné: 0 0 % Celkem % ni f i Graf 18 Schopnost pracovat Dotazníková položka č. 18 zjišťovala, zda pacienti s chronickou pankreatitidou pracují. Do práce chodí 9 (18 %) respondentů a 15 (29 %) respondentů uvedlo, že přestalo pracovat. V pracovní neschopnosti se nachází 10 (20 %) respondentů. Zbylých 17 (33 %) respondentů se v současné době vyskytuje v invalidním důchodu. Možnosti zaškrtnout odpověď jiné a tak odpovědět dle vlastního uvážení nevyužil ani jeden respondent (0 %). 45

46 3.5 Analýza výzkumných cílů a předpokladů Tato kapitola se zaměřuje na analýzu a prezentaci dat získaných pomocí dotazníku. Pozornost je věnována položkám, souvisejících se stanovenými výzkumnými otázkami a výzkumnými předpoklady. Výzkumné předpoklady byly stanoveny na základě předvýzkumu a odborné literatury Analýza výzkumného cíle č. 1 a předpokladu č. 1 Cíl č. 1 Zjistit, zda pacienti s chronickou pankreatitidou znají dietní omezení. Výzkumný předpoklad č. 1 Předpokládáme, že 48 % respondentů zná dietní omezení při chronické pankreatitidě. Tabulka 19 Analýza výzkumného cíle č. 1 a předpokladu č. 1 Správné odpovědi Chybné odpovědi č. 4 č. 5 č. 6 č. 7 č. 8 Průměr 39 % 57 % 33 % 65 % 22 % 43 % 61 % 43 % 67 % 35 % 78 % 57 % Celkem 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Pro vyhodnocení výzkumného cíle a předpokladu č. 1 sloužily dotazníkové položky č. 4, 5, 6, 7 a 8. Dotazníkovou položku č. 4 označilo správně 39 % respondentů. U dotazníkové položky č. 5 odpovědělo správně 57 % respondentů. Dotazníkovou položku č. 6 správně zvolilo 33 % respondentů. Položku č. 7. označilo 65 % respondentů správně. Správnou odpověď u dotazníkové položky č. 8 zvolilo 22 % respondentů. Zjistili jsme, že 43 % respondentů zná dietní omezení u chronické pankreatitidy. Výzkumný předpoklad č. 1 není v souladu s výsledky výzkumného šetření. 46

47 3.5.2 Analýza výzkumného cíle č. 2 a předpokladu č. 2 Cíl č. 2 Zjistit, zda pacienti s chronickou pankreatitidou znají rizika při nedodržování léčebného režimu. Výzkumný předpoklad č. 2 Předpokládáme, že více jak 58 % respondentů s chronickou pankreatitidou nezná rizika při nedodržování léčebného režimu. Tabulka 20 Analýza výzkumného cíle č. 2 a předpokladu č. 2 Správné odpovědi Chybné odpovědi č. 9 č. 10 č. 11 č. 13 Průměr 35 % 51 % 35 % 53 % 44 % 65 % 49 % 65 % 47 % 56 % Celkem 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Pro vyhodnocení výzkumného cíle a předpokladu č. 2 sloužily otázky č. 9, 10, 11 a 13. Dotazníkovou položku č. 9 správně zvolilo 35 % respondentů. Na položku č. 10 správně odpovědělo 51 % respondentů. Dotazníkovou položku č. 11 správně označilo 35 % respondentů a položku č. 13 správně zvolilo 53 % respondentů. Zjistili jsme, že 56 % respondentů nezná rizika při nedodržování léčebného režimu. Výzkumný předpoklad č. 2 tedy není v souladu s výsledky výzkumného šetření Analýza výzkumného cíle č. 3 a předpokladu č. 3 Cíl č. 3 Zjistit, zda diagnostikování chronické pankreatitidy vedlo ke změně životního stylu u pacienta s chronickou pankreatitidou. Výzkumný předpoklad č. 3 Předpokládáme, že 50 % respondentů vedla jejich nemoc ke změně životního stylu. 47

48 Tabulka 21 Analýza výzkumného cíle č. 3 a předpokladu č. 3 Možnosti č. 15 Kouření č. 16 Alkohol č. 17 Volný čas č. 18 Práce Ano 12 (23 %) 8 (16 %) - 9 (18 %) Omezuji 9 (18 %) 13 (25 %) - - Přestal/a jsem 7 (14 %) 10 (20 %) - - Výjimečně 9 (18 %) 8 (16 %) - - Ne 14 (27 %) 12 (25 %) 0 (0 %) - Jiné 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Ano, více relaxuji Ano, více odpočívám Ano, více sportuji Pracovní neschopnost Invalidní důchod Ne, přestal/a jsem (17 %) (45 %) (38 %) (20 %) (33 %) (29 %) Pro vyhodnocení výzkumného cíle a předpokladu č. 3 sloužily dotazníkové položky č. 15, 16, 17 a 18. Z výše uvedené tabulky vyplývá, že diagnostikování chronické pankreatitidy vedlo respondenty ke změně životního stylu. Ve výzkumném šetření jsme se zaměřili především na oblasti užívání návykových látek (alkohol, kouření) trávení volného času a další. Například u kouření bylo zjištěno, že u většiny respondentů, a to celkem u 25 (50 %) z nich, došlo ke změně v dané oblasti, kdy počet vykouřených cigaret za den omezili nebo již kouří pouze výjimečně či kouření zcela zanechali. 48

49 3.5.4 Analýza výzkumného cíle č. 4 Čtvrtým cílem této bakalářské práce bylo vytvoření edukačního standardu u pacienta s chronickou pankreatitidou (Příloha 8). Edukační standard by měl sloužit jako pomůcka pro všeobecné sestry, které mají za úkol edukovat pacienty s touto nemocí. Standard se zaměřuje na problematiku chronické pankreatitidy především na charakteristiku, příčiny a příznaky chronické pankreatitidy. Dále se standard zabývá zásadami diety, vhodnými a nevhodnými potravinami, přípravou pokrmů, komplikacemi nemoci a režimovými opatřeními. Sestra při edukaci spolupracuje s celým ošetřovatelským týmem, především s lékařem a nutričním terapeutem. 49

50 4 Diskuze Chronická pankreatitida je závažné a trvalé onemocnění slinivky břišní, které ovlivňuje jak kvalitu, tak i způsob života. Dítě a kol. (2) ve svém článku uvádí, že funkční parenchym slinivky břišní je postupně nahrazen vazivem a tím dochází k exokrinní i endokrinní insuficienci slinivky břišní. Dále Dítě a kol. (2) uvádí, že výskyt chronické pankreatitidy v evropských zemích mírně stoupá, a proto nacházíme aktuálnost v tomto tématu. Z hlediska léčby je nezbytné, aby pacientům byly od zdravotnického personálu poskytovány ucelené informace ohledně nemoci, stravování, režimových opatření a změně životního stylu. Z tohoto důvodu bylo výzkumné šetření zaměřeno na pacienty s chronickou pankreatitidou, jichž jsme se na dané informace dotazovali. Výsledky nás nicméně velmi znepokojily a neshledáváme je za uspokojivé. K objasnění našeho záměru nám sloužili výzkumné cíle a předpoklady, které jsme si na začátku stanovili. Prvním výzkumným cílem bylo zjistit, zda pacienti s chronickou pankreatitidou znají dietní omezení, které vyplývá z jejich onemocnění. Výzkumný předpoklad č. 1 nebyl v souladu s výsledky výzkumného šetření. Po vyhodnocení otázek k tomuto cíli bylo zjištěno, že pouze 43 % respondentů zná dietní omezení, což ovšem není v souladu s výzkumným předpokladem, neboť jsme předpokládali, že tyto znalosti bude mít alespoň 48 % nemocných. Z výsledků výzkumu dále vychází, že většina pacientů neví, kolikrát denně by se mělo stravovat ani jakou přípravu při chystání stravy preferovat, což nás velmi nepříjemně překvapilo. Bohužel ani odpovědi ohledně nevhodných potravin pro pacienty s tímto onemocněním nebyly uspokojivé, neboť pouze 59 % pacientů, u nichž byla diagnostikována chronická pankreatitida, zná nevhodné potraviny či nápoje, jež by neměli konzumovat nebo by alespoň jejich příjem měli výrazně omezit. Tento výsledek nás vedl k zamyšlení, jak se tedy pacienti mohou být schopni správně stravovat a vyhýbat se nevhodným potravinám a nápojům když ani neví, o které se jedná a kterým by se měli ve svém jídelníčku vyhnout a naopak které by měli zařadit. Možná i to může být jednou z příčin, proč dochází ke zhoršení jejich zdravotního stravu a poklesu komfortu a následnému objevení se příznaků nemoci jako je např. nevolnost, hubnutí či bolesti břicha. Touto otázkou se ve své bakalářské práci zabývala i Hana Berková (31), která svou práci zaměřila také na edukaci pacienta se zánětem slinivky břišní. Z jejího výzkumného šetření vyplývá, že nevhodné potraviny zná více než 75 % respondentů, což považujeme za lepší výsledek, nicméně i zde je poměrně velké % nemocných, jímž evidentně schází podrobnější informace 50

51 o zásadách stravování při chronické pankreatitidě. Respondentů jsme se rovněž dotazovali, zda vědí, jaký by měli přijímat poměr živin. Na tuto otázku správně odpovědělo pouze 22 % respondentů, což je dle našeho mínění opravdu málo. Toto zjištění nás velmi znepokojilo, neboť pokud respondenti nevědí, v jakém procentuálním zastoupení by měli konzumovat cukry, tuky a bílkoviny jak si tedy mohou správně sestavit jídelníček. Dle Grofové (23) je pro dosažení dostatečného příjmu energie nutno jíst často, pravidelně malé porce potravy, sousta řádně rozžvýkat a přijímat živiny ve správném poměru. Druhým výzkumným cílem bakalářské práce bylo zjistit, zda respondenti s chronickou pankreatitidou znají rizika při nedodržování léčebného režimu, nicméně ani tento výzkumný předpoklad nebyl v souladu s výsledky výzkumného šetření, neboť bylo zjištěno, že 56 % respondentů nezná rizika při nedodržování léčebného režimu. V dotazníku jsme si proto stanovili otázku, která měla za úkol zjistit, zda respondenti znají možné komplikace této nemoci. Výsledek byl tristní, pouze 35 % respondentů odpovědělo na danou otázku správně, přičemž nejčastější odpovědí byl Diabetes mellitus, který označilo 25 % respondentů. Jak uvádí Dítě a kol. (2) ve svém článku, Diabetes mellitus bývá častou komplikací, a to v % případech, nejčastěji pak u kalcifikující chronické pankreatitidy. Velmi nás překvapily odpovědi u jedné z dalších dotazníkových položek, kdy jsme zjišťovali, zda respondenti vědí, že se u chronické pankreatitidy může vyskytovat Diabetes mellitus, což bylo správně zodpovězeno pouze 37 % a rozhodně to tedy nemůžeme považovat za uspokojivý výsledek. Vzhledem k těmto výsledkům se domníváme, že respondenti nejsou zdravotnickým personálem dostatečně edukováni ohledně možných komplikacích chronické pankreatitidy. Dle našeho mínění je pro pacienty s tímto onemocněním velmi důležité, aby znali možné komplikace své nemoci, a to zejména z důvodu preventivního, aby věděli jak jim předejít. Pro zajímavost jsme do dotazníku zařadili otázku ohledně specifičnosti stravování. Z výsledků vyplývá, že 82 % respondentů se nijak specificky nestravuje a zbývajících pouze 18 % respondentů nepřijímá ve stravě maso a jsou tedy vegetariáni. V neposlední řadě nás zajímalo, zdali respondenti vědí, jakým způsobem užívat pankreatické enzymy, neboť jak zmiňuje Dítě a kol. (2), nejčastěji používanými preparáty jsou v konzervativní léčbě chronické pankreatitidy právě pankreatické enzymy, které by se měly užívat při jídle či těsně po něm. Na tuto otázku však znalo správnou odpověď, pouze 26 % respondentů, což opět podporuje naši domněnku, že pacienti nejsou řádně edukovaní, jelikož změna stravovacích návyků a dodržování režimových opatření, jsou společně se substitucí pankreatických enzymů pro toto onemocnění klíčovou léčbou. Z tohoto důvodu nás pomyšlení, že pacienti nejsou dostatečně poučovány o užití a rovněž o možných rizicích při neužívání enzymů, silně 51

52 znepokojuje. Berková (31) se ve své bakalářské práci také dotazovala respondentů, jak se užívají pankreatické enzymy. Z výsledků jejího šetření však vyplývá, že správnou odpověď na danou otázku zná 62 % respondentů, což je sice potěšující zjištění, nicméně stále zbývá velké % nemocných, jež nemá dostačující informace. Svačina (11) navíc uvádí, že při nedostatečné substituci pankreatických enzymů dochází k malabsorpci tuků, proteinů, deficitu kalcia, vitamínu D a v tuku rozpustných vitamínů. Třetím výzkumným cílem bakalářské práce jsme zjišťovali, zda diagnostikování chronické pankreatitidy vedlo respondenty ke změně životního stylu, přičemž jsme předpokládali, že u 50 % respondentů tomu tak bylo. V průběhu tvorby bakalářské práce jsme zjistili, že není možné, aby byl vytvořen jednotný průměr ke třetímu výzkumnému cíli a předpokladu, a proto jsme vytvořili souhrnnou tabulku (Tabulka 21), ze které je zřejmé, že ke změně životního stylu pacientů, léčících se s chronickou pankreatitidou, došlo. Vzhledem ke stanovenému cíli a předpokladu jsme se respondentů mj. dotazovali, zda kouří. Výsledky byly poměrně překvapivé. Po tom, co bylo nemocným oznámeno, že trpí chronickou pankreatitidou, přestalo 14 % z nich kouřit, což nás potěšilo. Avšak zjištění, že 13 % nemocných stále kouří, nás zneklidnil, a to i k faktu, který uvádí Dítě (1) a sice, že dietní návyky spojené s kouřením a příjmem alkoholu jsou jedněmi z nejčastějších patogenetických faktorů chronické pankreatitidy a mohou její průběh navíc výrazně urychlit. Dále jsme se respondentů dotazovali, jestli se nějak změnilo trávení volného času po objevení se chronické pankreatitidy. Z výsledků výzkumu vyplývá, že všichni respondenti změnili své volnočasové aktivity, přičemž většina z nich začala více relaxovat nebo alespoň odpočívat, a to např. četbou, sledováním televize, poslechem hudby apod. Tento fakt nás velmi mile potěšil a zároveň překvapil, neboť jsme neočekávali, že by všichni respondenti změnili svůj dosavadní životní styl souvisejícím s trávením volného času, a to zejména z důvodu, že pro každou změnu je třeba vynaložit určité úsilí, což vlivem dnešní uspěchané doby shledáváme jako velmi náročné. Vzhledem k faktu, že v práci trávíme většinu dne, tak jsme se respondentů rovněž dotazovali, zdali chronická pankreatitida měla vliv na schopnost pracovat. Velice nás překvapilo, že pouze 18 % respondentů, u nichž byla tato nemoc diagnostikována, pracuje. Znepokojilo nás zjištění, že více než 50 % respondentů je v současné v invalidním důchodu nebo přestalo pracovat. I z tohoto důvodu se domníváme, že je více než důležité se problematikou chronické pankreatitidy, zejména pak oblastí edukace, věnovat, abychom do budoucna snížili možná rizika a nepohodlí, která sebou tato nemoc nese, a to nejen v pracovní oblasti. 52

53 Posledním, čtvrtým výzkumným cílem bakalářské práce bylo vytvořit návrh edukačního standardu pro sestry, které pacienty s chronickou pankreatitidou edukují, neboť jsme zjistili, že ve zdravotnických zařízeních, ve kterých probíhalo výzkumné šetření, tento standard schází. V rámci výstupu bakalářské práce byl proto vytvořen návrh edukačního standardu pro edukaci pacientů s chronickou pankreatitidou a cíl byl tedy splněn. Domníváme se, že uvedení do praxe a následné používání vytvořeného standardu při edukaci pacientů s chronickou pankreatitidou by mohlo vést k výraznému zlepšení samotné edukace a rovněž by došlo k usnadnění práce všeobecných sester, které by díky tomu měly k dispozici určitý jednotný postup, dle kterého by mohla být vlastní edukace prováděna. 53

54 5 Návrh doporučení pro praxi Bakalářská práce byla ve své výzkumné práci zaměřena zejména na znalosti a informovanost pacientů s chronickou pankreatitidou o dietních omezeních, které se k jejich diagnóze vztahují, jejich obeznámenost s možnými komplikacemi v případě, že nedodržují léčebný režim a v neposlední řadě na problematiku změny životního stylu, související s diagnostikováním chronické pankreatitidy. Z výsledků výzkumného šetření vyplynulo, že vědomosti pacientů nejsou ucelené a jejich informovanost o chronické pankreatitidě, dietních a režimových omezeních také není uspokojivá. Nutné je vzít v potaz také možný faktor nízké motivace, či neochoty změnit své návyky v těchto směrech, což má samozřejmě vliv na kvalitu pochopení edukace sestrou a v konečném důsledku i na kvalitu jejich života. Informovanost, kterou respondenti prokázali v našem výzkumném šetření, není ani v jednom směru dostačující, a proto by bylo vhodné, aby edukační standardy související s danou problematikou (pokud je zdravotnické zařízení má) byly zrevidovány a případně přehodnoceny. Jednou z rolí sester je sestra-edukátorka. Ovšem, aby sestra mohla pacientovi poskytnout stěžejní informace o chronické pankreatitidě a nabídnout mu např. možnosti dalšího řešení, musí mít sama dostatečné znalosti o této problematice, a proto se domníváme, že by bylo vhodné provést podobný výzkum rovněž i u sester, pracujících v gastroenterologických ambulancích či na lůžkových odděleních zdravotnického zařízení, zejména tedy na interním anebo hepatologickém. Díky tomu bychom zjistili též náhled z druhé strany a v návaznosti na toto zjištění bychom měli možnost případně upravit, vylepšit nebo navrhnout zcela nový způsob vzdělávání či proškolování sester v dané oblasti. Dalším řešením, by dle našeho mínění rovněž bylo i uplatnění navrhovaného edukačního standardu, jež byl zpracován jako výstup této práce. Tím by mohlo dojít ke zlepšení podávání informací a také k ucelenější edukaci pacientů s chronickou pankreatitidou. Součástí navrhovaného edukačního standardu je i ošetřovatelský audit, který by mohl sloužit k odhalení možných chyb a nedostatků při edukaci pacienta. 54

55 6 Závěr Bakalářská práce na téma Edukace pacienta s chronickou pankreatitidou je rozdělena do dvou částí, a to na část teoretickou a výzkumnou. Teoretická část se zabývá charakteristikou onemocnění, rozdělení příčin, klasifikací a příznaky nemoci, jejími možnými komplikacemi a v neposlední řadě pak diagnostikou chronické pankreatitidy. V jejích kapitolách je popsána konzervativní i chirurgická terapie. V rámci konzervativního způsobu léčby chronické pankreatitidy je probírán zejména dietní režim a užívání pankreatických enzymů. Ve všech kapitolách je vždy popsána specifická role sestry. Ústředním motivem této bakalářské práce je však ošetřovatelská péče o pacienta s chronickou pankreatitidou, proto je této kapitole věnována její podstatná část. Je v ní podrobně popsána role všeobecné sestry v péči o pacienta s chronickou pankreatitidou. Zaměřuje se na sledování fyziologických funkcí, psychického stavu pacienta, jeho výživu, vyprazdňování, hygienu a také řeší problematiku spánku a odpočinku. Poslední kapitolou je pak samotná edukace, kde jsou popsány základní pojmy spojené s edukací, edukační proces, formy a metody edukace, úloha sestry při edukaci a na závěr je popsána specifická úloha sestry při edukaci pacienta s chronickou pankreatitidou, kdy je kladen největší důraz na dietní omezení a změnu životního stylu. Ve výzkumné části bakalářské práce byly vytvořeny 4 výzkumné cíle. Prvním cílem bylo zjistit, zda pacienti s chronickou pankreatitidou znají dietní omezení. Druhým cílem bylo zjistit, zda pacienti znají rizika při nedodržování léčebného režimu. Třetím cílem bylo zjistit, zda pacienty diagnostika chronické pankreatitidy vedla ke změně životního stylu. Posledním cílem bylo vytvoření edukačního standardu pro sestry, které pacienty s chronickou pankreatitidou edukují. Výzkum byl realizován pomocí dotazníku, který byl samozřejmě anonymní. Dotazník obsahoval uzavřené a polootevřené otázky, byl distribuován v gastroenterologické ambulanci Nemocnice Jablonec nad Nisou p.o. a gastroenterologické ambulanci v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav a.s.. Na základě výsledků výzkumného šetření byl vytvořen edukační standard pro edukaci pacientů s chronickou pankreatitidou, který poskytuje ucelené a komplexní informace pro pacienty s tímto onemocněním. Edukační standard by bylo vhodné využít v gastroenterologických ambulancích, popřípadě na chirurgických či interních odděleních. 55

56 Seznam použité literatury 1. DÍTĚ, Petr. Chronická pankreatitida. Praga: Galén, ISBN DÍTĚ, Petr a kol. Chronická pankreatitida. Medicína pro praxi. 2011, 8(11), ISSN HUCL, Tomáš a Peter Mačinga. Chronická pankreatitida. Kardiologická revue. 2014, 16(3). ISSN X. 4. FRIČ, Přemysl. Klasifikace chronické pankreatitidy. Postgraduální medicína. 2009, 11(6), ISSN NATIONAL PANCREAS FOUNDATION. About chronic pancreatitis. In: pancreasfoundation.org [online] [cit ]. Dostupné z: 6. KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti. Praha: Grada ISBN KOHOUT, Pavel a kol. Onemocnění slinivky břišní, dieta pankreatická. Praha: Forsapi, ISBN NEJEDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada, ISBN LUKÁŠ, Karel a Aleš Žák. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada, ISBN KLENER, Pavel a kol. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, ISBN SVAČINA, Štěpán a kol. Klinická dietologie. Praha: Grada, ISBN VRÁNOVÁ, Dagmar. Chronická onemocnění a doporučená výživová opatření. Anag, ISBN ČEŠKA, Richard. Interna. 2. vyd. Praha: Triton, ISBN VYTEJČKOVÁ, Renata a kol. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocného I. Praha: Grada, ISBN ŠAMÁNKOVÁ, Marie a kol. Základy ošetřovatelství. Praha: Karolinum, ISBN HOCH, Jiří a Jan Leffer. Speciální chirurgie. 3. vyd. Praha: Maxdorf, ISBN

57 17. MIKŠOVÁ, Zdeňka a kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Praha: Grada, ISBN ČOUPKOVÁ, Hana a Lenka Slezáková. Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada, ISBN SKALICKÝ, Tomáš a kol. Hepato-pankreato-biliární chirurgie. Praha: Maxdorf, ISBN MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Úvod do ošetřovatelství. Praha: Grada, ISBN ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie Nejedlá. Interní ošetřovatelství. Praha: Grada, ISBN HOLUBOVÁ, Adéla a kol. Ošetřovatelská péče v gastroenterologii a hepatologii. Praha: Mladá fronta, ISBN GROFOVÁ, Zuzana. Výživa u akutní a chronické pankreatitidy. Medicína pro praxi. 2008, 5(4), ISSN MIKŠOVÁ, Zuzana a kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada, ISBN MAGUROVÁ, Dagmar a Ľudmila Majerníková. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. Martin: Osveta ISBN JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, Praha: Grada, ISBN SVĚRÁKOVÁ, Marcela. Edukační činnost sestry: úvod do problematiky. Praha: Galén, ISBN ČIHÁK, Radomír. Anatomie vyd. Praha: Grada, ISBN NEČAS, Emanuel a kol. Obecná patologická fyziologie. 4. vyd. Karolinum, ISBN MOUREK, Jindřich. Fyziologie. 2.vyd. Praha: Grada, ISBN BERKOVÁ, Hana. Edukace pacienta se zánětem slinivky břišní. Plzeň, Bakalářská práce. Západočeská univerzita, Fakulta zdravotnických studií, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence. 32. TÓTHOVÁ, Valerie a kol. Kulturně kompetentní péče u vybraných minoritních skupin. Praha: Triton, ISBN

58 Seznam tabulek TABULKA 1 POHLAVÍ RESPONDENTŮ TABULKA 2 VĚK RESPONDENTŮ TABULKA 3 DÉLKA LÉČBY TABULKA 4 ČETNOST STRAVOVÁNÍ TABULKA 5 ÚPRAVA JÍDLA TABULKA 6 KONZUMACE SMAŽENÉHO JÍDLA TABULKA 7 ZNALOST NEVHODNÝCH POTRAVIN TABULKA 8 POMĚR VÝŽIVOVÝCH PRVKŮ ZASTOUPENÝCH VE STRAVĚ TABULKA 9 KOMPLIKACE ONEMOCNĚNÍ TABULKA 10 VÝBĚR NEVHODNÉ ČINNOSTI TABULKA 11 VÝSKYT DIABETU MELLITU U CHRONICKÉ PANKREATITIDY TABULKA 12 SPECIFICKÁ STRAVA TABULKA 13 ČETNOST KONTROL V GASTROENTEROLOGICKÉ AMBULANCI TABULKA 14 UŽÍVÁNÍ PANKREATICKÝCH ENZYMŮ TABULKA 15 KOUŘENÍ TABULKA 16 KONZUMACE ALKOHOLICKÝCH NÁPOJŮ TABULKA 17 TRÁVENÍ VOLNÉHO ČASU TABULKA 18 SCHOPNOST PRACOVAT TABULKA 19 ANALÝZA VÝZKUMNÉHO CÍLE Č. 1 A PŘEDPOKLADU Č. 1 TABULKA 20 ANALÝZA VÝZKUMNÉHO CÍLE Č. 2 A PŘEDPOKLADU Č. 2 TABULKA 21 ANALÝZA VÝZKUMNÉHO CÍLE Č. 3 A PŘEDPOKLADU Č. 3 58

59 Seznam grafů GRAF 1 POHLAVÍ RESPONDENTŮ GRAF 2 VĚK RESPONDENTŮ GRAF 3 DÉLKA LÉČBY GRAF 4 ČETNOST STRAVOVÁNÍ GRAF 5 ÚPRAVA JÍDLA GRAF 6 KONZUMACE SMAŽENÉHO JÍDLA GRAF 7 ZNALOST NEVHODNÝCH POTRAVIN GRAF 8 POMĚR VÝŽIVOVÝCH PRVKŮ ZASTOUPENÝCH VE STRAVĚ GRAF 9 KOMPLIKACE ONEMOCNĚNÍ GRAF 10 VÝBĚR NEVHODNÉ ČINNOSTI GRAF 11 VÝSKYT DIABETU MELLITU U CHRONICKÉ PANKREATITIDY GRAF 12 SPECIFICKÁ STRAVA GRAF 13 ČETNOST KONTROL V GASTROENTEROLOGICKÉ AMBULANCI GRAF 14 UŽÍVÁNÍ PANKREATICKÝCH ENZYMŮ GRAF 15 KOUŘENÍ GRAF 16 KONZUMACE ALKOHOLICKÝCH NÁPOJŮ GRAF 17 TRÁVENÍ VOLNÉHO ČASU GRAF 18 SCHOPNOST PRACOVAT 59

60 Seznam příloh PŘÍLOHA 1 PŘÍLOHA 2 PŘÍLOHA 3 PŘÍLOHA 4 PŘÍLOHA 5 PŘÍLOHA 6 PŘÍLOHA 7 ANATOMIE A FYZIOLOGIE SLINIVKY BŘIŠNÍ KLASIFIKACE CHRONICKÉ PANKREATITIDY DOTAZNÍK VÝZKUMU PROTOKOL K PROVÁDĚNÍ VÝZKUMU PŮVODNÍ DOTAZNÍK VÝSLEDKY PŘEDVÝZKUMU EDUKAČNÍ STANDARD 60

61 Příloha 1 Anatomie a fyziologie slinivky břišní Slinivka břišní neboli pankreas je orgán retroperitoneální patřící do soustavy gastrointestinální. Jedná se o žlázu s vnitřní i vnější sekrecí protáhlého tvaru o délce zhruba 15 cm a hmotnosti g, má tři části - caput, corpus a cauda pancreatis. Je zásobena z truncus coeliacus a arteria mesenterica superior, žilní krev je dováděna žilami do vena portae. Převážná část parenchymu pankreatu je zevně sekretorická, a to přesně 99 % její celkové velikosti. Tento parenchym produkuje pankreatickou šťávu, která je pomocí pankreatických vývodů odváděna do duodena, předním se tyto vývody spojují v ductus pancreaticus major, který společně s ductus choledochus comunis končí na papila Vateri. Denně se produkce těchto enzymů pohybuje okolo 1 litru. Pankreatická šťáva je mírně zásaditá a má za úkol neutralizovat kyselou žaludeční tráveninu. Enzymy pankreatické šťávy se dělí do tří částí (28). Trypsinový komplex štěpí bílkoviny a aktivuje se až v duodenu. Další částí pankreatické šťávy je pankreatická lipáza, která se aktivuje žlučí a štěpí emulgované tuky na glycerol a mastné kyseliny. Poslední částí je pankreatická amyláza štěpící škrob na jednoduché cukry (29). Vnitřně sekretorická část pankreatu se skládá z Langerhansonových ostrůvků, které jsou roztroušeny v zevně sekretorickém parenchymu slinivky břišní a zaujímají pouze 1-2 % z celého objemu pankreatu. Jedná se o 1-2 miliony ostrůvků produkující hormony inzulin a glukagon. Inzulín je hormon produkovaný β-buňkami pankreatu, který snižuje hladinu glukózy v krvi, jeho receptory jsou uloženy v játrech a také ve svalové a tukové tkáni. Uvolňování inzulinu je řízeno hladinou glykémie mechanizmem zpětné vazby. Při překročení hodnoty glykémie 5,5 mmol/l dojde k uvolnění inzulínu z β-buněk, a tím ke snížení hladiny cukru v krvi. Nedostatkem inzulínu i při poškození receptorů pro inzulin vzniká onemocnění známé jako Diabetes mellitus. Glukagon je jakým si antagonistou inzulínu, jedná se též o hormon, jenž produkují Langerhansonovy ostrůvky pankreatu, za jeho produkci jsou ovšem odpovědné α-buňky. Tento hormon zastupuje důležitou roli při nízké hladině cukru v krvi. Při poklesu glykémie dojde mechanizmem jednoduché zpětné vazby k sekreci glukagonu, čímž se její hladina opět normalizuje (29, 30).

62 Příloha 2 Klasifikace chronické pankreatitidy KLASIFIKACE CHRONICKÉ PANKREATITIDY Alkoholická Tropická Genetická Autosomně dominantní Hereditární pankreatitida Autosomně recesivní nebo modifikující geny CFTR a SPINK 1 mutace Metabolická Hyperkalcémie Hyperlipidémie Hypertriglyceridémie Deficit lipoproteinové lipázy Deficit apolipoproteinu C-II Obstrukční Benigní obstrukce pankreatického vývodu Poúrazová striktura Striktura po těžké akutní pankreatitidě Stenóza nebo dysfunkce (?) Oddiho svěrače Cysta duodenální stěny Pancreas divisum Maligní obstrukce pankreatického vývodu Karcinom duodena a ampuly Vateri Adenokarcinom pankreatu Intraduktální papilární hlenotvorný nádor Autoimunitní Autoimunitní pankreatitida samostatná Autoimunitní pankreatitida sdružená s jinými autoimunitními chorobami (Sjogrenův syndrom, primární sklerozující cholangitida, primární biliární cirhóza, aj.) Postnekrotická chronická pankreatitida Idiopatická Časná Pozdní Asymptomatická pankreatická fibróza Chronický alkoholismus Vysoký věk Chronická ledvinová nedostatečnost Diabetes Postiradiační Obrázek 1 klasifikace chronické pankreatitidy, zdroj: (4) a autor, 2017

63 Obrázek 2 TIGAR-O klasifikace chronické pankreatitidy, Zdroj: (4) Obrázek 3 Manchesterská klasifikace chronické pankreatitidy, Zdroj: (4)

64 Obrázek 4 - M-ANNHEIM klasifikace chronické pankreatitidy, zdroj : (4)