3.6. Trávení a zpracování potravy v zažívacím traktu

Transkript

1 3.6. Trávení a zpracování potravy v zažívacím traktu Základní funkcí trávicího ústrojí je příjem a zpracování potravy procesem trávení (digesce) a vstřebávání (absorpce) jednotlivých složek potravy. Trávicí proces je možno rozdělit do tří fází: - Orální fáze začíná v dutině ústní kde již probíhá první fáze štěpení škrobů slinnou α-amylasou. - Gastrická fáze probíhá v žaludku a zahrnuje sekreci žaludeční šťávy, HCl, žaludečních proteinas (pepsiny) a štěpení bílkovin. - Enterální fáze začíná v duodenu alkalizací kyselého žaludečního obsahu hydrogenkarbonátem pankreatické šťávy, sekrecí pankreatických enzymů, které vedou k hydrolýze peptidů (trypsin, chymotrypsin, elastasa, karboxypeptidasy), škrobů (αamylasa) i tuků (lipasa). K další hydrolýze a vstřebávání dochází pomocí enzymů kartáčového lemu enterocytu (disacharidasy, dipeptidasy, aminopeptidasy...). Funkční testy Tvoří významnou složku klinicko-diagnostického procesu v gastroenterologii. Zahrnují přesně definovanou stimulaci a výsledek je interpretován jako odpověď orgánu na stimulaci s přihlédnutím k bazálním hodnotám analytu před stimulací. U nepřímých funkčních testů je nutno navíc při interpretaci posuzovat funkci dalších orgánů nebo systémů, které se na procesu podílejí. Např. u nepřímého testu, kdy je analyt vylučován ledvinami, je nutno výsledek interpretovat se znalostmi renálních funkcí; u dechových testů je nutno znát ventilační poměry, je-li analyt metabolizován v játrech jaterní funkce apod. Komplexní zhodnocení a interpretace u funkčních testů vyžaduje úzkou spolupráci s indikujícím lékařem. Při interpretaci výsledků, především funkčních testů, je třeba zvažovat dobu pasáže, tj. dobu od polknutí potravy (např. testačního pokrmu) k dosažení cílového (testovaného) úseku trávicího ústrojí. Doba pasáže je individuální a může být výrazně ovlivněna jak vlastním patologickým procesem tak i psychickým stavem nemocného (stres, strach z vyšetření apod.). Dechové testy

2 Tyto testy představují moderní, neinvazivní variantu funkčních testů. Po podání testovaného substrátu jsou odebírány vzorky vydechovaného vzduchu a je měřena koncentrace vodíku nebo CO 2 podle typu testu. U H 2 dechových testů je měřena koncentrace H 2 plynovou chromatografií nebo elektrochemickými senzory; u testů značených izotopem uhlíku 14 C je nutné měření radioizotopové. Moderní dechové testy jsou proto založeny na stabilním izotopu 13 C, který je stanovován ve vydechovaném vzduchu hmotnostní spektrometrií nebo fotometrií v infračerveném spektru - NDIRS (Non Dispersive Inrfa Red Spectrometry). V současné době existuje široká škála značených substrátů pro funkční testy žaludeční pasáže ( 13 C-acetát), pankreatické funkce ( 13 C-cholesteryl-octanoid, 14 C/ 13 C- triolein, 14 C/ 13 C-mixed triglycerides, 13 C-amylosa), střevní malabsorpce ( 14 C/ 13 C-xylosa, 13 C-laktosa, 13 C-palmitát), jaterních funkcí ( 13 C-aminopyrin, 13 C-leucin, 13 C- fenylalanin), 13 C-močovina k detekci ureasy při infekci Helicobacter pylori. K provedení dechových testů jsou dodávány soupravy, které obsahují definované množství substátu, 2 až 6 odběrových nádobek pro vzorky vydechovaného vzduchu (podle uspořádání testu) a odběrové trubičky. Screeningové testy jsou dodávány v balení, ve kterém může nemocný vzorky po odběru zaslat poštou do laboratoře. Screeningové (vyhledávací) programy Jsou zaměřené na časnou diagnostiku onemocnění, která jinak zůstávají, v této časné fázi, nerozpoznána. Screeningové programy se provádějí u asymptomatických osob (bez příznaků onemocnění). Velmi detailně je propracován screening okultního krvácení ve vyhledávání kolorektálních nádorů, kde je stanoven interval screeningu, věkové rozmezí i následný koloskopický vyšetřovací program při pozitivním průkazu okultního krvácení. Screening Helicobacterové infekce pomocí sérologických nebo dechových testů je ve fázi vývoje, obdobně i screening glutenové enteropatie (céliakální sprue viz dále) sérologickou detekcí autoprotilátek. Základní rozdělení laboratorní diagnostiky v gastroenterologii podle anatomických poměrů není ideálním řešením, neboť mnohé procesy se týkají zažívacího ústrojí jako celku. Malabsorpční syndrom může být způsoben poruchou vlastního epitelu tenkého střeva, poruchou sekrece pankreatických enzymů, nebo

3 změněnou motilitou trávicího traktu. Uvedený přehled je tedy základním, anatomicky orientovaným pohledem. Žaludek Základním biochemickým vyšetřením je funkční test stanovení sekrece HCl (žaludeční acidita), dále v krevním séru stanovujeme hladinu gastrinu a pepsinogenů. Bakterie Helicobacter pylori (dříve Campylobacter) je známa řadu desetiletí, její klinický význam však vzrostl teprve v roce 1982, kdy Warren a Marshal popsali přímý vztah k epitelu žaludeční sliznice u nemocných s gastritidou (zánět žaludku) nebo žaludečními vředy. Pro diagnostiku infekce Helicobacterem pylori se využívá bioptický test rychlý ureasový (CLO) test, založený na intenzivní aktivitě ureasy (povrchový marker baktérie Helicobacter pylori). Základním testem, dle doporučení České gastroenterologické společnosti je dechový test, založený na aktivitě ureasy, kdy je stanovován marker 13 C ve vydechovaném vzduchu po rozštěpení isotopově značené močoviny jako substrátu pro ureasu. Z klinických indikací je nejčastější vředová chroba gastroduodenální, karcinom žaludku, Zollinger-Ellisonův syndrom, akutní nebo chronická infekce Helicobacter pylori. Pankreas Běžným laboratorním testem je stanovení hladiny celkové α-amylasy v séru. Vyšší specificitu poskytuje pankreatický isoenzym α-amylasy, stanovení lipasy a dalších pankreatických enzymů (trypsin, chymotrypsin, elastasa-1, fosfolipasa-a2). K vyšetření exokrinní funkce pankreatu slouží přímý test sekretin-cholecystokininový, nepřímé testy s chromogenním substrátem (PABA test), s fluorogenním substrátem, nebo testy dechové. Další variantou je stanovení chymotrypsinu nebo elastasy-1 ve stolici. Z tumorových markerů lze pro diagnostiku karcinomu pankreatu využít CA 19-9 a CA 242, případně CEA. Pro hodnocení závažnosti akutní pankreatitidy lze využít běžně používaných markerů zánětlivých procesů (reaktanty akutní fáze - CRP, LD, α 1 - antitrypsin). Zvláště výhodným markerem je leukocytární (polymorfonukleární) PMNelastasa. Z klinických indikací je nejčastější akutní nebo chronická pankreatitida, karcinom pankreatu a malabsorpční syndrom.

4 Tenké střevo Základním biochemickým testem je sérová hladina β-karotenu a funkční testy s perorálně podaným A-vitaminem nebo xylosou. V dg. procesu se významně uplatňuje histochemické a imunohistochemické stanovení řady enzymů v bioptickém vzorku sliznice tenkého střeva. Při podezření na glutenovou enteropatii (céliakální sprue) stanovujeme sérovou hladinu protilátek ke gliadinu, antiretikulinových a antiendomysiálních protilátek. Céliakální sprue (CS, glutenová enteropatie) je geneticky podmíněným autoimunitním onemocněním (HLA DQw2 antigen), které se projevuje intolerancí k pšeničnému gliadinu (lepku), resp. dalším zásobním proteinům (prolaminům) příbuzných obilovin: ječmene, žita a ovsa. Základní léčbou je dietní režim s vyloučením lepku, tzv. bezlepková (gluten-free) dieta. Po nasazení této léčby dochází u klasické formy k normalizaci klinického stavu i laboratorních testů. Incidence onemocnění je podle současných evropských studií 1:200 až 1:250. Při malabsorpčním syndromu stanovujeme dále hladinu vápníku, železa, celkovou bílkovinu a alkalickou fosfatasu. Tlusté střevo Biochemická diagnostika v oblasti tlustého střeva zahrnuje především testy okultního krvácení, a to jak pro screeningové programy, tak pro dispensarizaci rizikových skupin populace. Další metody jsou zaměřeny na průkaz proliferační aktivity sliznice tlustého střeva a to v diagnostice malignity, nebo zhodnocení aktivity zánětlivého procesu ve střevě při Crohnově chorobě nebo idiopatické proktokolitidě (zánětlivá onemocnění tračníku). Z tumorových markerů je pro tuto lokalizaci vhodný CEA, CA 19-9 a CA 242. Přehled jednotlivých laboratorních metod používaných v gastroenterologické diagnostice: α-amylasa (α-1,4-glukan-4-glukan-hydrolasa, EC ) hydrolyzuje α-1-4- glykosidovou vazbu; ph optimum α-amylasy je 7,0 7,2. V organizmu se vyskytuje ve dvou formách slinný a pankretický izoenzym, podle jejich orgánového původu. α- amylasa je tvořena v acinárních buňkách pankreatu a hromadí se v zymogenních granulech. Do střevního lumen se dostává ve formě pankreatického sekretu

5 (pankreatické šťávy) spolu s dalšími trávicími enzymy. Za fyziologických podmínek není molekula enzymu absorbována střevním povrchem a sérová hladina je nízká, odpovídající aktivitě enzymu uvolněného do cirkulace přímo ze žlázových buněk, resp. lymfatickou drenáží. Molekulová hmotnost α-amylasy je Z cirkulace je α- amylasa eliminována v ledvinách glomerulární filtrací. Makroforma enzymu makroamylasa vzniká vazbou enzymu na některé bílkoviny krevního séra, především imunoglobulíny, cirkulující imunokomplexy nebo jiné glykoproteiny. Makroforma enzymu má podstatně vyšší molekulovou hmotnost ( ) a není proto eliminována glomerulární filtrací. Pro klinickou diagnostiku se stanovuje hladina α- amylasy v séru a v moči; vypočítává se index clearance amylasa/kreatinin. V běžné klinické praxi se používá kritéria 5-násobného zvýšení celkové α-amylasy, které je dg. indikátorem akutní pankreatitidy. Lipasa - (triacylglycerol acyl-hydrolasa, EC ) je rovněž glykoproteinem se aminokyselinovými zbytky a molekulovou hmotností u pankreatické lipasy, a u sérové lipasy. Lipasa je hydrolytickým enzymem štěpícím triacylglyceroly s mastnými kyselinami o delším řetězci než 12C; v přítomnosti žlučových kyselin štěpí tuk na monoacylglyceroly a diacylglyceroly. Přednostně jsou štěpeny mastné kyseliny v polohách 1 a 3. Tak jako α-amylasa je i lipasa produkována žlázovými buňkami pankreatu a secernována do střevního lumen v pankreatické šťávě. Koncentrační gradient mezi pankreatickou tkání a sérovou lipasou je cca 20000:1. Pro enzymovou hydrolýzu je nezbytný serin v řetězci Asp-His-Ser, ph optimum je mezi 7,5 a 10, v závislosti na podmínkách reakce; pi hodnota popsaných forem enzymu je v rozmezí 5,8 a 7,4. Kromě pankreatické lipasy existují další formy triacylglycerolové lipasy, např. lipasa jaterní, kterou lze odlišit inaktivcí atoxylem (pankreatická lipasa je rezistentní). Diagnostický přínos stanovení sérové hladiny pankreatické lipasy je podstatně vyšší než stanovení α-amylasy. Hladina lipasy v séru zůstává po atace akutní pankreatitidy zvýšena podstatně déle než hladina amylasy, popsána je zvýšená aktivita lipasy po 14 dnech. Elastasa-1 (EC ) je secernována jako proelastasa a aktivována trypsinem. Rozlišujeme elastasu-1 (Mr 30000; anodická frakce), která se vyskytuje v

6 séru ve volné formě a v komplexu s α 1 -proteinasovým inhibitorem, a elastasu-2 (Mr 25000; katodická frakce). Hladina elastasy-1 je zvýšena u akutní i chronické recidivující pankreatitidy, přičemž zvýšení přetrvává déle a lépe koreluje s klinickým stavem než hladina amylasy. Ke stanovení elastasy-1 se používá RIA metody se 125 I-značenou elastasou nebo novějších ELISA technik s monoklonální protilátkou proti elastase-1. Nejnovější studie prokazují význam stanovení elastasy-1 v diferenciální diagnostice karcinomu pankreatu. Elastasa-1 (stanovená ELISA technikou) má ze všech pankreatických enzymů pro karcinom pankreatu nejvyšší specificitu i sensitivitu. Referenční rozmezí (pro RIA metodiku) je 1,3 4,3 g/l. Gastrin je hormon polypeptidového charakteru (molekula je tvořena 17 aminokyselinami, Mr = 2100), který se vyskytuje ve třech formách: základní molekula G-17 (little gastrin), G-34 (big gastrin) a G-13 (mini gastrin) zkrácený řetězec na 13 aminokyselin. Pentapeptid s C-terminální sekvencí gastrinu (β-ala-trp-met-asp-phe- NH 2 pentagastrin) se používá ke stimulaci při vyšetření žaludeční acidity. Hladinu gastrinu v séru stanovujeme většinou RIA metodou; existují i ELISA varianty imunochemického průkazu. Normální hodnoty 66 ± 2 ng/l jsou výrazně zvýšeny především u Zollinger-Ellisonova syndromu (gastrinom, tumor pankreatu s nadprodukcí gastrinu), kdy prokazujeme 10 až 1000-násobné zvýšení hladiny gastrinu, která však výrazně kolísá i v průběhu dne; u % lze zachytit i normální hladinu gastrinu. Vzhledem k existenci tří forem gastrinu závisí výsledek stanovení na typu protilátky použité v testu. Pepsiny - proteinasy (pepsin A,B,C EC ,2,3) vznikají ze svých prekurzorů (proenzymů) pepsinogenů. Aktivace pepsinogenu A na pepsin A probíhá v kyselém prostředí; vznikající pepsin A je schopen další aktivace pepsinogenu a vede k tzv. autokatalýze. Při elektroforetické separaci v agarovém gelu je možno stanovit 8 frakcí, frakce 1 5 tvoří skupinu pepsinogenů I (PG-I, odpovídající PG-A), další dvě frakce pepsinogeny skupiny II (PG-II, odpovídající PG-C). Klinický význam má stanovení pepsinu při insulinovém testu a sérová hladina pepsinogenů A a C. Ke stanovení se používá RIA metodik s 125 I-pepsinogenem v kompetitivním uspořádání. Pepsinogen A je markerem slizniční atrofie a je používán v genetických studiích jako

7 subklinický marker vředové choroby duodena. Pepsinogen C je používán jako marker stavu žaludeční sliznice (případně v poměru PG-A / PG-C) a rovněž jako marker eradikace infekce Helicobacter pylori. Snížení hladiny pepsinogenu A prokazujeme u nemocných s achlorhydrií, např. u perniciózní (zhoubné) anémie. Nejnovější studie prokazují významné snížení pepsinogenu-i a současně zvýšení hladiny IgA protilátek k Helicobacter pylori u karcinomu žaludku. Další studie doporučují stanovení poměru PG-I : PG-II. Vyšetření exokrinní funkce pankreatu je zaměřeno ke stanovení pankreatické insuficience. Jako tzv. "zlatý standard" je označováno vyšetření přímé, kdy provádíme analýzu duodenálního obsahu po stimulaci enterohormóny. Jedná se o test, jehož výsledky poskytují jednoznačně nejvyšší specificitu i sensitivitu. Test je však invasivní, náročný pro nemocného a vyžaduje náročnou laboratorní analýzu duodenálního obsahu. Proto se stále více uplatňují testy nepřímé, jednodušší a vhodné i pro screeningové účely. Nepřímé funkční testy jsou založeny na principu, kdy je perorálně podán chromogenní nebo fluorogenní substrát, který je štěpen pankreatickými enzymy (chymotrypsinem, lipasou). Je to např. chromogenní PABA test; fluorogenní variantou je preparát Pankreolauryl (substrátem je fluorescein-dilaurylester). Koncentrace markeru (chromogenu nebo fluorogenu) vyloučeného močí, resp. jeho koncentrace v séru, je mírou aktivity enzymu v duodenu. Mezi nepřímé testy patří i stanovení chymotrypsinu nebo elastasy-1 ve stolici. V poslední době se objevují další nové funkční testy dechové testy, kdy perorálně podaný substrát je značen izotopem uhlíku 13 C (starší testy izotopem 14 C). Mírou aktivity pankreatických enzymů je koncentrace 13 C (nebo 14 C) ve vydechovaném vzduchu. Elastasa-1 ve stolici patří mezi nepřímé funkční testy spolu se stanovením aktivity chymotrypsinu ve vzorku stolice. Tyto testy se provádějí bez standardní stimulace, není porovnávána bazální a stimulovaná sekrece. Testy jsou však ze všech dostupných metod nejjednodušší pro nemocného i laboratorní zpracování. Klinický přínos je však odpovídající, vzhledem k uvedeným omezením testů. Nestimulované testy neposkytují dostatečnou diferenciaci mezi normálním a patologickým stavem. Stanovení elastasy-1 (EL-1) ve stolici je založeno na imunologickém průkazu ELISA

8 metodou s monoklonální protilátkou proti lidské, pankreatické elastase. Vzorek stolice je v laboratoři homogenizován v extrakčním nárazníkovém roztoku a po ředění 1:500 dále zpracován běžným ELISA postupem na mikrotitrační destičce s detekcí pomocí POD navázané na streptavidinu. Referenční hodnoty jsou µg/g stolice, hraniční pásmo je µg/g, závažná pankreatická insuficience je stanovena při hodnotách < 100 µg/g stolice. Imunochemické stanovení elastasy-1 není ovlivněno pasáží tlustým střevem, substituční terapií, ani jinými faktory, které ovlivňují enzymové stanovení chymotrypsinu ve stolici. Vyšetření funkce tenkého střeva slouží především k diferenciální diagnostice malabsorpčního syndromu, k objasnění příčiny malabsorpce (primární, sekudární malabsorpční syndrom). Biochemické testy zahrnují zátěžové, toleranční testy s perorálním podáním D-xylosy nebo vitaminu A, testy střevní permeability s podáním laktosy, manitolu, biochemické vyšetření vzorků sliznice odebrané enterobiopsií a testy sekreční funkce se značeným albuminem ( 51 Cr-albuminový test). Variantou funkčních testů jsou i dechové testy s isotopově značenou ( 13 C, 14 C) xylosou, laktosou, resp. dalšími substráty. K funčním testům může být použito i jiných látek, např. železo a vitamin B 12 (Schillingův test). Pro odběr vzorků po podání testované látky a při interpretaci je nutno zvažovat nejen dobu pasáže, ale i rozdílnou lokalizaci v tenkém střevu (od duodena po terminální ileum), kde dochází ke vstřebávání testovaného substrátu. β-karoten je retinoid, prekursor vitaminu A, z jedné molekuly β-karotenu vznikají 2 molekuly vitaminu A. Jeho zdrojem je především ovoce a zelenina. Vitamin A i β-karoten jsou rozpustné v tucích, jejich hladina v séru je proto závislá na trávení a vstřebávání tuků. V cirkulaci je β-karoten vázán z 80 % na LDL, 8 % na HDL a z 12 % na VLDL lipoproteiny. Ze sérových karotenoidů tvoří β-karoten asi 25 %. Z klinického hlediska je významný velmi krátký poločas β-karotenu, resp. jeho rychlá konverze na vitamin A. Stanovení β-karotenu se provádí pomocí HPLC nebo extrakční metodou (vytřepání do směsi petrolether chloroform, nebo jiných organických rozpouštědel) se spektrofotometrickým měřením. Referenční hodnoty závisí na postupu stanovení; běžně je uváděno rozmezí pro extrakční metodu, tj. stanovení celkových sérových karotenoidů

9 0, µmol/l, užší pásmo referenčních hodnot je 1,12 3,72 µmol/l. Klinický význam má stanovení β-karotenu především jako screeningový test při podezření na malabsorpční syndrom. Toleranční test s D-xylosou (xylosový absorpční test) je indikován v diferenciální diagnostice malabsorpčního syndromu. D-xylosa je 5-uhlíkový monosacharid (pentosa), který je asi ze 60 % pasivně absorbován v proximální části tenkého střeva (duodenojejunální) a z cirkulace je eliminován ledvinami. Clearance cca 87 % je dána tubulární resorpcí D-xylosy. Stanovujeme hladinu v séru a v moči, nalačno a za 5 h po podání zátěže (pro stanovení odpadu močí je prováděn sběr moče 5 h). Pacient přijde nalačno, odebere se vzorek krve a moče a podá se zátěž D-xylosou. U dospělých osob se podává 25 g D-xylosy, u dětí 5 g; alternativní postup (především u dětí) doporučuje 0,5 g/kg váhy. Po dobu sběru moče (5 h) pacienta saturujeme tekutinami (minimálně 2x250 ml čaje). Po 2 h se odebere další vzorek krve, po 5 h poslední porce moči. Změří se celkový objem moče za 5 h a pro analýzu se vezme vzorek cca 10 ml moče. Patologickým výsledkem je hladina za 2 h u dospělých po podání 25 g < 1,67 mmol/l u dětí po podání 5 g < 1,33 mmol/l. Antigliadinové protilátky (AGA). Peptidové fragmenty gliadinu proteinů pšeničného glutenu (lepku) patří k základním etiopatogenetickým faktorům céliakie. Detekce AGA protilátek třídy IgA a IgG proti gliadinu je proto nejčastěji a nejdéle používaným sérologickým markerem céliakie. ELISA metody detekce AGA jsou běžně dostupné a z uvedených markerů céliakie jsou AGA nejlevnější. Ve screeningových programech jsou často používány jako první test. Citlivost a spolehlivost detekce má značnou variabilitu a je podstatně ovlivněna stupněm purifikace použitého antigenu. Antigliadinové protilátky třídy IgA mají význam především pro posouzení aktuálního stavu a dodržování bezlepkové diety (senzitivita %, specificita %), IgG protilátky mají dlouhodobý profil, významný u nemocných s deficitem IgA (senzitivita % a specificita %). Metody, které používají jako antigen purifikovaný α-gliadin vykazují vyšší specificitu. Referenční hodnoty závisí na použitém standardu.

10 Antiendomysiální protilátky (EmA). Protilátky vůči endomysiu jsou velmi spolehlivým markerem céliakie (senzitivita % a specificita %), a ve screeningových algoritmech jsou doporučeny jako test s nejvyšší specificitou, > 99 %, indikující histologický průkaz. Metoda detekce je imunofluorescenční, jako substrát byla původně použita svalovina jícnu opic; nyní jsou ověřeny i další substráty, např. svalovina pupečníku. Laboratorní technika vyžaduje immunofluorescenční mikroskop. Hodnocení testu není jednoduché a vyžaduje dlouhodobé zkušenosti. Průkaz EmA protilátek by měl být proveden v několika ředěních vzorku séra od 1:5 (základní screening) až 1:40 (průkaz onemocnění). Vzhledem k finanční náročnosti testu je většinou prováděno hodnocení pouze v jediném ředění, nejčastěji 1:20. Pozitivita testu klesá při bezlepkové dietě a u nemocných se selektivním IgA deficitem je průkaz IgA endomysiálních protilátek negativní. Z tohoto důvodu je pro cílenou diagnostiku doporučována kombinace EmA (IgA) a AGA (IgG) protilátek. Protilátky proti tkáňové transglutaminase (attg) zcela nové poznatky etiopatogenetických faktorů céliakie se týkají tkáňové transglutaminasy, cílové struktury endomysiálních protilátek. Vzhledem ke skutečnosti, že gliadin obsahuje vysoké procento glutaminu, může být tkáňová transglutaminasa vazebným enzymem gliadinu a komplex enzym substrát (tj. gliadin transglutaminasa) iniciátorem imunitních reakcí nemocného. Stanovení protilátek ke tkáňové transglutaminase má velmi vysokou diagnostickou efektivitu, podobně jako EmA protilátky (senzitivita % a specificita %). Stanovení attg je prováděno klasickou metodou ELISA, což je pro rutinní diagnostiku technika dostupnější než immunofluorescenční průkaz EmA. Protilátky attg lze na rozdíl od EmA stanovovat ve třídě IgA i IgG, což má význam pro nemocné se selektivním deficitem IgA. Metoda byla popsána s použitím morčecího antigenu, který je použit ve většině starších souprav. Novější soupravy již používají jako antigen tkáňovou transglutaminasu izolovanou z lidských buněk, z lidských erytrocytů, nebo rekombinantní ttg izolovanou na E. coli. Referenční hodnoty se liší u jednotlivých souprav. Většinou je pro IgA protilátky uváděna horní hranice normy IU/l, některé soupravy definují i tzv. šedou zónu v rozsahu IU/l. Stanovení protilátek attg s lidským, rekombinantním antigenem vykazuje nižší falešnou pozitivitu než metody s morčecím antigenem. Současné doporučení Expertní

11 skupiny pro céliakii na MZ ČR navrhuje stanovení protilátek proti tkáňové transglutaminase ve třídě IgA jako základní, screeningový test. Průkaz krve ve stolici - okultní krvácení. Zásadní otázkou pro použití testů detekce okultního krvácení je indikace tohoto stanovení. Screening, jako úvodní metoda depistážních programů pro vyhledávání kolorektálních nádorů u asymptomatických jedinců, je nutno provádět testem, který splňuje stanovená kriteria. Depistážní programy jsou založeny na opakovaném stanovení v pravidelných intervalech jednoho až dvou let. V případě pozitivního výsledku testu musí následovat cílené gastroenterologické (endoskopické) vyšetření k objasnění příčiny pozitivity testu. Z těchto důvodů nelze pro screening použít testů imunochemických, které mají výrazně vyšší citlivost a poskytují 4 7 % falešnou pozitivitu. Doporučeným testem pro screeningový postup je guajakový test - Haemoccult. Pseudoperoxidasová reakce hemoglobinu je základem testu, který obsahuje testovací médium (papírek) impregnované guajakovou pryskyřicí nebo u starších testů, derivátem benzidinu např. dimethylbenzidinem (o-tolidin). Bezbarvá leukoforma těchto látek je v přítomnosti peroxidu vodíku a hemoglobinu oxidována na barevnou (chromogenní) formu. Vzhledem k chemickému principu oxidační reakce jsou testy ovlivněny přítomností jiných oxidačních látek (vitamin C), přítomností hemoglobinu z potravy (maso, krev), falešně pozitivní výsledek může být způsoben i přítomností rostlinných peroxidas (některé druhy kořenové zeleniny). V závislosti na uspořádání testu je proto doporučováno definované dietní omezení. Citlivost testů s guajakovou pryskyřicí je řádově nižší ve srovnání s testy imunochemickými. Citlivý diagnostický test okultního krvácení je založen na imunochemické detekci hemoglobinu reakcí s monoklonální protilátkou proti lidskému hemoglobinu. Na imunochemickém principu jsou založeny testy hemaglutinační, latexové imunoprecipitace, radiální imunodifúze a imunoafinitní chromatografie. Detekce proteinu (lidského hemoglobinu) monoklonální protilátkou vylučuje možnost ovlivnění jiným zdrojem hemoglobinu (potrava), odpadá interference chemických látek, není nutná speciální dieta. Citlivost imunochemických testů je výrazně vyšší; v závislosti na technice i < 0,1 mg hemoglobinu / g stolice. K imunochemickým testům patří např.

12 latexový test Hemolex, Heme-Select na principu reversní pasivní hemaglutinace nebo ImmoCare na bázi imunoafinitní chromatografie. Literatura: 1. Mařatka, Z. Aktuality v gastroenterologii. Praha : AZ servis, 1994, 295 s., ISBN Masopust, J. Požadování a hodnocení biochemických vyšetření. Zdravotnické aktuality 90/216. Praha : Avicenum, 1991, 238 s., ISBN Musil, J. Molekulové základy klinické biochemie. Praha : Grada-Avicenum, 1994, 384 s., ISBN Schneiderka, P., Jirsa, M., Kazda, A. at al. Kapitoly z klinické biochemie, Praha : Karolinum, 2004, 365 s., ISBN X. 5. Zima, T., Kazda, A., Průša, R. et al. Laboratorní diagnostika. Praha : Galén, 2002, 728 s., ISBN výukové materiály ÚKBLD 1.LF UK Praha Miniencyklopedie laboratorní diagnostiky v gastroenterologii metodická stránka laboratoře gastroenterologie ÚKBLD 1.LF UK Praha.