IV. IBD pracovní dny Hořovice 5 omylů v postupech a terapii v těhotenství

Transkript

1 5 omylů v postupech a terapii v těhotenství Jana Koželuhová I. Interní klinika, FN v Plzni, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze

2 Idiopatické střevní záněty (ISZ) Crohnova choroba Ulcerózní kolitida počet pacientů v reprodukčním věku 25% žen otěhotní po dg ISZ - efekt ISZ na fertilitu, graviditu - průběh ISZ během gravidity - vliv terapie ISZ na graviditu a plod - vedení porodu vaginálně? SC? Incidence per 100,000 inhabitants Age related incidence of Crohn's disease and ulcerative colitis CD UC Vind et al., AJG 2006 Mahadevan U, CGH, 2013, Van der Woude J, JCC,

3 OMYL 1 Všichni pacienti s ISZ mají sníženou fertilitu 3

4 Fertilita ISZ v remisi % infertility srovnatelné s běžnou populací Faktory redukující % spontánní gravidity -aktivita ISZ - pánevní inflamace, malnutrice, libida, dyspareunie -ženy - pánevní operace - IPAA (porucha tubárních funkcí) -muži - operace v malé pánvi - IPAA (poruchy potence/ejakulace) Infertilita po IPAA 48% laparoskopický přístup riziko infertility Van der Woude J, J Crohn Colitis, 2015 Tavernier N, Aliment Pharmacol Ther, 2013 Rajanatnam SG, Int J Colorectal Dis,

5 OMYL 2 Gravidita zhoršuje průběh ISZ ISZ zhoršuje průběh gravidity s rizikem vrozených malformací plodu 5

6 Vliv gravidity na průběh ISZ dobrovolná bezdětnost u pacientek s ISZ 17-44% redukce fertility u CN na základě dobrovolné bezdětnosti Remise ISZ v době koncepce riziko relapsu v průběhu gravidity stejné jako u negravidních pacientek s ISZ (cca 1/3) Aktivita ISZ v době koncepce riziko trvající aktivity v průběhu těhotenství (cca 2/3)!Plánovat těhotenství do období remise! Mahadevan U, CGH, 2013, Van der Woude J, JCC, 2015 McConnell RA, Gastroenterol Clin N Am,

7 Vliv gravidity na průběh ISZ Riziko relapsu ISZ po porodu - Není zvýšené riziko relapsu u pacientek s CN v remisi na chronické medikaci - Možné zvýšení rizika relapsu u pacientek s UC IPAA a gravidita % riziko dysfunkce pouche v graviditě (zejména v 3. trimestru) počtu stolic; zhoršení kontinence kompletní úprava po porodu Mahadevan U, CGH, 2013 Van der Woude J, JCC, 2015 McConnell RA, Gastroenterol Clin N Am,

8 Vliv ISZ na průběh těhotenství Remise CN v období koncepce důležitá pro výsledek gravidity Aktivita ISZ riziko negativních výsledků gravidity oproti běžné populaci - předčasného porodu - nízké porodní hmotnosti Není riziko vrozených malformací u dětí matek s ISZ Mahadevan U, CGH, 2013 Van der Woude J, JCC, 2015 McConnell RA, Gastroenterol Clin N Am,

9 OMYL 3 Terapie ISZ je v graviditě s rizikem pro plod a novorozence Představa o nunosti vysadit stávající medikaci, pokud má být těhotenství bez NÚ, pokud chce pacientka kojit a nechat očkovat dítě 9

10 Bezpečnost ISZ terapie v průběhu gravidity medikace podávaná v graviditě zajišťující dlouhodobou remisi, má podstatně méně závažné důsledky na vývoj těhotenství a plodu než aktivita nemoci Většina léků používaných v léčbě ISZ (mesalazin, sulfasalazin, thiopuriny, KS, anti-tnfα) nízké riziko pro matku a plod v průběhu gravidity a laktace Nevysazovat udržovací terapii zajišťující remisi před a v období koncepce riziko relapsu!! Nutnost intenzivní protizánětlivé terapie v případě relapsu ISZ! (mesalazin, kortikosteroidy, anti-tnfα,.) Methotrexát, thalidomid kontraindikovány v graviditě Nutno vysadit před plánovanou graviditou cca 3-6 měsíců ( + ) McConnell RA, Gastroenterol Clin N Am, 2016 Mahadevan U, Aliment Pharmacol Ther,

11 Mesalazin zcela bezpečný v graviditě a laktaci Sulfasalazin - interference s absorpcí folátů suplementace k. listové (2mg/den) - Salazosulfapyridin (mesalazin) oligospermie u - reversibilní do 3M po vysazení Kortikosteroidy Všechny kortikosteroidy procházejí placentou Prednison, methylprednison - efektivně konvertovány placentární 11-hydrogenázou na méně aktivní metabolity nízké koncentrace v oběhu plodu Laktace Systémové KS - v nízkých koncentracích v mateřském mléku kojení s odstupem 4 hod od p.o. aplikace Mahadevan U, CGH, 2013, Van der Woude J, JCC, 2015 McConnell RA, Gastroenterol Clin N Am,

12 Thiopuriny SPC nízké riziko pro plod v průběhu gravidity! -není riziko spontánních abortů, NÚ na plod a novorozence do 1 roku věku -nenasazovat v průběhu gravidity pomalý nástup účinku, riziko NÚ (útlum kostní dřeně, pankreatitida) Laktace - SPC Metabolity thiopurinů v mateřském mléce ve stopových množstvích bezpečné v laktaci! Kanis S, Clin Gastroenterol Hepatol, 2017 Van der Woude J, J Crohn Colitis, 2015 McConnell RA, Gastroenterol Clin N Am,

13 Biologická terapie Anti-TNFa Hladiny detekovatelné v oběhu dítěte až do 12. M po narození (obvykle do 6 M po narození) aktivní transplacentární přenos anti-tnfa od konce 2. T odbourávání anti-tnfa nevyzrálým RES dítěte Hladiny anti-tnfa v pupečníkové krvi > > v krvi matky Dle ECCO guidelines vysazení anti-tnfa mezi GT Kanis S et al, 2017 DDW: pokračování v ADA možné až do poloviny 3.trimestru aniž by došlo ke anti-tnf v pupečníkové krvi (CAVE - rozdíl ADA x IFX) Van der Woude J, J Crohn Colitis, 2015 McConnell RA, Gastroenterol Clin N Am, 2016 Mahadevan U, Aliment Pharmacol Ther, 2017 Rowan CR, JCC,

14 Hladiny anti-tnfα v krvi novorozenců Dítě - pupečníková krev (μg/ml) Matka (μg/ml) Poslední IFX/ADA (gestační t.) INFLIXIMAB n=11 11,1 (0,5-25,0)* n=8 4,1 (0 18,0)* 28 (24-31)* ADALIMUMAB n=5 1,2 (0-3,3)* n=5 0,8 (0 2,5)* 29 (24-35)* *průměr (rozmezí) Bortlík et al, Scand J Gastroenterol 2013

15 Vedolizumab humanizovaná monoklonální protilátka typu IgG 1 proti leukocytárnímu integrinovému receptoru α4β7 PIANO - není rizikovvv, předčasného porodu, porodní hmotnosti poločas VEDO 3x delší než IFX důsledky pro novorozence úprava terapie během gravidity Ustekinumab humanizovaná IgG monoklonální protill proti IL-12 and IL-23 první report o změřených hladinách USK v průběhu gravidity poslední dávka ve 33.GT, zkrácen interval na 1x/4T u matky hladiny USK stabilní po celou graviditu a v pupečníkové krvi 2x než u matky Mahadevan U, Aliment Pharmacol Ther, 2017 Rowan CR, JCC,

16 Kojení v průběhu anti-tnfa terapie není omezeno Přenos anti-tnfα do mateřského mléka v koncentracích - hladiny IFX - 0.5% mateřské hladiny 2-3 dny po infuzi - hladiny ADA - 1% mateřské hladiny s maximem 6. den po aplikaci Vakcinace - očkování novorozenců/kojenců živými vakcínami -(TBC), rotaviry - až při negativních hladinách anti-tnfa v krvi dítěte (po 6-7. M života) Očkování neživými vakcínami možné bez omezení (nezávisle na hladinách anti-tnfa) Van der Woude J, J Crohn Colitis, 2015 McConnell RA, Gastroenterol Clin N Am,

17 OMYL 4 Endoskopické vyšetření je s vysokým rizikem NÚ v graviditě nelze nahradit endoskopii vyšetřením fekálního kalprotektinu 17

18 sigmo/koloskopie pečlivě zvážit indikaci bezpečná pro matku a plod v průběhu gravidity optimálně po 1. trimestru 2. a 3. T - poloha na L boku/podložení L části těla (prevence komprese v. cava inferior)! Fekální kalprotektin FK těsně koreloval s PGA během těhotenství na rozdíl od HBI, SCCAI, CRP Fyziologické změny během těhotenství neovlivňují výsledky FK Kombinace FK a PGA optimální stanovení aktivity ISZ v těhotenství Zelinkova Z, JCC, 2015 Van der Woude et al, J Crohn Colitis 2015 Julsgaard M, Inflam Bowel Dis,

19 OMYL 5 Ženy s ISZ nemohou rodit vaginálně Zhoršení perianální nemoci, rektálního ISZ Riziko inkontinence po porodu 19

20 Porod u pacientek s ISZ Vyšší frekvence Sectio caesarea u pacientek s ISZ Vedení porodu by se mělo primárně řídit porodnickými indikacemi! Doporučení pro Sectio Caesarea z důvodu ISZ - aktivní onemocnění s postižením rekta - perianální onemocnění (CN) - IPAA (UC) Mahadevan U, CGH, 2013, Van der Woude J, JCC, 2015 McConnell RA, Gastroenterol Clin N Am,

21 Porod u pacientek s ISZ V případě možnosti vyhnout se epiziotomii ( riziko rozvoje perianální píštěle, poranění svěrače) Ileostomie a kolostomie není KI k vaginálnímu porodu Mahadevan U, CGH, 2013, Van der Woude J, JCC, 2015 McConnell RA, Gastroenterol Clin N Am,

22 Riziko rozvoje anální inkontinence u žen s ISZ po porodu Výsledky celkem 57 žen UC 17 (29,8%) CN 23 (40,4%) ZD 17 (29,8%) medián věku 29 let Výskyt PPAI je srovnatelný ve sledovaných skupinách

23 Riziko rozvoje anální inkontinence u žen s ISZ po porodu Výsledky Skóre anální inkontinence po porodu významně pozitivně koreluje s mírou porodního poranění R = 0,80; p < 0,0001, Pearsonova lineární korelace

24 Závěry Ženy s ISZ v remisi nevykazují vyšší incidenci PPAI po vaginálním porodu ve srovnání se zdravými kontrolami Diagnóza CN a UC není rizikovým faktorem vzniku poporodní anální inkontinence Klíčovým vlivem na rozvoj PPAI (významná pozitivní korelace) je míra porodního poranění hráze Obavy z rozvoje PPAI u žen s ISZ by neměly být primární indikací k porodu sekcí

25 Závěr Vhodné sledování těhotných žen s ISZ na pracovišti se zkušenostmi s danou problematikou Nutná důsledná prekoncepční edukace sledování během gravidity Vysoká aktivita ISZ riziko komplikovaného průběhu gravidity Primární cíl navodit remisi ISZ před koncepcí a udržovat ji v době těhotenství bezpečnou medikací Většina léků užívaných v terapii ISZ je bezpečná v těhotenství a laktaci MTX, thalidomid gastroenterolog gynekolog chirurg neonatolog Rozhodnutí o vedení porodu primárně z porodnické indikace (SC- aktivní perianální nemoc, rektálního ISZ, IPAA) 25

26 DĚKUJI ZA POZORNOST