Těhotenství a roztroušená skleróza. Eva Meluzínová Neurologická klinika 2.LF UK a FN Motol

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Těhotenství a roztroušená skleróza. Eva Meluzínová Neurologická klinika 2.LF UK a FN Motol"

Štěpán Čech
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Těhotenství a roztroušená skleróza Eva Meluzínová Neurologická klinika 2.LF UK a FN Motol

2 Těhotenství a RS gravidita období vystupňované imunotolerance pokles aktivity choroby o 70% placenta produkuje choriogonadotropin potlačuje tvorbu IFN gama x IL 10 alfa fetoprotein estriol brání rozvoji EAE (Abramsky et al., 1980) hydroxylovaný metabolit estradiolu

3 Imunomodulační vliv estriolu gravidita narůstající hladina estriolu prozánětlivé cytokiny Th1 IL 2 IL 12 INF gama IL 8 protizánětlivé cytokiny Th2 IL 4 IL 10 IL 13 TGF beta pokud nedojde k shiftu Th1 Th2 - riziko potratu Piccinni MP 2007

4 Gravidita a RS porod šestinedělí prudký pokles těhotenských hormonů (zejména estriolu) narůstající hladina prolaktinu

5 Prolaktin a autoimunita rozporuplné údaje o účincích stimulace prozánětlivých cytokinů: IFN gama IL 2 TNF alfa vzestup Th2 lymfocytů? EAE :neuroprotekce» stimulace oligodendrocytů» podpora remyelinizace

6 Gravidita a RS PRIMS study sledování 1 rok před graviditou,během gravidity,2 roky po porodu u 64/227(28%) žen relaps v prvých 3 měsících po porodu v dalším období se aktivita choroby nelišila proti období před graviditou nebyl prokázán negativní vliv spinální analgesie nebyl prokázán negativní vliv laktace PRIMS study: Vukusic, Confavreux, Brain 2004

7 Gravidita a RS I)IVIg 0.4g/kg aa 6.týdnů od počátku gravidity do týden 12 po porodu II)IVIg 0.4kg/kg bezprostředně po porodu,6.a 12. týden po porodu III)bez léčby počet žen:n=108 IVIg příznivě ovlivnily počet relapsů zejména v prvém trimestru po porodu ve srovnání s neléčenými pacientkami způsob porodu, epidurální anestezie ani laktace neovlivnily počet relapsů Effect of IVIg on pregnancy and postpartum RR in MS, Achiron et al, J Neurol 2004

8 Vliv laktace na průběh onemocnění 32 těhotných plně kojily 36% relaps přikrmovaly 87% relaps(7x >) Laktační amenorhea snížila riziko relapsu

10 Plánování gravidity plánování pomocí hormonální antikoncepce klinická + subklinická stabilizace(mr) v posledním roce před plánovaným početím

11 Těhotenství - FDA kategorie A Vhodné a dostatečně kontrolované humánní studie neprokázaly riziko pro plod v prvním trimestru těhotenství a neexistuje důkaz rizika v pozdějších trimestrech. B Reprodukční studie u zvířat neprokázaly riziko pro plod a nejsou k dispozici žádné vhodné a dostatečně kontrolované studie u těhotných žen NEBO studie se zvířaty prokázaly nežádoucí účinky, ale vhodné a dostatečně kontrolované studie u těhotných žen neprokázaly riziko pro plod v jakémkoli trimestru (glatirameracetát) C Reprodukční studie u zvířat prokázaly nežádoucí účinky na plod a nejsou k dispozici žádné vhodné a dostatečně kontrolované studie u člověka, avšak potenciální přínosy mohou opravňovat použití tohoto léku u těhotných žen i přes možná rizika. (IFN β, natalizumab,fingolimod)

12 Těhotenství - FDA kategorie D Existuje pozitivní důkaz rizika pro lidský plod založený na údajích o nežádoucích účincích ze výzkumných studií, zkušeností z trhu nebo studií u člověka, ale možné přínosy mohou opravňovat použití léku u těhotných žen i přes možná rizika. X Studie u zvířat nebo lidí prokázaly fetální abnormality, popř. existuje pozitivní důkaz o riziku pro lidský plod na základě údajů o nežádoucích účincích z výzkumných studií, zkušeností z trhu, a rizika při použití léku u těhotných žen jasně převažují možné přínosy. N FDA tento lék nezařadil.

13 Plánování gravidity včasné přerušení medikace s teratogenním účinkem 6 měsíců před plánovaným početím: Azathioprin,Mitoxantron, Cyklofosfamid 2 měsíce před plánovaným početím: Fingolimod

14 Interferony β Plánování gravidity povolená medikace do početí Glatirameracetát Natalizumab udržovací dávka steroidů

15 CristianoLMetal. Evaluation of Pregnancy Outcomes from the TYSABRI (natalizumab) Pregnancy Exposure Registry. Prezentováno na AAN 2013: P02.127

16 Natalizumab 377 těhotenství menší/větší vrozené vady celkem 30 dětí průměrný věk matek 32 let (rozmezí: 23 46let) žádný charakteristický typ malformací případy se vyskytly izolovaně a někdy existovaly i jiné rizikové faktory CristianoLMetal. Evaluation of Pregnancy Outcomes from the TYSABRI (natalizumab) Pregnancy Exposure Registry. Prezentováno na AAN 2013: P02.127

17 Natalizumab natalizumab lze v těhotenství použít pouze u nemocných s vysokou aktivitou choroby ( léčeno 9 těhotných, u novorozenců přechodně hemolytická anemie, trombocytopenie) jestliže žena otěhotní v době, kdy natalizumab užívá, je třeba zvážit ukončení jeho podávání Haghikia A,Rolfes E,Schneider H,Tenenbaum T,Zimmermann J,Marziniak M,Kuempfel T,Meinl I,Plavina T,Gold R,Hellwig K. Natalizumb In Active Ms During Pregnancy: Efficacy, Safety, And The Consequences For Foetal Haematopoiesis. Neurology. 2013: Vol 80. P

18 Plánování gravidity povolená medikace během gravidity udržovací dávka steroidů (5 10mg/den) vitamin D 4gtt (2000 IU/den)

19 Léčba relapsu během gravidity methylprednisolon prostup placentární barierou ALE: synctitiotrophoblastem konvertován na méně aktivní formu konečná fetální koncentrace představuje přibližně 1/10 koncentrace vmateřském séru..

20 Léčba relapsu během gravidity methylprednisolon: jednotlivá dávka(125mg) do odeznění příznaků ataky (celkem cca mg) alternativa: I.V. imunoglobuliny(ivig) (3x10g)

21 Porod u pacientek s RS preference spontánního porodu není kontraindikace epidurální anestezie

22 Léčba po porodu při vyšší aktivitě choroby před otěhotněním a/nebo během gravidity a/nebo progresi na MR provedené v šestinedělí kojení se nedoporučuje časný návrat k původní terapii

23 Léčba po porodu při stabilizaci v posledním roce před otěhotněním a během gravidity a stacionární MR IVIG 150mg/kg pomalou i.v. infuzí (do 24 hod po porodu) IVIG 150mg/kg aa 4 týdny po dobu lakatce (max. 6 měsíců)

24 Léčba relapsu během laktace relaps :dle závažnosti laktaci ukončit a přejít na původní léčbu Methylprednisolon dle běžných dávkovacích schemat

25 Léčba relapsu během laktace laktaci ukončovat zvolna poločas methylprednisolonu 4 hodiny

26 Závěr plánování gravidity (HAK) v době stabilizace choroby( klinika + MR) v graviditě příznivý vliv estrogenů nízká aktivita onemocnění po porodu vyšší aktivita choroby (stres,pokles estrogenů,narůstající prolaktin) u stabilizovaných(klinika +MRI) po porodu vhodné plné kojení(laktační amenorhea) maximálně 6 měsíců, pak návrat k původní léčbě

Podobné dokumenty

Patogeneze, diagnostika RS, trendy v terapii. Eva Meluzínová

Patogeneze, diagnostika RS, trendy v terapii. Eva Meluzínová update 1.NOV.2009 RS výskyt prevalence 170 200/100 000 incidence 11.2/100 000 ženy:muži: 2 3:1 věk: 20 40 let CNS: cíl autoimunity v patogeneze