Pražská vysoká škola psychosociálních studií. Specifika práce s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií

Transkript

1 Pražská vysoká škola psychosociálních studií Specifika práce s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií Bc. Martina Nemčeková vedoucí práce: Ing. Mgr. Eva Dubovská Praha 2017

2 Prague college of psychosocial studies Specifics of work with positive symptomatic at schizophrenia clients Bc. Martina Nemčeková The Final Thesis Work Supervisor: Ing. Mgr. Eva Dubovská Praha 2017

3 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala pod vedením Ing. Mgr. Evy Dubovské samostatně a uvedla jsem všechny použité prameny a literaturu. Dále prohlašuji, že odevzdaná písemná verze diplomové práce a verze elektronická jsou totožné.. Bc. Martina Nemčeková

4 Poděkování Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí mé diplomové práce Ing. Mgr. Evě Dubovské za cenné rady, náměty a vedení při vypracování diplomové práce. Bc. Martina Nemčeková

5 Anotace Téma diplomové práce zní Specifika práce s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií. Tato práce se zabývá problematikou schizofrenního onemocnění z perspektivy terapeutů. Hlavním cílem této práce byla snaha zjistit, jak komunikovat s člověkem v akutní fázi schizofrenního onemocnění, u kterého je patrná produkce pozitivních příznaků a jaká jsou specifika onemocnění a práce s ním. Diplomová práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou část. Teoretická část je věnována schizofrennímu onemocnění, příčinám vzniku tohoto onemocnění, diferenciální diagnostice, průběhu onemocnění, léčbě a specifikům práce s lidmi se schizofrenií v souvislosti s popsanými účinnými přístupy a doplněním o prožívání terapeutů. Praktická část práce obsahuje tematickou analýzu polostrukturovaných rozhovorů s pracovníky pomáhajících profesí, kteří měli několikaleté zkušenosti s prací s lidmi se schizofrenií. Práce podrobně mapuje vnímání dotazovaných terapeutů a prožitky, které se nejčastěji při setkání s pozitivními příznaky objevují, vzhledem ke specifičnosti onemocnění. Klíčová slova: Schizofrenie, specifika práce, prožívání terapeutů, pozitivní příznaky

6 Abstract Title of the final thesis is Specifics of therapeutic approach towards positive symptoms for schizophrenia patients. The thesis focuses on schizophrenia illness from the perspective of therapists. Main aim of the thesis is to explore the way of communication with patient producing positive symptoms and to find out the specifics of therapeutic approach to such patients. Final theses consists of theoretical and empirical part. Theoretical part focuses on schizophrenia illness, causes of illness, differential diagnostics, course, treatment and specifics of therapeutic approach towards schizophrenia patients linked to its common factors enhanced by the therapist perspective. Empirical part consists of thematic analysis of semistructured interview with specialists from the mental health care area, with several years of expertise with schizophrenia patient treatment. Thesis explore in details the experiences and feelings of therapists facing positive symptomatic production in schizophrenia patients, according to the specifics of the illness. Key words: Schizophrenia, specifics of therapeutic approach, feelings of therapists, positive symptoms

7 OBSAH ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST SCHIZOFRENIE Co je psychóza Definice schizofrenie Vývoj pohledu na schizofrenní onemocnění Etiologie a patogeneze Biologické hledisko Psychosociální hledisko Průběh a prognóza onemocnění Premorbidní stadium Prodromální stadium Floridní fáze (ataka) Remise Relaps PŘÍZNAKY SCHIZOFRENIE Pozitivní příznaky Negativní příznaky Kognitivní příznaky Poruchy afektivity Nespecifické příznaky LÉČBA Farmakoterapie Psychosociální intervence... 42

8 2.2.1 Psychoterapie Sociální rehabilitace Psychoedukace Práce s rodinou Prevence relapsu Přístup k léčbě v zahraničí SPECIFIKA PRÁCE S LIDMI SE SCHIZOFRENIÍ V POMÁHAJÍCÍCH PROFESÍCH Jasné bezpečí, poctivost a respekt Aktivita a edukace Stigmatizace Terapeutický vztah Komunikace v akutní fázi onemocnění Doporučované postupy Nedoporučované postupy Prožívání pomáhajících pracovníků při práci s člověkem se schizofrenií Přílišná blízkost versus vzdálenost Strach a úzkost Vnímání celého kontextu situace Bezmoc Ochranitelský přístup PRAKTICKÁ ČÁST VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ Cíl výzkumu a metoda sběru dat Výzkumný plán a typ výzkumu Výzkumný problém a otázky Výzkumný soubor a jeho charakteristiky... 76

9 4.5 Metoda zpracování a analýza dat Deskriptivní část Tematická analýza dat Závěr výzkumu DISKUSE ZÁVĚR SEZNAM LITERATURY PŘÍLOHY... 1 Příloha č. 1: E. V... 1 Příloha č. 2: K. O Příloha č. 3: D. K Příloha č. 4: N. C Příloha č. 5: O. N Příloha č. 6: P. T Příloha č. 7: M. D Příloha č. 8: S. T BIBLIOGRAFICKÉ ÚDAJE... 1 Evidenční list knihovny... 2

10 ÚVOD Tato diplomová práce navazuje na práci bakalářskou Specifika práce s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií v terapeutickém rozhovoru. Tato práce se zabývala konkrétními technikami, které jsou užívané při práci s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií. Bakalářská práce věnovala i pozornost specifikům práce s lidmi se schizofrenií. Diplomová práce rozšiřuje a prohlubuje pohled na problematiku práce s pozitivními příznaky u lidí se schizofrenií a doplňuje jej o chybějící část, kterou je prožívání terapeutů. Téma jsem si vybrala na základě vlastních zkušeností při práci s lidmi se schizofrenií. Během pěti let jsem s touto cílovou skupinou pracovala v různých zařízeních přes terapeutickou komunitu, psychiatrickou nemocnici až po neziskové organizace zabývající se sociální rehabilitací. Velmi výrazný je vliv jednotlivých zařízení na práci zaměstnance, stejné ale zůstává to, že každý člověk se schizofrenií je jedinečný a nemoc se u něj projevuje jinak. Na tomto základě a na základě vlastních prožitků bezmoci a bezradnosti při práci jsem se o toto téma začala více zajímat. Problematika schizofrenního onemocnění je poměrně rozmanitá. Lidé s tímto onemocněním mají narušenou bazální důvěru ve svět a mezilidské vztahy. Díky poruchám myšlení, vnímání a dalším projevům nemoci se nemohou spolehnout na to, co se v jejich okolí odehrává. Minimálně ze začátku, než se s onemocněním naučí pracovat a zorientují se v něm. V terapeutické rovině je někdy obtížné navázat s nemocným konstruktivní a pevný terapeutický vztah. Vztah je většinou navazován pomalu, po malých krůčkách. Stejně tak vzájemné pochopení na komunikační rovině může být poněkud obtížné. Terapeut se musí naladit na stejnou komunikační rovinu, aby si člověkem vytvořil důvěru a spojenectví. Cílem této práce je snaha zjistit, jak komunikovat s člověkem v akutní fázi schizofrenního onemocnění, u kterého je znatelná produkce pozitivních příznaků. K tomu, aby byl terapeut schopen s klientem komunikovat, je nutné vzít v potaz nejen osobnost a prožívání klienta, ale také osobnost a prožívání sebe sama a vzájemný vztah mezi terapeutem a klientem. Proto se tato práce zabývá i prožíváním terapeutů a tím, jak zvládají práci s člověkem, který se nachází v akutní fázi onemocnění a produkuje 10

11 pozitivní příznaky. Zároveň se práce zaměřuje na specifičnost samotného onemocnění a díky tomu i specifičnost při práci s lidmi se schizofrenií. Diplomová práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. První kapitola popisuje schizofrenní onemocnění. Seznamuje nás se schizofrenií a objasňuje etiologii a patogenezi. Dále se zabývá průběhem a prognózou onemocnění a jednotlivými příznaky. Druhá kapitola se zaměřuje na léčbu tohoto onemocnění především z hlediska biopsycho-sociálního modelu, který uplatňuje propojení jednotlivých sfér do komplexního přístupu k léčbě. Je zde popsána farmakoterapie, psychoterapie, sociální rehabilitace, psychoedukace, práce s rodinou a funkční přístup užívaný v zahraničí. Onemocnění schizofrenie se u každého jedince projevu trochu jinak, společným faktorem je ztráta kontaktu s realitou a náhledu na to, díky tomu je toto onemocnění specifické. Práce s člověkem se schizofrenií je specifická také. Specifika práce s lidmi se schizofrenií je obsahem třetí kapitoly. Kapitola pojednává o jednotlivých přístupech, které jsou popsány v odborné literatuře. Jako důležitý faktor pro dobré navázání práce je zde popsán terapeutický vztah, vytvoření bezpečného prostředí, jasnost, poctivost a respekt terapeuta vzhledem ke klientovi. Tato kapitola také pojednává o možném prožívání terapeutů při práci s lidmi se schizofrenií a o doporučovaných a nedoporučovaných postupech. I přes tato doporučení je v celé práci kladen důraz na individualitu jedince a potřebu řídit se při práci terapeutovou intuicí, dle aktuální situace. Nelze se slepě řídit pouze doporučeními, terapeut by si měl zachovávat do jisté míry odstup od situace a chladnou hlavu. Praktická část je zaměřena na analýzu dat získaných z polostrukturovaných rozhovorů s pracovníky pomáhajících profesí. Data jsou zpracovány metodou tematické analýzy, která přináší množství témat důležitých pro zodpovězení výzkumných otázek a dokreslení problematiky z pohledu vnímá terapeutů, kteří dlouhodobě pracují s lidmi se schizofrenií. Odpovědi na výzkumné otázky lze nalézt v závěru výzkumné části. 11

12 TEORETICKÁ ČÁST 1 SCHIZOFRENIE Schizofrenní onemocnění má mnoho různých podob, z tohoto hlediska je vhodné si jej definovat. Symptomy vyskytující se u tohoto onemocnění se totiž vyskytují i u jiných forem poruch. Rozdíl je v tom, že schizofrenie je procesuální onemocnění a nevyznačuje se pouze výskytem psychotických příznaků. 1.1 Co je psychóza Psychóza je stav, který se vyznačuje ztrátou kontaktu jedince s realitou. Při psychóze se u člověka objevují charakteristické psychotické příznaky, jako jsou poruchy vnímání, myšlení (obsahové i formální), poruchy chování a poruchy afektivity. Samotná psychóza je syndrom, který se může vyskytovat jako součást psychiatrických poruch, nebo jako syndrom při intoxikaci, přímém poškození centrální nervové soustavy, traumatické události či závažném somatickém onemocnění. Psychiatrie užívá pojmenování psychóza, jako nadřazené označení pro skupinu psychotických poruch, kam patří schizofrenie, schizoafektivní porucha, akutní a přechodné psychotické poruchy, trvalá poruchy s bludy (MOHR, 2012). Psychóza je často ztotožňována se schizofrenií. Za hlavní psychotický příznak je možné pokládat dezintegraci funkcí já, což způsobí ztrátu schopnosti testování reality. Člověk není schopen odlišit, co přichází zevnitř, co je subjektivní vnitřní prožitek a co je vnímání tzv. objektivního vnějšího světa, stírají se hranice mezi tím, kde je já a kde je okolní svět. Symptomy spojené s psychózou, jako bludy a halucinace, lze považovat za snahu o vytvoření nové rovnováhy (PĚČ a PROBSTOVÁ, 2009). V této práci se budeme zabývat blíže pouze jedním onemocněním z okruhu psychóz a to právě schizofrenií. 1.2 Definice schizofrenie Schizofrenní onemocnění charakterizuje člověka, který se nemůže uvolnit ze životní situace, ve které se rozpadá. Člověk se stává pacientem, protože nemůže unést napětí a dosavadní mechanismy na zvládnutí situace a udržení člověka pohromadě, již 12

13 nefungují. Současně se snaží odpoutat i být součástí, nenechat se ovládat a zároveň má tendence se podrobit, být ve stejnou chvíli přítomen i nepřítomen. Schizofrenní jednání je obecná lidská možnost. Může vzniknout, když se odloučení, rozdělení a rozštěpení nedají vydržet (DÖRNER a PLOG, 1999, s. 87). Autoři vnímají schizofrenní onemocnění jako možnost vyrovnání se s životní situací. Na začátku života byl člověk v pořádku, ale působením přílišného tlaku, nebo naopak nízkého tlaku, či opotřebením se systém rozpadl, roztříštil (DÖRNER a PLOG, 1999). Důležité je mít na paměti, že schizofrenní onemocnění je velmi individuální, každý člověk má svou vlastní schizofrenii danou jak jeho vlastnostmi, biologickým podkladem, tak i prostředím. Z psychiatrického hlediska je schizofrenie duševní onemocnění, které komplexně postihuje myšlení, cítění a vnímání. Závažně ovlivňuje osobní integritu jedince a vyznačuje se tendencí k chronicitě. Významně narušuje schopnost jedince uplatnit se v životě, ve vztazích a srozumitelně se chovat. Schizofrenie se vyskytuje přibližně u 1% populace. Nezáleží přitom na místě, rase, pohlaví ani sociokulturních vlivech. Nejčastěji propuká v období adolescence a mladé dospělostí ve věku mezi rokem, tedy v čase, kdy se vytváří osobnost jedince (VÁGNEROVÁ, 2008). Schizofrenie bývá příčinou dlouhodobé invalidity a výrazného společenského stigmatu. Psychóza hluboce naruší vztah člověka ke skutečnosti a dochází při ní ke změnám osobnosti (BOUČEK a kol., 2006, s. 49). Toto onemocnění zasahuje do pracovních schopností, výkonnosti a výrazně zasahuje do sociálních vazeb jedince. Etiologie a patogeneze tohoto onemocnění není doposud dostatečně objasněna. Predispozice k onemocnění vznikají díky genetické výbavě, také se hovoří o poškození centrální nervové soustavy v prenatálním období. U jedinců s takovýmito predispozici může být spouštěčem schizofrenního onemocnění i užívání kanabinoidů v období dospívání. Dalším výrazným spouštěčem onemocnění bývá vliv stresových podnětů v adolescenci (SLEZÁK a ŽIŽKA, 2016). Z trochu jiného úhlu pohledu lze schizofrenii chápat jako poruchu zpracování informací. Toto onemocnění má mnohotvárný psychopatologický obraz, průběh i výsledný stav. U každého jedince onemocnění probíhá trochu odlišně a i reakce na terapeutickou léčbu je individuální (MOHR, 2012). Proto jsme zde již hovořili o tom, že každý jedinec má svou vlastní schizofrenii. 13

14 Podle u nás používané příručky duševních poruch Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize - MKN-10 (2006), patří schizofrenie do skupiny F20. Obecně potom charakterizuje schizofrenii jako duševní onemocnění, které se vyznačuje poruchami myšlení, vnímání a afektivitou. Emoční prožívání u tohoto onemocnění je většinou nepřiměřené, nebo naopak oploštělé. V průběhu onemocnění lze také pozorovat úbytek kognitivních schopností, neboli kognitivní deficit v rámci paměti, pozornosti, slovní plynulosti a schopnosti plánovat. Neznamená to ovšem, že jsou zasaženy intelektové schopnosti. Intelekt a jasné vědomí bývá ve většině případů, při dobré prognóze, zachován. Naproti tomu osobnost je zasažena ve významných funkcích dávajících jedinci pocit autonomie, jednotnosti a individuality. Z tohoto důvodu má člověk trpící schizofrenií často pocit, že každý člověk v jeho okolí zná jeho nejniternější prožívání (pocit, že na sociálních sítích je sdílen život nemocného, pocit, že televizní zprávy vysílají o nemocném, či o něm hovoří, apod.), jeho obraz já je tedy křehký a nespojitý, a jeho já je fragmentované. Aby mohla být diagnostikována schizofrenie, je dle MKN-10 (2006) nutné, aby po dobu minimálně jednoho měsíce byl přítomen alespoň jeden z těchto jasných příznaků a z toho minimálně jeden zřetelně např. ozvučení vlastních myšlenek, vkládání, odnímání či vysílání myšlenek, bludy kontrolování, ovlivňování nebo ovládání, pocit ztráty kontroly nad tělem a myslí, smyslové halucinace (především halucinace hlasů, komentující chování nemocného, hovořící mezi sebou, či jiné typy hlasů, přicházející z částí těla) či jiné bludy, nepatřičné k dané kultuře (schopnost ovládat počasí, komunikace s mimozemskými návštěvníky apod.). Nebo by měly být přítomny dva další méně jasné příznaky, jako například: zárazy myšlení, řečová inkoherence, neologismy, ochuzení řeči, emoční oploštělost, apatie, katatonní chování, výrazné změny v chování, ztráta zájmů, nečinnost, ztráta vztahů k okolí, sociální stažení se až izolace. O konkrétních příznacích schizofrenie budeme hovořit v další podkapitole. Pokud tyto příznaky trvají u jedince méně než jeden měsíc, měla by být nejprve diagnostikována akutní a přechodná psychotická porucha (F23), která se vyznačuje akutním začátkem cca do dvou týdnů, přítomností typických syndromů (schizofrenních příznaků) a přítomností přidruženého akutního stresu. Akutním stresem může být úmrtí blízkého člověka, ztráta zaměstnání, ztráta partnera, válka a další. Tyto události jsou nečekané, nejedná se o dlouhodobé potíže (MKN-10, 2006). 14

15 Schizofrenie má celkem devět různých druhů, lišící se dle manifestace a druhů projevů. Tato klasifikace není všeobsahující a měla by sloužit k lepší orientaci pomáhajících pracovníků a vzájemné komunikaci mezi sebou (spolupráce psychiatr psycholog sociální pracovník a další). Mezi popsané druhy schizofrenie patří paranoidní schizofrenie, hebefrenní schizofrenie, katatonní schizofrenie, nediferencovaná schizofrenie, postschizofrenní deprese, reziduální schizofrenie, simplexní schizofrenie, jiná schizofrenie a schizofrenie nespecifická. Nejobvyklejší formou schizofrenie je paranoidní typ, při kterém se objevují po většinou stálé bludy (perzekuční, vztahovačnosti, žárlivecké, mesiášské a další), halucinace sluchové a jiné poruchy vnímání. Poruchy v oblasti emočního prožívání a vůle zde nejsou výrazné (MKN-10, 2006). Diagnostika schizofrenie je založena především na kvalitním pozorování nemocného a na důkladném rozhovoru. Pro správnou diagnostiku nemoci musí být vyloučeny příčiny organického charakteru (pomocí zobrazovacích metod) a intoxikace návykovými látkami ovlivňující vnímání (MOHR, 2012). V neposlední řadě přichází psychologické vyšetření. Vhodné metody jsou rorschachova metoda, která může poskytnout informace o kvalitě testování reality psychoticitě, dále weschlerův test inteligence, který na základě klinicky významných rozdílů verbální a performační inteligence dovede zachytit procesuální nemoc, schizofrenii. Nejnovější verze Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch DMS-5 (2015) již nerozlišuje schizofrenii do subtypů, které jsou málo spolehlivé a těžko odlišitelné a v souvislosti s prognózou nejsou nijak směrodatné. Schizofrenii popisuje jako spektrum a zaměřuje na symptomové dimenze (symptomy pozitivní, negativní, konceptuální dezorganizaci, deficit kognitivních funkcí, motorické příznaky a poruchy nálady) a důraz je kladen na popis průběhu onemocnění a psychosociální faktory. Podrobněji se v této práci jednotlivými typy schizofrenie nebudeme zabývat. Je pro nás důležité vědět, že schizofrenie nemá jednotný obraz, proto zde vyjmenovávám jednotlivé druhy. U každého jedince se může tato nemoc projevovat trochu odlišně, jak již bylo zmíněno v předchozím textu. Společným jmenovatelem pro toto onemocnění ale zůstává kombinace poruch myšlení, vnímání a afektivity. 15

16 1.3 Vývoj pohledu na schizofrenní onemocnění Pohled na schizofrenii se postupně vyvíjel. Tato nemoc ale existovala odedávna. Nejstarší záznamy popisující bizarní projevy, které mohou být považovány za příznaky schizofrenie, jako například stavy posedlosti ďáblem, neúčelné pohyby apod., jsou staré 3400let. První pojmenování této nemoci vzniklo v roce Německý lékař Emil Krepelin ji nazval dementia precox předčasná demence, kvůli výraznému zhoršování kognitivních funkcí v mladém věku, především v adolescenci a mladé dospělosti. Popisuje také nepříznivou prognózu konečnou deterioraci. Toto pojmenování bylo nepřesné, a proto v roce 1911 Eugen Bleurer navrhnul nový název pro onemocnění schizofrenie. Název má vystihovat, že dochází k rozpolcení člověka, rozpadu jeho jednotlivých psychických funkcí (cit. dle VÁGNEROVÉ, 2008, s. 333). Rozštěp mysli, osobnosti a jednotlivých psychických funkcí je potom více přesný než konečná deteriorace, ta není nutným rysem schizofrenie (HORT aj., 2000). Příznaky schizofrenie byly popisovány v průběhu let. Za zmínku stojí určitě popis příznaků od Bleurera, které jsou dodnes velmi používané. Popsal čtyři základní symptomy pro schizofrenii 4A: asociace, afektivita, ambivalence, autismus. Porucha asociací vyjadřuje jejich rozvolněnost. Myšlení je zabíhavé a pseudoinkoherentní. Myšlenky nemocného se potom posouvají od jednoho tématu k druhému, bez jejich vzájemného vztahu. Nemocný není schopen orientovat se v myšlenkovém toku, nedokáže udržet hlavní linii. Verbální komunikace navenek ztrácí smysl a stává se inkoherentní. Poruchou afektivity je myšleno, že emoční vyjádření v dané situace je neadekvátní a nepřiměřené nebo naopak výrazně oploštělé, neboli afekt nepřiléhá reálné situaci. Nemocný vytváří dojem, že o nic nemá zájem. Navenek na sobě nemocný nedá nic znát, ale uvnitř prožívá jako všichni ostatní. Autismem je myšleno výrazné ponoření se do sebe, zaměření na vlastní osobu, sociální izolace a díky tomu i ztráta kontaktu s realitou. Dle VÁGNEROVÉ (2008) lze projev autismu u schizofrenie chápat jako obrannou reakci, před příliš silnými a pro něj těžko srozumitelnými podněty. Informační a myšlenkový chaos vyžaduje velkou míru pozornosti nemocného. 16

17 A poslední symptom ambivalence může být vysvětlen jako současná existence pocitů, které jsou protichůdné a nejsou v souladu s jednáním nemocného. V následném chování jedince jsou přítomny značné výkyvy. Protichůdnost se také může objevovat v rozhovoru, kdy jedna věta je následně popřená větou druhou (cit. dle BOUČKA a kol., 2006, s. 50). V dalším textu se budeme zabývat vysvětlením příznaků, jak jsou pojímány dnes. Na tomto modelu je ale vidět jakási nadčasovost a jednoduchost, kterou se při snaze o rozpoznání můžeme řídit i v současné době. 1.4 Etiologie a patogeneze V současné době existuje mnoho teorií, které se snaží vysvětlit příčinu vzniku schizofrenie. Příčina vzniku onemocnění však není jednoznačně definována. Proto se předpokládá multifaktoriální etiologie a mnohočetné patogenetické vlivy. V komplexnosti lze říci, že vznik onemocnění ovlivňuje řada faktorů a jejich vzájemná interakce. Jde o soubor dědičných dispozic, vývojově podmíněných změn, specifických zkušeností a vyvolávajících podnětů (VÁGNEROVÁ, 2008, s. 334). Uvedeme si zde několik možných pohledů na příčinu vzniku tohoto onemocnění. Jednou z nich je teorie zátěže a dispozice. Zde se hovoří o zranitelnosti vulnerabilitě jedince. Jedná se o dědičnou nebo získanou vlohu, kdy hlavním principem je selhání adaptivních mechanismů při zátěži. To vede k nepřizpůsobivému chování a prožívání člověka. Odolnost vůči zátěži (jak vnitřní, tak vnější) jedince je značně snížena, což nakonec způsobí propuknutí onemocnění (BOUČEK a kol., 2006). Tato teorie se dá pro lepší pochopení přiblížit metaforickým přirovnáním ke skleněné desce. Skleněná deska vyobrazuje psychiku člověka s predispozicemi ke schizofrennímu onemocnění. Pokud tuto desku přetížíme, s největší pravděpodobností praskne a sklo se rozsype. Při propuknutí schizofrenie můžeme hovořit o vnitřním rozpadu jedince, stírají se hranice mezi já a okolním světem, vznikne chaos, který je potřeba dát opět do pořádku Biologické hledisko Velmi důležitým biologickým faktorem pro vznik schizofrenie je dědičnost. Jak ukazují výzkumy, největší riziko, že dítě zdědí predispozice pro vznik onemocnění, hrozí v případě, pokud oba rodiče trpí schizofrenií. Riziko je potom %. O další dvě 17

18 procenta se riziko zvyšuje, pokud jsou rodiče bratranec a sestřenice. Další výzkumy, které probíhaly u jednovaječných dvojčat, ukazují, že riziko přesahuje pravděpodobnost 65 %, že oba sourozenci budou trpět schizofrenií (McGUFFIN aj., 1994). Stále to ale znamená, že poměrně velké procento jedinců z jednovaječných dvojčat touto chorobou neonemocní, i když mají stejné geny, jako druhé dvojče, trpící onemocněním. To ukazuje právě na psychosociální faktory působící z prostředí (ATKINSON aj., 2003). U dědičnosti schizofrenního onemocnění jde o skupinu poruch, které se shodují v některých symptomech, dědičnost je také multifaktoriální. Samotné onemocnění mívá různé příznaky i průběh a díky tomu lze předpokládat, že je i geneticky heterogenní. Predispozice pro vznik schizofrenie mohou vytvářet různé geny, zároveň v součinnosti s geny dalšími. Odchylky genetické informace se mohou projevit změnou ve struktuře i funkci mozku (ŘÍČAN, KREJČÍŘOVÁ a kol., 2006, s. 65). Obecně se dá ale říci, že jde o geny, které souvisí s přenosem nervových vzruchů (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Schizofrenie byla díky snaze o objasnění etiopatogeneze studována velkým množstvím metod, od klinických až po zobrazovací metody. U zobrazovacích metod byla použita například výpočetní tomografie, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie i jednofotonová emisní výpočetní tomografie. Z hlediska magnetické rezonance je možné hovořit o tom, že u schizofrenie se dějí rozsáhlé změny v interakci mezi funkčními celky v mozku. Zásadní roli by mělo hrát poškození bílé hmoty mozkové kůry. Zároveň je potřeba brát v úvahu fázi onemocnění (a zda se jedná o první ataku, či chronické stádium) a vnější vlivy, které na jedince působí (SLEZÁK a ŽIŽKA, 2016). Poškození mozkové kůry je identifikováno především v prefrontální oblasti. Její porušení je potom zodpovědné za narušení koordinace a integrovanosti různých funkcí (VÁGNEROVÁ, 2008). V rámci biochemie je schizofrenie nejčastěji spojována s dopaminem s tzv. dopaminovou hypotézou. Rané dopaminové teorie schizofrenie pracovaly s předpokladem, že tato porucha je výsledkem příliš velkého množství dopaminu v klíčových oblastech mozku (ATKINSON aj., 2003, s 551). Toto pojetí je považováno za příliš zjednodušující, příčinou je celková nerovnováha hladiny dopaminu. Přesnější je označení, že za narušení informačního přenosu může větší počet neurotransmiterů, 18

19 nejenom dopamin. O této poruše se hovoří v souvislosti se změnou funkce dopaminového, serotoninového a glutamátového neurotransmiretového systému (a dalších). Ty jsou důležité především v regulaci vstupu podnětů do organismu, a dále za kvalitu a kvantitu. Pokud je správná funkce narušena, dochází k nadměrné stimulaci bez jakékoli selekce a díky tomu i k desynchronizaci činnosti v mozkové kůře (VÁGNEROVÁ, 2008). Pozitivní příznaky může vysvětlovat nadměrná dopaminová aktivita v mezolimbickém systému, což je oblast mozku, která se podílí na kognici a emocích. Naopak nízká dopaminová aktivita v prefrontální oblasti mozku může vést k negativním příznakům a snížení některých kognitivních schopností (např. pracovní paměť). Tato část mozku se podílí na pozornosti, organizaci chování a motivaci (ATKINSON aj., 2003). Dopamin je neurotransmiter, který připisuje důležitost vnějším podnětům třídí důležité a nedůležité informace. Nemocní se ocitají ve světě, kde jsou doslova zahlceni množstvím přicházejících podnětů hlučících hlasů, šklebících se tváří, burácejících motorů aut, bzučícího hmyzu, bzučivých světel (CUMMINSOVÁ, 2006, s. 80). Mozek má tendence zpracovávat příchozí informace do významných smysluplných celků (pro nemocného), tak vznikají pozitivní příznaky, zejména bludná produkce. Díky charakteru změn struktury v různých oblastech mozku je předpoklad, že jde o vývojovou poruchu (v průběhu embryonálního vývoje). Díky tomu se u jedinců vyvíjejí biochemické odchylky, kvůli odlišnému metabolismu mozku (již zmiňované poruchy serotoninového a glutamátového systému a následné narušení informačního přenosu). Lze říci, že je narušena rovnováha mezi stimulační a inhibiční funkcí neurotransmiterů (ŘÍČAN a KREJČÍŘOVÁ a kol., 2006). Předpoklad, že schizofrenie je vývojovou poruchou, vedl ke vzniku neurovývojového modelu, jako hypotéze pro vznik schizofrenie. Tento model popisuje, že onemocnění propuká jako vrchol vývojového procesu. Proces je spojen s poruchou migrace, selekce a funkčního zapojení neuronů během vývoje plodu (BOUČEK a kol., 2006, s. 59). Tato predispozice může být důsledkem například chřipkového onemocnění matky v druhém trimestru, nedostatečnou výživou plodu či důsledkem komplikací při porodu. Oslabená funkce mozku se potom projeví až v době úplného zatížení funkce mozku v období po krizi dospívání (BOUČEK a kol., 2006). Změny struktury mozku v rámci 19

20 vývojové poruchy byly identifikovány ve frontálním a temporálním laloku, limbickém systému, talamu, v hipokampu a bazálních gangliích. Tyto strukturální změny se nejčastěji vyskytují v levé hemisféře (dozrává později). Nelze ale opět s jistou říci, že tyto odchylky jsou typické pro schizofrenní onemocnění. Mohou být vnímány i jako rizikové podloží pro vznik jiných psychických onemocnění (VÁGNEROVÁ, 2008). Dalším biologickým faktorem, zkoumaným především v posledních letech je stáří otce. Vyšší riziko onemocnění také souvisí s vyšším věkem otce při početí. Tato teorie je vysvětlena vyšší mírou mutací genů u starších otců (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Výše uvedená fakta naznačují, že při vzniku schizofrenního onemocnění hraje důležitou roli souběh faktorů. Tento souběh se zakládá na narušení vývoje mozku v prenatálním období, především v druhém trimestru těhotenství. Dochází zde k patologickému vývoji limbického systému. Zrání některých procesů v mozku dosahuje vrcholu v období puberty, z tohoto důvodu dochází k propuknutí právě z velké části v tomto období. Oblasti mozku (především již řečené prefrontální), které jsou strukturálně i funkčně narušeny začnou ovlivňovat dopaminergní transmise v limbickém systému. Výsledkem je narušený výdej dopaminu v limbickém systému. Ten má za úkol třídit podstatné a nepodstatné podněty z vnějšího i vnitřního světa a připisovat jim emoční důležitost. Tím, že důležitost připisuje nedůležitým informacím, zde vzniká prostor pro pozitivní příznaky. S tímto hlavním narušením souvisejí potom další navazující poruchy v mozku, například oblast sociálního mozku, řečové oblasti a další (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Mozek má tendence dělat v přicházejících informacích pořádek vytvářet smysluplné celky. Tak by se dalo vysvětlit bludné přesvědčení (snaha o vyznání se v přemíře informací). Každá psychotická ataka má pro nemocného toxický vliv. Ten zanechává v mozku nemocného strukturální i funkční změny. V tuto chvíli bohužel neznáme, jakým mechanismem se tyto změny dějí, ale pomocí moderních zobrazovacích metod jsme je schopni z části zmapovat. Každý další relaps onemocnění je pro nemocného ohrožující právě ve smyslu rizika nevratných změn mozku, které určují dlouhodobé fungování člověka. Nejrizikovější období je potom prvních pět let po první atace (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). 20

21 1.4.2 Psychosociální hledisko Jak bylo popsáno v předchozí podkapitole, biologický podklad je velmi důležitou součástí pro vznik schizofrenního onemocnění, avšak samotný takto křehký terén nezpůsobí propuknutí onemocnění bez vnějších vlivů, které na něj působí. Vnější faktory ovlivňují potom i výskyt nových epizod onemocnění. Psychosociální hledisko se týká rodinného zázemí, vlivu stresu v něm a také zkušeností se zpracováním informací v mezilidských interakcích. V minulých letech se mluvilo o spojitosti propuknutí onemocnění se silně vyjadřovanými emocemi v rodině. Silné emoce mohou být pro jedince ohrožující a zaplavující (ATKINSON aj., 2003). Čím více je člověk s touto specifickou zranitelností vystaven vypjaté emocionální atmosféře, tím pravděpodobněji bude mít sklon psychoticky ztrácet pevnou strukturu (DÖRNER a PLOG, 1999, s. 95). Neexistují žádné jednoznačné poznatky o tom, že by rodina mohla zapříčinit schizofrenní onemocnění. Avšak můžeme s jistotou říci, že blízké osoby nemocného mohou výrazně ovlivnit průběh onemocnění (DÖRNER a PLOG, 1999). Vlivem rodinného prostředí na etiopatogenezi schizofrenního onemocnění se zabýval Gregory BATESON (1956) a jeho spolupracovníci v Palo Altu. Předmětem zkoumání byla komunikace v rodinách lidí se schizofrenií a její význam, hlavně ve spojitosti s tzv. dvojnou vazbou. Při dvojné vazbě dochází ke znejistění v komunikaci z důvodu, že emoční a informační komponenta spolu nejsou v souladu, například současně nepřátelské a přehnaně ochranitelské tendence. Autor došel na základě analýzy komunikace v rodinách schizofreniků, k popisu podmínek prostředí, které vedou ke vzniku dvojné vazby double bind. Jedná se o situaci, kdy ať nemocný udělá cokoli, nemůže dosáhnout ocenění druhé osoby. Takový vzorec chování, především od pečující osoby, může podpořit vznik schizofrenní symptomatiky. Z biologického hlediska jsme se již dozvěděli, že psychika nemocného (díky genetické výbavě, strukturálním a funkčním změnám mozku a změněnou funkcí informačního přenosu) je citlivější k různým podnětům, především sociálního charakteru (koncept vulnerability). Díky tomu je jedinec výrazně zranitelnější a má sníženou frustrační toleranci. Běžné situace se mohou jevit jako problematické. Celkově u tohoto onemocnění nejde ani tak o konkrétní zátěž, která na jedince působí, ale na způsob jejího zpracování, o patologickou reakci na tuto zátěž. Touto zátěží je především 21

22 myšleno zklamání, neúspěch z nenaplněného očekávání, odloučení od rodiny, získání nové role (např.: práce, založení rodiny), smrti blízkého člověka, odmítnutí partnerem a zásadní změna (stěhování). Tyto podněty mohou působit jako spouštěč onemocnění (VÁGNEROVÁ, 2008). Vývojové období dospívání je charakteristické nutností odpoutání se od rodiny, probíhá zde zdravá separace. V tomto období může člověk ztrácet pevnou půdu pod nohama. Dospívání je spojeno se silným emočním prožíváním. V tomto věku se člověk potřebuje vypořádat s několika životními úkoly - odloučit se od rodičů a zároveň intenzivně navazovat nové vztahy s cizími lidmi. Protiklady, odcizení a rozpory je nutné vydržet a překonat tak, aby vedly ke kvalitativně novým vztahům a pohledům na svět (DÖRNER a PLOG, 1999, s. 87). Dalším úkolem je zvládnutí nároku vytvořit si stabilní vazby na své zájmy a pomalu se profesně stylizovat. Třetí úlohou je uspořádání si věcí, které se kolem něj dějí a přijetí odpovědnosti za své činy. Na jedno vývojové období se to zdá poměrně velké množství úkolů a informací. Dospívající si je musí urovnat, aby nevznikl chaos. Mladému člověku se otevírají možnosti, zároveň si musí vyzkoušet své hranice, musí umět vydržet tlak okolí i svůj vnitřní tlak. Emoce nikdy předtím tak intenzivní nebyly. Dá se tedy říci, že dospívající hledá důvěru ve svět a ve vlastní uspořádání. Silný vliv má v tomto období na jedince rodina (DÖRNER a PLOG, 1999). Pokud je rodina dostatečně podporující, mohou nastalou krizi dospívání zvládnout všichni členové domácnosti, i když každý po svém. V opačném případě může na křehkého jedince působit jak faktor dospívání, tak nepříznivého rodinného klimatu, jako nepřiměřená zátěž. 1.5 Průběh a prognóza onemocnění Jak již bylo řečeno, schizofrenie propuká nejčastěji mezi rokem. Velmi vzácně může dojít k propuknutí onemocnění v mladším školním věku a ve věku předškolním. U prepubertálních dětí je obtížné diagnostikovat toto onemocnění, protože některé příznaky jsou shodné s autismem. Zejména zhoršení sociální adaptace, ochuzení vztahů a abnormity sociální interakce (ŘÍČAN a KREJČÍŘOVÁ a kol., 2006, s. 216). U dětí se schizofrenií se uvádějí občasné bizarnosti v reakcích na prostředí, v myšlení a fantaziích, opožděný vývoj řeči a snížená sociální reaktivita. U menších dětí jsou tyto reakce často špatně zachytitelné, například pro náznak halucinací svědčí náhlé 22

23 zárazy v činnosti nebo reakce, které neodpovídají realitě (ŘÍČAN a KREJČÍŘOVÁ a kol., 2006). U dospívajících jedinců je zachycení příznaků a varovných signálů nasvědčujících duševnímu onemocnění také značně obtížné. Důvodem je samotné vývojové stádium dospívání, kdy jedinec prožívá přechod mezi dětstvím a dospělostí, tento přechod může mít podobu bouřlivé krize. V tomto ohledu je nutné brát v potaz rodinné zázemí jedince. Tak jako dítě, či dospívající prochází změnou, prochází změnou i celý rodinný systém. Mění se vztah k rodičům, od dětské závislosti k touze po rovnocenném postavení v rodině (ŘÍČAN a KREJČÍŘOVÁ a kol., 2006). Dospívající může výrazně změnit způsob svého dosavadního chování, ztratit zájem o své koníčky, sociálně se stáhnout, prožívat silné výkyvy nálad a může docházet k častým nedorozuměním se svým okolím. Začátek schizofrenie se u adolescentů nejčastěji projevuje poruchami myšlení a vnímání, depresivním prožíváním, anhedonií, sociálním odtažením, izolací od vrstevníků, nezájmem o druhé pohlaví, poruchami koncentrace, zhoršeným pracovním výkonem, do jisté míry ztrátou komunikačních dovedností a kognitivními problémy. Dospívající si může stěžovat na vysokou míru únavy, na sníženou psychickou výkonnost, na nespavost, bolesti hlavy, roztržitost, nesoustředěnost, poruchy vnímání a například pocit prázdnoty v hlavě (HORT aj., 2000). Prognóza Včasná odhalení nemoci a intervence je velmi důležitá pro zmírnění důsledků v životě nemocného. Toto onemocnění velkou silou zasahuje do všech životních sfér jedince. Je známá tzv. třetinová teorie týkající se prognózy. Necelá třetina nemocných se po první atace, která může být různě dlouhá, zcela nebo téměř zcela uzdraví. U druhé třetiny nemocných dochází k dalším akutním epizodám onemocnění, bez trvalého deficitu. Poslední třetina nemocných trpí dlouhodobým progredujícím průběhem, kdy intenzita projevů značně kolísá, ale jeví se poměrně trvale (BOUČEK a kol., 2006). Tato teorie je uváděna v psychiatrických učebnicích, naneštěstí je onemocnění natolik různorodé, že prognózu u konkrétního člověka s jistotou určit nelze. 23

24 U prognózy je potřeba brát v potaz příznaky, které se u jedince objevují, délku jejich manifestace, počet hospitalizací, kvalitu sociálních vztahů a schopnost adaptace (HORT aj., 2000). BOUČEK (2006) popisuje konkrétní ukazatele, které bývají spojeny s dobrou prognózou onemocnění. Je to především: akutní začátek se znatelnými okolnostmi, které začátku předcházely, dobrá sociální a pracovní anamnéza, před začátkem onemocnění, pozdější věk začátku, poruchy nálady, paranoidní typ schizofrenie, afektivní nemoci v rodinné anamnéze, převažující pozitivní příznaky, projevy zmatenosti, napětí, hostility a úzkosti a kvalita sociálního zázemí. Špatnou prognózu popisuje na základě těchto ukazatelů: plíživý začátek onemocnění, špatná sociální a pracovní anamnéza před propuknutím nemoci, časný věk začátku (především proto, že zasáhne rozvíjející osobnost ve větší míře a také její adaptační mechanismy), autistické chování, hebefrenní typ schizofrenie a nediferencovaná schizofrenie, v rodinné anamnéze je schizofrenní onemocnění, přítomnost neurologických změn v mozku, převaha negativních příznaků, absence poruch nálady (BOUČEK a kol., 2006, s. 56). S včasnou a dobře nastavenou léčbou je schizofrenie dobře léčitelná. Avšak stigma, které s sebou nese, je natolik vážné, že až 50% nemocných má sebevražedné myšlenky a je u nich 8x častější dobrovolný odchod ze života, než běžně v populaci. Suicidální úvahy se většinou objevují v začátcích onemocnění, po první atace. Otázka sebevraždy samozřejmě nesouvisí jen se závažnou stigmatizací, ale i s traumatickou zkušeností onemocnění, s přítomností imperativních hlasů, pocitem beznaděje, popřípadě neschopností se s onemocněním vyrovnat (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Průběh onemocnění Schizofrenie je onemocnění, kdy se ataky psychopatologie střídají s obdobími, které jsou stabilní (BOUČEK a kol., 2006). MKN-10 (2006, s. 85) klasifikuje možný průběh onemocnění jako chronický, v atakách s postupným defektem, v atakách se stabilním defektem, v atakách s remisemi, remisi neúplnou, remisi úplnou a jiný průběh. 24

25 Průběh onemocnění, který je chronický vede ke značným omezením. Může docházet k vážným funkčním poškozením, změně osobnosti, což s sebou nese snížení kvality života. Ve většině případů člověk není schopen práce, či jeho pracovní schopnost je snížena až na 70% (při přiznání III. stupně invalidního důchodu). Negativní důsledky onemocnění dopadají i na rodinné příslušníky nemocného (MOHR, 2012). Při chronickém průběhu, kdy se opakují ataky onemocnění, dochází k úbytku adaptačních schopností a může vzniknout reziduální porucha. Ta je typická tím, že zde permanentně přetrvávají u nemocného některé příznaky (zejména negativní, u některých i pozitivní) a postupně může docházet k úbytku různých kompetencí i v běžném životě například v péči o domácnost, o sebe a podobně (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). DÖRNER a PLOG (1999) popisují chronický průběh onemocnění takto: Chronicky nemocným bychom pak nazvali člověka, který hledá ochranu v psychóze po delší dobu, který si vytváří relativně novou rovnováhu vnitřního a vnějšího (DÖRNER a PLOG, 1999, s. 90). Daní za rovnováhu je potom odkázání na pomoc rodiny a pomáhajících pracovníků. Jak již bylo výše zmíněno, onemocnění probíhá ve fázích, které lze na základě symptomů nemoci rozlišit následně: Premorbidní stadium Premorbidní stadium se vztahuje ke stavu člověka před propuknutím choroby (HARTL a HARTLOVÁ, 2010). Onemocnění se navenek klinicky neprojevuje, ale mohou se objevovat skrytě poruchy kognitivních funkcí a různé zvláštnosti, především v povaze jedince (BOUČEK a kol., 2006). Pokud člověk před propuknutím onemocnění nejevil žádné nápadnosti, byl normálně adaptován, má mnohem větší šanci na dobrou prognózu a vyléčení. Záleží také na tom, jaké měl nemocný v premorbidním stádiu strategie zvládání zátěže, jaké dosáhl úrovně vývoje identity a jaké měl k dispozici kompetence. Důležitou roli hraje i sociální síť jedince. Pokud má zázemí, kde se cítí akceptován, podporován a pozitivně přijímán, je u něj větší pravděpodobnost rychlého uzdravení (VÁGNEROVÁ, 2008). 25

26 1.5.2 Prodromální stadium Prodromální období předchází stadiu akutnímu, kdy onemocnění propukne v plné síle. V tomto období dochází k pozvolným změnám, nápadnostem, zejména v povahové oblasti. Objevují se především nespecifické příznaky. Jedinec se začne uzavírat před okolním světem, sociálně se může stáhnout až úplně izolovat. Může dojít ke ztrátě zájmů a zhoršení kognitivního výkonu. Člověk se může špatně soustředit, obtížně rozhodovat a často zapomínat, může být podrážděný, náladový a bez energie. Zároveň nebývá výjimečná fascinace esoterickými tématy (MOHR, 2012). Nemocný postupně ztrácí kontakt s reálným světem a noří se do světa vlastního. Nemocný dává přednost vlastním psychotickým prožitkům, podle nichž se i chová. Současně si je nezvratně jistý, že je zcela v pořádku, ztrácí náhled na onemocnění (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s. 16). VÁGNEROVÁ (2008) dále popisuje neschopnost snášet úzkost, narůstající impulzivitu a sníženou schopnost prožívat radost. Jako další důležitý prodromální příznak zmiňuje omezenou schopnost osamostatnění se, kdy je v popředí silná vázanost na rodiče (nejčastěji) a sníženou schopnost přizpůsobení se změnám. V rámci mezilidských vztahů lze pozorovat výraznou ambivalenci a kolísání mezi přílišnou blízkostí až závislostí a odcizením se. Časné varovné příznaky Aby nemocný mohl předcházet relapsu, musí nutně znát spouštěče nemoci. Varovné příznaky mohou u někoho probíhat dny, týdny, měsíce a před první atakou dokonce až roky před propuknutím onemocnění. V některých případech je možné najít náznaky takovýchto projevů již v období dětství. BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL (2017) hovoří o nejčastěji uváděných varovných příznacích, jsou to nespavost, nesoustředěnost, nervozita, netrpělivost, pocit, že je nemocný zesměšňován, popřípadě je středem zájmu, zhoršení paměti, nechutenství a ztráta zájmu o společnost lidí. HORT aj. (2000) dále popisuje selhávání v zaměstnání nebo ve studiu, selhávání v péči o domácnost, problémy se společenskými pravidly, výstřední chování, šroubovaná, vágní řeč (či ochuzená řeč), ztráta iniciativy energie a neobvyklá víra v pověry, předsudky či jasnovidnost. 26

27 1.5.3 Floridní fáze (ataka) Propuknutí onemocnění může mít náhlý nebo plíživý počátek. Plíživý počátek, jak již bylo řečeno, mívá horší prognózu. Onemocnění, které se dlouhou dobu neprojeví, ale pomalu člověka ovlivňuje, dokáže tímto způsobem napáchat velké množství škod. Čím déle onemocnění propuká, tím déle je nemocný izolovaný od společnosti, podivínský, přestává o sebe pečovat, prožívá pocity vnitřního napětí (pocit, že se něco děje), neklidu, úzkosti a strachu, přestává rozumět světu a sám sobě. Na základě těchto nových prožitků začne vše více pozorovat a vše kolem něj má najednou jiný význam, což s sebou přináší i pocit nesrozumitelnosti a další dávku úzkosti. S nástupem akutní fáze onemocnění do sebe vše začne zapadat, bludné přesvědčení je v plné síle a nemocnému se zdá, že se vše logicky vysvětlilo. Postupně ztrácí schopnost náhledu a soudnost. Uvažování se stává patologicky zaměřené na nemocného a správný je pouze jeho názor. Pro nemocného lze tento postoj chápat jako obrannou reakci, která pro něj představuje jistotu. Jistotu v tom, že se ve světě vyzná a zorientuje (VÁGNEROVÁ, 2008). V průběhu akutní epizody nemocní popisují, že se jim svět zdá nějaký jiný. Okolní zvuky se zdají být hlasitější, barvy zase jasnější. Mohou mít dojem, že jejich tělo je jiné, nebo ho jinak vnímají, nohy se jim mohou zdát moc velké, ruce příliš malé, nemusejí se poznávat v zrcadle, jejich tvář se jim zdá cizí (ATKINSON aj., 2003). Ve floridní fázi se rozplynou hranice mezi já a světem. Hranice přestanou existovat a pro jedince nastane chaos. V tomto období, kdy se jedinec nachází pod vlivem onemocnění, je extrémně zranitelný, ale zároveň dokáže být zraňující (DÖRNER a PLOG, 1999). Zraňující je většinou pro své nejbližší okolí, které může být zahrnuto do jeho zkresleného vnímání reality Remise Remise je období klidu, kdy nejsou aktivní příznaky onemocnění. Tímto termínem se označuje i období mezi jednotlivými atakami. Po proběhlé atace, kdy se již nemanifestují pozitivní příznaky a nemocný se navrací zpět do života, například po hospitalizaci, nastává období tzv. křehké remise. Na nemocného působí stresory z vnějšího okolí, před kterými byl ochráněn v bezpečném prostředí hospitalizace. Křehký neurokognitivní terén v důsledku probíhající ataky vyžaduje postupnou a 27

28 přiměřenou zátěž (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s. 38). Nemocný se postupně musí dát dohromady a doslova musí trénovat dovednosti, které měl před onemocněním. Stav po nemoci a před nemocí může být velmi odlišný, člověk krátce po atace není pracovně výkonný, zapomíná, může být velmi unavený (viz kognitivní a negativní příznaky). Tato fáze křehké remise se ze zkušeností odhaduje až na půl roku, kdy nejsou doporučována žádná velká životní rozhodní, ani výrazné změny (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Což ve výsledku může být paradoxní, protože velká změna v životě člověka je již toto onemocnění, učení se s nemocí zacházet, znát své hranice, nepřetěžovat se a především proces smiřování a vyrovnávání se s onemocněním Relaps Relaps znamená znovu propuknutí onemocnění, navrácení onemocnění v jeho plné síle. Opakování atak je pro nemocného výrazně škodlivé. Se zvyšujícím počtem relapsů se zhoršuje prognóza onemocnění. Důvodem jsou zhoršující se strukturální a funkční změny mozku. Jedinec s dalšími atakami ztrácí schopnost obstát v běžném životě. Cílem léčby je tedy i z velké části prevence relapsu. Relaps zapříčiní neurochemická dysfunkce (spojená opět s dopaminem), která ovšem není trvalá. Podkladem příznaků, které se v období relapsu začnou projevovat, je pomalu se rozvíjející disbalance dopaminergního systému v mezolimbické oblasti mozku. Pokud se tato fáze nechá bez adekvátní léčebné odezvy, tak nastane masivní uvolňování dopaminu v důležitých strukturách limbického systému. Kvůli tomu vzniká neschopnost rozlišit důležitost podnětů (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). 1.6 PŘÍZNAKY SCHIZOFRENIE Příznaky onemocnění označují navenek výrazné projevy v chování jedince. Z charakteru onemocnění již víme, že nemocný není schopen dostatečně rozlišit informace z vnějšího a vnitřního prostředí. Podněty bývá zahlcen, nechápe souvislosti a vztahy mezi nimi, život se stává chaosem. Člověk trpící schizofrenií uvažuje magicky a nevěří na běžnou náhodu (VÁGNEROVÁ, 2008). Příznaky schizofrenního onemocnění jsou pouze špička ledovce. Jsou výrazné a jsou na první pohled viditelné, ale stejně tak jako u ledovce se ještě velká část onemocnění 28

29 skrývá pod povrchem. Příznaky schizofrenie lze, dle své kvality, rozdělit na příznaky pozitivní, negativní, kognitivní, afektivní a nespecifické. Jednotlivými skupinami se budeme zabýt podrobněji níže Pozitivní příznaky Pozitivní příznaky onemocnění souvisí se zvýšenou aktivitou určitých oblastí mozku. Jsou to projevy, při kterých lidská psychika funguje nad rámec normy. Mezi pozitivní příznaky patří bludy, halucinace, ozvučování, vkládání a odnímání myšlenek, dezorganizace řeči, dezorganizace chování a katatonní symptomy (VÁGNEROVÁ, 2008) Poruchy vnímání vyskytující se u schizofrenie V prodromální fázi onemocnění se mohou objevovat iluze. Jsou zkreslené vjemy reálného předmětu či komplexního děje (MALÁ a PAVLOVSKÝ, 2002). Iluze předcházejí samotným halucinacím, které jsou definovány jako klamné smyslové vjemy, které nezávisí na podnětu z okolí. Není zde tedy přítomen vnější podnět ani činnost smyslového orgánu. Nemocný je vnímá jako reálné, díky tomu ovlivňují jeho chování. Svým chováním na klamné vjemy reaguje (VÁGNEROVÁ, 2008). Halucinace se pojí se silným emočním nábojem, který je pro nemocného nepříjemným, jde zejména o silný strach a úzkost (HARTL, HARTLOVÁ, 2010, s. 172). Při halucinacích jsou promítány vnitřní obsahy psychiky nemocného do vnějšího světa a dochází k narušení hranice mezi vnitřním světem a světem vnějším. Nemocný není schopen rozlišovat mezi svými psychickými obsahy a podněty z okolí, což znamená, že je narušeno testování reality. Halucinace dokazují, že lidská psychika dokáže, bez stimulace smyslových orgánů, vytvořit vjemy (PLHÁKOVÁ, 2007). Halucinace mohou postihnout všechny smysly, v různé intenzitě. Nejčastější jsou sluchové halucinace, kdy nemocný slyší v jednouché formě zvuky (pískání, škrábání, šustění, šum, bouchání a podobně) a ve složitější formě potom hlasy (neznámých i známých lidí, jeden hlas i více hlasů). Sluchové halucinace bývají typické pro paranoidní formu schizofrenie, kdy jsou spojeny s kontrolováním a ovlivňováním nemocného. Mohou například komentovat a kritizovat chování nemocného, přikazovat mu, co má dělat. Sluchové halucinace se mohou projevovat i tím, že nemocný má 29

30 dojem, že k němu mluví jednotlivé části jeho těla (VÁGNEROVÁ, 2008). Sluchové halucinace mohou mít také podklad v myšlení. Lidé často vedou dialog sami se sebou, komentujeme tak své jednání, popřípadě si přehráváme proběhlý rozhovor a přemýšlíme, jak bychom reagovali v dané situaci k naší spokojenosti jinak. Občas při výraznějším rozrušení si můžeme mluvit pro sebe nahlas. Hlasy se potom mohou podobat vnitřnímu rozhovoru. Rozdíl je potom v tom, že lidé se schizofrenií jsou přesvědčeni, že hlasy pocházejí z vnějšku. Součástí onemocnění je neschopnost rozlišovat mezi vnitřním a vnějším prostředím a mezi reálním a imaginárním (ATKINSON aj., 2003). Z psychodynamického hlediska lze na halucinace pohlížet jako na důsledek rozpadu já. Na tomto základě se externalizuje nadjá, které má auditivní původ. Jde o zákazy, napomenutí, výhružky, které má nemocný zvnitřnělé a které na něj útočí (PONĚŠICKÝ, 2004). Vizuální halucinace se opět mohou objevovat v jednoduché formě například záblesků, stínů, barevných fleků až po formy složitější, kdy nemocný může vidět celé postavy či scenérie. Zrakové halucinace bývají komplexní. Jde o živé měnlivé obrazy, vidiny lidí, zvířat, předmětů šklebící se obličeje, množství drobných zvířat (MALÁ a PAVLOVSKÝ, 2002, s. 26). Vizuální halucinace jsou často přítomné u toxických psychóz, u schizofrenie je nenacházíme. Halucinace taktilní neboli hmatová se vyznačuje mylnými pocity doteků, stisku, štípání či tlaku po těle. Halucinace čichová je většinou spojena s nepříjemnými pachy, jako je pach hniloby či spáleného masa. Může jít ale i příjemné vůně. Mezi poslední druh patří halucinace chuťové, ty jsou často spojeny s halucinacemi čichovými ve spojitosti s bludným přesvědčením, že je nemocný tráven, se jedná o dojem, že jídlo chutná otráveně (VÁGNEROVÁ, 2008). Specifickou poruchou vnímání jsou intrapsychické halucinace, kdy má nemocný pocit, že jeho myšlenky a pocity nejsou jeho vlastní, ale jsou mu vkládány někým cizím. Nemocný může mít dojem, že jsou mu myšlenky a pocity kradeny, nebo že je ostatní vidí a mohou v něm číst, jako v otevřené knize (VÁGNEROVÁ, 2008). Může mít pocit ozvučených myšlenek, ostatní lidé je tak mohou slyšet a komentují je (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Tento typ halucinací neodpovídá žádnému vjemu, 30

31 nemocný jej ale prožívá jako nepříjemnou manipulaci cizí mocí. Intrapsychické halucinace jsou těžce odlišitelné od obsahových poruch myšlení. U halucinací nejde pouze o poruchu vnímání, jde i o narušení schopnosti interpretace a porozumění vnímanému obsahu. Nemocný se ztrácí jak ve světě, tak i v sobě samém. Prožívá věci, které se reálně pro okolí nedějí, ale pro něho samotného se v danou chvíli dějí, protože je vnímá a prožívá. Halucinace jsou často spojeny s poruchami myšlení, především s bludnými interpretacemi a v klinické praxi je nelze jasně odlišit Poruchy myšlení vyskytující se u schizofrenie U poruch myšlení, které se vyskytují u schizofrenie, se jedná o mylná přesvědčení, při kterých hraje zásadní roli chybná interpretace vjemů (jak z vnějšího, tak vnitřního prostředí) a prožitků (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). U typické schizofrenní poruchy myšlení jsou kladeny do popředí okrajové a nepodstatné rysy celku, které jsou u normálně zaměřené lidské aktivity potlačeny, a jsou užívány místo těch, které jsou relevantní a situaci přiměřené (MKN-10, 2006, s. 83). Díky tomu si člověk se svým okolím nerozumí, ve své podstatě ani nemůže, protože přikládá význam úplně jiným událostem a nesetkává se tak s druhými lidmi na stejné komunikační rovině. Myšlení nemocného se stává pseudoinkoherentní a nepochopitelné, stejně tak s tím související verbální projev nemocného. Může vytvářet neologismy, používat slova v jiném významu, než jsme zvyklí. Také se stává, že nemocný používá slova určitým způsobem dvojsmyslně, ale tak, že v jednom slově jsou obsaženy dvě myšlenky tento fenomén se nazývá kontaminace (DÖRNER a PLOG, 1999). Člověk vidí souvislosti mezi podněty, které spolu nesouvisí. Vnímá jako součást své osoby to, co k němu nepatří. Nepodstatné se stává podstatným, například obličeje, stromy, atmosféra na nástupišti metra získávají takový význam, že se jedinec začne cítit, že je pozorován a popřípadě ohrožen (on sám je v centru zájmu). Také může začít prožívat okolní svět i sebe jinak, hovoříme potom o prožitcích derealizace - odcizení světa a depersonalizace - odcizení vlastní osoby (DÖRNER a PLOG, 1999). U schizofrenie bývá myšlení narušeno celkově, jak v jeho formě, obsahu, tak i v dynamice. V rámci poruchy dynamiky myšlení jde u lidí se schizofrenií především o 31

32 myšlenkové zárazy a zpomalené tempo toku myšlenek, popřípadě ulpívání na jedné maličkosti či myšlence. Můžeme však pozorovat i opačný problém ve formě myšlenkového trysku, který je nemocným prezentován ve formě zdánlivě nesrozumitelného sledu náhodných slov tzv. slovní salát (VÁGNEROVÁ, 2008). Díky neschopnosti odlišovat podstatné informace od nepodstatných dochází k narušení koherence myšlení. Logické souvislosti se ztrácí a může dojít až k roztříštění myšlení a myšlenkovému chaosu. Myšlení ztrácí svou plynulost a nedrží se hlavní linie. Toto narušení může souviset i s nepochopením významům a špatné interpretaci vzájemných vztahů (VÁGNEROVÁ, 2008). Nemocný si věci kolem sebe vysvětluje po svém, jeho obraz světa se neshoduje s obecně platným obrazem a díky tomu se není schopen dorozumět se svým okolím. Porucha obsahu myšlení se u většiny pacientů projevuje nedostatečným náhledem na onemocnění. Nemocným připadá v pořádku jejich chování, nic jim na něm nepřipadá neobvyklé (ATKINSON aj., 2003). Také se mohou objevovat vtíravé (obsedantní) myšlenky, které svévolně přicházejí nemocnému na mysl a nelze je vůlí potlačit (MALÁ a PAVLOVSKÝ, 2002). Může to být opět snaha o nalezení orientace ve světě. Při poruchách obsahu myšlení hovoříme především o bludech. Blud je nevyvratitelné přesvědčení, které ovlivňuje chování člověka. Určité části bludu odpovídají často obecně uznávaným nebo převzatým představám z rodinné tradice, z dětského světa (DÖRNER a PLOG, 1999, s. 89). Bludné přesvědčení může být vysvětleno i jako obrana před neřešitelným vnitřním konfliktem, či jako odvrácení vnějších požadavků působících na jedince (DÖRNER a PLOG, 1999). Existuje velké množství popsaných typů bludů, lišící se především zaměřením a obsahem (blud pronásledování, ovlivňování, vztahovačnosti aj). Ve středu mylného přesvědčení je vždy nemocný jedinec. V bludném příběhu hraje ústřední roli, je důležitý, což může být kompenzačním prvkem reality, ve které se nemocný může cítit osaměle. Vznik bludu lze chápat jako obrannou reakci, která nemocnému pomáhá řešit jeho aktuální problém (VÁGNEROVÁ, 2008, s. 339). YALOM (2006), hovoří o tom, že bludy u lidí se schizofrenním onemocněním vznikají jako reakce na strach ze smrti. Pomocí bludu se tomuto strachu pacient snaží čelit. Uvádí příklad na bludech 32

33 velikášství a všemohoucnosti. Nemocný se tímto způsobem snaží smrti vyhnout, vírou ve vlastní jedinečnost. Bludy vznikají postupně, nejčastěji již zmiňovanou vztahovačností. Nemocný může mít dojem, že lidé v dopravních prostředcích se dívají, povídají si o něm telefon je odposloucháván, dopravní značky na ulici mají speciální význam právě pro něj červená barva ostatních chodců je varovné znamení, stejně jako hesla na billboardech (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s. 17). Intenzita se postupně zvyšuje a znamení pro nemocného jsou všudypřítomná. Nemocný má dojem, že nic není náhoda a vše do sebe zapadá. Bludy mohou mít emoční podklad příjemný (že jedinec je vyvolený, spasitel a podobně) nebo naopak silně negativní (pronásledování tajnou službou, či sledování mimozemšťany), následkem toho se nemocný může cítit ohrožen na životě. Pro schizofrenii jsou typické bizarní bludy, které jsou nepravděpodobné a z běžného života neodvoditelné. Například přemístění orgánů v rámci těla pacienta bez zanechání viditelných jizev (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). I přes subjektivně silně prožívaný pocit ohrožení v akutní fázi jsou případy, kdy člověk trpící schizofrenií někoho napadne, velmi vzácné. Nebezpečí hrozí spíš samotným nemocným, než jejich okolí (ATKINSON aj., 2003). Důležité je mít opět na paměti, že člověk trpící bludným přesvědčením žije touto realitou, opravdu jí prožívá (prožívá reálný pocit strachu, úzkosti či ohrožení) a ve svém přirozeném okolí se setkává díky tomu s odmítnutím. Ostatní lidé nesdílejí stejné přesvědčení, ani mu nemusí rozumět, což je zdrojem značných nedorozumění a konfliktů. Bludné přesvědčení je tak pevné, že se nemocnému nedá vyvrátit Poruchy chování, dezorganizace V rámci chování se mohou objevovat nápadnosti v podobě neklidu, mluvení k sobě, výrazný neadekvátní smích či výrazné omezení jakékoli aktivity (VÁGNEROVÁ, 2008). Možným projevem dezorganizace chování je zanedbávání péče o sebe (v rámci hygieny a úpravy zevnějšku) a bizarní oblékání. Dezorganizace chování v realitě vypadá tak, že pokud nemocný žije sám, není si například schopen nakoupit jídlo, díky tomu nejí, neudrží denní režim, ani pořádek v domácnosti, zároveň se může projevovat 33

34 agitovaností, nezbedností, neadekvátním smíchem a podobně (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Důležitou složkou u poruch chování je i porucha aktivační úrovně. Zde máme opět dva póly, kdy na jedné straně se objevuje raptus (výrazný psychomotorický neklid) a na straně druhé stupor (vymizení pohybové aktivity a řeči, při vědomí). Mezi těmito projevy je plná řada dalších, jako například: grimasování, stereotypie, což jsou opakující se pohyby částí těla, bez souvislosti s celkovým pohybem, manýrování, což znamená, že běžné chování je doplněno o bizarní složku, mutismus, echolálie a další. Tyto příznaky se celkově označují jako příznaky katatonní (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Katatonní symptomy můžeme vnímat jako vyjadřování vnitřního stavu nemocného. Také na ně lze pohlížet jako na snahu o sebevyjádření. V důsledku ztráty schopnosti komunikovat verbálně (či odmítnutí), nemocný může pomocí těchto projevů sdělovat svému okolí, co potřebuje, nebo jen vyjadřovat snahu o kontakt (PONĚŠICKÝ, 2004) Negativní příznaky Předpokladem příznaků negativních je snížená aktivita psychických funkcí. Významně souvisí s poruchami myšlení, afektivity a poruchami kognitivních funkcí. Mezi nejčastější projevy, které se řadí k negativním příznakům, patří plochost emočního prožívání, anhedonie (neschopnost prožívat radost, nezájem o druhé lidi), snížená reaktivita emocí, ztráta zájmů, apatie (ztráta energie), alogie (chudost řeči, chudost obsahu řeči, zárazy, pomalost při odpovědích) a především ztráta motivace, vůle a iniciativy. Negativní příznaky jsou přítomny po celou dobu akutní fáze onemocnění a výrazně přetrvávají i po odeznění ataky. Právě negativní příznaky nemocného velkou měrou omezují v normálním fungování. Pacient si připadá neschopný, zpomalený, nevymyslí si program, nemá nápady, motivaci ani chuť něco dělat, nedovede plakat, vyhýbá se ostatním, je apatický a bez zájmu o cokoli (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s. 21, 22). Okolí nemocného často tyto příznaky mylně označuje jako lenost. Což bývá příčinou rodinných konfliktů. Z tohoto důvodu je nezbytné, aby rodina byla o průběhu onemocnění a příznacích edukována a nedocházelo k opakované traumatizaci 34

35 nemocného. Velmi těžké je potom pro rodinu vyvážit nutnou míru tlaku na samostatnost a péče Kognitivní příznaky Porucha kognitivních funkcí nemocným brání v zařazení zpět do společnosti, znemožňuje jim adekvátně řešit sociální problémy a získání zpět psychosociálních dovedností. Kognitivní deficit je důležitý z hlediska diagnostiky, jako relativně spolehlivý ukazatel. Poruchou kognitivních funkcí je zejména myšleno porucha pracovní paměti, pozornosti a exekutivních funkcí (MOHR, 2012). Deficit se projevuje v sociálních dovednostech, kdy nemocný nemusí dobře rozumět mezilidským interakcím, obtížně se mu komunikuje. V mezilidské komunikaci je také nutné ovládat sociální dovednosti jako schopnost smysluplné konverzace, dovednost vymezit se či vyjádřit své potřeby. Nárok na konverzaci s druhými lidmi může nemocné značně zúzkostňovat, k čemu přispívá i obecná nedůvěra k lidem (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Nemocní mají potíže plánovat, konstruktivně řešit problémy a přizpůsobit se změnám. Kognitivní deficit ovlivňuje pracovní výkon a v různé intenzitě se objevuje ve všech fázích onemocnění. Dobrou zprávou ale je, že zrovna kognitivní funkce se dají poměrně dobře trénovat Poruchy afektivity Jelikož jsou u lidí emoce ovlivněny kognitivními procesy je potom logické, že emoční prožívání nemocného bude také ovlivněno. Emoční reakce jsou ovlivněny většinou ve smyslu nepřiměřenosti či nepřiléhavosti dané situaci (ATKINSON aj., 2003). Emoce nejsou poškozeny pouze v intenzitě, ale celý emocionální svět se jeví jako ochuzený a křehký (DÖRNER a PLOG, 1999). Poruchy nálady souvisí s aktuální fází onemocnění. Ve floridní fázi bývají emoce velmi živé a nepřiměřené, po zaléčení však dochází k oploštělosti emocí. Také se často objevuje emoční nestabilita i s depresivními propady. Výrazná je tedy emoční ambivalence, kterou lze chápat jako projev dezintegrace prožívání. K blízkému člověku může nemocný cítit silnou nenávist a zároveň lásku. Velmi často takovouto silnou 35

36 ambivalenci mohou cítit ke svým rodičům, především potom matkám (VÁGNEROVÁ, 2008). K poruchám nálad u schizofrenie patří depresivní nálada, silné úzkostné stavy, pocit vnitřního napětí a podrážděnosti. Depresivní propady jsou nejčastější ve fázi odeznění akutní fáze. Nemocný si začne uvědomovat, co se stalo, může se vinit, za to, že u něj onemocnění propuklo, či se mu vrátilo. S touto naladěností většinou přichází i náhled na onemocnění a na reálnou životní situaci (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017) Nespecifické příznaky Klinický obraz schizofrenie doprovázejí i nespecifické příznaky, které nezapadají ani do jedné z kategorií hlavních příznaků onemocnění. Jsou to poruchy spánku, změna chuti k jídlu a pocity napětí a úzkosti (BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017). Pro lepší pochopení přikládám graf, který vysvětluje manifestaci jednotlivých příznaků v průběhu onemocnění. Graf 1: Průběh ataky Zdroj: BAKOVSKÁ MOTLOVÁ a ŠPANIEL, 2017, s. 38 Na tomto grafu může pozorovat výskyt jednotlivých příznaků. Červená křivka označená znaménkem plus popisuje výskyt pozitivních příznaků. Jak je zde možno vidět, tyto příznaky se objevují již na začátku onemocnění v menší a nestabilní formě v prodromální fázi. Jejich vrchol je zaznamenán ve fázi ataky, kdy většinou dochází k hospitalizaci. U pozitivních příznaků lze po nasazení vhodné farmakoterapie pozorovat, že poměrně rychle ustupují a v tomto ohledu nemocný dostává do normálu. Rozdílné je to u příznaků negativních, označených zelenou křivkou a znaménkem 36