Stát narození: Forma pobytu: Trvalý Jiný

Transkript

1 Oznámení ojistné události Závažná onemocnění Pokyny ro vylnění formuláře: 1. Vylňte formulář ve všech bodech. Nezaomeňte vylnit číslo ojistné smlouvy. 2. U olíček s možností volby označte latnou odověď křížkem. 3. V říadě jakýchkoli nejasností ři vylňování formuláře nás můžete kontaktovat na bezlatné informační lince Klientského servisu nebo se můžete obrátit na svého oradce. 4. Oznámení zašlete dooručeně na adresu: Komerční ojišťovna, a. s., Palackého 53, Jihlava ÚDAJE O POJIŠTĚNÉ OSOBĚ Název ojištění: Číslo ojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Rodné číslo:* Místo narození: Státní občanství: Pohlaví: Muž Žena Stát narození: Forma obytu: Trvalý Jiný Adresa trvalého bydliště včetně státu: Koresondenční adresa (liší-li se od adresy trvalého bydliště): Číslo růkazu totožnosti: Druh růkazu totožnosti: Pas Jiný Orgán, který růkaz totožnosti vydal: Platnost růkazu od / / do / / Telefon: PRÁVO NA POJISTNÉ PLNĚNÍ UPLATŇUJI ZA: Alastická anémie Bakteriální meningitida Cévní mozková říhoda Cor ulmonale Creutzfeldt-Jakobova nemoc Demence včetně Alzheimerovy choroby Encefalitida Hemilegie HIV získané ři transfuzi krve HIV získané ři výkonu ovolání Hluchota Chronické selhání ledvin Infarkt myokardu Kóma Koronární byass Kvadrulegie Meningitida Náhrada srdeční chloně rotézou Ochrnutí jedné končetiny Ochrnutí (aralýza) Oerace aorty Paralegie Parkinsonova nemoc Plicní hyertneze Revmatická horečka Roztroušená skleróza Sleota a těžká slabozrakost Systémová sklerodermie Tetanus Těžké oáleniny Translantace životně důležitých orgánů Zhoubné nádorové onemocnění (rakovina) Ztráta řeči Trěl/a jste řed vznikem závažného onemocnění zdravotními otížemi? Pokud ano, od kdy a jakými: Ano Ne Strana 1 z 5. Verze:

2 Trěl/a jste odobnými otížemi jako nyní již v minulosti? Pokud ano, kdy a jak jste byl/a léčen/a: Ano Ne Kdy došlo k rvním říznakům závažného onemocnění? Druh otíží: Kdy Vám byla orvé sdělena diagnóza závažného onemocnění: Uveďte název a adresy zdravotnických zařízení, říadně secialisty, u kterého jste se ro danou diagnózu léčil/a / léčíte: Zaškrtněte, které dokumenty řikládáte: lékařská zráva roouštěcí zráva oerační rotokol histologický nález jiné ÚDAJE PRO VÝPLATU POJISTNÉHO PLNĚNÍ** Žádám o výlatu ojistného lnění z výše uvedené ojistné smlouvy. Pojistné lnění oukažte: řevodem na existující smlouvu (uveďte číslo smlouvy): na běžný účet (ojistné lnění nelze řevádět na termínovaný nebo sořící účet), účet musí být veden na území České reubliky: Číslo účtu / kód banky: Jedná se o účet, jehož jste orávněným vlastníkem? Pokud ne, uveďte rosím vlastníka účtu a vztah ojištěného / zákonného zástuce k němu: Ano Ne na adresu (uveďte jméno, říjmení, ulice, číslo orientační a oisné, PSČ, obec), adresa musí být na území ČR: Jedná-li se o jinou než trvalou či koresondenční adresu, uveďte rosím důvod zaslání rávě na tuto adresu: Strana 2 z 5 Verze:

3 PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Prohlašuji, že jsem byl seznámen/a s definicí oliticky exonované osoby ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., a že jsem *** nejsem oliticky exonovanou osobou nebo jejich osobou blízkou. Žádám o lnění z ojistné události a rohlašuji, že všechny údaje v tomto Oznámení jsem uvedl/a úlně a ravdivě. Jsem si vědom/a, že neúlné a nesrávné odovědi mají vliv na lnění ojišťovny. Souhlasím s tím, aby si ojišťovna vyžádala o mém léčení a zdravotním stavu veškerou otřebnou dokumentaci. V souladu se zněním zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v latném znění (dále jen zákon), uděluji ojistiteli jako srávci souhlas se zracováním osobních a citlivých údajů o mé osobě, které jsou uvedeny v ojistné smlouvě, či které srávce získal v souvislosti s lněním ráv a ovinností obsažených ve smlouvě. Dále souhlasím s ředáváním mých osobních údajů do jiných států v rámci zajišťovací činnosti. Tento souhlas uděluji na celou dobu existence vzájemných závazků vylývajících nebo souvisejících s ojistnou smlouvou. Prohlašuji, že osobní údaje oskytnuté ke zracování jsou ravdivé a řesné. Jakoukoliv jejich změnu se zavazuji sdělit ojistiteli bez zbytečného odkladu. Datum Podis ojištěného / zákonného zástuce Totožnost žadatele byla ověřena dle občanského růkazu res. cestovního asu. Jméno a říjmení zástuce ojišťovny Podis zástuce ojišťovny Název solečnosti Kód rodejce Číslo registrace ČNB Telefon * vylní se datum narození, nebylo-li rodné číslo v ČR řiděleno ** ojistné lnění lze vylatit vždy ouze na jednu adresu nebo na jeden bankovní účet (není možné lnění zasílat na více adres či účtů) *** okud je vaše odověď kladná, zašlete nám také vylněný dokument Čestné rohlášení oliticky exonovaná osoba Strana 3 z 5. Verze:

4 PŘÍLOHA: Informace ro klienta ožadavky na dolnění zdravotní dokumentace K žádosti o výlatu ojistného lnění řiložte, rosím, vždy následující dokumenty: Lékařskou zrávu z odborného racoviště otvrzující diagnózu, datum jejího stanovení a ois onemocnění, oříadě výkonu, který byl roveden (nař. roouštěcí zráva z hositalizace, ambulantní zráva). V říadě oerace oerační rotokol / roouštěcí zrávu z hositalizace solu s oisem oerace. Další ožadavky na doložení dokumentů ro jednotlivá onemocnění: Alastická anémie lékařské zrávy z hematologickoonkologického racoviště Cévní mozková říhoda roouštěcí zráva z hositalizace na neurologickém oddělení lékařská zráva ambulantního neurologa s konkrétním oisem reziduálního (zbytkového) neurologického deficitu Cor ulmonale lékařská zráva z odborného racoviště licního/inerního, ze které bude vylývat stav ravostranných srdečních oddílů Creutzfeld-Jakobova nemoc lékařské zrávy z sychiatrického říadně neurologického racoviště Demence lékařská zráva z sychiatrické kliniky s uvedením DSM-IV klasifikace Encefalitida roouštěcí zráva z hositalizace na neurologickém nebo infekčním oddělení lékařská zráva ambulantního neurologa s konkrétním oisem reziduálního neurologického deficitu Hemilegie lékařská zráva z říslušného odborného lékařského racoviště, oisující ochrnutí končetin a celkový stav organismu HIV transfuze krve lékařská zráva z AIDS centra ČR ísemné uznání odovědnosti instituce, nebo soudní rozhodnutí s doložkou rávní moci otvrzující odovědnost instituce, kde byla transfuze rovedena HIV z výkonu ovolání lékařská zráva z AIDS centra ČR výsledky vyšetření HIV viru rotilátek z doby nákazy doklad o vykonávané rofesi v době nákazy Hluchota lékařská zráva z ORL racoviště, odborné vyšetření určeným lékařem ojistitele Chronické selhání ledvin lékařská zráva z dialyzačního centra v ČR nebo translantačního centra v: ČR nebo členských státech EU nebo EHP nebo Švýcarsku s dokumentovanou evidencí nevratného selhání funkce ledvin Infarkt myokardu roouštěcí zráva z hositalizace na kardiologickém oddělení lékařská zráva ambulantního kardiologa za 3 měsíce od hositalizace včetně echokardiografického zhodnocení ejekční frakce levé komory Kóma lékařská zráva z hositalizace kliniky anesteziologicko-resuscitační či obdobného racoviště, nebo z kliniky neurologické či interní s kvantifikací dle Glasgowské stunice kómatu Koronární byass lékařská zráva z kardiocentra v: ČR, členských státech EU, EHP nebo Švýcarsku Kvadrulegie lékařská zráva z říslušného odborného lékařského racoviště, oisující ochrnutí končetin a celkový stav organismu Meningitida/ bakteriální meningitida lékařská zráva z klinického neurologického racoviště včetně uvedení nálezů araklinických vyšetřovacích metod (vyšetření moku, CT, MRI nebo EEG) Strana 4 z 5. Verze:

5 Náhrada srdeční chloně rotézou lékařská zráva z kardiocentra v: ČR, členských státech EU, EHP nebo Švýcarsku Ochrnutí jedné končetiny/ ochrnutí (aralýza) lékařská zráva z říslušného odborného lékařského racoviště, oisující ochrnutí končetin a celkový stav Oerace aorty lékařská zráva z kardiocentra v: ČR, členských státech EU, EHP nebo Švýcarsku Paralegie lékařská zráva z říslušného odborného lékařského racoviště, oisující ochrnutí končetin a celkový stav Parkinsonova nemoc lékařská zráva z neurologické kliniky s kvantifikací stuně závažnosti dle Hoehn a Yahr stunice Plicní hyertenze zráva odborného lékaře neumologa nebo kardiologa otvrzující diagnózu licní hyertenze Revmatická horečka lékařská zráva ze secializovaného racoviště (interna, kardiologie, revmatologie) Roztroušená skleróza lékařská zráva z neurologické kliniky s uvedením řítomnosti MacDonaldových kritérií Sleota a těžká slabozrakost lékařská zráva z oftalmologické kliniky s uvedením maximální ostrosti vidění a zorného ole Systémová sklerodermie lékařská zráva z říslušného odborného racoviště, zabývajícího se diagnostikou a léčbou tohoto systémového onemocnění Tetanus lékařská zráva z infekčního oddělení Těžké oáleniny roouštěcí zráva z hositalizace na klinice oálenin a rekonstrukční chirurgie s uvedením rocentuální kalkulace oálenin 3. stuně Translantace životně důležitých orgánů lékařská zráva z translantačního centra v: ČR, členských státech EU, EHP nebo Švýcarsku otvrzující nevratné selhání funkce orgánu Zhoubné nádorové onemocnění (rakovina) lékařská zráva onkologa obsahující klasifikaci TNM histologický nález atologa Ztráta řeči roouštěcí zráva z hositalizace na klinice otorinolaryngologie se závěry foniatrického vyšetření Strana 5 z 5. Verze: