Číslo pojistné smlouvy ÚDAJE O POJIŠTĚNÉ OSOBĚ. Název pojištění: Číslo pojistné smlouvy: Příjmení a jméno:

Transkript

1 Číslo ojistné smlouvy Oznámení ojistné události Závažná onemocnění dítěte Pokyny ro vylnění formuláře: 1. Vylňte formulář ve všech bodech. Nezaomeňte vylnit číslo ojistné smlouvy. 2. U olíček s možností volby označte latnou odověď křížkem. 3. V říadě jakýchkoli nejasností ři vylňování formuláře nás můžete kontaktovat na bezlatné informační lince Klientského servisu nebo se můžete obrátit na svého oradce. 4. Oznámení zašlete dooručeně na adresu: Komerční ojišťovna, a. s., Palackého 53, Jihlava ÚDAJE O POJIŠTĚNÉ OSOBĚ Název ojištění: Číslo ojistné smlouvy: Příjmení a jméno: Rodné číslo:* Místo narození: Státní občanství: Pohlaví: Muž Žena Stát narození: Forma obytu: Trvalý Jiný Adresa trvalého bydliště včetně státu: Koresondenční adresa (liší-li se od adresy trvalého bydliště): Vylňte, okud je ojištěnému 18 let či více Číslo růkazu totožnosti: Druh růkazu totožnosti: Pas Jiný Orgán, který růkaz totožnosti vydal: Platnost růkazu od / / do / / Telefon: ÚDAJE O ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI (vylňte, okud ojištěnému ještě není 18 let) Příjmení a jméno: Rodné číslo:* Místo narození: Státní občanství Pohlaví: Muž Žena Adresa trvalého bydliště včetně státu: Koresondenční adresa (liší-li se od adresy trvalého bydliště): Číslo růkazu totožnosti: Druh růkazu totožnosti: Pas Jiný Orgán, který růkaz totožnosti vydal: Platnost růkazu od / / do / / Telefon: Strana 1 z 5. Verze:

2 Číslo ojistné smlouvy PRÁVO NA POJISTNÉ PLNĚNÍ UPLATŇUJI ZA: Alastická anémie Cukrovka Dětská obrna Encefalitida Eilesie tyu Grand Mal Hemilegie Hluchota Chronická virová heatitida Juvenilní idioatická artritida Kóma Kvadrulegie Meningitida Náhrada srdeční chloně rotézou Nemoc motýlích křídel Nezhoubný mozkový nádor HIV získané ři transfuzi krve Oerace aorty Paralegie Revmatická horečka Selhání ledvin Sleota Syndrom krátkého střeva Systémový luus erythematosus Tetanus Translantace životně důležitých orgánů Zhoubné nádorové onemocnění Trěl/a jste řed vznikem závažného onemocnění zdravotními otížemi? Pokud ano, od kdy a jakými: Ano Ne Trěl/a jste odobnými otížemi jako nyní již v minulosti? Pokud ano, kdy a jak jste byl/a léčen/a: Ano Ne Kdy došlo k rvním říznakům závažného onemocnění? Druh otíží: Kdy Vám byla orvé sdělena diagnóza závažného onemocnění: Uveďte název a adresy zdravotnických zařízení, říadně secialisty, u kterého jste se ro danou diagnózu léčil/a / léčíte: Zaškrtněte, které dokumenty řikládáte: lékařská zráva roouštěcí zráva oerační rotokol histologický nález jiné Strana 2 z 5. Verze:

3 Číslo ojistné smlouvy ÚDAJE PRO VÝPLATU POJISTNÉHO PLNĚNÍ** Žádám o výlatu ojistného lnění z výše uvedené ojistné smlouvy. Pojistné lnění oukažte: řevodem na existující smlouvu (uveďte číslo smlouvy): na běžný účet (ojistné lnění nelze řevádět na termínovaný nebo sořící účet), účet musí být veden na území České reubliky: Číslo účtu / kód banky: Jedná se o účet, jehož jste orávněným vlastníkem? Pokud ne, uveďte rosím vlastníka účtu a vztah ojištěného / zákonného zástuce k němu: Ano Ne na adresu (uveďte jméno, říjmení, ulice, číslo orientační a oisné, PSČ, obec), adresa musí být na území ČR: Jedná-li se o jinou než trvalou či koresondenční adresu, uveďte rosím důvod zaslání rávě na tuto adresu: PROHLÁŠENÍ A ZMOCNĚNÍ Prohlašuji, že jsem byl seznámen/a s definicí oliticky exonované osoby ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., a že jsem *** nejsem a ojištěné dítě je *** není oliticky exonovanou osobou nebo jejich osobou blízkou. Žádám o lnění z ojistné události a rohlašuji, že všechny údaje v tomto Oznámení jsem uvedl/a úlně a ravdivě. Jsem si vědom/a, že neúlné a nesrávné odovědi mají vliv na lnění ojišťovny. Souhlasím s tím, aby si ojišťovna vyžádala o mém léčení a zdravotním stavu veškerou otřebnou dokumentaci. V souladu se zněním zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v latném znění (dále jen zákon), uděluji ojistiteli jako srávci souhlas se zracováním osobních a citlivých údajů o mé osobě, které jsou uvedeny v ojistné smlouvě, či které srávce získal v souvislosti s lněním ráv a ovinností obsažených ve smlouvě. Současně uděluji tento souhlas i zracovateli, se kterým ojistitel uzavřel smlouvu. Dále souhlasím s ředáváním mých osobních údajů do jiných států v rámci zajišťovací činnosti. Tento souhlas uděluji na celou dobu existence vzájemných závazků vylývajících nebo souvisejících s ojistnou smlouvou. Prohlašuji, že osobní údaje oskytnuté ke zracování jsou ravdivé a řesné. Jakoukoliv jejich změnu se zavazuji sdělit ojistiteli bez zbytečného odkladu. Datum Podis ojištěného / zákonného zástuce Totožnost žadatele byla ověřena dle občanského růkazu res. cestovního asu. Jméno a říjmení zástuce ojišťovny Podis zástuce ojišťovny Název solečnosti Kód rodejce Číslo registrace ČNB Telefon * vylní se datum narození, nebylo-li rodné číslo v ČR řiděleno ** ojistné lnění lze vylatit vždy ouze na jednu adresu nebo na jeden bankovní účet (není možné lnění zasílat na více adres či účtů) *** okud je vaše odověď kladná, zašlete nám také vylněný dokument Čestné rohlášení oliticky exonovaná osoba za vaši osobu a/nebo za ojištěné dítě Strana 3 z 5. Verze:

4 PŘÍLOHA: Informace ro klienta ožadavky na dolnění zdravotní dokumentace K žádosti o výlatu ojistného lnění řiložte, rosím, vždy následující dokumenty: Lékařskou zrávu z odborného racoviště otvrzující diagnózu, datum jejího stanovení a ois onemocnění, oříadě výkonu, který byl roveden (nař. roouštěcí zráva z hositalizace, ambulantní zráva). V říadě oerace oerační rotokol / roouštěcí zrávu z hositalizace solu s oisem oerace. Další ožadavky na doložení dokumentů ro jednotlivá onemocnění: Alastická anémie lékařské zrávy z hematologicko-onkologického racoviště Cukrovka I. tyu lékařská zráva z diabetologie, která otvrzuje min. 6 měsíců trvající léčbu inzulínem Dětská obrna lékařská zráva od odborného lékaře, otvrzujícího min. 3 měsíce trvání nemoci Encefalitida roouštěcí zráva z hositalizace na neurologickém nebo infekčním oddělení lékařská zráva ambulantního neurologa s konkrétním oisem reziduálního neurologického deficitu Eilesie tyu Grand Mal lékařská zráva z neurologie, otvrzující min. 12 měsíců trvající léčbu Hemilegie lékařská zráva z říslušného odborného lékařského racoviště, oisující ochrnutí končetin a celkový stav organismu Hluchota lékařská zráva z ORL racoviště, odborné vyšetření určeným lékařem ojistitele Chronická virová heatitida lékařská zráva z interní ambulance (gastroenterologie), otvrzující stav min. o 6 měsících o ukončení léčby heatitidy Juvenilní idioatická artritida lékařská zráva z revmatologie Kóma lékařská zráva z hositalizace kliniky anesteziologicko-resuscitační či obdobného racoviště, nebo z kliniky neurologické či interní s kvantifikací dle Glasgowské stunice kómatu Kvadrulegie lékařská zráva z říslušného odborného lékařského racoviště, oisující ochrnutí končetin a celkový stav organismu Meningitida lékařská zráva z klinického neurologického racoviště včetně uvedení nálezů araklinických vyšetřovacích metod (vyšetření moku, CT, MRI nebo EEG) Náhrada srdeční chloně rotézou lékařská zráva z kardiocentra v: ČR, členských státech EU, EHP nebo Švýcarsku Nemoc motýlích křídel lékařská zráva z říslušného odborného racoviště Nezhoubný mozkový nádor lékařská zráva z neurologie nebo neurochururgie HIV získané ři transfuzi krve lékařská zráva z AIDS centra ČR ísemné uznání odovědnosti instituce, nebo soudní rozhodnutí s doložkou rávní moci otvrzující odovědnost instituce, kde byla transfuze rovedena Oerace aorty lékařská zráva z kardiocentra v: ČR, členských státech EU, EHP nebo Švýcarsku Paralegie lékařská zráva z říslušného odborného lékařského racoviště, oisující ochrnutí končetin a celkový stav Strana 4 z 5. Verze:

5 Revmatická horečka lékařská zráva ze secializovaného racoviště (interna, kardiologie, revmatologie) Selhání ledvin lékařská zráva z interního oddělení nefrologie, otvrzující minimálně 3 měsíce trvající dialýzu Sleota lékařská zráva z oftalmologické kliniky s uvedením maximální ostrosti vidění a zorného ole Syndrom krátkého střeva lékařská zráva z interny gastroenterologie, otvrzující minimálně 12 měsíců trvající odávání umělé výživy Systémový luus erythematosus lékařská zráva z odborného lékařského racoviště Tetanus lékařská zráva z infekčního oddělení Translantace životně důležitých orgánů lékařská zráva z translantačního centra v: ČR, členských státech EU, EHP nebo Švýcarsku otvrzující nevratné selhání funkce orgánu Zhoubné nádorové onemocnění (rakovina) lékařská zráva onkologa obsahující klasifikaci TNM histologický nález atologa Strana 5 z 5. Verze: