ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

Transkript

1 V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, , Sušice IČ: kontaktní osoba: sociální pracovnice Telefon: cermakova@socialni-susice.cz Web: datum doručení žádosti: ÚDAJE O ŽADATELI Rodné příjmení Státní příslušnost Místo narození Adresa trvalého bydliště Kontaktní adresa Žadatel pobírá příspěvek na péči ano ne Výše příspěvku Zdravotní pojišťovna Praktický/ošetřující lékař Dietní omezení Kompenzační pomůcky Důležité sdělení

2 ÚDAJE O: ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI OPATROVNÍKOVI VYPLŇTE POUZE V PŘÍPADĚ, ŽE ŽADATEL JE ZBAVEN ZPŮSOBILOSTI K PRÁVNÍM ÚKONŮM Kontaktní adresa Telefon Rozhodnutí soudu v..., ze dne..., č.j.... OSOBY ŽADATELI BLÍZKÉ Vztah k žadateli Kontaktní údaje (adresa, telefon, ) Žadatel je povinen před nástupem předat lékařskou zprávu. Při nástupu musí mít žadatel dostatečné množství užívaných léků s rozpisem, popřípadě prostředky inkontinence, zdravotní průkaz pojištěnce, občanský průkaz. Žadatel s sebou přinese dostatečné množství osobního prádla, oblečení a drogerie potřebné k pobytu v domově. Náš domov důchodců nedisponuje uzavřeným oddělením, proto není možné poskytovat odlehčovací službu klientům s Alzheimerovou chorobou, nebo jinou formou těžké demence. Datum Podpis žadatele (popř. Zákonného zástupce či opatrovníka) Povinné přílohy žádosti: 1/ Lékařský posudek o zdravotním stavu žadatele. 2/ Usnesení soudu o ustanovení opatrovníka nebo zákonného zástupce, byl li ustanoven.

3 ŽÁDOST o poskytování sociální služby ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, , Sušice IČ: kontaktní osoba: sociální pracovnice datum doručení žádosti: Telefon: vosalikova@socialni-susice.cz Web: ÚDAJE O ŽADATELI Rodné příjmení Státní příslušnost Místo narození Adresa trvalého bydliště Kontaktní adresa Rodinný stav svobodná/ý vdaná/ženatý rozvedená/ý ovdovělá/ý Typ bydlení městský nájemní byt jiný, jaký: Účastník odboje, držitel ceny města, čestný občan ano ne Druh důchodu Výše důchodu Žadatel pobírá příspěvek péči O příspěvek zažádáno dne na Číslo výměru ano ne Výše příspěvku Žadatel odebírá úkony Pečovatelské služby ano ne

4 ÚDAJE O: ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI OPATROVNÍKOVI Vyplňte pouze v případě, že žadatel je zbaven způsobílosti k právním úkonům!!! Kontaktní adresa Telefon Rozhodnutí soudu v..., ze dne..., Č.j.... OSOBY ŽADATELI BLÍZKÉ Vztah k žadateli Kontaktní údaje (adresa, telefon, ) Vztah k žadateli Kontaktní údaje (adresa, telefon, ) Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že veškeré údaje v žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a, že nepravdivé údaje mohou být důvodem pro neuzavření smlouvy o poskytování sociální služby. Souhlasím s tím, aby organizace Sociální služby Města Sušice shromažďovala a zpracovávala mé osobní údaje pro účely poskytování sociálních služeb, spojených s evidencí žadatelů a uzavřením smlouvy o poskytování služby sociální péče, a to v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. Veškeré změny, týkající se údajů v žádosti, neprodleně oznámím sociální pracovnici. Datum Podpis žadatele (popř. zákonného zástupce či opatrovníka) Povinné přílohy žádosti: 1/ Lékařský posudek o zdravotním stavu žadatele 2/ Důchodový výměr z České správy sociálního zabezpečení nebo útržek z poslední složenky vyplaceného důchodu 3/ Rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči v případě, že byl přiznán 4/ Usnesení soudu o ustanovení opatrovníka nebo zákonného zástupce, byl li ustanoven

5 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE k umístění do zařízení Sociálních služeb Města Sušice, domova důchodců ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, , Sušice IČ: kontaktní osoba: zdravotně - sociální pracovnice zdravotní pojišťovna Telefon: jedlickova@socialni-susice.cz ÚDAJE O ŽADATELI Rodné příjmení Rodné číslo Adresa trvalého bydliště ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní) Objektivní nález (status praesens generalis; v případě orgánového postižení i status localis) Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití)

6 Diagnóza (česky) značka dle mezinárodní klasifikace hlavní ostatní choroby nebo chorobné stavy, alergie současný stav je schopen chůze bez cizí pomoci ano ne je upoután trvale/ převážně na lůžko ano ne je schopen se obsloužit ano ne trvale ano ne je inkontinentní občas ano ne v noci ano ne potřebuje zvláštní péči jakou: DISPENZARIZACE U ODBORNÉHO LÉKAŘE plicní neurolog psychiatr ortoped chirurg internista diabetolog jiný: ÚDAJE OD OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE doporučení ošetřujícího lékaře k umístění žadatele do Domova důchodců, Sušice V dne Podpis a razítko ošetřujícího lékaře Přílohy k vyjádření lékaře (nepovinné): 1/ na návrh ošetřujícího lékaře výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, interního apod. popř. laboratorní vyšetření

7 Níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Domov důchodců Nábřeží Jana Seitze 155, , Sušice IČ: registrace č zastoupené ředitelkou organizace, Mgr. Renátou Vacovou jako poskytovatel na straně jedné, a Bohumil Korál Kaštanová 1162, Sušice II jako plátce na straně druhé, DOHODU O SPOLUÚČASTI dle ust. 71 odst. 3 zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách 1. Poskytovatel poskytuje na základě smlouvy ze dne sociální služby uživateli paní Marii Korálové, která nemá vlastní příjem ve výši, který by postačoval na úhradu nákladů ve výši sjednané ve smlouvě. 2. Poskytovatel se s panem Korálem, který je v příbuzenském poměru s uživatelkou SYN ve smyslu ustanovení 71 odst. 3 zákona č. 108/2006 Sb. dohodl na spoluúčasti na úhradě nákladů na poskytování sociálních služeb uživateli. Měsíční výše spoluúčasti byla dohodnuta na částku 586,-- Kč. První platba bude provedena v měsíci PROSINEC Mezi poskytovatelem a panem Korálem bylo dohodnuto, že částka, uvedená v bodě 2 bude hrazena v hotovosti v pokladně Domova důchodců Sušice nebo bezhotovostním převodem na účet č /0100 (variabilní symbol platby = RČ uživatele), a to vždy do 15. dne kalendářního měsíce, na který je doplatek určen. 4. Dohoda se uzavírá s účinností od a vyhotovuje se ve dvou stejnopisech s platností originálu. 5. Ukončením poskytování sociální služby uživateli končí i tato dohoda. V Sušici dne Jméno, příjmení a podpis plátce Mgr. Renáta Vacová

8 ředitelka organizace