Chyby při vedení zdravotnické dokumentace JUDr. Petr Šustek, Ph.D.

Transkript

1 Chyby při vedení zdravotnické dokumentace JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 16

2 Zdravotnická dokumentace Upravena 53 a násl. zák. č. 372/2011, o zdravotních službách Obsahově konkretizována vyhláškou č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci Zvláštní úprava pro některá odvětví zákon o specifických zdrav. službách, transplatační zákon Úprava dle OZ, hovořící o záznamech o péči o zdraví se pro poskytování zdravotních služeb uplatní toliko subsidiárně JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 2

3 Obsah zdravotnické dokumentace Soubor informací o pacientovi, který povinně vede a uchovává poskytovatel zdravotních služeb Identifikace pacienta, stávající a dřívější zdravotní stav, dosavadní zdravotní péče, diagnóza, prognóza, medikace, také např. průběh komunikace Obecně všechny informace relevantní pro poskytovanou zdravotní péči JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 3

4 Způsob vedení zdravotnické dokumentace V listinné či elektronické podobě Poskytovatel je povinen vést zdrav. dokumentaci průkazně, pravdivě, čitelně, průběžně doplňovat Identifikace pacienta i poskytovatele na každém listu U každého zápisu musí být jasné, kdo jej vyhotovil, při opravě musí zůstat původní zápis čitelný Subjekt údajů může žádat opravu, vysvětlení JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 4

5 Přístup ke zdravotnické dokumentaci Pacient a osoby jím určené mohou nahlížet, pořizovat kopie a výpisy, zmocněnci a zástupci (možnost odepření při podezření z týrání) Dále osoby blízké zemřelému pacientovi nebo nezpůsobilému k rozhodování Bez souhlasu pacienta mají také přístup osoby taxativně vymezené v 65 odst. 2 ZZS, v zájmu pacienta nebo je-li to potřebné pro účely vyplývající z právních předpisů Účel vymezuje rozsah práva nahlížet, opisovat JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 5

6 Vydání zdravotnické dokumentace Pacient nemá právo na vydání originálu, jen informací, trvá povinnost poskytovatele zdrav. dokumentaci vést V případě změny poskytovatele zdravotních služeb je třeba předat kopie veškeré zdravotnické dokumentace, nikoliv však originál! Jediným, kdo má právo na originál, je orgán sociálního zabezpečení Při úmrtí poskytovatele má být zajištěna tím, kdo žil se zemřelým ve společné domácnosti, vlastníkem objektu, nebo osobou, která přijde první do styku a předána správnímu orgánu k předání novému poskytovateli JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 6

7 Ochrana údajů Subjekt údajů je identifikovatelný => 13 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů: povinnost přijmout vhodná bezpečnostní opatření od nařízení o ochr. osob. údajů (GDPR) x vedení je zákonem uložená povinnost, většinu nových nároků již obsahuje ZZS JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 7

8 Důsledky chyb a sankce Dodržování povinností vynucováno hrozbou správní sankce Povinnost vedení a uchovávání v souladu se ZZS, neumožnění nahlížet oprávněným osobám nebo naopak umožnění neoprávněným, nepořízení kopie v souladu se zákonem atd. Pokuta až do výše Kč, v případě porušení povinné mlčenlivosti až Kč; pozastavení či odnětí oprávnění k poskytování zdravotních služeb JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 8

9 Důsledky chyb a sankce II Zdrav. dokumentace má zásadní důkazní význam Spory v oblasti náhrady újmy mohou trvat řadu let, záznamy vydrží více než paměť (nutnost řádné archivace) Nedostatky obvykle k tíži poskytovatele, neuvedený výkon jako by nebyl učiněn JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 9

10 Chyby při komunikaci Vážený pane řediteli, byla jsem hrubě poškozena na svých právech zaměstnanci Vaší nemocnice. Při hospitalizaci ve Vaší nemocnici jsem uvedla, že nemáte informace o mém zdravotním stavu sdělovat mé matce. Sestřičce jsem ještě vysvětlovala, že matka má nemocné srdce a každý stres jí rozruší. Měla jsem komplikace, kvůli kterým mě museli dát na JIP. Když jsem se probrala zjistila jsem, že se moje matka zhroutila, neboť jí sestra řekla, že jsem Na JIPce, a že se uvidí. Zákaz musí být ve ZD a písemný JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 10

11 Chyby při předávání pacientů Pacient pro apendektomii hospitalizován v ZZ. Apendix zaslán k histologickému posouzení, zjištěn karcinom. Průvodka z histologie založena ve zdravotnické dokumentaci pacienta, avšak ani pacient ani praktický lékař o výsledku není informován. Pacient ještě dvakrát navštíví ZZ, průvodka nenalezena. Po uplynutí několika měsíců dcera pacienta pro jeho intenzivní bolesti zajišťuje hospitalizaci v jiném ZZ. Zde vyžádána dokumentace pacienta, nalezeny výsledky histologického vyšetření. Pacient otevřen, shledán chirurgicky neřešitelný nádorový rozsev JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 11

12 Nedůsledné vedení ZD Pacientce v rámci hysterektomie zavedeny stenty, řádně nezaznamenané => zůstávají v těle pacientky výrazně déle, než je doporučeno Po operaci cysty v oblasti krku dochází pacientka na kontrolu, tvrdí, že ji brní ruka, omezená hybnost => trvalé následky X ve ZD pouze zkratkovité poznámky, nevyplývá, jaká vyšetření proběhla, k tíži poskytovatele JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 12

13 Nedůsledné vedení ZD II Před porodem neprovedeno ultrazvukové vyšetření, přestože dítě bylo větší, nebyl indikován císařský řez Při porodu dochází k dystokii ramének (ramena plodu zachycena za pánevní kost), dítě se narodilo přidušené s poraněním nervů paže, nevzdušností plíce Povinnost vést zdravotnickou dokumentaci se vztahuje i k přesnému popisu použitých manévrů při vybavování plodu; nahrazena výslechem lékařů, oslabena důkazní pozice zdrav. zařízení JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 13

14 Převracení důkazního břemene Nerovná důkazní situace pacienta a poskytovatele zakládá náhled, kdy nedostatky ZD jsou vždy k tíži poskytovatele Narozeno dítě s poškozením mozku z důvodu zaškrcení, matka žalovala z důvodu nezjištění hypoxie plodu včas Nezaznamenáno monitorování ozev plodu Znalecký ústav konstatuje nemožnost kvalitního posudku za této situace Přiznána náhrada nemajetkové újmy Kč, soud uvedl, že se poskytovatel nemůže zprostit odpovědnosti nedostatečným vedením zdrav. dokumentace JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 14

15 Převracení důkazního břemene II Aprobováno Nejvyšším soudem i Ústavním soudem v právu na spravedlivý proces obsažená zásada rovnosti zbraní v civilním řízení obecně zahrnuje též rovnost břemen, která jsou na účastníky řízení kladena (a která nesmí být nepřiměřená), a že v opačném případě nelze řízení jako celek považovat za spravedlivé Ve srov. v Německu upraveno přenesení zákonem, nezapsané se má za neučiněné JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 15

16 Děkuji za pozornost JUDr. Petr Šustek, Ph.D. 16