Plyn už syčí z trouby ven T.P. CO kardiomyopatie

Transkript

1 Plyn už syčí z trouby ven T.P. CO kardiomyopatie Jan Rulíšek Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Příběh otravy oxidem uhelnatým 2

3 Otrava sídliště Černý most čtrvteční párty, návrat domů do pronajatého bytu po obědě nalezena s přítelem v bezvědomí Volána RLP cca v 16 hod Na místě CO oxymetrie = 36% Transport do hyperbarické komory Kladno 3

4 17:30 19:50 pobyt v barokomoře Kladno Klinické známky akutního srdečního selhání, během transportu hypotenze řešená objemovou výzvou (koloidy+krystaloidy) Plicní edém produkce růžového sputa, čekání na proceduru přítele délka setrvání cca minut. 4

5 Transport do VFN Praha (Karlovo náměstí) celková vzdálenost = 83km 5

6 Pro progresivní srdeční selhání domluven překlad na RES KARIM VFN Příjem 21:04 hod, TK 78/56 mmhg Noradrenalin 0,65. 5,0 ug/kg/min. + Dobutamin 10 ug/kg/min.+ Vasopresin 4 IU/hod TK 42/27 mmhg 6

7 Iniciální postup KPR 2 min. ve 21:27 hod KPR 11 min. ve 22:31 hod Noradrenalin na 10 ug/kg/min. 23:00 hod zavedena IABK, kontaktován ECMO team 1:45 hod zahájení VA ECMO, pokles Noradrenalinu na 3,5 ug/kg/mn. ph 7,13, S-lac 18 mmol/l, ALT 54,7, AST 54,2 (ukat/l) 7

8 Kardiomarkery Kardiologický soubor: CK: 8,62 CKMB mass: 24,8 Troponin I: 9,69 Myoglobin: 1096

9 1. Rozhodování ===1. ranní vizita Léčit X Neléčit 9

10 Stav pacientky Nejasný stav CNS Srdeční selhání (VA ECMO) Supramaximální noradrenergní podpora ARDS na podkladě plicního edému Jaterní selhání: ALT 106,4 AST 169,7 (ukat/l) Ledvinné selhání: S kreat 413 umol/l, anurie 10

11 laktát

12 ALT, AST (ukat/l)

13 Katecholaminová podpora 10 Název grafu Noradrenalin Dobutamin Vozopresin VA ECMO doba podpory 94 hod 8 7, , ,9 0,9 0,6 0, ,3 0 0,15 0 0,1 0 0,07 0 0,

14 Srdeční zotavení 14

15 Další průběh 7. den probírá se k vědomí, vysazení noradrenalinu 8. den extubace 11. den přechod z CRRT na EDD 19. den obnovení diurézy Opakovaná drenáž fluidothoraxů, plicní + katetrová sepse 31.den propuštěna domů (s následnou kontrolou na interním oddělení nem. Třinec) 15

16 DISKUZE 16

17 Diskuze k průběhu otravy a léčby CO intoxikace p. /rok v USA (Hampson 2007) Kardiomyopatie je vyjádřená cca u 30% pacientů s CO intoxikací, zotavení 4-6 týdnů Pacienti s myokardiálním postižením tvoří vysoce rizikovou skupinu (mortalita je >2x vyšší ve srovnání se skupinou bez myokardiálního postižení) Satran D, Henry CR, Adkinson C, et al. Cardiovascular manifestations of moderate to severe carbon monoxide poisoning. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1513. Henry CR, Satran D, Lindgren B, et al. Myocardial injury and long-term mortality following moderate to severe carbon monoxide poisoning. JAMA 2006; 295:

18 Symptomy otravy CO Mírná závratě, tinitus, bolesti hlavy, slabost Střední až závažná ztráta vědomí, zástava oběhu, multiorgánové selhání Normoxie vede v experimentu k vyššímu buněčnému poškození, vyšší hladině kaspáz, nižší hladině intracelulárního ATP Toxicol Lett Feb 17;233(1): doi: /j.toxlet Epub 2015 Jan 3. The effectiveness of oxygen therapy in carbon monoxide poisoning is pressure- and time-dependent: 18 a study on cultured astrocytes. Jurič DM1, Finderle Ž2, Šuput D3, Brvar

19 Patofiziologie myokardiální dysfunkce Myokardiální ischemie na podkladě vazby CO=HB (myokardiální ischémie) Vazba CO na myoglobin (40x vyšší afinita než k O2) Inhibice cytochrom oxidázy, inhibice cyt. P450 (Weaver 2009) Arytmie, EKG abnormality, elevace enzymů Pozdní fibrotizace (Henry 2008) Ledviny: akutní tubulární nekróza Plíce: Plicní edém, hemoragie Oční: rozmazané vidění, slepota 19

20 Otrava CO echokardiografická podoba 20

21 21

22 Diskuze k průběhu otravy a léčby 22

23 Sérové hladiny laktátu korelují s TnI a nutností hospitalizace (38 pacientů), TnI > 7,6 je prediktor nutnosti hospitalizace, nestability pacientů NT pro BNP koreluje s akutním rozvojem srdečního selhání u intoxikace a hodnotou EF LK 23

24 Přínos hyperbaroxie Zvýšení rozpuštěné frakce kyslíku Zkrácení poločasu eliminace Eliminace jen plicní Poločas na FiO2 0, min Poločas na FiO2 1,0 90 min. Poločas na HOT 30 min. zvýšení rozpuštěného kyslíku z 0,3 na 6 ml/dl 24

25 25

26 26

27 Cochrane 27

28 Rozhodovací schéma Kardiogenní šok MODS X Neuropsychologický výstup 28

29 Co jsme měli udělat jinak Transport do hyperbarické komory při oběhové nestabilitě???? O2 dodávka při plicním edému, dřívější OTI, efekt hyperbarie??? ECMO ihned místo IABK?? Léčit mladé pacienty i při parametrech, které se v našich očích neslučují s pravděpodobným přežitím? 29

30 Závěr Evidence pro HBO terapii je slabá, vždy zvážit RISK/BENEFIT Incidence CO kardiomyopatie je vysoká (TnI, NTproBNP, laktát) a má vysokou mortalitu Vždy vstupně provést orientační echokardiografické vyšetření pro stanovení poruchy kontraktility myokardu Již v přednemocniční péči je nutné myslet na potenciální rozvoj kardiomyopatie a hypotenzi neřešit objemovou výzvou ECMO je potenciální záchranná metoda při nejtěžších formách srdečního selhání 30

31 Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; Praha 2 T: F: E: karim@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2