EPOSS - co jsme (možná) dosud nevěděli? EPOSS lessons learned

Transkript

1 EPOSS - co jsme (možná) dosud nevěděli? EPOSS lessons learned M. Matějovič on behalf of EPOSS investigators

2 Projekt EPOSS (Data-based evaluation and prediction of outcome in severe sepsis) multicentrický výzkumný projekt sběr reprezentativních klinických dat posouzení kvality péče a přínosu protokolizované léčby východiska pro další zkvalitnění léčebného procesu hypotézy pro další výzkum

3 Schéma validace záznamů v registru Export dat k Všechny záznamy N=470

4 1) Co se děje před přijetím na JIP (pre-icu care) 2) Péče na JIP 3) Jak, kdy a proč umírají pacienti v těžké sepsi 4) Co se děje po propuštění

5 Co se děje před přijetím na JIP (pre-icu care)

6 Čas identifikace těžké sepse ve vztahu k přijetí na ICU Čas identifikace těžké sepse ve vztahu k přijetí na ICU Podíl pacientů (%) 42.9% (N=169) sepse před ICU Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

7 Odkud přicházejí? Převzetí pacienta Sepse před ICU (N=169) Podíl pacientů (%) Sepse na ICU (N=225) 43% (N=169) sepse rozpoznána před ICU 57% - selhání diagnostiky sepse? Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

8 Jak jsou léčeni? resuscitační balíček Splnění jednotlivých komponent 6H balíčku Podíl pacientů (%) Sepse před ICU (N=169) Sepse na ICU (N=225) Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

9 Liší se? Doba hospitalizace Medián 25% percentil 75 % percentil Pobyt na ICU (dny) Sepse před ICU Sepse na ICU N Medián % percentil % percentil Pacienti se sepsí před ICU N=169

10 Liší se prognózou? Žije ICU mortalita Hospital mortalita mortalita po propuštění Sepse před ICU (N=169) Sepse na ICU (N=225) p=0.412 (ML Chi-square test) Pacienti se sepsí před ICU N=394

11 Faktory mortality pacientů s pre-icu sepsis Podíl pacientů(%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Čas vzniku sepse vzhledem k přijetí na ICU Převzetí pacienta 1-4 hodiny před 5-9 hodin před 10 a více hodin před Ambulance 52,6 62,1 57,7 58,3 33,3 34,5 30,8 16,7 11,42,6 3,4,0 p= ,87,7,0 20% Standardní oddělení - Interní Standardní oddělení - Chirurgický 26,1 40,0 56,5 50,0 17,4,0 10,0,0 p=0.036* ER - urgent 47,6 38,1 9,5 4,8 doba na ICU Jiná ICU do 10 dní 64,1 47,6 27,2 4,93,9 12,6,0 11 až 20 dní 21 až 30 dní 63,2 62,5,010,5 6,3 6,3 p=0.001* Vstupní SOFA více než 30 dní 0 až 8 9 až 16 62,2 43,8 83,3 22,0 46,6 8,3 8,3,0 12,23,7 p=0.013* 6,82,7 Žije Úmrtí na ICU Úmrtí na jiném oddělení Mortalita po propuštění Statistická významnost testována ML Chi-square testem Pacienti se sepsí před ICU N=169

12 II. Péče na JIP

13 Monitorace na JIP Monitorace Podíl pacientů (%) Bez monitorace CVK 19,3 36,8 28,7 32,7 PiCCO 26,4 35,5 Echo 8,1 12,9 PAC 0,3 0,3 Vstup V průběhu 6 hodin Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

14 Monitorace a Mortalita 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Bez monitorace - vstup (N=145) 55,2 34,5 6,2 4,1 Bez monitorace 6h (N=76) 52,6 36,8 5,3 5,3 CVK - vstup (N=113) 53,1 36,3 8,0 2,7 CVK 6h (N=129) 51,9 37,2 7,8 3,1 PiCCO vstup (N=104) 57,7 8,7 25,0 8,7 PiCCO prvních 6 hodin (N=140) 40,6 12,5 34,4 12,5 Echo vstup (N=32) 60,0 7,9 24,3 7,9 Echo prvních 6 hodin (N=51) 45,1 13,7 27,5 13,7 Vstup p= hodin p=0.546 (ML Chi-square test) Žije Úmrtí do jednoho dne Hospitalizační mortalita Mortalita po propuštění Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

15 Léčba dle saturace venózní krve Léčba v prvních 6 hodinách Podíl pacientů (%) saturace venózní krve ScvO2 N=75 N=26 N=29 N=20 Noradrenalin Dobutamin Pacienti s ScvO2 po 6 hodinách

16 Inotropní podpora less is more?

17 Bilance tekutin dle saturace venózní krve ScvO2 75 % percentil Celkem ScvO2 do 70% ScvO % ScvO2 nad 80% Medián 25% percentil ml N=59 N=20 N=22 N=17 N=59 N=20 N=22 N=17 Celkový příjem za prvních 6 hodin Krystaloidy N=59 N=20 N=22 N=17 Koloidy Pacienti s ScvO2 po 6 hodinách

18

19 Mortalita ve vztahu k dodržení podmínek balíčku B5 Počet splněných podmínek 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 (N=2) 50,0 50,0,0 2 (N=8) 25,0 75,0,0 3 (N=54) 42,6 40,7 7,4 9,3 CAVE 4 (N=105) 52,4 37,1 7,62,9 5 (N=129) 56,6 31,8 11,6,0 6 (N=79) 59,5 34,2 3,8 2,5 7 (N=17) 70,6 29,4,0 Žije Úmrtí na ICU Úmrtí na jiném oddělení Mortalita po propuštění Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

20 Hemodynamický a metabolický fenotyp pacientů ve vztahu k přežití 15 CVT 100 MAP 5 Cardiac index medián (mmhg) p=0.003* p=0.009* p=0.022* p=0.004* p=0.019* T0 T3 T6 T12 T24 medián (mmhg) p=0.004* p=0.455 p=0.005* p=0.005* p<0.001* T0 T3 T6 T12 T24 medián (l/min/m2) p=0.734 p=0.094 p=0.133 p=0.331 p=0.421 T0 T3 T6 T12 T24 80 Saturace ScvO2 5 Laktát medián % p=0.352 p=0.176 p=0.276 p=0.108 T0 T3 T6 T12 T24 medián (mmol/l) p<0.001* p<0.001* p<0.001* p<0.001* T0 T3 T6 T12 T24 Přeživší hospitalizaci na ICU (N=253) Zemřelí za hospitalizace na ICU (N*=141) *Celkové N skupiny, v čase ubývá záznamů dle doby úmrtí pacienta Statistická významnost testována Mann-Whitney testem Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

21 V prvních 12h koreluje CVP s tekutinovou bilancí Optimální přežití při CVP 8 mmhg a 3l/12h CVP mmhg? Nezávisle na tíži onem.

22 Bilance tekutin v čase Přeživší hospitalizaci na ICU (N=253) Zemřelí za hospitalizace na ICU (N*=141) Příjem / výdej p<0.001* p=0.006* p=0.011* p=0.003* p=0.004* p<0.003* medián (ml) *Celkové N skupiny, v čase ubývá záznamů dle doby úmrtí pacienta Statistická významnost testována Mann-Whitney testem Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

23 Mortalita dle tělesné teploty p=0.123 Žije Úmrtí na ICU Úmrtí na jiném oddělení Mortalita po propuštění Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

24

25

26

27 Orgánová podpora v čase Podíl pacientů (%) N=374 N=338 N=311 N=282 N=266 UPV RRT Inzulinová léčba Validní záznamy, sepse do 24 h

28 Renal Replacement Therapy Podíl pacientů (%) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% T24 18,9 24,3 28,4 13,5 14,9 N=74 D3 16,9 23,9 26,8 11,3 21,1 N=71 D4 18,8 28,1 25,0 9,4 18,8 N=11 D5 17,2 22,4 27,6 12,1 20,7 N=58 D6 12,9 27,4 25,8 9,7 24,2 N=62 D7 8,8 22,1 23,5 13,2 32,4 N=68 CVVH CVVHD CVVHDF IHD Neznámo Medián času zahájení RRT je přibližně 2 dny. Validní záznamy, sepse do 24 h, RRT

29 RRT a s-kreatinin Medián 25% percentil 75 % percentil Hodnota kreatininu pacienti s RRT Hodnota kreatininu pacienti bez RRT umol/l umol/l N=65 N=309 N=59 N=279 N=53 N=258 N=52 N=230 N=48 N=218 N=58 N=191 Validní záznamy, sepse do 24 h

30

31 III. Jak a kdy umírají pacienti v těžké sepsi na ICU

32 SOFA v čase SOFA skóre medián p<0.001* p<0.001* p<0.001* p<0.001* p<0.001* p<0.001* p<0.001* Přeživší hospitalizaci na ICU (N=253) Zemřelí za hospitalizace na ICU (N*=141) Persistující, ne progredující MODS je příčinou úmrtí = - Mechanismus úmrtí? - léčebná únava? *Celkové N skupiny, v čase ubývá záznamů dle doby úmrtí pacienta Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

33 Změna léčebné kategorie Pacienti zemřelí na ICU (N=61) změna léčebné kategorie Beze změny (N=50) Změna (N=11) Změna léčebné kategorie v čase (N=11) Počet pacientů D3 D4 D5 D6 D7 Pacienti zemřelí na ICU s údaji o kategorizaci léčby N=61

34 Komorbidity Významné komorbidity Přeživší hosp. na ICU (N=253) Podíl pacientů (%) Zemřelí na ICU (N=141) p=0.669 p=0.737 p=0.108 p=0.302 p=0.767 p=0.352 p=0.875 p=0.501 p=0.386 p=0.008* p=0.026* p=0.077 p=0.023* p=0.557 p=0.556 p=0.029* Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

35 IV. Ukončení hospitalizace na ICU

36 Ukončení hospitalizace Propuštění Standardní oddělení: další ataka sepse N=101 Na jiné pracoviště intenzivní péče (N=109) Na jiné oddělení (N=101) Do jiného zdravotnického zařízení (N=43) Úmrtí za hospitalizace (N=141) Ano (N=13) Ne (N=88) Validní záznamy, sepse do 24 h N=394

37 Závěr Identifikace těžké sepse stále nedostatečná Informovanost a edukace personálu stand. odd.(vstup i výstup) Kdo profituje z přijetí na JIP? Kdo profituje z monitorace? (less is more in later phases? Stereotypní nebo skutečně cílená léčba? Význam cílů resuscitace? Splnění balíčku 6h a přežití kauzalita/asoc? Proč umírají pacienti na SS?