Astenopické potíže. Absolventská práce

Transkript

1 Astenopické potíže Absolventská práce Anna Luňáčková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Studijní obor: Diplomovaný oční technik Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Ţáčková Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2011

2 Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací. Praha

3 Děkuji MUDr. Miroslavě Ţáčkové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také Mgr. Daniele Říhové za cenné rady při zpracování této práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6.

5 ABSTRAKT Anna Luňáčková Astenopické potíže Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Ţáčková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 47 stran Problematice astenopických potíţí se zatím rozsáhleji nevěnuje ţádná odborná literatura. To byl pro mne hlavní podnět k výběru tohoto tématu. V práci popisuji tato témata: definice a dělení potíţí, jednotlivé druhy astenopie, binokulární vidění, metodu monovision a anizometropii. Dále pokračuji kombinací astenopií, nápravou a poučením. Cílem mé absolventské práce je komplexní pohled na astenopii a zjištění výskytu očních potíţí při ní v rozdílných věkových skupinách. K zjištění poţadovaných údajů vyuţiji dotazníku. Dotazník rozčleňuje dotazované podle pohlaví, věkové skupiny, uţivatelů brýlí a počítače. Hlavní část obsahuje otázky na téma presbyopie, ametropie a syndromu suchého oka. Ze získaných údajů vyplývá, ţe všichni lidé nad 46 let nosí nějakou korekci, přesto 30 % z nich si zatím nedošlo pro brýle do blízka. Tito lidé si stále musí vzdalovat text, aby si mohli číst do blízka. Přibliţně třetina ve všech věkových kategorií není korigována správně. Vina můţe být na straně lékaře, optika a někdy i klienta, který si nenechal zhotovit brýle na potřebnou vzdálenost. Dále bylo potvrzeno, ţe oční potíţe při astenopii se zhoršují s věkem. Příčinou mohou být onemocnění víček nebo suché oko. Mladší generace, která tráví více času v práci nebo ve volném čase u počítače, pociťuje zvýšenou únavu očí. Překvapením je prodleva mezi začátkem astenopických potíţí a hledáním nápravy. Klíčová slova: Astenopie Presbyopie Suché oko Konvergence Podmínky pro práci

6 ABSTRAKT Anna Luňáčková Astenopické potíže Asthenopia problems Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Ţáčková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 47 stran The issue of asthenopia problems does not give any greater extent literature so far. This was the main initiative for me to choose this topic. I focus on the following topics: definition and separation problems, different types of asthenopia, binocular vision, monovision method and anisometropia. I continue with a combination of asthenopia, correction and instruction. The goal of my graduate work is a complex look at the asthenopia and the detection of eye problems in different age groups. To find the required data I use the questionnaire. The questionnaire divides interviewed people by gender, age group and users of glasses and computer. The main part contains questions on the topic of presbyopia, ametropia and dry eye syndrome. The collected data shows that all people over 46 years are wearing a correction, but 30% of them have not taken the glasses for near. These people constantly have to move away the text to be able to read. About a third of all ages are not corrected properly. Guilt may be on doctors, optician, and sometimes even client who did not intend to make the necessary glasses. It was confirmed that eye problems in asthenopia are getting worse with age. This can be a disease of the eyelids or "dry eye". The younger generation, who spend more time at work or during free time at the computer experience increased eye strain. Surprise is a delay between the start of asthenopia problems and finding correction. Keywords: Asthenopia Presbyopia Dry Eye Convergence Conditions of Work

7 Obsah Úvod Definice astenopických potíţí Dělení astenopických potíţí Druhy astenopie Akomodační astenopie Hypermetropie Dělení hypermetropie Korekce hypermetropie Myopie Dělení myopie Korekce myopie Presbyopie Příznaky presbyopie Korekce presbyopie Astigmatismus Dělení astigmatismu Korekce astigmatismu Astenopické potíţe vzniklé při jemné práci na blízko Vliv špatného pracovního prostředí Sníţení zrakové ostrosti Svalová astenopie Konvergence Dělení konvergence Poruchy konvergence a divergence Insuficience konvergence Exces konvergence Insuficience divergence Exces divergence Nervová astenopie Symptomatická astenopie Zánět spojivek Záněty víčkových okrajů Dělení zánětů...22

8 3.5.3 Keratoconjunctivis sicca Astenopie z nesprávně zhotovených brýlí Měření pupilární distance Měření výšky pupil Centrace osy cylindru u torických čoček Astenopie jako nemoc z povolání Osvětlení pracoviště Práce u počítače Uspořádání pracovního místa Binokulární vidění Poruchy binokulárního vidění Útlum vjemu (suprese) Amblyopie (tupozrakost) Dělení amblyopie Anomální retinální korespondence (ARK) Monovision metoda korekce presbyopie Anizometropie Korekce anizometropie Anizeikonie Kombinace astenopií Náprava a poučení Vlastní práce - vyhodnocení dotazníků Vyhodnocení grafů...43 Závěr...44 Seznam obrázků, tabulek a grafů...45 Seznam pouţité literatury a zdrojů informací...46

9 Úvod Zrakový vjem hraje jednu z nejdůleţitějších úloh v našem osobním i pracovním ţivotě. Podmínky pro zrakové vnímání by měly být ty nejpříznivější. Proto jsem si zvolila tuto práci, abych si rozšířila pohled na problematiku očních potíţí, které znepříjemňují ţivoty mnohým z nás. Chci vysvětlit jak rozpoznat astenopické potíţe u pacientů nebo zákazníků, a při jakých stavech se tyto nepříjemné pocity objevují. Dále chci popsat správnou ergonomii pro práci, faktory ovlivňující binokulární souhyb a patologické změny oka napomáhající astenopickým potíţím. Cílem mé práce bude shrnout a zhodnotit vlivy na vidění vedoucí k astenopii, která narušuje zrakovou pohodu. V průzkumné části budu zjišťovat aktuální stav projevů astenopie u lidí. K tomuto účelu vytvořím jednoduchý dotazník. Očekávám, ţe bude zaznamenán projev jakýchkoliv potíţí s viděním alespoň nad 10%. 9

10 1 Definice astenopických potíží Astenopické potíţe můţeme označit jako soubor symptomů a příznaků, na které si lidé stěţují, kdyţ přijdou ke svému očnímu lékaři nebo optometristovi. Můţeme je přesněji definovat jako senzitivní a senzorické příznaky obtíţí a poruch, způsobené dlouhodobým vypětím vnějších a vnitřních očních svalů. V překladu astenopie znamená chabozrakost nebo nezřetelné vidění. (11, 14) 10

11 2 Dělení astenopických potíží Astenopie je neostré, mlhavé nebo dvojité vidění, zejména při únavě, dlouhodobé práci do blízka nebo při špatných světelných podmínkách. Tyto potíţe nazýváme zrakové. Potíţe při astenopii se mohou také projevit po dlouhodobém řízení auta nebo při krátkodobé nemoci. Oční potíţe při astenopii se projevují pocitem cizích tělísek pod víčky, palčivostí, řezáním, zčervenáním oka, zvláště okraje víček, která jsou zduřelá a často se zánětem. Spojivka je překrvená a oči slzí. Tito lidé mají ospalý vzhled. Přídavné potíţe při astenopii se projevují netypickou bolestí hlavy, která můţe být lokalizována do očí, jejich okolí, do hloubky očnice, za oční bulbus, do temene či týlu aţ k šíji a ramenům. Tato bolest je různá, někdy jen lehká, tupá, jindy zas prudká a řezavá. Často doprovázená nevolností aţ zvracením i migrénou. Lidé mohou mít zamračený vzhled. (12,7) 11

12 3 Druhy astenopie 3.1 Akomodační astenopie Akomodace je schopnost oka zaostřit předměty na různé vzdálenosti díky zesílení jeho lomivosti. Děje se to díky práci kruhovité části ciliárního svalu, který buď uvolňuje, nebo napíná zonulární aparát. Čočka, která je zavěšena na zonulárním aparátu, se svojí elasticitou vyklene nebo oploští. Elasticita čočky se věkem sniţuje, její jádro se zahušťuje a zvětšuje. Po 65. roce ţivota je schopnost akomodace nulová. Akomodační oblast je ohraničena dalekým a blízkým bodem. Daleký bod je nejvzdálenější bod, který vidíme jasně. A blízký bod vidíme ostře při maximální akomodaci. Akomodační šíře vyjadřuje největší moţný nárůst refrakční síly oka díky akomodaci. Zapisuje se v dioptriích a je převrácenou hodnotou blízkého bodu v metrech. První příčinou akomodační astenopie je vysoké akomodační vypětí při nekorigovaných nebo podkorigovaných refrakčních vadách. (3, 5) Hypermetropie Hypermetropie - dalekozrakost - vrozená vada, příčinou je relativně krátký bulbus (axiální dalekozrakost). Rovnoběţné paprsky se sbíhají za sítnicí a na sítnici dopadá neostrý obraz pozorovaného předmětu. Zkrácení bulbu o 1 milimetr představuje dioptrickou vadu +3 D. Vzácněji je příčinou zmenšená lomivost rohovky nebo čočky. Sítnicový obraz je menší neţ u zdravého oka. K dobrému vidění je potřeba přidat konvergentní optickou sílu, buď zapojení vlastní akomodace, nebo plusové korekce. 12

13 Obrázek 1 Při hypermetropii je oko vzhledem k optické mohutnosti oka relativně krátké (4) Dělení hypermetropie latentní - překonává se vlastním napětím ciliárního svalu, zjistíme ji, jen kdyţ nakapeme atropin a bývá kolem 1 D. manifestní - sloţka fakultativní, tu můţeme zvládnout zvýšeným akomodačním úsilím, a absolutní, na kterou akomodace nestačí a musíme ji korigovat Korekce hypermetropie Obecně platí, ţe jestliţe je vada malá, zraková ostrost je normální a člověk nemá astenopické potíţe či příznaky porušené svalové rovnováhy, není korekce nutná. Hypermetropii korigujeme spojnými čočkami. Děti korigujeme jen u vysokých vad, při tupozrakosti nebo strabismu. V pozdějším věku je nutná plná korekce na dálku i na blízko. (2, 3, 4) 13

14 Obrázek 2 Zobrazení průchodu paprsků při hypermetropii s korekcí a bez korekce (3) Myopie Myopie - krátkozrakost - příčinou je relativně dlouhé oko. Paprsky se sbíhají před sítnicí. Na sítnici dopadají divergentní paprsky vzdáleného předmětu, který je rozostřený. Tento sítnicový obraz je ale větší a tím částečně kompenzuje jeho rozostření. Člověk s myopií vidí špatně na dálku a dobře do blízka. Astenopické potíţe nebývají časté. Obrázek 3 Při myopii je oko vzhledem k optické mohutnosti oka relativně dlouhé (4) Dělení myopie myopia simplex (lehkou) od -0,25 do -3 D myopia modica (střední) od -3,25 do -6.0 D myopia gravis (vyšší) od a více D 14

15 Korekce myopie K dobrému vidění je potřeba oslabit lomivý aparát oka rozptylnou čočkou. Obecně platí, ţe dospělým lidem se předepisují nejslabší rozptylné čočky, s nimiţ dosáhne nejlepšího vízu. U dětí se předepisuje vţdy plná korekce. (2, 4) Obrázek 4 Zobrazení průchodu paprsků při myopii s korekcí a bez korekce (3) Presbyopie Presbyopie - vetchozrakost - fyziologický úbytek akomodace, který má za důsledek neschopnost zaostřit na běţnou čtecí vzdálenost. Její vznik je závislý na věku, ale i na refrakci oka, u emetropů (oko bez refrakční vady) se dostavuje po 40. roku ţivota. Hlavní příčinou je sníţená elasticita čočky. Blízký bod se posunuje za hranici 20 cm, coţ se projevuje únavou a bolestí očí při delším čtení. (7) 15

16 Obrázek 5 Schéma zobrazení hlavního pracovního bodu v akomodačním intervalu s korekcí do blízka při presbyopii (8) Příznaky presbyopie - prodluţující se čtecí vzdálenost - pokles vízu při nedokonalém osvětlení - neschopnost zaostřit na krátkou vzdálenost - zhoršování obtíţí v průběhu dne - zamlţené vidění při pohledu z blízka do dálky - astenopické potíţe Korekce presbyopie Správná korekce musí posílit optickou soustavu oka tak, aby byla při práci do blízka zachována jedna třetina akomodační šíře jako akomodační rezerva. Člověku s presbyopií se dává plusový přídavek do blízka tzv. adice. (2, 3, 4) 16

17 3.1.4 Astigmatismus Astigmatismus - stav, kdy optický systém oka nemá ve všech rovinách stejnou optickou mohutnost. Příčinou bývá nejčastěji vrozené nepravidelné zakřivení rohovky. Paprsky přicházející do oka se promítají do dvou fokálních linií. Kromě poklesu zrakové ostrosti je vyšší nekorigovaný astigmatismus zdrojem astenopických problémů. (nauka, anton) Obrázek 6 Model astigmatického zobrazení Sturmův konoid (3) Dělení astigmatismu astigmatismus rectus (přímý) podle pravidla je více lomivá osa okolo 90 astigmatismus inversus (nepřímý) proti pravidlu více lomivá osa okolo 180 astigmatismus obliqus (šikmých os) více lomivá osa okolo Korekce astigmatismu Fyziologický astigmatismus není nutné korigovat. Jednoduchý astigmatismus korigujeme cylindrickými čočkami, sloţený a smíšený astigmatismus korigujeme torickými čočkami (kombinace skla sférického s plancylindrickým). Dospělým lidem se dává plná korekce a sleduje se snášenlivost. U dětí se dává také plná korekce, kterou většinou dobře snášejí. (1, 2, 5) 17

18 3.2 Astenopické potíže vzniklé při jemné práci na blízko Vznikají, je-li nepoměr mezi akomodační šíří, kterou člověk muţe vyvinout a kterou by potřeboval na práci do blízka. Další příčina je nadměrné akomodační úsilí potřebné k rozpoznání předmětů na příliš krátkou vzdálenost. Příčinou můţe být i obrna akomodace Vliv špatného pracovního prostředí Důleţitou úlohu při vzniku astenopických potíţí má nesprávné uspořádání pracoviště. Druh osvětlení a barvy, které nás obklopují. Můţe dojít k akomodačnímu excesu, který se objevuje většinou u mladých hypermetropů při dlouhodobé práci například při čtení nebo práci s počítačem za špatného nebo intenzivního osvětlení. Projevuje se nadměrnou konvergencí, myopizací oka a astenopickými obtíţemi. Léčba pomocí cykloplegik (potlačení funkce řasnatého tělíska), předpis správné korekce a poučení o ergonomii práce do blízka Snížení zrakové ostrosti Například zákalem optického prostředí, refrakční vadou nebo nemocí sítnice. Člověk si přibliţuje pozorovaný předmět k oku, aby si zvětšil jeho obraz na sítnici. (2, 18) 3.3 Svalová astenopie Její příčinou je nerovnoměrná zátěţ okulomotorických svalů. Je podmíněna nadměrným úsilím o konvergenci při déle trvající práci na blízko. Vyskytuje se u heteroforie a to hlavně u exoforie, coţ je divergentní latentní strabismus neboli skryté šilhání zevně. Projeví se při narušení fúze zakrytím jednoho oka například destičkou. Malá horizontální heteroforie do 5 stupňů nepůsobí potíţe. Větší heteroforie uţ způsobuje astenopické potíţe. Potíţe kolísají a souvisejí s celkovým fyzickým a neurovegetativním 18

19 stavem člověka. Zesilují se při únavě, nemoci a nadměrném pracovním a psychickém zatíţení. Léčba se zahajuje jen při výskytu astenopických potíţí. Léčba zahrnuje správnou korekci vady a centraci korekčních skel na dálku i na blízko. Podporou je i ortoptické cvičení šířky fúze. Výsledkem cvičení by mělo být udrţení jednoduchého binokulárního vidění s minimálním úsilím. Pokud cvičení fúze nezlepší daný stav, předepisuje se korekce hranoly bází proti úchylce nebo decentrace korekčních skel. Je-li předešlá léčba neúspěšná a úchylka se stane zjevnou, operuje se. U akomodační i svalové astenopie můţeme nepříznivý stav zlepšit nebo dokonce úplně odstranit korekční pomůckou nebo vizuální terapií Konvergence Konvergence je vychýlení očních os směrem dovnitř při pohledu do blízka. Oči se reflexně snaţí zobrazit blízké předměty na ţluté skvrně sítnice. Konvergence pracuje spolu s akomodací a zúţením zornic. Pokud vidíme předmět ve střední rovině, jedná se o symetrickou konvergenci a pokud mimo střední rovinu jde o asymetrickou konvergenci Dělení konvergence Volní, tu ovládáme sami volním úsilím. Reflexní, kterou dále dělíme na: - tonickou - udrţuje klidové postavení očí dle pokynů mozku - akomodační - reaguje na akomodaci, pouţíváme zkratku AC - fúzní - doplňuje AC a směruje osy očí k fúzy - proximální - projevuje se při vyšetření na troposkopu 19

20 Blízký bod konvergence je nejkratší vzdálenost předmětu před očima, kdy jej ještě vnímáme jako jeden obraz. Blízký bod konvergence se nachází u dětí 5 cm před očima a u dospělých 8 cm, ale záleţí na biologickém věku, který je odlišný od kalendářního. Jednotkou je metrový úhel, kdy průsečík optických os leţí 1 metr před okem. Počet metrových úhlů se rovná počtu D při akomodaci emetropického oka, u ametropů závisle na stupni refrakční vady. (2, 5) Poruchy konvergence a divergence Insuficience konvergence Nedostatečná konvergence při vyčerpání, celkových chorobách, poruchách binokulárního vidění, u nekorigované myopie. Poznáme ji podle skrytého divergentního šilhání (exoforie) na blízký předmět. Při pohledu do dálky se exoforie neprojevuje nebo jen málo. Blízký bod konvergence leţí více jak 8 cm před okem a to hlavně u předškolních dětí Exces konvergence Nadměrná konverence u nekorigované hypermetropie, překorigované myopie, u presbyopie a po cykloplegikách. Postavení očí je rovnoběţné na dálku, ale do blízka je zjevná esoforie (skryté konvergentní šilhání). Náprava správnou korekcí Insuficience divergence Dělíme na primární a sekundární. U první se projevuje esoforie na dálku a menší na blízko. U druhé je to naopak. Ohroţeno je jednoduché binokulární vidění. 20

21 Exces divergence Projevuje se esoforií na dálku a stejně velkou na blízko nebo menší. Správné vidění je odvozeno z rozsahu konvergence pro udrţení fúze. (2) 3.4 Nervová astenopie Vyskytuje se u lidí s nervovou poruchou nebo u osob tělesně či duševně vyčerpaných. Dělá jim potíţe práce do blízka, čtení i psaní. Příčina na oku není zjevná. Tito lidé popisují i další nepříjemné stavy. Duševní stavy jako jsou psychická únava, úzkost, strach, deprese, fobie, porucha spánku, obavy z budoucnosti, nesoustředivost a podráţděnost. Tělesné stavy jsou bolesti hlavy, dušnost, tachykardie, bolesti na hrudi, závratě, pocit narušené stability, návaly horka a chladu, pocení, kolapsy, třes, napětí svalstva, zvracení, průjmy, psychogenní bolesti, tělesná nevýkonnost, výpadky senzorických funkcí a jiné. Porucha se můţe spontánně zlepšit nebo zhoršit. (7, 17) 3.5 Symptomatická astenopie Vyskytuje se u očních onemocněních jako chronický zánět spojivek a víčkových okrajů. Při zánětech vedlejších dutin nosních nebo zánětu sítnice se také můţe objevit. (18) Zánět spojivek Zánět spojivek - conjunctivitis, dělíme podle průběhu na akutní, subakutní a chronický. Lidé popisují nepříjemné pocity jako pálení a řezání v očích, pocit cizího tělíska ve spojivkovém vaku nebo tělíska, které mění svojí polohu. Pocit napětí kolem oka při alergiích a svědění, světloplachost, přechodné mlhavé vidění. Na pohled je oko červené s překrvenou spojivkou. 21

22 Po spánku bývají víčka slepená sekretem, zvláště u bakteriálních a chlamýdiových zánětů. Chronický zánět spojivek má vleklý průběh, který trvá, dokud nenajdeme a neodstraníme příčinu. Subjektivní potíţe převládají nad objektivními. Zjišťujeme průchodnost slzovodních cest u všech konjunktivitid. Další rozdělení zánětu spojivek je podle původu a to infekčního, kam patří bakterie, chlamydie, viry, plísně a paraziti. Mezi neinfekční původ patří mechanické, fyzikální a chemické dráţdění, alergická reakce a koţní choroby. Obrázek 7 Alergická konjunktivitida (7) Záněty víčkových okrajů Záněty víčkových okrajů - blefaritidy, jsou velmi časté. Opět vyvolávají nepříjemné svědění a pálení v oku a světloplachost. Astenopické potíţe se projevují nejvíce při umělém osvětlení, v zakouřených prostorách a při déle trvající práci na blízko. Onemocnění se zhoršuje při mnutí očí. Průběh je akutní nebo chronický. Blefaritidy způsobuje hlavně stafylokoková infekce Dělení zánětů blepharitis squamosa - projevuje se zarudnutím okraje víčka a tvořením šedobílých šupinek mezi řasami, to přináší pocit svrbění. Přidruţuje se i seboroický ekzém kůţe (zvýšená tvorba mazu koţními ţlázami). Nemoc podporují celkové choroby zejména diabetes a infekce. Důleţitá příčina je také neustálá akomodace u nekorigovaných a podkorigovaných 22

23 refrakčních vad, zejména hypermetropie a astigmatismu při špatném pracovním osvětlení. Tento stav je chronický, náprava je pomocí správné korekce, léčby heteroforie a ekzému. blepharitis ulcerosa - tento vředovitý zánět je rozpoznatelný podle pustulek na víčkovém okraji tvořících se v místě předtím poškozeném squamosní blefaritidou. Za vznik můţe většinou stafylokoková infekce mazových ţlázek a vlasových váčků řas. U okraje víček jsou řasy pokryté zaschlým sekretem nebo krustami. Okraj víčka je navíc zarudlý a ztluštělý. Během dlouhé léčby řasy vypadají nebo rostou vlivem zjizvení proti oku (trichiáza). Řasy pak dráţdí rohovkový epitel. Na léčbu můţou mít pozitivní vliv masáţe antiseptickou a regenerační mastí, zlepšení celkového zdravotního stavu a změna klimatu tj. pobyt na horách nebo u moře. Nutností je kontrola správné korekce. (2, 7) Keratoconjunctivis sicca Suché oko je klinickým projevem suchého zánětu jak rohovky, tak i spojivky současně. Jedná se o poruchu omývání povrchu oka slzami, které vytvářejí tzv. třívrstevný slzný film. Celkový objem slz můţe být sníţen nebo je narušen poměr jednotlivých sloţek slzného filmu. Nejčastější potíţe, které se projevují, jsou pocit suchosti oka, pocit přítomnosti písku nebo cizího tělesa, tlak v očích, pálení, únava očí, při mrkání přilnutí víček k oku a citlivost na světlo. Kromě těchto subjektivních potíţí můţe dojít i k objektivnímu poškození vrstev senzitivní tkáně na povrchu očí. To je způsobeno zvýšeným obsahem solí v slzné tekutině, které má za následek poškození rohovky a poruchu slzného filmu. (13) 3.6 Astenopie z nesprávně zhotovených brýlí Tento druh astenopie můţe být vyvolán v několika případech, kdy práce optika není přesná. Jeho vinou můţe dojít ke špatnému nebo ţádnému změření pupilární distance a výšky pupily od spodního okraje očnice. V dalším případě můţe jít o nepřesné stočení osy cylindru u torických čoček. (18) 23

24 3.6.1 Měření pupilární distance Pupilární distance (PD) udává vzdálenost středů pupil obou očí v milimetrech. Pro její zjištění se vyuţívá několika metod, u kterých je potřeba navodit rovnoběţnost pohledových os očí. Jednou z metod je měření při pohledu očí zákazníka do očí optika. Při metodě zakreslení vodorovné polohy zornic na folie obruby je potřeba, danou obrubu anatomicky přizpůsobit. Vyuţít ke zjištění polohy zornic můţeme i speciální milimetrové měřítko a poslední moţností je změření pomocí přístroje pupilometru. Pro ověření správnosti naměřené hodnoty lze tyto metody kombinovat. Pokud zákazník šilhá, musíme mu při všech metodách zakrýt neměřené oko. Obrázek 8 Pupilární distance (3) Obrázek 9 Schéma měření PD při pohledu do blízka pomocí fixace jednoho optikova oka (10) 24

25 Obrázek 10 Schéma měření PD při pohledu do dálky při fixaci protilehlého oka (10) Měření výšky pupil Optická osa brýlové čočky se má ve svém průběhu shodovat s optickou osou oka. Umístěním brýlové čočky před oko v kolmé poloze vůči pohledové ose oka tento poţadavek splníme. Optický střed čočky vycentrujeme na střed zornice pomocí metody na střed otáčení oka. Přirozenou polohu hlavy zákazníka upravíme mírným zakloněním, dokud se rovina očnice obruby nedostane do svislé roviny. Pak výšku středu zornice označíme na folii. Tímto způsobem měření dosáhneme bodového zobrazení, kde při pohledu ve směru optické osy nevzniká neţádoucí astigmatismus šikmých paprsků. Toto měření se dnes vyuţívá pro zábrus asférických a atorických ploch na čočkách. Pokud zjistíme, ţe zákazník má kaţdé oko v jiné výši, musíme změřit tento rozdíl a upravit výškovou polohu středu zornice. U zákazníka se při pohledu do dálky střed čočky nachází pod středem zornice a tím jsou oči při vodorovném pohledu zatíţeny svislým klínovým účinkem, který u anizometropa vyvolává astenopické potíţe, protoţe jeho brýle vykazují pro pravé a levé oko nestejné hodnoty těchto klínových účinků. U těchto zákazníků se pouţívá ke zjištění výšky zornice pro brýle do blízka zrcadlová metoda. K této metodě se vyuţívá zrcátka se značkou umístěnou na stole mezi zákazníkem a optikem. (3, 10) 25

26 Obrázek 11 Výšková centrace na střed otáčení oka (10) Centrace osy cylindru u torických čoček Torické čočky se centrují na PD zákazníka při dodrţení osy této čočky. Na receptu od očního lékaře jsou udány hodnoty refrakční vady a její směr tzn. osa cylindru. Tyto osy se musí dodrţet, před zábrusem se vyměří na fokometru a následně se takto vyměřené čočky zabrousí na brousícím automatu. Při nedodrţení os cylindru se obraz přes tyto čočky zdeformuje či posune neţádoucím směrem (stočí), coţ můţe vést k astenopickým potíţím. Zákazník můţe dobře snést stočení osy o 3 stupně, ale je to individuální. (19) 3.7 Astenopie jako nemoc z povolání Setkáme se s ní u fotografů, kteří tráví delší čas v temné komoře za červeného světla nebo u herců na které svítí nadmíra osvětlení z reflektorů. Jaké je tedy správné a dostatečné osvětlení pro práci? Pro dobré vidění je důleţité, aby byly vytvořeny vhodné světelné podmínky vedoucí ke zrakové pohodě. (18) 26

27 3.7.1 Osvětlení pracoviště Normy pro osvětlení jsou udávány v luxech a řídí se potřebou rozeznávat podrobnosti v různých vzdálenostech. Pro lepší orientaci jsou poţadavky na osvětlení rozděleny do šesti tříd v tabulce: Tabulka 1 Požadavky na osvětlení (6) Díky této tabulce se můţeme řídit při zařizování nových pracovišť. Potřeba vyššího osvětlení je zejména u místností bez oken a u pracovišť starších osob. Místnosti k bydlení mají mít osvětlení minimálně 120 lx. Podmínky vidění jsou lepší při menším rozdílu jasu mezi pozorovaným předmětem a nedůleţitými plochami v okolí. Dobře osvětlená místnost má vliv na velikost zornice, protoţe jen zúţenou zornicí dosáhneme dobré akomodace na různé pracovní vzdálenosti. Akomodace oka je ovlivňována nejen osvětlením pracovního místa, ale i osvětlením celé místnosti, které je závislé na odráţeném světle od zdí, předmětů a jejich barvách. Světlé stěny odráţejí % světla a tmavé zdi méně jak 30 % světla. Kvalitu zrakové pohody dále ovlivňuje umístění světelných zdrojů, lesk a reflexy předmětů. Pro oko jsou nepříjemné ostré stíny, odlesky a silné osvětlení pracoviště. Při těchto ostrých rozdílech mezi osvětlením pracoviště a osvětlením místnosti je oko více namáháno. Adaptační schopnost oka a akomodace potřebují více času. To přináší diskomfort v podobě astenopických potíţí. 27

28 3.7.2 Práce u počítače V posledních letech se práce u počítače stala nedílnou součástí mnoha povolání. Úprava pracovního místa a doba, po kterou se na obrazovce pracuje, ovlivňuje tělesný i duševní stav člověka. Z mnoha moţných obtíţí tvoří 60-80% oční obtíţe. Projevují se astenopickými potíţemi. Jejich spektrum uţ známe. Mohou být spojeny i s bolestmi hlavy, migrénou, nevolností a s celkovou únavou aţ vyčerpáním. Hlavní příčiny zrakové nepohody jsou například nerovnováha okohybného systému, poškození slzného filmu, přemíra oslnění, nevhodný kontrast, velikost a forma písmen nastavených na monitoru. Okolo 50% lidí, kteří uvádějí oční potíţe u obrazovek, mají první projevy presbyopie nebo latentní šilhání. Nedostatek slz má za následek pocity jako pálení očí, pocit sucha, řezání a někdy i zarudnutí očí. K zajištění dostatečného svlaţování předního segmentu oka je potřeba časté mrkání očních víček. K práci na počítači je nutná dobrá zraková ostrost, proto je potřeba, aby se lidé nechali odborně vyšetřit ještě před nástupem do práce, kde se pracuje u monitoru. Pomůţe korekce i malé refrakční vady a tím se odstraní hlavní příčina astenopických potíţí. Další příčinou potíţí můţe být porušená souhra mezi konvergencí a akomodací u poruch binokulárního vidění a u anizometropií Uspořádání pracovního místa Významnou úlohu při vzniku astenopických potíţí má nesprávné uspořádání pracoviště. Výše pracovního stolu má být maximálně 65 cm. Přirozený úhel, který svírá hlava s trupem je stupňů. V klidovém postavení jsou osy vidění stočeny asi stupňů dolů. Obrazovka má stát kolmo na osu vidění. Fixační linie směřující ke středu obrazovky má tedy svírat stupňů, přičemţ horní hrana obrazovky má být v rovině očí. Vzdálenost obrazovky, text a klávesnice mají být cm - viz obrázek. 28

29 Obrázek 12 Vhodné uspořádání pracovního místa (6) Předejít astenopickým potíţím je moţné také přestávkami při dlouhodobé práci u počítače. Doporučuje se pauza minimálně po dvou hodinách práce na deset minut, kdy je vhodné zakrytí očí oběma rukama, pohled do dálky a případně pár očních cviků k posílení konvergence. (6) 29

30 4 Binokulární vidění Vyvíjí se od narození společně se sítnicí do jednoho roku. Do šesti let uţ je binokulární reflex zdokonalen a stabilizován. Jednoduché binokulární vidění je vytvoření jednotného zrakového vjemu pomocí obou očí. Na tom se podílí tyto funkční sloţky: Optická sloţka - usměrňuje tok paprsků tak, aby dopadl ostrý obraz na sítnici. Motorická sloţka - zajišťuje volnost pohybu očí všemi směry a funkci motorických drah a center - nastavuje postavení bulbů k dopadu obrazu do optického centra obou očí - koordinuje akomodaci a konvergenci Senzorická sloţka - odvádí vjem z podráţděné sítnice z kaţdého oka do korového centra, kde dojde k splynutí vjemů z obou očí - musí mít správnou funkci zrakových drah a center - musí vlastnit schopnost fúze, centrální fixaci a normální retinální korespondenci Binokulární vidění vyšetřujeme například na troposkopu. Superpozice je schopnost překrýt oběma očima nestejné obrázky. Fúze je centrální schopnost spojit stejné obrázky pravého i levého oka v jeden smyslový vjem. Podle rozsahu sítnice, kam obrázky dopadají, se fúze dělí na paramakulární (periferní), makulární a foveolární (centrální). Stereopse vzniká při spojení dvou obrazů v hloubkový vjem. Jednotlivé části obrazu dopadají na lehce disparátní body na sítnici. Stereopse musí být podpořena jednoduchým binokulárním viděním. 30

31 4.1 Poruchy binokulárního vidění Útlum vjemu (suprese) Potlačení obrazu má za následek nepřítomnost zrakového vjemu na šilhajícím oku v binokulárním zorném poli. Dlouhotrvající útlum se fixuje a vede k amblyopii Amblyopie (tupozrakost) Sníţení zrakové ostrosti u oka s nebo bez refrakční vady. Amblyopie má různé stupně a můţe být jednostranná i oboustranná Dělení amblyopie kongenitální (vrozená) - nelepší se nebo jen částečně amblyopia ex anopsia (z nepouţívání oka) - při kataraktě, krvácení do sklivce, dlouhodobá okluze anizometropická - při rozdílu dioptrií mezi oběma očima ametropická - při vysoké refrakční vadě, hlavně u hypermetropie meridionální - při velkém vrozeném astigmatismu relativní - při malé organické vadě amblyopie při strabismu - nejčastější, při útlumu fovey uchýleného oka Anomální retinální korespondence (ARK) Anomální retinální korespondence je uměle vytvořené binokulární vidění při strabismu. Vzniká, kdyţ fovea vedoucího oka začíná spolupracovat s falešnou makulou na sítnici 31

32 uchýleného oka. Falešná makula je místo, které falešně lokalizuje obraz předmětu. ARK se vytváří pozvolna u menších úchylek neléčeného strabismu nebo malých amblyopií jednoho oka. Tato anomálie je velice častá, protoţe se vyskytuje aţ u 60 % dětí se strabismem. ARK se dělí na harmonickou a disharmonickou. Při harmonické formě spolupracuje fovea vedoucího oka s místem dopadu obrazu předmětu na uchýleném oku, kde úhel šilhání je roven úhlu anomálie. U disharmonické formy spolupracuje fovea vedoucího oka s prostorem mezi foveou a místem dopadu obrazu předmětu na uchýleném oku, pozorovaným vedoucím okem. Zde je úhel šilhání větší neţ úhel anomálie. Obrázek 13 Anomální retinální korespondence (5) Jednoduché binokulární vidění můţe být narušeno špatnou refrakční rovnováhou, anizometropií, anizeikonií a odchylkami ve svalové rovnováze. Tyto poruchy vedou k projevům astenopických potíţí. (2, 5) 32

33 5 Monovision metoda korekce presbyopie Monovision je metoda, které jiţ dlouhou dobu dávají přednost mladí, počínající presbyopové, kteří chtějí vidět dobře do dálky i do blízka. Není to vidění jen jedním okem, jak by mohl název naznačovat, ale je tu plně korigováno dominantní oko do dálky a druhé oko do blízka. Tento stav můţe být subjektivně příjemný, protoţe nevyţaduje zapojení akomodace a konvergence. Můţeme jej navodit aplikací kontaktní čočky popřípadě implantací nitrooční čočky. U myopie je dominantní oko vykorigováno do dálky a druhé podkorigováno do blízka. U emetropa zůstává dominantní oko bez korekce a druhé oko je korigováno do blízka. Hypermetrop má vedoucí oko korigováno do dálky a druhé korigováno do blízka. Navozená anizometropie nemá být větší neţ 1 2 D, protoţe větší rozdíl v lomivosti obou očí jiţ masivně narušuje binokulární vidění. Po určité době přivykání mozek automaticky přepne na to oko, které má vidět předmět v dané vzdálenosti ostře. Tato technika funguje lépe neţ uţití bifokálních kontaktních čoček. Lidé mívají zpočátku mírně zamlţené vidění, závratě, bolení hlavy, či pocit ztráty rovnováhy. (9, 14) 33

34 6 Anizometropie Je stav, kdy refrakce obou očí není stejná. Malá anizometropie je velmi častá. Vzácnější je stav, kdy je refrakce obou očí stejná. Příčinou anizometropie je rozdílný vývoj refrakční vady nebo stav po operaci. Vidění s anizometropií můţe být binokulární, alternující (při monovision) nebo monokulární. Kaţdá 0,25 D rozdílu mezi refrakcí očí se projeví jako 0,5% rozdíl velikosti sítnicových obrazů. Pro udrţení binokulárního vidění je zapotřebí rozdílu maximálně 5 %, to odpovídá 2,5 D. Při vyšším rozdílu, nedochází k fúzi a fixace je alternující nebo monokulární (při amblyopii). Proto u vysoké anizometropie se vidění projevuje bolestmi hlavy, nevolností, astenopickými potíţemi a diplopií. Snášenlivost je individuální a klesá s věkem, například děti snesou rozdíl aţ 6 D. 6.1 Korekce anizometropie Anizometropie se koriguje skly nestejné síly. Při korekci brýlovými skly vzniká anizeikonie a nestejný prismatický účinek při bočním pohledu sklem. Další moţnost korekce je kontaktní čočkou, která má minimální vrcholovou vzdálenost lomivých ploch oproti brýlovému sklu. Tak můţeme dosáhnout i u vyšší anizometropie snesitelné anizeikonie pod 5% a navíc nevzniká prismatický odklon při pohledu do stran. 6.2 Anizeikonie Anizeikonie je rozdílná velikost sítnicových obrazů. Pokud jsou obrazy stejně velké, jde o izeikonii. Příčinou vzniku arteficiální anizeikonie je korekce anizometropie. Anizeikonie působí rušivě od 2% velikostního rozdílu. Tyto rozdíly vedou k poruše jednoduchého binokulárního vidění za vzniku útlumu hůře vidícího oka. Vzniklá anizometropická amblyopie se u dětí bez šilhání můţe objevit aţ ve školním věku, kde její náprava je obtíţnější. Zmírnění anizeikonie lze dosáhnout redukcí anizometropické korekce buď brýlovými skly s neţádoucím účinkem nebo kontaktní čočkou. V těţkých případech se pouţívá soustava speciálních izeikonických čoček se zvětšovacím efektem. (2, 4) 34

35 7 Kombinace astenopií Všechny uvedené druhy astenopií se mohou navzájem kombinovat, například vlivem špatné centrace korekčních čoček můţe dojít ke svalové nerovnováze i k prismatickému efektu u decentrovaných čoček. 35

36 8 Náprava a poučení Základním pravidlem pro předcházení astenopických potíţí je pravidelná kontrola u očního lékaře, který zkontroluje celkový stav oka a předepíše správnou korekci, pokud je potřeba. Velkou pozornost je potřeba věnovat malým dětem do 6 let, zda vývoj oka probíhá správně. Dalším pravidlem je dodrţování norem pro osvětlení při jakékoliv práci. Bez dobrého osvětlení nelze dosáhnout při práci dokonalé zrakové pohody. Je nutná výborná a přesná práce očního optika se znalostí problematiky chorob jednotlivých pacientů. 36

37 9 Vlastní práce - vyhodnocení dotazníků Pro zjištění údajů a zpracování problematiky této práce byl pouţit krátký dotazník. Dotazník byl k vyplnění dodán v tištěné verzi a předloţen zákazníkům oční optiky v Pardubicích, studentům VOŠZ a SZŠ, Alšovo nábřeţí 6/82, Praha 1, přátelům a rodině autora. Obrázek 14 Vzhled dotazníku (16) 37

38 Celkové zastoupení dotazovaných muži 33% ženy 67% Graf 1 Celkové zastoupení dotazovaných (16) Věkové kategorie dotazovaných let 11% let 13% let 42% let 17% let 17% Graf 2 Věkové kategorie dotazovaných z celkového počtu 178 (16) 38

39 Nosíte brýle? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% let let let let let ano ne Graf 3 Četnost odpovědí na otázku Nosíte brýle? (16) Pracujete s počítačem? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% let let let let let ano ne Graf 4 Četnost odpovědí na otázku Pracujete s počítačem? (16) 39

40 Vzdalujete si text, aby jste si mohli číst? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% let let let let let ano ne Graf 5 Četnost odpovědí na otázku Vzdalujete si text, aby jste si mohli číst? (16) Vidíte rozmazaná písmena při čtení? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% let let let let let ano ne Graf 6 Četnost odpovědí na otázku Vidíte rozmazaná písmena při čtení? (16) 40

41 Vidíte neostře? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% let let let let let ano ne Graf 7 Četnost odpovědí na otázku Vidíte neostře? (16) Slzí nebo pálí Vás oči? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% let let let let let ano ne Graf 8 Četnost odpovědí na otázku Slzí nebo pálí Vás oči? (16) 41

42 Máte pocit cizího tělíska v oku? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% let let let let let ano ne Graf 9 Četnost odpovědí na otázku Máte pocit cizího tělíska v oku? (16) Pociťujete únavu očí při práci s počítačem? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% let let let let let ano ne Graf 10 Četnost odpovědí na otázku Pociťujete únavu očí při práci s počítačem? (16) 42

43 9.1 Vyhodnocení grafů Ve výsledcích na dotazníkovou akci je více zastoupena mladá generace. Z otázky Nosíte brýle nebo kontaktní čočky? vyplývá, ţe všichni nad 46 let byli nuceni vyhledat očního lékaře nebo optometristu. Dalším výsledkem je, ţe aţ 40 % dotazovaných nad 46 let se nedostavila včas pro svou presbyopickou korekci. Vyskytlo se i pár kladných odpovědí ve věku okolo 25 let, tito lidé uvedli, ţe vidí rozmazaná písmenka při čtení do blízka. Pravděpodobně se bude jednat o skryté hypermetropy, kteří dosud nebyli korigováni. Z grafu Vidíte neostře? lze vyvodit, ţe 30 % ametropů (oko s refrakční vadou) není korigováno do dálky a to můţe být příčinou dopravních nehod. Nepříjemný pocit slzení nebo pálení v očích se vyskytl nejvíce v kategorii 56 aţ 65 let. Za tím se skrývá onemocnění víček a potíţe spojené se suchým okem. Pacienti se suchým okem často vyhledávají pomoc lékaře či lékárny. Z posledního vyobrazení vychází, ţe více jak polovina uţivatelů počítače v mladším věku má potíţe v podobě únavy očí při dlouhodobé práci na počítači. Generace 46 aţ 65 let není tolik postiţená hektickou dobou počítačů. 43

44 Závěr Na začátku této práce jsem si dala za cíl objasnit všechny vlivy na vidění vedoucí k astenopii a zjistit aktuální stav jejich projevů. K dosaţení uceleného pohledu na problematiku astenopických potíţí jsem ve své absolventské práci popisovala všechny dosud známé příčiny vzniku těchto potíţí. Nejrozsáhlejší skupinou je akomodační astenopie z nadměrného akomodačního úsilí při nekorigovaných nebo podkorigovaných refrakčních vadách. Následující skupiny, kterými se zabývám, jsou svalová, nervová a symptomatická astenopie. Další kapitolou uţitečnou pro optiky je astenopie z nesprávně zhotovených brýlí a kapitola důleţitá pro všechny pracující je astenopie jako nemoc z povolání. Navíc jsem musela vyzdvihnout důleţitost binokulárního vidění, upozornit na metodu monovision a anizometropii spojenou s anizeikonií. Díky rozličným příčinám jsem se také zamyslela nad prevencí jakýchkoliv potíţí. Mým přínosem, do málo známého tématu mezi lidmi, bylo porovnání projevů potíţí, kterého jsem docílila dotazníkovou akcí, která prokázala nad očekávání projevy potíţí v různých věkových skupinách. Domnívám se, ţe vzhledem k tomu, ţe zrak se vyuţívá stále častěji nejen k práci, ale i zábavě, astenopické potíţe budou narůstat. Díky lepším vyšetřovacím metodám a větší osvětě obyvatelstva, předpokládám, ţe ve vyspělých zemích se budou eliminovat příčiny astenopických potíţí. Problémy se však projeví ve větší míře v rozvojových zemích. 44

45 Seznam obrázků, tabulek a grafů Obrázek 1 Při hypermetropii je oko vzhledem k optické mohutnosti oka relativně krátké (4)...13 Obrázek 2 Zobrazení průchodu paprsků při hypermetropii s korekcí a bez korekce (3)...14 Obrázek 3 Při myopii je oko vzhledem k optické mohutnosti oka relativně dlouhé (4)...14 Obrázek 4 Zobrazení průchodu paprsků při myopii s korekcí a bez korekce (3)...15 Obrázek 5 Schéma zobrazení hlavního pracovního bodu v akomodačním intervalu s korekcí do blízka při presbyopii (8)...16 Obrázek 6 Model astigmatického zobrazení Sturmův konoid (3)...17 Obrázek 7 Alergická konjunktivitida (7)...22 Obrázek 8 Pupilární distance (3)...24 Obrázek 9 Schéma měření PD při pohledu do blízka pomocí fixace jednoho optikova oka (10)...24 Obrázek 10 Schéma měření PD při pohledu do dálky při fixaci protilehlého oka (10)...25 Obrázek 11 Výšková centrace na střed otáčení oka (10)...26 Tabulka 1 Poţadavky na osvětlení (6)...27 Obrázek 12 Vhodné uspořádání pracovního místa (6)...29 Obrázek 13 Anomální retinální korespondence (5)...32 Obrázek 14 Vzhled dotazníku (16)...37 Graf 1 Celkové zastoupení dotazovaných (16)...38 Graf 2 Věkové kategorie dotazovaných z celkového počtu 178 (16)...38 Graf 3 Četnost odpovědí na otázku Nosíte brýle? (16)...39 Graf 4 Četnost odpovědí na otázku Pracujete s počítačem? (16)...39 Graf 5 Četnost odpovědí na otázku Vzdalujete si text, aby jste si mohli číst? (16)...40 Graf 6 Četnost odpovědí na otázku Vidíte rozmazaná písmena při čtení? (16)...40 Graf 7 Četnost odpovědí na otázku Vidíte neostře? (16)...41 Graf 8 Četnost odpovědí na otázku Slzí nebo pálí Vás oči? (16)...41 Graf 9 Četnost odpovědí na otázku Máte pocit cizího tělíska v oku? (16)...42 Graf 10 Četnost odpovědí na otázku Pociťujete únavu očí při práci s počítačem? (16)

46 Seznam použité literatury a zdrojů informací 1. ANTON, Milan. Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. Brno : NCO NZO, s. ISBN X. 2. AUTRATA, Rudolf; ČERNÁ, Jana. Nauka o zraku. Brno : NCO NZO, s. ISBN BAŠTECKÝ, Richard. Praktická brýlová optika. Praha : R+H Optik, s. 4. HYCL, Jozef; VALEŠOVÁ, Lucie. Atlas oftalmologie. Praha : Triton, s. ISBN HROMÁDKOVÁ, Lada. Šilhání. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s. ISBN KVAPILÍKOVÁ, Květa. Práce a vidění. Brno : NCO NZO, s. ISBN ŘEHÁK, Svatopluk, et al. Oční lékařství : Učebnice pro lékařské fakulty. Praha : Avicenum, s. č.j / RUTRLE, Miloš. Binokulární korekce na polatestu. Brno : NCO NZO, s. ISBN ANTON, Milan. Monovision metoda korekce presbyopie. Česká oční optika. 2008, 49, 3/2008, s ISSN X. 10. NAJMAN, Ladislav. Centrování brýlových čoček. Česká oční optika. 2011, 52, 1/2011, s ISSN X. 11. NOVÁKOVÁ, Martina. Neurologie pro optometrii : Bolest očí. Česká oční optika. 2009, 50, 3/2009, s ISSN X. 12. Prolens [online] [cit ]. Oční vady. Dostupné z WWW: < 46

47 13. Suché oko [online] [cit ]. Úvod. Dostupné z WWW: < 14. VašeČočky.cz [online] [cit ]. Monovision. Dostupné z WWW: < 15. Velký lékařský slovník [online] [cit ]. Velký lékařský slovník online. Dostupné z WWW: <lekarske.slovniky.cz>. 16. Vytvořeno autorem [online] [cit ]. Projevy postiţení, Neurotické poruchy, Reakce na závaţný stres a poruchy přizpůsobení, Psychická krize. Dostupné z WWW: < 18. Astenopie Chabozrakost [online]. [cit ]. Dostupné z WWW: dot.webz.cz/download/astenopie02.jpg 19. Poznámky z předmětu Brýlová technika 47