Možnosti a úskalí časné detekce sepse a septického šoku na urgentním příjmu

Transkript

1 Možnosti a úskalí časné detekce sepse a septického šoku na urgentním příjmu Michal Pisár Oddělení urgentního přijmu Krajská nemocnice T. Bati a.s. Zlín

2 Cíle léčby sepse na urgentním příjmu 100% detekce Stabilizace a zajištění vitálních funkcí Identifikace zdroje sepse Podání první dávky antibiotik Správné směřování (intenzivní/standardní péče) časná kontrola zdroje

3 Cíle léčby sepse na urgentním příjmu 100% detekce Stabilizace a zajištění vitálních funkcí Identifikace zdroje sepse Podání první dávky antibiotik Správné směřování (intenzivní/standardní péče) Časná kontrola zdroje

4 Detekce sepse

5

6 Definice orgánové dysfunkce SOFA Skóre Vzestup o 2

7

8

9 ED pacienti s podezřením na infekci qsofa score Hospital mortality (%) ,4 (1,0-2,0) 6,1 (4,9-7,5) 15,8 (12,1-20,2) 24,2 (14,9-36,3) Singer et al., 2016

10

11 Použití v triage? Jednoduché parametry Možnost automatizace Vytvoření alertu v informačním systému

12 qsofa Senzitivita Specificita 70% 79% Seymour et al, 2016

13 qsofa Mortalita (28d) qsofa pod 2 3% qsofa 2+ 24%

14 Kde je 25-30% s podezřením na infekci pacientů s qsofa pod 2, kteří zemřou???

15 Definice orgánové dysfunkce SOFA Skóre Vzestup o 2

16 Definice orgánové dysfunkce SOFA Skóre Vzestup o 2 = sensitivita 80%

17 Laktát NENÍ SOUČÁSTÍ DEFINICE ORGÁNOVÉ DYSFUNKCE Přidání do qsofa zlepšilo přesnost AUROC 0.79 vs 0.80, p < qsofa 1 + laktát nad 2 mmol/l spojeno s vyšší mortalitou ale nebylo lepší než qsofa 2

18

19 Klinické podezření na infekci PLUS Splnění 2 ze 3 parametrů quick SOFA : alterace vědomí systolický krevní tlak 100 mmhg dechová frekvence 22 dechů /min A/NEBO SOFA 2+ A/NEBO Laktát nad 2,0 mmol/l

20

21 Struktura Urgentních příjmů Vysoký práh Emergency room Anesteziolog, Intenzivista, lékař UM Nízký práh Internista Praktický lékař Chirurg Urolog Neurolog Traumatolog

22 Struktura Urgentních příjmů Vysoký práh Emergency room Anesteziolog, Intenzivista, lékař UM qsofa 2 Nízký práh Internista Praktický lékař Chirurg Urolog Neurolog Traumatolog

23 Struktura Urgentních příjmů Vysoký práh Emergency room Anesteziolog, Intenzivista, lékař UM qsofa < 2 Nízký práh Internista Praktický lékař Chirurg Urolog Neurolog Traumatolog

24 Struktura Urgentních příjmů Vysoký práh Emergency room Anesteziolog, Intenzivista, lékař UM Nízký práh Internista Praktický lékař Chirurg Urolog Neurolog Traumatolog

25 Anatomická lokalizace infekce (zdroj) země prostředí % pacientů z Urgentu/ED UPV (%) CRRT (%) Mortalita (%) Plicní % Močové % Abdominální % EPOSS ČR ARO a oborové JIP 17,8% ambulance , PROCESS PROMISE USA UK ED ED ARISE AUS+NZ ED 100% 32,4-36,5 2,8-6,0 30,8-33,7 31,9-34,1 20,2-22,8 11,2-15,7 100% 30-31,5 13,4-13,5 18,6-18,8 32,8-36,5 18,7-20,1 7,6-8,0 100% 28,5-28,9 13,2-14,2 29,2-29,5 33,1-36,5 17,3-18,7 6,4-8,1

26 Koncept sepse ve vzdělávacím programu Chirurgie ANO Interna-ANO Urologie - NE Pneumologie - NE vzdělávací programy z roku 2015, dle vyhl č. 185/2009

27 Koncept sepse ve vzdělávacím programu Chirurgie ANO Interna-ANO Urologie - NE Pneumologie - NE vzdělávací programy z roku 2015, dle vyhl č. 185/2009

28 Personální zajištění Urgentních příjmů Lékař urgentní medicíny? Zvýšit jejich počet Specialista? Přijmout koncept sepse

29 Časná ATB léčba

30 Rozdíly v doporučeních odborných společností Empirická léčba akutní pyelonefritis rok vydání Česká infektologická společnost pro PL 2009 Česká urologická společnost 2009 Nefrologická doporučení (GL pro PL)? zdroj amoxicilin/klavulanát CEF II. převzaté od ČIS amoxicilin/klavulanát CEF II. bez doporučení na stránkách ČNS fluorochinolony CEF III., IV. karboxypenicilin aminoglykosid poznámka ATB ČSIM, ČSARIM 2008 Vybrané doporučené postupy v IM překlad nizozemských GL fluorochinolony amoxicilin/klavulanát CEF III.

31 Vychází z jednotlivých odborností a jejich klasifikace infekcí Nereflektuje existenci urgentních příjmů a specifika kritických stavů (porucha vědomí, neznalost anamnézy) Najít shodu i v rámci nemocnice je obtížné

32 Úhrady ATB UP identifikuje pacienta Zaléčí z vlastních zdrojů ATB vyúčtuje někdo jiný

33 Sepse není diagnóza, je to syndrom

34 Personální zajištění Urgentních příjmů Lékař urgentní medicíny? Zvýšit jejich počet Specialista? Přijmout koncept sepse

35 Personální zajištění Urgentních příjmů Lékař urgentní medicíny? Zvýšit jejich počet Specialista? Přijmout koncept sepse Mezioborový doporučený postup

36

37 Urgentní příjem