NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ KLINICKÝ STANDARD FYZIOTERAPIE STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI ŽEN

Transkript

1 NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 34 KLINICKÝ STANDARD FYZIOTERAPIE STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI ŽEN ODBORNÁ ČÁST LEDEN 2012 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichţ zástupci jsou členy autorského týmu a byl schválen Národním referenčním centrem. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 1 z 36

2 Obsah 1 Lexikon klinického standardu Metodické pojmy Odborné pojmy Základní informace o klinickém standardu Zařazení klinického standardu Zdůvodnění vývoje klinického standardu Způsob vývoje klinického standardu Vymezení klinického standardu Vymezení klinického stavu Vymezení procesu péče Blokové schéma procesu péče Kvalifikační a technické poţadavky na poskytovatele Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení Technické poţadavky Personální kvalifikační poţadavky Popis nemoci a její začátek Definice nemoci Rizika, příčiny a prevence onemocnění Proces péče Anamnéza a klinický obraz při vzniku onemocnění Diagnostika a diferenciální diagnostika Základní léčba Následná péče Výstup procesu péče Výsledky Doporučení pro sběr dat za účelem vyhodnocování struktury, procesu a výsledků péče Statistické informace Epidemiologické informace a ekonomické aspekty klinického standardu Odkazy na literaturu Platné legislativní normy České republiky Odborné literární odkazy Přílohy Výskyt inkontinence v české populaci výsledky šetření Výsledky vybraných randomizovaných studií Vzor poukazu na vyšetření/ošetření FT Národní referenční centrum Odborná část Stránka 2 z 36

3 Vývojové týmy Klinický standard (KS) vyvíjel tým autorů UNIFY ČR ve spolupráci s urologem. Všichni členové týmu jsou specializováni na léčbu stresové inkontinence. Metodickou pomoc a vedení poskytli pracovníci Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity a s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ), s pouţitím literárních pramenů a zahraničních guidelines. Autorský tým Hlavní autor Bc. Romana Holaňová UNIFY ČR Spoluautor Mgr. Petra Glassnerová UNIFY ČR Garant Bc. Romana Holaňová UNIFY ČR Oponenti Mgr. Alţběta Babková UNIFY ČR Doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. Sekce urodynamiky, neurourologie a urogynekologie České urologické společnosti ČLS JEP Interní garant MUDr. Jana Nováková Národní referenční centrum Vydání dokumentů klinického standardu KS je vydáván ve čtyřech částech a to části odborné, technické, určené pro pacienty a přehled doporučení. Všechny doposud vydané části naleznete na Prohlášení o účelu, autorských právech a podmínkách distribuce klinického standardu Dokument byl vytvářen a formulován jako soubor doporučení vycházejících z nejnovějších vědeckých poznatků a s cílem podpořit zvyšování kvality péče. V důsledku toho není vhodné jej pouţívat jako právně závazný dokument, protoţe se zabývá problematikou přirozeně variabilní s výskytem četných výjimek. Klinický standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas s pouţíváním a šířením souvisejících dokumentů o klinickém standardu je upraven dohodou mezi autorským týmem a Národním referenčním centrem. Klinický standard byl vytvořen s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ). Národní referenční centrum Odborná část Stránka 3 z 36

4 1 LEXIKON KLINICKÉHO STANDARDU 1.1 METODICKÉ POJMY Zkratka Název Výklad pojmu Autor klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Autorský tým (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Autorský obor (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Doplňující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Incidence a incidence na 100 tis. obyvatel (viz kap. EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÉHO STANDARDU) Zajišťuje zpracování podstatné části dokumentu KS, spolupracuje při tom s interním garantem a operátorem KS. Autorský tým je reprezentován všemi odborníky, kteří se podílejí na vývoji klinického standardu, a to bez rozdílu, zda jsou v roli hlavního autora, dalších autorů, oponentů, konzultantů, event. interního garanta NRC. Jedinou podmínkou je to, aby tito odborníci byli formálně nominováni do daných rolí odbornými společnostmi. Toto nepredikuje autorství jakýchkoliv publikací odvozených od klinického standardu (např. odbornými společnostmi); pouze NRC, pokud bude samo uveřejňovat daný KS, uvede všechny členy Autorského týmu jako AUTORY. Udává odbornost hlavního autora dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. Představují další chorobné stavy, které mohou souviset s klinickým stavem, který je součástí klinického standardu a jsou zmiňovány v dokumentu klinického standardu, například jako komplikace nebo časté a významné komorbidity. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Garantuje aktuálnost obsahu KS (po celou dobu aţ do doby plánované aktualizace). Incidence počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období. Incidence je obvykle dávána do poměru k velikosti exponované populace ve studovaném období, např. jako roční incidence nově hlášených zhoubných nádorů na obyvatel ČR. IG Interní garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Lékař, případně jiný odborný zdravotnický pracovník, školený v problematice vývoje KS, zajišťuje primární kontakt s navrhovatelem a autory, plánuje a koordinuje proces vývoje individuálního KS, iniciuje změny plánu v případě jeho neplnění, koordinuje proces vývoje individuálního KS, zajišťuje některé rešerše a části dokumentu, konkrétně části týkající se ukazatelů kvality a ekonomických aspektů. Spolupracuje s autory, oponenty a konzultanty na odborné úrovni. KS NRC Klinický standard NRC Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je pouţíván výhradně v rámci metodik NRC. Konzultant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Navrhovatel klinického standardu (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Obory, kterých se klinický standard týká (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Zastupuje obor s menším podílem na vývoji KS, poskytuje autorovi informace pro zpracování specifických částí dokumentu. Navrhuje téma KS, poskytuje základní strukturované informace o svém návrhu prostřednictvím Registru Národní sady standardů zdravotních sluţeb. Obory, kterých se týká především hlavní proces dokumentu, dle číselníku autorských oborů Seznamu výkonů. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 4 z 36

5 Zkratka Název Výklad pojmu Registr NSSZS Operátor klinického standardu (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE KLINICKÉHO STANDARDU) Oponent klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Ostatní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Prevence primární (viz kap. PRIMÁRNÍ PREVENCE) Prevence sekundární (viz kap. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE) Prevence terciární (viz kap. PREVENCE RECIDIVY STAVU) Registr Národní sady standardů zdravotních sluţeb (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU) Spolupracující obory (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Technologický klinický standard NRC (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU) Určující výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Vědecké ověření standardu (viz kap. VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Základní určující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Základní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Odborník školený v procesu a metodice vývoje NRC, koordinuje proces vývoje především v rámci sběru základních informací o klinickém standardu s vyuţitím Registru Národní sady standardů zdravotních sluţeb a zpracovává některé části dokumentu, konkrétně vývojový diagram hlavního procesu KS. Provádí odbornou oponenturu KS, zastupuje pokud moţno jiné obory, kterých se KS také týká. Představují jiné výkony, které mívají také vztah k chorobnému stavu, někdy se pouţívají, ale méně často neţ základní výkony, nebo jsou z klinického hlediska méně významné. Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu klinického standardu. Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. Souhrn činností, které mají za cíl zabránit vzniku onemocnění. Princip spočívá v ovlivňování rizikových faktorů vedoucích ke změně incidence onemocnění. Souhrn činností, které vedou k včasnému rozpoznání (příp. i vyhledání) onemocnění, které jiţ vzniklo a jeho léčba. Cílem je detekce presymptomatických stádií onemocnění, neboť léčba zahájená v časnějším stádiu nemoci je účinnější a vede k lepší prognóze. Souhrn činností zaměřený proti vzniku komplikací jiţ diagnostikovaného a léčeného onemocnění, s cílem zabránit jeho opakování a progresi. Webová aplikace na slouţící k záznamu administrativních dat KS: registraci návrhu KS, registraci spolupracujících osob, evidenci všech stavů KS (převzetí návrhu KS od navrhovatele, rozpracované návrhy KS, schválené návrhy KS, definitivně ukončené KS). Udávají odbornosti ostatních členů autorského týmu a oponentního týmu, dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. Popisuje pouze dílčí problém chorobného stavu, jeho diagnostiky nebo léčby. Představují výkony, které přímo vymezují daný klinický stav (platí především u klinických standardů typu technologický standard TS). Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. V rámci dokumentu klinického standardu se jedná o určení, které uvádí: Stávající stav jaké metody vědeckého ověřování autorský tým pouţíval, zda přebíral vědecké důkazy z jiných klinických doporučených postupů, z literatury, nebo sám realizoval vědecké práce za tímto účelem; zda existuje vazba na vědeckou průkaznost z prací prováděných za účelem zhodnocení klinického standardu. Navrhované řešení v případě, ţe se autorský tým domnívá, ţe vědecké dokazování vydaných doporučení u klinického standardu můţe být do budoucna vylepšeno, uvede zde navrhovaný způsob (např. doporučení k doplnění vědecké průkaznosti konkrétními studiemi v budoucnu, návrh grantu atd.). Představují chorobné stavy, které přímo vymezují klinický stav, který je předmětem klinického standardu. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Představují významné výkony nebo skupiny výkonů, které se v rámci daného klinického stavu často provádějí, ale přímo jej neurčují (nepouţívají se vţdy nebo se pouţívají i u jiných klinických stavů). Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu klinického standardu. Jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 5 z 36

6 1.2 ODBORNÉ POJMY Zkratka Název Výklad pojmu BMI Body Mass Index Index tělesné hmotnosti ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně Odborná společnost EMG Elektromyografie Metoda měření elektrické aktivity svalu a nervu, který ho řídí I-QoL Incontinence Quality of Life Questionnaire Dotazník kvality ţivota při inkontinenci IM Inkontinence moči Mimovolní únik moči ICS International Continence Society Mezinárodní společnost pro kontinenci OAB Overactive bladder Hyperaktivní močový měchýř PD Pánevní dno Struktura, ohraničující dolní okraj břišní dutiny člověka, tvořená svaly a vazivem TVT Tension-free Vaginal Tape Beznapěťová podpora při inkontinenci (operativní řešení) TOT Transobturator Tape Transobturatorní páska pro zavedení přes foramen obturatum (operativní řešení) UNIFY ČR Unie fyzioterapeutů v České republice Profesní organizace sdruţující fyzioterapeuty Vaginální myofeedback Vyuţití zpětné informace (zrakové, zvukové) o správné aktivaci svalů pánevního dna VAS Vizuálně analogová škála Číselná škála 1 10 k subjektivnímu hodnocení dyskomfortu způsobeného močovou inkontinencí Národní referenční centrum Odborná část Stránka 6 z 36

7 2 ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU 2.1 ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Kód a název klinického standardu Typ klinického standardu Autorský obor Spolupracující autorské obory TKUFY0034 Klinický standard fyzioterapie stresové inkontinence ţen Technologický klinický standard 902 fyzioterapeut 706 urologie 603 gynekologie a porodnictví 2.2 ZDŮVODNĚNÍ VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Inkontinence moči patří k nejčastějším zdravotním problémům zejména ţenské populace, kterým trpí v celosvětovém měřítku stamilióny lidí. V ČR trpí dle dostupných údajů inkontinencí moče přibliţně osob, z toho ţen, stresovou inkontinencí trpí asi 20 % ţen ve věku okolo let. Dle jiných autorů inkontinencí trpí 4 8 % dospělých ţen, klinicky závaţnou stresovou inkontinencí trpí 20 % ţen ve věku okolo 45 let a s věkem prevalence stoupá, symptomy OAB trpí % dospělé evropské populace, polovina ţen po porodu trpí narušením statiky pánevního dna a u % všech rodiček toto poškození s sebou nese inkontinenci moče. Dle mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) je konzervativní nefarmakologická terapie (fyzioterapie) terapií první volby v terapii stresové inkontinence, avšak prakticky se této problematice věnuje velmi omezený okruh fyzioterapeutů, navíc většinou vyuţívající postupy pouze skupinové péče. Informovanost o této moţnosti konzervativní terapie a jejím obsahu je v odborné i laické veřejnosti velmi nízká. 2.3 ZPŮSOB VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Klinický standard byl vyvíjen týmem autorů sloţeného z fyzioterapeutek, oponován fyzioterapeutem a urologem. Všichni členové týmu jsou specializováni na léčbu stresové inkontinence. Autorský tým vychází z vlastní dlouholeté zkušenosti, ověřené studií Efektu fyzioterapie v léčbě močové inkontinence na souboru 129 pacientek, dále pak ze systematického studia zahraničních studií (např. K. Bo [15, 24, 16, 14], J. Laycock [36, 35, 29, 41, 37]) a guidelines (např. Guidelines CSP inkontinence [42, 28]). Metodickou pomoc a vedení poskytli pracovníci Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity a s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ). Doporučená doba účinnosti klinického standardu 2 roky. Odborným garantem klinického standardu je Bc. Romana Holaňová, která bude po dobu jeho účinnosti dohlíţet na jeho aktuálnost VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Stávající stav Tým autorů spolu provedl výběr vhodných vzorových zahraničních klinických doporučených postupů a vyuţil jejich major recommendations jako základ pro adaptaci tohoto KDP do českých podmínek a z vlastních prací, na nichţ se spolupodílela hlavní autorka (studie efektu fyzioterapie v léčbě močové inkontinence na souboru 129 pacientek [26]. Hlavním zdrojem byly zejména tyto práce: [10, 26, 28, 24, 37] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 7 z 36

8 Navrhované řešení Vzhledem k tomu, ţe k průkazu většiny klinických doporučení uvedených v námi vypracovaném standardu se opírá o sílu doporučení zaloţenou na studiích niţších úrovní, je jistě ţádoucí vypracování studií s vyšší sílou doporučení. Vědecké dokazování vydaných doporučení však bude pravděpodobně i v budoucnu zaloţeno na závěrech mezinárodních multicentrických studií, jejich metaanalýz a následném zhodnocení panelem expertů KLASIFIKACE VYDANÝCH DOPORUČENÍ [P] Úroveň I II III Kvalita vědeckého důkazu doporučení Metaanalýza nebo systematický přehled nebo dobře postavená randomizovaná kontrolovaná studie Dobře postavená kohortová studie nebo studie případů a kontrol Popisné studie, kazuistiky, nekontrolované studie IV Expertní výroky [Podle ECCLES M., aj. North of England evidence based guidelines development project: methods of guideline development. The British Medical Journal. 1996, roč. 312, s ] Stupeň A B C Síla doporučení Zaloţen na studiích úrovně I Zaloţen minimálně na dvou nezávislých studiích úrovně II či extrapolace z úrovně I Zaloţen na studiích úrovně III nebo extrapolacích z úrovně I nebo II Nejsou dostupné odpovídající studie úrovně I či II D Expertní výroky [Podle ECCLES M., aj. North of England evidence based guidelines development project: methods of guideline development. The British Medical Journal. 1996, roč. 312, s ] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 8 z 36

9 3 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU 3.1 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU Obory, kterých se klinický standard týká Hlavní obory: 902 fyzioterapeut Ostatní obory: 706 urologie, 603 gynekologie a porodnictví Oblasti péče, kterých se klinický standard týká Hlavní oblasti: léčba chronických stavů ambulantní a lůţková standardní; rehabilitace ambulantní a lůţková standardní. Skupina pacientů, kterých se klinický standard týká Pacientky s diagnózou stresové inkontinence I. II. stupně závaţnosti, typu stresové inkontinence. Vymezující klinické klasifikace Diagnózy Kód MKN 10 N 39.3 Název MKN 10 Stresová inkontinence Výkony Kód Seznamu výkonů Název ze Seznamu výkonů Léčebná tělesná výchova individuální kondiční a analytické metody Léčebná tělesná výchova na neurofyziologickém podkladě Fyzikální terapie IV (elektrostimulace, myofeedback) Komplexní kineziologické vyšetření Kontrolní kineziologické vyšetření Techniky měkkých tkání Mobilizace páteře a periferních kloubů Ostatní klinické klasifikace Výkony Kód MKN 10 Název MKN Minimálně invazivní uretropexe k léčbě stressové inkontinence (přičti cystoskopii) Klíčová slova Česká: stresová inkontinence moči nedostatečná funkce (dysfunkce) svalů pánevního dna fyzioterapie elektrostimulace myofeedback aktivní cvičení Anglická: urinary stress incontinency pelvic floor muscles dysfunction physiotherapy electro stimulation myofeedback exercises Národní referenční centrum Odborná část Stránka 9 z 36

10 3.2 VYMEZENÍ PROCESU PÉČE Hlavní proces péče je ta část procesu, kterou klinický standard popisuje ve všech podrobnostech, ve kterém probíhají klíčové aktivity, které mají vliv na výsledek, ve kterém je spotřebována podstatná část zdrojů a ke kterému se vztahují významné statistiky a ukazatele. Hlavní proces, který je předmětem tohoto klinického standardu, je vymezen níţe uvedenými kritérii: Kritéria vymezující zahájení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Diagnostikována stresová inkontinence moči stupeň I, II. 2. Ţádost odborného lékaře (viz doporučení č. 7 a 8) o zahájení konzervativní léčby fyzioterapie (viz Příloha VZOR POUKAZU NA VYŠETŘENÍ/OŠETŘENÍ FT). 3. Pacientka souhlasí s navrhovanou terapií a je ochotna spolupracovat (viz doporučení č. 9 a 10). Kritéria vymezující ukončení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Po půl roce od zahájení terapie (viz doporučení č. 26, 27, 28, 29). 2. Při absenci inkontinence (viz doporučení č. 26, 27, 28, 29). 3. Při nespolupráci pacientky. 4. Při zhoršení zdravotního stavu na základě jiného onemocnění, úrazu, hospitalizace apod. vyţadující přerušení procesu fyzioterapie. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 10 z 36

11 3.3 BLOKOVÉ SCHÉMA PROCESU PÉČE Pacientka s diagnostikovanou stresovou inkontinencí, indikovaná k fyzioterapii Urolog, gynekolog, urogynekolog, RHB lékař Provedení kineziologického rozboru včetně vyšetření funkce svalů PD per vaginam Registrovaný fyzioterapeut * Na základě kineziologického rozboru stanovení krátkodobého a dlouhodobého RHB plánu Registrovaný fyzioterapeut * Terapie dle krátkodobého plánu (včetně myofeedbacku a nácviku volní selektivní kontrakce svalů PD) Registrovaný fyzioterapeut * Po půl roce od zahájení terapie nebo při absenci inkontinence provedení kontrolního kineziologického rozboru (včetně funkce svalů PD per vaginam) Registrovaný fyzioterapeut * Pacientka je kontinentní Terapií došlo ke snížení stupně inkontinence Pacientka je inkontinentní ve stejné míře Ukončení fyzioterapie s následnou kontrolou u odesílajícího odborného lékaře *pracující bez odborného dohledu, proškolený v problematice MI Legenda: Start/konec Akce Stav Role BUĎ A NEBO Spojnice - role Spojnice - proces Národní referenční centrum Odborná část Stránka 11 z 36

12 4 KVALIFIKAČNÍ A TECHNICKÉ POŢADAVKY NA POSKYTOVATELE 4.1 KVALIFIKACE INSTITUCE POSKYTOVATELE A JEJÍCH ODDĚLENÍ AMBULANTNÍ FORMA PÉČE Fyzioterapeutická péče (diagnostika i terapie) je poskytována zejména ambulantní formou. Jedná se o ambulantní rehabilitační oddělení nemocnic, poliklinik nebo o privátní rehabilitační ambulance. V některých případech můţe být péče poskytnuta v rámci lůţkového oddělení nemocnic, pokud je splněna podmínka zajištění intimity při vyšetření a terapii. Vzhledem k doporučené délce terapie je však vhodné následně pokračovat ambulantní formou. [4, 5, 6, 7] 4.2 TECHNICKÉ POŢADAVKY AMBULANTNÍ FORMA PÉČE Terapie se provádí v samostatné, standardně vybavené rehabilitační místnosti s nutností zajištění intimity pacientky pro vstupní fyzioterapeutické vyšetření a pro následnou terapii. Pro objektivizaci vyšetření svalů pánevního dna per vaginam a pro usnadnění terapie je vhodné pouţít vaginální myofeedback a elektrostimulaci. Součástí vybavení přístroje pro elektroterapii musí být vaginální EMG (umoţňující elektrostimulaci i myofeedback) nebo vaginální tlaková sonda (umoţňující pouze myofeedback). Je vhodné, aby byl k dispozici informovaný souhlas (viz doporučení č. 6) v písemné podobě. [8, 9] 4.3 PERSONÁLNÍ KVALIFIKAČNÍ POŢADAVKY AMBULANTNÍ FORMA PÉČE Fyzioterapeutickou péči (diagnostiku i terapii) poskytuje registrovaný fyzioterapeut, pracující bez odborného dohledu, absolvent certifikovaného kurzu pro danou problematiku. [2, 3] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 12 z 36

13 Doporučení pro kapitolu Kvalifikační a technické poţadavky na poskytovatele Pořadí Doporučení Klasifikace 1. Terapie se provádí na ambulantním pracovišti, popřípadě na lůţkovém oddělení, je-li dostatečně zajištěna intimita prostředí. 2. Terapie se provádí v samostatné místnosti. 3. Terapii provádí registrovaný fyzioterapeut (pracující bez odborného dohledu, absolvent certifikovaného kurzu pro danou problematiku). 4. V terapii je pouţit myofeedback (per vaginam). Terapie je dlouhodobá, proto je prováděná zejména ambulantní formou. Svaly PD jsou umístěny v intimní oblasti těla, proto je při diagnostickoterapeutické péči nezbytné zajistit soukromí pacientky. Klinické doporučení doporučení UNIFY Odkaz na literaturu III/C [26] Klinické doporučení terapie stresové inkontinence je úzce specifická, proto by ji měl vést zkušený a proškolený fyzioterapeut. [10] II/B [19] III/C [30] 5. Elektrostimulace per vaginam je vhodná. III/C [30, 20, 40] 6. Pacient podepsal informovaný souhlas s fyzioterapií svalů PD, včetně souhlasu s provedením funkčního vyšetření stavu svalů pánevního dna per vaginam. Součástí informovaného souhlasu je prohlášení pacientky o absenci zánětlivého gynekologického problému nebo časného pooperačního stavu. Klasifikace doporučení nehodnocena III/C [37] Legislativní opatření [1] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 13 z 36

14 5 POPIS NEMOCI A JEJÍ ZAČÁTEK 5.1 DEFINICE NEMOCI Dle Mezinárodní organizace pro inkontinenci (ICS) je inkontinence moči definována jako stíţnost pacienta/pacientky na jakýkoliv únik moči. ICS definovala čtyři úrovně, na kterých můţeme močovou inkontinenci popsat: 1. Symptoms symptomy. Jsou to subjektivní ukazatele poruchy nebo změny stavu vnímané pacientkou, ošetřovatelem nebo partnerem. Symptomy jsou popsané během rozhovoru s pacientkou a jsou obvykle kvalitativní. Avšak tyto symptomy neslouţí ke stanovení definitivní diagnózy. Jsou to stíţnosti na jakýkoliv mimovolní únik moči. Močová inkontinence se vyskytuje během plnící fáze a můţe být blíţe popsaná dle typu, frekvence, závaţnosti (pro posouzení stupně závaţnosti u genuinní stresové inkontinence se uţívá klasifikace dle Blaivase, hyperaktivní měchýř se kvantifikuje jen stěţí), kvality ţivota (I-QoL), opatření uţívaných k ovládnutí úniku apod. 2. Sign projev. Jsou pozorovány lékařem během dalšího vyšetření zahrnující pouţití jednoduchých prostředků k ověření symptomů a jejich kvantifikaci. 3. Urodynamic observations urodynamické měření. Je jich mnoho a nevyhnutně představují definitivní diagnostiku nemoci nebo poruchy. 4. Condition stav. Stav močové inkontinence je definovaný přítomností urodynamických měření sdruţených s charakteristickými symptomy nebo příznaky a přítomností nebo nepřítomností patologických procesů. ABRAMS, P., ARTIBANI, W. Understanding stress urinary incontinence. Ingelheim: Eli Lilly, 2004 [12]. Stresová, pravá neboli genuinní inkontinence je pak definována jako mimovolní únik moči, jestliţe intravezikální tlak převýší intrauretrální bez přítomné kontrakce detruzoru. Diagnózu stanovuje odborný lékař, který také navrhuje postup terapie [22] viz doporučení č. 6, 7. Detailní epidemiologické a statistické údaje naleznete z důvodu jejich provázanosti v kapitole STATISTICKÉ INFORMACE. 5.2 RIZIKA, PŘÍČINY A PREVENCE ONEMOCNĚNÍ RIZIKA A PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ Patofyziologie stresové inkontinence Kontinence moči je zajištěna tehdy, pokud maximální intrauretrální tlak je větší neţ tlak intravezikální. Aktivity jako cvičení, kašel, kýchnutí, zvedání břemen nebo smích vyvolávají dočasné zvýšení intraabdominálního tlaku. Za normálních okolností je toto zvýšení rovnoměrně rozloţeno na močový měchýř a jeho hrdlo (respektive proximální uretru). U pacientek se stresovou inkontinencí (při dysfunkci svalů pánevního dna) je zvýšený intraabdominální tlak přenášen také na močový měchýř, ale jiţ nedokonale, s větší intenzitou na jeho hrdlo a proximální část uretry. Ta se navíc při dysfunkci svalů pánevního dna stává hypermobilní. Následkem výše zmíněných faktorů pak intravezikální tlak převýší intrauretrální a dochází k úniku moči. Tento tlakový rozdíl se nazývá pressure transmission deficit, neboli porucha transmise tlaku. K pravé stresové inkontinenci dochází bez současného stahu svalstva stěny močového měchýře detruzoru. Novější názory popisují kombinaci dvou základních etiologických faktorů kvality sfinkteru a mobility uretry. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 14 z 36

15 Hypermobilita uretry, resp. uretrovezikálního spojení Za normálních okolností dochází při zvýšení intraabdominálního tlaku k jeho transmisi aţ na současně reflexně aktivované svalstvo pánevního dna. Pokud dojde k dysfunkci statické (podpůrné) a dynamické sloţky svalstva pánevního dna a k rozvolnění pubouretrálních vazů, stává se uretra hypermobilní. Důsledkem toho se oblast uretrovezikálního spojení při zvýšení intraabdominálního tlaku extraperitonealizuje a výsledkem je únik moči. Nedostatečnost tzv. intrinsického sfinkteru Nedostatečnost vnitřního (intrinsického) sfinkteru uretry je podmíněna zejména redukcí jeho mukózní a submukózní sloţky na základě hormonální dysbalance v periklimakteriu a má za následek sníţení uzávěrového tlaku uretry. Nedostatečnost vnitřního sfinkteru je pravděpodobná zejména u ţen, které mají únik moči i vleţe na zádech s relativně prázdným měchýřem. [12, 22, 31, 30] PREVENCE VZNIKU ONEMOCNĚNÍ [P] Hlavní faktory ovlivňující vznik inkontinence [12]: familiární výskyt, pohlaví, rasa, anatomické, svalové a neurologické abnormality, těhotenství, porod, operace v oblasti pánve, radioterapie, obezita, zácpa, infekce močového traktu, neurologická onemocnění, menopauza, léky, přidruţená onemocnění. Primární prevence V rámci primární prevence lze doporučit zdravý ţivotní styl s dostatkem pohybové aktivity, který vede k optimální váze a celkově dobré fyzické kondici. Velmi důleţitá je také absence chronického fyzického přetěţování zejména ve smyslu zvedání a nošení těţkých břemen. Nelze opomenout také roli pitného reţimu nejen ve smyslu kvantity, ale také kvality. Vhodné je omezit černý čaj, kávu a sycené nealkoholické nápoje. Sekundární prevence O sekundární prevenci bychom mohli hovořit zejména v souvislosti s časným poporodním obdobím. Její náplní se stává instruktáţ a proškolení rodičky fyzioterapeutem o způsobu vhodného cvičení, vedoucího ke zpevnění hluboké muskulatury trupu včetně svalstva pánevního dna. Stejně důleţitá je také informovanost matky o způsobu péče o dítě tak, aby byl co nejméně staticky i dynamicky přetěţován její osový aparát a pánevní dno (ergonomie). Národní referenční centrum Odborná část Stránka 15 z 36

16 Doporučení pro kapitolu Popis nemoci a její začátek [V] Pořadí Doporučení Klasifikace 7. Doporučujícím lékařem k fyzioterapii je urolog, gynekolog nebo urogynekolog. 8. Doporučujícím lékařem k fyzioterapii je rehabilitační lékař (na základě doporučení urologa, gynekologa nebo urogynekologa). Klasifikace doporučení nehodnocena Odkaz na literaturu III/C [30] Legislativní opatření [2, 3] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 16 z 36

17 6 PROCES PÉČE 6.1 ANAMNÉZA A KLINICKÝ OBRAZ PŘI VZNIKU ONEMOCNĚNÍ Anamnéza Anamnéza je výchozím krokem, který vede k vymezení mnoţství faktorů, jeţ mohou mikční poruchu vyvolat, a také k popisu aktuálních symptomů. Z rizikových faktorů se uvádějí nejčastěji věk, počet porodů (s přihlédnutím na typ a průběh), menopauza anebo jiné projevy estrogendeficitního syndromu bez ohledu na věk pacientky. Dalšími riziky jsou obezita, kuřáctví, nepřiměřená fyzická zátěţ. V poslední době se za jeden z nejdůleţitějších faktorů povaţuje genetická dispozice. Cíleně pátráme po údajích jako [46]: únik moči při kašli, kýchnutí, smíchu, chůzi, náhlé nucení na močení, které nejde oddálit, časté močení v průběhu dne nebo noci, údaj o pomočení, vliv psychické zátěţe, únik moči při pohlavním styku, nošení vloţek nebo plen, příměs krve v moči, bolesti při močení, obtíţní začátek močení, slabý močový proud nebo pocit rezidua. V rámci anamnézy zjišťujeme subjektivní hodnocení dyskomfortu způsobeného močovou inkontinencí, a to I-QoL dotazníkem kvality ţivota a číselnou hodnotou desetistupňové vizuálně analogové škály (VAS). Klinický obraz Při zahájení fyzioterapie pacientka udává obvykle různě velké úniky moči při tzv. stresových manévrech. Tím je nejčastěji myšlen kašel, kýchání, smích a zvedání břemen. Dále také můţe pociťovat úniky moči při skocích, běhání, tanci a jiných větších pohybových aktivitách. Velmi často je součástí klinického obrazu také vertebroalgický syndrom. 6.2 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Diagnostika a diferenciální diagnostika stresové inkontinence spadá do oblasti lékařské diagnostiky, není zde proto v rámci předmětu tohoto klinického standardu zmíněna. 6.3 ZÁKLADNÍ LÉČBA AMBULANTNÍ PÉČE Jak jiţ bylo zmíněno výše, fyzioterapeutická péče (diagnostika i terapie) je poskytována zejména ambulantní formou; v rámci lůţkového oddělení nemocnic můţe být poskytnuta pouze za předpokladu, pokud je splněna podmínka zajištění intimity při vyšetření a terapii. I tak je další péče poskytována ambulantní formou. Konzervativní terapie stresové inkontinence Multifaktoriální etiologie inkontinence moči vyţaduje řadu léčebných opatření, ve většině případů se doplňujících. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 17 z 36

18 V rámci konzervativního přístupu v terapii inkontinence lze uplatnit následující terapeutické přístupy: Edukace edukace, behaviorální opatření, farmakoterapie, fyzioterapie, protetické kontinenční pomůcky. Pacientky s inkontinencí moče mnohem lépe spolupracují, pokud jsou dobře obeznámeny s příčinou a klinickými projevy svých obtíţí. Z tohoto důvodu je vhodné objasnit alespoň okrajově fyziologii hromadění moče v měchýři a mikci. Seznámit je stručně s anatomií svalů pánevního dna. V případě osvěty v souvislosti se stresovou inkontinencí se zaměřujeme na: predisponující onemocnění (chronická bronchitida, asthma bronchiale, diabetes mellitus), přirozené známky stárnutí (atrofie tkání, ztráta elasticity tkání, sníţení kapacity močového měchýře), vedlejší účinky některých léčiv, konstituční predisponující faktory a insuficience pojivové tkáně (obezita, hyperlordóza, striae gravidarum, varikozity, diskopatie, hernie), nevýhodné ţivotní a pracovní podmínky (abnormální nebo nedostatečná fyzická zátěţ, hyperfagie nebo naopak podvýţiva, nedostatečná tělesná a sexuální hygiena). Z výše uvedeného textu je moţno doporučit některá opatření, která se týkají ţivotosprávy, pracovního vytíţení apod. [32]. Součástí edukace je také seznámení pacientky s navrhovanou terapií (formou a její délkou) a způsobem vyšetření svalů pánevního dna. V závěru edukace je pak poţádána o vyjádření tzv. informovaného souhlasu se způsobem vyšetření a terapií v písemné podobě. Behaviorální opatření u stresové inkontinence Nejčastěji nabádáme pacientky k redukci tělesné hmotnosti. V případě nadváhy doporučujeme její sníţení, dále pak péči o pravidelnou a spíše měkčí stolici, dostatečný příjem tekutin. Pacientky by se měly vyvarovat obou extrémů stran tělesné námahy a zátěţe pánevního dna škodlivé je jak jednostranné dlouhodobé namáhání, tak i nečinnost. Ze sportovních aktivit preferujeme takové, kdy nedochází k otřesům a skokům. Vhodné jsou všestranně rozvíjející pohybové aktivity např. plavání, jízda na kole, turistika apod. Poučíme pacientky také o správném způsobu sezení a vhodných pohybových stereotypech. Doporučujeme rovněţ osvojit si kašel a kýchání s hlavou vytočenou do strany s cílem minimalizovat tlak na močový měchýř, uretrovezikální spojení a pánevní dno [31]. Farmakoterapie u stresové inkontinence Farmakoterapie stresové inkontinence se opírá o znalosti distribuce jednotlivých druhů receptorů ve svalovině močového měchýře, uretry a dna pánevního. I tak ale představuje spíše doplňkovou terapeutickou cestu. Svou efektivitou jsou jí jednoznačně nadřazeny jednak chirurgické výkony s rekonstrukcí pánevního dna, dále pak fyzioterapie. Vzhledem k predominanci alfa-adrenergních receptorů v oblasti hrdla močového měchýře a proximální uretry, uţíváme v terapii ke zvýšení uretrálního tlaku především alfa-adrenergních agonistů. Pouţitím alfa-sympatomimetik lze docílit zlepšení uzávěrové funkce oblasti vnitřního uretrálního ústí. Stimulace alfa-receptorů v oblasti trigona můţe mít za následek zvýšení uretrálního uzávěrového tlaku. Pouţití alfa-sympatomimetik je však značně limitované, úspěch lze očekávat pouze u lehkých forem inkontinence. Při zvýšeném dávkovaní se zesilují vedlejší neţádoucí účinky a můţe dojít aţ hypertenzní krizi. Velice často nelze ţenám se stresovou inkontinencí léčbu alfa-mimetiky doporučit, protoţe mají nadváhu a hypertenzi. Kontraindikaci rovněţ představuje hyperfunkce štítné ţlázy. V literatuře se popisuje také účinek betasympatolytik, který je zaloţen na potenciaci alfa-mimetického efektu. Efedrin je neselektivní alfa-, beta-adrenergní agonista s výrazným účinkem na převodní systém srdeční, vazokonstrikčním a bronchodilatačním účinkem. Lepší výsledky jsou pozorovány u mírných stupňů inkontinence. Dlouhodobé výsledky dosud nebyly seriózně hodnoceny. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 18 z 36

19 Další terapeutickou volbu představuje hormonální terapie. Estrogenové a progesteronové receptory se nachází v pochvě, uretře, močovém měchýři i ve svalech pánevního dna. Během menstruačního cyklu a v těhotenství kolísá hladina estrogenu a progesteronu, co můţe mít vliv na prevalenci inkontinence. Také byla dokázána přímá souvislost mezi atrofii urogenitálního traktu v menopauze a deficitu estrogenů. Pochva ztrácí svoji přirozenou pruţnost, atrofuje epitelová výstelka a submukóza, zuţuje se zejména v její proximální třetině. Stejným atrofickým změnám podléhá i epitel a podslizniční vazivo uretry a trigona močového měchýře. Nejvíce je těmito změnami postiţen proximální venózní plexus submukózy lokalizovaný v oblasti hrdla močového měchýře. Dále je postiţena hladká svalovina uretry, jako i příčně pruhovaná svalovina pánevního dna. Hormonální prostředí ţeny tedy ovlivňuje celou řadu kontinenčních mechanizmů a můţe se podílet na rozvoji jak stresové, tak i urgentní symptomatologie. V klinické praxi jsou vyuţívány jednak syntetické (mestranol), jednak přirozené (estradiol, estron, estriol) estrogeny. Při terapii vyuţíváme dle volby orální, transdermální, injekční nebo vaginální aplikaci. Výsledky však jsou hodnoceny velmi rozporuplně. Účinnost perorální estrogenní terapie stresové inkontinence se pohybuje mezi %, účinnost vaginální terapie kolísá mezi %. Většinou nebyla prokázána korelace mezi subjektivním zlepšením a zlepšením objektivních parametrů. [31, 32, 12] Trénink svalů pánevního dna je metodou první volby v konzervativní terapii stresové inkontinence. Hlavní výhodou je absence komplikací a neţádoucích vedlejších účinků. [24, 13, 26, 41] Fyzioterapie Kineziologické vyšetření Abychom mohli co nejlépe zhodnotit funkční stav svalů PD, mělo by vlastnímu palpačnímu vyšetřením PD předcházet základní kineziologické vyšetření nebo alespoň vyšetření pánve. Jednak statické tzn. posouzení symetrie, postavení ve frontální, sagitální a transversální rovině, tak dynamické funkční vyšetření pánve (sakroiliakální klouby, kostrč, ligamenta). Palpační vaginální vyšetření pánevního dna Poskytuje informace o funkčním stavu pánevního dna. Všeobecně je preferováno tzv. PERFECT schéma [36], které popisuje několik důleţitých parametrů: Parametry hodnocení PERFECT schématu P Performance Provedení, síla Hodnotí se schopnost kontrakce svalů pánevního dna. K popisu uţíváme čtyřstupňovou škálu (ţádná kontrakce, slabá kontrakce, normální kontrakce, silná kontrakce). E Endurance Vytrvalost R Repetitions Opakování Vyzveme pacientku k maximální volní kontrakci pánevního dna a měříme čas do zeslabení kontrakce. Čas udáváme v sekundách max. 10 sekund. Vyzveme pacientku k opakovaným maximálním kontrakcím pánevního dna v délce 3 sekundy, přičemţ zaznamenáme počet kontrakcí do únavy, respektive sníţení kvality provedení. F Fast contractions Rychlé kontrakce Vyzveme pacientku k rychle opakovaným maximálním kontrakcím pánevního dna v délce maximálně 1 sekundy, přičemţ zaznamenáme počet kontrakcí do únavy, resp. sníţení kvality provedení. E Elevation Elevace Vyzveme pacientku k maximální kontrakci pánevního dna, hodnotíme přítomnost, či nepřítomnost elevace perinea. C Cocontraction Kokontrakce Vyzveme pacientku k maximální kontrakci pánevního dna, hodnotíme přítomnost, či nepřítomnost současné kontrakce m. transversus abdominis. T Timing Časování reflexní kontrakce Vyzveme pacientku ke kašli, přičemţ palpačně hodnotíme přítomnost, či nepřítomnost současné reflexní kontrakce svalů pánevního dna. Některé výše uvedené parametry lze hodnotit současně, např. P + E + E, nebo P + E + C. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 19 z 36

20 Zjištěné parametry zapisujeme do protokolu: Vzor záznamu palpačního vaginálního vyšetření P E R F E C T Normální Ano Ano Ne Současně se lze při provádění palpačního vaginálního vyšetření orientačně přesvědčit o přítomnosti (event. stupni) sestupu pánevních orgánů, hypermobility močové trubice, při kašli lze pozorovat únik moči a tím se přesvědčit o případné přítomnosti stresové inkontinence. Mezi hlavní výhody vaginálního palpačního vyšetření patří jeho rychlost a jednoduchost, nevýhodou je především subjektivita hodnocení. Vaginální palpační vyšetření by mělo být rutinní součástí vyšetření před zahájením fyzioterapie pánevního dna. Obvykle pouţívaná perianogenitální palpace je nedostačující a velice často zavádějící. Vyšetření pánevního dna perineometrem Při vyšetření pánevního dna perineometrem lze vyšetřovat stejné parametry jako při vyšetření palpačním. Uţití perineometru zčásti redukuje subjektivitu vyšetření, coţ je jeho hlavní výhodou. Navíc lze většinu perineometrů vyuţít současně k provádění terapeutického bio-feedbacku. Dostupné jsou jak jednoduché systémy na principu tlakovém, tak i sofistikovanější přístroje hodnotící elektrickou aktivitu svalů pánevního dna (EMG). Výsledky získané palpačním vyšetřením a výsledky získané perineometrem spolu úzce korelují. Vyšetření perineometrem umoţňuje kvantifikaci vyšetření pánevního dna, nedokáţe však palpační vyšetření zcela nahradit [14, 15]. Terapie na základě kineziologického vyšetření Abychom zajistili co nejlepší podmínky pro vlastní práci svalů pánevního dna, je třeba optimalizovat stav celého pohybového aparátu. Máme na paměti zejména roli svalových zřetězení, roli pánevního dna v kontextu hlubokého stabilizačního systému, vliv případných kloubních blokách atd. Terapie zaměřená na svaly pánevního dna Asi % pacientek nedokáţe plně aktivizovat svalstvo PD, přestoţe u nich není patrný organický deficit ve smyslu atrofie svalstva nebo poruchy jeho inervace. Nejčastěji aktivují abdominální, gluteální nebo adduktorovou muskulaturu s minimální nebo nulovou aktivitou svalů PD. Pokud dokáţí selektivně aktivovat svaly pánevního dna, pak velmi často pouze jednu jeho část. Zaměřujeme se tedy nejprve na nácvik schopnosti izolované selektivní kontrakce svalů pánevního dna dle jednotlivých funkčních vrstev. Pokud to pacientka zvládne, aktivuje pánevní dno jako celek, později v koordinaci s dechem a funkčně spojenými svalovými skupinami. Cílem není prosté zvýšení síly svalů PD, ale naučit pacientky svalstvo pánevního dna vyuţívat ke kontrole kontinence moči podle principu find and use a znovu ho zapojit do pohybových stereotypů. Cílem kinezioterapie pánevního dna je tedy zlepšení jeho funkce statické i dynamické sloţky. Terapie trvá celkem 6 měsíců s celkovým počtem návštěv 10. První návštěvy jsou s frekvencí 1x týdně, další s postupně se zvyšujícím odstupem. Pacientka cvičí zejména sama v rámci autoterapie. Uvedený počet i frekvence terapií je moţné dle potřeb modifikovat. Podle zkušeností můţeme efekt terapie očekávat nejdříve za dva měsíce od jejího zahájení. Tuto skutečnost je vhodné pacientce sdělit při zahájení fyzioterapie z důvodu udrţení její motivace. Elektrostimulace a bio-feedback v terapii stresové inkontinence U pacientek, které nejsou schopny kvalitní kontrakce svalů PD, vyuţíváme elektrostimulaci vaginální elektrodou. Cílem není posilování, ale především facilitace aferentací a zlepšení percepce oblasti PD. Tím usnadňujeme moţnost onoho find podle principu find and use. Biofeedbackem rozumíme léčebnou metodu, která umoţňuje pacientce lépe regulovat své tělesné schopnosti a funkce na základě zvýšení mnoţství objektivních informací o nich. Výhodné je kombinovat elektrostimulaci s bio-feedbackem během jednoho sezení v kombinovaném programu. Pokud předpokládáme na základě vaginálního vyšetření relativně dobrou kontraktilitu svalů pánevního dna, větší prostor věnujeme v kombinovaném programu biofeedbacku. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 20 z 36