Diagnostika plantárních tlaků chodidla gravidních žen

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra kineziologie Diagnostika plantárních tlaků chodidla gravidních žen DIPLOMOVÁ PRÁCE Vedoucí diplomové práce: Doc. Mgr. Martin Zvonař, Ph.D. Vypracoval: Bc. Ondřej Mikeska UTV- KT Brno, 2015

2 Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracoval samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v pouţitých zdrojích. V Brně dne.. podpis...

3 Poděkování Tímto bych rád poděkoval panu Doc. Mgr. Martinu Zvonaři, Ph. D., vedoucí mé diplomové práce, za metodické vedení, podnětné rady a připomínky nezbytné pro vypracování této práce.

4 Obsah Úvod Kineziologie nohy Kostní stavba - skeleton Funkční anatomie kloubů nohy Funkční anatomie svalů nohy Funkce nohy, typy chůze Vrozené a získané deformity nohou a prstů Typologie nohy Změny v období gravidity v těle ţeny Změna tělesné hmotnosti Změna těţiště Změny v muskuloskeletálním systému Změny na prsou Změny na břišním svalstvu Změny v oblasti pánve Změny na klenbě noţní Vyuţití specifických stélek a obuvi v průběhu těhotenství Diagnostika posturálních a somatických změn a změn pohybových projevů Lékařské disciplíny zabývající se nohou Podiatrie Podologie Vybrané vyšetřovací metody Podobarometrie Kinematická analýza Dynamická plantografie Vyuţití plantografie ve výzkumech Cíle, hypotézy, úkoly Cíle práce Hypotézy Úkoly Metodika... 53

5 7.1 Výzkumný soubor Harmonogram měření Průběh měření Plošina emed-at a příslušný měřící software Způsob zpracování a vyhodnocování dat Výsledky Maximální tlak a časový integrál tlaku u těhotných ţen Výsledky měření probandky č Výsledky měření probandky č Výsledky měření probandky č Výsledky měření probandky č Výsledky měření probandky č Výsledky měření probandky č Diskuse Vyhodnocení hypotéz Závěr Závěr pro teorii Závěr pro praxi Seznam pouţitých zdrojů Seznam příloh Resumé Summary

6 Úvod V úvodu bych rád objasnil téma své diplomové práce a přiblíţil důvody, proč jsem zvolil právě toto téma. Chůze je jedna z nejdůleţitějších a nejčastějších aktivit člověka, při které noha přichází do kontaktu s podloţkou a tlumí, vyrovnává, kompenzuje nárazy. Problematika samotné chůze je poměrně obšírná, a proto jsem hledal specifičtější a zajímavější oblast k prozkoumání. Během studia na FSpS MU jsem se dostal do styku s různými diagnostickými přístroji a metodami mezi kterými mě zaujal elektronický přístroj emed a s ním spojená vyšetřovací metoda plantografie. Díky tomuto vybavení, které je k dispozici na naší fakultě, jsem mohl prohloubit studium o zatíţení chodidla v průběhu nejrůznějších pohybů. Plantografie je tedy jedna z vyšetřovacích metod biomechaniky, která se snaţí zhodnotit zatěţování chodidla (z pohledu plantárních tlaků) při chůzi nebo různých modifikacích stoje a poukázat na potencionální odchylky ve tvaru a postavení nohou. Z hlediska této metody je chůze, jakoţto základní druh lidské lokomoce, zcela individuálním pohybovým projevem člověka, který je snadno identifikovatelný právě plantografickými metodami. Kaţdá noha je funkčně a strukturálně determinovaná, otázkou tedy je, které faktory se podílí na změně rozloţení plantárních tlaků. Mezi rozhodující faktory bychom mohli zařadit tvar nohy, pohybový stereotyp chůze, tělesnou hmotnost a rozloţení tělesné hmoty (somatotyp). Tvar nohy je genetický determinovaný, ale je určitým způsobem ovlivnitelný vnějšími faktory, jako je především nošená obuv, úrazy či onemocnění. Pohybový vzorec chůze je individuálním projevem kaţdého z nás, který se odvíjí z určitých kritérií, jako jsou například drţení těla, rozloţení tělesné hmotnosti či stav pohybového aparátu. Rozloţení tělesné hmoty a hmotnosti jsou faktory ovlivněné z určité části dědičnosti, avšak tyto predispozice nejsou zcela rozhodující. Tyto faktory jsou podstatně ovlivněné téţ ţivotním stylem, který je spojen s určitou pohybovou aktivitou a zdravotním stavem a speciálně u ţen to můţe být ovlivněné i těhotenstvím. Těhotenství je specifická etapa v průběhu ţenského ţivota, která je nezastavitelně provázena zvyšující se tělesnou hmotností, coţ můţe vyvolat 6

7 změny v rozloţení tlaků pod ploskou nohy. Proto jsem se začal zabývat vlivem změny tělesné hmotnosti na rozloţení plantárních tlaků. Probandkami byly těhotné ţeny, u kterých postupně během tří trimestrů stoupala tělesná hmotnost a po porodu se pozvolně vracela aţ k původním hodnotám. Tato skutečnost tedy dovolovala pozorovat a zkoumat změny v rozloţení plantárních tlaků v závislosti na zvyšující se hmotnosti do porodu a sniţující se hmotnosti po porodu. Je zde tedy i moţnost posouzení výchozího a poporodního stavu nohy. Práce je zaměřená na problematiku plantografie a její vyuţití při výzkumu vlivu těhotenství a poporodní redukce tělesné hmotnosti na změny v rozloţení plantárních tlaků při chůzi. Práce rovněţ zahrnuje teoretické poznatky věnované kineziologii nohou, tělesným změnám v průběhu těhotenství, vyšetřovacím metodám zabývajících se touto problematikou a předešlým výzkumům s podobnou tématikou. Cílem práce je zjistit (diagnostikovat) vývoj plantárních tlaků v průběhu těhotenství a po porodu, prokázat a charakterizovat změny v zatíţení chodidla, které se projevují změnami v hodnotách maximálního tlaku a časového integrálu tlaku ve vybraných oblastech chodidla a pokusit se zohlednit moţný vliv speciální ortopedické obuvi a stélek. 7

8 1. Kineziologie nohy Specifické a validní informace o našem těle, konkrétně tedy o lidské noze, dávají pevný a reliabilní základ, bez kterého bychom nedokázali správné chápat zákonitosti lidské motoriky, funkčních poruch a změn, které doprovází lidskou ontogenezi. Zvýšená námaha kladena na ţenskou nohu v průběhu těhotenství můţe do určité míry ovlivňovat fyziologické, anatomické a mechanické projevy dolní končetiny. Mění se kontakt chodidla s terénem, jakoţto obyčejná bipedální lokomoce. Všechny změny vychází z určitého mnoţství proměnných, které nelze zcela úplně predikovat v počátcích gravidity. Je potřeba si uvést základní funkční východiska, ze kterých budeme schopni vycházet při dalším studiu navazujících kapitol. V této kapitole uvedeme základní anatomická fakta o stavbě nohy (kostní a svalové), jejich funkcích a moţných deformitách, kinematiku kloubů nohy a v poslední řadě stručně rozvedeme typologii nohou. 1.1 Kostní stavba - skeleton Distálním článkem dolní končetiny je noha. Má sice podobné (základní) uspořádání jako ruka, nicméně, vzhledem ke svoji funkci ve vzpřímeném stoji a chůzi má četné funkční a stavební rozdíly a tyto rozdíly jsou patrné jiţ na skeletu nohy (Dylevský, 2009). Skelet lidského chodidla se skládá z 26 kostí (obr. 1), které se obvyklé dělí na tři segmenty kosti zánártní (lat. tarsus), kosti nártní (lat. metatarsus - soubor 5 kostí spojující kosti zánártní a články prstů) a články prstů (lat. phalanges). Tarsus je tvořen sedmi značně silnými kostmi, které se navzájem těsně článkují. Tato uspořádanost do jisté míry prozrazuje jejich podstatnou funkci při přenosu zatíţení. Metatarsus se skládá z pěti metatarzálních kostí a článků prstů je čtrnáct. Tarsus je tvořen kostí hlezenní (lat. talus), v jejíţ hmotě se rozkládá váha těla, kostí patní (lat. calcaneus), která je zároveň i největší a přejímá část váhy těla z hlezenní kosti a přenáší ji na podloţku, dále pak kostí loďkovitou (lat. os naviculare), kostí krychlovou (lat. os cuboideum) a třemi kostmi klínovými (lat. os cuneiforme). Na kosti klínové a na kost krychlovou následně navazuje druhý segment, pět kostí nártních (lat. ossa metatarsalia). 8

9 Posledním segmentem jsou články prstů (lat. phalanges digitorum pedis), dohromady je jich 14, pouze palec je dvoučlánkový, ostatní laterální prsty jsou tříčlánkové (Dungl, 1989). Podstatnou vlastností či funkcí prstů je to, ţe udrţují tělesnou stabilitu a z toho palec má důleţitou funkci pro odvíjení chodidla od podloţky. Kosti zánártní a kosti nártní pak spolu tvoří podélnou a příčnou klenbu chodidla (Kolářová, 2014). Obloukový tvar lidské nohy není způsoben ztuţením kostry kloubními pouzdry, zvláštními vazy nebo specifickým tvarem kosti. Příčinnou tohoto tvaru jsou svalové síly, vycházející z krátkých svalů plosky nohy a ventrálního svalu holenního. Jsou to především měkké tkáně, které svými vlastnostmi a schopnostmi udrţují správný fyziologický tvar noţní klenby (Říhovský, 1975). Obr. 1 Skelet chodidla: 1.sulcus tendinis musculi fibularis longi (na os cuboideum), 2.tuberositas ossis metatarsi quinti, 3.basis ossis metatarsi quinti, 4. corpus ossis metatarsi quinti, 5.caput ossis metatarsi quinti, 6. basis phalangis (proximalis digiti quinti pedis), 7. corpus phalangis (proximalis digiti quinti pedis), 8.caput phalangis (proximalis digiti quinti pedis), 9.phalanx media (digiti quinti pedis), 10.phalanx distalis (digiti quinti pedis), 11.calcaneus, 12. sustentaculum tali, 13. talus, 14. os cuboideum, 15.os naviculare, 16.os cuneiforme laterale, 17.os cuneiforme intermedium, 18. os cuneiforme mediale, 19. os metatarsi hallucis (os metatarsi primum), 20. ossa sesamoidea (hallucis), 21.phalanx proximalis hallucis, 22.phalanx distalis hallucis (Čihák, Grim, 2011, str. 299) 9

10 1.2 Funkční anatomie kloubů nohy Specifická lokomoce dolní končetiny musí plnit hned dvě základní funkce a to funkci statickou (nosnou) a dynamickou. Noha musí být dostatečně flexibilní a zároveň rigidní. Při kaţdém pohybu se musí chovat jako flexibilní aparát, který je posléze zakončován jako rigidní páka. Pruţnost nohy je zajišťována tvarem jednotlivých kostí, jejich vzájemná vazba vazivovými strukturami a fixací noţních kleneb svalovým aparátem bérce a nohy. Mezi kostmi nohy se nachází několik desítek kloubů. V mnoha spojeních je pohyb relativně značně omezen a kaţdý z nich můţe být příčinnou pohybového omezení (Dylevský, 2009). Abychom mohli lépe porozumět anatomii kloubů z funkčního hlediska, uvedeme si jednotlivé klouby, či skupinu kloubních spojení, které tvoří strukturu nohy. Z hlediska pohyblivosti, budeme pro jednoduchost u některých kloubů uvádět pojmy inverze a everze, které představují kombinované pohyby. Inverze - plantární flexe, addukce a supinace. Everze - dorzální flexe, abdukce a pronace. Art. talocruralis (horní zánártí kloub) je sloţený kloub, který spojuje dvě bércové kosti. Tento kloub bývá povaţovaný za tzv. kladkový kloub s osou protínající oba kotníky. Kloubní pouzdro je vpředu a vzadu velmi slabé a volné a je tedy opatřeno systémem postranních vazů, ze kterých je velmi podstatný dle Vařeky, Vařekové (2009) dvouvrstevný lig. (collaterale) mediale, protoţe jeho hluboká vrstva má zásadní význam pro stabilitu hlezenního kloubu. Kloub je schopný vykonávat plantární flexi, kde dochází navíc k inverzi (supinace a addukce) nohy a dorzální flexi s everzí (pronace a abdukce). Rozsah pohybu (flexe a extenze) je relativně značný a teoreticky můţe dosahovat aţ 90 stupňů. Při obyčejné chůzi se však tento rozsah plně nevyuţívá, obvykle se pohybuje v mezí 50 aţ 60 stupni. Subtalární kloub (dolní zánartní kloub) představuje funkční jednotku, která je situována na spodní straně talu a na horní ploše os calcaneum. Je sloţen ze dvou oddílu a to z předního a zadního. Art. subtalaris je zadní oddíl dolního zánártního kloubu. Nachází se na spodní straně hlezenní kosti a na horní ploše patní kosti. Jedná se o kulovitý kloub, jehoţ kloubní hlavici reprezentuje plochu os calcaneum. Pouzdro kloubu je poměrně 10

11 krátké a tenké. Art. talocalcaneonavicularis je představuje první část předního oddílu dolního zánártního kloubu. Okolí kloubu je chráněno systémem vazů, z něhoţ některé pouzdro i dotváří. Druhá část je tvořena Art. calcaneocuboidea (krychlo-patní kloub) - je uváděn nově jako samostatná anatomická jednotka. Art. tarsi transversa (Chopártův kloub) představuje název pro spojení kostí člunkové s kostí hlezenní a kosti krychlové s kostí patní. V tomto kloubu jsou moţné pohyby: plantární flexe, inverze, everze, abdukce, addukce. I při takových flexibilních moţnostech v něm však v běţné situaci není pohyb příliš velký. Je pod neustálou kontrolou subtalárního kloubu a tato kontrola se nejvíce uplatňuje při bipedální lokomoci od okamţiku kontaktu chodidla s povrchem jde subtalární kloub do everze, noha se Chopartově kloubu uvolní a následně se tvarově lépe přizpůsobuje terénu. Art. cuneonavicularis a arit. intercuneiformes jsou klouby sloţené a ploché, které se nacházení mezi člunkovou kostí a kostmi klínovými a mezi kostmi klínovými navzájem. Pouzdra jsou malá, krátká a tuhá jsou zesílená téţ okolními vazy podélnými, příčnými a mezikostními. Art. tarsometatarsalis (Lisfrankův kloub) je plochý sloţený kloub, který nemá příliš velký funkční význam. Pohyblivost v celém kloubu je značně omezena, můţeme hovořit spíše jen o drobných vzájemných posunech kloubních spojení kostí. Artt. intermetatarsales jsou ploché klouby, které se nachází mezi přivrácenými plochami bází metatarsů. Jedná se o klouby poměrně tuhé, zato ale pruţné. Artt. metatarsophalangeales jsou situovány přibliţně 2-3 cm proximálně od prstních řas. Kloubní plochy tvoří hlavice metatarsů. Pouzdra jsou krátka a tuhá a jsou zpevňovány bočními vazy. Pohyblivost těchto kloubů je malá. Jedná se o plantární flexi, extenzi, abdukci a addukci prstů. Artt. interphalangeales jedná se o mezičlánkové klouby, které fungují na principu kladky. Pouzdra jsou mimořádné tenká, ale poměrné elastická a jsou zesílena okolními vazy a drobnými chrupavkami. Na dorzální straně 11

12 kloubů jsou srostlá se šlachami extenzorů. Pohyblivost mezičlánkových kloubů se omezuje na flexi a extenzi. (Dylevský, 2009) 1.3 Funkční anatomie svalů nohy Kaţdý kloub má svoje individuální moţnosti pohyblivosti. Aby k těmto pohybům ale došlo, musí se jim dostat impulzu od svalů, které s nimi mohou hýbat. Svaly pro tuto funkci se dají rozdělit dle Velého (2006) do dvou skupin. Na svaly dlouhé zevní (extrinsic muscles) a krátké vnitřní svaly (intrinsic muscles). Dlouhé svaly jsou situovány v oblasti lýtka a bérce a krátké svaly jsou lokalizovány v oblasti vlastní nohy. Skupina dlouhý svalů nohy Přední skupina svalů lýtkových: M. tibialis anterior spojuje tibii se skeletem nohy. Zprostředkovává dorziflexi a inverzi. Nejvíce je aktivován při chůzi a podílí se na udrţování podélné klenby nohy. Při poruše funkce tohoto svalu dochází dle Vařeky, Vařekové (2009) k plácavým dopadům předonoţí na podloţku a k zakopávání, coţ postiţený následně kompenzuje vyšším zvedáním nohy. M. extensor digitorum longus pojí tibii a fibulu se prstcem. Koná dorziflexi prstců a napomáhá při dorzální flexi a everzi nohy. M. extensor hallucis longus pojí tibii a fibulu se skeletem nohy, koná everzi nohy a napomáhá při plantární flexi nohy. (Velé, 2006) Laterální skupina svalů lýtkových: M. peroneus longus odstupuje od hlavičky kosti lýtkové a upíná se na bázi I. metatarsu a mediální kost klínovou, kde vysílá svazky k dalším kostem středonoţí a předonoţí. Sval provádí pronaci předonoţí, ne však plantární flexi v hlezenním kloubu. Významně se podílí na udrţení příčné a podélné klenby noţní. 12

13 M. peroneus brevis pojí tibii se skeletem nohy, koná everzi nohy a podporuje plantární flexi nohy. Je uloţen hlouběji pod m. peroneus longus M. peroneus tertius odstupuje od distální poloviny kosti lýtkové a upíná se na báze IV. a V. metatarzu. Sval uskutečňuje dorziflexi a pronaci v subtalárním kloubu. (Vařeka, Vařeková, 2009) Dorzální skupina svalů lýtkových: M. triceps surae je tvořen dvěma zřetelnými hlavami mm. gastrocnemii fázické povahy (tendence k ochabení), které jsou uloţeny na povrchu lýtka. Třetí hlava je m. soleus uloţený pod nimi. Sám o sobě provádí plantární flexi nohy a napomáhá při flexi v koleně, brání před přepadnutí těla dopředu. Podílí se i na supinaci nohy (zvednutí vnitřního okraje) udrţování podélné klenby. Je zásadním svalem při propulzi chůze a při odvíjení nohy. Tři hlavy tricepsu následně tvoří Achillovu šlachu, která se pojí na druhém konci s patní kosti. Zajímavostí je, ţe při chůzi musí vyvinout větší sílu, neţ se samotná váha těla (aţ o 20%), jelikoţ pracuje proti směru tíţe. Sval má také velkou tendenci ke zkrácení, coţ je vyvoláno dlouhodobou tonizací m. soleus. Jestliţe pak dojde k oslabení přední skupiny svalů nohy, dojde zákonitě ke zkrácení m. triceps surae a důsledkem toho následně vzniká deformita nohy typu pes calcaneus (noha hákovitá). Mm. gastrocnemii (medialis et lateralis) pojí femur s tuber calcanei. Odvíjí plantu při chůzi propulze chůze. M. soleus pojí tibii a fibulu s tuber calcanei a koná plantární flexi nohy. V klidu kompenzuje mírný sklon tibie dopředu a při chůzi odvíjí nohu. M. plantaris spojuje femur s tuber calcanei a spolupracuje s m. soleus. 13

14 M. tibialis posterior pojí obě lýtkové kosti s nohou. Provádí inverzi nohy a také napomáhá s plantární flexi nohy. M. flexor digitorum longus spojuje tibii s prstci, provádí flexi tříčlánkových prstů, tj. flexe a inverze (addukce a supinace) nohy. M. flexor hallucis longus pojí fibulu s palcem nohy. Uskutečňuje plantární flexi palce, spolupůsobí při inverzi a plantární flexi nohy. (Velé, 2006) Celá tato skupina (zadní skupina svalů lýtkových) se podílí na odvíjení nohy při chůzi (zejména v její konečné fázi), kdy se jako poslední odlepuje palec u nohy. Za zmínku rozhodně stojí, ţe uvedené svaly M. flexor digitorum longus a M. flexor hallucis longus nejsou pouze flexory tříčlánkových prstů, ale také spolupracují s M. triceps surae. V situaci, kdy chodidlo není v kontaktu s povrchem, oba tyto svaly flektují prsty. V situaci kontaktu s povrchem, který je ještě akcentován vahou těla, flexory prstů tlačí plosku nohy k podloţce, čímţ se zvyšuje plocha kontaktu a tím se zcela jasně navyšuje stabilita celého těla při chůzi (Dýlevský, 2009). Skupina krátkých svalů nohy M. extensor digitorum brevis spojuje os calcaneum s prstcem a vykonává extenzi 2.-4.prstce. M. flexor digitorum brevis spojuje tuber calcanei s prstcem, vykonává flexi prstce a tlačí ve stojí články prstů k zemi. M. quadratus plantae spojuje os calcaneum s šlachou m. flexor digitorum longus, ohýbá prstce a podílí se na tvorbě podélné klenby noţní. Mm. lumbricales pedis I-IV spojují šlachu m. flexor digitorum longus s dorzální aponeurózu prstců (2.-5. prstce). Vykonávají flexi proximálního článku a extenzi distálního článku prstce. Mm. interossei pedis plantární i dorzální mají obdobnou funkci jako stejnojmenné svaly na rukou. 14

15 M. extensor hallucis brevis spojuje os calcaneum s palce a vykonává extenzi palce. M. abductor hallucis spojuje spojuje os calcaneum se sezamskou kůstkou palce, vykonává abdukci palce. M. flexor hallucis brevis spojuje os cuneiforme I s palcem. Vykonává flexi proximálního článku palce. M. adductor hallucis spojuje os cuboideum s palcem, vykonává addukci palce k druhému prstci. (Velé, 2006) Svaly ovládají pohyby segmentů chodidla. Pro přímost a specifičnost si teď uvedeme jen ty svalové skupiny, které tvoří noţní klenbu a zároveň ovlivňují její tvar. Dle Kolářové (2014) je toto rozdělení na svaly akcentující zvýrazňující oblouk noţní klenby a na svaly redukující sniţující zakřivení oblouku klenby pro mediální i laterální oblouk podélné klenby noţní. Svaly, které zvýrazňují mediální oblouk podélné klenby musculus tibilias posteriori, musculus fibularis longus, musculus flexor hallucis lotus, musculus abduktor hallucis. Zakřivení mediálního oblouku podélné noţní klenby sniţuje musculus tibilias anterior a musculus triceps surae. Laterální oblouk zvýrazňuje musculus fibularis brevis, musculus fibularis lotus, musculus abduktor digiti minimi. Laterální oblouk sniţují musculus fibularis tertius, musculus extensor digitorum lotus, musculus triceps surae. Pokud má být tělo stabilní a v jednotlivých fázích pohybu drţet stabilní polohu, musí být podepřeno tzv. třemi opěrnými body plosky nohy a mezi těmito body se musí nacházet těţiště. Jeden bod se nachází na hrbolu patní kostí, druhý na hlavičce prvního metatarzu a třetí na hlavičce páteho metatarzu (obr. 2). Mezi tímto trojbodovým systémem jsou vytvořené dva systémy kleneb příčná a podélná (Dýlevský, 2009). 15

16 Obr. 2 Znázornění trojbodového opěrného systému (Dýlevský, Jeţek, 2010) Podélná klenba noţní (vnitřní) dle Říhovského (1975) začíná na dolním hrbolu patní kosti, kde potom přechází na kost hlezenní, kost člunkovou, první kost klínovou a na první kost nártní, kde v oblasti její hlavičky končí (obr. 3). Obr. 3 - Znázornění podélné klenby (Ireceptář, 2015) Podélná klenba vnitřní je u zdravé nohy vţdy trochu více klenutá, neţ-li podélná klenba vnější. Proto je na plantogramu vnitřní podelná klemba znázorněna silnějším otiskem vrstvy svaloviny a podkoţní tkáně. Příčná klenba (viz obr. 4) je tvořena zbylími kostmi zánártí. Hlavičky těchto kosti vytváří oblouk, takţe se noha ve své přední části v ideálním stavu dotýká pouze hlavičkou první a páté kosti nártní (Říhovský, 1975). 16

17 Obr. 4 - Znázornění příčné klenby (Ireceptář, 2015) 1.4 Funkce nohy, typy chůze Fyziologicky spravné, elastické a pevné noţní klenby mají pro organismus tři podstatné funkce: 1. Umožňují správnou anatomickou chůzi 2. Tlumí otřesy (které jsou navíc tlumeny kloubními chrupavkami, fyziologickým zakřivením pátéře, atd.) 3. Umožňují pružnou (elastickou) chůzi (Říhovský, 1975) Z hlediska biomechaniky, rozdělujeme u nohy, jak jiţ bylo zmíněno výše, dvě funkce, dynamickou a statickou. Statická funkce vytváří přesnos váhy celého těla na podloţku. Ve stoji, v normální poloze a u fyziologického klenutí nohy, se valná část váhy přenáší v ose protínající druhou kost nártní a kost patní. Zadní část nohy, která je tvořena kostí hlezenní a patní, je zatěţována tří pětinami celkového zatíţení. Struktura a konstrukce přední části nohy je o mnohem slabší, zato je ale více elastičktější, coţ je mnohem více uplatňováno v pohybu, neţ ve stoji. Kinetická funkce nohy zajišťuje pohyb po podloţce. U klasické chůze by se noha měla dotknout nejprve podloţky patní částí, následně se přiklání vnější hrana nohy. Jakmile dojde k dotyku páté (malíkové) hlavice kosti nártní, noha se začne překlápět na vnitřní hranu. V tomto okamţiku se začne zvedat pata, kosti nártní aţ na konec prsty, které opouštějí podloţku v pořadí od malíku k palci, který směřuje váhu těla na patní část druhé nohy při dalším kroku (Kolářová, 2014). 17

18 Stavba nohy je zachována i při zatíţení bez svalové práce prostřednictvým vazivového aparátu. Zatíţení předonoţí je menší neţ zatíţení patní části. Zhruba 75 % celkového hmotnosti těla je situováno na patu, zbylých 25% na předonoţí (Dungl, 1989) Můţeme rozeznávat 5 typů chůze: 1. Chůze špičkami přímo dopředu je z anatomického hlediska nejvýhodnější. Je zde zajištěna rovnoměrná svalová práce a proto je tento typ velmi ekonomický a málo unavitelný. 2. Chůze se špičkami odkloněnými od osy (do 30 stupňů) tzv. chůze estetická, dá se pokládat ještě za chůzi správnou (anatomickou). 3. Chůze se špičkami odkloněnými od osy (více jak 30 stupňů) je uţ pokládána za anatomicky nesprávnou chůzi, méně ekonocmickou a více únavnou. Můţe zapříčinit i další deformace na chodidle (vybočení palců), nebo na páteři. 4. Chůze špičkami dovnitř často viděné u dětí. Váha se přenáší na vnější okraj nohy a vnitřní strana tím pádem není téměř zatěţována. V rámci přirozeného vývoje můţe dojít k nápravě, mnohdy aţ v období puberty. 5. Chůze indiánská nohy našlapují v jedné přímce. Je typická u závodní chůze. Je velmi ekonomická, z hlediská rozloţení na velké mnoţství svalových skupin, které jsou u toho zapojovány (je toho dosáhnuto skrze adaptační mechanismus, několika četných tréninkových jednotek). (Říhovský, 1975) 1.5 Vrozené a získané deformity nohou a prstů Vrozené deformity jsou ty, se kterými se daný jedinec rodí. Mohou vznikat jiţ v prenatálním období, vlivem například škodlivých látek (alkoholu, drog), stresu a obecně špatných psychických podmínek, různých infekčních nemocí, nedostatek vitáminů, atd. nebo můţeme hovořit o tzv. negativních genetických dispozicích, kde je patrný vliv dědičnosti. Dálším obdobím vzniku vrozených deformit je období perinatální, tj. těsně před porodem, v průběhu porodu či těsně po něm. Zde nejčastěji dochází k následné deformaci vlivem mechanického porušení. 18

19 Vrozené vady (deformity) můţeme rozdělit dle Ludíkové (2013) na polohové a strukturální. Polohové vrozené deformity jsou snadněji nápravné vady, které lze rozcvičit. Vznikají neoptimální polohou nohy v děloze matky. Strukturální deformity nohy se projevují tzv. patologickou anatomickou změnou tvaru. Polohové deformity nohy (viz níţe) tedy vznikají nesprávnou polohou nohy plodu, často jsou hned po porodu pasivní manipulaci korigovány. Pes calcaneovalgus nejčastější vrozená vada nohy, přibliţně 1/3 aţ 1/2 všech vrozených vad. Hřbet nohy bývá nejčastěji přiloţen směrem k bérci (maximální dorziflexe hlezna). Přitomnost této vady bývá častěji u dívek, či u dětí mladých prvorodiček, u nichţ je ještě pevná děloţní stěna. Léčba spočívá v intenzivní rehabilitaci. Metatarsus adductus vada, u které se předonoţí novorozence stáčí mediálně (na vnitřní stranu směrem k palci). Pes varus vada, jenţ se projevuje addukcí v předonoţí. Zadní část nohy je v inverzi. Dorziflexe nebývá omezena. Často bývá tato vada milně zaměňována za pes equinavarus kongenitus, coţ je vada strukturální. Ne vţdy jde hned po porodu přesně určit o jaký typ vady jde. (Ludíková, 2013) Strukturální (nepolohové) deformity nohy jsou velmi závaţné fixované vady, které vznikají n základě porušení anatomických vztahů v dané končetině. Léčba je často sloţitá, dlouhodobá a zpravidla je nutná i operační terapie. Pes equinavarus kongenitus tzv. koňská noha, je nejčastější strukturální vada. Postihuje více chlapce a v 50% postihuje obě dolní končetiny. Tato vada má zcela charakteristický tvar. Jedná se o flexi v horním hlezenním kloubu a flexí, addukcí, varozitou (vybočení kloubů) a vnitřní rotací v dolním hlezenním kloubu, coţ je následováno stočením přední části nohy ve stejném směru. Při chůzi noha našlapuje na vnější okraj, v krajním případě aţ na hřbet nohy. V místě, kde dochází ke kontaktu s podloţkou, vznikají mozoly a výrazné otlačeniny. Léčba je 19

20 dlouhodobá a intenzivní, ve většině případech nutný operační zákrok. U takové vady pravděpodobně nelze mluvit o zcela jednoznačné nápravě. Z tohoto důvodo bývá esteticky přijatelnější, ţe jsou takto postiţeny obě nohy. Metatarsus varus congenitus strukturální vada, která se projevuje vybočeným (varózním) postavením metatarzů. Rozlišují se tři typy vrozený metatarsus, srpovitá noha (k vrozenému metatarzu se přídává vbočené (válgózní) postavení patní kosti) a posledním typem je zbytková deformita po léčbě pes equinovarus congenitus. Léčba všech typů bývá nejčastěji řešena dlahováním v sádře, nebo se provádí chirurgická korekce. (Ludíková, 2013) Získané deformity nohou jsou vady získané v průběhu vývoje jedince. Jejich příčina vzniku a následný způsob léčby je dán mnoha faktory. Z obecného hlediská lze říci, ţe charakter těchto vad je zcela podmíněn individualitou kaţdého jedince. Vyjmenujeme si aspoň ty nejčastěšjí: Plochá noha vada, u které se vyskytuje abnormální pokles podélné klenby noţní, nebo v těch nejhorších případech, úplné vymizení, kde můţe docházet k deformaci kostí a k vysoce značné bolestivosti. Dle Vařeky, Vařekové (2009) je u dětí určitý stupeň plochonoţství fyziologickou normou. Proto nelze v útlém dětském věku s určitosti mluvit o získané deformitě. Jestliţe se mluví o ploché noze, mýslí se tím většinou pokles právě podelné klenby, nicméně k poklesu příčné klenby můţe dojít rovněţ. Dochází tomu zpravidla u dívek, které často a delší dobu nosí na nohou podpatky a tím dochází ke značnému poklesu hlaviček nártních kostí (obr. 5). Tato vada je často označována jako civilizační choroba dnešní společnosti. Obecně lze říci, ţe stavba klenby je dána vzájemnou soudrţností kloubů a kosti a v neposlední řadě napětím ve vazech mezi nimi. Plochá noha nemusí být jednoznačně vada získáná. Vrozená plochá noha má předem danou anatomickou konfiguraci. Získaná plochá noha vzniká na základě slabostí vazů a svalů, a svalové nerovnováhy 20

21 (dysbalance) v noze. Léčba býva zpravidla konzervativní speciální ortopedická obuv, vloţky do bot, atd. Avšak, poklesu podelné klenby nelze úplně zamezit, či zvrátit průběh. Tuto vadu lze jen fyziologicky a funkčně upravit, a zamezit tak částečně aktuálním či budoucím potíţím. (Ludíková, 2013) Obr. 5 Vliv nošení podpatku na přenos tělesné hmotnosti (Salon marika, n. d.) Získané ploché chodidlo u dospělých nejčastěji rozdělujeme do tří stupňů (obr. 6): 1. Stupeň jiţ při bězném zatíţení je patrný pokles klenby, při odlehečení se modeluje zpět 2. Stupeň klenba je jiţ trvale oploštěla, je zde ale moţná pasivní modelace pro normální stav 3. Stupeň Jedná se o fixační deformitu, kterou nelze pasivně modelovat (Zvonař, Vespalec, Kolářová, Petr, 2011) Obr. 6 Znázornění jednotlivých stupňů postiţení v rámci ploché nohy a ukázka zdravého chodidla (Salon marika - klinické dělení ploché nohy, n. d.) 21

22 ,,Spektrum získaných vad je široké kvůli velkému množství negativních vlivů působících na nohy. Příčinou získaných vad nohou bývá nejčastěji přetížení nohou v důsledku volby nevhodné, rozměrově či konstrukčně nevyhovující obuvi. Dále potom nádváha, těhotenství, nošení nadměrných břemen, špatné pohybové návyky styl chůze, různá zranění a onemocnění (Kolářová, 2014, str. 19) Další skupinou získaných deformit nohou a prstů nohy jsou statické deformity předonoţí. Jsou snad nejrozšířenější skupinou získaných ortopedických onemocnění. Hallux valgus vbočený (valgózní) palec, je nastaven tak, ţe nehtem hledí mediálním směrem na palec druhé nohy. Celkově má pak noha tendenci se rozšiřovat odkloněním se postiţeného nártu (metatarzu). Můţe vzniknout při nošení úzké obuvi. Často je tato vada doprovázena poklesem klenby. Léčba můţe být konzervativní speciální ordopedická obuv s podporou klenby, nebo lze podstoupit v těţších případech operační zákrok. Hallux rigidus tzv. ztuhlý palec. Jedná se o artrotické postiţení, kdy základní kloub palce nohy ztrácí pohyblivost a je značně bolestivý. Etiologie je v tomto případě různá, můţe jít o nedolečený vbočený palec, který je neúměrné zatěţován, dlouhodobou mikrotraumatizaci, luxaci palce nebo nevhodnou obuv. Metatarzalgie (obr. 7) jedná se o bolestivé postiţení, které se objevuje na přední části nohy distálně o nártu. Častou příčinou je selhání prvního paprsku s následným přetíţením prostředních metatarzů. Léčba spočívá v nošení ortopedické obuvi, masáţích, aplikaci vodoléčby či v krajním případě chirurgický zákrok. 22

23 Obr. 7 Znázornění bolestivých oblastí (Ortopedická ambulance, n. d.) Digitus hamanus tzv. háčkovitý prst. Jedná se o soustavnou flexi v dolním IF (interfalangeálním) kloubu ohnutí v kloubu mezi posledními články prstů. Následně vzniká bolestívý otlak na vrchní části tohoto kloubu. Terapie býva zpravidla operační. Digitus hamatus tzv. kladívkovitý prst. Vyznačuje se trvalým ohnutím v horním IF kloubu ohnutí v kloubu mezi prvním a druhým článkem prstu. Poslední článek je extenzi. Terapie bývá rovněţ řěšena chirurgicky. (Ludíková, 2013) 1.6 Typologie nohy Existuje řada vytvořených typologií nohy, některé jsou obecnější a některé naopak sloţitější, vyuţívajíc anatomických informací. My si uvedeme obecnější typologii nohou, která toho o anatomii a funkci nohy moc nevypovídá a v klinické diagnostice se uţ téměř nepouţívá (v dnešní době), nicméně pro tuto práci to není aţ tak duleţitým předmětem pro hlubší zkoumání. Uvedeme tzv. Antropologickou typologii nohou, která byla vytvořena ne pro svůj klinický význam, ale pro obecné ztvárnění odlišujících parametrů, které jsou patrné uţ z vizuálního hlediska (dle tvaru a velikostí prstů). Uvedeme tři nejčastější typy, které jsou pojmenovány podle výskytu na nejrůznějších uměleckých dílech, dle Vařeky, Vařekové (2009). Egypská noha (obr. 8) typ nohy, který lze vypozorovat na sochách egypských faraónů a který se vyskytuje u valné většiny evropského obyvatelstva. Je charakteristická tím, ţe z prstů je nejdelší palec, ostatní 23

24 prsty se postupně zkracují, díky čemuţ má tento největší sklon ke vzniku vbočeného palce (hallux valgus) a ztuhlého palce (hallux ridigus). Obr. 8 Antropometrické zobrazení egyptské nohy (Svet encyklopedické vedomosti, 2015) Řecká noha (pes anticus) je typická noha u klasické řecké sochy (obr. 9). Tato představa ale můţe být zkreslená díky restaurátorským zásahům, které měli ztvárnít ideál lidské krásy neţ zachytit skutečnosti. Z hlediska ontogeneze se měnila délka prstů. V prvotních stádiích fetálního vývoje byl nejdelší třetí prst (jako u ostatních primátů), později předrůstá prst druhý a nakonec se u většiny lidi stává první prst (palec) nejdelším. Z tohoto důvodu můţeme chápat řecký ideál za jákýsí zastavený vývoj slepou uličku, jelikoţ u řeckého typu je právě nejdelší druhý prst. Některá zahraniční literatura uvádí, ţe tento typ zajišťuje nejlepší přenos zátěţe na předonoţí coţ by zákonitě působílo větší zátěţ na druhý metatarz a vyvolalo by následnou hypertrofii, která by vedle k traumatizaci a následné únavové zlomenině. Při nošení úzké či krátké obuvi, má tento typ tendence ke vzniku vbočení palce (hallux valgus) nebo kladívkových prstů. Obvyklé jsou taky bolestivé otlaky pod hlavičkou druhého metatarzu, na vnější straně hlavičky. Obr. 9 - Antropometrické zobrazení řecké nohy (Poradna.cz, 2015) 24

25 Polynéská noha (obr. 10) tento typ nohy není aţ tak obvyklý a jeho výskyt není tak častý. Objevuje se zhruva u 9% procent obyvatelstva. Typickým znakem tohoto typu je stejná délka prvních třech prstů. Obr Antropometrické zobrazení polynéské nohy (Poradna.cz, 2015) V závěru této kapitoly lze tedy říci, ţe noha je poměrně sloţitá anatomická oblast sama o sobě, která má navíc poměrně často tendence ke strukturálním a funkčním změnám vlivem vnitřních (vrozených) a vnějších (např. obuv, těhotenství) faktorů zvyšující riziko patologických odchylek, poranění nebo deformit. 25

26 2. Změny v období gravidity v těle ženy Gravidita je období o délce dle Kolářové (2014) přibliţně týdnů (značně individuální), rozděleno do tří trimestrů. V tomto období se tělo ţeny budoucí matky značně mění. Změny v organismu těhotné ţeny jsou velmi různorodé. Týkají se změn ve stavbě a funkci orgánů a procesů látkové přeměny v organismu matky. Nastává růst tkání, zadrţování tekutin, uvolňování hladkého svalstva, atd. (Gregora, Velemínský, 2011). V této kapitole se pokusíme popsat tři podstatné změny v rámci těhotenství, které mohou ovlivnit funkční a fyziologický stav chodidla, či samotné chůze. Do těchto změn můţeme řadit dle Kolářové (2014) změnu v tělesné hmotnosti, změnu v posunu těţiště a muskuloskeletální změny. 2.1 Změna tělesné hmotnosti Obecně se počítá s tím, ţe s postupným vývojem jedince, pozvolně narůstá tělesná hmotnost matky. Celkový přírůstek hmotnosti v těhotenství není striktně stejný pro všechny budoucí matky. Je ovlivněn řadou faktorů, například dle Hyttena, Leitchové (1969) se na tom podílí dosaţený věk, výchozí stav tělesné váhy či ţivotospráva v průběhu těhotenství. V úplných počátcích těhotenství nemusí zpravidla docházet k nárůstu hmotnosti vůbec, a zcela paradoxně můţe docházet k úbytku váhy vlivem nadměrného mnoţství hormonu hcg, coţ způsobuje známou těhotenskou nevolnost (Kolářová, 2014). Nicméně, v následujících stádiích těhotenství se nárůstu hmotnosti nedá ubránit. Je to způsobováno růstem dělohy, plodu a placenty, zvětšení objemu prsů, krve a extravaskulární extracelulární tekutiny. V menším měřítku pak zvýšením objemu tuků a bílkovin (Zwinger, 2004). Jak jiţ bylo zmíněno výše, celkový přírůstek hmotnosti na konci těhotenství je zcela individuální, můţeme vycházet jen z průměrných hodnot, které uvádí většina autorů. Za,,normální celkový přírůstek můţeme povaţovat rozmezí kg, coţ samozřejmě nepoukazuje na fakt, ţe pokud daná rodička se v tomto rozptylu nenachází, nejedná se o nepřirozený průběh těhotenství. Je to ovlivněno řadou faktorů, jak jiţ bylo zmíněno. 26

27 ,,Nejvyšší přírůstek nastává v druhé polovině těhotenství, kdy k němu přispívá retence tekutin ve tkáních. Přírůstek hmotnosti závisí jak na plodovém vejci, tak na mateřských faktorech viz. tab. 1 (Čech, Hájek, Maršal, etc., 2006). Dle Zwingera (2004), z celkového přírůstku připadá 1000 g na bílkovinu, z toho je minimálně 50% transportováno do plodu a placenty a zbylá část bílkovin se účastní kontrakcí dělohy, bílkoviny prsní ţlázy, plazmy a hemoglobinu. Pro úplnost si uvedeme tabulku (tab. 1), na které jsou uvedeny průměrné hodnoty hmotnostního přírůstku na konci těhotenství. Tab. 1 - Průměrné hodnoty hmotnostního přírůstku na konci těhotenství Průměrné podíly hmotnostního přírůstku na konci těhotenství Hmotnost plodu Hmotnost placenty Hmotnost plodové vody Hmotnost dělohy Hmotnost prsou Hmotnost objemu krve Hmotnost zadržené vody ve svalech Hmotnost tělesného tuku Celkem 3-3,6 kg 0,5-1 kg 1 kg 1 kg 0,5 kg 1,5 kg 2-3 kg 2,5-4,5 kg kg (Zwinger, 2004) Existují však ukazatelé, které dle tabulkových hodnot předepisují průměrný přírůstek v průběhu těhotenství a celkový přírůstek na konci těhotenství. Tím nejjednodušším a pravděpodobně nejpouţívanějším ukazatelem je BMI (body mass index). V tabulce na (obr. 11) jsou znázorněny doporučené přírůstky v závislosti na hodnotě indexu BMI. Obr Tabulka doporučených hmotnostních přírůstků dle BMI (Řehová, 2015) 27

28 Po porodu, nastává okamţitý úbytek váhy, který dle Zwingera (2004) činí cca 6 kg, coţ zahrnuje samozřejmě plod, dále placentu a plodovou vodu.,,v prvních šesti měsících po porodu obvykle dochází k hmotnostnímu úbytku 0,5 1 kg za měsíc u matek s normální hmotností a 1 2 kg u matek s nadváhou. Aby matka nezdravě neomezovala sebe ani své dítě, neměl by hmotnostní úbytek přesáhnout 0,5 kg za týden. Po prvním těhotenství většinou ženy dosáhnou původní hmotnosti do půl roku (Kolářová, 2014, str. 33). 2.2 Změna těžiště Chceme-li hovořit o změnách těţiště nastávající rodičky, je potřeba si nejprve uvést, kde se centrum tělesné rovnováhy vyskytuje, a uvést nepatrný rozdíl mezi muţi a ţenami. Poloha centra tělesné rovnováhy se nachází v oblasti pánve (oblast malé pánve), zhruba ve výšce druhého aţ třetího obratle kosti kříţové. U ţen je poloha těţiště poloţena níţe. Vlivem těhotenství a zvětšující se dělohy, která dle Roztočila (2008) mění postupné místo uloţení do oblasti pravé poloviny břicha, dochází ke změně polohy těţiště, coţ má do jisté míry vliv na pohybový aparát dochází ke změnám v rovnováze, stylu chůze či v postoji. Postupně se vytváří bederní hyperlordóza, coţ je ale běţná fyziologická reakce těla, které na to reaguje prohnutím lumbosakrální páteře směrem dopředu tím se posouvá těţiště směrem dopředu a do dolních končetin (obr. 12). Zpravidla je na to nutná tvorba hrudní kyfózy, jako forma určité kompenzace, která následně zajišťuje tělesnou rovnováhu a zachování fyziologického prohnutí páteře. Obr Posun těziště (Zvonař, Kolářová, 2014) 28

29 2.3 Změny v muskuloskeletálním systému Těhotenství mění celý mateřský organismus, který se následné musí přizpůsobit výjimečné situaci. Specifické svalové skupiny jsou následkem zvětšující se ho plodu roztahovány, či zvětšují svoji velikost a můţe dojít k následnému ochabeni. Ve skeletálním systému rovněţ dochází ke změnám, které jdou ruku v ruce se změnami muskulatury. Nejvíce vizuálně patrnými muskulaturními změnami jsou velikosti prsou a zvětšení břišní stěny. Zároveň tyto změny přispívají k posuvu těţiště směrem dopředu. Z přibývající hmotností rodičky se postupně vytváří otoky a varixy na dolních končetinách, svaly na rukou začínají být postupné bolestivé následkem jejich zvýšené aktivity ve druhé polovině těhotenství (Zwinger, 2004) Změny na prsou Plně vyvinutý ţenský prs je uloţen na ventrální straně hrudníku laterálně od sterna ve výši nebo ţebra. Mezi prsy je prohlubeň (sinus mammarum). Tvar prsu se mění v různých etapách ţenského ţivota, zejména tedy v období gravidity. Prs dospělé a zdravé ţeny měří napříč v průměru cca 12 cm, vertikálně cca 11 cm. Váha prsu se pohybuje okolo 150 g. V těhotenství dosahuje váhu prsu v průměru 500 g (výjimečně aţ 900 g). Tuková tkáň prsu je individuálně různá, vrstva tukové tkáně se pohybuje v rozmezí 0,5 1 cm (rozdíl je u ţen, které uţ v minulosti kojily). S přibývajícím objemem a hmotností (obr. 13) mají tyto svaly tendenci k ochabení (pokud nedochází ke specifickému posilování v rámci tréninku) (Roztočil, 2001). Obr Nárust prsů postupem těhotenství (Grow breasts naturally, 2015) 29

30 2.3.2 Změny na břišním svalstvu Následkem zvětšující se dělohy dochází i ke zvětšování břišní dutiny (obr. 14), u které pak dochází ke zcela předvídatelnému ochabování břišního svalstva, které nelze zcela efektivně procvičovat během prenatálního období. Častým úkazem bývá u budoucích rodiček nadměrné napětí břišní stěny (často spolu s genetickou predispozicí) a nadměrné pouţívání břišního lisu způsobuje rozestup přímých břišních svalů (diastasis mm. Recti abdominis) (obr. 15). Ty se v průběhu šestinedělí zotavují, ale pouze do jisté míry. Téměř nikdy se jim uţ nevrátí původní elastičnost a pevnost (Zwinger, 2004). Takto oslabené svaly nejsou schopny drţet správný stereotyp (postavení těla), a jejich funkci přebírá čtyřhranný sval bederní (m. quadratus lumborum), který je potom nadměrně přetěţován a dochází k jeho zkracování, coţ vede ke zvětšování bederní lordózy a k typické bolestivosti v této oblasti (Kolářová, 2014). Obr Zvětšující se břišní dutina postupem těhotenství (Mother-Care-Centrum s.r.o., 2014) 30

31 Obr Rozestup přímých břišních svalů (Mutusystem, n. d.) Změny v oblasti pánve Pánev je skeletem vyztuţená koncová část těla, na kterou navazují kloubní spojení dolních končetin. Skelet pánve je tvořen kostí kříţovou (os sacrum) a kostrčí (os coccygis), párovými kostmi kyčelními, kostí stydkou (os pubis) a kostí sedací (os ischii). Kosti stydké jsou spojeny stydkou sponou symfýzou. Tímto je tvořen poměrně pevný kostěný prstenec. Ţenská pánev je rozevřenější a niţší neţ muţská, coţ odpovídá sníţené poloze centra pro tělesnou rovnováhu. Další rozdíly můţeme sledovat u lopat kostí kyčelních, které jsou více odkloněné, kost kříţová je zase širší a kratší a jeden z nejhlavnějších znaků ţenské pánve je, ţe spodní ramena kostí stydkých se k symfýze vytáčí v tupém úhlu (normanský typ), zato u muţů se sbíhají v ostrém úhlu (gotický typ) (Zwinger, 2004). Rozlišujeme 4 základní typy pánví: (obr. 16) Gynoidní typ je typicky ţenská pánev, má téměř kruhový vchod, coţ zajišťuje vhodný prostor pro průchod plodu Androidní typ je typicky muţská pánev, má srdcovitý vchod, vzadu plochý, vpředu prodlouţený Antropoidi typ má oválný vchod, předozadní průměr je stejný nebo větší neţ příčný průměr. Ţeny s tímto typem pánve mohou rodit vaginálně, ale dítě musí před porodem zaujmout jinou polohu (týl plodu musí být nasměrován ke kostrči matky) 31

32 Platypeloidní typ má výrazně (transverzálně) oválný vchod. Předozadní a příčný průměr je výrazně menší. U toho typu pánve není vaginální porod vhodný (Leifer, 2004) Obr. 16: Typy pánví: A Gynopoidni, B Andropoidní, C Antropoidní, D Platypeloidní. Leifer, 2004, str. 34. Vlivem hormonálních změn, které provází těhotenství, dochází k jistému uvolnění pánevního skloubení naléhající část plodu můţe snadněji vstoupit do pánve. V rámci těchto rozvolnění má ţena v posledních týdnech těhotenství často problémy při chůzi kolébající chůze (zejména, jedná-li se o první těhotenství). Je to způsobeno rozvolněnou symfýzou mezi kostmi stydkými (aţ 10 mm). V případě, kdy má ţena nadváhu nebo obezitu, jsou tyto obtíţe daleko rozsáhlejší a bolestivější Změny na klenbě nožní Pro jednotlivé pohybové stereotypy, či obyčejný stoj na nohou, je podstatně důleţité a nezbytné, udrţet pevnou a přitom pruţnou příčnou a podélnou klenbu. Obě dvě klenby jsou pasivně udrţovány v rámci muskuloskeletálního systému vazy, kosti, klouby. S narůstající hmotnosti budoucí rodičky k uvolňování vazů a k nadměrnému zatěţování noţní klenby. Zpravidla dochází k poklesu obou kleneb, coţ vyvolává tendence k vytvoření (dočasné) ploché nohy a zvýšené bolestivosti při chůzi a stání (Kolářová, 2014). 32

33 Těhotenství je tedy speciální období, kdy se ţenský organismu mění a přizpůsobuje se novým podmínkám plodu. Toto období je provázeno mnoha změnami, my jsme si zde vytyčili pouze ty zásadní, které souvisejí s problematikou této práce, tj. jaké změny v ţenském organismu mají vliv na obměnu (posunutí) centra rovnováhy, coţ zákonitě vede k změnám rozloţení tlaků na plosce nohy. 33

34 3. Využití specifických stélek a obuvi v průběhu těhotenství Speciální ortopedické stélky či obuv se vyuţívají pro nápravu a léčbu deformit skeletu nohy, vrozených nebo získaných oslabení svalstva či se pouţívají v poúrazových stavech. Mohou vhodně rozloţit tlaky působícího chodidla, podporovat noţní klenutí (podélnou a příčnou klenbu), posílit krevní zásobení v oblasti chodidla, či pozitivně působit na aktivací noţního svalstva při pohybu. V této kapitole si představíme speciální ortopedické vloţky a obuv a jejich vyuţití u ţen v průběhu těhotenství. Vloţky jsou vyrobené z lisovaného přírodního korku (obr. 17), jejichţ nejvýraznějším prvkem je prohlubeň v oblasti kloubu palce, která má podpořit rovnoměrnější zapojování ostatních prstů při chůzi a tím by se měla podpořit stimulace svalů a vazivových struktur příčné klenby. Zvláště v předporodním období je tento výrobní prvek významný, vzhledem k nemalému nárůstu tělesné hmotnosti a posunu centrálního těţiště v průběhu těhotenství, je zátěţ na přední část nohu, tj. oblast metatarzálních hlav a prstů chodidla, poměrně značná a zbortění příčné klenby je dosti pravděpodobné. Dalším významným prvkem je sníţená patní část, která má podpořit správné postavení patní kosti a podélné klenby noţní, která je rovněţ v průběhu těhotenství značně zatěţována a zpravidla dochází k jejímu sníţení (Zvonař, Kolářová, 2014). Obr. 17 ortopedická stélka 34

35 Biomechanická ortopedická obuv obsahuje kromě speciální stélky, která je potaţena přírodní usní (zpracovaná kůţe), další prvky podporující správnou funkci nohy a jejich struktur v průběhu těhotenství. Těmito prvky jsou pásky elastické usně, které jsou všité do svršku boty v oblasti nártu a paty. V oblasti nártu je takto poskytnuta plocha pro práci podélné klenby noţní a v oblasti paty umoţňují pásky měnit postavení patní kosti a dohromady se sníţenou patní částí mají podporovat korekci patní kosti (Zvonař, Kolářová, 2014). Pro zachování co největší objektivity při ověřování vlivu specifických stélek a obuvi na chodidlo ţen v průběhu těhotenství, měly měřené probandky v rámci této práce k dispozici tři typy obuvi. První typ (obr. 18) připomínal modelem klasickou tenisku, která je vhodná k venkovnímu nošení spíše v letním období. Druhý typ je určen do zimního období (obr. 19) a třetí typ (obr. 20) je určený pro domácí nošení. Obr. 18 Letní model Obr. 19 Zimní model Obr. 20 Domácí model Další zmínka o speciální ortopedické obuvi a vloţkách bude v podkapitole diagnostika diabetické nohy pomocí plantografické desky, kde se souhrnně seznámíme s vyuţitím výše zmíněné obuvi a vloţek pro pacienty se syndromem diabetické nohy. 35

36 4. Diagnostika posturálních a somatických změn a změn pohybových projevů Chodidlo je velmi podstatná součást z hlediska drţení těla. Jeho anatomická struktura je nám dána uţ od narození. Určuje nejenom naši následnou statiku a dynamiku pohybu, ale téţ je určujícím faktorem pro přenášení váhy. Hlavním cílem diagnostických metod zabývajících se dolními končetinami je rozpoznat individuální odchylky tvaru a postavení nohou a s tím i plynoucí doporučení vhodného typu léčby a korekce vad. Diagnostické metody, které si uvedeme níţe, nejsou určeny jenom pro lidi trpící zdravotními anomáliemi (deformitami), bolestmi, atd., ale všem, kteří chtějí mít jistotu, ţe jejich chůze, běh, skoky, zkrátka veškerá motorika je v souladu se správnými pohybovými stereotypy (návyky). V této kapitole si rovněţ definujeme pojmy z oblasti věd o chodidle, jako je podologie a podiatrie, tj. lékařské disciplíny zahrnující péči nohy diagnostiku, léčbu a prevenci a dále si popíšeme jiţ konkrétní diagnostické vyšetřovací metody jako je podobarometrie, kinematická analýza a dynamická plantografie. 4.1 Lékařské disciplíny zabývající se nohou Podiatrie Podiatrii bychom mohli popsat jako lékařskou disciplínu, která se věnuje komplexní péčí o nohy, tj. prevence, diagnostika, léčba a následná rehabilitace. V podiatrii se provádí specifické vyšetření, které se zaměřuje na klenbu nohy a její zatíţení při klasické lokomoci či různých modifikací stoje, anatomii a funkci nohy. Vyšetřuje se rovněţ celá dolní končetina, včetně svalové analýzy, vyšetření stoje nebo chůze s důrazem na páteř a nosné klouby. Péče zahrnuje i starost o kůţi a nehty. V rámci podiatrie mohou pacienti téţ vyuţít vyšetření, které vyuţívá počítačovou pedobarografii a následnou digitalizovanou analýzu chůze a běhu. Pedobarografické vyšetření hodnotí funkci a postavení nohou na základě dynamické a statické zátěţe změřené na tenzometrické desce. Takové to vyšetření 36

37 se spíše vyuţívá při bolestech např. plosky, nosných kloubů či prstů nohy. Součástí komplexní péče je téţ poradenství, které pacientům dává informace o vhodném a správném obouvání či doporučení speciálních ortopedických vloţek a stabilní péči o nohy (Zvonař, Vespalec, Kolářová, Petr, 2011) Podologie Podologie je jiţ úzce zaměřená lékařská disciplína vycházející z podiatrie. Podiatrii můţeme tedy chápat jako komplexní lékařský obor, jejíchţ součástí je uţ specializovanější podologie, která se zaměřuje uţ na samotné chodidlo, na jeho statické a dynamické vyšetření a léčbu pomocí ortopedické obuvi a vloţek. Zabývá se konkrétní prevencí a léčbou bolestných stavů a funkčních poruch nohou ve vztahu k celkovému pohybovému aparátu (Šenkýř, 2011). Neţ si uvedeme relevantnější vyšetřovací metody vykazující objektivní data a hodnoty o stavu chodidla, zmíníme si téţ o něco jednodušší vyšetřovací metody, které se spíše více uplatňovaly v minulosti, ale i v dnešní době je jejich aplikace často součástí podiatrických vyšetření, i kdyţ jsou zaloţena spíše na subjektivnějším vyhodnocování. K takovým jednodušším vyšetřovacím metodám bychom mohli uvést například vyšetření prostřednictvím rentgenové prosvěcování, palpační vyšetření (obr. 21) nebo vyšetření na plantoskopu (obr. 22), kde se pacient postaví na skleněnou deskou a příslušný podiatr pomocí spodního zrcadla zhodnotí stav chodidla, tj. stav noţní klenby a moţné deformity. Obr. 21 Vyšetření chodidla pohmatem (Profi-pedikura.cz, 2008) 37

38 Obr. 22 Plantoskop (Клиника на Волхонке, 2015) Za zmínku určitě ještě stojí (inkoustový) plantograf (obr. 23), prostřednictvím kterého dostáváme snímek (otisk) nohy při zátěţi. Snímek se vytváří díky obtisknutí nohy přes tenkou vrstvu barvy. Otisk chodidla se následně promítne na papír plantogram (obr. 24). Obr. 23 Plantograf (Podologická poradna, 2012) Obr. 24 Plantogram (Podologická poradna, 2012) 4.2 Vybrané vyšetřovací metody Podobarometrie Podobarometrie je metoda, prostřednictvím které můţeme měřit lokální rozloţení sil a zátěţe na chodidle. Jinými slovy nám umoţňuje určit rozloţení plantárních tlaků na plosce a znázornit síly, které působí na chodidlo. Tato metoda umoţňuje objektivně posoudit postavení chodidla při kontaktu s tenzometrickou deskou při dynamické nebo statické zátěţi. Data z měřící desky se během okamţiku převádí elektrickým signálem na patřičné a vypovídající hodnoty tlak (P) a síla (N) (Zvonař, Vespalec, Kolářová, Petr, 2011). 38

39 4.2.2 Kinematická analýza Metoda 3D kinematické analýzy je poměrně často uţívanou metodou, při které sledujeme pohyb subjektu v rámci prostoru a času prostřednictvím optimálně rozmístěných kamer (obr. 25) a jiných měřících přístrojů jako je například stroboskop, goniometr nebo akcelerometr. Pohyb sledujeme bez ohledu na příčiny (síly), které jej způsobují, proto se pohybujeme v oblasti kinematických metod. Celkové vyhodnocování se provádí v rámci elektronického (počítačového) zpracování, kde je zachycen trojrozměrný model realizovaného pohybu s danými informacemi o dráze, rychlosti, zrychlení, úhlu, úhlové rychlosti apod. Pro takovou analýzu pohybu je potřeba pouţít kvantitativní metody, jejichţ výstupem jsou nespočetné číselné hodnoty, které nám udávají velikost fyzikálních veličin. K jejich získání je potřeba adekvátní vybavení, coţ je ale materiálně a techniky velmi náročné (Janura, Zahálka, 2004). Obr. 25 Snímání pohybu kamerami při kinematické analýze, Janura, Zahálka, 2004, str Dynamická plantografie Jedná se o diagnostickou metodu vyuţívající tlakovou (tenzometrickou) plošinu či specifické vloţky do bot k měření plantárních tlaků pod ploskou, při chůzi nebo různých modifikacích stoje. Měření na tlakové plošině řadíme do měření laboratorních, kde bosé chodidlo přichází přímo do kontaktu na rovnou vyšetřovací podloţku. Vloţky do bot nám naopak dovolují měřit v terénu, tj. v přirozeném prostředí, kde tlakové nároky na chodidlo jsou ty, které chceme měřit. Nicméně, oba způsoby měření jsou nepostradatelné pro objektivní a reliabilní vyhodnocení. Celé měření probíhá v určitém čase, kde dochází ke 39

40 změnám hodnot sledovaných parametrů, a proto mluvíme o dynamické plantografii (Zvonař, Vespalec, Kolářová, Petr, 2011). Vyuţití této metody nacházíme především v rámci výzkumu spojeného s lokomocí (chůze, běhu a jejich modifikace). Široké uplatnění nachází v lékařské oblasti (ortopedie, neurologie, sportovní medicína atd.) a s tím i související obuvnický průmysl s výrobou speciálních ortopedických bot. Výzkum a z něho plynoucí výsledky v rámci plantografie, či celé podologie, umoţnili rozšíření vyuţitelnosti v lékařské oblasti zabírající se problematikou nohou. Proto si v následující kapitole uvedeme vybrané výzkumy vyuţívající plantografii a její praktickou aplikací. 40

41 5. Využití plantografie ve výzkumech Plantografie, jako poměrně mladá vyšetřovací metoda, se zabývá zdravotními aspekty nohou lidského jedince. Tato metoda je v dnešní době natolik sofistikovaná a různě modifikovatelná, ţe její vyuţití se zákonitě týká zejména lékařské oblasti, kde můţe včasnou diagnostikou odhalit například syndrom diabetické nohy. V souvislosti s těhotenstvím byla v minulosti jiţ provedena řada výzkumů zabývající se problematikou změn plantárních tlaků u těhotných ţen. Autoři, se poměrně jednoznačně shodují na tom, ţe vlivem těhotenství a následným zvýšením tělesné hmotnosti, dochází ke strukturálním a funkčním změnám nohou. Dochází například k poklesu noţní klenby v důsledku poklesu střední části nohy, kde je zaznamenám i vyšší tlak, k přesunu celkového zatíţení na přední část nohy, opět v důsledku zvětšení kontaktní plochy a zvětšení délky chodidla. V této kapitole uvedeme, jaké má vyuţití plantografie v lékařské oblasti, ve které můţe například včasně odhalit váţné onemocnění syndrom diabetické nohy. Dále si uvedeme některé vybrané výzkumy zabývající se změnou plantárních tlaků a problematikou nohou v průběhu těhotenství Diagnostika diabetické nohy pomocí plantografické desky Syndrom diabetické nohy patří k nejzávaţnějším komplikací dolních končetin diabetiků, u kterého v těch nejhorších případech můţe dojít aţ k amputacím končetiny. K hlavním faktorům vzniku diabetické nohy patří: diabetická neuropatie, ischemie končetin, sníţená kloubní pohyblivost, a působení tlaku na plosku nohy. Celková posloupnost etiopatogenetických faktorů vzniku diabetické nohy je na (obr. 26). K postiţení diabetické nohy se váţe široká škála dalších postiţení, například: neuropatický vřed, ischemická gangréna, infekční gangréna, osteoartritida (Rušavý, 1998). 41

42 Obr. 26 Faktory vedoucí ke vzniku diabetické nohy (Rušavý, 1998, str. 17) Aplikace dynamické plantografie pro diagnostiku diabetické nohy je úspěšné vyuţití této vyšetřovací metody. Uţ v začátcích 80. let byly prezentovány jedny z prvních studií o rozdílném rozloţení tlaků chodidel o diabetiků při pohybu. Pro tyto studie se pouţívaly tzv. pedobarografy (speciální elektronické přístroje). V průběhu dalšího času se na scéně objevila firma Novel, která přišla s novým měřícím postupem emed senzorická technika. Tato technika přinesla daleko přesnější informace z měření, neţ tomu bylo předtím. Zcela přesněji bylo poukázáno na to, jaké existují rozdíly mezi neuropatickýma a zdravýma nohama. V rámci jiných výzkumů o rozloţení tlaků na diabetické noze bylo odhaleno, ţe přítomnost vředu značí vyšší tlak a naopak, kdy vyšší tlak na jednom místě plosky nohy můţe být příčinou vzniku vředu (Zvonař, Vespalec, Kolářová, Petr, 2011). Pro úplnost si uvedeme konkrétní znázornění rozdílnosti dle Zvonaře, Vespalce, Kolářové, Petra (2011). 42

43 Znázornění nediabetické nohy (obr. 27): V oblasti paty a přední části chodila a palce se objevují relativně vyšší hodnoty tlakového rozloţení Tlak pod I., II. a III. metatarsem je vyšší neţ-li pod IV. a V. metatarsem. Tlak pod všemi prsty je relativně znázorněn, vyšších hodnot dosahuje palec Souvisle vedený pohyb (odvíjení chodidla) přes patu, střední a přední část aţ po prsty chodidla. Obr. 27 Znázornění nediabetické nohy (Novel, 2000) U tohoto znázornění plosky chodidla tedy můţeme říci, ţe její rozloţení tlaků neodpovídá plosce chodidla diabetika. Můţeme si zde ale všimnout jiných anomálií, jako například nerovnoměrné zatíţení (rozloţení tlaků) při plném došlapu, určité znaky ploché nohy nebo nadprůměrně zvednutá podélná klenba. Znázornění diabetické nohy (obr. 28): Pohyblivost prstů je mnohem menší a jejich celková funkce je omezena. Tlak který vyvíjejí po došlapu je podstatně slabší a téměř se neznázorňují. 43

44 Doba, po kterou je pata zatíţená na měřící desce, je relativně kratší. Lokální hodnoty tlaku jsou výrazně vyšší pod III., IV. metatarsem a V. kosti nártní. Tyto hodnoty mohou přesahovat aţ 1000 kpa. Chodidlo není při došlapu odvíjeno správně tak jako v předchozím příkladě přes patu, střední a přední část, aţ po prsty. Chodidlo se tzv.,,plácá a jako první přijde do kontaktu s podloţkou přední část chodidla Obr. 28 Znázornění diabetické nohy (Novel, 2000) I zde můţeme pozorovat podobné anomálie jako u předchozího příkladu, napříč těm specifickým. Nicméně vliv syndromu diabetické nohy v konečném důsledku daleko razantněji a negativně ovlivňuje vady chodidla, jenţ se opravují či stabilizují daleko sloţitěji. Výběr správné (speciální) obuvi pro diabetiky V posledních desetiletích můţeme zaznamenat fakt, ţe rozhodující faktory pro výběr jakékoliv obuvi nejsou zcela za rovno se zdravotními poţadavky, které by se měli respektovat. Dvě hlavní kritéria, které musí dnešní obuv splňovat jsou estetika (v rámci sociálního zařazení) a cena. Zdravotní 44

45 hledisko se nenápadné posouvá do pozadí. Čím dál častěji se pouţívá levnějších, umělých materiálů, které svou kvalitou nesplňují normy,,standardního pohodlí. Tyto skutečnosti se daleko negativněji projevují u lidí s poruchou metabolismu diabetes mellitus.,,až 90% diabetiků má více či méně vyjádřenu distální senzomotorickou neuropatii dolních končetin. Ve věkové skupině nad 60 let je výskyt amputací 4%, ulcerací 7%. Přední zahraniční pracoviště považují nevhodnou obuv až ve 40% za bezprostřední příčinu ulcerace a následné amputace (Rušavý, 1998, str. 156) Proto je tedy výběr správné obuvi důleţitým faktorem nespecifické ochrany nohy. Obuv by měla být díky svým vlastnostem ochranná a zároveň bezpečná. Záleţí především na tvaru boty, velikosti, hmotnosti, materiálu a pouţitých technologií. Některé vlastnosti si přiblíţíme více dle Rušavého (1998). a) Tvar obuvi nevhodný je uzavřený střih obuvi (například lodičky pro dámy). Nejvýhodnější je tzv. derbový střih svršku s posunutým bodem derby, který je pouţit u speciální obuvi pro diabetiky. Umoţňuje to široké rozevření svršku při obouvání, utaţení nebo povolení boty, coţ je velmi ţádoucí zvláště při otocích chodidla b) Hmotnost obuvi nedoporučuje se těţká obuv, ale vţdy také zaleţí na druhu materiálu a zvolené technologii výroby. Pro výrobu profylaktické obuvi je potřebné, aby daná obuv byla co nejlehčí. Zároveň však platí, ţe taková obuv bude mít oproti normální obuvi bohatší výbavu (podšívka, profylaktická stélka apod.) coţ hmotnost zase zvyšuje. Některé moderní technologie pouţívají pro vyhotovení podešví pěnový polyuretan, u kterého není potřeba napínací stélky a tím pádem hmotnost obuvi významně sníţí. c) Velikost obuvi zde je potřeba pamatovat na tři podstatné veličiny: - Celková délky nohy (tzn. od paty aţ k prstům) - Délka podélné a příčné klenby - Šířka nohy 45

46 Obr. 29 Diabetická obuv s patřičnou výrobní technologií a materiálem (Kars s.r.o., 2013) Jeden z vhodných materiálů pro výrobu diabetické obuvi je kůţe, jelikoţ se dokáţe přizpůsobit na měnící se objem a tvar nohy. S výběrem vhodné technologie výroby lze takto zhotovit vhodnou zdravotní obuv (obr. 29) Distribuce plantárního tlaku u těhotných čínských žen v posledním trimestru Cílem tohoto výzkumu bylo kvantifikovat plantární tlak těhotných ţen v posledním trimestru a analyzovat distribuční rozdíly mezi levou a pravou nohou. Pro tento výzkum bylo vybráno 31 ţen. Provádělo se dynamické měření, kde se stanovilo 10 anatomických oblastí (bodů) na chodidle, které byly sledovány systémem footscan. Výzkum prokázal změny v rozloţení plantárních tlaků nohou a analýza distribučních rozdílu ukázala, ţe jsou jasně patrné změny mezi levou a pravou nohou. Z vybraných 10 anatomických bodů, se mezi levou a pravou nohou nejvíce lišily tlaky v oblastech pod palcem, metatarsem, laterální a mediální oblasti paty. Co se týče střední části nohy, došlo ke sníţení podélné klenby a zvýšení celkové plochy chodidel a zvýšil se tak tlak i pod střední části nohy. Jak bylo v rámci tohoto výzkumu ještě zmíněno, výsledky mají poskytnout podporu a teoretický základ pro návrh a sestrojení speciální těhotenské obuvi jak pro kaţdodenní nošení (v průběhu gravidity), tak pro rehabilitaci při bolesti nohou (Fan, Y.,et al., 2015). 46

47 Plantární tlak ve střední části nohy se výrazně zvyšuje v poslední fázi těhotenství Autoři v tomto článku zmiňují nedostatek literatury zabývající se plantárního tlaku ţen, a proto se rozhodli provést výzkum změn plantárních tlaků u ţen v pozdní části těhotenství a jejich srovnání s ţenami netěhotnými. Vytvořily se dva výzkumné vzorky, první se skládal z 20 těhotných ţen a druhý z 20 netěhotných ţen. Měření probíhalo prostřednictvím speciálních stélek do bot. Data obou zkoumaných vzorků se srovnávala v době, kdy těhotenství u první skupiny dosahovalo 38. týdne. Navíc se vybrané ţeny z této skupiny ještě zúčastnily měření 4. měsíce po porodu, takţe daný výzkum mohl srovnávat i data před a po porodu. Výsledky prvního měření (srovnání) jednoznačně prokázali vyšší průměrné hodnoty plantárního tlaku pod střední částí nohy u těhotných ţen oproti ţenám netěhotným (115,5 kpa u těhotných ţen, 95,4 kpa u netěhotných ţen). Po porodu došlo k výraznému sníţení průměrného a maximálního tlaku pod střední částí nohy (průměrný tlak před porodem 111,9 kpa, průměrný tlak po porodu 66,2 kpa a maximální tlak před porodem 184,0 kpa, maximální tlak po porodu 108,3 kpa). Z daného výzkumu tedy vyplývá, ţe s nárůstem těhotenství, zejména v jeho poslední fázi, dochází k zvýšení plantárního tlaku pod střední částí nohy a po porodu se zase sniţuje (Gaymer, C., et al., 2009) Distribuce plantárního tlaku před a po porodu V této studii se autoři zaměřili na problematiku pohybových vzorců nohou v průběhu těhotenství. Účelem této studie je rozlišit účinky spojené s nárůstem hmotnosti od strukturální a funkční změny u dolních končetin. Měření se zúčastnilo 39 ţen, z toho 24 se nechalo měřit po porodu. Měření probíhalo na tenzometrické desce emed od firmy Novel. Výsledky byly takové, ţe ve většině případů se zachovaly stejné pohybové vzorce. Přírůstek hmotnosti v průběhu těhotenství je kompenzována téměř výlučně proporcionálním zvýšením svalové síly, coţ zachovává stejný vzorec chůze před a po porodu. Dále pak, výrazné morfologické změny byly pozorovány u řady ţen se zvýšenou pronací nohy, sníţenou výškou podélné klenby noţní a mírným poklesem tlaku v oblasti paty. Překvapivě autoři k tomuto uvádí, ţe tyto změny nejsou podstatné a uţ vůbec 47

48 nemají pravidelný výskyt. Autoři se v tomto článku se překvapivě tedy moc nezajímají o změny v distribuci plantárního tlaku nohou před a po těhotenství, coţ tedy moc nekoresponduje s hlavním námětem jejich výzkumu a jejich zájem se spíše ubírá k problematice funkční anatomie a pohybových stereotypů nohou a jejich návaznost na nárůst hmotnosti během těhotenství (Mitternacht, J., et al., 2013). Změny v distribuci plantárních tlaků v dynamickém a statickém měření během těhotenství Účelem tohoto výzkumu bylo popsat a porovnat rozloţení plantárních tlaků ve statickém drţení těla a při chůzi v době těhotenství. Výzkumu se zúčastnilo 6 ţen, u kterých se měřily následující hodnoty: maximální tlak, doba kontaktu, kontaktní plocha a maximální síla. Tyto hodnoty byly hodnoceny v pěti plantárních oblastech prostřednictvím speciálních vloţek do bot. Všechny výše zmíněné hodnoty se měřily poslední měsíc kaţdého trimestru. Výsledky dané studie poukázaly na rozdílnost v distribuci plantárních tlaků ve statických a dynamických podmínkách. U statického drţení těla nebyly zjištěny ţádné rozdíly ve zmíněných hodnotách napříč všemi trimestry. Ke změnám došlo pouze v dynamických podmínkách. Došlo k postupnému sniţování maximálního tlaku a maximální síly v zadní části nohy (paty) coţ úměrně vedlo k postupnému zatěţování přední části nohy. Kontaktní plocha zadní části nohy se zvyšovala aţ od druhého trimestru, kdeţto kontaktní plocha střední části nohy se zvyšovala uţ na konci prvního trimestru. Doba kontaktu se postupně zvyšovala od konce prvního trimestru a to zejména v oblasti střední a přední části chodidla. Závěrem chtějí tedy autoři říci, ţe u změřených těhotných ţen nedocházelo ke změnám v rozloţení plantárních tlaků v posturálním drţení těla, ale docházelo k nim aţ při chůzi. Dále pak, ţe s postupným nárůstem těhotenství se celkové zatíţení přesunuje na přední část nohy, coţ napomáhá udrţovat dynamickou stabilitu těhotné ţeny během pohybu. Překvapivě se autoři článku omezili na velice úzký vzorek těhotných ţen pro pozorování a následné měření, který na druhou stranu nemohl poskytnout aţ 48

49 tak reliabilní a validní informace k dané problematice, coţ je určitě škoda (Ribeiro, A.P., et al., 2011). Těhotenství vede k trvalým změnám ve struktuře nohy Vlivem nárůstu celkové hmotnosti u těhotných ţen se zvyšuje riziko vedoucí ke strukturálním a funkčním změnám dolních končetin, které mohou vyústit aţ k změnám permanentním. I kdyţ dochází k uvolnění noţní klenby v průběhu těhotenství, není přesné známo, zda-li tato změna přetrvává. Cílem tohoto výzkumu bylo zjistit, zda-li sníţená noţní klenba přetrvává i po porodu. Tohoto výzkumu se zúčastnilo 49 ţen. Měření probíhalo v prvním trimestru a 19 týdnů po porodu, ve statických a dynamických podmínkách, kde se následně měřila výška klenby. Na základě tohoto výzkumu bylo zjištěno, ţe indexy tuhosti a výšky klenby po porodu klesly, současně se zvětšila délka chodidla a klesla klenba noţní. U ţen, které rodily poprvé, byly tyto změny mnohem výraznější. V závěru z tohoto výzkumu vyplývá, ţe těhotenství je spojeno s trvalou ztrátou původní výšky klenby a tím pádem i poklesem noţní klenby. Tyto změny mohou navíc značně přispět ke vzniku svalových dysbalancí. Toto zjištění je zejména významné pro ţeny, které plánují teprve první těhotenství (Segal, N.A., et al., 2013) Antropometrické změny chodidla během těhotenství Chodidla u ţen se mění během těhotenství v důsledku hormonální a anatomické změny, coţ má velký vliv na sníţení kvality jejich ţivota během těhotenství. Tato předběţná studie má za cíl zhodnotit antropometrické a polohové změny, které mají vliv na nohy. Výzkumu se zúčastnilo deset ţen, které byly měřeny v průběhu jejich těhotenství. Zkoumaly se změny, které nastaly v délce nohy, šířce přední části nohy a výšce klenby noţní. Významným zjištěním (s mírou spolehlivosti 95%) byl průměrný pokles vnitřního oblouk noţní klenby o 0,65mm v poslední fázi těhotenství. Tato změna byla zaznamenána u 9 z 10 ţen, které ale měli tendence k pronaci nohou. Dalším zjištěním bylo, ţe v pozdní části těhotenství dochází k prodlouţení délky chodidla a zvětšení šířky přední části 49

50 nohy, ale dle autorů, tyto změny nejsou aţ tak markantní (Gijon-Nogueron, G.A., et al., 2013). 50

51 6. Cíle, hypotézy, úkoly 6.1 Cíle práce Cílem výzkumu bylo prokázat změny v zatíţení chodidla, reprezentované maximálními tlaky ve vybraných oblastech chodidla a změnami v časových integrálech tlaku, zachycujících celkové zatíţení oblasti u souboru 6 těhotných ţen. 6.2 Hypotézy H1: Změny pohybových vzorců chůze a posun centrálního těţiště v těhotenství způsobí nárůst hodnot maximálních tlaků na vybraných oblastech (MO2 - pravá/levá noha) chodidla. H2: Somatické změny v průběhu těhotenství povedou k nárůstu celkového zatíţení jednotlivých částí nohy při chůzi. Vedlejší hypotéza h1: Předpokládáme, ţe vlivem speciálních stélek a obuvi dojde do půl roku po porodu k návratu vybraných hodnot maximálních tlaků a časových integrálů tlaků v oblasti střední části chodidla (MO2 pravé/levé nohy) na úroveň zjištěnou z prvního trimestru. 6.3 Úkoly Pro dosaţení cílů a ověření hypotéz je potřeba provést následující úkoly: Ú1: Změřit a porovnat maximální tlaky chodidla a jejich rozloţení při chůzi v průběhu těhotenství. Ú2: Změřit a vyhodnotit změny časového integrálu tlaku v průběhu těhotenství v jednotlivých částí nohy. 51

52 Ú3: Vyhodnotit rozdíl změřených hodnot mezi začátkem těhotenství a poporodním stavem chodidla a pokusit se zohlednit moţný vliv speciální ortopedické obuvi a stélek. 52

53 7. Metodika Tento výzkum je koncipován metodou případové studie, která důkladně prozkoumává daný jev/y na základě reálného kontextu. 7.1 Výzkumný soubor Výzkumu při zjišťování vlivu těhotenských změn na zatíţení nohy se zúčastnilo 6 těhotných ţen. 7.2 Harmonogram měření Zatíţení chodidla bylo měřeno na tenzometrické desce emed. První měření probíhalo v rámci výzkumu do 15. týdne těhotenství. Druhé měření probíhalo v období mezi 25. a 26. týdnem těhotenství. Třetí měření se konalo asi 14 dní aţ měsíc před očekávaným porodem. Čtvrté měření proběhlo půl roku od porodu. 7.3 Průběh měření Před vlastním měření je vhodné, aby se dotyčný proband nejprve volně prošel po místnosti a snaţil se uvědomit si a ustálit svou normální chůzi, zejména její délku kroku a rychlost. Tato procedura se pouţívá k tomu, aby se případně zamezilo soustředěné a zpomalené chůzi, která by mohla vést následně k zavádějícímu vyhodnocování (Kolářová, 2014). Následně je nutné vyměřit vzdálenost, ze které bude daný proband vycházet směrem k měřící desce po chodníku tak, aby třetí krok byl došlapem na střed měřící desky. Opět necháme probanda, aby si sám zkusil, jak mu daný třetí krok vychází a potom se zakreslí startovní pozice na úrovni konečků prstů před zahájením prvního kroku. Z vlastní zkušenosti mohu říci, ţe některým probandkám paradoxně vyhovoval spíše spontánní (pocitový) výběr pozice pro zahájení prvního kroku. Tři kroky (metoda třetího kroku) byly určeny pro stabilizaci dané chůze. Po došlapu na měřící desku proband pokračoval ještě pár 53

54 kroky dál (ve stejné ose), aby při došlapu nezpomaloval a zachovala se rychlost pohybu (navození přirozených podmínek jako při normální chůzi). Hodnotilo se pět platných došlapů pro pravou a levou nohu zvlášť. Kaţdá taková řada pěti platných pokusů byla následně zprůměrována programem average. Platným došlapem se rozumí, ţe měřený krok je situován na střed měřící desky, aby celé chodidlo bylo snímáno senzory. Jestliţe došlo k neplatnému došlapu, měřící přístroj to vyhodnotil jako chybu a pokus byl zopakován znovu (není stanoven limit v počtu neplatných došlapů). Na konci kaţdého jednoho měření (pravé a levé nohy) jsme dostali základní výstupní obrázek prostřednictvím emed systému (obr. 30). Obr. 30 výstupní obrázek při měření (pravé nohy) 7.4 Plošina emed-at a příslušný měřící software V rámci našeho výzkum byla pouţita tenzometrická deska emed-at (obr. 31). Tato plošina vyuţívá senzorovou platformu pro analýzu bosého chodidla. Jak jiţ bylo naznačeno v předcházející kapitole, jedná se o pedografickou desku, která funguje jako elektronický systém. Získává a hodnotí data o distribuci plantárního tlaku v dynamických a statických podmínkách. Měření s deskou probíhá v laboratorních podmínkách, přičemţ je plošina zabudována do speciálního chodníku, po které měřený proband jde, neţ vstoupí na plošinu. 54

55 Obr. 31 Plošina emed-at s příslušnou kabeláţí (Zvonař, Kolářová, Vespalec, Koplík, 2011, str. 16) Technickými parametry plošiny emed-at: rozměry: (582x340x20) mm plocha pokrytá senzory: (360x190) mm 2 počet senzorů: 1377 rozlišení: 2 senzory na cm 2 snímkovací frekvence: (25/30/50/60) Hz rozsah tlaku: (10 990) kpa přesnost: 7% hysterze: méně neţ 3% rozsah pracovní teploty: (10 40) C maximální celková síla: 67 kn délka přívodní šňůry: 5 m (Zvonař, Vespalec, Kolářová, Petr, 2011) Deska začíná snímat data automaticky s prvním kontaktem chodidla na plošinu. Data o měření plantárního tlaku jsou následně sbírána a zobrazována prostřednictvím emed-sofwaru (Zvonař, Kolářová, Vespalec, Koplík, 2011). 55

56 Tento software existuje v mnoha verzích, od těch základních aţ po ty nejpokročilejší. Na Fakultě sportovních studií aktuální verze umoţňuje tyto úkony: měřit a nahrávat plantární tlak chodidla v dynamickém a statickém reţimu měřit chůzi z obou směrů automatické rozpoznání pravé nohy od levé zprůměrovat hodnoty pří vícečetných měření 3D zobrazení hodnot tlaku Měřit šířku a délku chodidla vytyčit oblasti maximálních tlaků měřit celkovou sílu znázornit izobarický obrázek tisk obrázku s hodnotami tlaku chodidla v měřítku 1:1 (Zvonař, Vespalec, Kolářová, Petr, 2011) Pro práci s naměřenými daty, které jsou získána prostřednictvím systému emed, je určen program novel database essential. Tento program umoţňuje přístup do dalšího programu na zpracovávání dat - multimask evaluation, který jsme během tohoto výzkumu vyuţívali. 7.5 Způsob zpracování a vyhodnocování dat V naši práci jsme pouţili dvojdimenzionální zobrazení výstupních měření, viz obr. 26. Z kaţdého měření jsme zprůměrovali data (otisky chodidel) pro levou a pravou nohu zvlášť programem average. Následně se zprůměrovaná data z pravé a levé nohy, od kaţdého měření, vloţila do programu multimask evaluation, ve kterém jiţ bylo predefinováno rozdělení chodidla na deset oblastí zájmu (obr. 32). Potom jsme pro grafickou vizualizaci naměřených hodnot pouţili sloupce ve sloupcovém diagramu v programu microsof excel. Hodnoty k měření, které jsme zkoumali, vychází ze základních výstupních parametrů nabízených programem multimask evaluation. Pro nás to byli maximální tlak (PP - peak pressure) a časový integrál tlaku (PTI - pressure time integral) pro deset stanovených oblastí: (MO1 - pata, MO2 - střední část chodidla, 56

57 M03-M metatarsální hlava, MO8 - palec, MO9 - ukazovák, M10 - ostatní prsty). Obr Deset stanovených oblastí zájmu pro měření 57

58 8. Výsledky U všech probandek jsme provedli měření plantárních tlaků, kde nás zajímaly hodnoty maximálního tlaku a časového integrálu tlaku. Rovněţ byly u kaţdé z probandek zaznamenány tyto parametry: věk, výška a počátečních hmotnost. Výsledky jsme znázornili za pomoci sloupcových diagramů a tlakových obrazů (vyšší tlakové hodnoty - znázorněné teplými barvami, niţší tlakové hodnoty - znázornění studenými barvami), všech čtyř měření, kaţdé probandky. Jednotlivá měření jsme srovnávali a popisovali, aby pozorovatelné a výrazné změny hodnot maximálních tlaků a časového integrálu tlaku v průběhu těhotenství a po porodu byly viditelné. Následně byla ještě vytvořena popisná statistika a věcná významnost u všech měření kaţdé probandky. 8.1 Maximální tlak a časový integrál tlaku u těhotných žen Hodnota maximálního tlaku nám podává informace o okamţiku maximálního působení daného segmentu na podloţku, nikoliv o tom, jak dlouho se daný tlak v oblasti vyskytoval. Hodnota časového integrálu tlaku nám udává celkové zatíţení oblasti, které zahrnuje hodnoty tlaku po celou dobu kontaktu segmentu s měřící deskou a dobu zatíţení Výsledky měření probandky č. 1 Vstupní parametry první probandky: věk 33, výška 168 cm, počáteční hmotnost 85,5 kg 1. Měření Na grafu (obr. 33) máme znázorněné hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech. Tyto hodnoty mají u levé a pravé nohy poměrně stejný průběh. Vyšší maximální tlaky můţeme zaznamenat pod patou (MO1) a 2. a 3. metatarzem (MO4, MO5). Výrazné hodnoty nacházíme téţ v oblasti MO8, kde je zaznamenám výrazný maximální tlak pod palcem levé a pravé nohy (u pravé je ještě o trochu větší) 58

59 tlak / kpa*s tlak / kpa Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech U Grafu (obr. 34) můţeme sledovat podobný průběh zatíţení u obou nohou. Výraznější hodnoty zatíţení vidíme v metatarzální oblasti, zejména pod 2. a 3. metatarzem. Nejvýraznější hodnoty časového integrálu tlaku zaznamenáváme v oblasti palce, obzvláště u pravé nohy. Můţeme se domnívat, ţe odrazová fáze probandky je vedena přes palec (zejména u pravé nohy), přičemţ ukazovák a ostatní prsty hrají zanedbatelnou roli. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 59

60 tlak / kpa*s tlak / kpa 2. Měření Ve druhém měření maximálních tlaků můţeme na grafu (obr. 35) sledovat podobný průběh jako u prvního měření. Změny nastaly u pravé nohy v oblastech (MO4, MO5, MO6, MO7), kde se došlo ke zvýšení maximálního tlaku pod 2., 3., 4. a 5. metatarzem. Nejvýraznější změnu ve zvýšení maximálního tlaku můţeme sledovat pod palcem levé nohy (MO8). Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech U grafu (obr. 36) sledujeme, ţe zatíţení je nepatrně větší v metatarzální oblasti. Výrazná změna nastala v oblasti MO8, kde je větší zatíţení pod palcem levé nohy. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 60

61 tlak / kpa 3. Měření Vzhledem k většímu nárůstu hmotnosti můţeme očekávat zvýšení maximálních tlaků v některých segmentech chodidla (obr. 37). Maximální tlak se zvýšil pod patou a střední částí chodidla levé i pravé nohy. Vyšších hodnot maximálních tlaků v metatarzální oblasti (MO3, MO4, MO5, MO6) dosahovala levá noha, aţ v případě 5. metatarzu (MO7). Nejvyšších hodnot dosahoval maximální tlak opět palci (MO8) obou noh a to téměř identicky. U ukazováku (MO9) a ostatních prstů (M10) je vyšší maximální tlak u pravé nohy. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech U hodnot časového integrálu tlaku (obr. 38) sledujeme, ţe se změnilo celkové zatíţení oproti minulému měření, kde se dosahovalo daleko větších hodnot. Můţeme z toho usoudit, ţe daná probandka nešla s takovou dynamikou a její pohyb byl pomalejší a rozváţnější. Došlo k celkovému sníţení zatíţení jak v metatárzální oblasti, tak v oblasti palce. 61

62 tlak / kpa tlak / kpa*s Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 4. Měření U poporodního měření (obr. 39) nás zajímá návrat hodnot k původnímu stavu z období prvního měření. U hodnot maximálních tlaků levé nohy můţeme sledovat plynulý návrat do původních úrovní. Výjimku můţeme spatřit u oblasti (MO8), kde vzrostl maximální tlak pod palcem. U hodnot pravé nohy došlo také k návratu téměř na podobné úrovně. Změny můţeme vidět v přední části chodidla (v oblasti prstů), kde došlo ke zvýšení maximálního tlaku pod palcem (MO8), pod ukazovákem (MO9) a pod ostatními prsty (M10) Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 levá Pravá Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech 62

63 tlak / kpa*s V rámci hodnot zatíţení v posledním měření (obr. 40) došlo také k návratu na podobné úrovně. V předešlém zmínění hodnot časového integrálu tlaku došlo pod 2. a 3. metatarzem levé i pravé nohy jen nepatrně k poklesu zatíţení. V oblasti palce pravé nohy můţeme sledovat slabě vyšší hodnoty zatíţení. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech K probandce č. 1 přikládáme tlakové obrázky (obr. 41) ze všech čtyř měření. Obr Tlakové obrazy probandky č. 1 63

64 tlak / kpa Výsledky měření probandky č. 2 Vstupní parametry druhé probandky: věk 30, výška 179 cm, počáteční hmotnost 81 kg 1. Měření V rámci prvního měření můţeme u druhé probandky zpozorovat na grafu (obr. 42) výrazné hodnoty maximálního tlaku v oblasti MO3, kde se vyskytují vyšší hodnoty pod 1. a 2. metatarzem levé nohy. K většímu výkyvu hodnot došlo ještě v oblasti MO8, kde je výrazně vyšší hodnota maximálního tlaku pod palce pravé nohy, v oblasti MO9 s vyššími hodnotami pod ukazovákem levé nohy a v oblasti M10 pod ostatními prsty pravé nohy. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech U grafu (obr. 43) hodnot časového integrálu tlaku můţeme vidět, ţe levá noha má větší zatíţení v oblasti metatarzu. Podobný průběh (s niţšími hodnotami) můţeme zaznamenat i u pravé nohy s tím rozdílem, ţe má ještě větší zatíţení v oblasti palce. Je pravděpodobné, ţe se probandka odráţí více přes palec 64

65 tlak / kpa tlak / kpa*s Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 50 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 2. Měření U druhého měření (obr. 44) probandky, jiţ s určitým příbytkem hmotnosti, můţeme pozorovat změny v hodnotách maximálních tlaků. U levé nohy došlo k změnám v oblasti 3., 4. a 5 metatarzu (MO5, MO6 a MO7), kde se vyskytují vyšší hodnoty maximálního tlaku. U pravé nohy jsou situovány výrazně vyšší hodnoty pod patou (MO1) a pod 1. a 2. metatarzem (MO3, MO4). Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech 65

66 tlak / kpa*s U grafu (obr. 45) nevidíme výrazné změny oproti prvnímu měření. U levé nohy a pravé nohy je větší zatíţení v oblasti metatarzů, u pravé nohy je výrazné zatíţení v oblasti palce. Je pravděpodobné, ţe se probandka odráţí více přes palec pravé nohy. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá 100 Pravá MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 3. Měření U třetího měření (obr. 46) probandky, napříč dalšímu přírůstek hmotnosti, nepozorujeme příliš výrazné změny v rozloţení maximálních tlaků. V metatarzální oblasti (MO3, MO4, MO5, MO6, MO7) došlo k celkovému poklesu hodnot u pravé nohy. K nárůstu hodnot došlo v oblasti přední části nohy (MO8, MO9, M10). Nejvýraznější změnu u pravé nohy můţeme sledovat v oblasti MO1, kde došlo k poklesu hodnot maximálních tlaků pod patou. U levé nohy můţeme sledovat podobný průběh, jako u předchozího měření. Výjimkou je oblast 1. a 5. metatarzu (MO3, MO7), kde jsou situovány výraznější hodnoty maximálních tlaků. 66

67 tlak / kpa*s tlak / kpa Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech U grafu (obr. 47) pozorujeme oproti minulému měření výrazné zatíţení v metatarzální oblasti levé nohy, zejména pod 2. a 3. metatarzem. U pravé nohy můţeme říci, ţe došlo k celkovému sníţení ve všech oblastech planty, kde je stále výrazná oblast palce. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 50 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 4. Měření V poporodním měření (obr. 48) opět sledujeme změny hodnot a jejich návrat k původní hladině. U této probandky můţeme sledovat, ţe hodnoty maximálních 67

68 tlak / kpa*s tlak / kpa tlaků v kaţdé oblasti se víceméně nevrátily na svou původní nebo podobnou úroveň. Výrazně vyšší hodnoty maximálních tlaků jsou situovány pod 1., 2. a 3 metatarzem (MO3, MO4, MO5). Naopak niţší hodnoty maximálních tlaků můţeme sledovat v přední části levé i pravé nohy. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech V tomto poporodním měření (obr. 49) hodnot časového integrálu tlaku sledujeme, ţe některá zatíţení v daných lokací se nevrátila na svou původní úroveň. Výraznější změnu pozorujeme v oblasti pod palcem, kde je mírně niţší zatíţení a stejně tak i pod ukazovákem a ostatními prsty levé nohy. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 50 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 68

69 tlak / kpa K probandce č. 2 přikládáme tlakové obrázky (obr. 50) ze všech čtyř měření. Obr Tlakové obrazy probandky č Výsledky měření probandky č. 3 Vstupní parametry třetí probandky: věk 30, výška 165 cm, počáteční hmotnost 57 kg 1. Měření V tomto měření (obr. 51) si můţeme povšimnout rozdílných hodnot maximálního tlaků. U pravé nohy se výrazně vyskytují vyšší hodnoty maximálních tlaků v metatarzální oblasti (MO4, MO5, MO6, MO7). U levé nohy můţeme vidět vyšší hodnoty pod patou (MO1), pod 1. metatarsem (MO3) a pod palcem (MO8). Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech 69

70 tlak / kpa*s U hodnot grafu (obr. 52) celkového zatíţení vidíme, ţe u pravé nohy je větší zatíţení v oblasti 2., 3. a 4. metatarzu, u levé nohy je zatíţení signifikantní v oblasti palce. U této probandky je pravděpodobné, ţe se z levé nohy výrazněji odráţí přes palec, zato u pravé nohy více zatěţuje metatarzální oblast v odrazové fázi Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 2. Měření Výrazné změny hodnot maximálních tlaků (obr. 53) u levé nohy nastaly v oblasti MO1, MO8 a MO9, kde se sledujeme vyšší hodnoty max. tlaku pod patou, palcem a ukazovákem. U pravé nohy došlo téměř ve všech oblastech k nepatrným změnám. Za nejvýraznější změnu můţeme pokládat pokles hodnot maximálního tlaku pod palcem (MO8). 70

71 tlak / kpa*s tlak / kpa Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech V grafu (obr. 54) se hodnoty časového integrálu tlaku u levé nohy zvýšily v metatarzální oblasti, coţ signalizuje zvětšení jejího zatíţení. U pravé nohy se zvýraznilo zatíţení pod palcem. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 3. Měření V před předporodním měření (obr. 55), kde je opět zaznamenán růst tělesné hmotnosti, došlo oproti minulému měření k změnám. Výrazně stouply hodnoty 71

72 tlak / kpa maximálního tlaku pod střední částí nohy (MO2) levé i pravé nohy. Zvýšení hodnot zaznamenáváme ještě pod 4. a 5. metatarzem pravé nohy. V oblastech palce, ukazováku a ostatních prstů můţeme sledovat mírný pokles hodnot maximálního tlaku Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech U hodnot časového integrálu (obr. 56) se oproti minulému měření změnilo zatíţení v určitých lokací. Došlo ke zvětšení zatíţení pod střední částí levé a pravé nohy. Dále došlo ke sníţení zatíţení v oblasti ukazováku a ostatních prstů levé a pravé nohy. Největší změna byla v oblasti palce pravé nohy, kde došlo k výraznému zvětšení zatíţení. 72

73 tlak / kpa tlak / kpa*s Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 4. Měření V poporodním měření (obr. 57) zaznamenáváme ne zcela podobný průběh, jako v prvním měření. U levé nohy můţeme vidět vyšší hodnoty maximálního tlaku pod 2., 3., 4. a 5 metatarzem, pod palcem, ukazovákem i ostatními prsty. U pravé nohy nejsou rozdíly v hodnotách maximálního tlaku tak rozdílné. Můţeme zde ale vidět určitý nárůst hodnot pod palcem, ukazovákem a ostatními prsty. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech 73

74 tlak / kpa*s U hodnot časového integrálu tlaku v poporodním měření (obr. 58) můţeme konstatovat, ţe došlo k celkovému, ale ne výraznému, zvětšení zatíţení ve všech oblastech levé i pravé nohy Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech K probandce č. 3 přikládáme tlakové obrázky (obr. 59) ze všech čtyř měření. Obr Tlakové obrazy probandky č Výsledky měření probandky č. 4 Vstupní parametry čtvrté probandky: věk 30, výška 170 cm, počáteční hmotnost 61 kg 74

75 tlak / kpa*s tlak / kpa 1. Měření U čtvrté probandky v rámci prvního měření (obr. 60) můţeme vidět poměrně vysoké hodnoty maximálního tlaku v oblasti 2. a 3. metatarzu pravé a levé nohy, zato v oblasti 4. a 5. metatarzu jsou hodnoty maximálního tlaku daleko niţší. Výrazná hodnota maximálního tlaku se objevuje také v oblasti palce pravé nohy. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Obr. Hodnoty časového integrálu tlaku v tomto měření (obr. 61) poměrně odpovídají předchozímu grafu. Vyšší hodnoty zatíţení můţeme pozorovat pod 2. a 3. metatarzem pravé a levé nohy. Rovněţ palec pravé nohy disponuje výraznějším zatíţení, neţ je tomu u druhé nohy. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 75

76 tlak / kpa*s tlak / kpa 2. Měření U druhého měření (obr. 62) můţeme pozorovat změny ve smyslu nárůstu hodnot maximálního tlaku pod patou (zejména pod patou levé nohy), střední části chodidla, 2. a 3. metatarzem a palcem pravé a levé nohy. V oblasti ukazováku a ostatních prstů můţeme zaznamenat zase mírný pokles hodnot maximálního tlaku, jak u pravé, tak i u levé nohy. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech V grafu (obr. 63) hodnot časového integrálu tlaku jsme u druhého měření zaznamenali růst zatíţení ve všech oblastech chodidla kromě segmentu M10, kde došlo k mírnému poklesu zatíţení. K nejvýraznějšímu zvětšení zatíţení došlo v oblasti 2. a 3. metatarzu levé a pravé nohy a v oblasti palce pravé nohy. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 76

77 tlak / kpa*s tlak / kpa 3. Měření U předporodního měření (obr. 64) došlo tentokrát ke změně hodnot maximálních tlaků v jiných oblastech, neţ jak tomu bylo v minulém měření. Zde můţeme zpozorovat nárůst hodnot maximálních tlaků v oblasti střední části chodidla a 1. metatarzu pravé a levé nohy. V rámci takovýchto změn je pravděpodobné, ţe došlo k poklesu podélné klenby noţní u obou noh. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech U grafu (obr. 65) můţeme v celku potvrdit předchozí úvahu v rámci tohoto měření, kde zaznamenáváme větší zatíţení pod střední částí chodidla a 1. metatarzem pravé a levé nohy. Výrazná změna oproti minulému měření je viditelná v oblasti 2. a 3. metatarzu pravé i levé nohy. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 77

78 tlak / kpa 4. Měření U hodnot maximálního tlaku v poporodním měření (obr. 66) nemůţeme mluvit o návratu k původním úrovním maximálního tlaku v jednotlivých oblastech prvního měření. Nejvýraznějším rozdílem je nárůst hodnot maximálního tlaku v oblasti paty obou noh (zejména pravého chodidla), 2. metatarzu pravé nohy, 4. metatarzu levé nohy a 5. metatarzu pravé a levé nohy. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech U hodnot časového integrálu tlaku v poporodním měření (obr. 67) můţeme sledovat ve srovnání s prvním měřením, změny v zatíţení v oblasti paty a střední části chodidla pravé i levé nohy, kde došlo k mírnému nárůstu hodnot zatíţení. Nejvýraznější zvětšení zatíţení můţeme zaznamenat v oblasti 2. a 3. metatarzu levé nohy. U ostatních segmentů chodidla můţeme říci, ţe se téměř vrátily na své původní hodnoty ve srovnání s prvním měřením. 78

79 tlak / kpa*s Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech K probandce č. 4 přikládáme tlakové obrázky (obr. 68) ze všech čtyř měření. Obr Tlakové obrazy probandky č Výsledky měření probandky č. 5 Vstupní parametry páté probandky: věk 31, výška 172 cm, počáteční hmotnost 75 kg 1. Měření Na grafu (obr. 69) prvního měření můţeme zaznamenat poměrně vysoké hodnoty maximálního tlaku v oblasti paty, 2. a 3. metatarzu a palce pravé i levé nohy. U levé nohy bychom mohli ještě upozornit na oblast 4. metatarzu, kde se rovněţ objevuje vyšší hodnota maximálního tlaku 79

80 tlak / kpa*s tlak / kpa Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech V rámci hodnot časového integrálu tlaku (obr. 70) můţeme větší zatíţení nacházet v oblasti 2., 3., a 4. metatarzu a palce pravé i levé nohy. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 2. Měření U druhého měření (obr. 71) probandky si můţeme povšimnout spíše menších odchylek hodnot maximálního tlaku ve srovnání s předchozím měřením v rámci všech oblastí. Výraznější změny můţeme najít u 5. metatarzu levé nohy, kde se 80

81 tlak / kpa*s tlak / kpa hodnota maximálního tlaku zvýšila. K signifikantní změně došlo v oblasti palce pravé nohy, kde můţeme zaznamenat největší nárůst hodnoty maximálního tlaku. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech U grafu (obr. 72) hodnot integrálu tlaku sledujeme velmi podobné hodnoty jako u prvního měření. Jediná výrazná změna je situována v oblasti palce pravé nohy, kde se nachází vyšší hodnota zatíţení. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 81

82 tlak / kpa*s tlak / kpa 3. Měření I u předporodního měření (obr. 73) můţeme konstatovat, ţe i přes celkový přírůstek hmotnosti, nedošlo příliš k velkým změnám hodnot maximálního tlaku. V tomto měření můţeme za nejvýraznější změny povaţovat pokles hodnot maximálního tlaku pod palcem levé nohy a nárůst hodnot maximálního tlaku v oblasti ukazováku a ostatních prstů levé a pravé nohy. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech V grafu (obr. 74) se hodnoty časového integrálu tlaku výrazněji sníţily u pravé nohy a to v oblastech 2., 3., 4., a 5 metatarzu, coţ signalizuje sníţení zatíţení v této lokaci dané nohy. U levé nohy můţeme vidět výraznější změnu akorát v oblasti palce, kde se mírně hodnoty časové integrálu tlaku zvýšily. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 50 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 82

83 tlak / kpa 4. Měření V měření po porodu (obr. 75) opět sledujeme rozdíl vůči prvnímu měření dané probandky. Uţ na první pohled je zjevné, ţe se objevují poměrně výrazné odchylky v hodnotách maximálního tlaku. U levé nohy nacházíme větší hodnoty maximálního tlaku v oblasti 1., 2., 3., 4. a 5. metatarzu a ukazováku a niţší hodnoty maximálního tlaku v oblasti paty a palce. U pravé nohy jsou změny oproti prvnímu měření méně výraznější, přesto můţeme vidět vyšší hodnoty maximálního tlaku v oblasti 1. a 5. metatarzu, ukazováku a ostatních prstů a niţší hodnoty maximálního tlaku v oblasti paty a palce. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech V tomto grafu (obr. 76) poporodního měření vidíme, ţe u pravé nohy se sníţily hodnoty časového integrálu tlaku v oblasti 2. a 3. metatarzu a palce a naopak se zvýšily v oblasti 4. a 5. metatarzu, ukazováku a ostatních prstů. U levé se zvýšily hodnoty časového integrálu výrazně v oblasti 1., 4. a 5. metatarzu, jinak můţeme spíše sledovat zmenšení zatíţení a to zejména v oblastech paty a palce, oproti prvnímu měření. 83

84 tlak / kpa*s Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech K probandce č. 5 přikládáme tlakové obrázky (obr. 77) ze všech čtyř měření. Obr Tlakové obrazy probandky č Výsledky měření probandky č. 6 Vstupní parametry šesté probandky: věk 34, výška 168 cm, počáteční hmotnost 60,1 kg 1. Měření U prvního měření dané probandky (obr. 78) si můţeme všimnout vyšších hodnot maximálního tlaku v oblasti paty, 1., 2., 3. metatarzu a paty levé nohy. U pravé nohy bychom vytyčili oblasti vyšších hodnot maximálního tlaku pod patou, 2. a 3. metatarzem a palcem. 84

85 tlak / kpa*s tlak / kpa Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech V rámci zatíţení si můţeme všimnout vyšších hodnot časového integrálu tlaku u tohoto měření (obr. 79) v oblastech paty a 1. metatarzu levé nohy. Dále ještě v oblasti 2. a 3. metatarzu a paty levého i pravého chodidla Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 2. Měření Změny v rámci druhého měření u dané probandky (obr. 80) můţeme označit spíše za nepatrné. K mírnému zvýšení hodnot maximálního tlaku došlo v oblasti paty a 85

86 tlak / kpa*s tlak / kpa střední části chodidla pravé i levé nohy. Nejvýraznější nárůst hodnot maximálního tlaku můţeme zaznamenat na 1. metatarzu levé nohy, u které zároveň došlo ke sníţení hodnot maximálního tlaku pod 4. a 5. metatarzem a palcem. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech U hodnot časového integrálu tlaku (obr. 81) nedošlo také k příliš viditelným změnám. V oblasti paty a střední části chodidla došlo k mírnému zvětšení zatíţení, coţ můţe být pravděpodobné korespondovat s nárůstem hmotnosti. Hodnoty v metatarzální oblasti a přední části chodidla u obou nohou můţeme označit za mírně pokleslé, ve srovnání s prvním měřením. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 86

87 tlak / kpa 3. Měření I rámci tohoto předporodního měření (obr. 82) můţeme konstatovat, ţe nedošlo k příliš výrazným změnám. Hodnoty maximálního tlaku se zde u obou noh poměrně srovnali. Za povšimnutí víceméně stojí jen oblast 5. metatarzu levé nohy, kde došlo ke sníţení hodnot maximálního tlaku. Výraznější sníţení hodnot můţeme spatřit ještě v oblasti palce pravé nohy. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Levá Pravá Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech V grafu (obr. 83) hodnot časového integrálu tlaku předporodního měření můţeme vidět mírný nárůst zatíţení v oblasti paty a střední části chodidla pravé i levé nohy. V metatarzální oblasti došlo také k malému zvětšení zatíţení, zejména v oblasti 2. a 3. metatarzu pravé a levé nohy. V poslední řadě můţeme zaznamenat i nepatrný nárůst zatíţení v oblasti ukazováku a ostatních prstů obou noh, coţ celkově můţe být důvodem posunutí těţiště směrem dopředu. 87

88 tlak / kpa tlak / kpa*s Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech 4. Měření U poporodního měření (obr. 84) opět sledujeme návrat hodnot maximálního tlaku na původní hladiny. K výraznějším změnám můţeme uvést pokles hodnot maximálního tlaku v oblasti 1. metatarzu a palce levé nohy. U pravé nohy můţeme zaznamenat zase výraznější nárůst hodnot maximální tlaku v oblasti 2. a 3. metatarzu. Nejvýraznějším rozdílem je pokles hodnot maximálního tlaku pod palcem pravé nohy. Hodnoty maximálního tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá 0 MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot maximálního tlaku v jednotlivých oblastech 88

89 tlak / kpa*s Výrazný rozdíl v hodnotách časového integrálu tlaku poporodního měření (obr. 85) oproti měření prvnímu můţeme najít v oblasti 1. metatarzu levé nohy, kde vidíme poměrně signifikantní nárůst zatíţení. Mírný nárůst zatíţení můţeme zaznamenat v celé metatarzální oblasti obou noh. K výraznějšímu poklesu zatíţení došlo ještě v oblasti palce pravé nohy. Celkově je po tomto poporodním měření pravděpodobné, ţe došlo k návratu předsunutého těţiště probandky. Hodnoty časového integrálu tlaku v jednotlivých oblastech Levá Pravá MO1 MO2 MO3 MO4 MO5 MO6 MO7 MO8 M09 M10 Obr Graf hodnot časového integrálu v jednotlivých oblastech K probandce č. 6 opět přikládáme tlakové obrázky (obr. 86) ze všech čtyř měření. Obr Tlakové obrazy probandky č. 6 89