MASARYKOVA UNIVERZITA. Fakulta sportovních studií

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Vliv těhotenství a nošení dítěte na zatížení chodidla matky DIZERTAČNÍ PRÁCE Vedoucí dizertační práce: Vypracovala: Doc. Martin Zvonař, Ph.D. Mgr. Kateřina Kolářová Brno

2 Prohlašuji, ţe jsem dizertační práci vypracovala samostatně pod vedením doc. Martina Zvonaře Ph.D. s vyuţitím zdrojů uvedených v seznamu literatury. Brno, říjen

3 Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu své dizertační práce doc. Martinu Zvonařovi, Ph.D. za podnětné vedení v průběhu celého doktorského studia, cenné rady, zkušenosti, podporu a pomoc při řešení nejen dizertačního projektu. Děkuji také všem probandkám, které i v tak intimním období ţivota, jako je těhotenství, byly ochotné se účastnit našeho měření, děkuji také milým maminkám z diskuzí na NošeníDětí.cz, které se svými dětmi podstoupily měření plantografických parametrů. Největší můj dík patří všem členům mé rodiny, bez jejichţ podpory a pomoci bych tuto práci nikdy nedokončila. 3

4 OBSAH Úvod Východiska zkoumané problematiky Studium biomechaniky chůze Stavba a funkce nohy, typy chůze Deformity nohy a prstů vrozené a získané Užívané metody studia biomechaniky chůze Změny v organismu ženy v těhotenství Tělesná hmotnost Těžiště Muskuloskeletální systém Nošení dětí Proč nosit dítě v šátku Zdravé nošení Vědecké výzkumy na podobná témata Cíle, Hypotézy, úkoly Cíle práce Hypotézy Stanovené úkoly Metodika Výzkumné soubory Výzkumný soubor pro zjišťování vlivu těhotenství na zatížení nohy Výzkumný soubor pro zjišťování vlivu nošení dětí na zatížení nohy Harmonogramy měření zatížení chodidla Harmonogram měření těhotných žen Harmonogram měření žen nosících dítě v šátku nebo nosítku Průběh měření Charakteristika měřicího přístroje a příslušného softwaru Způsob zpracování a vyhodnocování výzkumných dat Zpracování hodnot, statistické zpracování Výsledky Těhotenství Maximální tlak u těhotných žen

5 4.1.2 Časový integrál tlaku u těhotných žen Doba kontaktu chodidla s podložkou u těhotných žen Plocha kontaktu chodidla s podložkou u těhotných žen Nošení dětí Maximální tlak u nosících matek Časový integrál tlaku u nosících matek Doba kontaktu chodidla s podložkou u nosících matek Plocha kontaktu chodidla s podložkou u nosících matek Diskuze Vyhodnocení změn v zatěžování chodidla v těhotenství a po porodu Vyhodnocení změn v zatěžování chodidla při nošení dítěte Vyhodnocení hypotéz Závěr Závěry pro teorii Těhotenství Nošení dětí Závěry pro praxi Těhotenství Nošení dětí Soupis literatury a pramenů Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam příloh Resumé SUMMARY

6 ÚVOD V úvodu své dizertační práce bych ráda objasnila její téma a přiblíţila, z jakých důvodů jsem si právě toto téma zvolila. Studiem zatíţení chodidla se zabývám zejména proto, ţe mě problematika chůze zaujala a naše fakulta je velmi dobře vybavena pro studium plantárních tlaků a souvisejících parametrů. Plantografie je jednou z výzkumných metod biomechaniky, poskytuje exaktní a validní data ohledně funkce nohy v průběhu nejrůznějších pohybů. V plantografii nejčastěji studovaným pohybem je základní druh lidské lokomoce - chůze. Chodit potřebuje kaţdý, nemálo lidí má však při chůzi různé potíţe způsobené nestandardním stavem či funkcí jejich nohou, v některých případech snadno identifikovatelnými právě plantografickými metodami. Otázkou je, které faktory mohou plantární tlak ovlivňovat. Mezi nejdůleţitější faktory, které jsou vzájemně propojeny, jsme zařadili tvar nohy, způsob chůze, rozloţení tělesné hmoty a tělesnou hmotnost. Tvar nohy je dán především geneticky, je ale ovlivňován dalšími faktory, jako je nošená obuv, zranění, nemoci, patologické stavy nohy, které se mohou objevit i v souvislosti s provozovanou pohybovou aktivitou, zaměstnáním, případně zvýšenou tělesnou hmotností. Způsob chůze je obvykle zcela individuálním charakteristickým projevem kaţdého člověka. Odvíjí se od tělesných parametrů, drţení těla, rozloţení tělesné hmoty, stavu pohybového aparátu a podobně. Rozloţení tělesné hmoty je opět ovlivněno především geneticky, částečně ţivotním stylem a pohybovou aktivitou, zdravotním stavem, u ţen těhotenstvím. Tělesná hmotnost je faktorem, který je ovlivňován řadou jevů jako například dědičnost, ţivotní styl, metabolismus, těhotenství. Sama tělesná hmotnost ale kromě přímého vlivu na hodnoty plantárního tlaku také souvisí s ostatními třemi hlavními faktory. Je také parametrem, jehoţ velikost většina lidí dokáţe významně ovlivnit. Proto jsme se začali zabývat vlivem změny tělesné hmotnosti na plantární tlak. Zpočátku byli probandy obézní lidé se snahou o redukci nadváhy. Tímto tématem jsem se zabývala ve své diplomové práci. Ve své dizertační práci jsem se rozhodla vydat podobným směrem, ale jinou cestou. Probandkami se staly těhotné ţeny, jejichţ tělesná hmotnost v průběhu těhotenství stoupá a po porodu opět klesne dříve či později většinou aţ k výchozí hodnotě. Tento fakt nám umoţňuje zkoumat, jak se mění plantární tlak se zvyšující se tělesnou hmotností za spolupůsobení ostatních těhotenských změn, i jak se změní po sníţení hmotnosti po porodu. 6

7 Coţ také nabízí moţnost srovnání původního a konečného stavu a zodpovězení otázky, zda je proces změn v zatěţování nohy u těhotných ţen reverzibilní. V průběhu výzkumu jsem si na základě vlastních nových zkušeností uvědomila, ţe zvýšené zatěţování nohou matky, způsobené neustálým nošením vyšší neţ obvyklé zátěţe, porodem zdaleka nekončí. Matka své dítě totiţ nadále chová, poponáší, nosí. Velice praktickým se v těchto případech ukázalo být nošení dítěte v šátku či nosítku na břiše či zádech matky. Tento prastarý vynález přináší, stručně řečeno, mnoho výhod především pro psychický ale i fyzický vývoj dítěte a neméně důleţitou pohodu a aktivní ţivot matky. Přináší ale i několik plantografických otazníků například jak výrazně ovlivňuje nesené dítě chůzi matky či zda je pro matku přirozenější nést dítě na břiše či na zádech. Proto jsem do své dizertační práce zahrnula výzkumy z obou nosících období v ţivotě matky: těhotenství, čili nošení dítěte pod srdcem, a dětského období kojeneckého aţ batolecího, kdy je v čím dál více rodinách vyuţíváno nošení v šátku či nosítku. Práce je zaměřena na problematiku plantografie a její aplikace při výzkumu vlivu těhotenství a poporodní redukce hmotnosti na způsob zatěţování nohy při chůzi a při výzkumu okamţitého vlivu nošení dítěte na břiše či zádech na způsob zatěţování nohou matky. V práci jsou také zahrnuty poznatky o tělesných změnách těhotných ţen a základní informace o zdravém nošení dětí. 7

8 1 VÝCHODISKA ZKOUMANÉ PROBLEMATIKY 1.1 Studium biomechaniky chůze Chůze je nejpřirozenějším lokomočním pohybem člověka. Její pohybový vzorec se do jisté míry shoduje u všech zdravých lidí. Svého individuálního charakteru chůze nabývá uţ od období mladšího školního věku (Straus, 2007) díky jedinečnosti kaţdého člověka, některé odchylky od normálního vzorce chůze však mohou být způsobeny různými patologickými jevy. Moţností, jak vzorec chůze u dané osoby najít a objektivně posoudit, je více. Pro posuzování je však důleţité znát stavbu nohy, vědět, jak má noha správně pracovat, a jak funkci nohy ovlivňují případné vrozené či získané deformity nohy Stavba a funkce nohy, typy chůze Výztuhu nohy tvoří kosti (viz obr. 1), které řadíme do tří hlavních oddílů. Nejblíţe tělu je zánártí, které je málo pohyblivou částí nohy a má za úkol přenášet váhu těla. Skládá se ze sedmi zánártních kostí: kost hlezenní (talus), kost patní (calcaneus), kost loďkovitá (os naviculare), kost krychlová (os cuboideum), vnitřní klínová kost (os cuneiforme mediale), Obrázek 1: kosti nohy (skolajecna.cz, 2013) 8

9 střední klínová kost (os cuneiforme intermedium) a vnější klínová kost (os cuneiforme laterale). Druhý oddíl - nárt - je tvořen pěti kostmi nártními (ossa metatarsi), je pruţný a slouţí k tlumení nárazů. Kosti zánártní a nártní tvoří podélnou a příčnou klenbu nohy. Posledním oddílem jsou články prstů. Dohromady je jich čtrnáct palec má dva články, ostatní prsty po třech. Hlavní funkcí prstů je udrţování stability, přičemţ palec má důleţitou funkci při odvíjení chodidla od podloţky. Za charakteristickým tvarem lidské nohy nestojí ţádná vyztuţující kloubní pouzdra, vazy či speciální kosti, ale aktivní krátké svaly plosky nohy a přední sval holenní. Správný anatomický tvar noţních kleneb tedy svou činností udrţují především měkké tkáně. Přítomnost měkkých i tuhých tkání zaručuje potřebnou pruţnost i pevnost noţních kleneb, při oslabení svalů a vazů dochází k propadání kleneb. (Řihovský, 1975) Obrázek 2: Mediální a laterální podélná klenba a příčná klenba (ftk.upol.cz, 2013) Svaly, které ovlivňují noţní klenbu, se dají rozdělit na svaly akcentující oblouk noţní klenby a svaly redukující zakřivení oblouku klenby pro mediální i laterální oblouk podélné noţní klenby (obr. 3). Mezi svaly akcentující mediální oblouk podélné klenby patří m. tibialis posterior, m. fibularis longus, m. flexor hallucis longus, m. abductor hallucis. Zakřivení mediálního oblouku podélné noţní klenby redukuje m. tibialis anterior a m. triceps surae. Laterální oblouk akcentují m fibularis brevis, m. fibularis longus, m abductor digiti minimi. Laterální oblouk redukují m. fibularis tertius, m. extensor digitorum longus, m. triceps surae. (Vařeka, Vařeková, 2009) 9

10 Obrázek 3: Mechanismy udržující klenbu nohy (Čihák,1987): Modře - síla (tíha) působící na klenbu nohy, Červeně - Výslednice tahu bércových svalů, Zeleně - Ligamenta udržující klenby, Černě - směry tahu svalů udržující klenbu, 1 m.tibialis anterior, 2 m.tibialis posterior, 3 flexor hallucis longus, 4 m. fibularis longus, 5 m. fibularis brevis. Noha má statickou a kinetickou funkci. Statická funkce zprostředkovává přenos váhy těla na podloţku. Ve stoji při normální poloze těţiště a klenutí nohy se většina váhy přenáší v ose protínající druhou kost nártní a kost patní (obr. 4). Zadní část nohy nese tři pětiny celkového zatíţení, k čemuţ je přizpůsobena přítomností masivních kostí hlezenní a patní, na kterou se prostřednictvím nejsilnější šlachy v těle Achillovy- upíná trojhlavý sval lýtkový. Kosti i svaly přední části nohy jsou slabší, zato je přední část pruţnější a uplatňuje se více při pohybu neţ ve stoji. Za normálních podmínek se při stoji opírá noha o podloţku jen třemi body (viz obr. 4): hrbolem kosti patní a hlavicemi nártní kosti palce a malíku. 10

11 Obrázek 4:Rozložení tíhy a tři opěrné body (Bielický a kol., 1959) Kinetická funkce nohy zprostředkovává pohyb po podloţce. Při normální chůzi se noha správně nejdříve dotkne podloţky patní částí, po ní se k podloţce přiklání zevní hrana nohy. Po dotyku hlavice páté (malíkové) kosti nártní se noha překlápí na vnitřní hranu a do kontaktu s podloţkou se dostává třetí statický opěrný bod hlavice první kosti nártní (palcová). V tom okamţiku se začne zvedat pata a po kostech nártních se začnou odvíjet i prsty. Ty opouštějí podloţku v pořadí od malíku k palci, který pak odráţí váhu těla na patní část druhé nohy do následujícího kroku. Můţeme rozlišit pět typů chůze: chůzi se špičkami přímo dopředu, která je nejvýhodnější pro správné odvíjení nohy, je ekonomická a málo únavná; chůzi se špičkami odkloněnými od osy do třiceti stupňů, která je povaţována za estetickou a z anatomického hlediska za normální, na rozdíl od chůze se špičkami odkloněnými více neţ o třicet stupňů, kde při odvíjení nohy dochází ke kroutivému pohybu v palcovém kloubu a následkem jeho rychlého opotřebování se palec postupně vbočuje; chůze se špičkami dovnitř je typická pro děti, které nemají dostatečně vyvinuté svalstvo a chůzí po vnější straně nohy chrání podélnou klenbu proti přetěţování; chůze indiánská se vyznačuje kroky v jedné přímce, je opět ekonomická, protoţe se práce rozděluje na větší mnoţství svalových skupin a to i skupin trupu. (Řihovský, 1975) Deformity nohy a prstů vrozené a získané Vrozené deformity mohou vzniknout buď na genetickém podkladu, chybou v prenatálním vývoji například v důsledku nemoci matky nebo perinatálně, tedy při komplikovaném 11

12 průběhu porodu. Mezi vrozené vady nohou patří noha kososvislá, tedy ve svislém a vybočeném postavení, opírá se o přední část malíkové hrany, častěji se objevuje u chlapců. Noha patní vbočená, je hřbetem nohy přitaţená k bérci, patní kost je vbočená. Patní postavení nohy se dá cvičením napravit, vbočení se však postupně zhoršuje v podélně plochou nohu. Vrozeně vybočená první kost nártní vyţaduje nošení ortopedické obuvi. Vrozeně kolébkovitá noha je těţkou deformitou vyznačující se opačným vyklenutím podélné klenby a znemoţněním anatomické chůze kvůli nesprávnému odvíjení nohy od podloţky. I po operativní léčbě noha zůstává plochá. Spektrum získaných vad je široké kvůli velkému mnoţství negativních vlivů působících na nohy. Příčinou získaných vad nohou bývá nejčastěji přetíţení nohou v důsledku volby nevhodné, rozměrově či konstrukčně nevyhovující obuvi. Dále potom nadváha, těhotenství, nošení nadměrných břemen, špatné pohybové návyky styl chůze, různá zranění a onemocnění. Závaţnou a častou vadou je podélně plochá noha (obr. 5). Vzniká poklesem podélných kleneb. Podle závaţnosti se ploché nohy rozdělují do čtyř stupňů. Projevují se zvýšenou únavností nohou, pálením, někdy i bolestí na přední straně bérce. U těţších případů se vyskytuje zvýšené pocení nohou, otoky, nedokrvení dolních končetin, křečové ţíly. V nejtěţším stádiu můţe dojít i k deformačním změnám na kostech a značné bolestivosti ztěţující pohyb. Pokles podélných kleneb nelze vyléčit, ale lze jej anatomicky i funkčně upravit a zamezit tak obtíţím. Obrázek 5: Plantogram plochého, zdravého a vypouklého chodidla (ortopedica.cz, 2013) Klenby noţní můţe také postihnout příčně plochá noha. Bývá způsobena nošením obuvi s příliš vysokým podpatkem, při čemţ se přetěţuje přední část nohy. Ta na zátěţ není 12

13 anatomicky přizpůsobena a reaguje poklesem hlaviček nártních kostí, coţ způsobuje únavnost ze zhoršené pruţnosti chůze a bolesti pod pokleslými hlavičkami kostí. Další vadou je noha svislá, která se vyskytuje v kombinaci s vadou předešlou, neboť vzniká dlouhodobým nošením obuvi s vysokými podpatky. Dochází ke zkrácení lýtkového svalu, který zabraňuje došlápnutí nohy na patu. Noha vyklenutá se často vyskytuje u dětí. Podélná klenba je nadměrně vyklenutá, zatímco příčná bývá sníţená. Problémem bývá najít vhodnou obuv, protoţe se noha se zvýšeným nártem obvykle nevejde do sériově vyráběné obuvi. Dalšími vadami nohou jsou například noha vbočená, vybočená nebo noha hákovitá. Ke zhoršené funkčnosti nohou kromě jejich vad přispívají také vrozené a získané vady prstů. Vrozené jsou nejčastěji srůsty, nadpočet prstů, nebo částečné či úplně nevyvinutí prstů. Dále jev označovaný jako metatarzální formule nohy, kdy je palec kratší neţ ostatní prsty, nebo naopak výrazně delší. Taková noha je potom náchylnější k získání vad prstů. Získanou deformitou prstů nohou s nejčastějším výskytem je vbočený palec, vznikající při nošení krátké a špičaté obuvi, kdy se palec přizpůsobuje módnímu tvaru boty. Přitom dochází k porušení funkce palce při odvíjení nohy. Často se také vbočený palec vyskytuje u lidí s plochýma nohama, kteří pouţívají styl chůze se špičkami vytočenými víc neţ třicet stupňů a přetěţují tak kloub palce. Kladívkovité a drápovité prsty jsou také následkem nevhodné obuvi, především příliš krátké a na vysokém podpatku. Kladívkovitý prst se vyznačuje trvalým ohnutím mezi prvním a druhým článkem (prst je skrčený), drápovitý prst má poslední článek ohnutý dolů k podloţce. U těchto vad často dochází ke tvorbě kuřích ok. Operativně se dají tyto vady dobře napravit. Další deformitou je podobně jako vbočený palec i vybočený malík, napravuje se spíše konzervativně. Komplikací vbočeného palce můţe být přeložený prst, pod který se palec podsouvá a u prstu vzniká kladívkovitá deformace. Kdyţ u vbočeného palce dochází k přetěţování kloubu palce, můţe dojít ke komplikaci, kterou nazýváme ztuhlý palec. Je to stav, kdy palec přichází o svou pohyblivost a kloub je velmi bolestivý. Tyto vady se napravují operativně. V místech, kde obuv trvale tlačí na kosti kryté jen kůţí, dochází ke dráţdění okostice, která se v rámci obrany obaluje dalšími kostěnými buňkami a vzniká kostěný výrůstek. Tyto výrůstky jsou bolestivé, vznikají u vbočených prstů na nártních kostech, na hřbetě nohou u lidí s vysokým nártem, na patě dvojitá pata při nošení obuvi, která na noze drţí zvýšeným tlakem ve špičkové a patní části, patní ostruha na spodním hrbolu patní kosti při podélně ploché noze. (R. Řihovský, 1975) 13

14 1.1.3 Užívané metody studia biomechaniky chůze Velmi častou uţívanou je v poslední době například metoda kinematické analýzy, při které se v průběhu pohybu prostřednictvím kamer (viz obr. 6) a dalších přístrojů, jako jsou goniometry či akcelerometry, zachycují časoprostorové údaje o jednotlivých částech těla. Výsledkem tohoto snímání je po počítačovém zpracování trojrozměrný model provedeného pohybu i s informacemi o poloze, rychlosti, zrychlení a silách působících v daném čase na dané části těla. Tato metoda je technicky a materiálně poměrně náročná, proto se mnohdy vyplatí volit jinou variantu. (M. Janura, F. Zahálka, 2004) Obrázek 6: Rozmístění kamer při kinematické analýze (M. Janura, F. Zahálka, 2004) Tou můţe být právě analýza plantárního tlaku v průběhu kroku tedy došlapování a odvíjení chodidla od podloţky. Tuto metodu lze provádět více způsoby - záleţí na pouţití měřicích přístrojů, coţ mohou být tlak měřící desky (emed), vloţky do bot opatřené snímači (pedar), jednotlivé senzory a další Měření plantárního tlaku K měření plantárního tlaku můţe být pouţito více druhů přístrojů, které rozlišujeme na základě rozmístění čidel a velikosti měřicí plochy, na základě principu senzorů a jejich hustoty rozloţení, dále podle snímkovací frekvence a dalších technických parametrů. 14

15 Systémy pro měření Tyto systémy dělíme do tří hlavních skupin: plantografické desky (viz obr. 7), vloţky měřící tlak přímo v botách a podráţkové systémy. Desky mohou být uţity pro statická či dynamická měření, například při stoji a chůzi, u normálních i patologických subjektů. Měření deskou se uskutečňuje v laboratorních podmínkách, kde se deska zabuduje do speciálního chodníku. Obrázek 7: Plantografická deska emed (novel.de, 2010) Proband se dostává do kontaktu s deskou po několika krocích, které začíná na vyměřené startovní čáře. Přestoţe se desky mohou pouţívat pro měření obutých osob, obvykle se údaje měří z bosých nohou, protoţe struktura boty můţe zakrýt klíčové informace o anatomické struktuře nohy. Proto se tyto systémy uţívají k hodnocení funkčních charakteristik nohy, ale ne pro vyšetřování okamţitého působení obuvi či ortopedických vloţek na chodidlo. Obrázek 8: Plantografické měřicí stélky (novel.de, 2013) 15

16 Vloţky do bot měřící tlak (viz obr. 8) detekují tlak mezi chodidlem a botou. Proto mohou být pouţívány k hodnocení interakcí mezi povrchem nohy a povrchem boty u různých konstrukcí a modifikací obuvi. Největší výhodou tohoto systému je, ţe při jednom měření můţe být naměřeno více kroků. Pokud se vloţka se senzory během chůze nepohybuje, můţou být tyto údaje potom snadno zprůměrovány a přesněji analyzovány. Při dalším speciálním vybavení umoţňuje tento systém i terénní testy. Existují ještě podráţkové systémy, které na rozdíl od desek nebo vloţek, jeţ mají velké mnoţství senzorů na plochu (aţ 100 senzorů na celou vloţku nebo aţ 4 senzory na centimetr čtvereční), obsahují pouze jednotlivé senzory (například 6 senzorů na celou podráţku), umístěné v nejvýznamnějších místech pro měření plantárního tlaku. Nespornou výhodou těchto systémů je menší mnoţství dat pro zpracování a ukládání, tím pádem je umoţněna vyšší snímkovací frekvence. Opět záleţí na tom, co je pro náš výzkum nejdůleţitější jestli přesnější přehled o některých tlacích, nebo méně přesný o celkové distribuci tlaku na všech místech chodidla. Nevýhodou systémů s jednotlivými senzory je moţné zatajení důleţitých dat, pokud díky neobvyklé, okem neviditelné deformitě nohy zůstane místo s neobvykle zvýšeným či sníţeným plantárním tlakem mimo dosah senzorů. Těmto chybám se dá předcházet tak, ţe se palpací určí nejvhodnější místa pro umístění senzorů. Navíc lze umístění senzorů přizpůsobovat individuálním tvarům nohy. (D. Rosenbaum, 2006) Principy senzorů V měřicích přístrojích se pouţívají různé typy senzorů. Zde jsou rozlišeny na základě principů, na kterých pracují: Napětí měřící senzory mění svůj odpor následkem mechanické deformace vodiče, který je připevněný k trámku vystavenému ohybu. Změny délky vodiče a plochy příčného řezu jsou přímo spojeny s jeho odporem. Tyto nízkonákladové senzory vykazují dobrou linearitu, ale vyţadují určitou deformaci svého nosiče (trámku), proto musí být pouţívány opatrně. Vodivostně-odporové senzory se skládají ze dvou plochých krouţků oddělených vodivou vrstvou uhlíku nebo inkoustu. Pod zátěţí vodivá vrstva spojí dva krouţky a se zvyšováním tlaku postupně klesá odpor. Hlavní výhodou těchto senzorů je, ţe jsou tenké. Ukázalo se ale, ţe senzory mění svou citlivost po několikanásobném uţití, tedy neposkytují příliš spolehlivé hodnoty. Nicméně pro řešení některých výzkumných problémů mohou postačit. Kapacitní senzory jsou sloţeny ze dvou elektricky vodivých vrstev oddělených stlačitelným dielektrickým materiálem, obvykle elastomerovou vrstvou. Pod vnější zátěţí se elastomerová vrstva stlačí a změna ve vzdálenosti vodivých vrstev stejně jako změna 16

17 permitivity dielektrika způsobuje změny kapacity senzoru a ta můţe být převedena na změnu napětí. Podmínkou je dobrá pruţnost dielektrického materiálu, aby byly omezeny hysterezní jevy, které se projevují dočasným setrváváním materiálu v deformovaném stavu (pomalá reakce na změnu tlaku). Tím můţe být omezena snímkovací frekvence. U těchto systémů nebývá vyšší neţ 100 Hz, proto nejsou pouţitelné pro rychlé pohyby jako sprinty, skoky a podobně. Pro měření chůze je tato frekvence jiţ uspokojivá. Piezoelektrické senzory jsou vyrobeny z keramických materiálů. Piezoelektrický efekt popisuje jev, kdy se uvnitř materiálu při působení vnější síly elektrické dipóly na úrovni molekul natáčí tak, ţe na povrchu senzoru vytváří elektrický náboj. Pro měření se pak pouţije nábojový zesilovač, který převede náboje na napětí. Tyto materiály vykazují velmi nízké deformace a hysterezní jevy, proto jsou dobře pouţitelné pro vysokofrekvenční snímkování. Nevýhodou je vysoká citlivost piezoelektrických materiálů na teplotu, pro kterou musí být přechovávány v určitých stálých podmínkách. (D. Rosenbaum, 2006) 17

18 1.2 Změny v organismu ženy v těhotenství Těhotenství je obvykle 38 aţ 42 týdnů dlouhé období, ve kterém se ţena nastávající matka připravuje na porod a mateřství. Toto období je charakteristické velkým mnoţstvím tělesných, ale i duševních změn (Behinová, Kaiserová, 2012). V této kapitole krátce popíšeme nejdůleţitější tělesné změny spojené s těhotenstvím, které přímo či nepřímo ovlivňují parametry chůze. Do těchto změn řadíme změny tělesné hmotnosti, změnu polohy těţiště a muskuloskeletální změny Tělesná hmotnost Ačkoliv je těhotenství obecně spojováno s hmotnostním přírůstkem, na počátku těhotenství můţe paradoxně u některých ţen docházet ke sníţení hmotnosti. Příčinou bývá těhotenská nevolnost vyvolaná pravděpodobně vysokou koncentrací hormonu hcg. Růst dělohy, placenty, plodu, zvětšování objemu prsů, krve a extravaskulární extracelulární tekutiny se však dříve či později projeví zřetelným přírůstkem tělesné hmotnosti (Chmel, 2004). V menší míře se na zvýšení tělesné hmotnosti podílí i zvýšený objem intracelulární vody, tuků a bílkovin (lekari.porodnice.cz, 2013). Ve velikosti ideálního hmotnostního přírůstku v těhotenství nejsou odborníci jednotní. Zpravidla se rozlišuje pro různá BMI na počátku těhotenství a pohybuje se v různých zdrojích v intervalu od 5 kg pro vysoké hodnoty BMI do 18 kg pro nízké hodnoty BMI. U ţen, čekajících dvojčata, je ideální hmotnostní přírůstek 16 20,5 kg. (Brázdová, 1999) Pro ilustraci uvádíme sloţení očekávaného přírůstku hmotnosti ţeny, která porodí dítě váţící 3300 g: hmotnost plodového lůţka přibliţně 500 g hmotnost dělohy se zvýší přibliţně o 1000 g hmotnost plodové vody 1000 g hmotnost plodu 3300 g hmotnost zvětšeného objemu krve těhotné ţeny 500 g hmotnost rozmnoţené tekutiny v tělesných tkáních 2000 g hmotnost prsů se zvýší přibliţně o 500 g Celkový přírůstek hmotnosti tedy činí přibliţně 8800 g (Pařízek, 2009) Jiné zdroje k tomuto výčtu přidávají ještě 2 4 kg přirozeného nárůstu tukové tkáně. Porodem tedy ţena ztratí asi 6 kg. V prvních šesti měsících po porodu obvykle dochází k hmotnostnímu úbytku 0,5 1 kg za měsíc u matek s normální hmotností a 1 2 kg za měsíc 18

19 u matek s nadváhou. Aby matka nezdravě neomezovala sebe ani své dítě, neměl by hmotnostní úbytek přesáhnout 0,5 kg za týden. Po prvním těhotenství většinou ţeny dosáhnou původní hmotnosti do půl roku po porodu. Po dalších těhotenstvích bývá hmotnostní úbytek pomalejší Těžiště Zvětšující se děloha s vyvíjejícím se plodem je u těhotné ţeny příčinou změny polohy centra tělesné rovnováhy. Se změnou umístění těţiště jsou spojeny výrazné změny v postoji, rovnováze i v chůzi. Co se týče postoje, je pro těhotné ţeny typické a fyziologické postupné vytváření bederní hyperlordózy. Tělo tak reaguje na ventrální růst dělohy prohnutím bederní oblasti páteře směrem dopředu. Takto se posune centrum tělesné rovnováhy směrem dopředu a k dolním končetinám. K udrţení tělesné rovnováhy je pak nutná kompenzační hrudní kyfóza. Z toho vyplývá velká zátěţ pro svaly a vazy střední a dolní části páteře. Následkem těchto změn bývají často bolesti zad především ve třetím trimestru těhotenství. Bolest se také můţe objevit v horních končetinách, a to kvůli předsazení oblasti krční páteře a s ní spojenou flexí hrudního pletence, coţ vyvíjí tlak na nervus ulnaris a medianus (Roztočil, 2008) Muskuloskeletální systém Vlivem hormonálních a tělesných změn a také často vlivem úbytku pohybové aktivity dochází k některým změnám vlastností skeletálního systému a obvykle k ochabování některých svalů. Jedná se především o prsní svaly, břišní svaly, pánev a nohy Prsní svaly V průběhu těhotenství dochází v prsních ţlázách nastávající matky k mnoha fyziologickým změnám. Hlavní změnou je jejich příprava na sekreci mléka. Zvětšuje se objem a hmotnost prsou, coţ můţe vést k ochabnutí prsních svalů (Dumoulin, 2006). 19

20 Břišní svaly Při zvětšování objemu břišní dutiny dochází k uvolňování a oslabování břišních svalů. Častým úkazem bývá u těhotných ţen rozestup (diastáze) přímého břišního svalu v místě bílé linie, kdy tento uvolněný vaz nezvládne pod tlakem zvětšující se břišní dutiny dostatečně fixovat oba pruhy přímého břišního svalu ve správné poloze. Oslabené břišní svaly nedokáţou udrţet správné postavení těla a jejich funkci částečně přebírá čtyřhranný sval bederní, který se následkem přetěţování zkracuje. Způsobuje tak zvětšení bederní lordózy a tím pak bolestivost této a kříţové oblasti páteře (Bejdáková, 2006). Obrázek 9: Zvětšování břicha v těhotenství Pánev Těhotenství a porod představují velikou zátěţ pro všechna skloubení pánevního pletence. Hormonální změny (vysoká hladina steroidních pohlavních hormonů a relaxinu) způsobují prosáknutí a rozvolnění vazivových struktur díky zvýšené elasticitě pojivové tkáně. To je spolu se zmiňovaným nárůstem tělesné hmotnosti a změnou drţení těla spojenou s růstem plodu příčinou zvýšené mechanické námahy pánevních spojů. Klinické projevy nedostatečnosti pánevního pletence se mohou objevovat v průběhu těhotenství i po porodu. Větší pohyblivost spojů pánve můţe vyvolat roztahování pánevních kostí od sebe, posuny nebo i blokády pánve. Takovéto stavy jsou obvykle při pohybu, tedy i při chůzi, doprovázeny bolestmi ve stydké oblasti, bolestmi třísel a bolestmi v hýţdích (Dumoulin, 2006). Velmi častá je u ţen ve třetím trimestru jednostranná či oboustranná bolest v oblasti sakroiliakálního skloubení. Ta bývá důsledkem posunů v tomto kloubu, způsobených těhotenskými změnami a zvýšenou zátěţí (Zwinger, 2004). Normální vzdálenost pubických kostí je 3 mm a ta se na konci těhotenství přibliţně zdvojnásobuje. Pokud dojde k výraznému rozvolnění pánevních kostí (pelveolysis), má ţena 20

21 potíţe při chůzi a výrazné bolesti v pánevních kloubech. Příznakem uvolnění stydké spony (symfyseolysis) je rozestup ramen stydké kosti 10 mm a výše. Obtíţe při těchto stavech bývají výraznější při obezitě ţeny a při vícečetném těhotenství (Roztočil, 2008) Klenba nožní Pro pruţnou chůzi, stoj i další pohybové stereotypy je velmi důleţité si udrţet funkční příčnou a podélnou klenbu. Obě klenby jsou udrţovány pasivně - kostmi, klouby a vazy - a aktivně - pomocí svalstva nohy a bérce. Příčnou klenbu udrţují také všechny příčně probíhající struktury (především šlašitý třmen) zatímco podélnou klenbu spíše struktury orientované souběţně s dlouhou osou nohy (biomech.ftvs.cuni.cz, 2013). Uvolnění vazů a rostoucí tělesná hmotnost způsobují velké zatíţení noţních kleneb. Příčná i podélná klenba často klesají a následkem jsou bolesti při chůzi a stání (Volejníková, 2002). 21

22 1.3 Nošení dětí Nošení dětí v šátku nebo ergonomickém nosítku není pouze praktickou formou přepravy dítěte, ale i důleţitou součástí interakce mezi matkou a dítětem. Přináší mnoho výhod matce i jejímu potomkovi, pro maximální pozitivní vliv je ale nutné dodrţovat zásady správného nošení, které jsou také rozebrány v této kapitole. Obrázek 11: Dítě spící v bezpečí těsného kontaktu s matkou Obrázek 10: Aktivní sportování s nošeným dítětem 22

23 1.3.1 Proč nosit dítě v šátku Z prenatálního období je dítě navyklé na bezpečí matčina těla, tlukot jejího srdce, zvuk hlasu, pevné obemknutí těla ve schýlené poloze. Velmi podobných podmínek lze docílit navázáním dítěte do šátku na matčině břiše (obr. 10). Dítě se tak cítí bezpečně, je klidnější, nezaţívá paniku z odloučení a samoty (Anisfeld, 1990; Hunziker, Barr, 1986; Lonstein, 2007). Naopak si díky společnému objevování světa z matčiny perspektivy rychle vytvoří přirozenou důvěru ke svému okolí a bude se k němu stavět otevřeně a beze strachu (Liedloffová, 2007). Dobrý rozhled dítěti poskytuje lepší podmínky k pozorování okolních objektů i ke komunikaci s rodičem či okolními lidmi. Nošené děti se dříve osamostatňují, jsou sebevědomé a jejich sociální vývoj bývá rychlejší neţ u nenošených dětí (Hoffmann, 2009). Pozitivem pro tělesný vývoj je motivace dítěte k procvičování svalů trupu a šíje při balancování matčiných pohybů ve stavu bdělosti, při únavě je jeho tělo šátkem dostatečně podpořeno a dítě tak můţe plně relaxovat. Dalším přínosem pro dítě je to, ţe dolní končetiny správně navázaného dítěte zaujímají abdukčně flekční polohu, která je ideální pro správný vývoj kyčelních jamek. Matce také přináší nošení dítěte řadu pozitiv (Bílková, 2007; Blois, 2005). Především klid, pohodu a jistotu. Je s dítětem neustále v kontaktu, má o něm přehled. S dítětem v šátku matka své dítě chová a uţívá si jeho bezprostřední blízkosti, zároveň má volné ruce k práci či obstarání sourozence. Dítě je tedy spokojené a klidné a matka má prostor pro zvládání nejrůznějších úkolů. Unavené děti obvykle v šátku rychle a bez problémů usínají, coţ můţe být řešením pro rodiče s nesnadno usínajícími dětmi. S dítětem v šátku se můţe matka narozdíl od kočárku pohybovat všude, dostane se kamkoliv. Šátky a ergonomická nosítka jsou výborné i pro letní a zimní turistiku. Rodiče, kteří si zvyknou nosit své novorozené dítě v šátku, tak mají otevřenou cestu k pokračování aktivního ţivota (ať uţ sportovního, společenského či dokonce pracovního) téměř bez omezení (obr. 11). Z našich zkušeností toto zjištění podporuje prorodinné cítění u mladých aktivních lidí, pro které vţdy byla představa rodičovství spojena s nutností drasticky omezit nebo se vzdát svých aktivit a koníčků Zdravé nošení Aby bylo nošení dítěte ve všech směrech takto přínosné, musí se dbát na dodrţování zásad zdravého nošení. Do těchto zásad patří především správná volba prostředku, ve kterém je dítě nošeno. Na trhu jsou k dostání nejrůznější šátky, ergonomická nosítka, krosny a klokanky, přičemţ první dvě varianty představují obvykle správnou volbu, druhé dvě volbu více či méně špatnou. Nejdůleţitějším parametrem pro posouzení nosítka je poloha dítěte, kterou v daném 23

24 nosítku zaujímá. Dítě, které je nošeno ve správné poloze, má přirozeně zakulacená záda, kterým je zvenčí nosítkem poskytnuta pevná podpora v kaţdé situaci. Tohoto se dá dosáhnout pouze při poloze dítěte čelem k rodiči, nikoliv směrem ven. Ve správné poloze má dítě podsazenou pánev a dolní končetiny se nachází v jiţ zmiňované abdukčně flekční poloze, přičemţ flexe v kyčelním kloubu by měla být asi 100. Takového postavení stehenní kosti, ale i plného pohodlí dítěte dosáhneme, pouze pokud jsou obě dolní končetiny zespodu podepřeny aţ ke kolenním kloubům. Aby byl dodrţen úhel flexe, musí být kolena výše neţ pánev. Této polohy dítěte můţeme dosáhnout pouze správným navázáním do šátku nebo nošením v ergonomickém nosítku, které správnou polohu podporuje. Názor, ţe jedinou správnou polohou pro vývoj malého dítěte je leh na rovné podloţce, je napadán například s odkazem na černošské kmeny, pro které je nošení dětí v šátku běţné, zatímco problémy s páteří jim jsou cizí (Hilsberg, 1985). Krosny a klokanky, ať uţ vypadají sebepraktičtěji, moderněji a technicky dokonaleji, obvykle potřebnou podporu neposkytují. Nejhorším případem jsou klokanky, ve kterých rodiče nechají svého potomka viset za rozkrok čelem od sebe. Dolní končetiny bez podpory visí v mírné flexi dolů, hlavice stehenních kostí jsou v takové poloze spíše odtahovány od kyčelních jamek. Pánev je vysazená a páteř rovná, bez opory, plně zatíţená trupem v nevhodné poloze. Kdyţ se dítě unaví, nemá si jak odpočinout. Krosny mívají sedátka o něco širší, ovšem stále nedostatečně, unavené dítě se můţe dopředu opřít o rodiče nebo se zbortit na zadní opěrku krosny. Trup zde není téměř nijak fixován a podporován jak v předozadním, tak v bočním směru. Dalším parametrem zdravého nošení je pohodlí rodiče. Šátky speciálně tkané pro nošení dětí jsou příčně a podélně pevné a v šikmém směru pruţné široké pruhy látky. Tyto vlastnosti při správném provedení úvazu zajišťují rovnoměrné rozloţení tíhy dítěte na ramena, boky a záda, u některých úvazů i na hrudník nosiče, takţe i delší nošení těţšího dítěte můţe být poměrně pohodlné. Popruhy nosítek, krosen a klokanek nebývají tolik široké, takţe tíhu tak dobře nerozloţí, pohodlí nosičů ale bývá technicky poměrně dobře řešeno pomocí bederních a hrudních pásů. Oproti krosnám mají šátky a nosítka pro nosiče výhodu v poloze těţiště dítěte, které se nachází velmi blízko poloze těţiště rodiče, coţ je pro jeho pohyb přirozenější Úvazy Dítě v šátku i v nosítku lze nosit v různých polohách. Nejčastěji na břiše nebo na zádech rodiče, některé úvazy umoţňují nosit dítě i na boku rodiče. 24

25 Na břicho si rodiče obvykle váţou novorozence a malé kojence. Výhodami úvazu na břicho jsou snadná manipulace s dítětem při umísťování a vyndávání dítěte z a do úvazu, dokonalé zajištění hlavičky dítěte, které ji ještě nedrţí, neustálá vizuální kontrola dítěte, bezpečí náruče rodiče. Pro nejmenší nošené děti je oblíbený úvaz kolíbka (obr. 12), ve kterém dítě leţí bokem k matce a nachází se spíše v horizontální poloze. Tento úvaz není vhodný pro děti s nedovyvinutými kyčelními jamkami, protoţe nepodporuje správné drţení dolních končetin, které je pro vývoj kyčlí důleţité. Pro tyto děti je doporučen některý z takzvaných vertikálních úvazů, ve kterém dolními končetinami částečně objímají trup rodiče dle zásad správného nošení. Nejoblíbenějším vertikálním úvazem na břicho je takzvaný kříţ s kapsou (obr. 13). Obrázek 12: Úvaz kolíbka Obrázek 13: Úvaz kříž s kapsou (vpravo) Pokud jiţ dítě drţí hlavičku, je moţné jej začít nosit na zádech. Zpočátku mohou mít rodiče fyzické či psychologické potíţe s umísťováním dítěte do správné polohy na svých zádech a navazováním za neustálého dojišťování dítěte jednou rukou proti moţnému pádu. Pokud ale nabudou jistoty, úvazy na zádech jim i dětem nabízejí spoustu výhod. Mezi ně patří pro dítě lepší rozhled, dívá se stejným směrem, jako rodič, a vidí to stejné, co rodič, coţ je důleţité pro duševní rozvoj dítěte a rozvoj komunikace. Rodič s dítětem na zádech má volné ruce a nemá před sebou ţádnou překáţku, která by mu bránila ve výhledu, můţe se tak pohybovat jistěji, prakticky s pocitem batohu na zádech. Nejčastěji pouţívanými úvazy na záda bývá při předpokládané kratší době nošení úvaz batoh (obr. 14), na delší nošení potom 25

26 úvaz dvojitý hammock (obr. 15), který je sloţitější, zato lépe rozkládá tíhu dítěte a skýtá lepší moţnost zajištění hlavičky spícího dítěte. Úvazy na bok nejsou tolik vyuţívané a pohodlné, protoţe zatěţují tělo nosiče jednostranně a menší plochu, takţe na tuto plochu (jedno rameno) působí větším tlakem (obr. 16). Dítě v nich jakoby sedí na boku rodiče. Pouţívají se obvykle při nošení na krátké vzdálenosti. Výhodou těchto úvazů je, ţe na ně stačí krátký šátek a navázání dítěte je rychlé a jednoduché. Tento typ nošení jsme ale do výzkumu z důvodu ne příliš častého vyuţití nezařadili. Obrázek 14: Úvaz batoh Obrázek 15: Úvaz dvojitý hammock Obrázek 16: Úvaz na bok 26

27 1.4 Vědecké výzkumy na podobná témata Na téma změn plantárního tlaku v těhotenství jiţ několik výzkumů provedeno bylo. Jejich výsledky jsou někdy celkem odlišné. Obzvlášť závěry statických měření, kdy jedna studie prokázala zvýšení tlaku pod přední částí chodidla, druhá sníţení a třetí neprokázala ţádné změny. Z dynamických výzkumů vyplývá zejména zvyšování zatíţení střední části nohy tlaku, síly, plochy i doby kontaktu. Závěry ohledně přední části nohy nejsou uţ tolik jednoznačné, ale i v této oblasti u těhotných převládá spíše zvyšování zátěţe. Pouze jediný nalezený výzkum se zabývá i stavem nohy po porodu, kdy v těhotenství zvýšené hodnoty po porodu klesly pod hodnoty naměřené u běţné populace. Zajímavým oţivením rešerše by mohl být americký patent na těhotenskou ortopedickou vloţku, která můţe být uţitečnou praktickou aplikací prováděných výzkumů. Vědecké články týkající se obecně tématu nošení dětí jsou poměrně vzácné. Odborníci obvykle řeší vliv nošení na nošené dítě. I v těchto článcích se však vyskytují pouze odborné názory nepodloţené konkrétním experimentálním výzkumem, který by se týkal nošení dětí. Vliv na pohybový aparát nosiče je téměř úplně opomíjen, proto jsme výzkum týkající se zatíţení nohou rodičů při nošení dětí nenalezli ţádný, rešerši jsme však rozšířili o články s příbuzným tématem výzkumu. Plantární tlak u těhotných žen Nyska m. a kol., 1997 Vědecký tým svým výzkumem reaguje na to, ţe fyziologické změny, které se objevují v průběhu těhotenství, mohou být zodpovědné za vadné postavení nohou, které vede k bolesti zad a dolních končetin. Hodnotili proto změny plantárních tlaků v průběhu těhotenství u 28 zdravých těhotných ţen o průměrném věku 28 let. Kromě statického a dynamického měření na plantografické desce Emed ţeny podstoupily i klinické vyšetření nohou. Výsledky těhotných ţen porovnávali s výsledky netěhotných ţen ze stejně velké kontrolní skupiny. Ze statického měření vyplynulo, ţe těhotné ţeny mají v porovnání se ţenami netěhotnými významně niţší maximální tlaky pod přední částí nohy a vyšší tlak pod zadní částí nohy. Plocha kontaktu chodidla s podloţkou byla u skupiny těhotných větší neţ u kontrolní skupiny. Při dynamickém měření byla maximální síla vyvinutá pod sledovanými místy chodidla ve všech případech vyšší pro skupinu těhotných. Na mediální straně přední části nohy bylo zaznamenáno mírné zkrácení doby kontaktu s podloţkou při maximální síle, na tomtéţ místě byl také u skupiny těhotných zaznamenán niţší maximální tlak. Naopak vyšší maximální tlak byl pozorován na laterální straně střední části nohy. Závěrem tohoto výzkumu bylo tvrzení, ţe 27

28 těhotné ţeny mají jiný vzorec chůze, při kterém je zvýšená zátěţ na laterální stranu nohy a zadní část nohy. Tyto změny mohou být zodpovědné za problémy s bolestí dolních končetin u těhotných ţen. Plantární tlak pod střední částí nohy se významně zvyšuje v závěrečné fázi těhotenství Gaymer C. et al, 2009 Autoři článku reagují na nedostatek literatury ohledně plantárního tlaku těhotných ţen. Proto se rozhodli prozkoumat a kvantifikovat změny plantárního tlaku v pozdních stádiích těhotenství. Výzkumu se zúčastnilo 22 těhotných ţen a dvacet netěhotných ţen. Měření plantárních tlaků byla uskutečněna za pouţití měřicích stélek do bot. Porovnávala se data kontrolní skupiny a skupiny ţen, které byly v 38. týdnu těhotenství. Vybrané ţeny ze skupiny těhotných se navíc zúčastnily měření 4 měsíce po porodu, takţe pak byla srovnána i měření před a po porodu. U skupiny těhotných byl ve srovnání s kontrolní skupinou zaznamenán významně vyšší průměrný tlak pod střední části nohy (115,5 kpa u těhotných a 95,4 kpa u kontrolní skupiny). Ze srovnání dat před porodem a po porodu byla zřetelná výrazná redukce jak u průměrného, tak u maximálního tlaku pod střední částí nohy (průměrný 119, 9 kpa před porodem, 66,2 kpa po porodu; maximální 184,0 kpa před porodem, 108,3 kpa po porodu). Z výsledků výzkumu tedy vyplývá, ţe na konci těhotenství bývá zvýšený tlak pod střední částí nohy, který se po porodu opět sníţí. Překvapivě se ale autoři článku nezabývají poměrně propastným rozdílem mezi průměrným tlakem pod střední částí nohy u skupiny těhotných naměřený po porodu a průměrným plantárním tlakem pod střední částí nohy u kontrolní skupiny. Plantární tlak a bolest nohou v posledním trimestru těhotenství Kardag Saygi E., 2010 Rozvoj symptomů bolesti zad a nohou je nejpatrnější ve třetím trimestru těhotenství, kdy se kvůli hmotnostnímu přírůstku mění poloha těţiště. Cílem této studie bylo vyhodnotit změny plantárního tlaku v závislosti na změnách posturální rovnováhy. Do studie bylo zařazeno 35 ţen v posledním trimestru těhotenství, které si stěţovaly na bolesti nohou. Kontrolní skupinu tvořilo 35 netěhotných ţen, které věkově i dle BMI odpovídaly ţenám ze skupiny těhotných, coţ znamená, ţe všechny ţeny z kontrolní skupiny měly nadváhu. Míra bolestivosti nohou byla u těhotných určována pomocí vizuální analogové stupnice. Prostřednictvím statické pedobarografie bylo určeno procentuální rozloţení tlaku na přední a 28

29 zadní části nohy. Pomocí dynamické pedobarografie byly změřeny maximální tlaky v přední, střední a zadní části nohy. Měření rovnováhy bylo uskutečněno na balanční plošině, kde byly zaznamenány příčné a podélné amplitudy výkyvů těţiště při stoji. Z výsledků vyplývá, ţe ve srovnání s ţenami s nadváhou měly těhotné ţeny vyšší plantární tlak pod přední částí pravé nohy a to jak ve statickém, tak při dynamickém měření. U těhotných byla také delší doba kontaktu s podloţkou jak přední části nohy, tak chodidla jako celku. Bolestivost nohou korelovala s délkou doby kontaktu přední části nohy s podloţkou při chůzi. Ačkoliv byla u těhotných velikost výchylek centra tlaku (COP) vyšší neţ u kontrolní skupiny, nebyla nalezena korelace mezi touto výchylkou a hmotnostním přírůstkem. Z výzkumu vyplývá, ţe v posledním trimestru těhotenství jsou zvýšené plantární tlaky pod přední částí nohy, a to při stoji i při chůzi. U těhotných ţen byla také prokázána horší předozadní rovnováha. Změny v rozložení plantárního tlaku při chůzi v průběhu těhotenství Ribeiro A. P. et all., 2011 Záměrem tohoto výzkumu byla longitudinální deskriptivní a komparativní studie plantárního tlaku v průběhu těhotenství. Plantární tlak byl měřen v základním stoji i při chůzi. Studie se zúčastnilo 6 ţen, jejichţ průměrný věk byl 32 let a průměrný hmotnostní přírůstek 10 kg. K měření byly vyuţity pedobarometrické kapacitní měřicí stélky. Plantární tlaky byly měřeny vţdy v posledním měsíci kaţdého trimestru. Z parametrů byly sledovány maximální tlak, doba kontaktu s podloţkou, plocha kontaktu s podloţkou a maximální síla v pěti oblastech chodidla. Porovnání oblastí chodidla ve třech trimestrech bylo provedeno metodou analýzy rozptylu (ANOVA). Při statickém měření základního stoje nebyly mezi trimestry zjištěny ţádné rozdíly v době či ploše kontaktu, maximální síle ani v maximálních tlacích. Při dynamickém měření chůze bylo mezi prvním a třetím a druhým a třetím trimestrem pozorováno sníţení maximálního tlaku a maximální síly pod mediální stranou zadní části nohy. Mezi prvním a třetím trimestrem došlo pod střední částí nohy ke zvýšení maximální síly a zvětšení plochy kontaktu střední části nohy s podloţkou. I délka doby kontaktu s podloţkou pro tuto část nohy vzrostla. Pod mediální stranou přední části nohy z prvního na druhý trimestr stoupla maximální síla, z prvního na třetí trimestr vzrostla doba kontaktu s podloţkou u celé přední části nohy. Plocha kontaktu laterální části zadní strany chodidla s podloţkou se mezi druhým a třetím trimestrem zvětšila. 29

30 Z tohoto výzkumu tedy vyplývá, ţe statický plantární tlak ve stoji se v průběhu těhotenství nemění. Naproti tomu při chůzi se zatíţení na chodidle v průběhu těhotenství posouvá ze zadní části planty, kde bylo pozorováno sníţení zátěţe, do střední a přední části nohy, kde bylo pozorováno zvýšení zátěţe. Tyto změny napomáhají udrţovat dynamickou stabilitu těhotných ţen během lokomoce. Změny ve statické rovnováze v průběhu těhotenství: Deskriptivní studie s využitím stabilometrie Oliviera L. F., 2009 V tomto výzkumu zaměřeném na změny ve statické rovnováze podstoupily těhotné ţeny v kaţdém trimestru stabilometrické testy v různých kombinacích dalších podmínek jako vizuální kontrola (otevřené/zavřené oči) či velikost oporové základny (stoj spojmo/mírný rozkročný). Výzkumu se zúčastnilo 20 zdravých těhotných ţen. Změny ve statické rovnováze byly posuzovány podle eliptické plochy ve stabilogramech a vizuální analýzou výchylek centra tlaku (COP) v předozadním a pravolevém směru. Velikost plochy elipsy ohraničující pohyb COP se v průběhu těhotenství významně zvýšila pro měření ve stoji rozkročném a pro měření se zavřenýma očima. Vizuální analýza objevila signifikantní nárůst kmitů COP v předozadním směru pro měření s otevřenýma očima pro obě pozice nohou. Významné sníţení pravolevých oscilací COP bylo pozorováno při měření ve stoji spojném s otevřenýma očima. Výsledky výzkumu se dají shrnout tak, ţe těhotenství vyvolává významné změny v ovládání tělesné rovnováhy při menší ploše opory a bez vizuální kontroly. Těhotenství vede k trvalým změnám ve struktuře nohy Segal, N. A., et al, 2013 Kombinace zvýšené tíhy působící na klouby se zvýšenou elasticitou vaziva v průběhu těhotenství můţe vést k permanentním strukturálním změnám v noze. Ačkoliv se klenby v průběhu těhotenství uvolňují, není známo, jestli tyto změny přetrvávají. Cílem studie tedy bylo určit, jestli sníţení noţní klenby přetrvává i po porodu. Tohoto longitudinálního výzkumu se zúčastnilo 49 ţen. V prvním trimestru těhotenství a následně 19 týdnů po porodu byla měřena statická i dynamická výška klenby. Bylo zjištěno, ţe indexy výšky a tuhosti klenby po porodu klesly, zároveň se zvětšila délka nohy a klesla noţní klenba. U poprvé těhotných ţen byly změny výraznější. 30

31 Ze závěrů výzkumu vyplývá, ţe těhotenství je spojeno s trvalým sníţením klenby. Toto sníţení je nejvíce signifikantní při prvním těhotenství. Tyto změny na noze mohou přispívat ke zvýšenému riziku svalových dysbalancí u ţen. Další výzkum by měl být věnován účinnosti rehabilitačních intervencí na prevenci sniţování noţní klenby spojeného s těhotenstvím. Těhotenské/mateřské ortopedické vložky (U.S.Patent No. 6,286,232) Snyder, D.B., et al., 2001 Více neţ 80 procent těhotných ţen trpí bolestmi dolní části zad, stejně jako bolestmi kyčlí, dolních končetin, noţních kleneb či paty, jejichţ intenzita a frekvence se výrazně zvyšuje mezi druhým a třetím trimestrem. Tvůrci těhotenských vloţek se opírali o studii 45 těhotných ţen a 15 ţen netěhotných z kontrolní skupiny. Během šesti měření byl zjišťován profil páteře, informace o horizontální a vertikální poloze těţiště a informace o rozloţení plantárních tlaků. Za nejdůleţitější parametr byla povaţována plantografická data, která ukázala statisticky významnou korelaci mezi intenzitou a frekvencí bolestí zad a vzrůstajícím tlakem pod oblastí podélné noţní klenby. Tento tlak měl za následek zvýšenou pronaci, coţ souvisí s nadměrným zplošťováním podélné klenby. Dále byl zjištěn nárůst tlaku a doby kontaktu s podloţkou v oblasti přední části chodidla. Tento nález nekoreloval s bolestí zad. Tvůrci nové těhotenské vloţky chtěli překonat starší, ne příliš úspěšné patenty, kdy první vloţka tohoto typu (U.S.Pat.No. 4,408,402; Looney, 1983) měla kompenzovat změny tělesné hmotnosti a těţiště u těhotných ţen zvýšenou podporou specifických míst na chodidle. Na základě faktu, ţe se těţiště těhotné ţeny posouvá dopředu, usoudili, ţe je v rámci kompenzace tohoto jevu třeba přesunout více zátěţe na zadní část chodidla. Nicméně výzkumy následně prokázaly, ţe vloţka vyvyšující přední část chodidla vede u těhotných ke zhoršení bolestí zad, kyčlí a dolních končetin, tedy měla opačný efekt, neţ byl očekáván. Další patent (U.S.Pat.No. 5,174,052; Schoenhaus et al, 1992) se vztahoval na vloţku, která přední část nohy nijak nepodpírala, ale ani neudrţovala nohu v efektivním sklonu, měla pouze lehké polstrování na patě, které zajišťovalo její mírné (5 ) varózní postavení. Při testování této vloţky na těhotných ţenách nebyl prokázán efektivní účinek jakkoliv zmírňující bolesti zad a dolních končetin. Nová vloţka tedy měla splňovat poţadavek na úlevu těhotným od bolestí zad, kyčlí a dolních končetin, měla odstraňovat nadměrnou pronaci nohy, měla nohu udrţet v takové pozici, aby korigovala polohu ve všech fázích odvíjení chodidla při chůzi. Nová vloţka se skládala ze spodního povrchu, předního dílu, podporujícího i metatarsy (především první), patního dílu, který se svaţoval od mediální strany směrem k ploché centrální části a zajišťoval 31

32 tak varózní postavení paty mezi 2-9, středního dílu, který spojoval přední a patní díl a zvýšením podporoval podélnou noţní klenbu, a svrchní vrstvy, která měla sniţující se tendenci od patní části směrem k přední části 0-5 (patní díl měl větší tloušťku neţ přední díl). Zápis patentu obsahuje graf závislosti intenzity bolesti zad (obr. 17) na době pouţívání navrţených ortopedických vloţek. Intenzita a frekvence bolesti se po čtyřech týdnech zredukovala přibliţně na pětinu původní hodnoty. Graf tedy naznačuje, ţe vloţky jsou funkční, bohuţel se nám nepodařilo dohledat výzkum a reálná data, na kterých je tento graf zaloţen. Obrázek 17: Graf vývoje intenzity bolesti zad při nošení speciálních ortopedických vložek pro těhotné (Snyder, 2001) Adaptace nohy na těžké náklady: výzkum plantárních tlaků Nyska M., et al., 1997 Noha absorbuje největší část nárazů při různých aktivitách, jako jsou chůze, běhání či skákání. Existují statické a dynamické mechanismy, kterými se noha přizpůsobuje, pokud neseme nějakou zátěţ. Doposud byly zkoumány hlavně statické mechanismy. Pro tento výzkum byl navrţen experiment za účelem prozkoumání dynamické adaptace nohy při chůzi se zátěţí. Výzkumu se zúčastnilo deset zdravých probandů. Ti chodili naboso po plantografické desce emed. Kaţdý proband se měřil třikrát: jednou bez zátěţe, podruhé se zátěţí 20 kg a potřetí se zátěţí 40 kg. Měřenými parametry byly kontaktní plocha, maximální tlaky, maximální síly a doba kontaktu v sedmi oblastech nohy (pata, střední část nohy, laterální, centrální a mediální strana přední části nohy, laterální prsty a palec). 32

33 Z měření vyplynulo, ţe při nesení 20 kg zátěţe se zvýšily hodnoty časových integrálů tlaku a síly ve všech oblastech kromě střední části nohy. Největší zvětšení bylo patrné v centrální a mediální oblasti přední části nohy. Navýšení zátěţe o dalších 20 kg nevedlo ke zvýšení zatíţení střední části nohy, ale opět se zvýšilo zatíţení centrální a mediální oblasti přední části nohy. Závěr je takový, ţe při adaptaci na chůzi se zátěţí se zachovává přiměřená zátěţ na podélnou noţní klenbu, zatímco nadbytečná zátěţ se přesouvá především na centrální a mediální oblast přední části nohy. Reakční síly podložky a rozložení plantárního tlaku při chůzi s dočasnou zátěží Castro, M., 2013 Tento výzkum srovnává reakční síly podloţky (GRF) a plantární tlaky mezi nezatíţenou chůzí a dočasně zatíţenou chůzi. Studie se zúčastnilo 60 probandů, jejichţ GRF a plantární tlaky byly změřeny při chůzi bez zátěţe a při chůzi s batohem se zátěţí, zvyšující jejich BMI na hodnotu 30. Výsledky vykazují celkové zvýšení (absolutních hodnot) GRF a plantárních tlaků během chůze s dočasnou zátěţí. Také byly pozorovány vyšší relativní hodnoty (vzhledem k tělesné hmotnosti) v mediální oblasti střední a přední části nohy a niţší hodnoty na laterární straně zadní části nohy. Během zatíţené chůze se magnituda vertikální GRF sníţila, zatímco horizontální sloţka se zvýšila. Poznatky z tohoto výzkumu shrnuje tvrzení, ţe vzorec GRF a rozloţení plantárního tlaku při chůzi se zátěţí je odlišný od vzorce chůze bez zátěţe. Změny v dynamickém plantárním tlaku během chůze se zátěží Goffar S.L. et al., 2013 Tato studie byla zaměřena na vojáky, u kterých únavová zranění dolních končetin ohroţují připravenost k vojenské akci. Při vysoké klenbě a těţkých nákladech, které vojáci musí nosit, je riziko únavového zranění vysoké. Protoţe neexistuje příliš mnoho informací o vlivu nesené zátěţe na plantární tlak, vznikl tento výzkum, který sleduje parametry plantárního tlaku při chůzi se zátěţí u jedinců s různými typy noţní klenby. Studie se zúčastnilo 115 zdravých příslušníků vojenské sluţby, z toho bylo 18 ţen. Účastníci byli rozděleni do tří kategorií podle toho, zda měli vysokou, normální nebo nízkou noţní klenbu. Plantární tlak byl měřen plantografickými stélkami uvnitř vojenských bot a to ve třech variantách: pouze v uniformě, s 20 kg nákladem a 40 kg nákladem. Byla zjišťována 33

34 maximální síla a časový integrál síly v devíti oblastech chodidla. K analýze dat byla pouţita 3x3 ANOVA pro opakovaná měření vzhledem ke třem úrovním zatíţení a třem typům klenby. Byla objevena signifikantní závislost mezi typem klenby a velikostí zátěţe pro maximální sílu i časový integrál síly na mediální straně střední části nohy, přičemţ větší síly byly naměřeny u nohy s niţší klenbou. Na mediální straně přední části nohy byly nejvyšší hodnoty naměřeny pro nohy s vysokou klenbou při všech úrovních zatíţení. V oblasti palce byly u nohou s niţší a normální klenbou naměřeny větší hodnoty neţ u nohou s vysokou klenbou. Závěr z tohoto výzkumu je takový, ţe bez ohledu na typ noţní klenby zvýšení hmotnosti zátěţe nemění relativní distribuci sil na chodidle v průběhu chůze. U jedinců s vysokou klenbou je patrné větší zatíţení mediální strany přední části nohy, jedinci s normální a niţší klenbou více zatěţují palec, nezávisle na zátěţi. Tyto rozdíly v distribuci síly mohou demonstrovat různé strategie tvorby rigidní páky při odrazu nohy do dalšího kroku. 34

35 2 CÍLE, HYPOTÉZY, ÚKOLY 2.1 Cíle práce Cílem našich výzkumů bylo prokázat a charakterizovat změny v zatíţení chodidla, reprezentované změnami v hodnotách maximálního tlaku v různých oblastech chodidla, změnami v časových integrálech tlaku, zachycujících celkové zatíţení oblasti, a změnami velikosti plochy a doby kontaktu jednotlivých oblastí chodidla s podloţkou. Tyto změny byly očekávány na základě tělesných změn ţeny v těhotenství a po porodu a na základě zvýšení celkové tíhy působící na nohy matky při nošení dítěte v šátku či nosítku v různých polohách a s tím související změny polohy těţiště matky na polohu těţiště soustavy matka - dítě. 2.2 Hypotézy H1: Změny pohybových vzorců chůze vlivem těhotenství se projeví signifikantními změnami hodnot maximálních tlaků na chodidle. H2: Somatické změny v průběhu těhotenství povedou k významnému zvýšení zatíţení přední mediální části chodidla. H3: V důsledku těhotenských změn se významně zvýší zatíţení střední části nohy, které signalizuje sníţení podélné noţní klenby. H4: Po dosaţení hodnoty tělesné hmotnosti ze začátku těhotenství se i rozloţení zatíţení chodidla změní zpět k původním hodnotám ze začátku těhotenství. H5: Nesením dítěte se změní rozloţení zatíţení na chodidle matky. H6: Změny v zatíţení oblastí chodidla matky při chůzi s dítětem na břiše oproti zatíţení chodidla bez dítěte budou výraznější neţ změny zatíţení oblastí chodidla matky při chůzi s dítětem na zádech. H7: Větší zatíţení podélné noţní klenby způsobí její pokles a tím i statisticky významné zvětšení plochy kontaktu této oblasti s podloţkou. 35

36 H8: Větší zatíţení příčné noţní klenby způsobí její pokles a tím i statisticky významné zvětšení plochy kontaktu této oblasti s podloţkou. 2.3 Stanovené úkoly Pro dosaţení cílů práce a ověření hypotéz bylo třeba splnit tyto úkoly: Ú1: Změřit a porovnat maximální tlaky chodidla a jejich rozloţení při chůzi probandek na začátku a konci těhotenství. Ú2: Změřit a vyhodnotit změny časového integrálu tlaku během těhotenství v přední mediální části chodidla. Ú3: Změřit a srovnat hodnoty časového integrálu tlaku v oblasti střední části nohy na začátku a na konci těhotenství. Ú4: Změřit zatíţení chodidla matek po opětovném dosaţení hodnoty tělesné hmotnosti ze začátku těhotenství a porovnat naměřené údaje s údaji ze začátku těhotenství. Ú5: Změřit a porovnat rozloţení zatíţení chodidla matky při chůzi bez dítěte a s neseným dítětem na břiše a na zádech. Ú6: Porovnat změny v zatíţení chodidla matky způsobené nesením dítěte na zádech a nesením dítěte na břiše. Ú7: Změřit a porovnat plochu kontaktu střední části chodidla na začátku a na konci těhotenství. Ú8: Změřit a porovnat plochu kontaktu přední části chodidla (bez prstů) na začátku a na konci těhotenství. 36

37 3 METODIKA Oba výzkumy byly koncipovány jako kvaziexperimenty, čili jednoskupinové experimenty bez kontrolních skupin. 3.1 Výzkumné soubory Výzkumný soubor pro zjišťování vlivu těhotenství na zatížení nohy Při výzkumu vlivu těhotenských změn na zatíţení nohy tvořilo výzkumný soubor celkem 23 těhotných ţen (průměrný věk 28,61 let; průměrná počáteční hmotnost 61,61 kg, průměrný hmotnostní přírůstek 12,54 kg), 17 z nich bylo změřeno také po redukci tělesné hmotnosti po porodu. Probandky byly nejčastěji bývalé studentky nebo zaměstnankyně FSpS MU či ţeny z okruhu jejich známých, několik ţen bylo osloveno v rámci spolupráce s agenturou pořádající předporodní kurzy. Nábor probandek měl proběhnout také s pomocí gynekologů a informačních letáků rozdaných v 10 brněnských gynekologických ambulancích. Bohuţel odezva na tyto letáky byla nulová. Měření této skupiny probíhala v letech v prostorách FSpS MU Výzkumný soubor pro zjišťování vlivu nošení dětí na zatížení nohy Výzkumu vlivu nošení dítěte v šátku či nosítku na zatíţení chodidla matky se zúčastnilo celkem 20 ţen (průměrný věk 30,90 let; průměrná tělesná hmotnost 63,90 kg; průměrná hmotnost nošeného dítěte 9,52 kg). Všechny tyto ţeny měly bohaté zkušenosti s nošením dítěte v šátku, většinou byly zvyklé takto své děti nosit uţ od narození. Všechny probandky byly změřeny bez dítěte a s dítětem uvázaným na břiše. Měření s dítětem na zádech se nezúčastnily dvě matky kvůli nízkému věku svých dětí, pro které úvaz na záda ještě nebyl vhodný. Měření této skupiny se uskutečnilo na celostátním srazu rodičů nosících děti v RS Prudká v srpnu Harmonogramy měření zatížení chodidla Harmonogram měření těhotných žen Zatíţení chodidla bylo měřeno na plantografické desce. V tomto výzkumu byla většina ţen poprvé změřena do 15. týdne těhotenství. V této době je jiţ oproti prvnímu trimestru výrazně sníţené riziko samovolného potratu - aţ 80 procent samovolných potratů proběhne do 12. týdne těhotenství (babycenter.com), v ČR to bylo v roce 2011 téměř 93% z celkového počtu samovolných potratů (ÚZIS ČR, 2012), navíc ve 13. týdnu těhotenství těhotné obvykle 37

38 absolvují screening na genetické vady - proto ţeny často těhotenství oznamují aţ v této době. Zároveň bylo dbáno na to, aby dosavadní hmotnostní přírůstek nebyl příliš veliký. Ţeny, u kterých byl zjištěn vyšší hmotnostní přírůstek neţ 5kg, nebyly do výzkumu zařazeny. Druhé plantografické měření se konalo nejdříve měsíc před očekávaným porodem, u některých ţen to bylo jen několik dnů před porodem. Několik probandek pak muselo být vyřazeno kvůli porodu před dohodnutým termínem druhého měření. Třetí měření probíhalo v intervalu půl roku aţ 1,5 roku od porodu podle toho, kdy se probandky vrátily na svou původní tělesnou hmotnost Harmonogram měření žen nosících dítě v šátku nebo nosítku Měření výzkumu vlivu nošení dítěte na plantární tlak proběhla všechna v jednom dni. Nebylo určeno pořadí měření. Jedinou podmínkou bylo mít dítě v daném úvazu nebo nosítku alespoň pět minut před měřením, aby probandka na měřicí desku nemířila prvními kroky po navázání dítěte. Chtěli jsme tak dosáhnout toho, aby si tělo matky na zátěţ zvyklo a její chůze byla přirozená tak, jak běţně při nošení dítěte chodí. Stejná podmínka platila i pro měření bez zátěţe. Většina probandek tedy byla změřena bez dítěte, s dítětem uvázaným na břiše a s dítětem v úvazu na zádech. Protoţe bylo měření organizačně náročnější, měřilo se u kaţdé z matek pouze jedno chodidlo, výběr byl ponechán na probandce, která volila zpravidla dle dominance končetiny, případně dle niţší bolestivosti či patologičnosti. 3.3 Průběh měření Před vlastním měřením je vhodné, aby se proband prošel po místnosti a snaţil se uvědomit si a ustálit svou normální chůzi tedy především její rychlost a délku kroků, aby se předešlo tomu, ţe změříme zpomalený, soustředěný a nereprezentativní krok (Cavanagh, Ulbrecht, 1994). Ke zjištění vzdálenosti, ze které bude proband vycházet směrem k měřicí desce, se proband postavil do středu měřicí desky a s pohledem upřeným před sebe udělal na chodníku tři kroky, zatímco měřící osoby označily startovní pozici u konců prstů nohy, která došlápla na chodník při třetím kroku. Třetí krok byl určen proto, aby proband stabilizoval svou chůzi, aby se nenacházel v akcelerační části chůze, jak je tomu u prvních dvou kroků, a zároveň nezpomaloval, proto také při měření po došlápnutí na měřicí desku proband pokračoval dál v chůzi (Bus, de Lange, 2005). Ve větší části našeho výzkumu jsme hodnotili levou i pravou nohu zvlášť, proto bylo provedeno vţdy pět platných měření (Rosenbaum, 2006) pro kaţdou z nich a pokusy byly programem Average zprůměrovány. Platným měřením se rozumí takové, kdy je měřený krok umístěn přibliţně do středu měřicí desky tak, aby celé odvíjení chodidla 38

39 mohlo být zachyceno senzory. Po neúspěšném pokusu, kdy se proband na plochu senzorů celou plochou chodidla netrefil, byl pokus zopakován. 3.4 Charakteristika měřicího přístroje a příslušného softwaru V rámci našeho výzkumu jsme pouţili plantografickou desku emed-at. Jedná se o elektronický systém pro získávání a hodnocení informací o distribuci tlaku chodidla ve statických i dynamických podmínkách. Deska od firmy Novel je opatřena kalibrovanými kapacitními senzory. U této desky je také moţnost snímat pohyb pomocí kamer, coţ ovšem v našem výzkumu nemá uplatnění. Technickými parametry této desky jsou: rozměry: (582x340x20) mm, plocha pokrytá senzory: (360x190) mm2, počet senzorů: 1377, rozlišení: 2 senzory na cm2, snímkovací frekvence: (25/30/50/60) Hz, rozsah tlaku: (10 990) kpa, přesnost: 7%, hysterze: méně neţ 3%, rozsah pracovní teploty: (10 40) C, maximální celková síla: 67 kn. Pro práci s deskou je vyţadován operační systém Windows XP nebo Deska začíná automaticky snímat data s prvním kontaktem nohy a desky. Data o měření plantárního tlaku z jednotlivých senzorů na desce jsou sbírána a zobrazována prostřednictvím emed softwaru, který je dostupný v několika různých verzích od základní aţ po nejpokročilejší. Tato verze umoţňuje: - měřit a nahrávat tlak nohy ve statickém a dynamickém reţimu - přijímat data od tří kamer současně - měřit chůzi z obou směrů - automatické rozpoznání pravé a levé nohy - zprůměrovat hodnoty vícenásobných měření - zobrazit hodnoty tlaku ve dvou i trojrozměrném obrázku - zobrazit linii kroku (centra tlaku), a to i trojdimenzionálně 39

40 - zobrazit odvíjení chodidla po jednotlivých časových okamţicích - zobrazit a uloţit informace z desky a z kamer synchronizovaně jako jeden kombinovaný soubor - vytvořit obrázek maximálních tlaků (obr. 18) - zobrazit izobarický obrázek - zobrazit graf závislosti tlaku, síly a plochy kontaktu na čase (obr. 18) - zobrazit časové integrály síly - vytisknout obrázek s hodnotami plantárního tlaku v měřítku 1:1 - vkládat do souborů komentáře - měřit délku a šířku nohy - hlasitou komunikaci programu Pro práci s naměřenými a uloţenými daty je určen program novel database essential. Tento program poskytuje řadu tabulek s daty probandů, která byla získána prostřednictvím systémů emed, pedar (měřicí vloţka do boty) a pliance (plastická podloţka deformující se a měřící deformace ve všech třech dimenzích), dále potom s ostatními informacemi o probandech, jako jméno, věk, tělesné parametry. Tento program také zprostředkovává přístup do dalších data zpracujících programů firmy novel, z nichţ nejzajímavějšími jsou novel foot report, nebo multimask evaluation, s kterým jsme v našem výzkumu pracovali. Novel foot report poskytuje automatickou analýzu pedografických měření ve formě posudku. Standardní posudek obsahuje analýzu tlaku v několika předem definovaných oblastech chodidla. Tento posudek je dostupný ve formátu html tak, aby se dal posílat a prohlíţet na internetu, nebo je také moţno vytvořit tradiční tištěnou verzi. Navíc jsou dostupné také speciální lékařské verze. (Novel, 2008) Bliţší informace o programu multimask evaluation obsahuje následující kapitola. 40

41 Obrázek 18: Základní výstupní obrázek při měření 3.5 Způsob zpracování a vyhodnocování výzkumných dat Existuje více moţností vizualizace plantárního tlaku. Jsou to buď dvojdimenzionální obrázky ukazující pomocí barevné škály či čísel maximální tlak naměřený během došlapování a odvíjení chodidla kaţdým senzorem. Dále je moţno zobrazit okamţité tlaky v daných fázích kroku, nebo také izobarický model, ve kterém jsou místa vyznačující se stejným tlakem spojena čarami podobně, jako vrstevnice na mapě. Tytéţ informace lze zobrazit také trojdimenzionálně, tedy místa s vyšším tlakem vystupují z plochy více, neţ místa s niţším tlakem, a opět jsou tato místa odlišena barevnou stupnicí. Trojdimenzionálními modely lze v programu libovolně otáčet. Pro srovnávání dat skupiny osob se vyplatí rozdělit chodidlo například na deset oblastí, které nás zajímají, a zobrazit nejvyšší hodnoty tlaku v těchto oblastech jako sloupce ve sloupcovém diagramu. Podobný postup je vhodný i pro náš výzkum, tedy pro srovnávání tlaků na různých místech chodidla při různých hmotnostech a různých způsobech nošení dítěte. Další moţností, jak velmi čitelně zobrazit informace o průběhu plantárního tlaku jsou grafy závislostí tlaku jednotlivých míst chodidla na čase (viz obr. 19). Z grafu lze dobře vyčíst, na kolik se v kterém okamţiku daná oblast podílí na celkovém tlaku. 41

42 Obrázek 19: Podíl tlaku jednotlivých míst během kroku (Rosenbaum, 2006) Většinu z těchto moţností vyhodnocování naměřených dat nabízí firma Novel prostřednictvím jiţ zmíněných programů. My jsme vyuţili programu multimask evaluation, skládajícího se z programů: automask, average, creation of any masks, emascii, group editor, groupmask evaluation, multimask evaluation. Program automask je vlastně kreslícím programem, kde si pomocí uzavřených křivek označujeme jednotlivé oblasti nohy (masky), které budeme později vyhodnocovat. Počet označených oblastí je libovolný. V programu je k dispozici také určitý počet predefinovaných masek, které můţeme aplikovat na jakýkoliv naměřený tlakový obrázek. Pouţívání predefinovaných masek je výhodné, protoţe hranice oblastí jsou přesně vypočtené z procent délky konkrétního chodidla a hodnot tlaku v okolí hranic. Jsou tedy nejen přesné, ale i univerzální. V našem výzkumu jsme zvolili dva typy masek (viz obr. 20). Jeden pro posuzování maximálních tlaků a časových integrálů tlaku v desíti oblastech, druhý pro porovnávání časových parametrů a plochy kontaktu částí nohy s podloţkou. 42

43 Obrázek 20: Dva použité typy masek a jejich popisky Average vytvoří soubor zprůměrovaných dat z předem označených měření. Vznikne tedy průměrný tlakový obrázek a také grafy s časovými průběhy maximálního tlaku, síly a plochy, jejichţ body jsou průměrem hodnot z původních grafů. Z výsledného grafu se potom znovu vypočtou charakteristické hodnoty pro daný krok, které se od původních průměrovaných hodnot mohou lehce odlišovat. 43

44 Příklad průměrného tlakového obrázku vzniklého ze tří měření viz obr. 21. Obrázek 21: Tři naměřené tlakové obrazy a jejich průměr Creation of any masks dovoluje kromě ručního kreslení masek pomocí čar, rovnoběţníků a elips také vytváření masek pomocí procentuálních hodnot plochy chodidla. Emascii převádí soubory jiného typu na soubory typu ascii tak, aby s těmito soubory bylo moţné pracovat v dalších programech, které vyţadují pouze soubory tohoto typu. Group editor slučuje daná data a masky do skupin, aby se s nimi dále mohlo pracovat v programech pro hodnocení skupin, nebo aby se dalo operovat i v dalších programech se všemi těmito daty najednou. Groupmask evaluation je program, který vyhodnocuje a analyzuje proměnné spojené s dynamickým tlakem ve vybraných maskách pro celé skupiny dat. Tyto skupiny musí být předem vytvořeny ve zmiňovaném programu. Jeho prostřednictvím lze vytvořit řadu výstupů ve formě sloupcových či čarových grafů, kde barevné reprezentace odkazují na jednotlivé probandy. Multimask evaluation umoţňuje vyhodnocovat mnoho různých parametrů jednoho souboru a to jak celého chodidla vcelku, tak jednotlivých masek zvlášť. 3.6 Zpracování hodnot, statistické zpracování Z výstupních parametrů nabízených programem Multimask evaluation byly vybrány 4 základní parametry, a to maximální tlak (PP) a časový integrál tlaku (PTI) v desíti oblastech chodidla (pata: M01, střední část chodidla: M02, metatarsální hlava: M03 M07, palec: M08, ukazovák: M09, ostatní prsty: M10), dále byla zjišťována doba trvání (t) a 44

45 velikost plochy kontaktu (a) s podloţkou pro čtyři oblasti chodidla (pata: M01, střední část chodidla: M02, přední část chodidla: M03, prsty: M04). Absolutní číselné hodnoty sledovaných parametrů byly pro potřebu interindividuálního porovnání rozdílů mezi jednotlivými osobami s různou tělesnou hmotností či vzorcem chůze normalizovány na relativní hodnoty vyjádřené procenty prvního měření dané osoby u těhotných a měření bez navázaného dítěte u nosících matek. Číselné hodnoty z tohoto měření tedy představovaly 100%, číselné hodnoty z ostatních měření byly potom vyjádřeny odpovídající procentuální změnou. Pro komplexnost informací ve výsledcích uvádíme i tabulky s průměrnými absolutními (naměřenými) hodnotami. Tyto tabulky mají pouze informativní charakter, z vývoje hodnot v nich uvedených, který se často liší od vývoje normalizovaných hodnot, nelze dle našeho názoru vyvozovat relevantní závěry. K výpočtům ve statistické analýze byly tedy pouţity normalizované hodnoty parametrů. Protoţe jsme vzájemně porovnávali hodnoty ze tří měření, zvolili jsme metodu analýzy rozptylu (ANOVA). Hladinu statistické významnosti jsme zvolili p = V rámci programu Statistica jsme vyuţili také výpočtu věcné významnosti pomocí éta kvadrátu (η 2 ), kde η 2 > 0.06 značilo střední efekt a η 2 > 1.40 velký efekt. Mezi dvojicemi hodnot jsme provedli testování věcné významnosti pomocí Cohenova koeficientu d, jehoţ hodnota d > 0.5 odpovídá střednímu rozdílu, hodnota d > 0.8 značí velmi významný rozdíl. 45

46 4 VÝSLEDKY 4.1 Těhotenství Maximální tlak u těhotných žen Maximální tlak souvisí s dynamičností chůze, s rázy při dopadu či odrazu z dané oblasti chodidla. Neobsahuje informaci o tom, jak dlouho se tento tlak v oblasti vyskytoval, často působí právě jen v okamţiku dopadu či odrazu. Tabulka 1: Průměrné naměřené hodnoty maximálních tlaků u těhotných žen levá noha pp M01 [kpa] pp M02 [kpa] pp M03 [kpa] pp M04 [kpa] pp M05 [kpa] pp M06 [kpa] pp M07 [kpa] pp M08 [kpa] pp M09 [kpa] pp M10 [kpa] 1. měření sm.odchylka měření sm.odchylka měření sm.odchylka pravá noha pp M01 [kpa] pp M02 [kpa] pp M03 [kpa] pp M04 [kpa] pp M05 [kpa] pp M06 [kpa] pp M07 [kpa] pp M08 [kpa] pp M09 [kpa] pp M10 [kpa] 1. měření sm.odchylka měření sm.odchylka měření sm.odchylka Maximální tlak pod patou se v průběhu těhotenství spíše sniţoval, ačkoliv střední věcný význam bychom mohli na základě η 2 = přičítat pouze změnám na levé noze, kde v normalizovaných hodnotách maximální tlak klesl o 5.63% (d = 0.65, p = 0.112) viz obr. 22. Na pravé noze byl pokles nevýznamný jak věcně, tak statisticky. Po porodu maximální tlak pod patou stoupl na levé noze o 8.09% (d = 0.53, p = 0.037), 4.78% vzestup na pravé noze byl posouzen jako věcně slabě významný a statisticky nevýznamný. Tendence maximálního tlaku pod patou si vysvětlujeme opatrnějším našlapováním, tedy tlumenějším dopadem v posledním stádiu těhotenství a následným návratem k původní razanci dopadu po odeznění změn po porodu. 46

47 Obrázek 22: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod patou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Změny maximálního tlaku pod střední částí chodidla měly na obou chodidlech střední věcnou významnost (η 2 = resp ). V průběhu těhotenství maximální tlak vzrostl na levé noze o 24.0% (d = 0.93, p = 0.003), na pravé noze o 16.12% (d = 0.79, p = 0.018) viz obr. 23. Určitý pokles maximálního tlaku pod střední částí obou chodidel po porodu odpovídal pouze věcně malému rozdílu, statisticky nevýznamnému. Věcně středně významný rozdíl byl pak mezi původní a výslednou hodnotou maximálního tlaku na levé noze, kde zůstal tlak navýšen o 9.43% (d = 0.52, p = 0.260), hodnota zvýšená o 6.01% na pravé noze měla pouze slabý věcný význam, statisticky byla nevýznamná. Obrázek 23: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot maximálních tlaků pod střední částí nohy těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Zvýšení a následné sníţení maximálního tlaku pod střední částí nohy přičítáme zvýšení zátěţe na podélnou klenbu a s ním spojenému poklesu klenby vlivem především zvýšení tělesné hmotnosti. Pokud je noţní klenba blíţe podloţce, připadne na ni větší část dopadového rázu, neţ v normální poloze. Po sníţení tělesné hmotnosti po porodu se pak velikost rázu zřejmě upravuje, i kdyţ zůstává stále mírně zvýšená. 47

48 Maximální tlak pod prvními metatarzálními hlavami prošel dle η 2 (η 2 = resp ) středně významnými změnami. V průběhu těhotenství došlo ke statisticky významnému nárůstu maximálních tlaků o 9.85% (d = 0.69, p = 0.046) resp % (d = 0.74, p = 0.036) viz obr. 24. Po porodu tento tlak téměř neklesl, takţe rozdílům mezi prvním a závěrečným měřením o 8.54% (d = 0.60, p = 0.108) resp % (d = 0.59, p = 0.104) byla připsána alespoň střední věcná významnost bez významnosti statistické. Vzhledem k tomu, ţe se tlak pod první metatarzální hlavou v průběhu těhotenství zvyšoval, ale po porodu příliš neklesl, nemůţeme tento fakt připisovat pouze změně tělesné hmotnosti, která se po porodu vrací k původní hodnotě. V tomto případě tedy můţe jít o změnu ve struktuře nohy, pravděpodobnější pro tuto oblast ale bude trvalejší změna ve vzorci chůze, při kterém je zdůrazněn odraz do dalšího kroku z mediální strany přední části chodidla. Obrázek 24: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot maximálních tlaků pod první metatarzální hlavou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu V oblasti druhé metatarzální hlavy proběhly středně aţ velmi významné změny maximálního tlaku (η 2 = resp ). Překvapivé je, ţe se tyto změny neděly v průběhu těhotenství, kdy se hodnota maximálního tlaku v těchto oblastech prakticky neměnila. Po porodu maximální tlak stoupl, na levé noze byl rozdíl mezi původním a konečným maximálním tlakem pod druhou metatarzální hlavou 4.62% (d = 0.81, p = 0.101) viz obr. 25. Na pravé noze byl střední věcný význam i statistický význam připisován i rozdílu maximálního tlaku na konci těhotenství a po porodu o 8.56% (d = 0.71, p = 0.006), ale především velký věcný i statistický význam rozdílu mezi původní a konečnou hodnotou o 10.25% (d = 1.42, p = 0.001). Toto zvláštní chování maximálního tlaku pod druhou metatarzální hlavou by mělo být vysvětleno změnami dvou tlak ovlivňujících parametrů, které se v průběhu těhotenství mění a ovlivňují tak, ţe to na maximálním tlaku není znát. Změna pouze jediného z parametrů po porodu by potom mohla způsobit zaznamenanou změnu maximálního tlaku. Vzhledem 48

49 k vývoji maximálního tlaku na první metatarzální hlavě, očekávali bychom i u druhé metatarzální hlavy v průběhu těhotenství zvyšování maximálního tlaku v důsledku změny vzorce chůze směrem k většímu zatíţení mediální strany chodidla při odrazu do dalšího kroku. Taková změna zatíţení by mohla být kompenzována rozkládáním síly na větší plochu. Zvětšení plochy kontaktu druhé metatarzální hlavy s podloţkou lze očekávat spolu s poklesem příčné noţní klenby v důsledku zvýšené zátěţe tělesnou hmotností. Po sníţení tělesné hmotnosti a zvýšení příčné klenby při zachování nového vzorce chůze by potom bylo moţné pozorovat zvýšení maximálního tlaku pod druhou metatarzální hlavou. Obrázek 25: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot maximálních tlaků pod druhou metatarzální hlavou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Na třetí metatarzální hlavě nedošlo na levé noze k ţádným, na pravé noze jen ke středně významným změnám (η 2 = resp ). Tendence na obou chodidlech se v této oblasti dosti lišily. Na levé noze došlo v těhotenství k mírnému sníţení a následnému zvýšení maximálního tlaku, který však stále zůstal pod původní hodnotou. Na pravé noze došlo v těhotenství ke zvýšení maximálního tlaku o 6.47% (d = 0.59, p = 0.064) viz obr. 26, které po porodu téměř nekleslo, takţe rozdíl o 5.55% (d = 0.61, p = 0.141) oproti hodnotě ze začátku těhotenství si zachoval střední věcnou významnost. Na levé noze se maximální tlak pod třetí metatarzální hlavou nezvyšoval, protoţe uţ zřejmě leţí mimo více zatíţenou mediální oblast chodidla, naopak mohl být ještě sniţován rozkladem síly na větší plochu. Pravá třetí metatarzální hlava jakoby se k mediální oblasti ještě přiřadila, přičemţ nemělo na vývoj maximální hodnoty tlaku vliv ani zvětšení kontaktní plochy v těhotenství, ani sníţení tělesné hmotnosti po porodu. 49

50 Obrázek 26: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot maximálních tlaků pod třetí metatarzální hlavou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Změny v oblasti čtvrté metatarzální hlavy můţeme povaţovat za nevýznamné aţ středně významné (η 2 = resp ). Minimální zvýšení a následné sníţení maximální hodnoty tlaku na levé noze nedosáhly ani nízké věcné či statistické významnosti. Podobně tomu bylo i u mírného zvýšení maximálního tlaku na pravé noze v průběhu těhotenství, naproti tomu ale po porodu došlo k významnému sníţení maximální hodnoty tlaku pod pravou čtvrtou metatarzální hlavou. Významné byly hodnoty pro rozdíl o 12.02% (d = 0.64, p = 0.013) mezi druhým a třetím měřením i pro rozdíl o 9.65% (d = 0.82, p = 0.044) mezi počátečním a konečným měřením (viz obr. 27). Toto poporodní sníţení maximálního tlaku bychom zřejmě přičetli společnému vlivu sníţení tělesné hmotnosti a přetrvávajícímu vzorci chůze přenášejícímu většinu zátěţe k mediální straně chodidla. Obrázek 27: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot maximálních tlaků pod čtvrtou metatarzální hlavou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Mezi zjištěnými změnami maximálního tlaku pod pátou metatarzální hlavou jsme nezaznamenali ţádnou věcně ani statisticky významnou (η 2 = resp ). Průměrné 50

51 hodnoty v průběhu těhotenství klesly (viz obr. 28), tak jak bychom při větším zatíţení mediální strany očekávali, po porodu se hodnota na levé noze zvýšila lehce nad hodnotu původní, hodnota maximálního tlaku na pravé noze zůstala sníţená. Obrázek 28: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot maximálních tlaků pod pátou metatarzální hlavou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Ke středně aţ velmi významným změnám maximálního tlaku došlo v oblasti palců (η 2 = resp ). V těchto oblastech se v průběhu těhotenství maximální hodnoty tlaku výrazně zvýšily o 18.24% (d = 0.77, p = 0.018) resp % (d = 0.95, p = 0.003) viz obr. 29. Po porodu nenastaly v oblastech palců téměř ţádné změny maximálního tlaku a rozdíly o 19.54% (d = 0.97, p = 0.019) resp. o 23.15% (d = 1.12, p = 0.014) zůstaly jak věcně, tak statisticky velmi významnými. Obrázek 29: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot maximálních tlaků pod palcem těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu V oblastech palců měl maximální tlak velmi podobný vývoj jako v oblastech prvních metatarzálních hlav, takţe tedy opět nebude souviset pouze se změnami hmotnosti. Krom změněného vzorce distribuce tlaku přisuzujeme zvýšení maximálního tlaku pod palci také 51

52 změně pohybového vzorce chůze v důsledku změny rozloţení tělesné hmoty a posunu těţiště směrem dopředu. Maximální tlak pod ukazovákem nevykazoval ţádné významné změny (η 2 = resp ). Co se průměrných normovaných hodnot týče, na levé noze došlo v průběhu těhotenství k nárůstu maximálního tlaku, po porodu potom k poklesu pod původní hodnotu (viz obr. 30). Na pravé noze se průměrná maximální hodnota tlaku v průběhu těhotenství taktéţ zvýšila, po porodu byla naměřena stejná průměrná hodnota jako před porodem, maximální tlak pod pravým ukazovákem tedy zůstal zvýšený. I kdyţ naměřeným průměrným hodnotám nemůţeme dle vypočtených koeficientů přikládat ţádný význam, pozorovaný nárůst průměrných hodnot maximálních tlaků pod ukazováky v průběhu těhotenství naznačuje očekávaný přesun zátěţe do předních partií chodidla. Rozporuplný vývoj na levé a pravé noze po porodu se těţko interpretuje, s přesunem těţiště zpět a sníţením hmotnosti bychom však předpokládali spíše sníţení maximálních tlaků, ačkoliv zde můţe ještě působit pozorovaná změna vzorce chůze s příklonem k mediální hraně chodidla. Obrázek 30: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot maximálních tlaků pod ukazovákem těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Ani změny maximálního tlaku na ostatních prstech ( ) nebyly vyhodnoceny jako významné (η 2 = resp ). Podle průměrných naměřených hodnot došlo v průběhu těhotenství na obou nohách opět k nárůstu maximálních tlaků (viz obr. 31). Po porodu byl vývoj taktéţ rozporuplný, tentokrát však vzrostla průměrná hodnota maximálního tlaku na levé noze, pod prsty na pravé noze se průměrná hodnota maximálního tlaku vrátila k původní hodnotě. Vývoj hodnot maximálních tlaků pod ostatními prsty v těhotenství se i přes věcnou a statistickou nevýznamnost shoduje s našimi předpoklady nárůstu tlaku pod přední částí nohy. 52

53 Předpokládaný vývoj tlaku po porodu podle nás tentokrát demonstrují spíše sniţující se hodnoty na pravé noze. Obrázek 31: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot maximálních tlaků pod ostatními prsty těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu 53

54 4.1.2 Časový integrál tlaku u těhotných žen Udává celkové zatíţení oblasti zahrnující jak hodnoty tlaku po celou dobu kontaktu oblasti s podloţkou, tak i dobu zatíţení. Tabulka 2: Průměrné naměřené hodnoty časového integrálu tlaku u těhotných žen levá noha pti T [kpa*s] pti M01 [kpa*s] pti M02 [kpa*s] pti M03 [kpa*s] pti M04 [kpa*s] pti M05 [kpa*s] pti M06 [kpa*s] pti M07 [kpa*s] pti M08 [kpa*s] pti M09 [kpa*s] pti M10 [kpa*s] 1. měření sm.odchylka měření sm.odchylka měření sm.odchylka pravá noha pti T [kpa*s] pti M01 [kpa*s] pti M02 [kpa*s] pti M03 [kpa*s] pti M04 [kpa*s] pti M05 [kpa*s] pti M06 [kpa*s] pti M07 [kpa*s] pti M08 [kpa*s] pti M09 [kpa*s] pti M10 [kpa*s] 1. měření sm.odchylka měření sm.odchylka měření sm.odchylka Časový integrál tlaku jsme zjišťovali i pod chodidlem jako celkem. Koeficient η 2 však naznačil jen středně významné změny na pravé noze, na levé noze změny nevýznamné (η 2 = resp ). Zátěţ na levé noze jako celku se v průběhu těhotenství nezměnila, po porodu mírně klesla (viz obr. 32). Na pravé noze zatíţení v těhotenství stouplo o 6.27% (d = 0.40, p = 0.235), po porodu došlo k poklesu téměř k původní hodnotě. Obecně bychom zřejmě očekávali zvýšení celkového zatíţení chodidla v těhotenství v důsledku zvýšení tělesné hmotnosti a moţného zpomalení chůze, tedy pravděpodobně delšího kontaktu chodidla s podloţkou. Ke sníţení zatíţení by mohlo přispívat zvětšení celkové plochy kontaktu s podloţkou. Podle dalších výsledků ale k výraznějšímu prodlouţení kontaktní doby ani ke zvětšení celkové plochy kontaktu v těhotenství nedošlo a zvětšení působící tíhové síly tedy zřejmě mohlo být kompenzováno změnou vzorce distribuce tlaku k jeho efektivnějšímu rozloţení. Po sníţení tělesné hmotnosti při zachování daného vzorce pak mohlo dojít k pozorovanému sníţení velikosti celkového zatíţení. 54

55 Obrázek 32: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod celým chodidlem těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu V celkovém zatíţení paty jsme v našem výzkumu ţádné významné změny nenalezli (η 2 = resp ). I podle průměrných hodnot se zatíţení paty v průběhu těhotenství prakticky nezměnilo, po porodu byl na levé i pravé patě poměrně dobře patrný pokles zatíţení (viz obr. 33). Vývoj hodnot časového integrálu tlaku pod patou byl podobný vývoji hodnot pro chodidlo jako celku. V tomto případě bylo zřejmě předpokládanému zvýšení zátěţe během těhotenství v důsledku růstu tělesné hmotnosti zabráněno přesunem zatíţení směrem do střední a přední části chodidla. Po poklesu tělesné hmotnosti po porodu při podobném vzorci distribuce zátěţe dojde potom ke sníţení zatíţení pat. Obrázek 33: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod patou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Změny v hodnotách časového integrálu tlaku v oblasti střední části nohy byly vyhodnoceny jako velmi významné (η 2 = resp ). Během těhotenství se zatíţení střední části nohy výrazně zvýšilo na levé noze o 20.03% (d = 0.92, p = 0.003), na pravé noze o 14.79% (d = 0.61, p = 0.036) viz obr. 34. Po porodu došlo na levé i pravé noze v této oblasti 55

56 k velmi významnému poklesu v hodnotě časového integrálu tlaku, a to o 22.11% (d = 0.79, p = 0.002) na levé noze a o 26.67% (d = 0.89, p = ). Na pravé noze tento pokles znamenal výslednou hodnotu zatíţení ještě o 11.88% (d = 0.80, p = 0.118) niţší, neţ byla hodnota ze začátku těhotenství, coţ bylo vyhodnoceno jako věcně velmi významný rozdíl. Zvýšení zatíţení pod střední částí nohy v průběhu těhotenství bylo očekáváno vzhledem k předeslanému přesunu zátěţe ze zadní části nohy směrem ke střední a přední části chodidla, ale také kvůli předpokládanému poklesu podélné klenby v důsledku nárůstu tělesné hmotnosti a dalších těhotenských změn. Sníţení tělesné hmotnosti po porodu potom způsobilo pokles hodnot časového integrálu tlaku. Zajímavým jevem je na pravé noze významný pokles aţ pod hodnotu ze začátku těhotenství. Jak bude později přesněji popsáno, ve stejné oblasti bylo na pravé noze zaznamenáno také významné zkrácení doby kontaktu, která má přímý vliv na hodnotu časového integrálu tlaku celkové zatíţení se tedy sníţilo nejen díky sníţení hmotnosti, ale opět i změnou v pohybovém vzorci chůze, kdy na odvíjení střední části chodidla připadla kratší relativní doba neţ na začátku či konci těhotenství. Obrázek 34: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod střední částí nohy těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Zjištěné změny časového integrálu tlaku v oblastech prvních metatarzálních hlav byly taktéţ dle koeficientu η 2 velmi významné (η 2 = resp ). V průběhu těhotenství došlo v této oblasti ke značnému nárůstu zatíţení: na levé noze o 18.00% (d = 1.26, p = ), na pravé noze o 22.64% (d = 1.08, p = 0.001) viz obr. 35. Po porodu velikost zatíţení v oblastech prvních metatarzálních hlav klesla blízko k původním hodnotám: o 14.44% (d = 0.67, p = 0.009) na levé noze a o 16.56% (d = 0.57, p = 0.025). Výsledné hodnoty zůstaly mírně nad hodnotami původními, tyto rozdíly ale nebyly věcně ani statisticky významné. Na změnách zatíţení prvních metatarzálních hlav v průběhu těhotenství sledujeme jiţ mnohokrát zmiňovaný trend přesunu zátěţe po chodidle distálním a mediálním směrem. 56

57 Narozdíl od hodnot maximálních tlaků, které v těchto oblastech zůstávaly zvýšené i po porodu, časový integrál tlaku zde po porodu klesal, bude tedy zřejmě přímo souviset především se změnou tělesné hmotnosti, méně pak se změnou pohybového vzorce, který dle hodnot maximálních tlaků po porodu zčásti přetrvává. Obrázek 35: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod první metatarzální hlavou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu V oblasti druhé metatarzální hlavy měly změny časového integrálu tlaku na obou nohách různou významnost. Změny na levé noze nedosáhly ani střední významnosti, změny na noze pravé uţ se podle η 2 řadily k rozdílům významným (η 2 = resp ). V průběhu těhotenství došlo pod druhými metatarzálními hlavami k navýšení zatíţení o 5.44% (d = 0.60, p = 0.107) na levé noze a o 9.19% (d = 0.59, p = 0.075) na pravé noze (viz obr. 36). Po porodu došlo pod druhými metatarzálními hlavami k oboustrannému poklesu zatíţení, na levé noze aţ k původní hodnotě, na pravé noze se pokles zastavil nad původní hodnotou. Rozdíly výsledných hodnot časového integrálu tlaku oproti hodnotám před porodem nebo vůči původním hodnotám však nenesly ţádnou věcnou nebo statistickou významnost. Obrázek 36: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod druhou metatarzální hlavou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu 57

58 Těhotenské tělesné změny, jako jsou zvýšení tělesné hmotnosti, posun těţiště či poklesnutí noţních kleneb, budou pravděpodobně hlavními činiteli působícími změny i v této oblasti. V průběhu těhotenství způsobily zvyšování zátěţe v této oblasti, po porodu a odeznění hlavních změn se zatíţení opět sníţilo. V oblasti třetí metatarzální hlavy byla významnost změn hodnot časového integrálu tlaku opět trochu rozporuplná, na levé noze byly celkově změny hodnoceny jako středně významné, na noze pravé byla významnost vysoká (η 2 = resp ). Co se týče vývoje hodnot, v průběhu těhotenství se zátěţ třetí metatarzální hlavy rovněţ zvyšovala: na levé noze jen mírně bez statistického významu, na pravé noze o 11.97% (d = 0.53, p = 0.038) viz obr. 37. Po porodu došlo na obou nohách ke sníţení zatíţení třetích metatarzálních hlav, na levé noze o 7.18% (d = 0.48, p = 0.061) mírně pod původní hodnotu, na pravé noze o 11.65% (d = 0.53, p = 0.038) téměř přesně zpět na původní hodnotu časového integrálu tlaku. I vývoj zatíţení pod třetí metatarzální hlavou měl stejné tendence, jako vývoj zatíţení jiţ zmiňovaných metatarzálních hlav: nárůst hodnot časového integrálu tlaku způsobený těhotenskými změnami a pokles zatíţení po vymizení těhotenských změn. Obrázek 37: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod třetí metatarzální hlavou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Změny hodnot časového integrálu tlaku v oblasti čtvrté metatarzální hlavy byly na obou nohách vyhodnoceny jako velmi významné (η 2 = resp ). V průběhu těhotenství se opět hodnoty časových integrálů tlaku zvyšovaly: o 9.64% (d = 0.74, p = 0.032) na levé noze a o 7.07% (d = 0.48, p = 0.142) na pravé noze (obr. 38). Po porodu i v této oblasti došlo k poklesu zatíţení, a to velmi výraznému: na levé noze o 14.09% (d = 0.74, p = 0.004), na pravé noze o 17.24% (d = 0.83, p = 0.001). Rozdíl počáteční a koncové hodnoty časového integrálu tlaku pod pravou čtvrtou metatarzální hlavou o 10.17% (d = 0.76, p = 0.053) téměř dosahuje vysoké věcné významnosti. 58

59 Těhotenské tělesné změny způsobující zvýšení zatíţení oblastí se projevují i v oblasti čtvrté metatarsální hlavy. Oproti jiţ okomentovaným metatarzálním hlavám jsou zde ale patrné rozdíly v míře sniţování zátěţe po porodu, kdy pod čtvrtými metatarzálními hlavami dochází ke sníţení hodnot výrazněji pod původní hodnoty. Proto předpokládáme, ţe se u laterálních metatarzálních hlav mohla projevit jiţ několikrát zmiňovaná z těhotenství přetrvávající změna pohybového vzorce chůze a distribuce tlaku na chodidle. Přesun zatíţení mediálním směrem potom přirozeně odlehčuje stranu laterální. Obrázek 38: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod čtvrtou metatarzální hlavou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Změny hodnot časového integrálu tlaku pod pátými metatarsálními hlavami nejsou podle ukazatele η 2 tolik výrazné, u levé nohy jim nebyla přisouzena ţádná významnost, u pravé nohy potom významnost střední (η 2 = resp ). Během těhotenství hodnota časového integrálu tlaku na levé noze nevýznamně stoupla, na pravé noze naopak mírně klesla (viz obr. 39). Zajímavější změny se v oblasti páté metatarzální hlavy začaly dít teprve po porodu, kdy zatíţení této oblasti na levé noze bez jakékoliv významnosti kleslo o 8.55% (d = 0.24, p = 0.341), na pravé noze byl jiţ pokles významný, a to o 14.42% (d = 0.56, p = 0.029). Vznikl tak věcně i statisticky významný rozdíl mezi počáteční a koncovou hodnotou časového integrálu tlaku pod pravou pátou metatarzální hlavou o 16.12% (d = 0.91, p = 0.015). Vývoj zatíţení pod pátou metatarzální hlavou v průběhu těhotenství uţ nesledoval tendence ke zvyšování, jako tomu bylo u ostatních metatarzálních hlav. Změny tělesných parametrů způsobující zvyšování zátěţe zde byly zřejmě kompenzovány upraveným pohybovým vzorcem chůze a distribuce tlaku na chodidle, jehoţ účinky byly ještě zvýrazněny po pominutí hlavních tělesných změn spojených s těhotenstvím. 59

60 Obrázek 39: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod pátou metatarzální hlavou těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Na palcích byly zjištěny změny časového integrálu tlaku o střední aţ vysoké významnosti (η 2 = resp ). V průběhu těhotenství zde bylo zaznamenáno velmi výrazné zvýšení zátěţe, a to o 28.90% (d = 0.79, p = 0.008) na levé noze a 34.74% (d = 1.08, p = , viz obr. 40). Po porodu se hodnoty časového integrálu tlaku dosti sníţily, ačkoliv na levé noze sníţení průměrné hodnoty o 20.19% (d = 0.44, p = 0.078) nedosahuje dle koeficientů ani střední významnosti. Na pravé noze se hodnota časového integrálu tlaku pod palcem po porodu sníţila o 22.73% (d = 0.54, p = 0.033), přičemţ rozdílu o 12.01% (d = 0.51, p = 0.253) od původní hodnoty byla přičítána střední věcná významnost. Zvyšování zatíţení palců v průběhu těhotenství znovu odpovídalo teorii o přesunu zátěţe k mediální hraně přední části nohy. Po odeznění těhotenských změn po porodu byly oblasti palců odlehčeny, i kdyţ jistá zátěţ, pravděpodobně spojená s novým vzorcem chůze, na nich oproti původní hodnotě stále zůstala. Obrázek 40: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod palcem těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu 60

61 Oblast ukazováků vykazovala dle koeficientu η 2 nevýznamné aţ středně významné změny (η 2 = resp ). Zvýšení zatíţení v průběhu těhotenství o 11.61% (d = 0.42, p = 0.148) na levé noze se nevešlo do intervalu věcné či statistické významnosti, zvýšení o 18.84% (d = 0.54, p = 0.071) na pravé noze bylo věcně středně významné (obr. 41). Po porodu došlo u průměrných hodnot časového integrálu tlaku pod ukazováky na obou nohách k poměrně prudkému poklesu, a to o 18.12% (d = 0.53, p = 0.039) na levé noze a bez významnosti o 15.35% (d = 0.34, p = 0.173) na pravé noze. Rozdíly mezi původní a výslednou hodnotou nebyly významné. Jako u většiny oblastí přední části chodidla se i zatíţení ukazováků v období těhotenství výrazněji zvyšovalo, coţ přisuzujeme jako u ostatních mediálních oblastí přední části chodidla společnému působení těhotenských tělesných změn a změně pohybového vzorce chůze. Sníţení hodnot po porodu naznačuje závislost na pomíjejících těhotenských změnách. Obrázek 41: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod ukazovákem těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Změny hodnot časového integrálu tlaku v oblastech třetího aţ pátého prstu byly na obou nohách vyhodnoceny jako nevýznamné (η 2 = resp ). Střední věcné významnosti se blíţilo zvýšení zatíţení ostatních prstů na levé noze o 23.90% (d = 0.44, p = 0.142, viz obr. 42), na pravé noze bylo zvýšení méně výrazné a nevýznamné. Po porodu se průměrné hodnoty časového integrálu tlaku v těchto oblastech sníţily, přičemţ na levé noze zůstala konečná hodnota znatelně vyšší neţ hodnota počáteční. Ţádný z těchto rozdílů však nebyl vyhodnocen jako věcně ani statisticky významný. Ačkoliv změny v oblasti ostatních prstů byly vyhodnoceny jako nevýznamné, pohyb průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku při jednotlivých měřeních splnil naše očekávání, to jest nárůst zátěţe v průběhu těhotenství a její pokles po porodu. 61

62 V souvislosti s vývojem na laterálních metatarzálních hlavách bychom moţná pokles hodnot na ostatních (převáţně laterálních) prstech po porodu očekávali výraznější. Obrázek 42: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových integrálů tlaku pod ostatními prsty těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu 62

63 4.1.3 Doba kontaktu chodidla s podložkou u těhotných žen Dobu kontaktu chodidla nebo jeho části s podloţkou jsme pro chodidlo jako celek měřili ve fyzikálních jednotkách, tedy absolutně, pro jednotlivé části chodidla potom v procentech doby kontaktu celého chodidla s podloţkou, tedy relativně (viz tabulka). Při zpracování byly i tyto hodnoty normalizovány vzhledem k hodnotě prvního měření. Doba kontaktu chodidla s podloţkou a její změny nepřímo podávají informace o rychlosti chůze, případně i o pohybovém vzorci chůze. Relativní doby kontaktu jednotlivých částí chodidla s podloţkou a jejich změny se vztahují více ke vzorci chůze, přesněji ke vzorci odvíjení chodidla a k podílu daných oblastí na distribuci zatíţení. Tabulka 3: Průměrné naměřené časové parametry u těhotných žen levá noha time T [ms] t M01 [%] t M02 [%] t M03 [%] t M04 [%] 1. měření sm.odchylka měření sm.odchylka měření sm.odchylka pravá noha time T [ms] t M01 [%] t M02 [%] t M03 [%] t M04 [%] 1. měření sm.odchylka měření sm.odchylka měření sm.odchylka Změny doby kontaktu celého chodidla s podloţkou byly podle η 2 na obou nohách klasifikovány jako středně významné (η 2 = resp ). Ačkoliv se v průběhu těhotenství délka kontaktu chodidla s podloţkou prakticky nezměnila a preferovaná rychlost chůze zůstala pravděpodobně přibliţně stejná, po porodu došlo k významnému zkrácení doby kontaktu chodidla s podloţkou. Na levé noze se kontaktní doba zkrátila o 5.98% (d = 0.74, p = 0.005), na pravé noze změna oproti hodnotě před porodem nepředstavuje významný rozdíl, ačkoliv změna oproti hodnotě původní o 5.75% (d = 0.56, p = 0.132) byla vyhodnocena jako věcně středně významná (obr. 43). I na levé noze měl rozdíl o 4.25% (d = 0.71, p = 0.050) oproti původní hodnotě věcný i statistický význam. 63

64 Obecné očekávání, ţe celkové zvýšení zátěţe organismu v těhotenství povede ke sníţení preferované rychlosti chůze, nebylo naplněno. Ke změně v kontaktní době chodidla došlo aţ po porodu, zřejmě v souvislosti s celkovým odlehčením, zpevněním a znovunabytím jistoty v pohybu. Původ změny můţe být i psychický, kdy si matka zvyká většinu potřebných činností udělat co nejrychleji, aby se mohla znovu věnovat svému dítěti. Obrázek 43: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot časových celkové doby odvíjení chodidla těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu U změn relativní doby kontaktu paty s podloţkou nebyly zaznamenány ţádné významné rozdíly (η 2 = resp ). Hodnoty na obou nohách měly při jednotlivých měřeních sestupnou tendenci. Během těhotenství se kontaktní doba paty zkrátila asi o dvě procenta, po porodu na pravé noze dokonce celkem o 5.25% (d = 0.58, p = 0.144) viz obr. 44, čemuţ je přisuzován střední věcný význam, ovšem bez podpory významnosti statistické. Vývoj relativní délky doby zatíţení paty se poměrně dobře shoduje s teorií o novém pohybovém vzorci chůze, při kterém se zátěţ přesouvá směrem vpřed a který se zčásti projevuje i po porodu. Obrázek 44: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot podílu zadní části nohy na celkové době odvíjení chodidla těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu 64

65 Vyhodnocení změn doby kontaktu střední části nohy s podloţkou bylo rozporuplné, na levé noze se významné změny neudály, na pravé noze jsme mohli naopak pozorovat změny velmi významné (η 2 = resp ). V průběhu těhotenství došlo na obou nohách k téměř neznatelnému a nevýznamnému prodlouţení relativní doby kontaktu střední části nohy s podloţkou. Po porodu pak na obou nohách došlo ke zkrácení doby kontaktu, které bylo na pravé noze vyhodnoceno jako velmi významné oproti hodnotě před porodem (8.48%, d = 0.69, p = 0.007) i oproti původní hodnotě ze začátku těhotenství (6.50%, d = 0.88, p = 0.038, viz obr. 45). Mírné prodlouţení doby zátěţe v průběhu těhotenství bylo v oblasti střední části nohy očekáváno vzhledem k obecně vyšším hodnotám zatíţení této oblasti. Významné zkrácení relativní doby kontaktu bude i důsledkem odlehčení oblasti po porodu. Obrázek 45: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot podílu střední části nohy na celkové době odvíjení chodidla těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu V oblasti přední části nohy nebyly v relativní době kontaktu mezi měřeními nalezeny ţádné významné rozdíly (η 2 = resp ). Tendence průměrných hodnot byly navíc na obou nohách různé: na levé noze v průběhu těhotenství docházelo ke zkrácení relativní doby kontaktu přední části chodidla s podloţkou o 3.64% (d = 0.58, p = 0.054, viz obr. 46), na pravé noze nedošlo prakticky k ţádnému pohybu hodnoty během těhotenství. Po porodu se hodnota na levé noze lehce a nevýznamně zvýšila, na pravé noze došlo k nevýznamnému poklesu. Oproti původním hodnotám byla výsledná relativní délka doby kontaktu přední části chodidla s podloţkou na obou nohách o něco kratší. V souvislosti s jejím výraznějším zatíţením, očekávali bychom u přední části chodidla v průběhu těhotenství spíše zvýšení doby kontaktu, i u srovnání délky kontaktu ze začátku těhotenství a po porodu by mohl být podle předešlých výsledků spíše opačný rozdíl. Ačkoliv určitou roli mohlo v časové charakteristice mít i odlehčení laterálních metatarzálních hlav, 65

66 které mohlo způsobit částečné zkrácení doby kontaktu. Vzhledem k tomu, ţe ţádný z rozdílů nebyl vyhodnocen jako významný, není třeba věnovat rozdílům mezi vývojem hodnot a našimi předpoklady přílišnou pozornost. Obrázek 46: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot podílu přední části nohy na celkové době odvíjení chodidla těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Změny v délce relativní doby zapojení prstů do odvíjení chodidla byly koeficientem η 2 taktéţ vyhodnoceny jako nevýznamné (η 2 = resp ). Vývoj hodnot v průběhu těhotenství byl spíše vzestupný, prodlouţení relativní kontaktní doby o 2.61% (d = 0.60, p = 0.262) bylo na levé noze označeno jako věcně středně významné. Po porodu se doba opět mírně zkrátila a vrátila se k původní hodnotě (viz obr. 47). S přihlédnutím k tělesným změnám v těhotenství jsme u prstů očekávali výraznější prodlouţení relativní doby kontaktu, po porodu naopak výraznější zkrácení. Protoţe ale hodnoty opět postrádají významnost, nemůţeme rozdíly mezi našimi předpoklady o velikosti změn a zjištěními povaţovat za závaţné. Obrázek 47: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot podílu prstů nohy na celkové době odvíjení chodidla těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu 66

67 4.1.4 Plocha kontaktu chodidla s podložkou u těhotných žen Rozdíly ve velikosti plochy kontaktu jednotlivých oblastí s podloţkou, především jejich zvětšení, podávají informaci o rozvolňování a poklesu struktur nohy, způsobeném zvýšením tělesné hmotnosti a dalšími těhotenskými změnami. Příčinou mírného zvětšení kontaktní plochy také můţe být vyšší ráz při dopadu na podloţku. Tabulka 4: Průměrné naměřené hodnoty plochy kontaktu nohy s podložkou u těhotných žen levá noha area T [cm 2 ] area M01 [cm 2 ] area M02 [cm 2 ] area M03 [cm 2 ] area M04 [cm 2 ] 1. měření sm.odchylka měření sm.odchylka měření sm.odchylka pravá noha area T [cm 2 ] area M01 [cm 2 ] area M02 [cm 2 ] area M03 [cm 2 ] area M04 [cm 2 ] 1. měření sm.odchylka měření sm.odchylka měření sm.odchylka Změny v celkové ploše chodidla nebyly vyhodnoceny jako významné ani na jedné noze (η 2 = resp ). Normované hodnoty vykazují na levé noze během těhotenství sníţení pouze o necelé procento, po porodu velikost plochy skončila o necelé procento nad původní hodnotou. Na pravé noze se velikost plochy postupně dostala na jedno a půl procenta nad původní hodnotu (viz obr. 48). Změny plochy celého chodidla vyšly v průběhu těhotenství i po porodu zanedbatelně malé. Pokud se tedy mění plocha některé z částí chodidla, měla by být zároveň kompenzována opačnou změnou v části jiné. 67

68 Obrázek 48: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot velikosti plochy kontaktu celého chodidla s podložkou u těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Plocha pod patou se na levé noze měnila jen nepatrně, středně významné rozdíly byly nalezeny u změn plochy pod pravou patou (η 2 = resp ). Na obou nohách došlo v těhotenství ke zvětšení plochy pod patou, pod levou patou k zanedbatelnému, pod pravou patou byl nárůst o 3.08% (d = 0.75, p = 0.022) věcně i statisticky významný. Po porodu hodnoty téměř neklesly, rozdíl ve velikosti plochy pod pravou patou vůči počáteční hodnotě o 2.29% (d = 0.63, p = 0.114) zůstal věcně středně významný (obr. 49). Obrázek 49: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot velikosti plochy kontaktu zadní části chodidla s podložkou u těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Se sestupnou tendencí průměrných normalizovaných hodnot zatíţení na patě během těhotenství bychom mohli očekávat, ţe se kontaktní plocha nezmění, nebo ţe se kontaktní plocha pod zadní částí chodidla zmenší. Důvodem růstu ale můţe být to, ţe do oblasti zadní části chodidla můţe být někdy z malé části započítána i část podélné noţní klenby, jejíţ zatíţení v těhotenství prudce stouplo a po porodu kleslo. Tomu by také odpovídalo zmenšení plochy zadní části nohy po porodu, přestoţe zde došlo k výraznému nárůstu maximálního tlaku. 68

69 Změny plochy kontaktu v oblasti střední části nohy byly na levé noze středně významné, na pravé noze významné nebyly (η 2 = resp ). V průběhu těhotenství se plocha pod levou střední částí nohy zvětšila o 10.62% (d = 0.84, p = 0.014), na pravé noze se zvětšila jen nevýznamně. Po porodu došlo na obou nohách ke zmenšení kontaktní plochy střední části chodidla, ovšem pod levou nohou se hodnota zastavila o 7.85% (d = 0.65, p = 0.090) nad původní hodnotou (obr. 50). Zvětšení kontaktní plochy střední části nohy v souvislosti se zvýšenou zátěţí a předpokládaným poklesem podélné noţní klenby v průběhu těhotenství jsme očekávali. Vzhledem k velkému sníţení zátěţe pod podélnou noţní klenbou po porodu bychom také spíše počítali s jejím opětovným zvednutím a následně výraznějším zmenšením plochy pod střední částí nohy. Z výzkumů však vyplývá, ţe se klenba nezvedne tak dokonale, aby při odvíjení chodidla nebyla v kontaktu s podloţkou větší částí, neţ na začátku těhotenství. Sníţení zátěţe v této oblasti pak můţe být i důsledkem jejího rozkladu na větší plochu. Obrázek 50: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot velikosti plochy kontaktu střední části chodidla s podložkou u těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Pod přední částí chodidla, tedy pod příčnou noţní klenbou, došlo na obou nohách v průběhu těhotenství ke středně významným změnám (η 2 = resp ). Na levé noze se plocha pod příčnou noţní klenbou zvětšila o 3.51% (d = 0.83, p = 0.021), na pravé noze o 3.13% (d = 0.86, p = ) viz obr. 51. Po porodu došlo na levé noze ke sníţení k původní hodnotě, na pravé noze se plocha zmenšila pouze o jedno procento, ale výsledný rozdíl od původní hodnoty není věcně ani statisticky významný. Zvětšení plochy pod přední částí chodidla jsme vzhledem ke zvýšení zátěţe této oblasti a předpokládanému poklesu příčné noţní klenby očekávali, stejně tak i zmenšení kontaktní plochy po sníţení zátěţe po porodu. 69

70 Obrázek 51: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot velikosti plochy kontaktu přední části chodidla s podložkou u těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu Změny velikosti kontaktní plochy pod prsty byly dle koeficientu η 2 na obou nohách nevýznamné (η 2 = resp ). Z vývoje normalizovaných hodnot velikostí ploch kontaktu jsme zjistili, ţe hodnoty na pravé noze se pohybovaly jen v rámci dvou desetin procenta. Na levé noze se v průběhu těhotenství kontaktní plocha pod prsty nevýznamně zvýšila, po porodu došlo v této oblasti k výraznějšímu poklesu o 7.18% (d = 0.52, p = 0.040). Rozdíl o 5.61% (d = 0.77, p = 0.106) od původní hodnoty téměř dosahuje k vysoké věcné významnosti (obr. 52). Podle vývoje jiných parametrů v této oblasti bychom očekávali v důsledku většího zapojení prstů do odvíjení chodidla i zvětšení kontaktní plochy v těhotenství. Zmenšení kontaktní plochy po odeznění těhotenských tělesných změn je podle nás v pořádku. Obrázek 52: Krabicové grafy průměrných normalizovaných hodnot velikosti plochy kontaktu prstů s podložkou u těhotných žen: vlevo pro levou nohu, vpravo pro pravou nohu 70

71 4.2 Nošení dětí Maximální tlak u nosících matek Tabulka 5: Průměrné naměřené hodnoty maximálního tlaku u nosících matek PP pp M01 [kpa] pp M02 [kpa] pp M03 [kpa] pp M04 [kpa] pp M05 [kpa] pp M06 [kpa] pp M07 [kpa] pp M08 [kpa] pp M09 [kpa] pp M10 [kpa] bez dítěte sm.odchylka břicho sm.odchylka záda sm.odchylka Rozdíly maximálního tlaku pod patou při nesení dítěte a chůzi bez dítěte byly vyhodnoceny jako velmi významné (η 2 = 0.296). Při nesení dítěte v úvazu na břiše se maximální tlak na patě zvýšil o 15.25% (d = 1.58, p = ), s dítětem v úvazu na zádech se maximální tlak pod patou zvýšil o 17.54% (d = 1.45, , viz obr. 53). Rozdíl mezi hodnotou s dítětem na břiše a s dítětem na zádech nebyl významný. Zvýšení tlaku pod patou při nesení dítěte si vysvětlujeme zvětšením dopadového rázu především díky větší tíze působící na nohy matky nesoucí dítě, neţ na nohy matky bez dítěte. Zajímavý nám připadá minimální rozdíl mezi maximální hodnotou tlaku při různých polohách dítěte na těle matky, kde jsme určitý rozdíl v důsledku různého přenášení váhy spíše očekávali. Obrázek 53: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod patou u nosících matek stav 1 odpovídá hodnotě bez navázaného dítěte, stav 2 hodnotě s dítětem na břiše, stav 3 hodnotě s dítětem na zádech 71

72 Maximální tlak pod střední částí nohy se při obou měřených způsobech nošení dítěte měnil velmi významně (η 2 = 0.154). Hodnota maximálního tlaku při nesení dítěte na břiše byla vyšší o 20.98% (d = 1.16, p = 0.005) neţ hodnota maximálního tlaku pod střední částí nohy při chůzi bez dítěte. Hodnota maximálního tlaku s dítětem na zádech se od hodnoty bez dítěte liší o 17.69% (d = 0.82, p = 0.019, viz obr. 54). Rozdíl mezi hodnotami maximálního tlaku při chůzi s dítětem uvázaným na zádech a na břiše opět nebyl významný. Zvýšení maximálního tlaku pod střední částí chodidla při chůzi s navázaným dítětem si vysvětlujeme vyšší zátěţí kladenou na podélnou noţní klenbu, která pod větší tíhou při zatíţení více klesne a dochází tak k většímu dopadovému rázu. Obrázek 54: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod střední částí nohy u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech U hodnot maximálního tlaku pod první metatarzální hlavou byl téţ zaznamenán velmi významný nárůst při zatíţení matky navázaným dítětem (η 2 = 0.207). Při nesení dítěte na břiše se hodnota maximálního tlaku pod první metatarzální hlavou průměrně zvedla o 37.07% (d = 1.38, p = 0.008), při nesení dítěte na zádech nastalo zvýšení maximálního tlaku v této oblasti dokonce o 49.68% (d = 1.08, p = , viz obr. 55). Dvanáctiprocentní rozdíl mezi hodnotami při nesení na břiše a na zádech byl s koeficientem d = 0.24 zařazen mezi slabě významné. Takto výrazné zvýšení maximálního tlaku pod první metatarzální hlavou při nesení dítěte uţ zřejmě nelze přičítat pouze zvětšení působící tíhy, ale i dočasné změně pohybového vzorce chůze. Zdá se, ţe podobně jako v těhotenství by při nošení dětí mohlo docházet k výraznějšímu zvýšení zátěţe mediální strany přední části chodidla. Zajímavostí je, ţe se zvýšení maximálního tlaku v této oblasti projevilo více s dítětem navázaným na zádech. 72

73 Nárůst maximálních hodnot tlaku na mediální straně přední části chodidla tedy nemusí nutně souviset s posunem těţiště směrem vpřed, jako je tomu v těhotenství. Obrázek 55: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod první metatarzální hlavou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Rozdíly v maximálních tlacích pod druhou metatarzální hlavou při chůzi bez dítěte a s navázaným dítětem byly také velmi významné (η 2 = 0.193). Při nesení dítěte na břiše se tlak zvýšil o 10.64% (d = 1.12, p = 0.007), při nesení dítěte na zádech se hodnota maximálního tlaku zvedla o 13.17% (d = 1.13, p = 0.001, viz obr. 56). Rozdíl mezi hodnotami maximálního tlaku pod druhou metatarzální hlavou při nesení dítěte na břiše a na zádech nebyl významný. Obrázek 56: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod druhou metatarzální hlavou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech 73

74 Zvýšení maximálního tlaku pod druhou metatarzální hlavou bylo trochu méně výrazné neţ zvýšení na jiţ popsaných částech chodidla. Přičítáme jej znovu pouze zvětšení tíhové síly způsobující větší zátěţ na příčnou noţní klenbu, která pak tvrději naráţí na podloţku. I maximální tlak pod třetí metatarzální hlavou se dle koeficientu η 2 při navázání dítěte velmi významně zvyšoval (η 2 = 0.186). Hodnota se v této oblasti při nesení dítěte na břiše zvětšila o 10.29% (d = 1.27, p = 0.037), při nesení dítěte na zádech o 16.75% (d = 1.00, p = 0.186, viz obr. 57). Cohenovo d (0.37) naznačuje malý rozdíl mezi hodnotami s dítětem na břiše a na zádech. Zvýšení maximálního tlaku pod třetí metatarzální hlavou si vysvětlujeme podobně jako nárůst pod metatarzální hlavou druhou, tedy silnějším nárazem zatíţené příčné klenby o podloţku. Vyšší hodnota maximálního tlaku při nošení dítěte na zádech neţ při nošení dítěte na břiše navádí ke kontrole rozdílu na ostatních metatarzálních hlavách, při které zjišťujeme, ţe hodnota při nošení dítěte na zádech byla vţdy o něco větší. Naopak při porovnání hodnot maximálního tlaku na prstech jsme zaznamenali vyšší hodnoty při nošení dítěte na břiše. Z toho vyplývá, ţe při nošení dítěte na zádech se matka do dalšího kroku zřejmě odráţí především z metatarzálních hlav, kdeţto při nošení dítěte na břiše je výraznější odraz z prstů. Obrázek 57: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod třetí metatarzální hlavou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Rozdíly v hodnotách maximálních tlaků bez navázaného dítěte a s ním byly pod čtvrtými metatarzálními hlavami označeny jen jako středně významné (η 2 = 0.080). Při nošení dítěte na břiše se maximální tlak v této oblasti zvýšil o 12.61% (d = 0.60, p = 0.114), při nošení na zádech byla změna opět mírně, ale nevýznamně větší zvýšení o 16.75% (d = 0.74, p = 0.042, viz obr. 58). 74

75 Příčina zvýšení maximálních tlaků je podle nás opět stejná jako u předešlých dvou metatarzálních hlav, tedy větší tíha působící na příčnou klenbu. Obrázek 58: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod čtvrtou metatarzální hlavou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Pod pátou metatarzální hlavou se tlak také zvětšoval, rozdílům ovšem nemůţeme dle koeficientu η 2 přikládat ţádný význam (η 2 = 0.042). Průměrné normalizované hodnoty naznačovaly zvýšení maximálních tlaků při nošení dítěte i v této oblasti přední části nohy. Při nošení dítěte na břiše se hodnota zvýšila o 14.58% (d = 0.51, p = 0.293), při nošení dítěte na zádech se průměrná hodnota změnila o 21.26% (d = 0.46, p = 0.138, viz obr. 59). Obrázek 59: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod pátou metatarzální hlavou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech 75

76 Zvýšení maximálních hodnot tlaků vlivem větší tíhy bylo tedy pozorováno i pod laterální metatarzální hlavou, průměrná změna byla i mírně vyšší, neţ u předešlých tří metatarzálních hlav, rozptyl hodnot byl ale příliš vysoký na to, aby byly změny uznatelné za významné. Hodnoty maximálního tlaku pod palcem se při nošení dítěte lišily od hodnot při chůzi bez dítěte velmi významně (η 2 = 0.178). Při nošení na břiše byla tentokrát zaznamenána vyšší změna o 37.32% (d = 1.09, p = 0.001), neţ při nošení na zádech (27.20%, d = 1.00, p = 0.021, viz obr. 60). Rozdíl mezi hodnotami při různých způsobech nošení dítěte byl Cohenovým d (0.23) ohodnocen jako slabě významný. Nárůst maximálních tlaků pod palci byl po navázání dítěte velmi výrazný. Domníváme se, ţe kromě zvětšení působící tíhy za ním stojí i příklon k mediální hraně chodidla při chůzi se zátěţí. Vyšší hodnoty při nesení dítěte na břiše si potom vysvětlujeme posunem těţiště směrem vpřed a jemu uzpůsobený vzorec chůze. Obrázek 60: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod palcem u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Změny relativních hodnot maximálního tlaku pod ukazováky byly ohodnoceny pouze jako středně významné (η 2 = 0.105). Nárůst tlaku při nošení dítěte na břiše o 17.26% (d = 0.91, p = 0.014) byl ale dle ostatních koeficientů velmi významný. Při nošení dítěte na zádech se maximální tlak průměrně zvýšil jen o 7.75% (d = 0.41, p = 0.273, viz obr. 61). Dle Cohenova d (0.35) je rozdíl mezi hodnotami s dítětem na břiše a na zádech slabě významný. Nárůstem maximálních tlaků pod ukazováky s navázaným dítětem se znovu projevila nejen zvýšená zátěţ, ale v případě nošení dítěte na břiše i změna pohybového vzorce chůze s vyšším zapojením prstů do odvíjení chodidla. 76

77 Obrázek 61: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod ukazovákem u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Rozdíly v hodnotách maximálních tlaků pod třetím aţ pátým prstem byly taktéţ označeny jen jako středně významné (η 2 = 0.062). Průměrné změny hodnot však byly poměrně vysoké: při nošení na břiše vzrostla hodnota maximálního tlaku o 22.09% (d = 0.53, p = 0.076), při nošení na zádech potom o 17.78% (d = 0.79, p = 0.162, viz obr. 62). Věcně středně významné změny hodnot maximálních tlaků pod ostatními prsty znovu potvrdily, ţe přechodné zvýšení působící tíhy na nohu zvedne více nebo méně maximální tlaky prakticky ve všech oblastech chodidla. Dítě navázané vepředu potom více zvyšovalo zapojení prstů do odvíjení chodidla. Obrázek 62: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot maximálního tlaku pod ostatními prsty u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech 77

78 4.2.2 Časový integrál tlaku u nosících matek Tabulka 6: Průměrné naměřené hodnoty časového integrálu tlaku u nosících matek PTI pti T [kpa*s] pti M01 [kpa*s] pti M02 [kpa*s] pti M03 [kpa*s] pti M04 [kpa*s] pti M05 [kpa*s] pti M06 [kpa*s] pti M07 [kpa*s] pti M08 [kpa*s] pti M09 [kpa*s] pti M10 [kpa*s] bez dítěte sm.odchylka břicho sm.odchylka záda sm.odchylka Celkové zatíţení chodidla se při navázání dítěte významně zvýšilo (η 2 = 0.292). Normalizovaná hodnota časového integrálu tlaku se při nošení dítěte na břiše zvýšila o 20.51% (d = 1.78, p = ), při nošení dítěte na zádech se hodnota zvýšila o 18.62% (d = 1.27, p = , viz obr. 63). Narozdíl od těhotenství, kde se hodnota časového integrálu tlaku pod celým chodidlem při postupných těhotenských změnách téměř neměnila, při přechodné změně zátěţe, jakou je navázání dítěte, se zatíţení chodidla měnilo signifikantně. Vysvětlením by mohlo být to, ţe u postupných změn se také postupně mění a upravuje vzorec chůze tak, aby zatíţení nebylo příliš velké. U příleţitostných změn se pravděpodobně z větší části dodrţuje navyklý vzorec chůze, při kterém se navýšení zátěţe projeví růstem zatíţení chodidla jako celku, ale i ve všech jeho oblastech, jak bude rozebráno dále. Obrázek 63: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod celým chodidlem u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech 78

79 Hodnota koeficientu η 2 (0.236) naznačuje velmi významné změny v časovém integrálu tlaku v oblasti paty. Při nošení dítěte na břiše byla relativní velikost změny zatíţení 22.72% (d = 1.51, p = ), s dítětem navázaným na záda se hodnoty lišily o 21.36% (d = 1.12, p = 0.001, viz obr. 64). Při zvětšení zátěţe působící na nohy matky očekáváme při téměř nezměněném vzorci odvíjení chodidla a distribuce maximálních tlaků také zvětšení časového integrálu ve všech oblastech chodidla. Pro oblast paty je tento předpoklad tedy splněn. Obrázek 64: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod zadní částí chodidla u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Normalizované změny časového integrálu tlaku pod střední částí nohy byly vyhodnoceny jako velmi významné (η 2 = 0.224). Při chůzi s dítětem navázaným na břiše se hodnota zvýšila o 29.21% (d = 1.40, p = ), s dítětem navázaným na zádech byl nárůst o něco niţší (19.25%, d = 0.94, p = 0.015, viz obr. 65). Dle Cohenova d (0.33) je slabě významný rozdíl mezi hodnotami s dítětem navázaným na břiše a na zádech. Zvýšení zatíţení v oblasti střední části nohy jsme vzhledem ke zvýšení zátěţe podélné noţní klenby očekávali. Navíc se zdá, ţe nošení dítěte vepředu, tedy posun těţiště ventrálním směrem, způsobuje větší zátěţ podélné noţní klenby, neţ těţiště posunuté dorsálně. Tento jev se mírně projevil uţ u maximálního tlaku a bude patrný i u dalších parametrů. 79

80 Obrázek 65: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod střední částí nohy u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Pod první metatarzální hlavou došlo znovu k jedněm z nejvýraznějších změn na celém chodidle (η 2 = 0.214). Při nošení dítěte na břiše se relativní hodnota časového integrálu tlaku zvýšila o 41.40% (d = 1.43, p = 0.002). S dítětem navázaným na zádech se hodnota od hodnoty bez dítěte lišila o 43.83% (d = 1.08, p = 0.001, viz obr. 66). Zvýšení zatíţení mediální hrany přední části chodidla při chůzi se zátěţí se potvrdilo i u časového integrálu tlaku. I u tohoto parametru byla o málo vyšší hodnota při nošení dítěte na zádech, rozdíl byl ale tentokrát zanedbatelný. Obrázek 66: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod první metatarzální hlavou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Velmi významné změny se při navázání dítěte děly také v oblasti druhé metatarzální hlavy (η 2 = 0.217). S dítětem navázaným na břiše byla relativní změna hodnoty časového integrálu 80

81 tlaku 16.76% (d = 1.16, p = ), při chůzi s dítětem navázaným na zádech byla tato změna 14.38% (d = 1.32, p = 0.004, viz obr. 67). Změny na druhé metatarzální hlavě nebyly tolik výrazné, jako na metatarzální hlavě první, změna vzorce chůze se jich tedy pravděpodobně netýká a zvýšení zatíţení bylo spíše následkem větší zátěţe na příčnou noţní klenbu. Obrázek 67: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod druhou metatarzální hlavou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Změny na třetí metatarzální hlavě lze podle hodnoty η 2 povaţovat za velmi významné (η 2 = 0.193). Při chůzi s dítětem navázaným na břiše se hodnota časového integrálu tlaku pod třetí metatarzální hlavou zvýšila o 17.31% (d = 1.13, p = 0.001). S dítětem navázaným na zádech se průměrná hodnota změnila o 14.58% (d = 1.13, p = 0.007, viz obr. 68). Obrázek 68: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod třetí metatarzální hlavou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech 81

82 Vzestup hodnoty zatíţení pod třetí metatarzální hlavou se řadí spíše k průměrným zaznamenaným rozdílům. Opět za ním vidíme pouze zvýšení zátěţe příčné noţní klenby. Na čtvrté metatarzální hlavě byly změny časového integrálu tlaku na základě koeficientu η 2 označeny jako středně významné (η 2 = 0.109). Zatíţení čtvrté metatarzální hlavy se při chůzi s dítětem navázaným na břiše zvýšilo o 18.73% (d = 0.94, p = 0.023), při chůzi s dítětem na zádech byl zjištěn nárůst o 17.32% (d = 0.71, p = 0.039, viz obr. 69). Ani na čtvrté metatarzální hlavě není zvýšení zatíţení oproti ostatním zvýšením výrazně odlišné, proto jej přisuzujeme také jen změně zátěţe příčné noţní klenby. Obrázek 69: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod čtvrtou metatarzální hlavou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Změny na páté metatarzální hlavě byly zřejmě kvůli velkému rozptylu hodnot vyhodnoceny jako nevýznamné (η 2 = 0.050). Průměrné relativní hodnoty časového integrálu tlaku se při nošení dítěte na břiše zvýšily o 21.87% (d = 0.71, p = 0.141), při nošení dítěte na zádech byl zjištěn vzestup hodnoty o 21.65% (d = 0.44, p = 0.156, viz obr. 70). Zvýšené hodnoty zatíţení na pátých metatarzálních hlavách naznačují, ţe aţ na zdůrazněné výjimky spojené s pozměněným vzorcem chůze, se zvýšená zátěţ poměrně rovnoměrně rozkládá do všech oblastí chodidla, jeho laterální okraj nevyjímaje. 82

83 Obrázek 70: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod pátou metatarzální hlavou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Změny časového integrálu tlaku pod palci byly velmi významné (η 2 = 0.244). Asi největší změnou hodnoty ze všech parametrů a oblastí bylo zvýšení zatíţení pod palcem při nošení dítěte na břiše, kdy se hodnota zvýšila o 53.02% (d = 1.38, p = ). Při nošení dítěte na zádech se hodnota zatíţení zvedla o 37.66% (d = 1.13, p = 0.006, viz obr. 71). Rozdíl mezi hodnotami při různých způsobech nošení dětí byl dle Cohenova d (0.30) označen jako slabě významný. Obrázek 71: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod palcem u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Průměrný normalizovaný rozdíl v hodnotách zatíţení byl v oblasti palců velmi vysoký a jistě je spojen se změnou způsobu zatěţování chodidla. Vyšší hodnota zatíţení palce při 83

84 nošení dítěte na břiše odpovídá našemu předpokladu o větším zatěţování prstů při chůzi s dítětem navázaným vepředu. Na ukazovácích byly změny zatíţení při chůzi s navázaným dítětem rovněţ velmi významné (η 2 = 0.146). Při nošení dítěte na břiše činilo normalizovanou změnu hodnoty časového integrálu tlaku pod ukazovákem 25.51% (d = 1.10, p = 0.003). Při nošení dítěte na zádech se hodnota integrálu zvýšila o 11.74% (d = 0.51, p = 0.175, viz obr. 72). Rozdíl mezi hodnotami pro různé způsoby nošení je v tomto případě charakterizován Cohenovým d (0.41) jako slabě významný. Zvýšení zatíţení ukazováku bylo významné především při chůzi s dítětem navázaným na břiše. I slabá významnost rozdílu ve dvou zvýšených hodnotách naznačuje větší důleţitost zapojení prstů při odvíjení chodidla při nošení dítěte na břiše. Obrázek 72: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod ukazovákem u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Co se týče změn časového integrálu tlaku v oblasti ostatních prstů, ty byly dle koeficientu η 2 zařazeny pod hranici střední významnosti (η 2 = 0.057). Při nošení dítěte na břiše se hodnoty zatíţení zvýšily o 39.64% (d = 0.49, p = 0.073), při chůzi s dítětem na zádech byla zjištěna změna o 19.07% (d = 0.79, p = 0.396, viz obr. 73). Cohenovo d (0.24) opět naznačuje slabou významnost rozdílu mezi zjištěnými hodnotami. Přestoţe nebyly změny zatíţení pod ostatními prsty dle koeficientů statisticky významné, máme i zde moţnost sledovat trend celkového rozkladu větší zátěţe do všech oblastí chodidla s důrazem na vyšší zatíţení prstů při nošení dítěte na břiše. 84

85 Obrázek 73: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot časového integrálu tlaku pod ostatními prsty u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech 85

86 4.2.3 Doba kontaktu chodidla s podložkou u nosících matek Tabulka 7: Průměrné naměřené hodnoty doby kontaktu chodidla a jeho částí s podložkou u nosících matek čas time T [ms] t M01 [%] t M02 [%] t M03 [%] t M04 [%] bez dítěte sm.odchylka břicho sm.odchylka záda sm.odchylka Změny celkové doby kontaktu chodidla s podloţkou při chůzi s navázaným dítětem byly vyhodnoceny jako středně významné (η 2 = 0.076). Při nošení dítěte na břiše se celková doba kontaktu prodlouţila o 4.86% (d = 0.72, p = 0.038), při nošení na zádech bylo prodlouţení doby kontaktu nevýznamné, jen 2.59% (d = 0.44, p = 0.465, viz obr. 74). Cohenovo d (0.25) naznačuje slabý rozdíl mezi dobami odvíjení chodidla při různém způsobu nošení. Prodlouţení celkové doby odvíjení chodidla při chůzi s navázaným dítětem si vysvětlujeme zpomalením chůze kvůli přechodnému zvýšení zátěţe. Větší rozdíl při chůzi s dítětem navázaným na břiše potom přisuzujeme opatrnější chůzí, kdy matka kvůli dítětem omezenému výhledu nemá tak dobrý přehled o profilu plochy, na kterou došlapuje. Obrázek 74: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot doby odvíjení celého chodidla u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Relativní doba odvíjení zadní části chodidla se nošením dítěte dle koeficientu η 2 nijak významně neměnila (η 2 = 0.022). Hodnoty se zvýšily o necelá tři a dvě procenta, takţe ani rozdíl mezi hodnotami při různém způsobu nošení dítěte nebyl významný (obr. 75). 86

87 Z výsledků pro relativní dobu kontaktu zadní části chodidla s podloţkou vyplývá, ţe přechodné zvýšení zátěţe kladené na nohy nemá vliv na relativní dobu zatíţení této oblasti. Obrázek 75: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot podílu zadní části nohy na celkové době odvíjení chodidla u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Pro relativní dobu zatíţení střední části chodidla byly rozdíly v hodnotách po navázání dítěte vyhodnoceny jako středně významné (η 2 = 0.109). Při nošení dítěte na břiše se relativní doba kontaktu střední části chodidla s podloţkou zvýšila o 5.16% (d = 1.06, p = 0.013). Při nošení na zádech se doba kontaktu této oblasti prodlouţila o 3.32% (d = 0.53, p = 0.114, viz obr. 76). Rozdíl mezi zvýšenými hodnotami byl vyhodnocen jako slabě významný (d = 0.23). Zvýšení zátěţe se projevilo delším zatíţením střední části nohy. Zřejmě je třeba delšího zapojení podélné klenby coby náraz absorbujícího mechanismu. Malý rozdíl mezi dobou zatíţení při různých způsobech nošení naznačuje, ţe při nošení dítěte na břiše jsou nároky kladené na podélnou klenbu o něco vyšší. 87

88 Obrázek 76: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot podílu střední části nohy na celkové době odvíjení chodidla u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Změny relativní doby kontaktu přední části nohy s podloţkou po navázání dítěte byly označeny jako nevýznamné (η 2 = 0.041). Průměrné velikosti změn se pohybovaly okolo 1.8% (viz obr. 77), přičemţ při nošení dítěte na zádech nebyl tento minimální rozdíl daleko od hranice věcně významné změny (d = 0.71). Nošení dítěte, ať uţ v úvazu na břiše nebo na zádech nemá dle našich výsledků vliv na dobu zatíţení přední části chodidla. Při odrazu do dalšího kroku z metatarzálních hlav, jak je tomu především při nošení dítěte na zádech, tedy nejsou kladeny větší časové nároky na práci příčné noţní klenby. Obrázek 77: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot podílu přední části nohy na celkové době odvíjení chodidla u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech 88

89 U podílu prstů na celkové době odvíjení chodidla byly při nošení dětí zaznamenány středně významné změny (η 2 = 0.080). Při chůzi s dítětem navázaným na břiše se doba odvíjení prstů prodlouţila o 3.44% (d = 0.72, p = 0.081), s dítětem navázaným na zádech se podíl doby odvíjení prstů zvýšil o 3.94% (d = 0.66, p = 0.053, viz obr. 78). Zvýšení zátěţe při obou variantách navázání dítěte způsobilo zvětšení podílu doby kontaktu prstů s podloţkou na celkové době odvíjení chodidla. Velikost rozdílu nezávisela na způsobu navázání dítěte, přestoţe mechanické zatíţení vycházelo v oblasti prstů větší při chůzi s dítětem navázaným na břiše. Obrázek 78: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot podílu prstů na celkové době odvíjení chodidla u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech 89

90 4.2.4 Plocha kontaktu chodidla s podložkou u nosících matek Tabulka 8: Průměrné naměřené hodnoty velikosti kontaktní plochy nohy s podložkou u nosících matek plocha area T [cm 2 ] area M01 [cm 2 ] area M02 [cm 2 ] area M03 [cm 2 ] area M04 [cm 2 ] bez dítěte sm.odchylka břicho sm.odchylka záda sm.odchylka Celková plocha chodidla se po navázání dítěte zvětšovala. Tyto změny byly vyhodnoceny jako velmi významné (η 2 = 0.369). Normalizované zvětšení kontaktní plochy chodidla bylo při nošení dítěte na břiše 5.09% (d = 1.79, p = ), při nošení na zádech 5.32% (d = 1.77, p = , viz obr. 79). Přechodné zvýšení zátěţe při obou způsobech nošení dítěte způsobilo dočasné zvětšení kontaktní plochy chodidla o přibliţně stejnou hodnotu. Malý rozptyl zjištěných relativních rozdílů se přičinil k vysoké statistické významnosti tohoto zjištění. Zvětšení plochy přičítáme především poklesu zatíţených noţních kleneb a více zapojené oblasti prstů. Obrázek 79: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot velikosti plochy kontaktu celého chodidla s podložkou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Změny v ploše kontaktu zadní části chodidla byly celkově označeny za středně významné (η 2 = 0.102). Při nošení dítěte na břiše se plocha zadní části chodidla nevýznamně zvětšila o pouhé jedno procento, při nošení dítěte na zádech byla změna 3.59% (d = 0.88, p = 0.018, viz obr. 80). Rozdíl mezi změnami byl vyhodnocen jako slabě významný (d = 0.44). 90

91 Ačkoliv jsme u maximálního tlaku nebo časového integrálu tlaku nezaznamenali rozdíl mezi hodnotami na patě při různých způsobech nošení dítěte, naše očekávání větší zátěţe paty při nošení dítěte na zádech můţe najít zadostiučinění v rozkladu této zátěţe na větší plochu. Předpoklady, ţe chůze s dítětem na břiše je opatrnější i z hlediska dopadu na patu, mohly být tedy opodstatněné. Obrázek 80: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot velikosti plochy kontaktu zadní části chodidla s podložkou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech U střední části chodidla byly změny v ploše kontaktu s podloţkou znovu velmi významné (η 2 = 0.254). Při nošení dítěte na břiše se plocha kontaktu střední části chodidla s podloţkou zvětšila o 19.29% (d = 1.66, p = ), při chůzi s dítětem navázaným na zádech byla tato změna o něco menší (12.98%, d = 0.95, p = 0.007, viz obr. 81). Rozdíl mezi změnami byl i v tomto případě slabě významný (d = 0.35). Zvýšení zátěţe podélné noţní klenby způsobilo dle předpokladů její větší pokles, s kterým je spojeno zvětšení kontaktní plochy této oblasti s podloţkou. Stejně jako u všech ostatních měřených parametrů se i u plochy kontaktu projevila větší zátěţ podélné noţní klenby při chůzi s dítětem navázaným na břiše. 91

92 Obrázek 81: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot velikosti plochy kontaktu střední části chodidla s podložkou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech Změny ve velikosti plochy kontaktu přední části chodidla s podloţkou byly posouzeny jako středně významné (η 2 = 0.101). Při nošení dítěte na břiše se plocha pod příčnou klenbou zvětšila o 1.4% (d = 0.65, p = 0.131), při nošení dítěte na zádech byla změna 2.31% (d = 0.80, p = 0.017, viz obr. 82). Cohenovo d = 0.25 naznačuje slabou významnost rozdílu mezi změnami. Plocha pod přední částí nohy se téţ zvětšila, ačkoliv při nošení dítěte na břiše pouze minimálně. Při nošení dítěte na zádech bylo zvětšení plochy trochu výraznější, coţ jsme z důvodu zjištěného většího zatíţení metatarzálních hlav, tedy příčné noţní klenby, při tomto způsobu nošení očekávali. Obrázek 82: Krabicový graf průměrných normalizovaných hodnot velikosti plochy kontaktu přední části chodidla s podložkou u nosících matek stav 1 je bez navázaného dítěte, stav 2 s dítětem na břiše, stav 3 s dítětem na zádech 92