Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Transkript

1 Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR Reg. č. o/006/130 Hyperparatyreóza Autor: Prof. MUDr. Petr Broulík, DrSc. Gesce: Endokrinologická společnost ČLS JEP Oponenti: Doc. MUDr. Petr Vlček, CSc. MUDr. Jaroslava Laňková Doporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR Copyright 2001, ČLS JEP. Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP ( není dovoleno.

2 I. Definice a charakteristika předmětu standardu Primární hyperparatyreóza je generalizovaná porucha kalciového, fosfátového a kostního metabolismu, která je důsledkem dlouhodobé zvýšené sekrece parathormonu (PTH). Výrazně zvýšená hladina cirkulujícího PTH vede obyčejně k hyperkalcémii a hypofosfatemii, velmi často k nefrolitiáze a nefrokalcinóze, žaludečnímu vředu a kostním změnám. Téměř 9O% případů primární hyperparatyreózy je vyvoláno adenomem jednoho nebo více příštítných tělísek. U l3.7% nemocných s primární hyperparatyreózou je příčina primární hyperplazie příštitných tělísek nebo jako součást mnohočetné endokrinní neoplazie. Příčina onemocnění je neznámá, stále se ale více hovoří o molekulárním defektu genu pro PTH. Epidemiologická charakteristika Primární hyperparatyreóza se může vyskytovat v každém věku. Je vzácná u dětí a méně častá u mužů než u žen. Je až třikráte běžnější u žen než u mužů, a tento rozdíl se s věkem stupňuje. Největší frekvece onemocnění je ve věkové skupině 4O-6O roků. Na primární hyperparatyreózu je nutno pomýšlet vždy u žen kolem 5O let u nichž diagnostikujeme hyperkalcémii. Incidence onemocnění se vyskytuje v České republice l případ onemocnění primární hyperparatyreózou na looo hospitalizovaných nemocných za rok. Počet diagnostikovaných případů se výrazně zvýšil zavedením radioimunoanalýzy PTH v séru a rozpracovaáním klinických, biochemických a rtg příznaků charakteristických pro onemocnění. Strana 2

3 Podstata funkčních změn Neúplně regulovaná zvýšená sekrece parathormonu většinou adenomem příštitného tělíska. Klinický obraz primární hyperparatyreózy Primární hyperparatyreóza je chronické onemocnění s neobyčejně pestrou symptomatologii, která má své remise a exacerbace. Anamnéza i příznaky mohou být tak charakteristické, že velmi lehce vedou ke stanovení diagnózy, někdy naopak mohou být tak nevýrazné, že diagnóza je velmi obtížná. Primární hyperparatyreóza je častějí diagnostikována nečekaným odhalením hyperkalcemie u asymptomatického pacienta. Pokud dojde k projevům primární hyperparatyreózy, jsou kosti a ledviny nejčastěji postiženými orgány. U primární hyperparatyreózy jsou příznaky spojené s postižením ledvin ( nefrolitiáza, nefrokalcinóza, porucha koncentrační funkce ledvin), s postižením kostí ( hyperparatyreozní osteodystrofie) s postižením trávicího traktu ( vředová choroba, pankreatitida, cholecystolitiáza), s postižením kloubů ( dna a pseudodna) s postižením srdce ( hypertenze, zkrácení intervalu QT na EKG) a s postižením očí (proužkovitá kalcifikace rohovky). Můžeme rovněž nalézt neuromuskulární syndrom a neuropsychický syndrom ke kterému patří deprese, psychozy, halucinace, letargie a paranoidní stavy. Postup při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění Při klinickém nebo biochemickém podezření na primární hyperparatyreózu provést co nejdříve náběr krve na stanovení kalcemie a fosfatemie. Hyperkalcemie s hypofosfatemii a hyperkalciurii by měly lékaře vésti k tomu aby nemocného odeslal na vyšetření na specializované pracoviště což je endokrinolog nebo klinika která se Strana 3

4 touto problematikou zabývá. Na specializovaném pracovišti pak co nejrychleji potvrdit diagnózu, lokalizací adenomu nebo hyperplazie a doporučit nemocného na specializované chirurgické pracoviště mající zkušenosti s léčbou primární hyperparatyreózy. Jen zkušený chirurg je zárukou, že bude onemocnění úspěšně vyřešeno. Diagnostika Diagnostika primární hyperparatyreózy se opírá o syndrom klinický, rentgenologický a biochemický. Skoro u všech nemocných je vyjádřen syndrom biochemický s hyperkalcemii, hypofosfatemi s zvýšeným nebo vysokým ipth. Hyperkalcemie je biochemickým rysem primární hyperparatyreózy a je nezbytným diagnostickým kriteriem. Hyperkalcemie může býti mírná nebo u některých pacientů intermitentní. Sérový fosfát je obvykle nízký nebo na dolní hranici normy v důsledku snížené tubulární reabsorpce. Mírná hyperchloremická metabolická acidoza je běžná. Hyperkalciurie (odpad kalcia za 24 hod nad 6.5 mmol u žen a 7.O mmol u mužů) se vyskytuje přibližně u 4O-5O% pacientů s primární hyperparatyreózou a spolupodílí se na patogenezi nefrolitiázy. U nemocných nacházíme zvýšené hodnoty intaktního imunoreaktivního parathormonu metodou RIA.( lo - 65 pg/ml ). Kolem 3O% nemocných má syndrom kostní ke kterou patří zvýšená alkalická fosfatáza, především její kostní isoenzym, dále zvýšené vylučování hydroxyprolinu, pyridinolinu a deoxypyridinolinu močí, degradačních produktu kostního matrix. Na rtg nacházíme pak charakteristické změny jako jsou subperiosteální resorpce falang, osteolytická ložiska a výrazná osteoporóza axiálního skeletu. Strana 4

5 Předoperační lokalizace K lokalizaci adenomu je využíváno metod sonografie, CT,MIBI Tch. a MRI. Sestamibi je látka, která se selektivně vychytává v tkání příštítného tělíska a citlivost metódy je 75-8O %. Diferenciální diagnostika hyperkalcemií Při nálezu zvýšené hladiny kalcia v séru je třeba uvážit kromě hyperparatyreózy i jiné příčiny jako např. maligní onemocnění, sarkoidózu, plazmocytom, intoxikace vitaminem D, tyreotoxikózu, insuficienci nadledvin, milk alkali syndrom, dětskou idiopatickou hyperkalcémii a familiární hypokalciurickou hyperkalcémii. Jde-li jen o mírné zvýšení kalcemie a neni přítomen typický klinický obraz musíme vyloučit i možnost laboratorní chyby, doby zaškrcení paže při odběru, koncentrace sérových proteinů a dehydratace nemocného. V těchto případech by mělo býti vyšetření kalcia zopakováno. Lečba primární hyperparatyreózy Konečným kritériem správnosti celého složitého diagnostického postupu musí být jistota, že nemocný má primární hyperparatyreózu. Při stanovení diagnózy primární hyperparatyreózy je operační výkon prvořadým léčebným postupem. Význam chirurgického léčení je především v tom, že nabízí definitivní řešení, je bezpečné a vysoce účinné. Úspěch zavisí především na přesnosti předoperačního vyšetření, zkušenosti operatéra a lokalisaci adenomu. Paratyreoidektomie je definitivním, kurativním výkonem u 95% pacientů v rukou zkušeného, specializovaného chirurga. Komplikace nejsou běžné, ale zahrnují hypoparatyreózu a poškození rekurentu s následnou poruchou fonace. Většina pacientů prodělá mírnou pooperační, přechodnou hypokalcemii, ale u těch, kteří mají rozsáhlou kostní chorobu, může vzniknout Strana 5

6 protrahovaná hypokalcemie v důsledku remineralizace. V roce l99l byly stanoveny směrnice pro indikaci operačního řešení primární hyperparatyreózy. Chirurgické řešení je doporučována u nemocných s hyperkalcemii nad 2.7 mmol/l, je-li zřejmá kostní choroba, je-li snížení renálních funkcí, je přítomna nefrolitiáza nebo nefrokalcinóza a je-li hyperkalciurie vyšší než 8 mmol / 24 hodin. Nemocné, kteří nemohou býti operováni pro veliké operační riziko, je nutné sledovat. Je nutné vyhnout se dehydrataci, imobilizaci, zakazujeme diuretika a u postmenopauzálních žen podáváme estrogeny. Lékařský dohled je nutný každých 6 měsíců a měříme kalcemii, fosfatemii, kreatinemii a vylučování močového kalcia. Redukci kalcia v séru a vylučování kalcia močí je možné dosáhnout podáváním bisfosfonátu, pamidronátu ( Aredia ). Rovněž Miacalcic 2OO IU s.c. nebo i.v. snižuje hyperkalcemii. Prognóza U nemocných kteří jsou operování v době kdy poškození tkání vysokým parathormonem a hyperkalcemii je malé je návrat do normálního života zcela bezproblémový. Tam kde došlo k postižení tkání, ledvin nebo kostí probíhá reparace změn, ale záleží jak veliké bylo poškození, před operací.. Preventivní opatření: Cílem lečby primární hyperparatyreózy je trvalá snaha vyhnout se komplikacím výše uvedeného onemocnění na ledvinách, kostech a dalších výše uvedených systemech. Jde tedy především o časnou diagnózu onemocnění a rychlé operativní řešení na pracovišti s zkušenostmi s léčbou primární hyperparatyreózy. Posudkové hledisko Strana 6

7 Primární hyperparatyreóza beze větších komplikací na výše uvedených systémech neni limitujícím faktorem pro pracovní způsobilost. Pouze v případě vysoké kalcemie nebo postižení jednotlivých systému je nutné rychle přistoupit k řešení onemocnění. Včasná léčba primární hyperparatyreózy vrací pacienta mezi zcela zdravé jedince za předpokladu, že nedošlo k poškození z některých výše uvedených systémů. Dispenzarizace: Nemocní s mírnou nebo hraniční hyperkalcémií, kteří nejsou indikováni k operačnímu řešení zůstávájí v dizpenzární péči endokrinologa s pravidelnou ( l x za 6 měsíců) kontrolou hladin kalcia a fosforu a funkce ledvin (kreatinin) a stavu skeletu ( ALP a močový hydroxyprolin). Literatura: P.Broulik :Parathormon, jeho fyziologický a klinický význam Avicenum Praha l983 AA.Zahrani, Levine MA: Primary hyperparathyroidism The Lancet l997,349,l233-l238. J.T.Potts:Management of asymptomatic hyperparathyroidism J.Clin. Endocrin. Metab. l99o,7o,l490-l493. D.A.Heath:Primary hyperparathyroidism:clinical presentation and factors influencing clinical management. Endocrinology and metabolism clinics of North America l989,l8,63 A.D.Toft: Surgery for primary hyperparathyroidism sooner rather than later. Lancet 2OOO,355,l478-l479 Strana 7