Hyperkalcémie v praxi. Tereza Grimmichová

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Hyperkalcémie v praxi. Tereza Grimmichová"

Leoš Tobiška
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Hyperkalcémie v praxi Tereza Grimmichová

2 Vápník 2,2-2,5 mmol/l - ionizované (aktivní 46-50%) - vázané na bílkoviny (albumin, globuliny) - v komplexech (8% organické a anorganické kys.) - příjem potravou (mléčné výrobky) - vylučování vápníku ledvinami, potem a GIT - 99% vápníku je v kostech a v zubech, 1% v ECT - druhý posel v cytozolu buněk - aktivuje některé enzymy - koagulační kaskáda - činnost kosterního i srdečního svalu - nervová vzrušivost

3 PTH-hyperkalcemizující -stimuluje přesun Ca z lumen střeva a z kostní tekutiny do krve (Ca i P), reabsorpci Ca a reabsorpci P z ledvin -stimulace konverze 25OHD3 na 1,25 OHD3 v ledvinách (1- hydroxyláza 25OHD3) Kalcitonin-hypokalcemizující -snižuje přesun kalcia z renálních tubulů a kostní tekutiny do krve -brání vzestupu hladin Ca a P Vitamín D -zvyšuje resorpci Ca a P ze střeva

4 Hyperkalcémie vzestup celkové kalcémie >2,75 mmol/l (> 0,25 mmol/l) (>3,75 mmol/l akutní ohrožení života) Mírná hyperkalcémie do 3 mmol/l Kalcémie nad 3-3,2 mmol/l intenzivní léčba Dialýza při Ca2+>3,0 mmol/l, celk. Ca >3,75 mmol/l Patogeneze: kostní resorpce osteoklasty (PTH,PTHrP), cytokiny (např. TNF, IL-1α, IL-6) nebo méně často resorpce z GIT (kalcitriol)

5 Symptomy: často asymptomatická, únava, adynamie, deprese Ledviny:polyurie,polydipsie,nefrolithiáza, nefrokalcinóza CNS:hyporeflexie,hypotonie, svalová slabost GIT:obstipace,nadýmání,anorexie, pankreatitis( trypsinogen), VCHGD( gastrin) Kalcifikace rohovky, deposita vápníku v kůži (pruritus) Kardiovaskulární systém: hypertenze (kalcifikace ve stěně cév, kalciem indukovaná vazokonstrikce) EKG zkrácení QT intervalu, zkrácení až vymizení úseku ST, bradykardie, AV blok, tachyarytmie

6 Příčiny hyperkalcémie - primární hyperparatyreóza - s malignitou spojená hyperkalcémie - granulomatózní onem. - familiární hypokalciurická hyperkalcémie - tyreotoxikóza - thiazidy, lithium, vitamín D a A (intoxikace) - adrenální insuficience - feochromocytom (PTHrP) - akromegalie -Milk-alkali syndrom -akutní renální selhání (při rhabdomyolýze) - odběr s manžetou, nižší hydratace

7 Akutní hyperkalcémie vs hyperkalcemická krize - anorexie, nauzea, somnolence,kóma, hypertenze, zhoršení renálních funkcí, oligurie, anurie a další projevy dehydratace rehydratace (FR) p.o. či i.v. 3-6l, moč 3l -forsírovaná diuréza u pac. s renálním a srdečním selháním (FR 6l/den s Furosemidem mg á 2-4 hod) -kalcitonin 200 IU (4UI/kg) á 6-8 h (vhodný u intoxikace vit.d,tx, imobilizace); s.c., i.v. -bisfosfonáty (pamidronát mg, zolendronát 4-8 mg i.v.) - glukokortikoidy (intoxikace vit. D, granulomatózní choroby, hematologické malignity)

8 Chronická terapie dle příčiny: omezení Ca dietou, dostatek tekutin, furosemid, kalcitonin, bisfosfonáty, glukokortikoidy, indometacin cinacalcet-kalcimimetika (aktivace Calcium sensing receptor CASR) - sekundární hyperparatyreóza u CHRI - hyperkalcémie u pacientů s ca příštítných tělísek - primární hyperparatyreóza, kteří mají stále vysoké hladiny vápníku po odstranění příštítných tělísek nebo u kterých odstranění není možné

9 Primární hyperparatyreóza (PHPT) adenom, hyperplasie, karcinom, MEN1, MEN2, familiární hyperparatyreóza AD (tu čelisti) Incidence 25/100 tis. 80% je diagnostikováno náhodně! Nejčastěji kolem dekády věku, 5x častější u žen Sekundární hyperparatyreóza chron. renální insuficience (retence PO4, klesá Ca a stoupá PTH), snížení resorpce Ca ve střevě při hypovitaminóze D) Terciární hyperparatyreóza

10 Laboratorní výsledky u primární hyperparatyreózy -hyperkalcémie -hypofosfatémie -hyperkalciurie -zvýšené PTH Diagnostika:MIBI (methoxyisobutylisonitril) scintigrafie s Tc99m - časná a pozdní fáze vychytávání Tc+CT -sono+punkce (FNAB) a stanovení PTH v punktátu, MRI

11 Orgánové komplikace PHPT Hyperparatyreózní osteodystrofie snížená kostní denzita, subperiostální resorpce, hnědé tumory vs osteitis fibrosa cystica (ukazuje na dlouhé trvání nemoci) -vertebrální fraktury, u mužů častěji fraktury kyčle Ledvinový syndrom - hyperkalciurie spolu s nadprodukcí kalcitriolu - útlum aquaporinu 2 nefrogenní DI - depozita kalcia tubulointersticiální postižení nebo nefrolitiáza

12 Léčba kauzálního onemocnění: Adenom PT: paratyreoidektomie kdy? -kalcémie >2,7 mmol/l(0,25 mmol/l), kalciurie > 8,0 mmol/d, T-skóre -2,5, nefrokalcinóza, nefrolithiáza, snížení renálních funkcí, věk pod 50 let Karcinom PT: méně než 1 %, průběh je zpravidla velmi těžký s kalcémií vyšší než 3,5 mmol/l -tu s infiltračním růstem do štítné žlázy, do velkých cév, svalů a jícnu -meta do plic, jater, regionálních uzlin, kostí a sleziny -rekurence v 50% do 2-3 let Chirurgická resekce, radioterapie, chemoterapie, kalcimimetika

13 MEN mnohočetná endokrinní neoplasie (či adenomatóza) - Nádorové syndromy postihující mnohočetné endokrinní žlázy, bb tu pocházejí ze společných neuroektodermálních prekurzorů APUD systém (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) - Dědičnost obvykle AD, ale výrazná variabilita v penetranci, a tím i incidenci jednotlivých tumorů v rámci postižených rodin MEN1 (Wermerův sy) tu PTH, hypofýzy, ostrůvky pankreatu (gastrinom) MEN2a (Sippleův sy) medulární ca štítné žlázy, hyperparatyreóza, feochromocytom MEN2b (MEN3) slizniční neurinomy, medulární ca štítné žlázy, marfanoidní h., feochromocytom

14 Familiární hypokalciurická hyperkalcémie (FHH) -patologická regulace kalcémie, AD -inaktivační mutace genu pro calcium-sensing receptor -heterozygoti-benigní -homozygoti-těžká neonatální hyperparatyreóza Aktivační mutace hypokalcémie s hyperkalciurií Lab. diagnostika: hyperkalcémie hypokalciurie normální či zvýšené PTH U-Ca x S-Kr/U-Kr x S-Ca 0,01 Chirurgická explorace PT není indikována!!!! -u dětí subtotální paratyreidektomie, bisfosfonáty, kalcimimetika????? Léčba: kalcimimetika?

15 Hyperkalcémie při malignitách Patogeneze: 80% - rpth produkovaného přímo ve tkáni tu (mamma, plíce, esofagus, ledviny, močový měchýř, cervix, ovarium) - 1,25-dihydroxyvitamín D+cytokiny+RANKL (lymfomy, myelom) 20% kostní meta s osteolýzou -PTH je snížený -U-Ca je nižší než u PHPT Léčba: bisfosfonáty, glukokortikoidy, kalcitonin, indometacin

16 Hyperkalcémie při granulomatózních chorobách ( intoxikace endogenním vitaminem D ) Patogeneze: hyperaktivace 1-hydroxylázy konverze kalcidiolu na kalcitriol - sarkoidóza, tbc, histiocytóza X, histoplazmóza, Wegenerova granulomatóza, Crohnova nemoc, tbc Léčba: glukokortikoidy (Prednison mg/d)

18 Kazuistika Pacientka 65 let Subj: občas pocit nejistoty, horší paměť, méně výkonná, apatická Sonografie štítné žlázy: Sonograficky nezvětšená štítná žláza, přiměřené echogenity a nehomogenní, v PL drobný uzlík 0,4 ml, v LL hypoechogenní uzel 4,3 ml, uzliny nevidím. Laboratorní výsledky: Vápník-dU 9.79 mmol/d ( ), Ioniz.vápník 1.51 mmol/l ( ), Vápník 2.89 mmol/l ( ), Fosfor 0.89 mmol/l ( ), Parathormon ng/l ( ), 25-OHD nmol/l ( ), 1,25OHD pmol/l ( ), kalcitonin 4.5 ng/l (do 9.5)

19 MIBI: susp. PTH adenom při dolním okraji LL, nicméně nelze odlišit od uzlu štítné žlázy Cytologie 1 Uzel vlevo: cytoplasma našedlá, místy s drobnými vodojasnými prostory, spíše velké rozsáhlé plochy, vypadá na možnou PTH tkáň, jsou tu však výrazně jaderné atypie, velmi hyperchromní jádra, anizonukleóza, takže nutno pomýšlet i na PTH karcinom. Metastáza (s paraneoplastickým syndromem) nebo folikulání tumor jsou málo pravděpodobné,pth 270 pmol/l Cytologie 2 Uzel vlevo: Obraz onkocytární proliferace, k biologické povaze se nelze z cytologie vyjádřit. Dif. dg. lze uvažovat o lézi štítné žlázy, ev. i příštitného tělíska (adenom, karcinom), v širší dif.dg. zvažována i onkocytární varianta medulárního karcinomu. Dop. histologické ověření.

20 Totální tyreoidektomie - histologie: adenom příštítného tělíska a neopouzdřený folikulárně uspořádaný papilární karcinom pod 1 mm vlevo, dále obraz autoimunitní tyreoiditidy Psychické obtíže pacientky odezněly po operaci DXA BMD L.p.osteoporóza T-score -3,1, BMD prox.levého femuru osteoporóza T-score -2,9, BMD pravého prox. femuru osteopenie T-score -2,3 Terapie: bisfosfonáty předoperačně

21 Po operaci Free T * pmol/l Free T * pmol/l TSH * miu/l Proti tyreoglobulinu * IU/ml Tyreoglobulin 0.1 * 0-78 ug/l Kalium 4.9 * mmol/l Natrium 139 * mmol/l Parathormon - int * ng/l Vápník 2.08 * mmol/l Ca ionizované 1.12 * mmol/l Terapie: bisfosfonáty, aktivní vit. D, Ca

22 DXA prox. femur total T-score -1,4, neck mean T- score -2,4 (původně -2,9), L.p. T-score -2,6 (původně -3,1), od roku 09/2009 zřetelný vzestup BMD Terapie: Ca, vitamín D (Vigantol), bisfosfonáty Podíl primární hyperparatyreózy a postmenopauzální osteoporózy

23 Pacientka 72 let Vápník - du * mmol/d Vápník-U 0.57 * mmol/l Kreatinin-dU * 7-14 mmol/d Kreatinin 72 * umol/l Kreatinin-U 4.05 * mmol/l 25-hydroxyvitamin D * Fosfor 1.11 * mmol/l Parathormon - int * ng/l Vápník 2.81 * mmol/l Ca ionizované 1.41 * mmol/l

24 Vápník ionizovaný mmol/l Vápník celkový mmol/l Fosfor 0.87 * mmo/l Celková bílkovina 70.8 * g/l Urea mmol/l Kreatinin umol/l TSH * miu/l Free T * pmol/l Parathormon ng/l 25-hydroxyvitamin D 34.7 * ng/ml Osteopenie DXA 05/12, T-skóre L.p. +1,3, prox. femur T-skóre -1,5, krček femuru T-skóre -1,8 Vigantol 20 gtt 1x týdně

25 Závěr Hyperkalcémie - život ohrožující stav - patogeneticky pestrý Kalcémie náleží k základním biochemickým parametrům!!!!! Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Hyperkalcémie a její diferenciální diagnostika v klinické praxi. Ludmila Brunerová Mediscan Euromedic a II. interní klinika FNKV, Praha

Hyperkalcémie a její diferenciální diagnostika v klinické praxi Ludmila Brunerová Mediscan Euromedic a II. interní klinika FNKV, Praha Agenda O čem mluvíme, když mluvíme o hyperkalcémii? (Pato)fyziologické