CT kolonografie. Lukáš Lambert, Jiří Jahoda, Josef Hořejš, Lucie Šimáková. Radiodiagnostická klinika VFN a 1.LF UK

Transkript

1 CT kolonografie Lukáš Lambert, Jiří Jahoda, Josef Hořejš, Lucie Šimáková Radiodiagnostická klinika VFN a 1.LF UK

2 Model vzniku CRC Důležité pro prevenci karcinogeneze: nahromadění genových mutací (APC, K-ras, p53) maligní transformace trvá let Polyp 50% jsou adenomy počet stoupá s věkem

3 Úloha radiodiagnostiky Screening Vyhledávání CRC u symptomatických jedinců Staging, restaging Komplikace CRC a léčby CRC Intervenční léčba Nativní snímek břicha US, EUS Irrigografie (DCBE) CT břicha rutinní CT kolografie (CTC) PET-CT MR pánve MR kolografie RFA

4 ACRIN study (Johnson et al., NEJM 2008) DoD trial (Pickhard et al., NEJM 2003)

5 CT kolografie radiační zátěž Potencionální screening! 2007: 15mSv 2009: 7mSv 2012: <1mSv - idose4 level 6, A, tagging, vysoký kontrast struktur vzduch, baryum, soft tissue Risk/benefit radio při 7mSv a CTC každých 5let od 50 do 80let: 24-35:1 při 1mSv: :1

6 CT kolografie ultralow-dose? Vysoký kontrast struktur vzduch, baryum, soft tissue vzduch x soft tissue (~ 1000HU) Polypy >=6mm Iterativní rekonstrukce!!! bez ní minimálně 30-50mAs (5-8mSv na obě polohy) Soft kernel, rekonstrukční algoritmus a nižším prostorovým rozlišením Modulace výkonu rentgenky

7

8 Obrazové artefakty, image quality 1 lesklý povrch 2 textura 3 políčkování 4 rampouchy 5 sněhová bouře

9 Photo starvation & windmill artifact MBIR FBP

10 FBP vs. MBIR

11 Výhody iterativní rekonstrukce Snížení elektronického šumu Redukce artefaktů 4. generace SAFIRE, Idose4 model based 5. generace Knowledge based Virtually noise-free

12 Změna treshold -744HU -545HU -344HU

13 73-letý muž, 0,9mSv

14 73-letý muž, 0,9mSv

15 73-letý muž, 0,9mSv

16 30-letá žena, 0,8mSv

17 57-letý muž, 0,9mSv

18 6,3mSv A B 0,4mSv

19 Ultra low dose CT (~0,4mSv) MBIR IMR IDOSE4 L6 IMR

20 MBIR IMR

21 MBIR IMR

22 Snížení radiační zátěže redukce mas ev. kv eclipsová clona modulace výkonu (proudu) axiálně a podél osy z rozsah vyšetření pouze tlusté střevo iterativní rekonstrukce rekonstrukční algoritmus s nízkým prostorovým rozlišením tagging kvalitní insuflace

23 Snížení radiační zátěže ověření senzitivity a specificity tandemová optická kolonoskopie menší záchyt vedlejších nálezů néně následných vyšetření zefektivnění screeningu validace nástrojů centerline CAD translucency rendering

24

25 CTC příprava tlustého střeva Full bowel preparation Bez taggingu S taggingem Jodovou k.l. Baryovou k.l. obě Minimal preparation Vždy s taggingem Informační leták pro pacienta! Telefonní linka pro dotazy

26 Fecal tagging - odlišení polypu od stolice! Bez taggingu lze polyp odlišit od stolice: 1. Stolice zůstává v dependentní poloze 2. Stolice má heterogenní strukturu: denzity měkké tkáně, tuku, plynu 3. Stolice mívá nepravidelný tvar a okraje Obtížné u útvarů <10mm!

27 Tagging jodová kontrastní látka Nevýhody: Cena Fluid cleansing tool nebo 2D Výhody při same-day koloskopii a ev. perforaci homogenní značení tekutiny Informační leták pro pacienta! Telefonní linka pro dotazy

28 Tagging baryová kontrastní látka Nevýhody: Při same-day koloskopii a ev. perforaci Nehomogenní značení tekutiny Výhody Cena Lze 3D i bez cleansing tool Informační leták pro pacienta! Telefonní linka pro dotazy

29 Tagging po OC Vyžadujte při same day CTC ( jinak to neuděláme ) Per os jodová k.l. Vyšetření až za 3h po příjmu k.l. Výraznější denzitní gradient od céka po rektum Nicméně sigma a rektum bývají prohlédnuty při OC

30 Informační leták pro pacienta! Telefonní linka pro dotazy Minimální příprava suspenze barya (+/- jodová k.l.) podávána s jídly + dieta 3 dny projímadla jako guttalax (pikrosíran sodný) znemožňuje same day OC někdy lze jen 2D hodnocení starší pacienti, kde nehledáme drobný polyp ale nádor, často v kombinaci s k.l. i.v.

31 Kontrastní látka i.v. obecně není třeba vhodná při vysoké susp. na CRC vyš. pak slouží i ke stagingu nespecifické příznaky (k vyloučení mimostřevní patologie)

32 Spasmolytika Glukagon: USA (cena) Buscopan: ČR KI: glaukom s uzavřeným (úzkým) úhlem Vede k poruchám akomodace pac. nesmí řídit motorové vozidlo do obnovení normálního vidění vedou k inkompetenci ileocékální chlopně nutné více insuflovat Buscopan: o něco lepší distenze, nezvyšuje však záchyt polypů zlepšení komfortu pacienta je otazné Rozdílné názory na význam podávání spasmolytik v literatuře

33 Insuflace CO 2 nebo vzduch? CO 2 strmá difúzní křivka zlepšuje komfort pacienta vyšší cena automatický insuflátor (20mmHg) insuflace i během akvizice vzduch cca 40 kompresí balónku i po změně polohy CO 2 a vzduch: srovnatelná distenze colon

34 Radiologický asistent klíčová úloha

35 Zpráva... but what people hear

36 Zpráva standartizovaný formát kvalita vyšetření polypy >= 6mm U menších polypů je riziko malignizace extrémně nízké jsou většinou hyperplastické Vyšší riziko falešně pozitivních výsledků měření lézí: největší rozměr u stopkatých lézí největší rozměr hlavičky objem lézí (kontroly) vedlejší nálezy: omezené hodnocení u nativního low-dose CT ve screeningu může být i výhodou 60% pacientů má nějaký vedlejší nález 2-3% pacientů má významný vedlejší nález

37 Popis nálezů Velikost lézí: největší rozměr u stopkatých lézí největší rozměr hlavičky Morfologie sesilní stopkatý plochá léze (<3mm tloušťky) Denzita měkkotkáňová tuk Standardizace nálezů dle C-RADS Colonic finding C0 C4 Extracolonic findings E0 E4

38

39 Future developments snižování dávky IMR Photon counting detector CT přístroje s nižší minimální hodnotou mas uznání jako alternativa ke screeningu OC a FOBT (FIT) jde o peníze? turf wars? standardizace vyšetření quality assurance povinné školení, praxe, 50 vyš./rok částečná úhrada pacientem jako rozdíl ceny CTC a OC za použití automatického insuflátoru s CO 2 za jednorázové kalhoty