Autoøi i nakladatelství dìkují firmì Medtronic, která podpoøila vydání této publikace.

Transkript

1

2

3

4 Prof. MUDr. Michael Houdek, CSc., a kolektiv NEUROMODULACE Hlavní autoøi: Prof. MUDr. Michael Houdek, CSc. Prof. MUDr. Pavel Ševèík, CSc. MUDr. Jiøí Kozák MUDr. Ivan Vrba Autorský kolektiv: MUDr. Radomir Èumlivski, CSc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D. MUDr. Martin Gabryš Doc. MUDr. Lubomír Hakl, CSc. MUDr. Marek Hakl, Ph.D. Prof. MUDr. Michael Houdek, CSc. Doc. Ing. Milan Chmelaø, CSc. Doc. MUDr. Miroslav Kala, CSc. MUDr. Ján Koèiš, Ph.D. PhDr. Martin Koøán, CSc. MUDr. Jiøí Kozák MUDr. Jan Lejèko, CSc. MUDr. Václav Masopust MUDr. Pavel Michálek, Ph.D. Doc. MUDr. Zdenìk Novák, CSc. MUDr. Ivana Rešková Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. MUDr. Martin Sutorý, CSc. Prof. MUDr. Pavel Ševèík, CSc. MUDr. Dušan Urgošík, CSc. MUDr. Ivan Vrba Grada Publishing, a.s., 2007 Obrázky 1.1, 1.2, , 4.2, 4.4, 8.9, 10.9, , podle podkladù autorù pøekreslila Jana Nejtková. Obrázky , , , poskytla firma Medtronic. Ostaní obrázky dodali autoøi. Cover Photo profimedia.cz, 2007 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Alena Reimanová Sazba a zlom Vladimír Vašek Poèet stran vydání, Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s., Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Autoøi i nakladatelství dìkují firmì Medtronic, která podpoøila vydání této publikace. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN

5 Obsah Autoøi...9 Pøedmluva...11 Obecná èást 1 Patofyziologie bolesti ve vztahu k neuromodulaèním technikám (R. Rokyta, V. Masopust)...15 Literatura Historie využití elektrické energie v lékaøství a poèátky neurostimulaèních metod (I. Vrba, J. Kozák)...27 Literatura Technické aspekty neuromodulací (M. Chmelaø) Neuromodulace s využitím elektrické stimulace Prùchod elektrického proudu pøes tkáò Parametry stimulaèních proudù Elektrody Nìkteré vlastnosti elektrod Polarizace elektrod Elektrody pro neuromodulaci Stimulátor jako zdroj konstantního proudu nebo zdroj konstantního napìtí Generátory pro elektrickou stimulaci nervové soustavy Vysokofrekvenèní stimulace Implantabilní pulzní generátor (IPG) Vlastnosti generátorù stimulaèních impulzù Bezpeènost pacientù s neuromodulaèními generátory impulzù Anatomie struktur páteøního kanálu ve vztahu k neuromodulaèním technikám (P. Michálek, M. Hakl) Anatomické vztahy Èlenìní páteøního kanálu a jeho obsahu Anatomie subarachnoidálního prostoru Anatomie epidurálního prostoru Anatomie kaudálního prostoru...64 Literatura Psychologická péèe o pacienty s neuromodulaèním systémem (M. Koøán) Teoretická východiska Úloha psychologa v hodnocení a léèbì pacientù s chronickou bolestí.. 68 Literatura...74

6 6 Organizace interdisciplinární péèe o nemocné indikované k neuromodulaèní léèbì bolesti (M. Hakl) Postavení neuromodulací v souèasné medicínì Kardiologie Neurologie Urologie Chirurgie Ušní lékaøství...80 Literatura Informace o neuromodulaèních metodách na internetu (I. Rešková, M. Houdek) Distributoøi implantabilních neuromodulaèních systémù Neuromodulaèní spoleènosti Odkazy na internetu Pracovištì v ÈR implantující neuromodulaèní systémy Informace pro pacienty...87 Speciální èást 8 Míšní stimulace Historie a teorie pùsobení (I. Vrba, J. Kozák) Technický popis IPG, elektrody, programátory (M. Houdek) Implantace SCS operaèní technika (M. Houdek) Indikace k použití SCS (J. Kozák, I. Vrba) Failed back surgery syndrome a neurostimulaèní léèba (I.Vrba, J. Kozák) Komplexní regionální bolestivý syndrom a neurostimulace (J. Kozák, I. Vrba) Neurostimulace v léèbì ischemických bolestí typu anginy pectoris (I.Vrba, J. Kozák) Neurostimulace v léèbì periferních ischemických bolestí (I.Vrba, J. Kozák) Komplikace SCS, jejich prevence a možné øešení (M. Houdek) Technické komplikace Chirurgické komplikace Zánìtlivé komplikace Informaèní pøíruèka pro nemocného (I. Vrba, J. Kozák) Pøíruèka vydávaná pøed zavedením míšní stimulace neuromodulaèním centrem Rehabilitace po zavedení SCS systému (informace pro pacienta) Možnosti budoucího vývoje neurostimulace (J. Kozák, I. Vrba) Literatura Další neurostimulaèní metody Stimulace motorické mozkové kùry (V. Masopust, R. Rokyta)

7 9.1.1 Historický pøehled vývoje stimulace motorické mozkové kùry Anatomie motorické mozkové kùry Neurofyziologický princip kortikální stimulace Indikace korové stimulace a pøedimplantaèní výšetøení Operaèní technika Pøidružené metody Pooperaèní sledování Možné komplikace Perspektiva stimulace mozkové kùry v ÈR a ve svìtì Hluboká mozková stimulace (D. Urgošík) Historický pøehled vývoje mozkových stimulací Neurofyziologický princip hluboké mozkové stimulace Cíle pro funkèní stereotaxii Metoda operaèní postup Indikace k hluboké mozkové stimulaci Psychochirurgie a hluboká mozková stimulace Periferní nervová stimulace (I. Vrba, J. Kozák, L. Hakl) Historie Mechanizmus pùsobení Kritéria výbìru nemocných k PNS Lokalizace elektrod Vlastní implantace SCS ve srovnání s PNS Výsledky PNS Další možnosti PNS Kontraindikace a komplikace Naše zkušenosti (kazuistika) Budoucnost PNS Elektrická neurostimulace a neuromodulace neurogenního moèového mìchýøe (J. Doležel, M. Sutorý, J. Koèiš) Intravezikální elektrická stimulace (IVES) Elektrická neuromodulace Stimulace pøedních koøenù sakrální míchy kombinovaná se sakrální deaferentací Stimulace nervus vagus v terapii farmakorezistentní epilepsie (Z. Novák) Popis systému Teoretický podklad metody Klinické využití a výsledky Metodika implantace Indikace Literatura Implantabilní infuzní pumpy Implantabilní systémy pro intraspinální podávání lékù (P. Ševèík) Indikace pro implantaci systémù k intraspinálnímu podávání lékù...229

8 Možnosti intraspinálního pøístupu Typy implantabilních systémù pro intraspinální aplikaci Farmakologie látek podávaných do mozkomíšního moku (P. Ševèík, R. Èumlivski) Opioidy Místní anestetika Alfa-2 mimetika Baklofen Klinická doporuèení pro intratekální léèbu Implantabilní infuzní pumpa s konstantním prùtokem (J. Lejèko, M. Houdek) Spinální pumpa Archimedes Spinální pumpa AccuRex Vyšetøení a testy pøed implantací programovatelné intratekální infuzní pumpy (M. Hakl) Morfin Baklofen Implantace pumpy technický popis (pumpa, programátor, katétry) a operaèní technika (M. Houdek, M. Gabryš) Struèný technický popis programovatelné pumpy SynchroMed Implantace programovatelné infuzní pumpy Pøíprava programovatelné infuzní pumpy Programátor pro neuromodulaèní implantabilní zaøízení Programování implantabilní pumpy Intratekální neuromodulace baklofenem zvláštnosti u pacientù v dìtském vìku (R. Èumlivski) Etiologie Indikace ITB u dìtí Testovací fáze Implantace definitivní pumpy Nastavení ITB Komplikace implantabilních programovatelných infuzních pump, jejich prevence a možnosti øešení (M. Houdek, M. Kala) Technické komplikace Chirurgické komplikace Zánìtlivé komplikace Komplikace z pøedávkování Literatura Zkratky Rejstøík...287

9 Autoøi MUDr. Radomir Èumlivski, CSc. Abteilung für Anästhesie, allgemeine Intensivmedizin und postoperative Schmerztherapie, Orthopädisches Spital Speising, Wien MUDr. Jan Doležel, Ph.D Urologická ambulance, Masarykùv onkologický ústav, Brno MUDr. Martin Gabryš Neurochirurgická klinika, Palackého univerzita, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice, Olomouc doc. MUDr. Lubomír Hakl, CSc. Chirurgická klinika, Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice (Diagnosticko-terapeutické centrum), Brno MUDr. Marek Hakl, Ph.D. Anesteziologicko-resuscitaèní klinika, Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno prof. MUDr. Michael Houdek, CSc. Neurochirurgická klinika, Univerzita Palackého, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice, Olomouc doc. Ing. Milan Chmelaø, CSc. Ústav biomedicínského inženýrství, Vysoké uèení technické, Fakulta elektrotechniky a komunikaèních technologií, Brno doc. MUDr. Miroslav Kala, CSc. Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice a LF Univerzity Palackého, Olomouc MUDr. Ján Koèiš, Ph.D. Spinální jednotka, Úrazová nemocnice, Brno PhDr. Martin Koøán, CSc. Oddìlení neurochirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Jiøí Kozák Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù na Klinice rehabilitace, Univerzita Karlova, 2. lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Praha MUDr. Jan Lejèko, CSc. Anesteticko-resuscitaèní oddìlení, Fakultní nemocnice, Plzeò MUDr. Václav Masopust Neurochirurgická klinika, Univerzita Karlova 1. lékaøská fakulta a Ústøední vojenská nemocnice, Praha MUDr. Pavel Michálek, Ph.D. Anesteziologické a resuscitaèní oddìlení, Nemocnice Na Homolce, Praha

10 doc. MUDr. Zdenìk Novák, CSc. Neurochirurgická klinika, Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno MUDr. Ivana Rešková Neurochirurgická klinika, Univerzita Palackého, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice, Olomouc prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Praha MUDr. Martin Sutorý, CSc. Spinální jednotka, Úrazová nemocnice, Brno prof. MUDr. Pavel Ševèík, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice, Brno MUDr. Dušan Urgošík, CSc. Oddìlení stereotaktické a radiaèní neurochirurgie, Nemocnice Na Homolce Praha MUDr. Ivan Vrba Anesteziologické a resuscitaèní oddìlení, Nemocnice Na Homolce Praha

11 Pøedmluva 11 Pøedmluva Dvacáté století bylo dobou obrovského vìdeckého a technického pokroku. Dnes již první kroky rozvoje automobilizmu, zaèátky nìmého filmu, první pøelety letadlem stejnì jako poèátky poèítaèové techniky pùsobí úsmìvnì, až grotesknì. Donedávna oblíbený literární žánr science fiction výraznì ztrácí na popularitì, neboť imaginace zaèíná zaostávat nad technickou realitou. Hlavní pøedstavitelé utopické a scifi literatury J. Verne, H. G. Wells, A. Huxley, R. Bradbury, W. Gibson a také Karel Èapek již dávno pøedpovìdìli cesty do vesmíru, genetické manipulace, virtuální realitu, kybernetický prostor, robotiku a mnoho dalších futuristicko-realistických vizí. Souèasný technický vývoj však akceleruje takovým zpùsobem, že s notnou dávku fantazie lze pøedvídat trendy pouze pøíštích nìkolika let, nikoliv desetiletí. Medicína využívala technický pokrok vždy až s urèitým zpoždìním. Technický a vìdecký vývoj pøedevším v oblasti elektrotechniky, biofyziky a informatiky položil základy novému lékaøskému oboru neuromodulaci. Termín neuromodulace oznaèuje chirurgickou intervenci, jejímž cílem je ovlivnit pomocí sofistikovaného implantovaného zaøízení funkci centrálního, periferního nebo autonomního nervového systému fyzikální nebo farmakologickou cestou. Souèasný stav vývoje neuromodulace lze považovat za první etapu velmi dlouhé a dynamické cesty, jejíž smìr ani délku nelze dosud odhadnout. Také rozsah onemocnìní ovlivnitelných nebo léèitelných touto metodou tvoøí velkou, nesourodou, ale stále se rozšiøující skupinu. Již nyní úspìšnì vstupuje do mnoha lékaøských oborù, napø. algeziologie, neurochirurgie, interního lékaøství, rehabilitace, chirurgie, urologie, neurologie, psychiatrie, ORL nebo oèního lékaøství. Snahy ovlivnit funkci nervové soustavy vznikly na pùdì poznání funkcí anatomických struktur nervového systému. Vzpomeòme jen na slávu, kterou svému objeviteli pøineslo provedení lobotomie (E. Moniz byl za zavedení této operace v roce 1949 vyznamenán Nobelovou cenou). Všechny tyto operaèní výkony však byly založeny na provádìní selektivní destrukce nervové tkánì. Neurofyziologické výzkumy vedly k poznatkùm, které pøispìly k zavedení chirurgické léèby spasticity a chronické bolesti. Pøerušení zadních míšních koøenù, spinotalamická chordotomie i jiné léèebné výkony pøinášely alespoò èásteènou úlevu vhodnì vybraným nemocným. I velmi peèlivý operaèní postup ovšem mohl vést k nedostateènému léèebnému výsledku èi nežádoucím efektùm, které však vzhledem k neurodestrukènímu principu tìchto operací byly nevratné, ba co více, èastokrát byl požadovaný léèebný efekt èasovì limitován. Neuromodulace má za cíl ovlivnit funkci neuroanatomických struktur pøi maximální snaze zachovat jejich integritu. Tím zajišťuje reverzibilitu všech terapeutických krokù v pøípadech nežádoucích léèebných efektù èi pøípadných komplikací. Neuromodulaèní operaèní výkon dovoluje léèebný efekt po provedené operaci kontinuálnì potencovat, a to neinvazivními zásahy založenými na využití nejmodernìjší techniky. Ztrácí-li neurochirurg i nemocný pøi provádìní klasických neurodestruktivních operací možnost návratu zpìt, pak použití neuromodulaèních postupù ponechává otevøená zadní vrátka tolik potøebná zejména v tìch individuálních pøípadech, kdy nelze dùsledky operaèního výkonu s jistotou predikovat.

12 12 Neuromodulace Nejèastìjším neuromodulaèním výkonem je elektrostimulace, která se oznaèuje podle pùsobení elektrického proudu na cílový orgán jako míšní stimulace (spinal cord stimulation, SCS), hluboká mozková stimulace (deep brain stimulation, DBS), stimulace mozkového kortexu (motor cortex stimulation, MCS), stimulace n. vagus (vagus nerve stimulation, VNS) a další. Druhou nejèastìjší oblastí neuromodulace je užití implantabilních infuzních pump, jednak programovatelných, nebo s konstantním prùtokem tekuté látky. Cílem zásahu tìchto metod jsou nejen bolestivé stavy rùzné etiologie, ale i epilepsie, míšní spasticita, poruchy srdeèního rytmu, poruchy mikce a defekace, postižení zraku a sluchu, deprese a mnoho dalších. Lze se právem domnívat, že spektrum chorob, v jejichž léèbì naleznou neuromodulaèní výkony své opodstatnìní, se bude nadále rozšiøovat v rozsahu, který dnes nelze ani tušit. Prudký rozmach neuromodulaèních operaèních výkonù u nás zatím postrádal solidní informaèní základ a všem zájemcùm o studium nezbývalo, než se pracnì s touto problematikou seznamovat prostøednictvím dílèích studií vyhledávaných ve svìtovém (a dnes již i v národním) písemnictví. Cílem této odborné publikace je zpøístupnit co nejširšímu okruhu relevantních lékaøských odborníkù aktuální a komplexní pohled na téma, jehož obzory konèí daleko za našimi souèasnými pøedstavami. Michael Houdek

13 Obecná èást

14

15 Patofyziologie bolesti ve vztahu k neuromodulaèním technikám 15 1 Patofyziologie bolesti ve vztahu k neuromodulaèním technikám V souèasné dobì je známo o patofyziologii bolesti již mnoho a máme také pøehled o základních mechanizmech ètyø komponent bolesti, tzn. senzoricko-diskriminaèní, afektivnì-emoèní, motorické a vegetativní. Nejvíce je propracován senzoricko-diskriminaèní mechanizmus, kdy jsou velmi dobøe známy dráhy bolesti. Existuje také mnoho poznatkù o patofyziologii bolesti nociceptivní i neuropatické (Rokyta, 2003; Opavský a Rokyta, 2006). Podle souèasných pøedstav je bolest vnímána tøemi typy receptorù (senzorù). Pøedevším to jsou specifické receptory bolesti, což jsou volná nervová zakonèení, která jsou za normálních okolností mlèící (silent), v klidu a jsou aktivována pouze bolestivým dráždìním. Jedná se o jakási zduøení na konci primárních aferentních vláken, kterými jsou tvoøeny specifické receptory bolesti. O tom, že bolest je skuteènì sama o sobì senzorickou entitou, svìdèí i to, že existuje porucha, která se nazývá vrozená insenzitivita k bolesti, kdy právì tyto receptory chybí; kromì toho chybí i vlákna, která bolest vedou. U této nemoci je 5 6 sníženo množství vláken C, která vedou bolest z periferie do míchy. Druhými nociceptory jsou vysokoprahové mechanoreceptory, které vnímají bolestivì nadprahové mechanické dráždìní. Informace z nich jsou vedeny nejenomcaa vlákny, ale také vlákny A. Podobnì je stimulována také tøetí skupina receptorù, polymodálních receptorù, které reagují bolestivì pøi snížené nebo pøi vysoké teplotì. Víme, že chladové i tepelné receptory pùsobí v urèitém rozmezí, jakmile je ovšem toto rozmezí pøekonáno, vnímáme bolest. Na receptory bolesti pùsobí nìkolik mechanizmù (obr. 1.1): 1. pøímo pùsobí nìkteré ionty (napø. draslíku), úèinkují tak i nìkteré vazodilataèní látky, zejména bradykinin a histamin; 2. mechanizmus zánìtlivý pøi nìm je bolest vyvolána stejným zpùsobem jako zánìt, zejména vazodilatací a edémem; 3. bolest je zpùsobena zvýšenou senzitizací nocisenzorù celá kaskáda zaèíná u fosfolipidù, pøes fosforylaci a fosfolipázu se pøemìòují na kyselinu arachidonovou, z ní vzniká pùsobením cyklooxygenáz endoperoxid a prostaglandiny; tak se snižuje práh bolesti a vzniká senzitizace. Bolest je vedena pøedevším pomalými nemyelinizovanými C vlákny a slabì myelinizovanými A vlákny. C vlákna vedou rychlostí 0,5 3,5 m/s, zatímco slabì myelinizovaná A vlákna rychlostí 5 14 m/s. Bolest je ale vedena i rychlými vlákny, to zejména pøi dráždìní mechanoreceptorù nebo polymodálních receptorù. Bolest se vede zadními provazci míšními do zadních rohù míšních, do Rexedových zón. Povrchová bolest se projikuje pøedevším do povrchových Rexedových zón I a II, které tvoøí substantia gelatinosa Rolandi. Nucleus proprius tvoøí zóny I, II a III. Hluboká bolest se projikuje pøedevším do zón V, VIII, a X (obr. 1.2). Již na úrovni míšní existuje plasticita; pøi porušení nìkterých struktur v periferii vypadávají u funkce pøíslušné zóny a vrací se opìt k normì pøi obnovì tìchto funkcí (obr. 1.3). Na míšní úrovni je za pøenos bolesti zodpovìdný pøedevším glutamátový systém, a to glutamátové receptory, zejména NMDA (N-methyl-D-aspartátové) a AMPA (kyseliny aminopropionové) receptory pøi svém podráždìní vytváøejí fenomén wind-up

16 16 Neuromodulace mozková kùra psychoterapie opioidy SSRI SNRI mozkový kmen refeální jádra pøední èást dorzolaterálního funikulu páteøní mícha opioidy tricyklická antidepresiva SSRI SNRI tkáò stimulace receptor buòka senzitizace prostaglandin E 2 otok antiflogistika lokální anestetika chlazení zklidnìní bradykinin histamin K + ionty analgetika COX 1 COX 2 cyklooxygenáza kyselina arachidonová glukokortikoidy aktivace endoperoxid fosfolipáza zánìt zranìní fosfolipidy poškození tkánì Obr. 1.1 Pùsobení rùzných faktorù na receptory a možné léèebné zásahy v prùbìhu bolestivé dráhy (upraveno podle Rokyta R. a kol. Fyziologie. Praha: ISV, 2000.) lze pøeložit jako jakési zprùvanìní ; fyziologicky jde o senzitizaci (zcitlivìní). Aktivita tìchto receptorù mùže být potlaèována napø. estrogeny, které tlumí pøedevším NMDA receptory. Proto také ženy a samice obecnì mají sice nižší práh bolesti, ale lépe se s bolestí vyrovnávají. Jedním z mechanizmù je právì zmínìný vliv estrogenu na NMDA receptory; druhý pøedstavuje zvýšená tvorba endorfinù pøi menstruaci a pøed porodem i pøi nìm. Z míchy vede bolestivou informaci nìkolik drah. Senzoricko-diskriminaèní složku obstarává pøedevším dráha spinotalamická, spinoretikulotalamická a dále dráhy zadních provazcù míšních, tj. fasciculus cuneatus-burdachi a fasciculus gracilis-golli.

17 Patofyziologie bolesti ve vztahu k neuromodulaèním technikám 17 mediální aferentace A A C laterální aferentace I II a b III IV marginální zóna substantia gelatinosa Rolandi V nc. proprius VI X VII IX VIII Obr. 1.2 Aferentace rùzných vláken do Rexedových míšních zón (upraveno podle Albe-Fessard D. Bolest. Praha: Grada Publishing, 1998.) Tyto dvì dráhy vedou pøedevším viscerální bolest. Dùkazem je snížení èi vymizení bolesti po parciální myelotomii. V posledních 10 letech byly také objeveny a popsány dráhy odpovídající za emoènì-afektivní složku bolesti. Jsou to dráhy, které vedou pøedevším pøes jádro mozkového kmene nucleus parabrachialis: tractus spinoparabrachialis a pokraèují buï do amygdaly tractus spinoparabrachialis amygdalaris, anebo do hypotalamu tractus spinoparabrachialis hypothalamici (obr. 1.4). Tyto dráhy vedou informace reciproènì descendentní cestou zpìt do míchy. Spinotalamická dráha se projikuje pøedevším do laterální èásti talamu do ventrobazálního komplexu (VB) tvoøeného dvìma jádry: VPL (ventroposterolateralis) a VPM (ventroposteromedialis). Dráha spinoretikulotalamická konèí pøedevším u mediálních talamických jader (jader støední linie), což je centrum medianum (CM), nucleus centralis lateralis (CL) a nucleus parafascicularis (pf). Z tìchto dvou skupin jader se bolest projikuje do rùzných mozkových oblastí, z laterálního talamu pøedevším do gyrus postcentralis, tzn. jako ostatní somestetické èití, zatímco z mediálních jader se pøivádí pøedevším do rùzných èástí limbického systému, do gyrus cinguli, do inzuly, mediální prefrontální mozkové kùry a také do corpus callosum. Kromì drah vzestupných existují i dráhy sestupné. Ty zaèínají pøedevším v oblastech rafeálních jader a periakveduktální šedi (obr. 1.5).

18 18 * Neuromodulace opioidy postsynaptické receptory smìrem k mozku a motoneuronùm presynaptické receptory glutamát AMPA NMDA genová indukce prostanoidy oxid dusíku C vlákna peptidy substance P CGRP neurokinin A WIND-UP hyperalgezie spinální neurony nociceptivní neuron zadního koøene GABA glycin enkafaliny CCK noradrenalin 5-hydroxytryptamin supraspinální kontrola Obr. 1.3 Schematické znázornìní pùsobení transmiterù a dalších faktorù na pøenos bolestivé informace na úrovni míšní (podle Rokyta R. Patofyziologie bolesti. Postgrad Med 2003; 5(1): ) V tìchto dvou místech se vytváøejí velmi významná kvanta vnitøních morfinù endorfinù, zejména -endorfinu, které obsazují receptory bolesti, a tak ji tlumí. Popsali jsme nìkteré obecné mechanizmy bolesti, které jsou pøedpokladem pro pochopení mechanizmù neuromodulaèních technik. Za jistý typ neuromodulaèních technik lze považovat i akupunkturu. Ta byla pùvodnì vysvìtlována mechanistickou vrátkovou teorií. I když dnes víme, že vrátková teorie neplatí absolutnì, pøesto pøispìla k vysvìtlení akupunktury: pøi pùsobení bolestivého podnìtu se aktivují pøedevším pomalá vláknacaa, která pøehradlují informaci bìžící z míchy do talamu a do vyšších etáží mozku a pùsobí bolest. Jestliže dokážeme zaktivizovat rychlá vlákna (pøedevším A aa ) a B, mùžeme tlumit bolest (obr. 1.6). Další výzkumy ukázaly, že akupunktura pøedevším zvyšuje hladinu endorfinù (podobný efekt má i placebo). Mechanizmus pùsobení je tedy spíše biochemický než elektrofyziologický. Neurochirurgové se dlouho snažili tlumit a odstranit bolest pøerušováním výše uvedených drah zejména na úrovni míšní. K nejdrastiètìjším zákrokùm patøila chordotomie èi traktotomie. Tyto metody se postupnì opustily a opouštìjí (obr. 1.7). Z destrukèních metod se v souèasnosti používá pouze DREZ (dorsal root entry zone), metoda, pøi níž se koaguluje prvních pìt Rexedových zón míšních (obr. 1.8). Tato operace se používá velmi efektivnì pøi deaferentaèní bolesti. V poslední dobì se zaèala

19 Patofyziologie bolesti ve vztahu k neuromodulaèním technikám 19 nervové dráhy úroveò v CNS mozková kùra limbický systém hypothalamus thalamus amygdala støední mozek (formatio reticularis) tractus spinothalamicus tractus spinoreticulothalamicus mozkový kmen (formatio reticularis) tractus spinoparabrachialis amygdalaris tractus spinoparabrachialis hypothalamicus mícha Obr. 1.4 Dráhy bolesti (podle Rokyta R. Porodní bolest. In: Paøízek A a kol. Porodnická analgezie a anestezie. Praha: Grada Publishing, 2002.)

20 20 Neuromodulace pøenos bolestivého podráždìní pøes substantia gelatinosa zadních rohù míšních spinotalamickým a spinoretikulárním traktem s projekcí v senzorické oblasti kùry mozkové a v pøední èásti gyrus cinguli geneze a vedení endogenní analgetické odpovìdi opioidním systémem, její potenciace adrenergní a serotoninergní stimulací descendentní opioidní systém descendentní adrenergní systém descendentní serotoninergní systém Obr. 1.5 Descendentní dráhy bolesti (podle Rokyta R. Porodní bolest. In: Paøízek A a kol. Porodnická analgezie a anestezie. Praha: Grada Publishing, 2002.) používat i parciální myelotomie, která mùže ulevit pacientùm s viscerální bolestí. U neztišitelné talamické bolesti zpùsobené infarktem talamu pøi obstrukci èi krvácení arteria thalamica posterior se ukázala být úèinnou koagulace nìkterých talamických jader. Éra rekonstrukèní neurochirurgie nahradila koagulaèní léze stimulací tìchto struktur. Tyto stimulace jsou mnohem efektivnìjší pøi tlumení bolesti. Bohužel talamická stimulace nepøinesla oèekávané výsledky. Tyto studie ovšem nebyly zbyteèné, protože se ukázalo, že mnohem efektivnìjší je hloubková talamická stimulace (deep brain stimulation) pøi léèení Parkinsonovy choroby. Víceménì náhodou se pøišlo na to, že pro tlumení bolesti je možné používat stimulaci míšní (stimulaci anterolaterálního traktu) a stimulaci mozkovou, pøi níž se stimuluje mozková kùra, zejména motorická. Jaký je tedy patofyziologický výklad tìchto stimulací? Vysvìtlení efektu koagulací je jasné, pøi nich se ireverzibilnì znièí struktura, pøes kterou se vede bolestivá informace. To ale bohužel nestaèilo; je proto otázkou, zda naše poznatky jsou úplné a dokonalé. Zejména se nabízí pochybnost, zda se bolestivá informace nevede ještì jinými strukturami. Nicménì pøi stimulaci pøedpokládáme, že se uvolòují nìkteré látky, které pùsobí tlumivì. Pøi anterolaterální stimulaci se stimuluje tractus spinothalamicus ventrolateralis, pøedpokládá se uvolnìní enkefalinù, endorfinù a dynorfinu, které blokují bolestivou transmisi na míšní úrovni. Pro vysvìtlení je možné použít i vrátkovou teo-